atestační práce Běhal

Fakultní nemocnice Olomouc
Lékárna Fakultní nemocnice Olomouc – oddělení přípravy cytostatik
ATESTAČNÍ PRÁCE
2011
Mgr. Robert Běhal
Fakultní nemocnice Olomouc
Lékárna Fakultní nemocnice Olomouc – oddělení přípravy cytostatik
ZPŮSOB A ROZSAH MONITORINGU MIKROBIOLOGICKÉ ČISTOTY PROSTŘEDÍ
NA PRACOVIŠTÍCH CENTRÁLNÍ PŘÍPRAVY CYTOSTATIK.
Autor: Mgr. Robert Běhal
Specializační obor: Nemocniční lékárenství
Olomouc, 2011
Prohlašuji, že jsem atestační práci zpracoval samostatně, uvedl všechny použité
literární a odborné zdroje a dodržoval zásady vědecké etiky.
V Olomouci dne 21. 4. 2011
…………………………………...
Poděkování autora
Děkuji doc. RNDr. Ivance Matouškové, Ph.D. za cenné podněty k teoretické části.
Děkuji svým kolegyním a kolegům na pracovišti, kteří mi svým zvýšeným nasazením
umožnili věnovat se této práci. PharmDr. Martinovi Šimíčkovi za zveřejnění výzvy na
webu NemLek. A v neposlední řadě všem, kdo věnovali čas vyplnění a odeslání
dotazníku.
OBSAH
1 ÚVOD A CÍL PRÁCE .......................................................................................................... 7
2 TEORETICKÁ ČÁST........................................................................................................... 8
2.1 Legislativní rámec ...................................................................................................... 8
2.1.1 Zákony a vyhlášky ................................................................................................. 8
2.1.2 Jiné normy .............................................................................................................. 9
2.1.3 Good preparation practise.................................................................................. 10
2.1.3 Normy pro správnou výrobní praxi.................................................................... 12
2.2 Metody mikrobiologického monitoringu prostředí.......................................... 12
2.2.1 Spadová metoda.................................................................................................. 12
2.2.2 Aktivní vzorkování vzduchu pomocí přístroje –aeroskopu............................ 13
2.2.3 Metody pro monitoring kontaminace povrchů ................................................. 15
2.2.4 Metody pro monitoring kontaminace rukavic .................................................. 15
Otisk rukavic ................................................................................................................... 15
3 PRAKTICKÁ ČÁST ........................................................................................................... 16
3.1 Metoda sběru dat ...................................................................................................... 16
3.1.1 Dotazník pro ČR .................................................................................................. 16
3.1.2 Dotazník pro zahraniční pracoviště .................................................................. 17
3.2 Výsledky...................................................................................................................... 18
3.2.1 Výsledky z ČR –základní část dotazníku......................................................... 18
3.2.1.1 Velikost pracoviště. ...................................................................................... 18
3.2.1.2 Uspořádání pracoviště................................................................................. 18
3.2.1.3 Mikrobiologicky monitorované prostory .................................................... 19
3.2.1.4 Metody monitorování vzduchu ................................................................... 20
3.2.1.5 Frekvence monitorování vzduchu.............................................................. 20
3.2.1.6 Metody monitorování povrchů.................................................................... 21
3.2.1.7 Frekvence monitorováni povrchů .............................................................. 21
3.2.1.8 Mikrobiologická kontrola výsledných produktů ........................................ 22
3.2.1.9 Zhodnocení rozsahu a intenzity monitoringu ........................................... 22
3.2.1.10 Zhodnocení finančních zdrojů na mikrobiologický monitoring ............ 22
3.2.1.11 Sběr vzorků pro mikrobiologický monitoring.......................................... 23
3.2.1.12 Kultivace a vyhodnocení vzorků .............................................................. 24
3.2.1.13 Stanovení limitů mikrobiologické kontaminace dle VYR-32, dopl.1... 24
3.2.2 Výsledky z ČR –doplňková část dotazníku ..................................................... 25
3.2.2.1 Četnost pozitivních nálezů v tř. čistoty vzduchu A.................................. 25
3.2.2.2 Opatření prováděná při pozitivním nálezu v tř. čistoty vzduchu A ....... 25
3.2.2.3 Četnost pozitivních nálezů v tř. čistoty vzduchu C.................................. 26
3.2.2.4 Opatření prováděná při pozitivním nálezu v tř. čistoty vzduchu C ....... 26
3.2.2.5 Nastavení procesů při pozitivním nálezu.................................................. 26
3.2.2.6 Využití výsledků mikrobiologického monitoringu při prokazování jakosti
...................................................................................................................................... 26
3.2.3 Výsledky ze zahraničí ......................................................................................... 27
3.2.3.1 Norsko............................................................................................................ 27
3.2.3.2 Rakousko...................................................................................................... 27
3.2.3.3 Dánsko ........................................................................................................... 28
3.2.3.4 Švýcarsko ...................................................................................................... 29
4 DISKUSE............................................................................................................................. 30
5
4.1 Základní část dotazníku .......................................................................................... 30
4.2 Doplňková část dotazníku...................................................................................... 33
4.3 Situace v zahraniční................................................................................................. 34
5 ZÁVĚR ................................................................................................................................. 34
6 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY................................................................................. 36
7 POUŽITÉ ZKRATKY ......................................................................................................... 37
8 PŘÍLOHY............................................................................................................................. 38
8.1 Dotazník pro ČR –plné znění ................................................................................. 38
8.2 Dotazník pro zahraniční pracoviště ..................................................................... 44
6
1 ÚVOD A CÍL PRÁCE
Pracoviště centrální přípravy cytostatik v České republice zažila rozvoj
zejména po roce 1999, kdy byla legislativně stanovena povinnost provádět přípravu
cytostatik pouze v lékárnách na specializovaných pracovištích pomocí aseptické
techniky. Jednou ze základních podmínek aseptické techniky přípravy je kvalita
prostředí, ve kterém probíhá.
Cílem této práce je shrnout požadavky na čistotu prostor z legislativního i
odborného hlediska s důrazem na mikrobiologickou čistotu a kontrolu prostředí a
prezentovat výsledky anonymního dotazníkového průzkumu zaměřeného na způsob
mikrobiologické kontroly prostředí na jednotlivých pracovištích. Práce se nezabývá
kontaminací pracovního prostředí cytotoxickými látkami.
7
2 TEORETICKÁ ČÁST
2.1 Legislativní rámec
2.1.1 Zákony a vyhlášky
Zákon 378/2007 Sb. O léčivech
§79 určuje, že léčivé přípravky se mohou připravovat pouze v lékárně,
pracovišti nukleární medicíny (radiofarmaka) nebo imunologickém nebo
mikrobiologickém pracovišti (humánní autogenní vakcíny).
V §5 je definován pojem „úprava léčivého přípravku“. Jedná se o postup, který
je prováděn s léčivým přípravkem před jeho výdejem nebo použitím. Běžně se tedy
úpravou rozumí např. rozpuštění prášku pro přípravu injekce nebo naředění
koncentrátu pro přípravu injekce/infuze. Součástí definice je však omezení, že
úprava, která je neúměrně náročná nebo nebezpečná se považuje za „přípravu
léčivého přípravku“. Vyhláškou je stanoveno, které postupy se považují za neúměrně
náročné nebo nebezpečné (viz další odstavec).
Vyhláška 84/2008 Sb. O správné lékárenské praxi
Zde je v §3 konkrétně definováno, že úprava injekčně podávaných cytostatik
je zvlášť náročná nebo nebezpečná, a proto se považuje za přípravu. Dále je
definováno, že při přípravě injekčně podávaných cytostatik se dodržují požadavky
jako při přípravě sterilních léčivých přípravků, tedy připravují se v prostorách
s předepsanou třídou čistoty vzduchu, které se pravidelně kontrolují.
§5 dále požaduje, že příprava sterilních léčivých přípravků s obsahem
cytotoxických látek se provádí v podtlakových bezpečnostních boxech s vertikálním
laminárním prouděním třídy čistoty vzduchu A a odtahem mimo prostor, které jsou
umístěny v prostoru třídy čistoty vzduchu C a jsou vyhrazeny pro tento účel.
Vyhláška v příloze 2 obsahuje tabulku s požadavky na maximální počty částic
ve vzduchu příslušné čistoty –viz tab.1.
