SPONDYLARTRITIDY

SPONDYLARTRITIDY
V. Ščudla
5. ročník všeobecného směru
LS 2014/2015
http://public.fnol.cz/www/3ik/index.htm
SpA – vymezení pojmu a základní charakteristika
 SpA – chronická zánětlivá onemocnění s obdobnou patogenezou,
s preferenčním postihem axiálního skeletu (především spondylitida
a sakroileitida), s genetickou dispozicí (HLA B27) a s negativitou RF.
Nejdůležitějším místem zánětlivého děje není kloubní výstelka
(synovitida), nýbrž šlachový úpon ve formě entezitidy.
 SPOLEČNÁ CHARAKTERISTIKA
• Klinická
•
•
•
•
•
spondylitida – „zánětlivé“ bolesti zad
sakroileitida
asymetrická oligo/monoartritida a daktylitida („synovitida“) perif. kloubů (DKK)
zánětlivé, osifikující entezopatie
extraartikulární projevy
- oční (iritida, iridocyklitida, uveitida, konjunktivitida)
- kožní, slizniční, GIT, urogenitální projevy
• nepřítomnost podkožních revmatoidních uzlů
• Laboratorní
• absence revmatoidních faktorů („séronegativita“)
• Genetická
• častá asociace s HLA B27
• familiární agregace SpA (vazba na antigen„HLA B27“ – např. PsA, UP, M. Crohn)
SpA – klasifikace
• SPONDYLARTRITIDY
•
•
•
•
Ankylozující spondylitida (M. Bechtěrev)
Psoriatická artritida
Reaktivní artritida a Reiterův syndrom
Enteropatická artritida/spondylitida
• M. Crohn, ulcerózní proktokolitida, M. Whipple, jejunoileální „bypass“
• Nediferencovaná spondylartritida
 Sklon:
• k „překrývání“
• „neúplná/frustní“ manifestace
• „přechody“ – např. ReA v M. Bechtěrev aj.
Podle manifestace
• převážně axiální
• převážně periferní
SpA – etiologie a patogeneze
 ETIOLOGIE A PATOGENEZE – není zcela vyřešena
•
•
•
•
f. imunogenetický (HLA B27, 40-95%)
scestná imunitní odpověď na exo/endogenní noxy (a. mikrobiální …)
selektivní patologická imunitní reakce kloubní struktury, oční ….
aseptický zánět
• bakteriální proteiny („artritogenní“ oligopeptidy)
• molekuly MHC I. a II. třídy  autoimunitní „útok“ proti
vlastním strukturám („vykolejení“)
- selhání tolerance vlastních antigenů
- „zkřížené“ imunitní reakce (?), molekul. mimikry
(prolomení imunol. tolerance proti vlastní molekule HLA B27)
• f. infekční
• infekce urogenitální (M. Reiter), infekce střevní (sek. SpA)
• genetické vlivy
• HLA B27 u MB - ~ 90%, HLA B27 pozitivní – jen 20% má MB
• HLA B27 v běžné populaci – 6-8%
SpA – Ankylozující spondylitida, epidemiologie a
patologická anatomie
 MB – chronické systémové zánětlivé onemocnění s
dominantním postihem páteře (inter/kosto-vertebrálních
kloubů, intervertebrálních disků a přilehlých vazů, tj. spondylitida),
sakroiliakálních kloubů (sakroileitida), případně i kloubů kořenových
a periferních (artritida kyčelního a ramenního kloubu) s dominantním
postihem inzerce šlach a ligament (entezitida se sklonem k fibróze
a osifikující ankylóze), případně i s projevy postižení vnitřních orgánů
 Epidemiologie
• Výskyt 0.1 – 1%, M/Ž :2-3(9?):1, obvykle 2. – 3. decénium (M – 28 let)
 Patol. anatomie
•
•
•
•
•
•
•
nespec. zánět - proliferace, kulatobuněčný infiltrát, granulační tkáň
entezitidy, sy. šlachových úponů (pánev, paty …)
erozivní chondritia/osteitida – fibrotizace, ossifikace
„kvadratizace“ obratlů (zánět páteřních ligament)
zánět SI kloubů -„synostóza“ SI skloubení, ankylóza kloubů
synchondróza manubrio-sternální a pubické symfýzy
postižení kořene aorty, plicní fibróza …
SpA – Ankylozující spondylitida , klinická manifestace
AS – KLINICKÝ OBRAZ
CELKOVÉ PROJEVY
• akutní začátek/vzplanutí - subfebrilie, pokles hmotnosti,
nechutenství, pocení
• často pozdní dg. (> 5 let)
„ZÁNĚTLIVÉ“ BOLESTI ZAD
• plíživá, klidová noční/ranní bolest v postiženém úseku páteře
• ranní ztuhlost – uvolnění pohybem, zprvu intermit., posléze trvalá
( 3 měsíce)
• Kritéria „zánětlivé bolesti zad“ tj. chronický „back pain“
delší nežli 3 měsíce, splnění 4/5
1.
