POJISTNÁ SMLOUVA č:

COMPAGNIE FRANCAISE D´ASSURANCE POUR LE COMMERCE EXTERIEUR organizační složka Česko
I.P.Pavlova 5 - 120 00 Praha 2 - Česká republika
T. +420 246 085 411 - F. +420 222 540 446 - www.coface.cz
DOTAZNÍK GLOBALLIANCE
APPLICATION FORM GLOBALLIANCE
A. Informace o zájemci / information on the Applicant
název společnosti / company name ._________________________________ IČ / ID ___________________________________
_____________________
manager řízení pohledávek / credit manager _______________________ ______________ e-mail __________________
počet lidí pracujících v útvaru řízení pohledávek / number of people in charge of credit management _______
kontaktní osoba / contact person _____________________  ______________________ e-mail
vlastníci / shareholders _________________________________________________________________________________________
B. Stávající pojištění pohledávek / existing credit insurance:
ano / yes
ne / no
pojistitel / insurer ___________________________________________
od / effective since ________ 20____ do / to ________
20____
▪ pro Českou republiku / for the Czech Republic: ano / yes
ne / no
▪ pro zahraničí / export insurance: ano / yes
ne / no
▪ vypovězeno / notice given: ano / yes
ne / no
▪ výpovědní doba / notice period: _________ dnů / days
C. Naše podnikatelské aktivity k pojištění
Podíl na našem obratu v %
Our lines of business in connection with insurance
Share in our turnover in %
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Podnikatelské aktivity našich odběratelů
______________________________
______________________________
________________________________
Podíl na našem obratu v %
Lines of business of our buyers
Share in our turnover in %
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
D. Obrat a ztráty v důsledku nezaplacených pohledávek / turnover and losses due to non-settled receivables
Vyplňte prosím údaje o dosud nezaplacených pohledávkách (částech pohledávek) z daného roku, které jsou po splatnosti déle než 3 měsíce, nebo
v případě, kdy na odběratele probíhá insolvenční řízení, anebo jež lze obecně s přihlédnutím ke všem okolnostem považovat za nedobytné (včetně
pohledávek Vámi v daném roce již plně odepsaných) / please fill in the data on receivables (parts of receivables) arisen in the year concerned not yet settled by
your buyers where delay in payment exceeds three months or in case of insolvency proceedings against your buyer or, in gereral, where such receivables (parts of
receivables) may be rated as uncollectible, taking all the relevant circumstances into account (incl. the written-off receivables in full in the year concerned).
rok
financial year
obrat v tis. Kč včetně DPH
turnover in ´000 CZK incl. VAT
celkové ztráty
z nezaplacených
pohledávek v tis. Kč
total losses due to
non-settled receivables in ´000
CZK
počet ztrát v důsledku
nezaplacených
pohledávek
největší jednotlivá ztráta v tis. Kč
IČ a název odběratele
highest single loss in ´000 CZK
and name of the buyer
number of losses due to
non-settled receivables
2010
2011
2012
2013*
* k datu vyplnění dotazníku / up to the date of filling in the Application Form
E. Ztráty uplatněné v rámci pojištění pohledávek / losses claimed for credit insurance indemnification
Následující údaje prosím vyplňte pouze v případě, že jste byli alespoň v jednom z uvedených roků pojištěni v rámci pojištění
pohledávek / please fill in the following data only in case you were at least in one of the given years insured against bad debts.
rok
financial year
2010
2011
2012
2013*
celkové nezaplacené pohledávky nahlášené pojišťovně v tis. Kč
total losses notified to your insurer in ´000 CZK
počet hlášení pojistných událostí pojišťovně
number of insured losses notified to your insurer
součet pojišťovnou vyplacených pojistných plnění v tis. Kč
total insurance benefits (indemnifications) pa id by your insurer in ´000 CZK
* do okamžiku vyplnění dotazníku / up to the moment of filling in the Application Form
F. Země, které mají být zahrnuty do pojištění / countries to be covered by insurance
obrat v tis. Kč včetně DPH, pohledávky a odběratelé v roce 2012
očekávaný obrat v tis. Kč včetně DPH a odběratelé v roce 2013
turnover in ´000 CZK incl. VAT, receivables and buyers in 2012
země
country
obrat celkový
total turnover
projected turnover in ´000 CZK incl. VAT and buyers in 2013
pohledávky k 31.12.2012
počet odběratelů
v tis. Kč
receivables (end of 2011)
in ´000 CZK
obrat celkový
number of buyers
total turnover
obrat k pojištění*
insurable turnover
počet odběratelů
number of buyers
ostatní
the others
celkem
total
*
uveďte prosím důvody vyloučení části celkového obratu z pojištění / please give reasons for the exclusion of part of the total turnover
from the insurance:
▪ platby v hotovosti, zálohové platby / cash payments, prepayments:
ano / yes
ne / no
▪ veřejnoprávní odběratelé / public buyers:
ano / yes
ne / no
▪ obrat mezi propojenými osobami / turnover among connected companies: ano / yes
ne / no
▪ jiné / others: ______________________________________________________________________________________________________________________________________
G. Aktuální pohledávky / breakdown of current receivables
aktuální pohledávky v Kč vůči jednotlivým odběratelům
current receivables in CZK as regards particular buyers
pohledávky celkem k …………..
