Agresivní klient - E

SKRIPTA
PRÁCE S AGRESIVNÍM KLIENTEM
1
OBSAH
I. PSYCHOLOGIE AGRESE
II. SOCIÁLNÍ PRÁCE S AGRESIVNÍM KLIENTEM
III. PŘÍČINY A PROJEVY AGRESE SENIORŮ V
INSTITUCIONÁLNÍ PÉČI
IV. KLIENTI S MENTÁLNÍ RETARDACÍ
V. ZÁSADY KOMUNIKACE S KLIENTEM S AGRESIVNÍM
CHOVÁNÍM
VI. CO JE KRIZE, JAK JI PŘEDCHÁZET A JAK ŘEŠIT
VII. POUŽÍVÁNÍ OPATŘENÍ OMEZUJÍCÍ POHYB
VIII. ÚCHOP, ODSTRČENÍ NEBO UDEŘENÍ KLIENTA V SOCIÁLNÍ
SLUŽBĚ- ANO ČI NE
IX. MODELOVÉ SITUACE A CVIČENÍ
2
I. PSYCHOLOGIE AGRESE
Agrese ad-gredior- ( přistoupit blízko, napadnout) je v psychologicko-sociologickém pojetí chování,
které vědomě a se záměrem (úmyslně) ubližuje, násilně omezuje svobodu a poškozuje jiné osoby
nebo věci. Základním principem je tedy oddělení vhodného, přiměřeného a oprávněného chování od
nevhodného, nepřiměřeného a neoprávněného chování, které překračuje rámec pravidel chování mezi
lidmi.
Přesnější definice agrese tedy zní jako chování, které poškozuje jinou osobu, je záměrné, porušuje
situačně relevantní normy, není motivované snahou pomoci dané osobě.
Agresivitu klasifikujeme jako vnitřní pohotovost je přirozenou součástí projevu živého organismu.
Můžeme ji chápat jako energii v těle člověka, která může být vysoce pozitivně využita, je- li zvládána
a pochopena. Je to sklon (tendence) k útočnému jednání, které se transformuje do různých podob.
Agresivita je způsob reakce na podkladě strachu, přání (frustrace, žádosti), heredity (dědičnosti),
opuštění nebo tyranie. Svým agresivním chováním a jednáním může vyjadřovat svůj stav ohrožení.
Stupně agrese: 1. agresivní myšlenky
2. verbální agrese
3. agrese proti neživým předmětům
4. napadení osob
Agresivita se často prolíná s asertivitou - sebeprosazováním při dosahování svých cílů. V podobných
souvislostech se používá též termín hostilita - nepřátelský postoj vůči lidem
Člověk se denně potýká s přiměřeně náročnými problémy a v případě nepříjemných událostí dokáže
svou vrozenou agresivitu zvládnout. Nicméně různí lidé reagují na nepříjemné situace různě, největší
rozdíl se pak projeví v případě nadměrné zátěže (stresové situace).
Šikanování, tyranizování a obtěžování (bullying, mobbing, harrasment) jsou relativně nové typy
agrese, typickým znakem je nerovnost v síle tyranizátora a oběti
Podoby agrese





Verbální – nadávky, výhružky
Brachiální – fyzické nepadení
Poškozování věcí
Automutilace- sebepoškozování
Pasivní agrese nezájem, ignorace
3
Teorie vzniku agrese
Za nejstarší klasickou teorii agrese se považuje teorie, kterou formuloval Jeremy Bentham
v roce 1789. Věřil, že lidé jsou motivováni hledat potěšení a zamezovat bolesti a že kriminální jednání
spočívá na stejných principech.
1. Teorie vrozené agrese
Psychoanalytik Sigmund Freud se domníval, že lidé jsou ovládáni instinktem k životu tzv.
libido (životodárná a o rozkoš usilující energie) a thanatos - destruktivním instinktem smrti. Tyto dva
instikty v člověku soupeří mezi sebou. Agrese je podle Freuda instinkt smrti obrácený do okolí
člověka.
Konrad Lorenz (1950) tvrdil, že agrese je vrozená. Na základě studií ptáků a ryb se domníval, že
agresivní energie se v jedinci hromadí, dokud není uvolněna. Uvolněním agrese (např. při sportu)
dochází ke katarzi (očištění) jedince, což zvyšuje bezpečnost společnosti. Neexistuje ale mnoho
důkazů, které by tuto teorii potvrzovaly.
Jacobs, Brunton a Melville (1956) se zaměřili na chromozomové abnormality. Zjistili, že mezi vězni
se vyskytuje více osob s chromozómy XYY než v běžné populaci. V běžné populaci má tuto odchylku
asi 0,01 % chlapců, u vězňů se objevovala v 1,5 %. Vyvodili z toho závěr, že osoby s chromozómy
XYY jsou agresivnější kvůli nadbytečnému chromozómu Y. Tato teorie byla ve své době velmi
populární, ale ani pro ni neexistuje dostatek důkazů.
2. Reaktivní teorie agrese
Podle této teorie je agrese reakcí na vnější nebo vnitřní podněty.
Frustrační teorie psychologa Johna Dollarda (1939) předpokládá, že k agresivnímu chování dojde
vždy, když nemohou být splněny cíle, které si individuum stanovilo, tedy na základě frustrace. Dle
tohoto modelu vede vždy frustrace k agresivnímu chování
Martin Seligman (1975) poukazuje, že dlouhodobá frustrace může vést naopak k pasivitě Tato teorie
upozornila na případ nastávající při nemožnosti překonání zdroje agrese – orientaci agresivity na jiný
objekt, tzv. obětního beránka.
Albert Bandura (1977) reakce na frustrující situace jsou různé, mohou i motivovat. Klade, ale hlavní
důraz na funkci osobní zkušenosti v procesu výchovy. Záleží na tom, zda agresivní chování bude
odměněno nebo potrestáno. Poukázal na význam výchovy ze strany rodičů.
Huesmann ve své socio-kognitivní teorii zdůrazňuje výchovnou zkušenost ve schopnosti používat
coping mechanismy k vyřešení životních situací. Rozhodující pro vytvoření kogntitivních skript dítěte
jsou osoby a jejich hodnoty, které dítě vychovávají. Všechny tyto teorie agrese mají do určité míry
pravdu, ale neplatí absolutně.
4
L. Berkowitz (1978) ukazuje na agresivní případy, které nejsou způsobeny frustrací. např. při boxu,
který se chová agresivně, protože je za to placen..
3. Teorie naučeného chování
Bandura (1976) předpokládá, že agrese je naučená. Lidé se chovají agresivně, protože během svého
života zjistili, že se jim to vyplatí. Bandura empiricky i experimentálně doložil význam tří činitelů při
učení se agresivních vzorců chování:



