2. Význam programů screeningu zhoubných nádorů

2.
Význam programů screeningu zhoubných nádorů
Účinnost screeningu lze nejlépe prokázat prostřednictvím systematického přehledu
randomizovaných klinických studií (včetně metaanalýzy), klinickou studií jako takovou, případně
observační studií, v níž se projeví výrazný efekt. Kromě toho lze využít i nerandomizované
prospektivní studie, studie případů a kontrol nebo studie s historickými kontrolami (1). Komplexní
sadu důkazů o všech efektech a nákladech spojených se zdravotnickými technologiemi lze však jen
zřídka získat v rámci jediné studie. Matematické modelování nicméně umožňuje syntézu důkazů
z více zdrojů a jejich extrapolaci na různé populace nebo delší časový horizont. Modely, které
formalizují popis screeningového procesu, také usnadňují hodnocení vlivu jednotlivých parametrů
na efektivitu screeningového programu a porovnání různých strategií a jsou proto často využívány
v hodnocení efektivity screeningu zhoubných nádorů (2, 3).
Účinnost screeningu rakoviny prsu prostřednictvím mamografie prokázaly randomizované
kontrolované studie ve Spojených státech (4) i v Evropě (5). Metaanalýzy švédských
randomizovaných kontrolovaných studií ukázaly dlouhodobý protektivní efekt mamografického
screeningu (6, 7) v podobě snížení mortality u žen ve věku 50–69 let až o 29 %. Organizované
programy screeningu rakoviny prsu byly zavedeny v mnoha rozvinutých zemích po celém světě (8),
přičemž jsou neustále získávány nové důkazy o jejich účinnosti. Výsledky uvedených studií se
podařilo úspěšně zopakovat v mnoha evropských zemích: Dánsku (9), Finsku (10), Islandu (11), Itálii
(12), Nizozemsku (13), Španělsku (14), Švédsku (15) a Velké Británii (16). Například analýza dopadu
mamografického screeningu na švédskou populaci ukázala významné 43% snížení mortality u žen,
které se vyšetření zúčastnily (15). Screening rakoviny prsu je i nákladově efektivní, zejména
v zemích, kde je centrálně řízen, má vysokou účast a standardy kvality a kde je vysoká incidence i
mortalita zhoubných nádorů prsu (17).
Kolorektální karcinom (CRC) je nádorovým onemocněním s nejvyšší incidencí a druhou nejvyšší
mortalitou v Evropě. Každý rok je v Evropě diagnostikováno přes 430 tisíc nových onemocnění a
více než 210 tisíc lidí na nádory střeva a konečníku umírá (18). Mnohým těmto úmrtím však lze
předejít. Pravidelné každoroční vyšetření na skryté krvácení do stolice (TOKS) pomocí guajakového
testu v americké randomizované studii snížilo mortalitu na CRC o 33 % (19). V evropských studiích
bylo dosaženo snížení mortality na CRC při vyšetření guajakovým testem jednou za dva roky o 15
(20), resp. 18 % (21). Tato čísla přetrvávala i po 9 kolech vyšetření a u pacientů, kteří se zúčastnili
všech 9 kol, došlo ke snížení až o 43 %. To jednoznačně ukazuje i důležitost pravidelné účasti
ve screeningu (22). Při zahrnutí nepublikovaných výsledků ze studie, která proběhla v Göteborgu,
bylo snížení mortality v metaanalýze odhadnuto na 16 % (23). Každoroční nebo ve dvouletých
intervalech prováděný test na okultní krvácení do stolice (TOKS) také významně snižuje incidenci
CRC (24). Pomocí imunochemického TOKS lze dle dosavadních poznatků dosáhnout ještě lepších
výsledků než u guajakového (25, 26), což naznačuje i první publikovaná randomizovaná studie
s imunochemickým testem na bázi reverzně pasivní hemaglutinace (27). Velmi důležitým
nástrojem ve screeningu CRC je i kolonoskopie, kde je dosažitelné snížení incidence odhadováno
až na 90 % (28–31). Pro potvrzení takové účinnosti v praxi však prozatím chybějí přímé důkazy
