Funkční gynekologické krvácení

14.5.2009
Funkční gynekologické krvácení
Jediné opravdu funkční gynekologické
krvácení je normální menstruace;
To, o čem budeme mluvit, je vlastně
krvácení dysfunkční.
Funkční gynekologické krvácení
MUDr. Ivan Sucharda
Gynekologická ambulance, Varnsdorf
Termín funkční jsem použil pouze
proto, abych ho odlišil od krvácení
se strukturálními nebo
systémovými příčinami.
Fyziologický model krvácení
Dysfunkční krvácení
Dysfunkčním krvácením označujeme
každé gynekologické krvácení, které
není způsobené strukturálně, (anatomickými
změnami genitálního traktu) nebo
není vyvoláno sekundárně jinými chorobami.
Za příčinu u dysfunkčního krvácení
považujeme
chybné,
nedostatečné či
nekoordinované
působení ovariálních hormonů (estrogenů
a progesteronu), nebo také exogenních hormonů
(ze skupiny estrogenů a gestagenů) na děložní
sliznici.
Dysfunkční krvácení
Dysfunkční krvácení s anovulací
Věkový výskyt dysfunkčního krvácení je
typický a souvisí s nástupem a ústupem
cyklického fungování H-H-O osy.
Dysfunkční krvácení se tedy vyskytuje
častěji v postmenarcheálním období
a úplně nejčastěji v období
pre- a perimenopauzálním.
Mechanismus (vždy chybí Pgs):
Nedostatečné množství estrogenů =>
nedostatečná proliferace endometria
Nadměrné množství estrogenů - hladinou nebo
délkou působení => nadměrná proliferace
vede k hyperplasii sliznice
Nakonec dochází ve sliznici k nedostatku
estrogenů relativnímu (příliš silná sliznice) nebo
absolutnímu (produkce estrogenů se sníží)
a to vede ke krvácení z průniku nebo
krvácení z odnětí.
U dětí a mladistvých se používá termín
„juvenilní krvácení“.
1
14.5.2009
Dysfunkční krvácení s anovulací
Charakteristika (anamnéza!):
Krvácení je nepravidelné, nejčastěji
prodloužené, ale po delší pauze
(hyperplasie!) nebo opakovaně
několikadenní s kratšími pauzami.
Je to nejčastější typ krvácení u dětí
a v premenopauze, ale také téměř
výhradní typ postklimakterického
krvácení (zdroj estrogenů extraovariální).
V produktivním období je často spojeno
s ovariálními cystami folikulárními.
Dysfunkční krvácení s ovulací
Mechanismus (působí Pgs po Esg):
Přetrvávající sekrece progesteronu
prohloubí sekreční transformaci
endometria,
ale bez prudkého spádu nedojde
k ischemii a deskvamaci, nýbrž
k postupně narůstajícímu krvácení
Dysfunkční krvácení s ovulací
Charakteristika (anamnéza!):
Po opoždění menstruace o 1 - 3 týdny
začíná špinění nebo slabé krvácení,
které zesiluje a trvá a trvá …
Vyskytuje se převážně v plodném
období, kdy ještě v ovariích jsou
k dispozici folikuly s vajíčky
Jak je to s cystami ovaria
Normální
cyklus
Folikulární
cysta
Korpusluteální
cysta
Bývá spojeno s ovariálními cystami
korpusluteálními.
Ostatní funkční krvácení
- krvácení v časné graviditě
Nidační krvácení – vzniká v období
hemotrofé (aroze endometria trofoblastem)
- různě velké hematomy v decidui, které se
později vyprazdňují.
Charakteristika: po 1 - 2 týdny trvajícím
opoždění menstruace (často už po pozitivním
těhotenském testu), bezbolestné, spíše
špinění
Trvání - málokdy více než týden
Pravděpodobně spontánně ustává i bez léčby
Subjektivní těhotenské potíže trvají.
Postihuje možná až 1/5 všech těhotných.
Pozor, obdobný mechanismus má
krvácení při hrozícím potratu
nebo mimoděložním těhotenství!