averzivní zkušenost,
předvídané zisky,
pozorování jiných agresorů.
Bandura a Walters (1973) provedli na toto téma výzkum v mateřské školce. Promítli dětem film
zobrazující osoby, které si hrály mírumilovně či agresivně s hračkami. V agresivní verzi herec bil a
kopal velkou panenku „Bobo“. Když měli děti potom možnost hrát si, chovaly se agresivněji.Teorie
vyvolala mnoho otázek a experimentů ohledně prezentace agrese a násilí v masmédiích (Bandura,
Walters, Hicks, Parke, Leifer).
Na způsob chování jedince mají vliv i jeho minulé životní zkušenosti. Sklon k agresivnímu
chování se rozvíjí učením, není tedy závislý jenom na dědičnosti, ale i na vlivu prostředí.
Současně, ale je nutné brát na vědomí, že agrese je součástí adaptačního mechanismu na vnější
podmínky, které jedince obklopují.
Členění agresivního chování
Pro vznik agresivity má jedinec vždy důvod, i když se nám může zdát nepodstatný nebo malicherný.
Psychologové agresivitu člení dle různých měřítek.
1. Agrese vyvolaná podnětem
Agresivní jednání vyvolané v člověku na základě vyvolávajícího podnětu.
 Agrese zlobná – agresivní jednání vyvolané frustrací jedince, která je provázená pocity
vzteku, nenávisti a nepřátelství. Tato agrese má pudový původ. Klient poškozuje nebo ničí
cílový objekt, kterým může být i tzv. obětní beránek.
 Agrese zástupná – jedinec si vybíjí svůj hněv, vztek jinou činností než přímou agresí vůči
věcem, lidem, zvířatům. Např. údery do boxovacího pytle, kick box či jiná fyzická činnost.
 Agrese vyvolaná strachem – člověk reaguje agresivně na základě pocitu strachu o svou
osobu nebo blízkého člověka.
 Agrese přesunutá – přesunutá agrese je spojována s tzv. obrannými mechanizmy. Jde o
agresi, kterou útočník zaměřuje proti jedinci, věci či zvířeti (objektu), který agresi v
útočníkovi vyvolal.
 Agrese mateřská – typické agresivní chování matky při pocitu ohrožení jejího dítěte.
 Agrese instrumentální – je to technika, např. u sportovců
A je výsledkem učení a zkušenosti a není provázena zlostnými emocemi.
 Agrese institucionální – agresivní projevy chování jedinců pobývajících v institucích
 Agrese anticipující– útočník vyvíjí agresi vůči vetřelci na základě hájení vlastního území,
životního prostoru, teritoria.
5
 Agrese altruistická – agresivní projevychování jedince z důvodu obrany druhých.
2. Agrese z hlediska četnosti a závažnosti
 na základě prožité epizody. Člověk reaguje agresivně na základě aktuální situace (např. při
silném stresu).
 trvalá pohotovost jednice k agresivnímu reagování. Důvody těchto reakcí - somatický vzhled,
psychický stav (např. vliv drog, abúzu alkoholu, dlouhodobý pobyt v prostředí, v němž je
agresivita přijímána jako norma).
V obou těchto variantách je nutné správně diagnostikovat agresora. Důležitými anamnestickými údaji
jsou věk, osobnostní vlastnosti, charakter agresivních projevů. Na základě těchto informací jsme
schopni stanovit prognózu, zhodnotit možnou míru rizika a četnost opakování agresivního chování
jedince.
 negace celého světa - agresor pojímá své okolí zcela negativně, a to za všech okolností.
Agresivní jednání dosahuje takové míry a stupně, že je hodnotíme jako asociální. Agresor
nemá žádné zábrany, necítí pocit viny, nepřijímá důsledky svého chování. Příčinou takového
projevu k okolí je nepřítomnost citového zázemí, následná závislost na psychoaktivních
látkách, chybění vlastního sebepotvrzení.
3. Agrese z hlediska jejího zaměření
Agrese stává prostředkem - jedinec se díky ní snaží dosáhnout své potřeby.
Agrese se stává cílem - agresor útočí záměrně, protože výsledek agresivního
jednání mu přináší uspokojení
4. Agrese z hlediska vztahu ke skupině
a) Agresivní jednání může být vyvíjeno jednotlivcem b) K agresivnímu jednání velmi často dochází ve skupině tzv. skupinová agrese. Jedná se o
nebezpečnou zvyšující se agresi. Ve skupině se cítí jedinec silný, cítí vzájemnou psychologickou
podporu a necítí vlastní odpovědnost např. vandalismus, fanoušci na fotbalových zápasech, radikální
skupiny aj. Jedinci, kteří tíhnou k agresivním projevům a jsou příslušníky skupin, v nichž je agresivní
jednání považováno za uznávanou normu, se velmi často s touto skupinou identifikují. Důvodem je
získaný pocit nadřazenosti, zvýšené sebevědomí, pozitivní sebepotvrzení, moc.
Faktory prostředí ovlivňující agresi
Hluk - v hlučném prostředí jsou lidí agresivnější
Horko - v horku se u lidí zvyšuje míra agrese. K nepokojům a fyzickým útokům dochází častěji za
horkých letních večerů v centrech měst.
Stísněné podmínky např. přítomnost v davu.
Návykové látky (např. alkohol) - zvyšují možnost agresivního chování, ale pravděpodobně jen u lidí,
kteří se během života naučili chovat agresivně.
Dav - přítomnost dalšího člověka
Více různých faktorů dohromady
Skupiny a mocenské struktury
Vzrušení – radost, těšení se na něco, očekávání něčeho negativního, strach z neznámého
Narušení osobní a intimní zóny – vícelůžkové pokoje, přítomnost pečujícího personálu např. při
hygieně, vykonávání péče o vlastní osobu pečujícím
6
II. SOCIÁLNÍ PRÁCE S AGRESIVNÍM KLIENTEM
Útoky na sociální pracovníky, pracovníky v sociálních službách, vychovatele, zdravotní sestry ze
strany klientů jsou většinou náhlé. Každý by si měl uvědomit, že se může stát obětí agresivního
klienta. Je důležité a nezbytné v těchto profesích být všímavý a sledovat chování a v žádném případě
nepodceňovat varovné signály.
Metody posuzování problémového nebo agresivního chování
1. Pozorování
Sledujeme mimiku, gesta, vzhled a už z těchto projevů můžeme vyvodit náladu, napětí, hrozící agresi
apod. Pozorování může bát skryté, zjevné, krátkodobé nebo dlouhodobé.
Pořizujte průběžné záznamy o chování klienta a jeho reakcích na různé podněty.
2. Pohovor
Komunikace s klientem, rodinou, blízkými je velmi důležitým prostředkem, jak získat co nejvíce
informací o klientovi. Slouží k navázání kontaktu, k získání důvěry. Při pohovoru je nutné být
empatický.
3. Prevence
 Co vím o klientovi – libůstky, rituály, co nemá rád, jak se u něj projevuje agrese?
 Mám vypracovanou analýzu rizik a postup pro zvládnutí agrese?
 Jak přivolám pomoc?
 Pamatuj na únikovou cestu
 Vědí kolegové, kde jsem a jak dlouho?
 Dodržuji pravidla prevence?
Průběh agresivního jednání
Eskalace – stupňování. Každá fáze má formu různých projevů.
1. Spouštěcí fáze
Pro spuštění agrese musí být naplněn spouštěcí faktory:
• původce agrese očekává ocenění svého agresivního chování (před partou, v prostředí, kde je ceněna
síla)
• přítomnost stresorů, včetně našeho nevhodného chování vůči klientovi
• špatná interpretace reality, např. vlivem duševního onemocnění vliv alkoholu a návykových látek
• zdánlivé ohrožení zájmu klienta
Ve spouštěcí fázi záleží na osobnosti agresora:
• psychický stav – přítomnost duševního onemocnění, nejčastěji schizofrenie s bludy o
pronásledovatelích, organické duševní poruchy, mentální retardace, závislosti
• násilné projevy v minulosti – hádky, výhrůžky, rvačky, kriminální čin v minulosti
• nepřátelství k potenciální oběti, obavy z jejího jednání
• přecitlivělost na někoho/něco
7
2. Vystupňování násilných projevů -verbální a neverbální projevy.
Klient působí nervózně a je rozrušený; výhrůžně nebo nápadně gestikuluje, podupává, naznačuje
kopnutí, dívá se upřeně do očí, bouchá nebo kope do zařízení místnosti, práská dveřmi, svírá pěsti;
vědomě nebo nevědomě ukazuje zatnutou pěst; působí jako napjatý člověk, jen vybouchnout, tvář je
napjatá, objevuje se agresivní úšklebek, nervózně
pomrkává, objevují se tiky, má semknuté rty, objevují se gesta připomínající
bití, začíná do nás strkat; chová se jinak než obvykle, intuice nám naznačuje, že hrozí nebezpečí.
3. Krize
Střet s klientem... Následky jsou fyzické, včetně materiálních, neopomenutelné
jsou psychické újmy u všech zúčastněných.
4. Uklidnění.
Dochází k biologickému vybití agrese a tím i k uvolnění.
5. Posktrizová deprese
Zážitek spojený s napadením, tedy z pocitu vlastního ohrožení, se dotkne všech zúčastněných.
Věnujeme se nyní pocitům pracovníků přímé péče. Většinou zažíváme oba póly pocitů:
• cítíme podporu a souhlas kolegů
• cítíme pochybnosti kolegů
Situace, která vyústila v napadení, může být chápána jako profesionální selhání, nedostatečné
zvládnutí situace. Rozbíhají se myšlenky, kdo je obětí napadení? Člověk, který je málo profesionální,
necitlivý vůči potřebám uživatele, popouzí svým chováním atd. To
není pravda. Napaden může být i dobrý profesionál. Přes toto ujištění mohou vzniknout pocity viny z
nedostatečně zvládnuté situace.
Důsledky napadení
Důsledky napadení mohou člověka poznamenat krátkodobě (pocity viny; ztráta jistoty, že umím jednat
s klienty; psychická a fyzická únava) nebo dlouhodobě (přeceňování hrozícího násilí, nepřiměřený
strach z opakovaného napadení, zvýšená ostražitost vůči novému
v civilním životě).
Pozor! Může se rozvinout i posttraumatická stresová porucha.
Pomoc po zážitku napadení
Na každého jedince působí prožitý agresivní útok jinak. Vždy záleží na osobnosti pracovníka, jeho
individualitě, psychické odolnosti, životních zkušenostech. V každém případě je nutné o problémech
hovořit, rozebírat je.
Mluvte s kolegy o celé situaci – i opakovaně. Postupně tak odreagujete emoce spojené s negativním
zážitkem. Také můžete společně vytvořit preventivní strategie, aby se omezila další rizika. Pochvalte
všechny účastníky (pracovníky), kteří se aktivně účastnili na řešení nepříznivé situace a krizi společně
zvládli. Využívejte zkušeností jiných, poraďte se s nimi.
V případě rozvoje posttraumatických symptomů vyhledejte poradenské či terapeutické pracoviště.
Očekávejte, že se reakce na napadení může dostavit později. Vraťte se do práce. Kolegové vás jistě
podpoří.
8
III. PŘÍČINY A PROJEVY AGRESE SENIORŮ
V INSTITUCIONÁLNÍ PÉČI
Agresivní chování je důležitým tématem v péči o seniory žijící v institucionální péči.
Stárnoucímu člověku postupně ubývá nejen tělesných, ale i duševních sil. Vlivem psychického stárnutí
se mění jeho vnímání, rozumové schopnosti, citové prožívání i osobnost. Senioři bývají
konzervativnější, citově labilnější a méně odolní vůči zátěži, může se zhoršit i schopnost adaptibility
(přizpůsobivosti). Přitom právě toto období přináší mnohé závažné změny a životní zlomy, jako je
odchod ze své profese do důchodu, ztráta životního partnera nebo blízkých přátel. Tyto těžké situace
na staršího člověka působí a je nucen se jim přizpůsobovat. Poruchy chování se pak mohou objevit
právě kvůli zhoršené schopnosti vyrovnávat se se změnami. Jako poruchu chování označujeme každou
změnu v jednání nemocného, která je neobvyklá, nepřiměřená dané situaci či společensky nevhodná.
Nejčastější příčiny
Přirozený proces stárnutí – ubývání psychických a duševních sil, jejich uvědomění může vést k
citové labilitě, snížené odolnosti vůči zátěži, zhoršení schopnosti adaptability, závislosti na okolí
Životní změny – ztráta partnera, přátel, odchod do domova pro seniory, přestěhování, neshody se
členy rodiny, nedostatek podnětů a činností, přírodní katastrofy, nedostatek podnětů k činnosti.
Neurotická onemocnění – poruchy chování se typicky objevují po mozkových příhodách (CMP),
úrazech hlavy nebo u epileptiků jednou z forem jsou depresivní stavy. Deprese ve vyšším věku jsou
pokládány za rizikový faktor pro vznik Alzheimerovy choroby.
Poruchy osobnosti (např. schizoidní) – téměř vždy spojené i s poruchami přizpůsobení vůči okolí,
společné soužití proto bývá velmi problematické. deprese s projevy smutku, beznaděje, pocity viny,
poruchy spánku, halucinace
Návykové poruchy –zejména alkohol a léky; poruchy chování se objevují zvláště jako součást
abstinenčních příznaků při jejich vysazení.
Reakce na nepříjemné tělesné pocity - chronická bolest, zažívací obtíže, inkontinence
Metabolické onemocnění – hypo či hypervitminóza B12 a kyseliny listové, diabetes, jaterní selhávaní
či renální, dehydratace, retence moči
Demence různé etiologie – poruchy paměti, neschopnost starat se o sebe, stavy zmatenosti
Chronické neuspokojování základních potřeb