8
3
Maximální přípustný počet částic/m rovný nebo větší
Třída
A
B
C
D
Za klidu
0,5µm
5µm
3 520
20
3 520
29
352 000
2 900
3 520 000
29 000
Za provozu
0,5µm
5µm
3 520
20
352 000
2 900
3 520 000
29 000
nedefinován
nedefinován
Tab.1: Klasifikace pro jednotlivé třídy čistoty vzduchu podle počtu částic
V zákonných a podzákonných normách nejsou požadavky na čisté prostory
pro aseptickou přípravu v lékárnách dále podrobněji rozpracovány. Zejména je
zřejmé, že jsou sice stanoveny limity pro neživé částice ve vznosu, ale nikoliv pro
živé (nebo lépe životaschopné) biologické částice.
2.1.2 Jiné normy
Technická norma ČSN EN ISO 14644 – 1 až 8 „Čisté prostory a příslušné
řízené prostředí“ klasifikuje třídy čistoty vzduchu, specifikuje způsob ověřování shody
s ISO, definuje zkušební metody, stanovuje zásady navrhování, uvádění do provozu,
provozování a další aspekty čistých prostor.
Technická norma ČSN EN ISO 14698 – 1 až 2 „Čisté prostory a příslušné
řízené prostředí - Regulace biologického znečištění“ se v části 1 zabývá hlavními
principy a metodami a v části 2 vyhodnocením a výkladem údajů o biologickém
znečištění.
Pokyn SÚKLu LEK-7, který definoval požadavky na čisté prostory v lékárnách
byl k 29.9.2009 zrušen a nebyl nahrazen novým pokynem. V současné době
neexistuje v ČR žádný závazný předpis ani doporučení, které by upřesňovaly
vybavení, podmínky provozu nebo kontrolu čistých prostor v lékárnách.
9
2.1.3 Good preparation practise
V mezinárodním měřítku platí od 01.04.2008 pokyn PIC/S „Guide to good
practises for the preparation of medicinal products in healthcare establishments“.
Jedná se v podstatě o základní dokument „Good preparation practise“ (GPP), tedy
část systému jištění kvality zabývající se přípravou léčivých přípravků ve
zdravotnických zařízeních. Je obdobou „Správné výrobní praxe“ (GMP) pro
farmaceutický průmysl, se kterou má obdobnou strukturu a také se na ni v jistých
částech odkazuje.
PIC je zkratka pro Pharmaceutical Inspection Convention, což je úmluva původně mezi státy EFTA vzniklá v roce 1970 jako
„Úmluva pro vzájemné uznávání dohledu ve vztahu k výrobě farmaceutických produktů“. Kvůli inkompatibilitě úmluvy
s evropským právem byla v roce 1995 založena Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme. Jedná se o méně formální,
flexibilnější sdružení zdravotnických a lékových autorit (patří sem i SÚKL a ÚSKVBL). Obě organizace fungují paralelně a mají
za cíl především vzájemné uznávání dohledu, harmonizaci GMP, výměnu informací atd.
Z pohledu monitoringu čistých prostor je stěžejní příloha 1, která se zabývá
přípravou sterilních přípravků, a to jak finálně sterilizovaných, tak připravených
pomocí aseptické techniky. V sekci 2 zabývající se prostorami a vybavením
pracoviště uvádí článek 29, že účinnost úklidu by měla být rutinně prokazována
otiskovou nebo stěrovou metodou.
V sekci 4, která pojednává o samotné sterilní přípravě, článek 55 popisuje
validaci aseptických procesů. Konkrétně doporučuje simulaci aseptického plnění
konečných obalů pomocí bujónu nebo jiného živného média, maximálně
napodobující reálné procesy. Taková validace by měla probíhat nejen iniciálně a po
každém zásahu do vybavení nebo procesů, ale i pravidelně s přihlédnutím k míře
rizika.
Sekce 6 je věnována přímo monitoringu. Hlavním kritériem, podle kterého má
být posuzována kvalita sterilní přípravy, je riziko kontaminace produktu. Avšak kvůli
nedokonalosti a variabilitě mikrobiologických testovacích metod, má být
komplementárně prováděn i exaktnější fyzikální monitoring (počty částic ve vzduchu,
počty výměn vzduchu, rozdíly tlaku apod.). Dále je definována potřeba monitoringu
ve dvou režimech. První režim „at rest“, tedy v klidu bez osob představuje v podstatě
kvalifikační test prostoru před spuštěním nebo po zásahu. Druhý režim je „in
operation“, za provozu. Rozsah monitoringu má být založen na posouzení rizik
daného pracoviště (doporučení k posouzení rizik je v hlavní části dokumentu, čl. 5.4).
10
Jsou definovány podmínky, které by měly vést ke zvýšení frekvence kontrol, jedná se
především o stavební zásahy do prostoru a jiné změny, odchylky ve výsledcích
monitoringu, ale i zvýšený provoz na pracovišti. Naopak některé podmínky opravňují
ke snížení frekvence kontrol, zde patří např. používání uzavřených systémů při
přípravě, okamžitá spotřeba produktů nebo konečná sterilizace produktů.
Článek 83 obsahuje tabulku s doporučenými frekvencemi mikrobiologických
kontrol, viz tab.2.
Spadová metoda
Otisková metoda -prsty rukavice
Vzorky povrchů -stěry nebo otisky
Aktivní vzorkování vzduchu -aeroskop
Kritické pracovní
prostředí ( tř. A)
Každou směnu
Na konci každé směny
Týdně
Čtvrtletně
Okolní prostředí
Týdně
Na konci každé směny
Měsíčně
Čtvrtletně
Tab.2: Doporučené frekvence mikrobiologického monitoringu
Je kladen důraz na individuální posouzení každého pracoviště, co do rozsahu a typu
činností, které provádí. S přihlédnutím k těmto okolnostem by měl být vypracován
program monitoringu pro dané pracoviště, který se může od doporučených frekvencí
lišit.
Článek 86 přebírá limity mikrobiologického monitoringu z GMP –viz tab. 3.
Stupeň čistoty:
Aeroskop
3
(CFU/m )
A
B
C
D
<1
10
100
200
Spadová metoda Otisková metoda
disk d=90mm
disk d=55mm
(CFU/4hod.)
(CFU/disk)
<1
<1
5
5
50
25
100
50
Otisk rukavic
5 prstů
(CFU/rukavice)
<1
5
-
Tab. 3: Doporučené limity pro mikrobiologickou kontaminaci čistých prostor ve stavu
"za provozu"
11
2.1.3 Normy pro správnou výrobní praxi
Pokyn SUKLu VYR-32 (pokyny pro správnou výrobní praxi) je překladem The
Rules Governing Medicinal Products in the European Union, Volume 4, EU
Guidelines to Good Manufacturing Practice, Part I, Basic Requirements for Medicinal
Products, ve znění platném k 1.7.2008. Tento dokument není závazný pro přípravu
v lékárnách, ale lze se jím v případě potřeby inspirovat. Výrobou sterilních přípravků
se zabývá konkrétně Doplněk 1, verze 1 (výroba sterilních přípravků).
2.2 Metody mikrobiologického monitoringu prostředí
2.2.1 Spadová metoda (1), (2), (3), (4)
Spadová metoda je nejjednodušší metodou vzorkování mikrobiologického
znečištění vzduchu. Principem je umístění otevřených Petriho misek s tuhým živným
médiem v kontrolovaném prostoru po určitou dobu. Exponované Petriho misky se
poté kultivují a viditelné kolonie se spočítají. Jedná se o metodu pasivní, slouží
především pro kvalitativní analýzu vzdušných mikroorganismů. Používané Petriho
misky mají nejčastěji průměr 90mm a jako živné médium se používají neselektivní
půdy, často trypton-sojový agar. Živné půdy používané pro monitorování prostorů tř.
čistoty vzduchu A by měly být sterilizované gama zářením, balené ve dvojitém obalu,
přičemž sekundární obal by měl být odstraněn až v prostoru A. Výhodou metody je
nízká cena, lze ji provádět bez speciálního vybavení. Další výhodou je možnost
umístit Petriho misky na určité místo, které tímto otestujeme, do jaké míry je
kontaminováno spadem. Nevýhodou je nepřesnost způsobená zvýšeným záchytem
velkých částic, které mají věští rychlost sedimentace. Naopak malé částice
v aerosolu klesají pomalu nebo nemusí vlivem pohybů vzduchu vůbec na živnou
půdu dosednout. To lze do jisté míry odstranit prodloužením času expozice, což má
ale negativní vliv na vysychání živného média. Vyschlé médium vede ke špatnému
růstu kolonií a snižuje počet životaschopných jednotek. Tato metoda se nedá
validovat, protože není možné určit objem vzduchu, který byl analyzován. Výsledky je
nutno brát jako orientační a doplňkové, přesto užitečné ke zjištění negativních trendů
a prvotní výstrahu.