2.
3.
4.
5.
věk < 40
plíživý začátek
zlepšení po rozcvičení
žádné zlepšení v klidu
noční bolest
SpA – Ankylozující spondylitida, klinická manifestace II
AS – KLINICKÝ OBRAZ
Spondylitida – f. axiální („ascendetní“ a „descendentní“ typ)
• chronická bolest L/S, Th/L a C páteře jako domin. projev, event. bolest
na hrudi v oblasti kosto- /sterno-klavikulárních kloubů
• svalový spasmus, bolesti mezi lopatkami
-
omezení rozsahu rozvíjení páteře (1. – 5. st.), zvýšení Th kyfózy
omezení dorsální/ventrální/laterální flexe a rotace
omezení dechových exkurzí ( 2.5 cm) – restrikční porucha ventilace
úplná ztuhlost páteře – „sulcus dorsalis persistens“
• Thomayerova, Schoberova (> 5 cm) a Stiborova distance, „fleche“ dle
Forestiera (≤ 2 cm)
• Typický postoj – anteflexe hlavy, akcentace Th kyfózy, aplanace bederní
lordózy s vyklenutím břicha semiflexe kolenních kloubů, atrofie svalstva
Sakroileitida
• klidové bolesti a ztuhlost v sakrální/dorzolumbální event. gluteální
oblasti s šířením do stehenní oblasti, šíření vzůru do L, Th i C páteře
(ascendentní typ)
• zhoršení při chůzi do schodů
• palpační bolestivost SI štěrbin, pozitivní Menellův manévr
M. Bechtěrev – změny habitu při
dlouhodobém průběhu
Test – stěna – okcipitální
krajina
M. Bechtěrev
časné fáze
pozdní fáze
Thomayerův příznak
Synovitida kolen.kloubu
Osifikace postranních i intervertebr.vazů
M. Bechtěrev – omezení hybnosti páteře
M. Bechtěrev – pokročilá fáze s typickou
změnou habitu
SpA – vyšetření páteře a SI skloubení
M. Bechtěrev – zánětlivá a osifikující entezopatie
Zánětlivá entezopatie úponu šlachy
Normální stav šlachového
úponu ke kosti
Zánětlivé entezopatie
zánět a eroze
–
Entezopatie – degenerativní/osifikující
– plantární aponeurózy
– úponu Achilovy šlachy
Pravděpodobnost MB, nebo axiální
spondylartropatie
Chronické bolesti zad
Manifestace MB v oblasti skeletu
5%
„Zánětlivé“ bolesti zad
14%
Obraz spondylartropatie
(entenzitida, pozitivní RA,
uveitida, asymetrická artritida,
dobrá odezva na NSAID)
30-70%
RTG – vyšetření SI skloubení, je-li
normální, pak CT nebo MRI a
HLA-B27 vyšetření
95%
MB, axial. SpA
Kostní změny obratlových těl
Normální stav
Osteolyty
OA
Syndesmofyty
MB
Nemarginální
syndesmofyty
Ps SpA
entezopatie
postižení skeletu
M. Bechtěrev – radiografické změny
zánik i.v štěrbiny
SI synostóza
eroze
rozšíření SI skloubení,
eroze a sklerotizace SI
skloubení a symfýzy
eroze a osifikace úponů
„Bambusová páteř“ – symetrické
syndesmofyty, osifikace
interspinálních vazů
M. Bechtěrev – radiografické změny
„fůze obratlů“
sklerotizace
osteofyty
eroze a osifikace
eroze a osifikace entezopatie
zánik kloubní štěrbiny
SpA - Ankylozující spondylitida, klinická manifestace
Periferní artritida (30-50%), nejčastěji nesymetrická oligoartritida DKK
• rhizomelická“ forma – ramenní a kyčelní klouby (koxitida)
• akutní synovitida – ev. přechodná, episodická/prespondylotická
(kolenní klouby)