O. Májek a kol. Stav screeningových programů zhoubných nádorů v České republice a metodika adresného zvaní občanů.
Masarykova univerzita, 2013. ISBN 978-80-210-6504-8
z randomizovaných klinických studií (32). V současné době probíhají dvě velké randomizované
studie zaměřené na potvrzení účinnosti kolonoskopie: jedna ve Španělsku a druhá organizovaná
Severoevropskou iniciativou pro kolorektální karcinom (33). Nízké riziko vzniku nádoru přetrvává i
více než 10 let po provedení kolonoskopie (34–36), díky čemuž je možný dlouhý interval
mezi vyšetřeními. Další slibnou metodou s prokázaným efektem na snížení mortality je také
flexibilní sigmoideoskopie (37).
V červnu 2011 byl publikován systematický přehled analýz zaměřených na nákladovou efektivitu
screeningu CRC (38). Do studie bylo zařazeno celkem 32 unikátních modelů z jednotlivých studií,
které proběhly v Evropě, Severní Americe, Asii a Austrálii. Většina z nich hodnotila náklady na jeden
získaný rok života z perspektivy plátce zdravotní péče. Studie se velmi lišily z hlediska předpokladů
a použitých parametrů, což se také odrazilo ve velmi variabilních výsledcích. U všech však bylo
zjištěno, že screening CRC je nákladově efektivní ve srovnání se situací, kdy není zaveden, a u šesti
modelů byly některé ze strategií klasifikovány jako šetřící náklady. Dalším pozitivním zjištěním byly
zlepšující se ekonomické ukazatele screeningu, což ovšem není překvapivé vzhledem k tomu, že
náklady na léčbu CRC neustále vzrůstají, zatímco náklady na screeningová vyšetření zůstávají
přibližně konstantní (39).
Pokud jde o screening nádorů děložního hrdla založený na cytologii a jeho vliv na mortalitu, jeho
hodnocení prostřednictvím randomizovaných kontrolovaných studií dosud neproběhlo a veškeré
důkazy a informace byly získány z kohortových studií nebo studií případů a kontrol (40). V těchto
observačních studiích bylo nicméně dosaženo mimořádného snížení incidence, a to až o 80 % (41).
Snížení mortality v rozmezí 25–80 % bylo dále potvrzeno v mezinárodní studii (42). Tato studie
rovněž ukázala, že neorganizovaný cervikální screening může v těchto ohledech naprosto selhat.
Podle finské studie srovnávající organizovaný a „šedý“ (neorganizovaný) screening založený
na vyšetření stěru z děložního hrdla je druhý uvedený méně účinný, nákladnější a přináší více
nežádoucích efektů pro vyšetřované ženy (43). Cervikální screening založený na stěru z děložního
hrdla může být ve vyspělých státech nákladově efektivní, výsledná hospodárnost však značně závisí
na tom, kolik screeningových vyšetření žena během svého života absolvuje (44). Jako další možná
strategie pro cervikální screening je v poslední době rovněž zvažováno vyšetření na přítomnost
lidského papilomaviru (HPV), které však může vést k nadbytečnému množství diagnostikovaných
pacientek (overdiagnosis), a to zejména u mladších žen (45).
Zavedení screeningových programů je zvažováno i u dalších onkologických diagnóz: zejména
pro nádory prostaty (vyšetření prostatického specifického antigenu, PSA) a nádory plic (RTG
hrudníku s eventuální cytologií sputa nebo nízkodávková počítačová tomografie, LDCT).