Nejčastější projevy poruch chování
9
Jsou velmi rozmanité a různá může být i jejich intenzita. Pro ostatní mohou být nepochopitelné. Klient
se mění i po citové stránce a jeho chování se může jevit jako vyloženě zlé, může se zdát, že vše „dělá
naschvál“. Vede to až k negativnímu vztahu k takovému člověku.
Společensky nevhodné a situaci nepřiměřené chování
Klient může schovávat, shromažďovat nebo ničit věci, vykonává potřebu na nevhodném místě, odmítá
péči, nedbá o sebe, nechce dodržovat hygienu. Svým jednáním může poškozovat sebe i ostatní. Nechá
puštěnou vodu, zapnutý vařič, venku vejde bez rozmyslu do vozovky. Někdy je nepřiměřeně
familiární, odhaluje se nebo se nevhodně sexuálně chová na veřejnosti, před okolím pomlouvá své
blízké, pečující osoby.
Neklidné chování
Neklidné popocházení, neklidné a bezúčelné pohyby rukou, prstů, kývání trupem, hlavou. Netečný
nebo roztěkaný pohled. Klient se může přestávat orientovat v čase i prostoru. Tato dezorientace vede
k útěkům a k toulání, k bloudění (i vlastním bytem), k vykonávání zdánlivě činností. Klient se cítí
zmatený a právě z tohoto důvodu může být lítostivý, plačtivý nebo naopak vznětlivý a hašteřivý.
Agresivní chování
Klient ohrožuje, nebo dokonce fyzicky napadá druhé osoby – kousání, škrabání, bití. Může ale použít i
verbální agresi – vyhrožuje, nadává a používá vulgarismy, dříve u něj neslýchané, toto chování může
mít i sexuální ladění (vymáhá pohlavní styk). V jiných případech může klient agresi naopak obracet
proti sobě. Za této situace je potřebné si uvědomit, že agrese může být jediným způsobem, jak je
postižený schopen vyjadřovat své tíživé pocity – zmatek, nepochopení situace, strach z „neznáma“.
Specifické psychiatrické příznaky
Halucinace – pacient slyší nebo vidí neexistující hlasy, osoby nebo předměty.
Bludy – nepravdivá přesvědčení; nemocní podezírají okolí z okrádání, schovávání věcí, ubližování,
partnera z nevěry apod.
Deprese – typický je pro ni chorobný smutek, zpomalení myšlení, utlumená psychomotorika a
mimika, ztráta zájmu o dříve oblíbené činnosti, okolní dění a lidi, dále pocit beznaděje, viny, výrazné
nechutenství, poruchy spánkového rytmu (opakované probouzení se, aktivita v noci, pospávání přes
den).
Závažnější poruchy chování ve stáří mohou signalizovat chorobnou změnu, kterou je třeba
rozpoznat a vhodným způsobem léčit.
Důsledky agresivního chování klientů
snižuje kvalitu života ostatních klientů
zvyšuje riziko vzniku syndromu vyhoření u zaměstnanců
10
podněcuje další agresi
Preventivní opatření agresivního chování klientů v DS by měla zahrnovat:
vzdělávání zaměstnanců v péči o agresivní klienty
snižování vícelůžkových pokojů
větší možnost výběru spolubydlících,
zařazení nefarmakologických intervencí v péči o klienty s demencí (např. muzikoterapie, dotyková
terapie, psychosociální terapie)
využívání bazální stimulace při péči o klienty
využívání biografie při sestavování individuálních plánů ve spolupráci s rodinou
Opravdové sestavování a provádění individuálních plánů klientů
Vedení dokumentace včetně plánu rizik
Základem sestavování individuálních plánů je důkladné zjištění potřeb klienta:
fyziologické potřeby – výživa, vylučování, spánek, pohyb, hygiena, správná teplota, zdraví, tišení
bolesti, psychická pohoda, fyzické kontakty, sexualita
potřeba bezpečí – ekonomického bezpečí- mám dostatek prostředků, obava co bude, když nebudu
mít dostatek finančních prostředků
-fyzického bezpečí – používání kompenzačních pomůcek nebo poskytnutí pomoci,
jde o pocit, že to uživatel zvládne i fyzicky, bezpečnostní náramky
-psychického bezpečí – pocit jistoty časové orientační body- doba jídla, aktivit,
co kdy bude
sociální potřeby – informovanost - co se kolem mě děje, zejména u osob nedoslýchavých může dojít
k pocitu přehlížení nebo k podezíravosti,
-potřeba náležet k nějaké skupině – rodina, přátelé, zájmy apod.,
-potřeba lásky-komu na mně záleží, mít někoho rád, být milován, absence této
potřeby= ztráta smyslu života
-potřeba komunikace- mít možnost s někým mluvit, vyjádřit se, být vyslechnut
potřeba autonomie –rozhodovat sám za sebe – ukazatel kvality života je, jak velkou část
autonomie dokáže sociální služba zajistit a ponechat,
- potřeba uznání a vážnosti – důstojné oslovování, používání titulů
-potřeba užitečnosti – být někomu, něčemu užitečný, dát uživateli možnost se
o něco starat např. květiny
potřeba seberealizace – jak naplnit čas, smysl života.
Znalost potřeb klienta a jejich naplňování je základním pilířem prevence agrese u seniorů i
klientů s různými formami demencí.
11
Hierarchie potřeb klienta
Seberealizace
Autonomie
Sociální potřeby
Potřeba bezpečí
Fyziologické potřeby
Jednoduchá pravidla pro komunikaci
● Mluvit zřetelně, dostatečně hlasitě, klidným, ale rozhodným tónem.
● Volit jednoduchá slova a kratší věty.
● Omezit hovory v hlučném prostředí.
● Používat prostředky mimoslovní komunikace – pohledy, úsměvy, gesta, doteky.
● Opakovaně klienta informovat o situaci, čase a místě, kde se nachází.
● Při nevhodném chování odvést jeho pozornost.
● Snažit se zabránit situacím, které nevhodné chování vyvolávají.
● Někdy je potřebné opatřit nemocnému vhodné brýle nebo naslouchadlo a zajistit, aby je používal.
Bezpečné a přívětivé prostředí
Snaha je zachovat přirozené sociální prostředí. Důležité je přizpůsobit uspořádání bytu klienta tak, aby
se v něm cítil dobře. Snaha by měla směřovat k vytvoření uklidňujícího a bezpečného prostředí, které
minimalizuje riziko úrazu. Reflektování různosti sociální situace klienta, minimalizace rizika
sociálního vyloučení a institucionalizace
Pravidelnost uklidňuje
12
V první řadě je třeba udržet pravidelnost každodenních činností tak jak byl zvyklý (čas jídla, spánku,
osobní hygieny a vyprazdňování). Znát jeho rituály a libůstky. Důležitou roli hraje přiměřená tělesná
aktivita, jako jsou procházky, domácí práce, práce na zahradě nebo cvičení, dále duševní činnost
odpovídající současným schopnostem klienta (například čtení, společenské hry, poslouchání hudby) a
také zajištění sociálních kontaktů (setkání s přáteli, společný výlet nebo návštěva). Klienta do činností
nenuťte, ale povzbuzujte ho k nim a chvalte za jakýkoli úspěch.
Plánujte každodenní činnost s klienty
Rady pro horké chvíle
 hlídejte své emoce
 nebojte se improvizovat
 neříkejte Ne, NESOUHLASÍM,
ale ANO, JE TO TAK MOŽNÉ VIDĚT
Na řadu mohou přijít léky
Pokud ani všechna tato opatření nevedou k uspokojivému zlepšení, je nutné předat klienta do péče
odborníků. Před návštěvou odborníka by si pečující osoby měly všímat všech problematických situací,
projevů a jednání. Je dobré pečlivě zaznamenat, jak se klient chová, v jakou dobu problémové chování
vzniká, jak dlouho trvá, okolnosti, které k němu mohly vést.
Pomoc potřebují i pracovníci v přímé péči
Porucha chování nepostihuje jen klienta, působí pochopitelně i na jeho rodinné příslušníky a pečující.
Dlouhodobá péče je může vyčerpávat, vést k extrémnímu stresu až k nemocnosti. Je jistě velmi
bolestné sledovat, jak se milovaný člověk mění před očima a vytrácí se jeho důvěrně známá osobnost.
Klienti se také mohou chovat způsobem, který může jejich pečující citově zraňovat, znechutit nebo
rozčilovat. Ti by si měli v těchto těžkých situacích uvědomit, že nejde o záměr, ale projev nemoci, a
naučit se s tím vyrovnávat. Všichni pečující by si měli dopřát odpočinek a rozptýlení, aby si oddechli a
obnovili fyzické i psychické síly. Podstatné je nezůstat osamoceni a nepřerušovat kontakty s přáteli,
kteří mohou poskytnout psychickou podporu.
IV. KLIENTI S MENTÁLNÍ RETARDACÍ
Co je mentální retardace
„Mentální retardace je vrozený stav, který se vyznačuje omezením rozumových a
adaptivních schopností, jinými slovy nedošlo k přiměřenému a úplnému rozvoji mentálních schopností
člověka. Adaptivními schopnostmi máme na mysli schopnost člověka jednat samostatně na úrovni
svého věku a v rámci dané kulturní normy. Poznávací, řečové, pohybové a sociální dovednosti jsou
oproti průměru výrazně sníženy. Lidé s MR mají potíže s adaptací a flexibilitou myšlení. Retardace
přináší také behaviorální, sociální i emocionální problém.“ (ČADILOVÁ, Věra, et al. Agrese u lidí s
mentální retardací a s autismem.)
13
Mentální retardace se vyskytuje samostatně nebo společně s další duševní nebo tělesnou poruchou. Pro
diagnózu je typické snížení, respektive nerozvinutí úrovně intelektových funkcí pod IQ 70, které
provází snížená schopnost přizpůsobit se požadavkům běžného sociálního prostředí.“ (ZVONÍKOVÁ,
Alena; ČELEDOVÁ, Libuše; ČEVELA, Rostislav.)
Klasifikace mentální retardace
V současnosti se používá klasifikace dle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí Světové
zdravotnické organizace z roku 1992, platnost od 1. 1. 1993. Mentální retardace má označení F70 F79. Písmeno F označuje poruchu z oblasti psychiatrie, první číslo označuje druh postižení, druhé
číslo označuje stupeň mentálního postižení, který je určen rozmezím inteligenčního kvocientu
(Vítková a kol., 2004). Podle této klasifikace se mentální retardace dělí do šesti skupin: lehká mentální
retardace, středně těžká mentální retardace, těžká mentální retardace, hluboká mentální retardace, jiná
mentální retardace, nespecifikovaná mentální retardace.
Lehká mentální retardace (IQ 50-69)
- slabomyslnost, lehká mentální subnormalita (vzdělavatelní), lehká oligofrenie, debilita
Jedinci s tímto stupněm retardace jsou schopni užívat řeč, ačkoliv si mluvu osvojují opožděně. Osoby
s tímto stupněm jsou schopny se o sebe postarat (osobní hygiena, oblékání, stravování aj.), ale opět je
vývoj v těchto oblastech opožděný a pomalý. Hlavní potíže se objevují s prvních letech školní
docházky. S tímto stupněm postižení je rovněž možné, aby jedinec vykonával jednoduchou práci,
která bude založená na manuální zručnosti a nebude vyžadovat odbornou klasifikaci. Tato skupina
tvoří asi 80% všech mentálně retardovaných. Není u nich nějak výrazně znásobený výskyt
psychických poruch a rodinné prostředí a výchova má pro jedince velký význam.
Středně těžká mentální retardace (IQ 35-49)
- imbecilita, středně těžká mentální subnormalita, středně těžká oligofrenie(nevzdělavatelní)
V tomto stupni postižení je výrazně poškozen vývoj chápání a používání řeči, jedinec není soběstačný,
neumí se o sebe postarat. Může si ale osvojit určité základy čtení, psaní a počítání. Za odborného
dohledu může vykonávat jednoduchou manuální práci, ale plně samostatný život je vyloučený. U lidí s
tímto postižením se již častěji vyskytují psychické poruchy, epilepsie, neurologické nebo tělesné
obtíže. Z celkového počtu retardovaných zahrnuje tento stupeň přibližně 12% jedinců.
Těžká mentální retardace (IQ 20-34)
- imbecilita, těžká mentální subnormalita (vychovatelní), těžká oligofrenie
Osoby s tímto postižením mají velmi omezenou sebeobsluhu, mají většinou problém udržovat čistotu,
jsou krmeni, nebo mají speciální stravu. Komunikace je převážně nonverbální, v podobě
neartikulovaných výkřiků, případně jednotlivých slov. Nejsou schopni vykonávat ani jednoduchou
práci s dohledem. Výchova a vzdělávání u těchto osob je velmi výrazně omezená, avšak při správné
soustavné péči je možné rozvinout motoriku, komunikační dovednosti, určitou soběstačnost a další
jednoduché úkony. Bývá opět často spojována s dalšími poruchami, jako je epilepsie či psychické
poruchy (schizofrenie). Tato skupina tvoří 7% všech retardovaných.
Hluboká mentální retardace (IQ 0-19)
- idiocie, hluboká mentální subnormalita (nevychovatelní), hluboká oligofrenie
Takto postižení jedinci nejsou schopni péče o svou osobu, většina z nich je imobilní, mívají různá
smyslová postižení - hluchota, slepota, dále neurologické poruchy. Trpí inkontinencí, nekomunikují,
vydávají pouze skřeky, protože řeč není vytvořena. Potřebují absolutní dohled - strava, hydratace,
osobní hygiena, vyprazdňování. Často se k tomuto stupni přidružuje atypický autismus. Z celkového
počtu mentálně postižených tvoří 1%.
Tipy pro správnou komunikaci s mentálně postiženými:
14









