4LD_CZ_Denní nemocniční dávky-Žádost o výplatu

HLÁŠENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI
– ŽÁDOST O VÝPLATU POJISTNÉHO PLNĚNÍ
4Life Direct
P. O. Box 4
111 21 Praha 1
Číslo tisku: DD/MM/POJISTNÉ PLNĚNÍ/v1/2016
4Life Direct Insurance Services s.r.o. se sídlem Štětinova 4, 811 06 Bratislava 1, IČO 47894288 zapsaná v obchodním registru vedeným Okresním soudem
Bratislava, oddíl SRO, vložka č. 100512/B (dále jen „4Life Direct“), samostatný finanční agent zapsaný v registru vedeném Národní bankou Slovenska,
podregistru pojištění nebo zajištění, pod registračním číslem 195201.
Denní nemocniční dávky
VŠEOBECNÉ INFORMACE
1. Žádost, prosím, vyplňte VELKÝM PÍSMEM
2. Prosíme poskytněte odpovědi na všechny otázky
3. V případě nedostatku místa v této žádosti prosíme o rozšíření odpovědi a podpis na druhé straně nebo na samostatné žádosti
SEZNAM POTŘEBNÝCH DOKUMENTŮ
1. Vyplněné prohlášení všeobecného lékaře.
2. Kopie lékařské propouštěcí zprávy z nemocnice.
3. Kopie dalších lékařských dokumentů souvisejících s hospitalizací (např. zdravotní dokumentace ze dne úrazu z ambulance, z pohotovosti a jiné).
4. V případě hospitalizace nezletilého (týká se rodinné varianty), kopie rodného listu dítěte, kopie oddacího listu rodičů nebo doklad o oprávnění jednat
za nezletilou osobu (pokud jde o opatrovníka, pěstouna apod.)
5. Kopie občanského průkazu a průkazu pojištěnce osoby oprávněné převzít pojistné plnění. V případě chybějící kopie občanského průkazu pojištěnce se
předkládají další dva doklady umožňující identifikaci osoby (např. Cestovní doklad, řidičský průkaz).
6. Jiná dokumentace postačující pro odůvodnění nároku na pojistné plnění – na žádost 4Life Direct.
1. OSOBNÍ ÚDAJE POJIŠTĚNÉHO
Číslo pojistné smlouvy:
Výplata pojistného plnění se týká:
Pojištěného
Manžela/ky
Pojištěného dítěte pojištěného
Jméno a příjmení:
RČ
Datum narození:
Číslo občanského průkazu:
Číslo OP :
ADRESA BYDLIŠTĚ
Ulice:
PSČ:
Číslo domu:
Město:
Číslo bytu:
Pošta:
Kontaktní telefon:
E-mail:
2. ÚDAJE ZÁSTUPCE NEZLETILÉ OSOBY (VYPLŇTE V PŘÍPADĚ, KDY JE POJIŠTĚNÝM NEZLETILÁ OSOBA)
Jsem (označte příslušný čtvereček):
Rodičem
Opatrovníkem
Pěstounem
Právním zástupcem
Jméno a příjmení:
RČ
Datum narození:
Číslo občanského průkazu
BYDLIŠTĚ
Ulice:
PSČ:
Číslo domu:
Město:
Pošta:
Kontaktní telefon:
E-mail:
3. INFORMACE TÝKAJÍCÍ SE HOSPITALIZACE POJIŠTĚNÉHO
Název a adresa nemocnice:
do
Datum pobytu od
Příčina hospitalizace:
náhlá choroba
chronická choroba
Číslo chorobopisu:
důsledek chronické choroby
Číslo bytu:
Datum diagnozy choroby, která je důvodem hospitalizace:
Datum nehody:
Stručný popis nehody a okolností:
4. ÚDAJE O LÉKAŘI, KTERÝ MŮŽE POSKYTNOUT INFORMACE O PRŮBĚHU LÉČBY A AKTUÁLNÍM STAVU
Jméno a příjmení/ název střediska:
Adresa nemocnice/střediska:
Telefonníe číslo zdravotního střediska:
5. ÚDAJE O ORGÁNECH VYKONÁVAJÍCÍ ŠETŘENÍ V SOUVISLOSTI S NEHODOU (POLICIE, STÁTNÍ ZASTUPITELSTVÍ, ...)
V případě, že hospitalizace souvisí s šetřením policie nebo jiného kompetentního orgánu
Jméno a příjmení odpovědné osoby:
Adresa orgánu:
Kontaktní telefon:
6. ZPŮSOB VÝPLATY POJISTNÉHO PLNĚNÍ
Za účelem urychlení výplaty pojistného plnění Vás žádáme o určení „Převodu na bankovní účet“ jako způsobu výplaty pojistného plnění.
Převod na bankovní účet:
Údaje o majiteli účtu:
Jméno a příjmení:
Ulice:
PSČ:
Město:
Číslo domu:
Číslo bytu:
Číslo domu:
Číslo bytu:
Pošta:
Číslo bankového účtu:
Poštovní poukázkou:
Jméno a příjmení oprávněné osoby na výplatu pojistného plnění:
Ulice:
PSČ:
Město:
Pošta:
V případě neposkytnutí informací o vyplacení pojistného plnění bude pojistné odesláno poštovní poukázkou na korespondenční adresu oznámené společnosti.
7. PROHLÁŠENÍ OSOBY ŽÁDAJÍCÍ O VYPLACENÍ POJISTNÉHO PLNĚNÍ/ POJIŠTĚNÉHO/ ZÁSTUPCE NEZLETILÉHO
Já níže podepsaný/ á, prohlašuji, že podle mého přesvědčení a znalostí jsou odpovědi na výše uvedené otázky pravdivé a podrobné. Beru na vědomí, že mé osobní údaje
budou na základě předpisů zákona o pojišťovnictví a zákona o ochraně osobních údajů zpracovávány prostřednictvím 4Life Direct Insurance Services sro, která jedná jménem
Red Sands Insurance Company (Europe) Limited se sídlem Level 3 Ocean Village Business Centre, 23 Ocean Village Promenade, Gibraltar, zapsaná v Companies House
Gibraltar (Obchodní rejstřík v Gibraltaru), v rozsahu realizace způsobu vyplacení pojistného plnění, a souhlasím s předáváním informací pomocí prostředků elektronické
komunikace. Prohlašuji, že jsem si vědom/ á skutečnosti, že jsem své osobní údaje poskytl/ a dobrovolně a mám právo nahlédnout do svých údajů a právo je opravovat.
Prohlašuji, že odpovědi na výše uvedené otázky byly poskytnuty v dobré víře, pravdivě a na základě mých vědomostí.
Město
Datum
Pojištěnec/žadatel