Odlišnost farmakoterapie v těhotenství

Transkript

Ústav aplikované farmacie
FARMAKOTERAPIE V TĚHOTENSTVÍ
PharmDr. Karel Vašut, Ph.D.
Informace o riziku?
Údaje o riziku teratogenity mají limitace:
- studie u březích samic několika zvířecích druhů
- cennějši údaje pochazejí z poregistračního uţíváni leků u
těhotných ţen (kazuistiky, epidemiologické studie,
hlášení…)
Proto platí v těhotenství pravidlo, ţe je lépe uţívat starší,
prověřené léky! Riziko u starších lékařů – apriori odmítají
nová léčiva pro těhotné.
Kategorie rizik u léčiv v těhotenství
 USA - rozděluje léčiva do pěti skupin (A, B, C, D, X)
- léčiva obsaţené v první skupině A lze povaţovat za
prokazatelně bezpečná po celou dobu těhotenství,
léčiva obsaţené ve skupině X lze povaţovat za
prokazatelné teratogeny
 AUSTRÁLIE - stejné dělení, ale podskupinu B dělí
ještě na podskupiny B1, B2 a B3
 NĚMECKO - rozlišuje celkem 11 podskupin rizika
- léčiva zařazená
v německé klasifikaci do
podskupiny 11
lze povaţovat za prokázané
teratogeny
Kategorie rizik v těhotenství
 kategorizování účinných látek slouží jako základní
pomůcka při hledání odpovědi na otázku, zda je
riziko podání léku v těhotenství vysoké nebo ne
 vţdy je důležité posuzovat celou situaci
komplexně a brát v úvahu předpokládaný vývoj
nemoci bez léčby a riziko nepodání léčiva pro matku i
plod, předpokládanou délku léčby a předpokládanou
dávku
Teratogenní působení léčiv I.
 1956 thalidomid (Contergan) byl pouţíván
k mírnění ranní nevolnosti u těhotných ţen
 postiţeno více neţ 10 000 dětí
 malformace se projevovaly především jako
„fokomelie“, tj. ageneze horních nebo dolních
končetin
 dávka vyvolávající malformace je u člověka velmi
nízká (kolem 0,1 mg/kg), kdeţto u většiny zvířecích
druhů je nesrovnatelně vyšší (20 – 300 mg/kg).
Teratogenní působení léčiv I.
 Thalidomid se vyskytuje ve dvou izomerech R a S,
kdy R působí proti ranním nevolnostem, zatímco S je
silně teratogenní.
 Thalidomid prokázal mimořádnou účinnost u
nemocných s mnohočetným myelomem. Je testován
i u řady dalších hematologických a onkologických
diagnóz.
 Pouţívá se také k léčbě lepry a experimentuje se s
jeho pouţitím i v dalších indikacích.
Teratogenní působení léčiv II.
 placenta hlodavců je morfologicky odlišná od lidské
placenty. Riziko teratogenního účinku léčiva je u
člověka zvýšené v případě, ţe byl prokázán v pokuse
na zvířeti.
 období před implantací = prvních 14 dní po početí je
charakteristické velmi malou citlivostí k teratogennímu
působení léčiv. Buď dojde k ukončení těhotenství,
nebo se plod vyvíjí dále teratogenem neovlivněn =
„vše nebo nic“.
Teratogenní působení léčiv III.
 období po implantaci (organogeneze) = 15. – 55.
den těhotenství - je u člověka nejkritičtější období
embryonálního vývoje. S výjimkou prvních 14 dní je
proto u člověka nutno povaţovat 1. trimestr
těhotenství za kritické období z hlediska podávání
léčiv.