12
Umístění Petriho misek by mělo zahrnovat i taková místa, kde je minimální
pohyb vzduchu nebo kde se sbíhají proudy vzduchu nebo je turbulentní proudění. To
jsou místa jako například v rozích místností, u nízko umístěných odtahových mřížek,
místa u dveří, apod.
2.2.2 Aktivní vzorkování vzduchu pomocí přístroje –aeroskopu (2), (3), (4), (5)
Principem je nasávání určitého objemu vzduchu do přístroje a zachycení ve
vzduchu rozptýlených částic na pevné živné médium, do kapaliny nebo jiným
způsobem např. filtry. Objem nasávaného vzduchu pro čisté prostory má být velký,
zpravidla minimálně 1m3. Celkový objem vzduchu může být nasán na jednom místě
nebo ve větších prostorech i z více míst. Detekce mikroorganismů se provádí
nejčastěji kultivací, ale může probíhat i rychlejšími metodami jako je PCR nebo
cytometrie.
Na trhu je celá řada přístrojů, pracujících na různých principech. Všechny mají
své výhody a nevýhody.
Impakční přístroje (např. Andersen six stage sampler, Mas-100, RCS PLUS)
Pracují na principu nasátí vyšetřovaného vzduchu, který je přes trysku hnán
proti agarovému médiu. Částice s mikroorganismy jsou na médiu zachyceny,
zatímco vzduch odtéká pryč a je z přístroje vyfouknut. Obecné nevýhody tohoto typu
jsou vysušování živného média proudícím vzduchem a nedokonalé zachycení
malých částic díky jejich malé setrvačnosti. Navíc nezachycené částice jsou
vyfukovány turbulentně zpět do prostředí.
Tryska může mít tvar úzké štěrbiny, pod kterou rotuje disk s agarovým
médiem. Toto uspořádání má výhodu, že lze zachytit časové změny. Nevýhodou
může být nestandardní velikost agarového disku.
Další možností je, že trysku tvoří perforovaná destička –„síto“. Jednostupňové
varianty mají pouze jedno síto nad agarovým médiem, vícestupňové varianty mají až
6 následných soustav sít a agarových disků. Velikost pórů se snižuje od prvního síta
k poslednímu. Při konstantní rychlosti proudění je na prvním sítu nejmenší rychlost
proudu vzduchu hnaného proti agarovému médiu, proto se zachytí pouze největší
částice. Se zmenšující se velikostí pórů a zvyšující se rychlostí proudění se zachycují
13
stále menší částice. Z toho vyplývá velká výhoda tohoto typu, že lze rozlišit velikost
částic. Má i své specifické nevýhody, např. při vysoké rychlosti proudění vzduchu na
sítech s malými otvory mohou být mikroorganismy usmrcovány vysokou rychlostí
dopadu na médium.
Do této kategorie lze zařadit i přístroje na principu centrifugy. V pracovním
válci je vzduch uveden do rotačního pohybu a je využita odstředivá síla k oddělení
částic z proudu vzduchu. Po obvodu válce je umístěn pružný proužek s tenkou
vrstvou agarového média, na který dopadají vzdušné částice. Po vyjmutí je
provedena kultivace. Dřívější výhoda malých rozměrů a jednoduché konstrukce je
díky rozvoji ostatních typů již překonána. Naopak nevýhodou je nestandardní rozměr
agarovéhou proužku, problematická validace (nestandardní objem testovaného
vzduchu), nižší podíl zachycení malých částic a v neposlední řadě rozpad větších
mikroorganických agregátů ve vzdušném víru a tím falešně vyšší počty CFU.
Přístroje využívající tzv. „impingement“ (např. SKC BioSampler)
Tyto přístroje využívají k zachycení částic tekuté médium. Nad tekutým
médiem je ve vzdálenosti 30mm umístěna tryska, kterou proudí vyšetřovaný vzduch.
Vzduch po nárazu na hladinu prudce změní směr a částice pokračují do média.
Výhodou je vysoká efektivita. Nevýhodou může být běžně skleněná konstrukce nebo
při časově delším sběru vzorku možnost růstu mikroorganismů již zachycených
v médiu.
Filtrační metody (např. Sartorius MD8)
Vzduch nasátý do přístroje je veden přes gelový filtr, ve kterém se zachytí
částice, včetně těch nejmenších. Zachyceny jsou dokonce viry. Gel je díky vysokému
obsahu vody nenáchylný k vysychání. Gelový filtr se po přefiltrování určitého
množství vzduchu přenese na standardní (90mm) agarovou plotnu a klasicky se
kultivuje. Další možností je gelový filtr rozpustit a použít rychlé detekční metody
(např. PCR).
14
2.2.3 Metody pro monitoring mikrobiální kontaminace povrchů (4), (6)
Otisky povrchů
Otiskem povrchů můžeme detekovat povrchovou mikrobiální kontaminaci. Ta
může mít původ buď v sedimentaci aerosolových částic (kontaminace spadem) nebo
v přenosu z rukavic a předmětů (kontaminace kontaktem). Hlavním výstupem této
metody by mělo být ověření účinnosti sanitačního programu v odstraňování
povrchové kontaminace. Používají se nejčastěji standardní tzv. RODAC disky. Mají
průměr 55mm, agarové médium přesahuje okraje misky a tvar povrchu je vyboulený,
aby bylo možné lehce otisknout požadovaný povrch. Jako živná půda se používá
nejčastěji trypton-sojový agar obohacený o polysorbát 80 a lecithin. Přísady
neutralizují zbytky desinfekčních prostředků na otiskovaném povrchu, aby nebyl
ovlivněn růst kolonií. Mívají také natištěnou mřížku k usnadnění počítání kolonií.
Otiskem se nejlépe monitorují hladké rovné povrchy, naopak nehodí se pro
nepravidelná nebo nepřístupná místa. Nevýhodou je nízká efektivita, protože jen
zlomek přítomných mikroorganismů je při otisku přenesen na agar.
Stěry povrchů
Stěry povrchů mohou být použity jak pro kvalitativní analýzu kontaminace
povrchů, tak pro do jisté míry kvantitativní analýzu. V tom případě se musí zajistit
konstantní velikost vzorku, nejčastěji pomocí šablony s otvorem o určité ploše.
V úvahu je ale třeba brát skutečnost, že velmi záleží na konkrétní technice a
materiálech použitých ke stírání, což brání univerzálnímu srovnávání výsledků. Stěry
jsou vhodné pro nepravidelné povrchy nebo místa nepřístupná pro otiskovou
metodu.
2.2.4 Metody pro monitoring kontaminace rukavic (4), (6)
Otisk rukavic
Otisky prstů rukavic neměří přímo mikrobiologickou kontaminaci prostředí, ale
můžou poskytnout důležitá data např. o selhání správné aseptické techniky
15
operátora nebo o nedostatečné desinfekci vstupních materiálů, ze kterých se
kontaminace přenese na ruce (rukavice) operátora. Tento test může být také
ověřovací součástí tréninku personálu. Může se provádět na standardní Petriho
misky 90mm nebo kontaktní disky 55mm. Jedním z limitů metody je nízká efektivita,
protože pouze část přítomné kontaminace je po otisku přenesena na agarový disk.
3 PRAKTICKÁ ČÁST
3.1 Metoda sběru dat
Pro získání dat byl využit dotazník. Byly vytvořeny dvě verze. Jedna pro
Českou republiku a druhá verze v angličtině pro zahraniční pracoviště. Důraz byl
kladen na anonymitu odpovědí, protože povaha sdělovaných informací je taková, že
by mohla vyvolávat nedůvěru respondentů nebo jejich nadřízených. Tomu bylo
podřízeno i technické řešení dotazníku. Dotazník byl vytvořen pomocí webového
nástroje „Google documents“. Ten umožňuje nejen tvorbu dokumentů, ale i jejich
publikování a sdílení a v případě dotazníků i online sběr dat. Vytvořený dotazník má
v rámci serverů Google přidělenou jedinečnou URL adresu, ze které na něj může
přistoupit pomocí webového prohlížeče kdokoliv, kdo ji zná. Úskalím tohoto řešení je
možné duplicitní odeslání dat jedním pracovištěm. Proto bylo v doprovodných emailech rozesláno upozornění, aby každé pracoviště vyplnilo dotazník pouze jednou.