počítat s menší slovní zásobou, vadami řeči
ochota naslouchat
navazovat kratší, častější rozhovory
nepovažovat postižené lidi za hloupé
ověřovat si porozumění
vybrat vhodné téma ke komunikaci
zvolit vhodné komunikační prostředky
synchronizovat neverbální složku komunikace se složkou verbální
vyvarovat se ironii, které mentálně postižený člověk spíše neporozumí
Psychologické zvláštnosti jedinců s mentální retardací
 Zpomalená chápavost, jednoduchost a konkrétnost úsudků
 Snížená schopnost vyvozovat logické vztahy mezi pojmy
 Snížená mechanická a logická paměť
 Nedostatečná koncentrace při práci, učení
 Nedostatečná slovní zásoba, neobratnost ve vyjadřování
 Porucha motoriky, pohybové koordinace
 Impulzivnost, hyperaktivita nebo celková zpomalenost chování
 Citová vzrušivost (dítě je usměvavé, mazlí se, najednou se zlobí, vzteká se, je
agresivní, děti s mentální retardací jsou emočně nevyzrálé)
 Nedostatečný vývoj svého "já"
 Opožděný psychosexuální vývoj
 Malá aspirace na výkony, s tím souvisí i nižší dominance sebevědomí
 Zvýšená potřeba jistoty a bezpečí
 Nestabilní interpersonální vztahy, snížená přizpůsobivost k sociálním požadavkům
 Poruchy komunikace
Při hledání vysvětlení příčin agresivního chování či jinak problematického
chování je nezbytné vždy prozkoumat, zda se za ním neskrývají somatické zdravotní
problémy klienta nebo vedlejší účinky předepsaných léků, dysfunkčnost prostředí, v
němž dochází k deprivaci některých základních životních potřeb klienta, neschopnost
klienta komunikovat své potřeby společensky přijatelnými způsoby, symptom konkrétní
psychické poruchy
Jak postupovat u klienta s mentálním postižením nebo demencí
1. snažte se komunikovat vlídně a klidně - tito klienti jsou velmi citlivý na to, jak se co říká, na tón
hlasu
2. volte jednoduchá souvětí a věty oznamovací
Příklad: Místo dotazu: Chceš se jít vykoupat? Oznamte“ Koupel máš připravenou, tady máš ručník.
Místo abyste se ptali: „Chceš se jít vykoupat?“, oznamte: „Koupel máš připravenou, tady je ručník“.
3. rozptylujte pozornost klienta
Příklad: Klient chce jít například sám ven, víte, že když mu budete odporovat, vyvoláte agresi. Místo,
15
abyste řekli: „Kam chceš teď jít? Nemůžeš odejít sám.“ Řekněte: „Než odejdeš, pojď mi tady s tím na
chvilku pomoci“. Klient se zaměří na něco jiného a brzy zapomene na to, co chtěl původně dělat.
4. vyhýbejte se diskusím o realitě.
Klient si často realitu neuvědomuje a není schopen rozlišovat minulost a přítomnost. Může dokonce
zapomenout, kdo jste. To je samozřejmě velmi nepříjemné, přesto netrvejte na své verzi reality, vznikl
by tak ještě větší stres.
Příklad: Místo, abyste řekli:“ Tatínkovi nemůžeš zavolat, je přeci už tolik let mrtev“, řekněte:“ On teď
určitě není doma. Zavoláme mu později.“
Respektuje zvláštnosti klienta a jeho rituály do té míry, která neomezuje svobodu druhých.
Jak rozlišit klienta s problémovým chováním a klienta s poruchou chování
Diferenciální diagnostika:
Klienti s problémy v chování