 fetální období = 3. měsíc aţ porod - jiţ nedochází k
výrazným morfologickým malformacím, ale spíše k
funkčnímu poškození, které se můţe projevit aţ v
průběhu
psychomotorického
vývoje
jedince
(poškození CNS)
Faktory určující prostup léčiv placentou
a působení léčiv na plod
Fyzikálně – chemické vlastnosti léčiva :
 liposolubilita a stupeň ionizace – snadno pronikají
lipofilní a neionizovaná léčiva (thiopental x
sukcinylcholin)
 velikost molekuly – snadno pronikají placentou
léčiva o molekulové hmotnosti 250 – 500, léčiva
s molek. hmotností nad 1000 pronikají placentou
velmi obtíţně (insulin, heparin)
Faktory určující prostup léčiv placentou
a působení léčiv na plod
 mnoţství léčiva, které se dostane do plodu
 distribuce léčiv do různých fetálních tkání
 stupeň vývoje placenty a plodu v době expozice
léčivu
Pro léčbu těhotných ţen existují některá odlišná
pravidla od zásad moderní farmakoterapie:
 přednostně volíme starší osvědčená léčiva, u nichţ je
dostatek zkušeností
 v léčbě pouţíváme monoterapii raději neţ moderní
doporučované kombinace léků
 je nutné důkladně zváţit také přítomnost pomocných
látek (propylenglykol, ethanol)
Nejvyšší riziko vzniku závaţných vrozených vad je ve 4 –
7 týdnu těhotenství. U embrya se utváří základy budoucí:
- nervové soustavy (mícha, mozek)
- kardiovaskulární s.
- skelet (základy končetin)
Spontánní výskyt všech malformací v populaci je
konstantní - okolo 3 %.
ANTIBIOTIKA V TĚHOTENSTVÍ
Peniciliny, Cefalosporiny
 na obě skupiny se všeobecně nahlíţí jako na
bezpečné během těhotenství
 byly uţívány velkým počtem těhotných ţen, aniţ
bylo pozorováno jakékoli prokázané zvýšení
frekvence malformací či jiných přímých či
nepřímých škodlivých účinků na plod
Karbapenemy (imipenem), monobaktamy (aztreonam)
 obecně přijímané jako bezpečné během těhotenství
 u lidí nejsou provedeny studie
 u zvířat nemají teratogenní účinky
 na rozdíl od penicilinů a cefalosporinů, nebyly vyzkoušeny
na tak velkém souboru pacientů
Makrolidy
 obecně přijímané jako bezpečné během těhotenství
 clarithromycin vykazuje v experimentu vyšší
toxicitu neţ ostatní makrolidy – kardiovaskulární
abnormality, rozštěp patra, fetální růstová retardace
 spiramycin je indikován pro léčbu toxoplazmózy
u ţen v průběhu těhotenství
Trimethoprim, cotrimoxazol
(sulfamethoxazol a trimethoprim)
 kontraindikovány během celého těhotenství
 prokázána teratogenita a embryotoxicita u zvířat
Linkosamidy (linkomycin, klindamycin)
 obecně
přijímané
jako
bezpečné
během
těhotenství, přesto se smí podávat jen ze zvlášť
závaţných důvodů a někdy jsou relativně
kontraindikovány
 nemají teratogenní účinky u zvířat
Aminoglykosidy
 kontraindikovány během celého těhotenství pro
toxicitu VIII. hlavového nervu - ve vnitřním uchu
poškozují smyslové buňky vestibulárního aparátu a
sluchového orgánu
 mohou být teratogenní
Tetracykliny
 kontraindikovány během celého těhotenství
 mohou se ukládat v zubech plodu a vést k
fluorescenci, diskoloraci a dysplázii skloviny
 mohou se ukládat i do kostí, kde mohou vyvolat
vznik deformací nebo inhibici růstu kostí
Chinolony
 kyselina nalidixová a kyselina oxolinová jsou
kontraindikovány během 1. trimestru gravidity, ve
2. a 3. trimestru je lze podávat jen po velmi pečlivém
zváţení
 fluorované chinolony jsou kontraindikovány po
celou dobu těhotenství pro poškození vývoje
chrupavek nosných kloubů (artropatie)
Nitroimidazoly
 jsou kontraindikovány v 1. trimestru; jsou to známé
mutageny u bakterií a karcinogeny u hlodavců
 pouţití během 2. a 3. trimestru můţe být
akceptováno pokud jiná látka selhala v eradikaci
Trichomonózy
Hypertermie
Hypertermie je stav, kdy dochází k nefyziologickému
zvýšení tělesné teploty
U člověka se jedná o stavy, kdy je teplota vyšší neţ 37ºC
Příčiny:
- virové a bakteriální onemocnění (zarděnky, chřipka,
nachlazení…)
- vyčerpání organismu (delší cvičení, běh,…)
- pobyt v horkém prostředí (sauna, horká koupel, úpal)
Hypertermie
Těhotná ţena, v prvním trimestru těhotenství má kašel,
rýmu, teplota 39º C.