Dále byla data podrobena kritickému zhodnocení k odhalení eventuelních duplicit.
3.1.1 Dotazník pro ČR
Obsah dotazníku
Dotazník sestává ze 2 částí. První část je označena jako základní a je
koncipována tak, aby poskytla nejdůležitější informace a zároveň nebyla rozsahem
otázek odrazující. Druhá část je označena jako doplňková a obsahovala otázky
týkající se výsledků mikrobiologického monitoringu prostředí, jejichž zodpovězení
mohlo být časově náročnější nebo mohlo vyžadovat i nahlédnutí do dokumentace.
Proto byla doplňková část uvedena tak, že v případě nedostatku času respondenta
16
nebo jeho nechuti druhou část vyplňovat bylo možné odeslat jen vyplněnou základní
část. Kompletní dotazník je přílohou 1.
Způsob distribuce dotazníku
Distribuce proběhla primárně přes vedoucí lékárníky těch lékáren, které
provozují oddělení centrální přípravy cytostatik. Byl jim zaslán e-mail s vysvětlením
účelu dotazníku včetně odkazu na dotazník s prosbou o přeposlání osobě, která by
měla k vyplnění největší kompetenci. Ke zjištění lékáren a e-mailových adres
vedoucích lékárníků byly využity www stránky SUKLu. V databázi SUKLu v době
sběru dat, tedy v únoru 2011, bylo evidováno 31 lékáren s pracovišti centrální
přípravy cytostatik.
Dodatečně byla ještě zveřejněna výzva na stránkách www.nemlek.cz.
3.1.2 Dotazník pro zahraniční pracoviště
Obsah dotazníku
Obsahem dotazníku pro zahraniční pracoviště je základní část dotazníku pro
ČR přeložená do angličtiny, mírně upravená. Je vypuštěna otázka odkazující na
české normy. Naopak je přidána otázka na způsob úpravy problematiky v místní
legislativě. Třídy čistoty vzduchu jsou vyjádřeny v třídách ISO (tř.A zhruba odpovídá
ISO 5, tř. C odpovídá zhruba ISO 8). Celé znění dotazníku je v příloze 2.
Způsob distribuce dotazníku.
Přes www stránky SUKLu byly zjištěny kontakty na zahraniční lékové
agentury. Na jejich adresy byl rozeslán e-mail s prosbou o poskytnutí seznamu
lékáren, které v dané zemi provozují OPC. Přes webové stránky jednotlivých
nemocnic, případně lékáren byly zjišťovány kontakty na lékárníky, kterým byl zaslán
e-mail s odkazem a prosbou o vyplnění dotazníku. Pro každou zemi byla použita jiná
kopie dotazníku s vlastní URL adresou, aby bylo možné odpovědi rozlišit podle zemí.
17
3.2 Výsledky
3.2.1 Výsledky z ČR –základní část dotazníku
Z celkového počtu 31 oslovených pracovišť se vrátilo 24 vyplněných
dotazníků. Níže budou popsány (nebo kde to bude vhodné zobrazeny v grafu)
odpovědi na jednotlivé otázky v dotazníku.
3.2.1.1 Velikost pracoviště.
První otázka dotazníku se týká míry provozu na pracovišti, vyjádřené v počtu
příprav za týden, včetně MABs. Viz graf 1.
Počet pracovišť
10
9
9
8
7
6
6
5
5
4
3
2
2
1
1
0
11 až 50
51 až 100
101 až 300
301 až 500
501 a více
počet příprav/týden
Graf 1: rozdělení pracovišť podle počtu příprav za týden.
3.2.1.2 Uspořádání pracoviště
Naprostá většina respondentů uvedla jako uspořádání pracoviště tuto
možnost: „Prostor třídy čistoty vzduchu A (izolátor) v prostředí třídy čistoty vzduchu
C, přilehlé místnosti (pro přichystání materiálu, kontrolu a zabalení hotových
medikací) třídy D“.
Dvě středně velká pracoviště (101 až 300 příprav) uvedla, že mají přilehlé
místnosti třídy C.
18
Jedno středně velké pracoviště (101 až 300 příprav) uvedlo, že přilehlé
místnosti jsou pouze kontrolované pásmo, z odpovědi ale není úplně jasné, jestli jsou
tím myšleny místnosti přímo obklopující prostor tř. C nebo nějaké jiné.
3.2.1.3 Mikrobiologicky monitorované prostory
Tato otázka zjišťuje které prostory jsou na pracovištích monitorovány.
Výsledek viz graf 2.
Počet pracovišt
13
14
12
10
7
8
6
4
2
1
2
0
A
A, C
A, C, D
A, C, D, K
Monitorované třidy čistoty vzduchu
Graf 2: mikrobiologicky monitorované prostory.
19
3.2.1.4 Metody monitorování vzduchu
Odpověď, kdy nebyla vyplněna metoda monitoringu vzduchu, ale byla
vyplněna frekvence monitoringu vzduchu byla vyřazena.
Metody používané k monitoringu vzduchu
Počty pracovišť
12
11
10
8
6
5
4
3
2
2
0
neprovádí
spadová metoda
aeroskop
spadová metoda +
aeroskop
Graf 3: používané metody mikrobiálnímu monitorování vzduchu.
3.2.1.5 Frekvence monitorování mikrobiální kontaminace vzduchu
Jedno pracoviště navíc uvedlo, že dříve prováděli monitoring vzduchu
měsíčně a po vyhodnocení výsledků prodloužili interval na čtvrtletně.
Frekvence monitorování vzduchu
Počty pracovišť
7
6
6
5
4
3
3
3
1x za 3 měsíce
1x za 6 měsíců
1x ročně
3
2
2
1
1
0
1x týdně
1x za 2 týdny
1x měsíčně
Graf 4: frekvence mikrobiálního monitorování vzduchu.
20
3.2.1.6 Metody monitorování mikrobiální kontaminace povrchů
Jedno pracoviště neuvádí ani metodu ani frekvenci, tudíž je označeno jako
„neprovádí“.
Metody monitorování povrchů
Počty pracovišť
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
9
3
3
3
2
Stěr
povrchů+stěr
oděvu
Otisk
povrchů+otisk
rukavic+stěr
povrchů
1
Otisk
povrchů+stěr
povrchů
Otisk
rukavic+stěr
povrchů
Stěr povrchů
Otisk povrchů
Otisk
povrchů+otisk
rukavic
1
neprovádí
1
Graf 5: metody mikrobiálního monitorování povrchů.
3.2.1.7 Frekvence monitorováni povrchů
Jedno pracoviště navíc uvedlo, že dříve prováděli monitoring povrchů měsíčně
a po vyhodnocení výsledků prodloužili interval na čtvrtletně.
Frekvence monitorování povrchů
Frekvence monitorování povrchů
12
11
10
8
6
4
3
2
2
2
2
1x za 6 měsíců
1x ročně
1
0
1x týdně
1x za 2 týdny
1x měsíčně
1x za 3 měsíce
Graf 5: frekvence mikrobiologického monitorování povrchů.
21
3.2.1.8 Kontrola mikrobiální kontaminace výsledných produktů
pouze 4 pracoviště provádějí mikrobiologickou kontrolu připravených roztoků.
3.2.1.9 Zhodnocení rozsahu a intenzity monitoringu
Respondenti byli požádání o subjektivní zhodnocení jejich monitorovacího
programu.
Zhodnocení rozsahu a intenzity monitoringu
Počet odpovědí
12
10
10
8
8
6
4
3
2
2
0
maximální spokojenost
mon. prg. je dostatečný
mon. prg. je na min.
možné úrovni
mon. prg. je nedostatečný
Graf 6: zhodnocení rozsahu a intenzity mikrobiologického monitoringu.
3.2.1.10 Zhodnocení finančních zdrojů na mikrobiologický monitoring
Respondenti byli požádání o subjektivní zhodnocení jejich finančních zdrojů.
Kromě výběrových odpovědí, které jsou v zobrazeny grafu 7, se objevily ještě 3
odpovědi textové. Konkrétně jedna odpověď byla „dle rozpočtu“, další „monitoring je
poskytován oddělením nemocniční hygieny v rámci vlastního zařízení“ a poslední
textová odpověď byla „žádné“.
22
Zhodnocení finančních zdrojů na mikrobiologický monitoring
Počet odpovědí
12
11
10
8
6
6
4
2
1
0
0
neomezené
dostatečné
omezené
nedostatečné
Graf 7: zhodnocení finančních zdrojů na mikrobiologický monitoring.