v tis. Kč
počet odběratelů
number of buyers
total receivables in ´000 CZK as at the a/m date
< 100.000
100.000 - 200.000
200.000 - 500.000
500.000 - 1.500.000
> 1.500.000
celkem
total
H. Platební a dodací podmínky (bez započítání hotovostních a zálohových plateb) / terms of payment and delivery (cash payments
and prepayments excluded)
Faktury jsou vystavovány _____ dnů po dodání zboží nebo poskytnutí služeb.
Invoices are being issued
days following the delivery of goods or the provision of services.
Maximální smluvně poskytovaná splatnost činí ______ dnů.
Maximum payment period granted in contract is
Průměrná doba úhrady pohledávek _____ dnů.
days.
Receivables are on average settled in
days.
I. 5 největších odběratelů včetně aktuálního salda pohledávek / top 5 buyers incl. the current outstanding balances
odběratel (název, adresa sídla či místa podnikání)
saldo pohledávek k ……………v tis. Kč
buyer (name and address)
receivables in ´000 CZK as at the a/m date
2
Zájemce souhlasí s tím, aby jej COMPAGNIE FRANCAISE D´ASSURANCE POUR LE COMMERCE EXTERIEUR organizační složka
Česko uváděla při získávání údajů od odběratelů za účelem stanovení úvěrových limitů / the Applicant agrees that COMPAGNIE FRANCAISE
D´ASSURANCE POUR LE COMMERCE EXTERIEUR, organizační složka Česko shall disclose the Applicant to its buyers during the data collecting process for
purposes of credit limit decisions: ano / yes
ne / no
Obsah tohoto dotazníku je podkladem pro podání návrhu na uzavření pojistné smlouvy pojistitelem . Zájemce proto /
Contents of this Application Form shall serve as the basis for offer of an insurance policy by the insurer. T he Applicant, therefore,
▪ prohlašuje, že veškeré informace uvedené v tomto dotazníku jsou pravdivé a úplné / declares that all information contained
in this Application Form is accurate and complete
▪ souhlasí s tím, že tento dotazník bude nedílnou součástí jakékoli případně uzavřené pojistné smlouvy / accepts that this
Application Form will constitute an integral part of any ins urance policy signed
▪ souhlasí s uchováním a dalším zpracováním poskytnutých údajů v rámci skupiny Coface / agrees that the provided data can be stored and
used for further processing within the Coface Group
Zájemce bere na vědomí a souhlasí s tím, že v případě rozporu mezi českou a anglickou verzí tohoto dotazníku je rozhodující
výhradně verze česká / the Applicant acknowledges and agrees that in case of any discrepancies between the Czech and English versions of this Application
Form solely the Czech version shall prevail.
_____2013
________________________________________________________________________________________
Datum / date
Jméno, příjmení a podpis oprávněné osoby / Name, surname and signature of the company´s authorised representati ve
Tento dotazník prosím zašlete obchodníkovi, se kterým jednáte / Please send this Application Form to sales peron you negotiate with
nebo / or
▪ e-mailem na adresu / either via e-mail to
▪ nebo poštou na adresu / or via post to
[email protected]
COMPAGNIE FRANCAISE D´ASSURANCE POUR LE COMMERCE EXTERIEUR
organizační složka Česko
I.P. Pavlova 5, 120 00 Praha 2, Česká republika
Poskytnuté informace jsou přísně důvěrné a budou použity pouze pro interní účely skupiny Coface / the information shall be treated as strictly
confidential and shall be used within the Coface Group only.
3