Je nutné řešit zvýšenou teplotu farmakoterapií?
Jakou léčbu ji doporučíte?
Kdy zahájit léčbu?
Při teplotě organismu vyšší neţ 39 ºC by měla být
neprodleně zahájena terapie!
Prokázalo se, ţe daleko větší riziko hrozí při neléčené
vysoké teplotě neţ při podávání antipyretik!
Hypertermie - teratogen
U hypertermie existuje prokazatelná závislost mezi
výškou teploty a moţným teratogenním efektem.
Při vyšší teplotě a jejím dlouhodobém působení dochází
k výraznému zvýšení rizika potratu.
Při mírnějším zvýšení teploty a dojde-li k němu
v kritickém období vývoje, můţe hypertermie způsobit
vrozené vývojové vady.
Ke vznikům defektů a poškození dochází při zvýšení
tělesné teploty o 2 - 2,5 ºC nad fyziologickou hodnotu
tělesné teploty.
Pokud zvýšení teploty trvá déle neţ jednu hodinu,
riziko vzniku vad se také zvyšuje.
Výskyt vrozených vývojových vad po
expozici vyšší teploty v rizikových
obdobích těhotenství
Encefalokéla
3 – 4 týden těhotenství
Mikroftalmie
Rozštěpy rtu
4 -7 týden těhotenství
Mikrocefalie
Srdeční vady
Talipes equinovarus
Polydaktylie
Infekční agens, která jsou prokazatelně teratogenní:
- virus způsobující zarděnky
- cytomegaloviry
- onemocnění způsobené parazitem toxoplasma gondii
Agens, u kterých nebylo s určitostí prokázáno, ţe působí
teratogenně:
- chřipkový virus
- nachlazení virového původu
Možnosti léčby
Nejčastěji pouţívaná léčiva:
paracetamol
ibuprofen
kyselina acetylsalicylová
paracetamol
(Paralen, Panadol, Medipyrin)
• Paracetamol prochází placentou
• Po jeho podávání nebylo v průběhu prvního trimestru
zaznamenáno zvýšené riziko malformací ani neţádoucích
účinků
• Doporučené bezpečné dávkování 3 x denně 500 mg
• Lze doporučit tablety i čípky
• Riziko hrozí pouze při předávkování matky, protoţe hrozí
selhání jater plodu a acetylcystein neprochází přes placentu!
ibuprofen (Ibalgin, Nurofen, Brufen)
• Při krátkodobém uţívání ibuprofenu v prvním a druhém trimestru je
výskyt neţádoucích účinků i moţnost vzniku vývojových vad velmi
malá
• Zvýšený výskyt perzistující pulmonární hypertenze u novorozence a
vyšší pravděpodobnost potratu pouze při jeho pravidelném a
dlouhodobém uţívání
• Ve třetím trimestru je třeba vyšší opatrnosti, obzvláště pak v období
předpokládaného porodu
• Je-li nutné podávat v těhotenství léčivo ze skupiny NSAIDs se
silným antipyretickým účinkem, je ibuprofen lékem první volby
(doporučuje se upřednostnit jej před kys. acetylsalicylovou)
• Můţe být pouţit u hypertermie nereagující na paracetamol
kyselina acetylsalicylová
(Acylpyrin, Anopyrin, Aspirin, Godasal)
• Podezření na teratogenní účinky kyseliny acetylsalicylové
podávané ve středně vysokých dávkách v průběhu II. a III.
trimestru (500-1300 mg / den) se nepotvrdilo
• Neţádoucí účinky kyseliny acetylsalicylové plynou z inhibice
cyklooxygenázy
a
s
následnou
sníţenou
produkcí
prostaglandinů
• Při uţívání v době třetího trimestru můţe u plodu dojít k
předčasnému uzavření ductus arteriosus, k prodlouţení
těhotenství a zvýšení rizika krvácení během porodu jak u
matky, tak u novorozence
Shrnutí
Název léčiva
1.
trimestr
2.
trimestr
3.
trimestr
období před
porodem
Acetylsalicylová
kys.