3.2.1.11 Sběr vzorků pro mikrobiologický monitoring
Jedno pracoviště využívá pro sběr vzorků jak svého zaměstnance (spad), tak
zaměstnance zdravotního ústavu (aeroskop). Objevuje se proto v obou kategoriích.
Sběr vzorků pro mikrobiologický monitoring
Počty pracovišť
12
10
10
8
8
6
5
4
2
1
0
soukromá firma
odd. nem. hygieny
veřejnoprávní inst.
vlastní zaměstnanci
Graf 8: sběr vzorků pro mikrobiologický monitoring.
23
3.2.1.12 Kultivace a vyhodnocení vzorků
Kultivace a vyhodnocení vzorků
Počty pracovišť
14
12
12
10
8
6
5
5
4
2
0
soukromá firma
odd. nem. hygieny
veřejnoprávní inst.
Graf 9: Kultivace a vyhodnocení vzorků.
3.2.1.13 Stanovení limitů mikrobiologické kontaminace dle VYR-32, dopl.1
Celkem 15 pracovišť uvedlo, že používá limity mikrobiologické kontaminace
dle dokumentu VYR-32, dopl.1. „výroba sterilních léčiv“. Ostatní uvedli, že mají
stanovené jiné limity.
24
3.2.2 Výsledky z ČR –doplňková část dotazníku
3.2.2.1 Četnost pozitivních nálezů v tř. čistoty vzduchu A
Četnost pozitivních nálezů v tř. čistoty vzduchu A
Počty pracovišť
12
11
10
10
8
6
4
2
1
0
nikdy
výjimečně
cca v 10% kontr.
Graf 10: četnost pozitivních nálezů v tř. čistoty vzduchu A.
3.2.2.2 Opatření prováděná při pozitivním nálezu v tř. čistoty vzduchu A
Zde byly odpovědi různorodé. Nejčastěji se jednalo o re-edukaci sanitářek,
úpravu sanitačního režimu, mimořádná sanitace +mimořádný monitoring.
25
3.2.2.3 Četnost pozitivních nálezů v tř. čistoty vzduchu C
Četnost pozitivních nálezů v tř. čistoty vzduchu C
Počty pracovišť
14
13
12
10
8
6
6
4
2
1
0
nikdy
výjimečně
cca v 10% kontr.
Graf 11: četnost pozitivních nálezů v tř. čistoty vzduchu C.
3.2.2.4 Opatření prováděná při pozitivním nálezu v tř. čistoty vzduchu C
Viz bod 3.2.2.2. Dále uvedena konzultace s nemocničním epidemiologem.
3.2.2.5 Nastavení procesů při pozitivním nálezu
Zhruba polovina pracovišť má v SOP popsáno jak reagovat na pozitivní nález.
Druhá polovina uvedla, že jednotlivé pozitivní nálezy vyhodnocují individuálně. Dvě
pracoviště mají stanoveny limity (výstražný limit, akční limit atd.). Šest pracovišť
rozlišuje nalezené mikroorganismy na podmíněně patogenní a patogenní.
3.2.2.6 Využití výsledků mikrobiologického monitoringu při prokazování jakosti
Pouze 2 pracoviště uvedla, že jednou použili zdokumentované výsledky
mikrobiologického monitoringu při prokazování jakosti svých produktů.
26
3.2.3 Výsledky ze zahraničí
Nepodařilo se shromáždit dostatečné množství dat, aby bylo možné provést
jejich hlubší analýzu. Proto jsou uvedeny pro jednotlivé země pouze souhrnné
tabulky s odpověďmi. Mohou posloužit pouze pro srovnání s podmínkami v ČR.
3.2.3.1 Norsko
parametr:
odpověď z dotazníku:
velikost pracoviště:
uspořádání prostor:
mikr. monitoring probíhá v:
metody vzorkování vzduchu:
četnost vzorkování vzduchu:
metody vzorkování povrchů:
četnost vzorkování povrchů:
kontrola produktů:
zhodnocení mon. programu:
finanční zdroje:
sběr vzorků provádí:
vyhodnocení vzorků provádí:
jak je upraven mikr.mon.v legisl.:
101 až 300 příprav/ týden
přibližně A v B, balení produktů C
C
aeroskop, spad
týdně
stěry
týdně
2x ročně, simulace plnění média
naprosto vyhovující
omezené
vlastní zaměstnanci
vlastní zaměstnanci
povinný (zák. nebo vyhl.)
Tab. 4: výsledky dotazníku –Norsko.
3.2.3.2 Rakousko
parametr:
odpověď z dotazníku:
velikost pracoviště:
uspořádání prostor:
mikr. monitoring probíhá v:
metody vzorkování vzduchu:
četnost vzorkování vzduchu:
metody vzorkování povrchů:
četnost vzorkování povrchů:
kontrola produktů:
zhodnocení mon. programu:
finanční zdroje:
sběr vzorků provádí:
vyhodnocení vzorků provádí:
jak je upraven mikr.mon.legislativně:
11 až 50 příprav/ týden
přibližně A v B, balení produktů C
A, B, C
spad
jednou za 6 měsíců
otisky povrchů
jednou za 6 měsíců
denně CASO-Bouillon-Test dle PhEur2008
adekvátní
neomezené
vlastní zaměstnanci
odd. nem. hyg. nebo mirkobiologie
povinný, včetně rozsahu (zák. nebo vyhl.)
Tab. 5: výsledky dotazníku –Rakousko.
27
3.2.3.3 Dánsko
parametr:
odpověď z dotazníku:
velikost pracoviště:
uspořádání prostor:
mikr. monitoring probíhá v:
metody vzorkování vzduchu:
četnost vzorkování vzduchu:
metody vzorkování povrchů:
četnost vzorkování povrchů:
kontrola produktů:
zhodnocení mon. programu:
finanční zdroje:
sběr vzorků provádí:
vyhodnocení vzorků provádí:
jak je upraven mikr.mon.legislativně:
500 a více příprav/ týden
přibližně A v B, balení produktů C
A, B, C
aeroskop, spad
spad ob den, aeroskop čtvrtletně
otisky povrchů
ob den
ne
adekvátní
přesně pokryjí náklady
oddělení jakosti
oddělení jakosti
-
Tab. 6: výsledky dotazníku –Dánsko 1.
parametr:
odpověď z dotazníku:
velikost pracoviště:
uspořádání prostor:
mikr. monitoring probíhá v:
metody vzorkování vzduchu:
četnost vzorkování vzduchu:
metody vzorkování povrchů:
četnost vzorkování povrchů:
kontrola produktů:
zhodnocení mon. programu:
finanční zdroje:
sběr vzorků provádí:
vyhodnocení vzorků provádí:
jak je upraven mikr.mon.legislativně:
101 až 300 příprav/ týden
přibližně A v B, balení produktů C
A, C
aeroskop
čtvrtletně
otisky povrchů, otisky rukavic, stěry
denně
2x ročně simulace plnění média
adekvátní
přesně pokryjí náklady
odd. nem. hyg. nebo mirkobiologie
odd. nem. hyg. nebo mirkobiologie
povinné, včetně rozsahu a metod (zák.nebo vyhl.)
Tab. 7: výsledky dotazníku –Dánsko 2.
28
3.2.3.4 Švýcarsko
parametr:
odpověď z dotazníku:
velikost pracoviště:
uspořádání prostor:
mikr. monitoring probíhá v:
metody vzorkování vzduchu:
četnost vzorkování vzduchu:
metody vzorkování povrchů:
četnost vzorkování povrchů:
kontrola produktů:
zhodnocení mon. programu:
finanční zdroje:
sběr vzorků provádí:
vyhodnocení vzorků provádí:
jak je upraven mikr.mon.legislativně:
101 až 300 příprav/ týden
přibližně A v B, balení produktů C
A, B, C
spad
denně v A, jinde měsíčně
otisky povrchů
denně v A, jinde měsíčně
2x ročně simulace plnění média
adekvátní
omezené
vlastní zaměstnanci
vlastní zaměstnanci
povinné, včetně rozsahu a metod (zák.nebo vyhl.)
