pro pojištění právní ochrany (Rechtschutz)

Rechtsschutz-Schadenmeldung
Österreichischer Alpenverein / Pol.Nr. 1/66/22354750
Nachname, Vorname, Titel
BerufGeburtsdatum
Strasse, Hausnummer, Postleitzahl, Ort
Sektions-/ MitgliedsnummerMitgliedsbeitrag bezahlt am
TelefonnummerE-Mail
Angaben zum Schadenereignis:
Ereignisort, LandDatumUhrzeit
Ausführliche Hergangsschilderung:
O Ja O Nein
Behördliche Aufnahme
Wo und gegen wen ist ein Verfahren anhängig?
Daten des/der Beteiligten:
Nachname, Vorname, Titel, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort
Wen trifft das Verschulden?
Verhältnis zum Beteiligten (Verletzten): verwandt, bekannt, fremd?
Sach- und/oder Personenschaden:
Was wurde beschädigt / Welche Verletzungen sind eingetreten / Welche Forderungen werden gestellt?
Besteht bei einer weiteren Versicherungsgesellschaft eine Rechtsschutzversicherung?
O Ja O Nein
Wenn ja, bei welcher Gesellschaft?
Polizzen-Nummer:
Rechtsanwaltswunsch:
Überlassen Sie die Wahl eines Rechtsanwaltes zur Vertretung Ihrer Interessen der Generali-Versicherung
oder wünschen Sie einen bestimmten im Gerichts- (Verwaltungs-) Bezirk ansässigen Rechtsanwalt Ihres
Vertrauens? Die Beauftragung des Rechtsanwaltes erfolgt durch die Generali Versicherungen AG!
sonstige Bemerkungen:
Ich / Wir ermächtigen die Generali Versicherungen AG, Einsicht in alle den gegenständlichen Vorfall
betreffenden Akten bei Behörden (Polizei, etc.) zu nehmen.
Ort und Datum
Unterschrift der versicherten Person
Diese Schadenmeldung senden Sie bitte an:
KNOX Versicherungsmanagement GmbH, Bundesstraße 23, 6063 Rum oder per Mail an
[email protected]
Oesterreichischer Alpenverein
Olympiastraße 37
A-6020 Innsbruck
Tel.: +43/(0)512/59547
Fax: +43/(0)512/59547-50
[email protected]
KNOX Versicherungsmanagement GmbH
Bundesstraße 23
A-6063 Rum
Tel.: +43/(0)512/238300
Fax: +43/(0)512/238300-15
[email protected]