Ostatní funkční krvácení
- krvácení v časné graviditě
Krvácení při hrozícím či počínajícím
potratu - obdobné předchozímu, způsobeno
poklesem produkce progesteronu
následkem poklesu hladiny hCG
při neprospívajícím těhotenství.
Krvácení může být intenzivnější
a provázeno bolestmi
"předmenstruačního" typu
Laboratorně i UZ stagnující nález
Subj. těhotenské příznaky ustupují!
2
14.5.2009
Ostatní funkční krvácení
- krvácení v časné graviditě
Krvácení při mimoděložním těhotenství velmi podobné, příčinou může být také
pokles hCG
Špinění začíná většinou 10 - 20 dní
po vynechání menstruace, mohou být
nejasné a nekonstantní bolesti
Laboratorně nízké a stagnující hodnoty
hCG
UZ neprokazuje plodové vejce v děloze
Subj. těhotenské potíže mohou trvat
i ustoupit
Ostatní funkční krvácení
- krvácení při systémových onemocněních
Není příliš časté,
ale je vhodné na něj myslet zejména
• u mladých dívek v postmenarché a pak
• u žen starších, zejména v klimakteriu.
Ostatní funkční krvácení
- krvácení v časné graviditě
Krvácení z deciduálního polypu
v graviditě - způsobeno krvácením
z polypu děložního hrdla vzniklého hyperplasií
cervikální sliznice (decidui)
Může být vyvoláno i mechanicky
(po styku, námaze)
Krev je světlá, spíše jen špinění
Nejsou bolesti
Ostatní funkční krvácení
- krvácení při systémových onemocněních
Krvácení při onemocněních
hematologických bude vzácné,
ale je nutné na něj myslet
• Při prodlouženém krvácení při pravidelném
menstruačním cyklu, zejména
• Je-li spojeno s dalšími krvácivými projevy
• může jít o trombocytopenie vrozené,
ale i paraneoplastické (leukemie)
Ostatní funkční krvácení
- krvácení při systémových onemocněních
Krvácení při iatrogenním ovlivnění
koagulace
• Možné u žen léčených Warfarinem, a to i po
menopauze, ze zcela atrofického endometria
Ostatní funkční krvácení
- krvácení při systémových onemocněních
Krvácení při hypertenzní vaskulopatii
• Při nepravidelném krvácení
u postklimakterických hypertoniček,
kde může současně být i krvácení odjinud,
např. epistaxe.
• Nepravděpodobné u antiagregačních léků
• Ale pozor!!
Obézní hypertoničky, zvláště s diabetem
častěji krvácejí z karcinomu endometria než
kvůli hypertenzi!
3
14.5.2009
Diferenciální diagnostika
funkčního krvácení
Než vyřkneme diagnózu funkčního
(tedy vlastně dysfunkčního)
krvácení, je nutno zvážit celou řadu
jiných možností.
Nejlepším vodítkem bývá anamnéza.
Diferenciální diagnostika
funkčního krvácení
U mladých dívek a žen
se ptáme při krvácení mimo cyklus na
• Užívání antikoncepce - příčinou může být
vynechání AK nebo interakce s ATB
• Možnost poranění (např. při pohlavním
styku)
• Další projevy zvýšené krvácivosti
• … a samozřejmě možnost těhotenství
Diferenciální diagnostika
funkčního krvácení
Diferenciální diagnostika
funkčního krvácení
U žen v plodném věku zjišťujeme také
• Užívání hormonálních léků (nejen AK
nebo HRT) - mohou ovlivnit funkci ovarií
• Užívání psychofarmak - častěji vyvolávají
amenoreu než krvácení
• Užívání antikoagulancií a jejich kontrolu
• Používání nitroděložního tělíska
(krvácení zejména při dislokaci, nebo
přidruženým zánětem
• … a nevylučujeme možnost těhotenství
až do jisté menopauzy!