• f. erozivní/destruktivní ev. ankylozující artritida
• f. „periferní – skandinávská“ –asymetrická oligoartritida a daktylitida
(párkovitý prst), ženy
Entezitidy
• zánětlivé event. osifikující (Achillova šlacha, plant. aponeuróza, trochantery)
Ostatní – extraskeletální projevy
•
•
•
•
•
jednostranná recidivující iritida/iridocyklitida (25%), akutní přední uveitida
aortitida – aortální regurgitace, perikarditida, poruchy A-V převodu
GIT – ulcerózní proktokolitida, plicní fibróza
IgA nefropatie, AA amyloidóza,
jiné: plicní fibróza, osteoporóza mladých mužů (C a L páteř), atlanto-okcipitální
subluxace
Průběh – mírný  maligní/“fudroyantní“, obvykle „vlny akutní
exacerbace“
SpA – Ankylozující spondylitida, vyšetřovací postupy
 LABORATORNÍ – nespecifické, monitorace aktivity nemoci
•
•
•
•
•
RAF -  SE, raději CRP, mírná ACD (anémie chronických chorob)
RF a ANF – negat., imunologicky „tichá choroba“
HLA-B27 posit. (90 - 95%, predispozice, nikoliv projev nemoci)
Synoviální výpotek – zánětlivé změny
Proteinurie – AA amyloidóza (?)
 RADIOGRAFIE SKELETU
 SAKROILEITIDA - základní kriterium, 1. rtg.projev, positivní až v rozvinuté fázi nemoci
 RTG kriteria sakroileitidy: 0 – negat. nález; 1 – nejisté/iniciální změny SI;
2 – minimální změny (neostré kontury, juxtaartikulární skleróza, šířka štěrb. norm.);
3 – eroze, změny šířky štěrbiny, část. ankylóza, transartikulární můstky; 4 – úplná ankylóza
(„synostóza“)
 SPONDYLARTRITIDA
• kvadratizace“ obratlů – osteoporóza těl, přemosťující syndesmofyty, kostěná
intervertebrální ankylóza (obraz „bambusové hole“)
• kalcifikace paravertebrálních vazů, „synostóza“ symfýzy
 STÁDIA AS: st. 1- unilaterální změny SI; st. 2 – bilaterální změny SI; st. 3- postižení LS; st.4postižení Th páteře; st. 5 – postižení C páteře (lokalizace, nikoliv závažnost AS).
 EROZIVNÍ ZMĚNY, ankylozující destrukt. artritida, spondylodiscitida, koxitida až
ankylóza
 Dg. iniciálních změn především SI – MRI (STIR nebo T1), edém KD, malé erozivní změny, event. CT
M.Bechtěrev – radiografie, 99TC-scintigrafie a CT vyšetření
Sakroileitida - rozšíření štěrbiny,transos.můstky
Sakroileitida – eroze („ozubení poštovní známky“)
Sakroileitida – asymetr. pozitivita 99TC sintigrafie
CT – obraz časné sakroileitidy
M. Bechtěrev – MR
MR – SI skloubení T1
obraz - eroze kyčelní
kosti vlevo, distálně
eroze oboustranně
MR – eroze a transartikulární můstky
(„RTG obraz“ normální)
MR
• ↑ intenzita signálu → edém
kosti a kloubního pouzdra,
nebo edém KD
• časné, pre-RTG stádium
T2 STIR MR – známky
„zánětu dřeně“ s
edémem
Spa – Ankylozující spondylitida, diagnóza a klasifikace
DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA (New York, 1984), obvykle pozdní dg.!
 KLINICKÁ KRITÉRIA
1. klidová bolest Th-L a LS úseku zad ≥ 3 měsíce, mírnící se rozcvičením
2. omezená hybnost L - páteře ve frontální a v sagitální rovině
3. omezená expanze hrudníku ( 2.5 cm/4. mzž.)