Tab. 8: výsledky dotazníku –Švýcarsko 1.
parametr:
odpověď z dotazníku:
velikost pracoviště:
uspořádání prostor:
mikr. monitoring probíhá v:
metody vzorkování vzduchu:
četnost vzorkování vzduchu:
metody vzorkování povrchů:
četnost vzorkování povrchů:
kontrola produktů:
zhodnocení mon. programu:
finanční zdroje:
sběr vzorků provádí:
vyhodnocení vzorků provádí:
jak je upraven mikr.mon.legislativně:
101 až 300 příprav/ týden
přibližně A v B, balení produktů C
A, B, C
spad
měsíčně
stěry
měsíčně
2x ročně simulace plnění média
adekvátní
přesně pokryjí náklady
vlastní zaměstnanci
vlastní zaměstnanci
povinné, včetně rozsahu a metod (zák.nebo vyhl.)
Tab. 9: výsledky dotazníku –Švýcarsko 2.
29
4 DISKUSE
4.1 Základní část dotazníku
Data byla prověřena na duplicitní odpovědi, žádná sada odpovědí
nevykazovala podobnost. Jedna sada odpovědí byla vyřazena, protože obsahovala
zodpovězené pouze první 2 otázky a poznámku „nejsme výrobci ale lékárna“. Toto
pracoviště buď vůbec neprovádí mikrobiologický monitoring nebo se jedná o
nedorozumění. Každopádně s odpověďmi z tohoto pracoviště nebylo ve výsledcích
počítáno.
Jak je vidět v grafu 1, ve výsledcích jsou zahrnuty všechny velikosti pracovišť,
přibližně stejný počet nejmenších (do 50 příprav týdně) a největších (nad 501 příprav
týdně). Největší počet je však středních pracovišť (101 až 300 příprav týdně). Toto
rozložení je dle mého názoru důvodem, že výsledky jsou dobře vypovídající o celém
velikostním spektru pracovišť OPC.
Uspořádání pracoviště, tedy umístění izolátorů v prostoru třídy čistoty C
s navazujícími prostory třídy čistoty D, je v celém souboru téměř shodné. Je to dáno
patrně tím, že OPC vznikala v našich podmínkách v relativně krátkém časovém
období a po tuto dobu se neměnily legislativní požadavky.
Mikrobiologický monitoring probíhá na většině pracovišť v prostorách A a C.
Vzhledem k tomu, že i PIC/S doporučuje limity pro třídy A až D (viz tab.3), považuji
za lepší variantu monitoringu v prostorech A, C, D, což byla druhá nejčastější
odpověď. Potřeba monitorovat i prostor D vyplývá především z charakteru činností,
které se v něm odehrávají. Zejména pokud se v něm manipuluje s materiálem, který
je předáván do prostoru C a dále do A. Za nedostatečné považuji monitorování
pouze prostoru A (2 pracoviště). Zvláště za podmínek, kdy probíhá na jednom
z těchto pracovišť pouze 1x za 6 měsíců (spad) a 1x ročně (stěry povrchů).
Nejrozšířenější metodou mikrobiologického monitoringu vzduchu je spadová
metoda, jako jedinou ji využívá celkem 11 pracovišť. Další 2 pracoviště ji kombinují
s aktivním vzorkováním vzduchu aeroskopem. Pouze aeroskopem vzorkuje 5
pracovišť. Přestože vzorkování aeroskopem má své nesporné výhody, je prováděno
zřetelně méně často; frekvence se konkrétně pohybují od čtvrtletní (1pracoviště),
přes pololetní(1 pr.) po roční (3 pr.). Při takových intervalech není možné postihnout
možné negativní trendy v kvalitě vzduchu vzniklé na základě akutních narušení
30
režimu nebo havárií a v tomto ohledu se mi jeví jako výhodnější použití jednodušší
spadové metody, avšak v kratších intervalech. Ideální stav je samozřejmě rutinní a
časté používání spadové metody, doplněné o např. pololetní aktivní vzorkování. Tři
pracoviště neuvedla ani metodu ani frekvenci monitorování vzduchu. Lze usuzovat,
že ji neprovádí. Zde vidím problém v tom, že v intervalu mezi validacemi čistých
prostor, které probíhají většinou 1x ročně a měří se při nich celkový počet částic
(neživých) velikost 0,5 µm a 5 µm ve vznosu, není k dispozici prakticky žádná
informace o kvalitě vzduchu. To ovšem platí i pro mikrobiologický monitoring
probíhající v ročních intervalech, pokud tedy neprobíhají v polovině intervalu validací.
Používané metody vzorkování povrchů, respektive jejich kombinací jsou
uvedeny přehledně v grafu 5. Při správně zvolených místech odběrů vzorků a
správné odběrové technice patrně nelze mít žádné výhrady. Pouze pracoviště, které
povrchy nevzorkuje vůbec, nemá prakticky žádnou kontrolu nad správným
dodržováním sanitačního režimu, úrovni desinfekce vstupujícího materiálu a
správným chováním personálu. Frekvence vzorkování povrchů je nejčastěji měsíční,
což může za jistých podmínek (dobře proškolený zkušený personál s nízkou
fluktuací, zaběhnutý hygienický režim) být dostačující.
Očekával jsem zajímavé výsledky, co se týká intenzity monitoringu v závislosti
na velikosti pracoviště. Jak můžete vidět v tab. 10, snad jediný výraznější rys je
vysoká četnost u části největších pracovišť.
31
Pracoviště -počet
příprav/týden
Frekvence monitoringu vzduchu
Frekvence monitoringu povrchů
11 až 50
11 až 50
11 až 50
11 až 50
11 až 50
51 až 100
101 až 300
101 až 300
101 až 300
101 až 300
101 až 300
101 až 300
101 až 300
101 až 300
101 až 300
301 až 500
301 až 500
500 a více
500 a více
500 a více
500 a více
500 a více
500 a více
1x měsíčně
1x za 3 měsíce
1x ročně
1x měsíčně
1x za 6 měsíců
1x měsíčně
1x měsíčně
1x za 2 týdny
1x měsíčně
neuvádí frekv. ani metody
1x za 3 měsíce
1x za 3 měsíce
1x ročně
1x měsíčně
1x za 6 měsíců
neuvádí frekv. ani metody
frekvence neuvádí, jen metody
neuvádí frekv. ani metody
1x ročně
1x měsíčně
1x za 6 měsíců
Týdně
Týdně
1x měsíčně
1x za 3 měsíce
1x měsíčně
1x měsíčně
1x ročně
1x měsíčně
1x měsíčně
1x za 2 týdny
1x měsíčně
1x ročně
1x měsíčně
1x za 3 měsíce
1x měsíčně
1x měsíčně
1x za 6 měsíců
1x za 3 měsíce
frekvence neuvádí, jen metody
1x měsíčně
neuvádí frekv. ani metody
Týdně
1x za 6 měsíců
Týdně
1x měsíčně
Test připr.
Roztoku
ano
ano
ano
ano
Tab. 10: závislost četnosti monitoringu na velikosti pracoviště.
V tab. 10 také vidíme, která pracoviště provádějí kontrolu mikrobiální
kontaminace připravených roztoků. Zde jsou určité rezervy, jak vyplývá z doporučení
PIC/S (viz kap. 2.1.3).
Subjektivní zhodnocení intenzity mikrobiologického monitoringu je naprosto
adekvátní u dvou velkých pracovišť, která uvedla „maximální spokojenost“, protože
jejich program je opravdu intenzivní. Pracoviště, která uvedla, že jejich monitorovací
program je „naprosto nedostatečný“, mají skutečně dlouhé intervaly mezi kontrolami.
Jedno z nich provádí pouze 1x ročně aktivní vzorkování vzduchu aeroskopem, druhé
provádí pouze 1x ročně stěry povrchů a třetí provádí v půlročních intervalech
spadovou a otiskovou metodu. Ostatní hodnocení, tedy „monitoring je na minimální
úrovni prokazující mikrobiologickou čistotu prostředí“ a „monitoring je dostatečný“
jsou poměrně rovnoměrně rozložena mezi pracovišti provádějící různé kombinace
32
frekvencí a metod, pohybuje se od dvoutýdenní až po půlroční frekvenci alespoň u
jedné z metod.
Žádné z pracovišť neoznačilo své finanční zdroje jako neomezené. Šest
pracovišť uvedlo, že finanční prostředky „právě pokryjí náklady na námi požadované
kontroly“ (v grafu 7 označeno jako „dostatečné“). Všech těchto šest pracovišť
zároveň zhodnotilo intenzitu svého monitorovacího programu jako dostatečnou. O
ostatních pracovištích lze tedy říci, že finanční zdroje je nějakým způsobem omezují.
Na sběru vzorků se podílí zaměstnanci lékáren ze 42%. Při kultivaci a
vyhodnocení jsou zastoupeny rovnoměrně soukromý a veřejnoprávní sektor, nejvíce
je však tato služba poskytována v rámci vlastního zdravotnického zařízení.