Celoevropská randomizovaná studie například potvrdila snížení mortality karcinomu prostaty díky
screeningu PSA, nicméně zároveň se ukázalo i vysoké riziko overdiagnosis (46) a celopopulační
screening rakoviny prostaty proto nebyl ve finále doporučen. Lze však doporučit zavedení tzv.
oportunního screeningu, kdy je vyšetření nabídnuto mužům, kteří jsou dostatečně seznámeni
s výhodami i riziky této metody (47). Podobné důkazy o pozitivním vlivu screeningu metodou LDCT
na mortalitu existují i u rakoviny plic (48), nicméně je zde třeba zmínit nejistotu týkající se
potenciálních negativních dopadů screeningu a přenositelnosti těchto slibných výsledků do jiného
prostředí (49). Další screeningové strategie, které byly v minulosti zvažované pro screening
O. Májek a kol. Stav screeningových programů zhoubných nádorů v České republice a metodika adresného zvaní občanů.
Masarykova univerzita, 2013. ISBN 978-80-210-6504-8
nádorových onemocnění, zahrnují např. detekci zhoubných nádorů jater založenou na sérovém
alfa-fetoproteinu a ultrazvuku, zhoubných nádorů dutiny ústní či melanomu prostou vizuální
kontrolou, zhoubných nádorů vaječníků pomocí sérového markeru CA-125 a ultrazvuku,
neuroblastomu prostřednictvím vyšetření moči, nebo zhoubných nádorů žaludku pomocí
fotofluorografie a endoskopie. U těchto metod však nebyla doložena příznivá bilance přínosů a
rizik, aby je bylo možné případně doporučit pro organizovaný screeningový program (50).
Literatura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford 2011 Levels of Evidence Oxford:
Oxford Centre for Evidence-Based Medicine; 2011 [26/09/2012]. Dostupné z:
http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653.
Goldie SJ. Chapter 15: Public health policy and cost-effectiveness analysis. J Natl Cancer Inst
Monogr 2003(31):102-10.
Kuntz K, Weinstein M. Modelling in Economic Evaluation. In: Drummond M, McGuire A,
editors. Economic Evaluation in Health Care. Oxford: Oxford University Press; 2001.
Shapiro S, Venet W, Strax P, Venet L, Roeser R. Ten- to fourteen-year effect of screening on
breast cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1982;69(2):349-55.
Tabar L, Fagerberg G, Duffy S, Day N. The Swedish two county trial of mammographic
screening for breast cancer: recent results and calculation of benefit. Journal of
epidemiology and community health 1989;43(2):107-114.
Nystrom L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjold B, Rutqvist LE. Long-term effects
of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet
2002;359(9310):909-919.
Nystrom L, Rutqvist L, Wall S, Lindgren A, Lindqvist M, Ryden S, et al. Breast cancer
screening with mammography: overview of Swedish randomised trials. Lancet
1993;341(8851):973-978.
Shapiro S, Coleman EA, Broeders M, Codd M, de Koning H, Fracheboud J, et al. Breast cancer
screening programmes in 22 countries: current policies, administration and guidelines.
International Breast Cancer Screening Network (IBSN) and the European Network of Pilot
Projects for Breast Cancer Screening. In: Int J Epidemiol; 1998. p. 735-742.
Olsen AH, Njor SH, Vejborg I, Schwartz W, Dalgaard P, Jensen MB, et al. Breast cancer
mortality in Copenhagen after introduction of mammography screening: cohort study. Bmj
2005;330(7485):220.
Sarkeala T, Heinavaara S, Anttila A. Organised mammography screening reduces breast
cancer mortality: a cohort study from Finland. Int J Cancer 2008;122(3):614-9.
Gabe R, Tryggvadottir L, Sigfusson BF, Olafsdottir GH, Sigurdsson K, Duffy SW. A casecontrol study to estimate the impact of the Icelandic population-based mammography
screening program on breast cancer death. Acta Radiol 2007;48(9):948-55.