ANO?
ANO?
KI
KI
Diklofenak
KI
NE
NE
KI
Ibuprofen
NE
ANO
ANO
KI
Naproxen
KI
KI
KI
KI
Paracetamol
ANO
ANO
ANO
ANO
Chřipka a nachlazení
Nepředstavuje pro ţenu ani pro dítě extrémně vysoké
riziko, ale právě skutečnost, ţe se ţeny léčí samy, můţe
představovat nebezpečí.
Rizikovým faktorem v těhotenství jsou:
1. Hypertermie
2. Dlouhotrvající a dráţdivý kašel je vyčerpávající
faktorem pro celý organismus matky
3. Rýma můţe být komplikována např. záněty vedlejších
nosních dutin
„Léčba“ rýmy
• Nosní dekongescence - lze pouţít oxymetazolin (Nasivin, Oxamet),
xylometazolin (Olynth, Otrivin), nafazolin (Sanorin)
• jakýmkoliv místním přípravkům (nosní kapky, spreje) se dává
přednost před celkovou léčbou (tablety)
• přípravky by se neměly pouţívat déle neţ 1 týden
• přípravkům se musí vyhnout těhotné ţeny se zvýšeným krevním
tlakem!
• nosní spreje se obecně pokládají za vhodnější a šetrnější neţ nosní
kapky
• všechny přípravky vysušují nosní sliznici, i kdyţ občas je v reklamě
uváděn opak!
„Léčba“ rýmy
ANO
Bezpečnou léčbu rýmy představují různé spreje
s mořskou vodou (např. Sterimar), vincentkou (Vincentka
spray), nebo Pinosol nosní kapky a mast s obsahem
silic.
NE
Existují také léky dostupné v tabletové formě. Příkladem
jsou přípravky Modafen, Nurofen stopgrip, Paralen plus,
Coldrex apod. Tyto obsahují kombinace několika látek
tlumících rýmu, kašel a vysokou teplotu. Pouţívání
kombinací více látek se v těhotenství nepovaţuje za
ideální a obecně se nedoporučují.
Léčba kašle - antitusika
- lze pouţít dextromethorphan (obsaţen v přípravku
Humex sirup, Robitussin antitusikum sirup)
- kodein je povaţován v této indikaci také za bezpečné
léčivo
- přípravky s obsahem butamirátu (Tussin, Sinecod)
lze krátkodobě pouţívat s výjimkou I. trimestru, kdy jej
jejich podání kontraindikováno
- u ostatních léčiv neexistuje dostatek zkušeností a
studií, nejsou tedy doporučovány pro těhotné ţeny
Léčba kašle - expektorancia
ANO
Při závaţnějších projevech kašle a silném zahlenění
představuje poměrně bezpečnou variantu léčby
podávání acetylcysteinu (ACC long, ACC 200, NAC AL
600).
Bezpečné je rovněţ pouţívání ambroxolu, který se
upřednostňuje před bromhexinem.
NE
Naopak guajfenesin (např. Codrex broncho sirup,
Guajacuran tbl.) se nesmí pouţívat v prvním trimestru a
nedoporučuje se ani v dalších obdobích těhotenství.
Bolest v krku
ANO
- lze doporučit tridekanamin adipát (Septisan pastilky), chlorhexidin
(Septofort pastilky)
- vhodný a u silnějších bolestí často pouţívaný je fusafungin (Bioparox
sprej), který aplikuje čtyřikrát denně do dutiny ústní
- salinická kloktadla (Vincentka, práškové kloktadlo)
NE
- vyhýbat se přípravkům obsahujícím lokální anestetikum, coţ jsou látky
znecitlivující, pouţívané k tlumení silnějších bolestí v krku (Drill pastilky,
Strepsils plus pastilky, Orofar pastilky, Septolete)
- nesmí se pouţívat přípravky s jodovaným povidonem (Jox, jodglycerin)
- přípravky obsahující šalvěj
Vitamínové přípravky
- denní dávka vitamínu C by v těhotenství neměla
překročit 500 mg
- nedoporučují se rozpustné (effervescentní tablety),
jelikoţ mohou vyvolat podráţdění ţaludku
- měly by být uţívány jen ty multivitamínové přípravky,
které jsou primárně určeny k uţívání v těhotenství
Vitamíny a minerály
Vitamíny a minerály
Těhotní ţena přichází do lékárny. Zjistila, ţe je těhotná a
chce nějaký multivitamín na těhotenství.