 RADIOGRAFICKÁ KRITÉRIA
1. oboustranná sakroileitida ≥ 2. stupně (eroze, fokální skleróza, ohraničená
osifikace)
2. nebo jednostranná 3. (rozsáhlá skleróza a fokální ankylóza) event. 4. stupně
(úplná ankylóza tj. synostóza)
• Dg. SP jistá: přítomnost alespoň 1 rtg a 1 klinického kritéria
• pravděpodobná - přítomnost všech 3 klinických nebo 1 rtg znaku
 NOVÁ Dg. KRITÉRIA ČASNÉ FORMY AS (RTG-negativita):
a) Známky sakroileitidy na RTG nebo MRI + ≥ 1 specifický klinický příznak AS nebo
b) Pozitivita HLA B27 + ≥ 2 specifické klinické příznaky
DIF. DIAGNOSTIKA – neobyčejně široká
• OSP, prolaps disku, vertebrog. alg. sy při spondylartróze ,TBC a infekční
spondylodiscitidy, nádorové/metastatické postižení páteře,ostatní SpA
ASAS (Assessment of Spondylarthritis International Society)
klasifikační kritéria pro axiální i periferní SpA
AXIÁLNÍ
PERIFERNÍ
U pacientů s ≥3 měsíční bolestí
zad a věkem na počátku <45 let
POUZE u pacientů periferními
projevy
nebo
Sakroileitida (rtg/MRI) a
≥ 1 SpA projev*
HLA-B27+ a
≥ 2 SpA projevy*
≥1 SpA projev
• uveitida
• psoriáza
• Crohnova nemoc / kolitida
• předcházející infekce
• HLA-B27
• sakroiliitida
* SpA
projevy
• Zánětlivá bolest zad
• artritida
• entezitida (pata)
• uveitida
• daktylitida
• psoriáza
• Crohnova nemoc/ kolitida
• dobrá odpověď na NSAIDs
• familiární výskyt SpA
• HLA-B27
• zvýšené CRP
senzitivita: 79.5%
specificita: 83.3%
Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:25-31.
Artritida / entezitida / daktylitida
plus
≥2 SpA projevy
• artritida
• entezitida
• daktylitida
• anamnéza IBP
• familiární výskyt SpA
SpA – Ankylozující spondylitida- terapie
 KAUZÁLNÍ SPECIFICKÁ LÉČBA – v současnosti pouze biologická léčba
• léčit včas i bez RTG průkazu sakroileitidy (viz. nová dg. kritéria)
 REŽIMOVÁ OPATŘENÍ A HYDROKINEZIOTERAPIE – VELMI VÝZNAMNÁ
• osobní motivace - edukace, denní aktivní cvičení, tonizace svalů, plavání,
dech. cviky, speciální cvičení, pevné lůžko, nezvedat břemena, každoroční
lázeňská léčba, udržení rozsahu pohyblivosti páteře
 FARMAKOTERAPIE - potlačení aktivity zánětu, bolesti, ztuhlosti
• NSAID
- základem 1. volby a celoživotní léčby, postačují u 2/3 pacientů
- antirevmatika, trvale i „on demand“, rychlý efekt (ibuprofen, diklofenak,
Indometacin) zejména ale Coxiby (COX-2) (meloxikam, celecoxib)
- často rychlý účinek NSAID v oblasti axiálního skeletu
- NSAID nemají podstatný vliv na průběh onemocnění
• DMARS
- u aktivní f. periferní sulfasalazin (ev. MTX)
- glukokortikoidy pouze lokálně intraartikulárně
• ANALGETIKA – opioidy v případě potřeby, BISFOSFONÁTY – OSP a protizánětlivý efekt
• CHIRURGICKÁ LÉČBA – totální náhrady kloubů, korekční operace páteře aj.
• AKTINOTERAPIE – opuštěna (výjimečně radiační synovektomie 90 Ytrium)
SpA – Ankylozující spondylitida – terapie
 BIOLOGICKÁ LÉČBA – převrat v léčbě MB
• axiální, periferní, entezitická forma dle ASAS kritérií
• selhání standardní léčby (> 3měs.)
• přetrvávající vysoká aktivita AS
• persistence elevace CRP (> 10 mg/l)
• nepřítomnost kontraindikací
• časná/indukční léčba?
 INHIBITORY TNF- (u pacientů s MB - vysoké hodnoty TNF- v séru a v synovii)
•
•
•
•
•
Etanercept (Enbrel) – blokátor receptoru TNF-  (rekomb. sTNF R/IgG1 Fc) - 1x týdně
Infliximab (Remicade) – chimerická MoAb proti TNF-  (i.v. infuze 0,2,6 a á-6 týdnů)
Adalimumab (Humira): humánní protilátka IgG1 proti TNF-  - 40 mg s.c. ob týden
Golimumab (Simponi): humánní MoAb IgG1 anti TNF- , s.c.1x / měs.