U žen po menopauze se ptáme
• Na užívání HRT a možnost nepravidelností
v užívání
• Užívání:
• antikoagulancií (předávkování?),
• antihypertenziv (hypertenze), ale také
• léků onkologických (tamoxifen
po léčbě ca mammy)
• Onemocnění cukrovkou a hypertenzí,
zejména u obézních - toto trias je velmi
rizikové pro karcinom děložního těla
Diferenciální diagnostika
funkčního krvácení
Diferenciální diagnostika
funkčního krvácení
U žen bez rozdílu věku se informujeme
• Na močové potíže spojené s bolestmi
v podbřišku - pokud žena zjistila krvácení
po vymočení, může jít o hematurii při
cystitidě
• Na problémy s vyprazdňováním,
obstipaci - krvácení z hemoroidů
Okolnosti začátku krvácení
• krvácení po sex. styku je většinou
bezbolestné, spíše vyvolané
mechanicky - polyp, ale i tumor
• krvácení, které navazuje na normální
menstruaci (nebývá silné, může být
spojeno s trvalou bolestí za sponou),
bývá nejčastěji zánětlivé krvácení
při endometritidě
• …
4
14.5.2009
Diferenciální diagnostika
funkčního krvácení
• …
• premenstruační špinění/krvácení
- často nedostatečnost žlutého tělíska
(předčasný pokles hladiny Pgs)
• intermenstruační špinění/krvácení
- vyvoláno spádem estrogenů
v období ovulace (není nutné léčit)
Několik poznámek k léčbě
Krvácení v časné fázi
prokázaného nitroděložního těhotenství
• Nejčastěji slabé, bezbolestné a spíše děsí
psychicky, než by ohrožovalo.
• Nejedná-li se o jasný potrat
(křečovité bolesti, silné krvácení),
není nutné vyšetření ihned.
Několik poznámek k léčbě
Krvácení mladistvých je naopak zbytečně
dlouho bagatelizováno a děvčata krvácí
3 i 4 týdny, než navštíví lékaře.
• Prosím PLDD, aby matky instruovali,
že krvácení delší než 10 dnů není normální,
a dívka by měla být vyšetřena gynekologem.
• Vyšetření se provede abdominálním UZ
při náplni močového měchýře, není důvod
k větším obavám dívek i matek z vyšetření.
• Léčení je specifické, používají se velmi
malé dávky hormonů, důležitá je prevence.
Několik poznámek k léčbě
• Určit definitivní, nebo alespoň
pravděpodobnou příčinu krvácení
bez gynekologického vyšetření
(zejména ultrazvukového), prakticky
nelze.
• Léčení gynekologického krvácení
u PL nebo jiného odborníka nepřichází
většinou v úvahu.
• Přesto několik rad pro zvláštní případy
(gynekologické vyšetření není možné …)
Několik poznámek k léčbě
• Rozumnější je
• klidový režim, event. DPN,
• pacientku zklidnit, i medikamentózně
(Diazepam 5 - 10 mg nemůže ublížit)
• a vyčkat.
• Ascorutin neublíží, hormonální léčba je
problematická.
• Zdravé těhotenství vydrží!
• Vyšetření stačí za 2-3 dny na gynekologickém
pracovišti, kde je k dispozici UZ.
Několik poznámek k léčbě
Při funkčním krvácení v premenopauze
• Je možné v tísni provést hormonální
zástavu krvácení ("hormonální kyretáž")
- Norethisteronem nebo Orgametrilem
v dávce 3x1 tbl. po 10 dní.
• Léčba musí do 3-4 dnů krvácení zastavit,
po dobrání se dostaví nová menstruace již
normálně.
• Pokud léčba nezabere, bývá již nutná kyretáž.
• Jednorázové podání této léčby nemůže
pacientku poškodit (ani v případě malignity)
5
14.5.2009
Několik poznámek k léčbě
Stejné léky lze použít - za plnou úhradu
pacientkou - také na odsunutí menstruace:
• Podávají se ale v nižší dávce 2x1 tbl., začátek
nejméně 4-5 dní před termínem menstruace,
po ukončení lze očekávat krvácení do 5 dnů.
• Je možné použít i kombinovanou AK střední
síly v dávce 1x1 – lze tak odsunout déle,
• ale nezajišťuje ochranu před těhotenstvím!
• Pozor - pokud žena již užívá HAK, je
jednodušší pokračovat bez přestávky dalším
balením AK libovolně dlouho!
Děkuji vám za pozornost …
6