Které
vitamíny
a
minerály
suplementovat u těhotných ţen?
byste
doporučili
Kyselina listová
•
Má výrazně embryoprotektivní vlastnosti
•
Ve vodě rozpustný vitamín
•
Termolabilní
•
Prochází snadno placentou
•
Obsaţen
především
v
listové
zelenině
(špenát,
brokolice, růţičková kapusta), játra, luštěniny, celozrnné
pečivo, citrusové plody
Kyselina listová
• Průměrný příjem kyseliny listové v populaci je
nedostatečný v rozmezí 100 - 150 μg / den.
• Doporučená optimální denní dávka těhotnou ţenu ( i pro
dospělého člověka) je 400 μg. Některé zdroje doporučují
800 μg / den.
• Pro riziková těhotenství (DM, epilepsie, předchozí vvv) je
doporučená dávka 5 mg / den.
Kyselina listová
• Optimální začít uţívat kyselinu listovou 2 – 4 týdny před
početím a pokračovat během celého I. trimestru
• NÚ dávek nad 5g jsou nausea, GIT obtíţe, pachuť v
ústech, poruchy spánku, podráţděnost
• Vysoké dávky (10-30 mg / den) mohou být neurotoxické
a konvulsivní. A to zvláště u pacientů s epilepsií a u
pacientů s porušenou hematoencefalickou bariérou !
Jód
• Hormony štítné ţlázy jsou v raném stadiu těhotenství
zodpovědné za správný vývoj mozku a v později za
vývoj inteligence u dětí.
• Při normálním průběhu těhotenství asi od 12.–14. týdne
začíná štítná ţláza plodu produkovat hormony, takţe
zčásti zásobuje vyvíjející se plod.
• Neurologický důsledek nedostatku jódu se projevuje od
minimální mozkové funkce k syndromu váţné
intelektuální nedostatečnosti.
Jód
• Doporučená denní dávka jódu pro těhotné a kojící ţeny
je 150 μg denně.
• Nízký, ale i vysoký příjem jódu můţe představovat riziko.
Je nutné dodrţovat doporučené dávkování.
• Nezbytná je suplementace jódem u vegetariánek!
Železo
• Ţelezo a kyselina listová jsou zakladním prvkem
prevence a léčby anémie.
• Ţelezo je obsaţeno v rybách, luštěninách, celoozrnné
pečivo, vaječný ţloutek.
• V průběhu těhotenství se doporučuje nejen zvýšený
přijem v potravě, ale i suplementace registrovanými
HVLP, resp. potravními doplňky.
Železo
• Denní dávka 27 mg
• Opět problematické vegetariánky.
• Lepší je vţdy preventivní podávání neţ nasazení léčby
aţ na základě krevního rozboru.
• Suplementace
kyselinou
listovou
a
ţelezem
prokazatelně sniţuje riziko vzniku Downova syndromu!
(Andrew E. Czeizel M.D :Maternal use of nutritional supplements during the first
month of pregnancy and decreased risk of Down’s syndrome: case-control study ,
2005)
Vitamín A
• Ovlivňuje proces vidění
• Působí na
diferenciaci a růst epitelových buněk
(sliznice, koţní a krvetvorné buňky)
• Důleţitý pro udrţení stability biologických membrán
• Zasahuje i do syntézy bílkovin, nukleových kyselin a
lipoproteinů.
• Byla prokázána významná korelace sérových hladin
retinolu s výškou a porodní hmotností novorozenců
Vitamín A
• Příjem v těhotenství by neměl být vyšší neţ 3 000 μg / den.
• Teratogenní efekt má příjem nad 7500 μg / den.
• Lepší je přijímat vyšší dávky betakarotenu.
Hořčík
• Hořčík je esenciální prvek nepostradatelný
metabolismus enzymů a elektrolytů.
pro
• V těhotenství klesaji koncentrace hořčiku v séru asi o 10 %.