Klienti s poruchami chování
motivace klienta k chování – záměr v nežádoucím chování klienta
o svých problémech ví, vadí mu a
 není s danými normami v konfliktu
chtěl by je odstranit
 nepřijímá je, popř. je ignoruje
normy nenarušuje úmyslně
 zpravidla nepociťuje vinu ve vztahu
jejich porušování je výsledkem
k důsledkům vlastního jednání
konfliktu mezi vnějšími požadavky a
vnitřními potřebami klienta
nálepkou problémového klienta trpí a
vyvolává v něm negativní
emocionální zážitek
časová dimenze nežádoucího způsobu chování





problémy bývají krátkodobé
popřípadě se objevují v určitých
periodách
bývají důsledkem nezvládnutých
konfliktů se sociálním okolím


porušuje normy dlouhodobě
vývojová specifika morálního vývoje
způsoby nežádoucího chování
prohlubují
intervence – náprava, kompenzace a reedukace
k nápravě vedou cílená opatření
 náprava vyžaduje speciální péči
zjištění a naplňování klientových
16
potřeb
IV. ZÁSADY KOMUNIKACE S KLIENTEM
S AGRESIVNÍM CHOVÁNÍM
V naší práci si většinou nemůžeme vybírat, s kým budeme pracovat, jednat, komunikovat.
Potkáváme se s problémovými klienty, ale i s celými skupinami problémových lidí. Jednání
s nimi má svá pravidla vzhledem k tomu, že se většinou chovají a jednají mimo standardy, se
kterými počítáme.
Zde musí nastoupit umění komunikace na té nejvyšší úrovni. Měli bychom zvládnout i situaci,
kdy klient je agresivní.
Rozhovor, vedený s takovými klienty má svá pravidla, které je nutné nejen znát, ale získat i
potřebné dovednosti.
Základem pro zvládnutí komunikaci s verbálně agresivním klientem je uvědomění si:
Klient jedná agresivně protože – jde o ventilaci emocí, než o konstruktivní řešení,
– jde o ventilaci nemohoucnosti, ventilaci pocitů, které označujeme
jako „nespravedlnost“, křivda“ a podobně.
- jde o ventilaci obavy, strachu – co bude dál, co mám dělat, nevím co
s tím
- jde o promyšlený útok, klient jedná rozumově
Obecné zásady jednání s agresivním klientem












Nikdy nebýt s klientem sám v uzavřené místnosti bez možnosti přivolat pomoc. Pracovník
sedí vždy blíže u dveří s možností úniku
Vnímáme neverbální signály – otočení hlavy, ústup, poklepávání rukou, pohyb tělem
Respektujeme osobní prostor
Pokud je to možné, posaďte se s klientem
Z dosahu klienta odstraníme nebezpečné předměty – těžítka, tužky, hrnek
Nikdy se ke klientovi neotáčíme zády
Bezpečná vzdálenost – délka paže
Mluvíme klidným hlasem
Pozor na vlastní gestikulaci
Mluvte stručně, srozumitelně
Nevyvracejte poruchy vnímání a myšlení, pouze vlastními slovy shrňte: Jestli vám dobře
rozumím…..
Nekomentujte jeho soudy, ale snažte se porozumět. Všichni mě štvete! Mohl byste mi popsat,
co se vám přihodilo?
17




Citlivá převaha personálu – přítomnost dalšího pracovníka, je nutné zdůvodnit. Kolega nám
pomůže s vaším problémem. Sledujte pozorně reakci na další osobu.
Dejte klientovi čas na vyjádření. Nespěchejte.
Při vystupňování neklidu ukončete rozhovor a klidně odejděte
Pravidlo při šetrném zásahu – jedna osoba – jedna končetina + jedna osoba navíc.
Kroky k pacifikaci verbální agrese






pokud je to možné, zůstáváme s klientem v pohybu, řešíme situaci za chůze (prostor chodby a
podobně)
pokud nemůžeme být v pohybu, snažíme se, abychom se oba posadili (žena vždy naproti, muž
s mužem do úhlu 90 stupňů, s ženou vždy naproti sobě)
pokud klient odmítá, chce zůstat stát, také stojíme – ne s rukama zkříženýma na prsou
komentujeme pragmatickou část sdělení klienta, zcela míjíme slova, věty, které jsou jen
ventilací emocí (vulgární, osočující a jinak ponižující výrazy)
po té, co zkomentujeme pragmatickou, racionální část sdělení klienta, můžeme přidat svou
větu, své sdělení, případně otázku – vždy však až po zopakování věty klienta, sdělení klienta,
ne dříve! A tónem, kterým je konstatování, postrádá ironii a sarkasmus
pokud jde o konkrétní problém, necháváme závěr pokud možno otevřený – v emotivně napjaté
atmosféře není možné dojít jednoznačně a rychle ke shodě, mnohem lépe je dohodnout se pro
následný den
DEESKLACE – ZVLÁDNUTÍ KLIENTA ZMÍRNĚNÍM JEHO
AGRESIVITY
Využití verbální i nonverbální reakce

Navázání verbálního kontaktu - zklidnění – poskytnout klientovi prostor, aby mohl vyjádřit
své myšlenky, pocity

Vnímejte jeho neverbální projevy a jeho reakce na váš přístup

Oslovujte klienta příjmením – dodává to komunikaci osobnější ráz a je to vnímáno jako projev
respektu vůči klientovi

Vyjádření empatie – ale pozor - eliminujte jeho pocity bezmocnosti a frustrace

Pokud je to možné umožněte klientovi fyzickou aktivitu (některá pracoviště jsou vybavená
např. rotopedem nebo boxovacím pytlem)

Učiňte z klienta partnera, tím , že mu dáte možnost volby např. Jakou máte s tím…. zkušenost
vy? Co vám lépe vyhovuje? Jak to vidíte?

Vysvětlujte a popisujte smysl toho, co děláte

Omezení zevních stimulů – zamezit hluku, přiměřená teplota, světlo, rozmístění nábytku
18