Perspektivně: inhibitory T-bb (Alefacept), anti-CD20 (Rituximab) + Certolizum (Cimnie)
 Rychlý nástup účinku (do 2 týdnů), zlepšení klinických projevů a laboratorních nálezů
• ovlivnění všech forem SA (axiální, periferní, enezitických i extraoseálních projevů
• efekt i u závažných stavů, zlepšení nálezů MRI (?)
 PROGNÓZA AS
• celoživotní choroba, snížená kvalita života, po 15 letech AS 60% invalidní důchod,!
• závažnější průběh u HLA B27+ mladých mužů
• vyšší riziko aterosklerózy
M.Bechtěrev – zlepšení stavu po operační léčbě
M. Bechtěrev
soubor cviků k udržení rozsahu pohyblivosti páteře
SpA – Psoriatická artritida
 PsA – systémové, chronické, zánětlivé, séronegativní onemocnění kloubů a/nebo
axiálníhom skeletu provázející psoriázu.
•
•
•
•
5-15% pacientů s psoriázou, 30-55 let, M:Ž – 1:1
¾ až po kožní manifestaci, 15% současně, 10% před kožními projevy
~ 40% posit. s HLA-B27, nově i geny MICA, polygenní genetická susceptibilita
nejen pestrá asymetrická artritida, ale i entezitidy, tenosynovitidy, daktylitidy
 KLINICKÉ TYPY – VÝRAZNÁ HETEROGENITA
1. Artritida s dominantním postihem DIP (~ 5-15%)
• drobné klouby rukou/nohou, onycholýza
• daktylitis, „klobáskové“ prsty
2. Asymetrická oligoartritida (~ 20-40%)
• DIP, PIP event. MCP/MTP a klouby HKK/DKK (kolena, kyčle)
• daktylitida, tenovaginitida, onycholýza (“dolíčkování“ nehtů)
• rtg – bizarní akroosteolýzy termin. falang („pencil in cup“)
3. Mutilující artritida se sakroileitidou (~ 5%)
• nejcharakterističtější, desorganizace kloubů prstů, „digiti telescopici“
• erozivní typ s mutilací a se zkrácením prstů
SpA – Psoriatická artritida
KLINICKÉ TYPY – VÝRAZNÁ HETEROGENITA
4. Symetrická destruktivní polyartritida typu RA (pseudorevmatoidní)
(~ 15-30%)
• nejčastější, oproti RA postih i DIP
5.
Axiální forma charakteru psoriatické spondylitidy – bez postihu
periferních kloubů (~ 25%)
• ankylozující spondylitida, asymetrické parasyndesmofyty („býčí roh“),
• paravertebrální osifikace
• jedno/oboustranná sakroileitida
• entezopatie v oblasti pánve a patní kosti
• i klouby přední hrudní stěny
(sternoklavikulární, manubriosternální klouby)
 Jednotlivé typy mohou mezi sebou přecházet
Ps SpA
„Dolíčkování nehtů“
Incip. onycholýza
Onycholýza a diskolorace
PsSpA – postižení DIP
PsSpA – postižení DIP
„RA-like“ – forma psoriatické artritidy
PsSpA – artritida DIP
PsSpA – onycholýza, artritida DIP
PsSpA – onychodystrofie,
daktylitida („klobáskový prst“)
PsSpA – asymetrická oligoartritida
PsSpA – mutilující artritida, distorse a
deviace kloubů („krátké prsty“)
„pencil-in-cup“deformity
PsSpA – deformující artritida
„klobásková“ daktylitida,
onychodystrofie
PsSpA – mutilující artritida, „digiti telescopicí“
PsSpA – RTG obraz mutilující artritidy,
osteolýza, „zkrácení prstů“
Spa – Psoriatická artritida
KLINICKÉ PROJEVY – jednotlivé typy (1-5) mohou mezi sebou přecházet
 Vedle vyčleněných 5 typů:
• „překryvné“ sy. s ostatními SpA
• SAPHO sy. – Synovitis, Acne conglobata, Psoriáza, Hyperostóza,
Osteitis/Osteomyelitis
• extraskeletální projevy: oční, kardiální, střevní jako u ostatních SpA
