4LD_CZ_Žádost o výplatu pojistného

ŽÁDOST O VÝPLATU POJISTNÉHO PLNĚNÍ
– POJIŠTĚNÍ TRVALÝCH NÁSLEDKŮ ÚRAZU
4Life Direct
P. O. Box 4
111 21 Praha 1
Číslo tisku: DD/MM/POJISTNÉ PLNĚNÍ/v1/2016
Veškeré dopisy, dotazy a stížnosti týkající se pojistných smluv je potřeba zaslat pojistiteli na adresu 4Life Direct, P. O. Box 4, 111 21, Praha 1. Komunikaci
ohledně stížností a žádostí mezi oběma stranami lze vést písemně, ústně nebo v elektronické podobě. Ve všech případech je osoba povinna uvést číslo
pojistné smlouvy nebo jiné údaje identifikující pojistnou smlouvu, které se žádost týká. Písemná odpověď bude zaslána nejpozději do 30 (třiceti) dnů od
doručení stížnosti/požadavku. Pokud nebude pojistitel schopen zaslat odpověď v uvedené lhůtě, bude pojištěný informován společností 4Life Direct
o důvodech zpoždění reakce a rovněž o předpokládaném termínu odpovědi, a to nejpozději ve lhůtě 60 (šedesáti) dnů od obdržení stížnosti.
Úrazové pojištění
Prosíme vyplňte hůlkovým písmem a ujistěte se, že je formulář kompletně vyplněný, podepsaný a jsou v něm zahrnuty veškeré požadované údaje.
Číslo pojistného plnění (vyplní 4Life Direct)
Číslo pojistné smlouvy (vyplní žadatel)
SEZNAM POŽADOVANÝCH DOKLADŮ
1. Vyplněná a podepsaná žádost o výplatu pojistného plnění z trvalých následků úrazu
2. Vyplněný formulář žádosti – vyjádření lékaře.
3. Lékařská zpráva vyšetření
4. Zdravotnická dokumentace popisující zranění.
5. Další zdravotnická dokumentace potvrzující důvod hospitalizace.
6. Ověřenou kopii průkazu totožnosti osoby oprávněné žádat o dávku
7. Kopie protokolu o nehodě od policie nebo státního zastupitelství, pokud byla vystavena.
8. Záznam o nehodě pořízený zaměstnavatelem – pokud se jedná o pracovní úraz.
9. V případě trvalé invalidity – rozhodnutí ZUS, KRUS nebo jiný subjekt oprávněn rozhodnout o potvrzení celkové pracovní neschopnosti.
10. Další dokumentace nezbytné k určení platnosti pojistné události – na vyžádají spoplečnosti 4Life Direct.
1. INFORMACE O POJIŠTĚNÉM
OZNÁMENÍ SE TÝKÁ:
ÚRAZU
HOSPITALIZACE
TRVALÉ INVALIDITY
Jméno a příjmení:
RČ
Datum narození:
Číslo občanského průkazu
BYDLIŠTĚ
Ulice:
PSČ:
Číslo domu:
Město:
Číslo bytu:
Pošta:
Kontaktní tel.:
E-mail:
2. ÚDAJE O OSOBĚ, KTERÁ ŽÁDOST O VÝPLATU POJISTNÉHO PLNĚNÍ – POKUD JE ŽADATEL JINÝ NEŽ POJIŠTĚNÝ
Jméno a příjmení:
RČ
Datum narození:
Číslo občanského průkazu
BYDLIŠTĚ
Ulice:
PSČ:
Číslo domu:
Město:
Kontaktní tel.:
Číslo bytu:
Pošta:
E-mail:
3. INFORMACE O POBYTU V NEMOCNICI / NEHODĚ POJIŠTĚNCE
Název a adresa nemocnice:
Datum pobytu od
Nehoda
do
Datum nehody
Pořadové číslo pobytu v souvislosti s nehodou?
Datum posudku trvalé invalidity
Krátký popis nehody a okolností:
4. ÚDAJE LÉKAŘE, KTERÝ POSKYTL INFORMACE O PRŮBĚHU LÉČBY A ZDRAVOTNÍM STAVU
Jméno a příjmení/ název střediska:
Adresa nemocnice/ordinace:
Telefonní číslo zdravotního střediska:
5. ÚDAJE O POLICII/PROKURATUŘE, KTERÁ VEDE VYŠETŘOVÁNÍ
Kontaktní tel.:
6. INFORMACE O VÝPLATĚ POJISTNÉHO PLNĚNÍ
Za účelem urychlení vyplacení pojistného plnění, prosím vyplňte jako informaci týkající se vyplacení pojistného plnění „Převodem na bankovní účet“.
Převod na bankovní účet:
Údaje o majiteli účtu:
Jméno a příjmení:
Ulice:
PSČ:
Město:
Číslo domu:
Číslo bytu:
Číslo domu:
Číslo bytu:
Pošta:
Číslo bankového účtu
Poštovní poukázkou:
Jméno a příjmení:
Ulice:
PSČ:
Město:
Pošta:
V případě neposkytnutí informací o vyplacení pojistného plnění bude pojistné odesláno poštovní poukázkou na korespondenční adresu oznámené společnosti.
7. ÚDAJE O OSOBĚ, KTERÁ ŽÁDÁ O VYPLACENÍ POJISTNÉHO KRYTÍ/POJIŠTĚNCE/ZÁSTUPCE NEZLETILÉ OSOBY
Já, níže podepsaný/á prohlašuji, že podle mého vědomí a svědomí, odpovědi na výše uvedené otázky jsou pravdivé a úplné. Souhlasím, že mé osobní údaje na základě
ustanovení zákona o pojišťovací činnosti budou zpracovány 4life Direct jednající jménem Red Sands Insurance Company (Europe) Limited, při provádění postupů při vyplácení
dávek a souhlas k předávání informací prostřednictvím elektronické komunikace. Prohlašuji, že jsem si vědom/a, že poskytnutí svých osobních údajů je dobrovolné
a 4Life Direct má možnost přístupu k mým osobním údajům a právo na jejich opravu.
Město
Datum
Pojištěnec/žadatel