15 pracovišť používá limity převzaté z pokynu SUKLu VYR-32, dopl.1. Přesto,
že tento pokyn je určen pro výrobce sterilních léčiv, tabulka limitů se shoduje
s doporučením PIC/S (oba dokumenty používají jako zdroj GMP). Jejich použití na
OPC je tedy adekvátní. Ostatní pracoviště, kde jsou stanoveny jiné limity, mohou mít
také kvalitní monitorovací program, protože hodnoty v tabulce jsou pouze
doporučující a také jsou takto v dokumentu PIC/S deklarovány. Bohužel dotazník
nerozlišoval v jakém směru se individuálně stanovené limity od doporučených hodnot
odlišují, takže je možné, že jsou na některých pracovištích i přísnější.
4.2 Doplňková část dotazníku
Zhodnocení výsledků monitoringu vyznívá poměrně kladně, protože celých 11
pracovišť odpovědělo, že nikdy neměli pozitivní nález v prostoru A a dokonce 6
pracovišť nikdy nemělo pozitivní nález v prostoru C. Většina ostatních pracovišť
označuje četnost nálezů v A i C jako „výjimečně“. To podle mého názoru svědčí o
vysoké úrovni čistých prostor na OPC pracovištích jako výsledek kvalitních
sanitačních a hygienických režimů a profesionality personálu. Potvrzuje to částečně i
to, že z odpovědí víme pouze o dvou případech, kdy pracoviště OPC bylo nuceno
prokazovat jakost svých produktů prostřednictvím dokumentace mikrobiologického
monitoringu.
33
4.3 Situace v zahraniční
Z důvodu menšího množství dat, zdůrazním jen některé zajímavosti, které se
liší od situace v ČR. Například v případě Norska a Švýcarska provádějí zaměstnanci
lékárny nejen sběr vzorků, ale i jejich kultivaci a vyhodnocení (v dotazníku uvedeno
doslovně „pharmacist or assistant“). Také všechna zahraniční pracoviště
odpověděla, že mikrobiologický monitoring je povinný ze zákona nebo vyhlášky a
většina také uvedla, že zákonem nebo vyhláškou jsou dané také rozsah a metody
monitoringu.
5 ZÁVĚR
Tato práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část
shrnuje současný stav české legislativy v oblasti mikrobiologického monitoringu
čistých prostor v lékárnách a navazuje na ni popisem relevantních mezinárodních
dokumentů. Dále stručně vyjmenovává technické normy ČSN EN ISO, které se
vztahují k technologii a provozu čistých prostor a další dokumenty. V teoretické části
jsou také uvedeny metody, které jsou používány k mikrobiologickému monitoringu
čistých prostor, včetně jejich charakteristiky, výhod, nevýhod. To by mohlo usnadnit
výběr vhodné metody při sestavování programu mikrobiologického monitoringu.
Praktická část práce prezentuje výsledky dotazníkového průzkumu.
Návratnost v ČR byla poměrně vysoká, 77%. Lze to přisoudit kolegiálním vztahům v
kompaktní komunitě onkologických farmaceutů. Výsledky ukazují poměrně široký
rozptyl intenzity programů pro mikrobiologický monitoring. Je to pochopitelné, když si
uvědomíme, že v české legislativě ani jiných normách není tomuto tématu věnován
téměř žádný prostor a mezinárodní doporučení jsou koncipována tak, aby pokryla
velmi široké spektrum pracovišť na kterých probíhá sterilní příprava. Nejvyšším
kritériem, které by mělo ovlivňovat intenzitu monitoringu, tak musí nutně být kvalita
připravených roztoků, což se dle odpovědí v dotazníku zdá být splněno.
Otázkou do budoucna je, zda má pokračovat proces standardizace v této
oblasti. Osobně se domnívám, že ne. Jako vhodnější přístup garance kvality vidím
nezávislého auditora nebo konzultanta, který by zhodnotil úroveň mikrobiologického
monitoringu, včetně testování produktů (resp. simulace přípravy a testování tohoto
produktu). Jednalo by se o jakousi validaci aseptického postupu přípravy a jeho
34
monitoringu s nejvyšším důrazem na mikrobiologickou kvalitu produktů. Tedy spíše
takový přístup, kdy konečného cíle (kvalitního produktu) je v různých podmínkách
dosaženo prostřednictvím různých vhodných monitorovacích režimů. To je
v podstatě současný status quo, jen s tím rozdílem, že nyní je odpovědnost čistě na
personálu samotných pracovišť.
Bohužel se podařilo získat jen malé množství dat ze zahraničních pracovišť,
proto jsou v práci zmíněna jen okrajově. Získat kvalitnější data přesahovala možnosti
autora této práce. Limitujícím faktorem jistě byla jazyková bariéra, protože dotazník
byl pouze v angličtině a byl rozesílán do různých evropských zemí. Svou roli mohla
sehrát i nedůvěra k poskytnutí dat neznámému člověku z cizí země.
35
6 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
1. Andon, Barbara M., Active Air vs. Passive Air (Settle Plate) Monitoring in Routine
Environmental Monitoring Programs. PDA Journal of Pharmaceutical Science and
Technology. 2008, vol. 60, no. 6, 350-355
2. Microbiological Monitoring of Air Quality [online]. Rapidmicrobiology.com
[16.4.2011]. <http://www.rapidmicrobiology.com/test-methods/Air-Samplers.php>.
3. Buddemeyer, Julie. Selecting an Active Air Sampling Methodology [online].
Controlled Environments Magazine [16.4.2011].
<http://www.cemag.us/article/selecting-active-air-sampling-methodology?page=0,0>.
4. A working group of the scottish quality assurance specialist interest group.
Guidelines on test methods for environmental monioring for aseptic dispensing
facilities. Second edition. 2004. Str. 20-31.
5. Standardní operační postupy pro vyšetřování mikroorganismů v ovzduší a pro
hodnocení mikrobiologického znečištění ovzduší ve vnitřním prostředí. Acta
hygienica, epidemiologica et microbiologica. 2002. Číslo 1. Str. 12-14
6. US Pharmacopeia 32. Chapter 1116: Microbiologocal evaluation of clean rooms
and other controlled environments.
36
7 POUŽITÉ ZKRATKY
ČR – Česká republika
EFTA – European Free Trade Association, Evropské sdružení volného obchodu
GMP – Good Manufacturing Practise, správná výrobní praxe
GPP – Good Preparation Practise, správná praxe (individuální) přípravy léčiv
K – Kontrolované pásmo
MABs – Monoclonal antibodies, monoklonální protilátky
OPC - Oddělení přípravy cytostatik
PCR – Polymerase Chain Reaction, polymerázová řetězová reakce
PIC/S - Pharmaceutical Inspection Convention / Co-operation Scheme
RODAC - Replicate Organism Detection And Counting
SOP - Standardní operační postup
SÚKL – Státní ústav pro kontrolu léčiv
URL – Uniform Resource Locator, jednotný lokátor zdrojů
ÚSKVBL – Ústav pro kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv
37
8 PŘÍLOHY
8.1 Dotazník pro ČR – plné znění
Dotazník pro pracoviště centrální přípravy
cytostatik
Odpovědi budou zpracovány anonymně a výsledky budou použity pouze pro atestační
písemnou práci na téma: "Způsob a rozsah monitoringu mikrobiologické čistoty prostředí na
pracovištích přípravy cytostatik".
* Required
1) Jaký je průměrný počet připravených cytostatických (včetně MAB) medikací na Vašem
pracovišti? * počet příprav za týden
•
do 10
•
11 až 50
•
51 až 100
•
101 až 300
•
301 až 500
•
500 a více
3) Mikrobiologický monitoring provádíte v prostorách třídy čitoty vzduchu:
•
A
•
B
•
C
•
D
•
Other:
2) Jaké je uspořádání čistých prostor na Vašem pracovišti?
•
Prostor třídy čistoty vzduchu A (izolátor) v prostředí třídy čistoty vzduchu C,
přilehlé místnosti (pro přichystání materiálu, kontrolu a zabalení hotových medikací)
třídy D
38
•
•
Prostor třídy čistoty vzduchu A (izolátor) v prostředí třídy čistoty vzduchu B,
přilehlé místnosti (pro přichystání materiálu, kontrolu a zabalení hotových medikací)
třídy D
Other:
4) Jaké metody používáte pro detekci mikroorganismů ve vzduchu? Do políčka jiné můžete
popsat detaily.