 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ – nespecifické, spíše aktivita nemoci
• RAF- SE, CRP, -globuliny, ACD, negativita RF, ANF
• Zobrazovací metody
• Radiografie - osteodestrukce a akroosteolýza falang, eroze DIP a
periartikulární periostóza mcp a mtp, skleróza a ankylóza kloubů,
osifikující entezopatie, sakroileitida, hrubé parasyndesmofyty
(býčí roh), paravertebrální osifikace
• MR – časné změny u artritidy, CT - časná sakroileitida
 DIAGNÓZA PsA – kritéria ASAS (prac. skupiny CASPER)
PsSpA – osteolýzy, destrukce kloubů, „pencil-in-cup“
PsSpA – parasyndesmofyt
PsSpA – pokročilá
sakroileitida a spondylitida
PsSpA – časná sakroilitida a
spondylitida
PsSpA – 99TC scintigrafie při normálním RTG obraze
a) aktivita v oblasti paty – úponu plantární aponeurózy
b) pozitivita v oblasti prox.falang 1. a 2. prstu levé nohy
Klasifikační kritéria CASPER
Zánětlivé muskuloskeletární onemocnění (klouby, páteř, entezopatie) + ≥ 3
bodů z následujících
Prokázaná psoriáza
Aktuálně přítomná
2 Psoriáza na kůži, ve kštici dle dermatologa
nebo revmatologa
v OA
1 Od pacienta, dermatologa, praktika nebo
revmatologa
v RA
1 V prvo- nebo druhostupňovém
příbuzenstvu
Postižení nehtů
psoriázou
1 Typická dystrofie nehtů onycholýza, pitting
a hyperkeratóza
Nepřítomnost RF
1 Jakoukoliv metodou vyjma LFT,
preferenčně ELISA nebo nefelometrie
Daktylitida
Aktuálně přítomná
1 Otok celého prstu
v OA
1 Dokumentovaná revmatologem
RTG průkaz juxtaartikulární kostní novotvorby
Specificita 98,7%, Senzitivita 91,4%
1 Osifikace kloubních okrajů (nikoliv
osteofyt) na standardním snímku rukou
nebo nohou
Taylor et al. Arthritis Rheum 2006, 54:2655-73
SpA – Psoriatická artritida
TERAPIE – klasická léčba málo účinná, cílená volba dle klinické
manifestace:
• PERIFERNÍ ARTRITIDA:
MTX, sulfasalazin, Cy-A, leflunomid, intraartikulární KS
• AXIÁLNÍ POSTIŽENÍ, ENTEZITIDA a DAKTYLITIDA:
pouze anti-TNF léčba
• VŠECHNY FORMY PsA včetně psoriázy:
• Biologická anti-TNF terapie, zásadní obrat v terapii
(kritéria ASA/CASPER)
- účinná v70%, včetně zpomalení rtg-progrese, (infliximab,
adalimumab, golimumab)
- perspektivně Alefacept (snížení CD4 a CD8 Ly), abatacept
(blokáda CF80/86 s CD28), Certolizumab
• NSAID, analgetika
• Rehabilitace, revmatochirurgie
• PROGNÓZA – disabilita u cca 40%, prognosticky nepříznivá je
přetrvávající artritida
Anti-TNF alfa terapie pacientů s
PSORIATICKOU ARTRITIDOU
SpA – Enteropatické artritidy
 ENTEROPATICKÉ SpA – artropatie asociované s onemocněním tenkého i
tlustého střeva (Crohnova choroba, ulcerózní proktokolitida - 2-20%), infekčními
chorobami GIT s Whipleovou chorobou, celiakií a u nemocných po
intestinálním bypassu.
• Postenteritická EA (provázející střevní záněty), úloha patologické střevní flóry
• poměr „kloubní“ a „páteřní“ entezitidy různý
• asociace s HLA B27 asi 40-60%, nově i polymorfismy genu CARD15
 KLINICKÝ OBRAZ
• Periferní artritidy a entezitida , M:Ž -3:1
• asymetrická oligo/mono –artritida a entezopatie malých i velkých
kloubů, přechodná a migrující, ojediněle přechod do chronicity
• vztah k aktivitě střevní choroby
• ojediněle extraintestinální projevy: uveitida, erythema nodosum aj.