• Udává se, ţe aţ 20% populace má příjem hořčíku z
potravy nedostatečný.
Hořčík
• Nedostatek hořčíku můţe způsobit:
- křeče, převáţně dolních končetin
- předčasné stahy dělohy - aţ předčasný porod
- abnormality ve vývoji plodu
- u kojenců se nedostatek hořčíku spolupodílí na syndromu
náhlého úmrtí kojenců!
• Dávkování velmi individuální.
Zinek
• Pravidelné podávání 25 mg zinku denně vedlo
prokazatelně ke zvýšení porodní váhy novorozenců.
• Doporučuje se uţívat ve formě doplňků hlavně kuřačkám.
• Vysoký příjem zinku (nad 50mg) můţe sniţovat absorbci
ţeleza!
DHA
• DHA neboli kyselina dokosahexaenová je ω-3
nenasycená mastná kyselina, která se přirozeně nachází
v lidském těle, zvláště pak v šedé kůře mozkové, očích
a srdci.
• Je důleţitá pro optimální vývoj nervové soustavy plodu
a kojence, vývoj mentálních schopností (celkovou
inteligenci) a vývoj očí a obecně podporuje zdravý
průběh těhotenství.
• V průběhu těhotenství a při kojení roste potřeba příjmu
DHA.
• CNS se vyvíjí nejvíce ve II. trimestru
DHA
• Seriózní zdroje jednoznačně nedefinovaly mnoţství a
prospěšnost suplementace v průběhu těhotenství.
• Ve studiích se pouţívaly dávky v rozmezí 200 – 2000 mg
denně s různými výsledky.
• Zdroje se shodují na stejné prospěšnosti podávání
rybího tuku jako pouze samotné DHA.
Rostlinné přípravky
Které rostlinné drogy považujete za
bezpečné během těhotenství?
Rostlinné přípravky
Je třeba upozornit na skutečnost, ţe názory, ţe vše
rostlinné a přírodní je bezpečné pro těhotné ţeny, jsou jiţ
dávno překonány!
Na bolesti v krku často doporučovaná šalvěj se v době
těhotenství nesmí uţívat! Šalvěj byla shledána jako
škodlivá pro plod a můţe mít teratogenní efekt!
Těhotná pacientka by se měla poradit s lékárníkem i při
výběru čajové směsi (průduškové nebo proti kašli).
Bezpečné rostlinné drogy
•
•
•
•
•
•
zázvor
meduňka
mateřídouška
máta
lípa
jitrocel
? list maliníku (dle některých zdrojů aţ od 35. týdne)
? lékořice
? echinacea (pozor na obsah ethanolu)
Nedoporučuje se užívat
•
•
•
•
•
•
•
•
anýz
šalvěj !!! (obsahuje teratogenní látky)
rozmarýna
citronela (lemongrass)
fenykl
třezalka
aloe vera (stimuluje děloţní stahy)
panax gingseng (nebezpečí z moţného ovlivnění
látkami, které mají „hormonální“ efekt)
Drogy s obsahem kofeinu
Zelený čaj – podle některých studií můţe sniţovat
absorbci kyseliny listové
Černý čaj – lze v omezeném mnoţství
Káva – bylo potvrzeno, ţe při denní dávce kofeinu do
150 mg, nedochází k projevům neţádoucích účinků
na plod a toto mnoţství se jeví jako bezpečné pro
plod.
Kofein
Traduje se, ţe nesmí být uţíván v průběhu těhotenství a
způsobuje váţné poškození plodu, ale u některých studií
potvrzujících nebezpečnost kofeinu, nebyly do výsledku
zahrnuty některé confoundery, které výrazně zkreslují
tyto výsledky!
Uţívání vysokých dávek kofeinu můţe způsobit:
• zpomalení intrauterinního růstu plodu
• zvyšuje riziko potratu
• nízkou porodní hmotnost dětí
Děkuji Vám za pozornost.

Odlišnost farmakoterapie v těhotenství

Transkript

Podobné dokumenty

bala ayurveda - Jóga v denním životě

Dílo Charlotte Brontë (21.4.1816 – 31.3.1855): workshop ke

životopis - International ART CAMPUS Prague

Seznam účastníků... - Slovanský ústav AV ČR, v. v. i.