Dokumentaci provádíme nakonec
TECHNIKY AKTIVNÍHO NASLOUCHÁNÍ
TECHNIKA
POVZBUZENÍ
MLUVÍCÍHO
OBJASNĚNÍ
TÉMATU
PARAFRÁZE
ZRCADLENÍ
POCITŮ
SHRNUTÍ JIŽ
ŘEČENÉHO
CÍL
JAK JEDNAT
PŘÍKLADY
- projevit zájem o klienta a
předmět hovoru
- povzbudit klienta
k dalšímu vyjádření
-zjistit další důležité
informace k tématu
- získat více informací
- vidět další hlediska
problému
- nalézt nové souvislosti
- používat otevřené otázky
- nehodnotit
- měnit intonaci
- ukázat klientovi, že mu
skutečně naslouchám
- ověřit, zda slova klienta
chápu správně
- rozumím i tomu, co se
skrývá za slovy
- shrnout hlavní myšlenky
vlastními slovy
- ujistit se, zda rozumím
dobře tomu co nám druhý
říká
- pojmenovat pocity
druhého a tím mu přinést
úlevu
- snížení
napětí v komunikaci - dát
najevo, že rozumím i tomu
co se skrývá za slovy
- dát najevo, že chápu jak
se druhý cítí
- pojmenovat to, co druhý
asi cítí
- uznat, že pocity druhého
jsou oprávněné, i když
s ním třeba nesouhlasím
- přeformulovat myšlenky a
pocity mluvčího
- vlastními slovy a klidným
hlasem zopakovat
myšlenky, fakta a pocity,
které byly zmíněny
- spojit pocity a informace
dohromady
- Mohl byste mi o tom říci
něco víc?
- To je zvláštní, to mě
řekněte ještě přesněji
- co to vlastně pro vás
znamená?
- Jak si vysvětlujete, že--- Co si o tom myslíte
- Jaké řešení byste viděl
- Komu to ještě vadí
- Kdy se to stalo
- Jestli to mu dobře
rozumím, tak vy říkáte …..
– takže vy byste
potřeboval.. – pochopil
jsem vás dobře, vy říkáte,
že….
– nejsem si jist jestli vám
dobře rozumím, ale vám
jde o……
- Vidím, že to velmi trápí ..
– To bylo pro vás hrozné
. – Cítím ve vašem hlase
smutek. Nebo je to lítost?
- shrnout důležité myšlenky
a fakta
- dát struktur nesourodé
výpovědi
- možnost přerušit dlouhý
tok řeči druhého s tím, že
shrneme co dosud víme
- klást další otevřené
otázky
- přimět mluvčího aby dále
objasnil předmět hovoru
- Takže pro vás je
důležité…. – Takže to, co
jste mi tu řekl, je….
– pojďme shrnout, co jste
mi tu doteď sdělil….
19
V. CO JE KRIZE, JAK JI PŘEDCHÁZET A JAK ŘEŠIT
Krizi je možné definovat jako událost, která ohrožuje nejdůležitější hodnoty organizace – a těmi je
dobré jméno a reputace. Vzhledem k tomu (s výjimkou trvalých krizí, které si definujeme dále) jsou
krize neočekávané nebo nepředvídané, poskytují omezený čas na reakci. Na druhé straně si však
okamžitou reakci vyžadují. A protože média mají velký zájem o negativní témata, tak je samozřejmé,
že
krizová
situace
okamžitě
přivolává
zájem
médií.
Alfou a omegou krizové komunikace je být na krizi připravený.
Typy krizí:
 Náhlé krize
o Jak už vyplývá ze samotného názvu, náhlé krize se objevují rychle a nečekaně. Je
potřebné na ně ihned zareagovat, ale na druhé straně poskytují pouze malý prostor pro
důkladnou přípravu. Může jít například o fyzické napadení zaměstnance nebo dalšího
klienta, sebepoškození klienta
 Vynořující se krize
o Vynořující se krize dávají více prostoru pro shromažďování informací, průzkum
situace a plánování postupných kroků v oblasti komunikace a hledání řešení. Dá se na
ně lépe připravit a většinou jsou už součástí krizových manuálů. Dávají možnost řídit
komunikaci s ohledem na událost, usměrňovat ji a tím pádem může být společnost
proaktivní a přicházet s informacemi jako první. Na druhé straně může i velice rychle
vypuknout, pokud dojde například k úniku informací ze společnosti (například ze
strany zaměstnanců). Do této kategorie můžeme zařadit například občasné neshody v
soužití dvou klientů, které se pomalu stupňují, občasné stížnosti na určité chování
klienta, zaměstnance apod.
 Trvalé krize
o Trvalé krize trvají delší časové období. Může jít například o konflikt, který se neřešil
nebo vyřešil špatně. A toto téma se pořád vrací a zasahuje negativně do chodu zařízení
o
Příprava na krizovou situaci
Příprava na krizovou komunikaci by měla obsahovat tři kroky:
1. Definování potenciálních krizových oblastí (standart č. 2 a č. 14. Zákona č. 108/2006Sb.)
2. Tvorba krizového manuálu
3. Trénink krizových situací
Základem přípravy na krizovou komunikaci je mít vytvořený krizový manuál. Ten by měl obsahovat:
 všechny krizové situace, které mohou ve společnosti nastat
 složení krizového týmu
 závazná pravidla interní komunikace
 modelové tiskové informace
 krizový scénář
20
Interní komunikace v době krizové situace
V době krizové situace by interní komunikace měla předcházet té externí. V případě zaměstnanců jde
o citlivou cílovou skupinu. Pokud nebudou zaměstnanci vědět, co se přesně děje a jaký je další postup
instituce, budou mezi sebou šířit různé dohady a zbytečně se tak ještě více znejistí vnitřní atmosféra.
Kromě toho, zaměstnanci mohou být důvěryhodným zdrojem informací pro média a jejich
prostřednictvím
šířit
svoje
dohady.
V případě interní komunikace v době krizové situace by měl být komunikační tok ze shora dolů.. Je
potřebné, aby vedení společnosti objasnilo situaci a jmenovalo následující kroky. Zároveň je důležité
mít jednotnou interní a externí komunikaci, to znamená stejná stanoviska a vysvětlení poskytovat jak
zaměstnancům, tak médiím.
Externí komunikace v době krize
V případě krizové situace je důležité reagovat v prvních 24 – 48 hodinách, aby se zabránilo šíření drbů
a dohadů, které by mohly veřejnost negativně naladit. V krizi hrají důležitou úlohu emoce, proto
nestačí pouze předat fakta, ale také se omluvit a vyjádřit lítost. S tím souvisí i nutná srozumitelnost
výpovědi, je potřeba najít a ujasnit lidskou stránku problému, se kterou se bude možné ztotožnit, a
nepoužívat odborný jazyk, kterému lidé neporozumí a zbytečně je dále zmate.
VI. POUŽÍVÁNÍ OPATŘENÍ OMEZUJÍCÍ POHYB
LEGISLATIVNÍ RÁMEC
Zákon č. 108/2006 Sb. o sociálních službách upravuje podmínky, za kterých je nutné použít omezující
opatření v případě, že uživatel ohrožuje svým chováním sám sebe, jiné uživatele nebo pracovníky
poskytující sociální služby.
§ 89 zákona č. 108/2006 Sb., O sociálních službách
Opatření omezující pohyb osob
Jsou taková opatření, která jsou používána z důvodů dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu osob,
jimž jsou sociální služby poskytovány, a zároveň mohou omezit volný pohyb osob.
I.
Hlavní zásady pro užití opatření omezujících pohyb
1) Při poskytování sociálních služeb nelze používat opatření omezující pohyb osob s výjimkou
případů přímého ohrožení jejich zdraví a života nebo zdraví a života jiných osob, a to pouze po
dobu nezbytně nutnou, tj. doba, po kterou trvá situace ohrožení života či zdraví uživatele či jiné
osob. Uživatelé sociálních služeb mají právo na důstojné zacházení, péči a úctu i při nezbytnosti
omezení jejich pohybu.
2) K omezení pohybu uživatele lze přistoupit pouze tehdy, když byly bez úspěšného výsledku
použity všechny ostatní možné strategie pro zabránění takovému jednání uživatele, kterým
21
ohrožuje zdraví či život svůj nebo jiné osoby a rizika vyplývající z neomezení pohybu uživatele
jsou větší než rizika vyplývající z jeho omezení.
3) Poskytovatel je proto povinen podle konkrétní situace nejdříve použít možností:
• slovního zklidnění situace
• odvrácení pozornosti rozptýlením
• aktivní naslouchání
4) Rozsah a povaha omezení musí být přiměřená míře aktuálního ohrožení a individualitě uživatele.
Omezení je ukončeno ihned, jak pomine situace ohrožení.
II. Pravidla a postup pro užití opatření omezujících pohyb
Užitím prostředků, které mohou uživatelům sociálních služeb omezit volný pohyb, je vždy nutné
vyhodnotit, zda je daný nástroj užíván jako prostředek omezující pohyb osob, či zda je nástrojem
ochrany uživatele. Pokud je opatření užíváno jako ochrana či je potřebnou pomůckou pro podporu
uživatele a zároveň v některých případech může bránit pohybu, mělo by být užito pouze v případě, že
je to nezbytné. Vždy je pak nutné zohlednit konkrétní okolnosti a potřeby uživatele.
V současné době mohou být využívány tyto omezující prostředky:
- postranice lůžka (mechanická ochrana před pádem z lůžka)
- pás (slouží k zamezení pádu z křesla)
- fyzický úchop (s úmyslem omezit pohyb osoby z důvodu ohrožení zdraví či života uživatele nebo
jiných osob).
- umístěním osob do místnosti zřízené k bezpečnému pobytu
- přivolat lékaře a za jeho přítomnosti podat léčivé přípravky
Opatření omezující pohyb může být použito pouze na základě úplného a svobodného souhlasu
uživatele (dále jen informovaný souhlas). Tento souhlas může uživatel kdykoliv v průběhu
poskytování služby odvolat.
Informovaný souhlas uživatele vychází ze skutečnosti, že uživatel rozumí povaze a důvodu
navržených opatření, rozumí očekávaným přínosům i rizikům navržených opatření
Není-li z důvodu nepříznivého zdravotního stavu uživatel schopen vyjádřit informovaný souhlas
s použitím ochranných opatření, posuzuje toto opatření ošetřující lékař a provede záznam tohoto
opatření, který je součástí dokumentace uživatele.
Ujednání o použití opatření omezující pohyb a podmínkách jeho použití může být součástí smlouvy o
poskytnutí sociální služby nebo individuálního plánování sociální služby.
Při práci s uživatelem s rizikem v chování je nutné zachovávat individuální přístup, vycházející
z aktuálních potřeb uživatele.
Při užití opatření omezující pohyb u osob s rizikem v chování jsou použity všechny strategie, vedoucí
ke zmírnění napětí – odvrácení pozornosti, rozptýlení, aktivní naslouchání aj.
Uživatel je informován, že bude proti němu použit zásah opatřením omezujícím pohyb.
22
Vždy je nutné použít nejmírnější možnou formu ochranného opatření tak, aby riziko omezení svobody
pohybu bylo co nejmenší.
O používání opatření omezujících pohyb je povinen poskytovatel vést evidenci evidenci případů
použití opatření omezujícího pohyb osob v rozsahu:
• jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození osoby
• datum, čas počátku a místo použití opatření omezujícího pohyb osob a druh tohoto opatření
• důvod použití opatření omezujícího pohyb osob