• Elevace RAF, IgA, RTG - periferních kloubů negat., na páteři obraz jako u AS
 TERAPIE
• klíčovou léčba střevního onemocnění
• artritida – NSAID, intraartikulárně KS, sulfasalazin
• u Crohnovy nemoci anti-TNF terapie - infliximab, adalimumab
SpA – Nediferencovaná spondylartritida
N-SpA – syndrom, neúplná kritéria jednotlivých typů SpA bez jednoznač. zařazení
 sy. N-SpA
• sdružení iniciální/nekompletní formy různých SpA s možností následného
upřesnění v konkrétní/vyhraněný typ SpA
• některé N-SpA – zůstanou ve stádiu trvalé „nediferencovanosti“
 Kritéria nediferencované séronegat. spondylartritidy (N-SpA)
• Zánětlivá páteřní bolest nebo asymetrická synovitida predominantně
na kloubech DKK +  následující znak:
•
•
•
•
•
•
•
pozitivní RA (SpA, ReA, psoriázy)
psoriáza
zánětlivé střevní onemocnění
1 měsíc před artritidou: uretritida, cervicitida, průjmové onemocnění
intermitentní gluteální bolesti
entezopatie
sakroileitida (jednostr.  3.st., oboustr.  2. st.)
 Jde o dg. „pracovní“ – trvalá dispenzarizace, u 50% se vyvine MB
 Terapie: NSAID, Sulfasalazin, MTX, Infliximab, Etanercept, Kineziterapie
SpA – Reaktivní artritida, definice a etiopatogeneze
ReA – imunologicky zprostředkovaná akutní aseptická („sterilní
/neinfekční“), synovitida s asymetrickou oligoartritidou (DKK),
nebo sakroileitidou, navazující obvykle po 2-4týdenní latenci na
urogenitální, gastrointestinální případně jinou bakteriální infekci
• Incidence – 10-30/100 000, nejčastěji 2.-4. dekáda, M:Ž-1:1, f. postvenerická M:Ž- 9:1
 Etiologie – 1-4 % pacientů s „GIT a urogenitální“ infekcí
• f. postvenerická („uroartritida“) – Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
Ureaplasma urealyticum event. Klebsiella pneumoniae, Mykoplazmata
• f.enteropatická -Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia, Clostridium
difficile aj.
• f. respirační - tonsilitida, pneumonie (Chlamydia pneumoniae), kožní (st.aureus)
• imunitně zprostředkovaná synovitida – následek pomalé bakteriální infekce
s perzistencí živých, kultivačně neprokazatelných bakterií („bakteriální
antigeny ve výpotku/tkáních“), cytotoxické CD8+ T-Ly, dysbalance cytokinové
sítě mezi  Th1 a Th2
• interakce HLA B27 s bakteriálními Ag (65%)
SpA – Reaktivní artritida, klinický obraz
KLINICKÝ OBRAZ
 Systémové projevy – teploty, únavnost, malátnost, hubnutí
 Muskuloskeletální projevy
•
•
•
•
•
asymetrická mono- oligo/artritida, predilekčně velké klouby DKK, nejčastěji kolenní kloub
postupné různě intenzivní bolesti několika kloubů, i daktylitida („buřtíkové“ prsty)
„pelvický a axiální sy“ 20-50% i bolestivá sakroileitida, ev. spondylitida (10-30%)
artritida obvykle přechodná, ale i chronické formy s erosemi a deformitami kloubů, např. mtp
inzerční entezitidy, tenosynovitida např. Achillovy šlachy, plantární fasciitida
 Extraartikulární projevy
•
•
•
•
kožní a slizniční – keratoderma blenorrhagica, erythema nodosum, balanitis circinata
urogenitální – sterilní uretritida (Reiterův syndrom)
oční projevy – konjunktivitida (Reiterova trias), iridocyklitida
různé: srdce -aortitida,perikarditida, převodní poruchy; ledviny – proteinurie,
hematurie
 Průběh: krátký/samolimitující (< 6 měsíců)
• tendence k úplné úpravě/ „vyhasnutí“ i bez léčby, vyhasnutí u ¾ do 2 let
• chronický, několikaletý, event. rekurentní (relaps 15-30%)
Reaktivní artritida
ReA – erythema nodosum
Klinický obraz
ReA – erozivní „balanitis circinata“
Hydrops kloubu
Urethritida
Balanitida
Bolest kloubu
Synovitida
MPT kloubu
„Párkovitý“ prst
Keratoderma
blenorhagica
ReA - episkleritida
SpA – Reaktivní artritida, laboratorní obraz a diagnostická kritéria
LABORATORNÍ OBRAZ
• HLA-B27, RAF-SE, CRP,  globuliny, ACD (anémie chronických chorob)
(event. Bi, ALT, AST, GMT, urea, kreatinin)
• pozitivní séroreakce proti inkriminovaným mikrobům
(protilátky proti chlamydiím, yersiniím aj.)