•
Aeroskop
•
Spadová metoda
•
Other:
5) Jak často provádíte detekci mikroorganismů ve vzduchu?
•
Denně
•
Týdně
•
1x za 2 týdny
•
1x měsíčně
•
1x za 3 měsíce
•
1x za 6 měsíců
•
1x ročně
•
Other:
6) Jaké metody používáte pro detekci mikroorganismů na površích (včetně osob a materiálu)?
Do políčka "jiné" můžete popsat detaily
•
Otisková metoda (otisk povrchů na Petriho misky)
•
Otisková metoda (otisk rukavic na Petriho misky)
•
Stěry povrchů
•
Stěry z oděvu osob
•
Other:
39
7) Jak často provádíte detekci mikroorganismů na površích (včetně osob a materiálu)?
•
Denně
•
Týdně
•
1x za 2 týdny
•
1x měsíčně
•
1x za 3 měsíce
•
1x za 6 měsíců
•
1x ročně
•
Other:
8) Provádíte kontrolu výsledných produktů? Pokud ano, prosím popište jakým způsobem, jak
často, příp. další detaily.
9) Jak byste zhodnotil/zhodnotila rozsah a frekvenci mikrobiologického monitoringu na
Vašem pracovišti?
•
S rozahem a frekvencí kontrol jsem maximálně spokojen(a).
•
Rozsah a frekvence kontrol je dostatečná.
•
Rozsah a frekvence kontrol je na minimální úrovni prokazující mikrobiologickou
čistotu prostředí.
•
Rozsah a frekvence kontrol je nedostatečná.
•
Other:
10) Jaké jsou Vaše finanční prostředky na mikrobiologický monitoring?
•
Neomezené
•
Pokryjí právě náklady na námi požadované kontroly
•
Omezené -pokud bychom měli více finančních prostředků, mikrobiologický
monitoring bychom prováděli intenzivněji.
•
Naprosto nedostatečné
•
Other:
40
11) Sběr vzorků pro mikrobiologický monitoring u Vás zajišťuje:
•
Soukromá firma
•
Oddělení nemocniční hygieny
•
Veřejnoprávní instituce (krajská hygienická stanice apod.)
•
Vlastní zaměstnanci (farmaceuti nebo farm.asist.)
•
Other:
12) Kultivaci a vyhodnocení vzorků pro mikrobiologický monitoring u Vás zajišťuje:
•
Soukromá firma
•
Oddělení nemocniční hygieny
•
Veřejnoprávní instituce (krajská hygienická stanice apod.)
•
Other:
13) Řídíte se (nebo přesněji inspirujete se) při stanovení limitů kontaminace bodem 19
doplňku 1 pokynu SUKLu VYR-32? Rychlý odkaz zde: http://www.sukl.cz/leciva/vyr-32dopl-1-verze-1?highlightWords=vyr-32
•
Ano
•
Ne, máme stanoveny jiné limity
41
Doplňková část -výsledky mikrobiologického monitoringu.
Děkuji za vyplnění základní části dotazníku. Pokud chcete, vyplňte prosím i tuto doplňkovou
část týkající se výsledků mikrobiologických kontrol. Pokud však již chcete dotazník odeslat,
klikněte dole na tlačítko "Submit".
1) Jak byste popsali četnost pozitivních nálezů mikroorganismů na Vašem pracovišti v
prostorech s tř. čistoty vzduchu A?
•
Téměř při každé kontrole
•
Cca v 50% kontrol
•
Cca v 10% kontrol
•
Výjimečně
•
Nikdy
•
Other:
2) Jaká jsou prováděna opatření k nápravě při pozitivním nálezu? Prosím popište.
3) Jak byste popsali četnost pozitivních nálezů (překračujících stanovené limity) na Vašem
pracovišti v prostorech s tř. čistoty vzduchu B nebo C?
•
Téměř při každé kontrole
•
Cca v 50% kontrol
•
Cca v 10% kontrol
•
Výjimečně
•
Nikdy
•
Other:
42
4) Jaká jsou prováděna opatření k nápravě při pozitivním nálezu překračujícím limity? Prosím
popište.
5) Jak máte nastaveny procesy při pozitivním nálezu? Do políčka "Other" můžete napsat
jakékoliv relevantní poznámky.
•
Máme stanovena kritéria (v SOP) ke zhodnocení závažnosti pozitivního nálezu
(výstražný limit, akční limit)
•
Máme popsán (v SOP) postup jak reagovat na pozitivní nález, včetně nápravných
optatření
•
Zhodnocení i reakci na nález provádíme vždy individuálně po zhodnocení situace.
•
Po provedení nápravných opatření provádíme intenzivnější monitoring k ověření
jejich efektivity.
•
Rozlišujeme pozitivní nálezy na nepatogenní (podmíněně patogenní) mikroflóru a
patogenní mikroflóru.
•
Other:
6) Použili jste někdy v minulosti záznamy o kontrolách k prokázování mikrobiologické
nezávadnosti svých produktů? Tedy zda kliniky po neočekávaných reakcích na infuze
považovaly (nebo chtěly považovat) tyto za mikrobiologicky kontaminované?
•
Nikdy
•
Jednou
•
Několikrát
•
Často
43
8.2 Dotazník pro zahraniční pracoviště
Questionary for pharmacy departments of
cytostatic drugs preparation.
All responses will be processed strictly anonymously and will be utilized only for purposes of
writing an article on the topic of "Methods and intensity of microbiological environment
monitoring on the cytostatic-drugs preparation departments". Please send data strictly once for
one site.
1) What is the ammount of prepared cytostatic medications on your department (including
cytostatic MABs)? please select the ammount / week
•
up to 10
•
11 to 50
•
51 to 100
•
101 to 300
•
301 to 500
•
500 and more
2) What is the arrangement of your cleanroom operating area?
•
Area with air cleanliness according to ISO 5 (isolators or biohazards), surrounded
by area ISO 7. Additional rooms for completing material, controlling and packing
products ISO 8.
•
Area with air cleanliness according to ISO 5 (isolators or biohazards), surrounded
by area ISO 6. Additional rooms for completing material, controlling and packing
products ISO 8.
•
Other:
3) In what type of areas is the microbiological environment monitoring practised on your
department?
44
•
ISO 5
•
ISO 6
•
ISO 7
•
ISO 8
•
Other:
4) What type of method(s) is used for detecting microbes in air on your department? You can
add comments in the field "other".
•
Aeroscope device (air sampler)
•
Fallout method (onto a Petri dish)
•
Other:
5) How often is microbe detection in air practised?
•
Daily
•
Weekly
•
Once in two weeks
•
Once a month
•
Once in 3 months
•
Once in 6 months
•
Once a year
•
Other:
6) What type of method(s) is used for detecting microbes on surfaces (including persons and
material) You can add comments in the field "Other".
•
Swab sampling method
•
Imprint of surfaces on a Petri dish
•
Imprint of surfaces on a tape
•
Imprint of staff gloves on a Petri dish
•
Swab of staff overals
•
Other:
7) How often is microbes detection on surfaces practised?
45
•
Daily
•
Weekly
•
Once in two weeks
•
Once a month
•
Once in 3 months
•
Once in 6 months
•
Once a year
•
Other:
8) Is it practised a microbiological control of your products (ready to use infusions) ? For
example production of control infusion (with no active substance) and its cultivation
9) How would you asses the level of microbiological environment monitoring on your
department?
•
It is absolutely satisfactory.
•
It is adequate.
•
It is on the minimal level of prooving microbiological cleanliness of environment.
•
It is not adequate.
10) Your financial resouces for microbial environment monitoring are:
•
unlimited
•
covering exactly the costs for necessary controls
•
limited -if we would have greater budget, we would perform more controls
•
absolutely insufficient
46
11) Collecting of samples ensures:
•
Own staff (pharmacist or assistant)
•
Commercial subject
•
Hygiene or microbiological department of your hospital
•
Public institution (e.g. govenrment institution)
•
Other:
12) Cultivation and interpretation of samples ensures:
•
Own staff (pharmacist or assistant)
•
Commercial subject
•
Hygiene or microbiological department of your hospital
•
Public institution (e.g.government institution)
•
Other:
13) Please select how microbiological environment monitoring is regulated from authorithies.
•
Monitoring is mandatory (according to law or ordinance).
•
Frquency and/or extent is given by law or ordinance.
•
Methods are given by law or ordinance.
•
Reporting of results to authorities is mandatory.
•
Other:
14) Free message If you have any comments to this topic or questionary, you can write here:
47