• jméno, popřípadě jména a příjmení osoby, která opatření omezující pohyb osob použila
• podání léčivého přípravku jako opatření omezujícího pohyb osoby
• datum a čas ukončení použití opatření omezujícího pohyb osob
• popis bezprostředně přecházející situace před použitím opatření omezujícího pohyb osob, popis
průběhu situace při použití tohoto opatření a její zhodnocení a popis bezprostředně následující situace
• popis případných poranění osob, ke kterým došlo při použití opatření omezujícího pohyb osob
• popis způsobu informování osoby blízké a umožnit nahlížení do této evidence osobě, u níž bylo
použito opatření omezující pohyb osob, fyzické osobě, kterou osoba s jejím předchozím souhlasem
určí, zákonnému zástupci osoby nebo osobě jí blízké nebo fyzické osobě, které byla nezletilá osoba
svěřena rozhodnutím příslušného orgánu péče, zřizovateli zařízení, lékaři, členům inspekčního týmu
při provádění inspekce poskytování sociálních služeb a Veřejnému ochránci práv.
Použití opatření omezujících pohyb je hlášeno do 15. následujícího měsíce na příslušný krajský úřad
prostřednictvím zveřejněného formuláře
Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR v návaznosti na paragraf 89 zákona č. 108/2006 Sb., o
sociálních službách, vydalo Metodický postup pro používání opatření omezujícího pohyb osob.
Opatření omezující pohyb osob zahrnující fyzické zásahy mohou během svého zaměstnání provádět
pouze pracovníci, kteří úspěšně absolvovali program šetrné sebeobrany.
Aplikovat léky klientovi lze pouze na základě doporučení lékaře.
Umístění klienta do místnosti bezpečného pobytu lze provést pouze v zařízeních, která mají místnost
pro tento účel zřízenou.
Zmíněný metodický postup stanovuje doporučení, jak postupovat v případech, kdy je nutné v rámci
poskytovaných sociálních služeb užít vůči uživateli omezující opatření. Mezi důležité informace patří
zejména uvědomění si předvídavosti agresivního a bezohledného chování uživatele, plánování
zvládnutí rizikových situací, nutnosti vést řádnou evidenci uskutečněných zásahů současně s evidencí
následné analýzy. Účelem následné analýzy je hledání společných prvků, které vedou k situacím, jež
přináší vznik rizikových situací.
Shrneme-li si informace získané studiem Metodického postupu MPSV a zákona, dojdeme k závěru:
Při práci s klienty v sociálních službách je nutné si rizikové situace uvědomovat a být na ně připraven.
Postupujme tedy následovně:
• Analyzujme (odhalujme) příčiny agresivního chování. (Například: nevhodné prostředí, problémy
v komunikaci, snahu o získání pozornosti, nerespektování klienta aj.)
• Provádějme prevenci agresivního chování. (Například: změnu prostředí, podporu v komunikaci,
posílení individuálního přístupu ke klientovi, změnu přístupu ze strany personálu
23
• Plánujme zvládání agresivního chování. (Například: zpracujte si popis obecného plánu zvládání
rizikových situací. Plán by měl popisovat konkrétní kroky, dle kterých by pracovníci měli v dané
situaci postupovat.)
§89 zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách se týká především
problematiky pobytových zařízení.
VII. ÚCHOP, ODSTRČENÍ NEBO UDEŘENÍ
KLIENTA V SOCIÁLNÍ SLUŽBĚ- ANO ČI
NE?
Příklad z praxe zpracováno podle PhDr. Hynka Jůna, Ph.D.
„Můžu se bránit napadení úderem nebo prudkým odstrčením klienta či nikoliv?“ je špatně položená
otázka. Problematiku služby kolem lidí s problémovým chováním vidí velmi černobíle a následně
vybízí i k hledání zjednodušených řešení. Správně položená otázka zní: Za jakých okolností nesmím
udeřit klienta a za jakých okolností úder můžu použít?“ Jakmile se začneme ptát tímto způsobem,
budeme navrhovat sice terapeuticky neideální řešení, ale navržená řešení budou reálná a
uskutečnitelná.
Úder klienta je vždy špatným chováním. Zároveň je v krizových situacích sice špatným, ale
správným či ospravedlnitelným chováním. V terapeutických situacích je chováním špatným a
neospravedlnitelným. Vnímání úderu zde plně kopíruje normu v naší kultuře ve zdravé
společnosti, nemusíme složitě vymýšlet speciální pravidla pro lidi s handicapem.
V České republice zcela chybí systémový výzkum, který by se věnoval Problematice lidí se
souběhem mentální retardace a problémového chováni. Podle epidemiologických výzkumů ze
zahraničí, zmíněných i v knize Problémové chování u lidí s mentální retardací a s autismem od Erica
Emersona (Portál 2008), připadá na 10 milionů obyvatel v ČR velmi přibližně 4000 lidí se souběhem
mentální retardace a problémového chování. Existuje velmi málo kvalitních poradenských a
pobytových služeb, které jsou poskytovány pouze několika desítkám z těch, kteří by tuto službu
potřebovali. O pobyt ostatních lidi s mentálním handicapem a těžším stupněm problémového chování
se dělí dílem rodina, dílem sociální služby (stacionáře, DOZP) a zdravotnické služby (psychiatrické
léčebny). Mezi tímto trojúhelníkem lidé s mentálním handicapem a agresivním chováním často
pendlují, protože starší rodiče tíživou situaci u svých dospělých dětí již nezvládají, pro sociální služby
je agrese často kontraindikací pro přijetí a pro psychiatrické léčebny není mentální retardace nemoc,
ale stav, tudíž nemají co léčit.
Ve službách pro takto hendikepované lidi lze předpokládat problematické chování ve větší míře.
Velmi často zjistíme, že naše terapeutické metody jsou bezzubé a chování klienta nelze měnit. Zde
nastupuje terapie po tzv. druhé koleji. Tedy neuvažujeme již: „Jak to udělat, aby klient nekřičel“, ale:
„Jak to udělat, aby jeho křik štval co nejméně spolubydlících klientů kolem“. Tento nadhled nám
otevírá terapeutickou změnu fungování zařízení, ve kterém klient s problémovým chováním bydlí a
24
terapeutickou změnu chování personálu vůči němu. Zde jsou dovolené i terapeuticky chybné přístupy
např. nemusí uklízet tak, jako ostatní spolubydlící. Tento postup se zdá nespravedlivý, ale je funkční a
reálný a z pohledu ostatních klientů se může jevit jako správný, vždyť ostatní nemusí poslouchat
každodenní hádky o tom, kdo bude vytírat chodbu a mají u sebe doma klid. Jedná se zde o tzv.
„empatickou nedůslednost“, kdy platí jiná pravidla pro klienta bez problémového chování a jiná pro
klienta s problémovým chováním. Tyto nespravedlivé systémy jsou často jedinou možnou preventivní
cestou, která nám pomůže udržet klienta s problémovým chováním v zařízení aniž bychom ho neustále
odesílali na psychiatrickou léčebnu a po čtrnácti dnech ho přijímali ve stejném nebo horším stavu zpět.
Stejně tak, jako se i výše zmíněná tzv. „empatická nedůslednost“ týká výrazné menšiny klientů
v sociálních službách, bude se i udeření klienta vyhodnocovat jako „špatné a zároveň přípustné řešení“
u zřetelné menšiny klientů. Samotný akt udeření klienta je vždycky špatný. O tom, jestli to bylo
zároveň správné či nesprávné však rozhoduje kontext situace, nikoliv vlastní akt agrese ze strany
personálu.
Z pohledu autora je kontext situace pro rozpoznání správnosti či nesprávnosti postupu daleko
důležitější než samotný akt vytržený ze souvislostí. Toto zvlášť platí v případě udeření klienta
personálem, protože samotný úder klienta bude vždy špatným postupem. Udeření klienta se nikdy
nesmí v postoji personálu stát „dobrým řešením“, udeření musí v postojích zůstat vždy jako „v tu
chvíli nejméně špatné řešení z těch, která se nabízela“. Zachování tohoto postoje je velmi důležité
proto, aby personál nezačal používat údery terapeuticky pro změnu chování klienta, ale pouze
v krizových situacích pro zachování zdraví klienta, personálu nebo ostatních lidí.
Z pohledu legislativy známe samozřejmě §89 Zákona o sociálních službách, který se však týká pouze
omezení pohybu osoby. Tento paragraf udává, že pokud je člověk agresivní, můžeme omezit jeho
pohyb, a to fyzicky, mechanicky nebo chemicky. Ze své podstaty tak řeší tento paragraf omezení
pohybu řádově v minutách nebo hodinách. Jistě zde platí, že k omezení pohybu musí být použit postup
pokud možno bezbolestný a z pohledu klienta šetrný a neznevažující. Dobrým způsobem k fyzickým
restrikcím je metoda Pravidel šetrné sebeochrany, kterou propaguje MPSV. Někdy se však stane, že
napadený personál přestože dělá dobře prevenci a snaží se předejít problémovému chování, je
klientem napaden a zároveň nemusí mít ambice klienta omezit v pohybu, protože na úchopy je v tu
chvíli buď málo personálu, nebo není ani třeba klienta omezovat (vlastní akt agrese je velmi
intenzivní, ale jen krátký- např. klient udeří asistenta dvakrát pěstí a tím se zklidní, tudíž dalšího
omezení v pohybu již není třeba). Přesto se však potřebuje ubránit před krátkým, rychlým a
nečekaným napadením. V těchto situacích vlastní akt napadení klientem a sebeobrany personálu řeší
spíše Trestní zákoník jako akt mezi občanem a spoluobčanem než Zákon o sociálních službách jako
akt mezi uživatelem a personálem.
Trestní zákoník (zákon č.40/2009) upravuje v § 28 a 29 jednání v krajní nouzi a nutnou obranu. §29
týkající se nutné obrany říká, že: „Čin jinak trestný, kterým někdo odvrací přímo hrozící nebo trvající
útok na zájem chráněný trestním zákonem, není trestným činem. Nejde o nutnou obranu, byla-li
obrana zcela zjevně nepřiměřená způsobu útoku.“. Z výše uvedeného plyne, že napadený se může
bránit způsobem, který není zcela zjevně nepřiměřený způsobu útoku. Vlastní způsob vedení útoku,
tělesná a mentální zdatnost klienta, okolnosti, ve kterých se incident odehrává jsou tak velmi důležité
aspekty pro rozhodnutí, zda se personál zachoval z pohledu legislativy správně či nikoliv.
25
Personál uvažuje o úderu jako o řešení krizové situace bez jakékoliv vlivu na dlouhodobé změny
chování klienta – to jsou scénáře krizové.
Personál
zvažuje o úderu jako prostředku, který má změnit v budoucnu chování klienta, ted jako trest - to jsou
scénáře terapeutické.
Příklady krizových situací (udeření klienta v těchto situacích je špatné, ale
přípustné)