• kultivace a PCR (S,U,cervikální a prostatický sekret)
• synoviální výpotek -  mononukláry, mikrobiol. vyšetření
• RTG kloubů – nediagnostické, MRI a CT citlivější v detekci časných změn
(sakroileitida)
DIAGNÓZA
• průkaz artritidy a dalších příznaků ReA v časové asociaci s
infekcí
• anamnéza infekce, laboratorní průkaz infekce (včetně sérologie
a PCR), RAF a HLA B27
ReA – fibrozitida kalkanea
ReA – asymetrická sakroileitida
ReA – atypické solitární
osifikace na páteři
ReA – asymetrický
parasyndesmofyt,
„býčího rohu“
obraz
SpA – Reaktivní artritida, laboratorní obraz a diagnostická kritéria
KRITÉRIA ReA:
a) Velká kritéria:
• Artritida se 2 následujícími znaky: asymetrická, mono-oligo/artritida,
DKK
• Předchozí symptomatická infekce: enteritida nebo uretritida
b) Malá kritéria:
• Evidence o vyvolávající infekci:
• Chlamydia trachomatis (uretrální nebo cervikální stěr)
• pozitivní kultivace stolice na enterogenní patogeny
• persistence synoviální infekce (imunohistologie, PCR na chlamydie)
c) Vylučující kritéria: ostatní příčiny akutní artritidy
 Dg.: 2 velká kritéria + relevantní malé kritérium nebo 1 velké
kritérium a ≥ 1 malé kritérium
Dif. diagnóza: infekční/pyogenní artritida, traumatická synovitida
SpA – Reaktivní artritida - terapie
• ReA – LÉČBA AKUTNÍ FÁZE
 Aktivní urogenitální infekce: azitromycin, ev. doxycyklin, makrolidy, ampicilin 10-100 dní?
• Aktivní enteritické infekce- ATB terapie se nedoporučuje
 Akutní artritida:
• NSAID – plná protizánětlivá dávka
• Glukokortikoidy – Prednison 20-40 mg (1-4 měs.) vysoce efektivní
• Intraartikulárně KS – mono/oligoartritida (po lokální evakuaci kloubu)
• Pro ATB terapii bez průkazu infekce chybí konsenzus
• Odlehčení kloubu
 Chronická forma:
• sulfasalazin, MTX, perspektivně biologická terapie?
• rehabilitace
 PROGNÓZA:
• ½ nemocných se uzdraví do 6 měsíců, ~ 20% prolongace a recidivy,
u 10-40% sakroileitida nebo AS
SpA – Reaktivní artritida - REITERŮV SYNDROM
REITERŮV SYNDROM
• Varianta ReA (1/3 nemocných), 3.-4. decénium,  M
„Reiterova trias“
• Artritida
• asymetrická, event. migrující oligoartritida
• přednostně kolenní nebo hlezenní kloub
• přechod do chronicity?
• Uretritida
• prostatitida, u žen cervicitida, ev. i průjmové onemocnění
• Konjuktivitida ev. iritida a episkleritida
• všechny 3 příznaky se nemusí vyskytovat současně!
„Reiterova tetráda“ - často současně „Reiterova dermatóza“
• „balanitis circinata“, afty dutiny ústní, „keratoderma benorrhoicum“ dlaní/chodidel
• Další projevy
• teplota, sakroileitida a SpA (20-40%), entezopatie (achilodynie), karditida, pleuritida
• PCR synovie
• Chlamydia trachomatis i postdysenterická forma
Reiterův sy. – oboustranná konjuktivitida
„balanitis circumscripta“
„keratoderma
blenorrhagica“
Reiterův sy. – tendovaginitida Achilovy šlachy
asymetrická artritida
spondylitida – parasyndesmofyt
sakroileitida – transart. můstky
eroze
Eroze patní kosti, známky přilehlé
kostní novotvorby
Reiterův sy. – tendovaginitida a
entezopatie Achilovy šlachy
kostní novotvorba
SpA – Reaktivní artritida - REITERŮV SYNDROM
REITERŮV SYNDROM
Terapie
• ATB (např. doxycyklin, makrolidy, klaritromycin, chinolony)
• delší léčba – 3 měsíce (persistence chlamydií v inaktivní
formě)
• léčit i partnera!
• ostatní léčba viz ReA včetně sulfasalazinu a NSAID
• 80% vyléčeno po ~ 12 měsících
Děkuji za pozornost