Paci E, Coviello E, Miccinesi G, Puliti D, Cortesi L, De Lisi V, et al. Evaluation of service
mammography screening impact in Italy. The contribution of hazard analysis. Eur J Cancer
2008;44(6):858-65.
Otto SJ, Fracheboud J, Looman CW, Broeders MJ, Boer R, Hendriks JH, et al. Initiation of
population-based mammography screening in Dutch municipalities and effect on breastcancer mortality: a systematic review. Lancet 2003;361(9367):1411-7.
Ascunce EN, Moreno-Iribas C, Barcos Urtiaga A, Ardanaz E, Ederra Sanz M, Castilla J, et al.
Changes in breast cancer mortality in Navarre (Spain) after introduction of a screening
programme. J Med Screen 2007;14(1):14-20.
O. Májek a kol. Stav screeningových programů zhoubných nádorů v České republice a metodika adresného zvaní občanů.
Masarykova univerzita, 2013. ISBN 978-80-210-6504-8
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
SOSSEG. Reduction in breast cancer mortality from organized service screening with
mammography: 1. Further confirmation with extended data. In: Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev; 2006. p. 45-51.
Blanks RG, Moss SM, McGahan CE, Quinn MJ, Babb PJ. Effect of NHS breast screening
programme on mortality from breast cancer in England and Wales, 1990-8: comparison of
observed with predicted mortality. Bmj 2000;321(7262):665-9.
De Koning HJ. Breast cancer screening; cost-effective in practice? Eur J Radiol 2000;33(1):327.
Ferlay J, Parkin D, Curado M, Bray F, Edwards B, Shin H, et al. Cancer Incidence in Five
Continents, Volumes I to IX: IARC CancerBase No. 9 [internetová stránka]. Lyon, France:
International Agency for Research on Cancer; 2010 [14.11.2013]. Dostupné z:
http://ci5.iarc.fr.
Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM, et al. Reducing
mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon
Cancer Control Study. N Engl J Med. 1993;328(19):1365-71.
Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, Moss SM, Amar SS, Balfour TW, et al.
Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet.
1996;348(9040):1472-7.
Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jorgensen OD, Sondergaard O. Randomised study of
screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet 1996;348(9040):146771.
Kronborg O, Jorgensen OD, Fenger C, Rasmussen M. Randomized study of biennial
screening with a faecal occult blood test: results after nine screening rounds. Scand J
Gastroenterol 2004;39(9):846-51.
Hewitson P, Glasziou P, Watson E, Towler B, Irwig L. Cochrane systematic review of
colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update. Am J
Gastroenterol 2008;103(6):1541-9.
Mandel JS, Church TR, Bond JH, Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ, et al. The effect of fecal
occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med.
2000;343(22):1603-7.
Guittet L, Bouvier V, Mariotte N, Vallee JP, Arsene D, Boutreux S, et al. Comparison of a
guaiac based and an immunochemical faecal occult blood test in screening for colorectal
cancer in a general average risk population. Gut 2007;56(2):210-4.
Levi Z, Rozen P, Hazazi R, Vilkin A, Waked A, Maoz E, et al. A quantitative immunochemical
fecal occult blood test for colorectal neoplasia. Ann Intern Med 2007;146(4):244-55.
Zheng S, Chen K, Liu X, Ma X, Yu H, Chen K, et al. Cluster randomization trial of sequence
mass screening for colorectal cancer. Dis Colon Rectum 2003;46(1):51-8.
Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, Saskin R, Urbach DR, Rabeneck L. Association of
colonoscopy and death from colorectal cancer. Ann Intern Med 2009;150(1):1-8.
Brenner H, Hoffmeister M, Arndt V, Stegmaier C, Altenhofen L, Haug U. Protection from
right- and left-sided colorectal neoplasms after colonoscopy: population-based study. J
Natl Cancer Inst 2010;102(2):89-95.
Kahi CJ, Imperiale TF, Juliar BE, Rex DK. Effect of screening colonoscopy on colorectal cancer
incidence and mortality. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7(7):770-5; quiz 711.
Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O'Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, et al. Prevention of
colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N
Engl J Med 1993;329(27):1977-81.
Ransohoff DF. How much does colonoscopy reduce colon cancer mortality? Ann Intern
Med 2009;150(1):50-2.
Bretthauer M. Colorectal cancer screening. J Intern Med 2011;270(2):87-98.
O. Májek a kol. Stav screeningových programů zhoubných nádorů v České republice a metodika adresného zvaní občanů.
Masarykova univerzita, 2013. ISBN 978-80-210-6504-8
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
Brenner H, Haug U, Arndt V, Stegmaier C, Altenhofen L, Hoffmeister M. Low risk of
colorectal cancer and advanced adenomas more than 10 years after negative colonoscopy.
Gastroenterology 2010;138(3):870-6.
Singh H, Turner D, Xue L, Targownik LE, Bernstein CN. Risk of developing colorectal cancer
following a negative colonoscopy examination: evidence for a 10-year interval between
colonoscopies. Jama 2006;295(20):2366-73.
Brenner H, Chang-Claude J, Seiler CM, Sturmer T, Hoffmeister M. Does a negative screening
colonoscopy ever need to be repeated? Gut 2006;55(8):1145-50.
Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, Wooldrage K, Hart AR, Northover JM, et al. Once-only
flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre
randomised controlled trial. Lancet 2010;375(9726):1624-33.
Lansdorp-Vogelaar I, Knudsen AB, Brenner H. Cost-effectiveness of colorectal cancer
screening. Epidemiol Rev 2011;33(1):88-100.
Lansdorp-Vogelaar I, van Ballegooijen M, Zauber AG, Habbema JD, Kuipers EJ. Effect of
rising chemotherapy costs on the cost savings of colorectal cancer screening. J Natl Cancer
Inst 2009;101(20):1412-22.
IARC Working Group on the Evaluation of Cancer-Preventive Strategies. Cervix Cancer
Screening. Lyon: IARCPress; 2005.
Hakama M, Rasanen-Virtanen U. Effect of a mass screening program on the risk of cervical
cancer. Am J Epidemiol 1976;103(5):512-7.
Laara E, Day NE, Hakama M. Trends in mortality from cervical cancer in the Nordic countries:
association with organised screening programmes. Lancet 1987;1(8544):1247-9.
Nieminen P, Kallio M, Anttila A, Hakama M. Organised vs. spontaneous pap-smear
screening for cervical cancer: A case-control study. International Journal of Cancer
1999;83(1):55-58.
van den Akker-van Marle ME, van Ballegooijen M, van Oortmarssen GJ, Boer R, Habbema JD.
Cost-effectiveness of cervical cancer screening: comparison of screening policies. J Natl
Cancer Inst 2002;94(3):193-204.
Ronco G, Giorgi-Rossi P, Carozzi F, Confortini M, Dalla Palma P, Del Mistro A, et al. Efficacy of
human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical
intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010;11(3):249-57.
Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and
prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med
2009;360(13):1320-8.
Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason M, Matveev V, et al. EAU guidelines on
prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and treatment of clinically localised disease.
Eur Urol 2011;59(1):61-71.
Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM, et al. Reduced lungcancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med
2011;365(5):395-409.
Bach PB, Mirkin JN, Oliver TK, Azzoli CG, Berry DA, Brawley OW, et al. Benefits and harms of
CT screening for lung cancer: a systematic review. Jama 2012;307(22):2418-29.
Hakama M, Coleman MP, Alexe DM, Auvinen A. Cancer screening: evidence and practice in
Europe 2008. Eur J Cancer 2008;44(10):1404-13.
O. Májek a kol. Stav screeningových programů zhoubných nádorů v České republice a metodika adresného zvaní občanů.
Masarykova univerzita, 2013. ISBN 978-80-210-6504-8