Obrana proti fyzickému napadení klientem, kdy klient působí při útoku personálu výraznou
bolest (například klient se asistentovi zakousne do lýtka nebo do boku)
Obrana proti fyzickému napadení od silnějšího klienta kdy hrozí při pokračování útoku reálné
nebezpečí zranění personálu a pokud je málo personálu na zvládnutí agrese úchopy (například
při napadení dospělým klientem při osobní asistenci, kde ze své podstaty nejsou dva lidé na
provedení úchopů)
Odtáhnutí klienta z výrazně rizikové situace (například z kolejí před přijíždějícím vlakem)
Obrana proti znásilnění (možné použít údery) nebo snaha o výrazně sexuální osahávání
asistentky od klienta, který ví, že se to nedělá a umí se ovládnout (zde je možné odstrčení)
Příklady terapeutických situací (udeření klienta v těchto situacích je špatné
a nepřípustné)



Úder nebo odstrčení vedoucí k ujasnění vedoucí pozice personálu ve skupině v rámci prevence
(například při procházení chodbou tak, aby klient pochopil, kdo tomu tady velí)
Úder nebo odstrčení vedoucí ke snížení pravděpodobnosti výskytu problémového chování
v budoucnosti, úder nebo odstrčení je zde brán jako trest (například facka ve chvíli, kdy klient
se personálu neustále dotazuje na stejnou věc s obličejem 30cm od obličeje personálu tak, aby
si uvědomil, že se to nedělá)
Úder nebo odstrčení podporující příkaz personálu vedený v dobré víře pro dobro klienta
(například podpora příkazu na sebeobslužnou dovednost, aby si uvědomil, že je to pro něj
opravdu důležité a aktivitu udělal)
Pokud selhaly veškeré preventivní programy a zároveň všechny šetrné metody jako je odvedené
pozornosti, domluva, odchod z místnosti, ignorance v souladu s §89 Zákona o sociálních službách se
doporučuje fyzická restrikce jako nejméně špatné řešení z trojlístku fyzická restrikce, mechanická
restrikce a chemická restrikce. Tyto situace se nevyhodnocují jako krizové, patří do běžného života
domova a jsou podle Zákona o sociálních službách zaznamenávány a vyhodnocovány.
Pokud se však situace stane z pohledu personálu krizovou respektuje se u personálu ve výjimečných
případech použití sebeobrany, která nesmí být v rozporu s §29 Trestního zákona. S vědomím, že je to
špatné řešení, ale prozatím neumíme službu poskytovat jinak. Klade se výrazně důraz na prevenci, aby
se těmto situacím předešlo. Jedním z preventivních opatření je počet personálu na počet klientů - na
osm klientů připadá šest lidí z personálu přes den a dva v noci. Tím se daří dělit skupiny a předcházet
tak incidentům spuštěných nutností společného soužití mnoha lidí na malém prostoru, kteří v komunitě
26
žít neumí nebo nechtějí. Dům je upravený tak, abychom měli zajištěno bezpečí klientů (nerozbitná
skla v oknech, přišroubované skříně a lednice aj.).
Použití hrubých odstrčení nebo úderů jako trestů (viz příklady terapeutických situací výše) je
nevhodné a nemělo by být dovoleno, a to i za cenu, že by tyto strategie mohly být někdy
terapeuticky funkční. Výrazně bychom tím totiž narušovali důvěrný vztah personál-klient a v ČR
navíc chybí jakýkoliv státem nařízený kontrolní mechanismus při používání averzivních terapií.
Riziko zneužití těchto postupů personálem je tak stále v naší zemi velmi vysoké, protože se pracuje
s lidmi, kteří si nemohou z důvodu svého handicapu stěžovat a nejsou jasně stanovena objektivně
sledovatelná pravidla pro využití trestů v terapii klienta.
Tento článek není obhajobou udeření klienta v sociální službě. Udeření klienta je vždy špatně.
Důležité a nutné je hledat řešení ve výjimečných situacích, které jsou velmi krizové (např. když
dospělý klient začal škrtit personál zezadu šňůrou od televize nebo když se při použití fyzických
restrikcí dospělý klient snažil asistentovi cíleně vypíchnout oči aj.). I když jsou v tomto domověi
z důvodu autismu agresivní několikrát týdně, krizové situace se vyskytují přibližně dvakrát ročně.
Personál je veden k tomu, že v krizových situacích není profesním selháním sebeobranu pomocí
odstrčení nebo jednorázového úderu klienta použít. Profesní i osobní selhání bychom viděli, pokud by
personál z obrany přešel plynule do útoku, a to ať už z důvodů terapeutických (aby se naučil, že příště
už se mu to nevyplatí) nebo z důvodů osobních (naštval mě a tak se na něm vymlátím). Chybou by
také bylo, pokud by personál situaci nezdokumentoval a nechal by si ji pro sebe. Pokud si personál u
klientů s problémovým chováním nepřipustí, že se může někdy ve své práci do těchto krizových
situací dostat nebo to má vedením dokonce zakázáno, intuitivně hledá stoprocentní prevenci. A jediná
známá stoprocentní prevence je vyloučení klienta, což je pro poskytovatele sice východisko, ale pro
život klienta a jeho blízké rodiny je to velmi špatné až katastrofální řešení.
Tento příspěvek byl dán jako vstup pro širší diskuzi, která prozatím na toto téma v ČR chybí.
Jakékoliv vaše postřehy nebo zkušenosti uvítám na [email protected]. (Kontakt :PhDr. Hynek Jůn, Ph.D.
KBT terapeut Předseda APLA Praha )
27
Další zdroje
Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů
• Zákon č. 109/2006 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti
s přijetím zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů
• Vyhláška č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona
o sociálních službách
• Metodické opatření MPSV k postupu při mimořádném použití klecových
lůžek opatřených sítí v zařízeních sociálních služeb, 2004 , s. 1
• Práce s klientem s rizikem v chování (manuál průvodce dobrou praxí),
Praha: MPSV; 2005, s.29
• Metodika MPSV pro používání opatření omezující pohyb osob, 2008, s. 11
• Metodika MPSV k provádění inspekcí poskytování sociálních služeb,
MPSV, 2008, s. 147
• Standardy kvality sociálních služeb – Výkladový sborník pro poskytovatele,
Praha, MPSV, 2008, s. 187
• Veřejný ochránce práv, Zpráva z návštěv zařízení sociálních služeb pro
seniory. Brno, 2007, s. 73
• Veřejný ochránce práv, Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním
postižením. Brno, 2009, s. 94
• www.mpsv.cz/cs/1087
• http://www.restrikce.cz
• http://www.kvalitavpraxi.cz/co-je-noveho/opatreni-omezujici-pohyb.html
28