C. Höschl: Placebo

24
LÉKAŘSKÉ LISTY
KONGRESY / SEMINÁŘE
Placebo
podvod, nebo
užitečný
nástroj?
o
placebu se traduje, že se jedná o farmakologicky neúčinný lék neboli lék neobsahující fa'rmakodynamicky aktivní substanci. V oblasti klinických studií sledujících účinek placeba však došlo v posledních letech
k významnému pokroku, který tradiční náhled na placebo modifikuje. Níže přinášíme některé z poznatků,
které prezentoval prof. MUDr. Cyril Hoschl, DrSc., FRCPsych., na II. konferenci Neuropsychiatrického fóra
(červen 2012, Praha).
ůvod slova placebo lze vystopovat v biblických žalmech, v nichž se praví "Placebo domino in regione vivorum
(budeme se ti snažit zalíbit v zemi živých , pane)". Ve Francii pak
tuto sekvenci žalmu zpívali spolu
se smutečními hosty tzv. "placebo
singers" - parazitující falešní pozůstalí, předstírající zármutek na
pohřbech za účelem obdržení jídla a pití. Výraz placere (líbit se) se
později dostal i do medicíny. Patrně poprvé byl použit v 18. století,
později se stal populárním termínem označujícím lék, který spíše
potěší, než prospěje. Etické otázky
kolem placeba od počátku zahrnovaly dilema, zda to, že placebo pomáhá, legitimizuje jeho užití, byť
se jedná o "podvod".
Richard Cabot, americký hematolog a zakladatel sociální medicíny,
žijící na přelomu 19. a 20. století, vyslovil názor, že lež (kam patří
i užití placeba) nadělá vždy víc škody než užitku. Později se problematikou placeba zabýval chirurg
Henry Beecher, který vydal první monografii týkající se této problematiky (The Powerful Placebo) .
Placebo a jeho užití se dostalo do
popředí medicínského zájmu, stejně jako se začal užívat pojem nocebo (pro farmakologicky neaktivní
prostředek, který však škodí).
Téměř až do konce 20 . století pře­
važoval názor, že je opodstatněné
placebo užívat právě proto, že pomáhá . V posledních letech se úče ­
lové využití placeba pokládá za
neetické , toto však stále úplně neplatí pro klinické, placebem kontrolované studie .
P
kolik faktorů. Jedním z nich je
barva léku . Žlutá by mohla být
vhodná jako antidepresivum
(asociace se sluncem), zelená tiší napětí a zmírňuje úzkost , čer­
vená povzbuzuje - hodila by se
proto pro stimulancia, bílá se zase s oblibou užívá u antacid. Další efekt placeba závisí na dávkování. Zde platí čím více (častěji ) ,
tím lépe. Ukázalo se, že placebo
podávané 4X denně je účinnější
než placebo podávané IX za den .
"Účinek placeba podporuje také nápis na tabletě. Tablety s logem jsou obecně účinnější než
tablety bez loga. Platí přitom, že
čím záhadnější nápis či exotičtěj­
ší původ, tím lépe. Totéž se týká firemního názvu léku či firmy
samotné, které by neměly vyvolávat nežádoucí asociace . Napří­
klad firma Léčiva byla nucena se
přejmenovat na Zentiva, neboť
v polštině ,léčiva' znamená ,bába
kořenářka', což se zdálo být pro
farmaceutickou firmu nedůstoj­
né . Uvedeme-li naopak název posilující účinek placeba, pak u Viagry lze ,vytušit' jak život, tak
Jak a proč placebo
působí?
Efekt placeba je z velké části psychologický. Uplatňuje se zde ně-
Prof. MUDr. Cyril Hoschl
niagáru sexu," pronesl s nadsázkou prof. Hosch!.
Dráhy bolesti a dráhy
očekávání
V roce 2005 publikovali Colloca
a Benedetti v časopise Nature Neuroscience zásadní článek s názvem
Neurobiologické mechanismy
účinku placeba, který vnáší nový
vhled do této problematiky a mě­
ní dosavadní představy o placebu.
Autoři sledovali pooperační bolest
u 3 skupin pacientů: první skupina nedostávala nic, druhá placebo,
třetí aktivní analgetikum (cholecystokininový [CCKI antagonista).
VýSledky - z nichž vyplynulo, že
největší redukce bolesti nastala po
podání CCK antagonisty, menší po
podání placeba a prakticky žádná
u pacientů bez léčby - byly interpretovány tak, že čistý efekt analgetika lze zjistit po odečtení efektu
placeba. Problém nastal ve chvíli,
kdy se zjistilo, že maskované podání CCK antagonisty (podání , o ně­
mž pacienti nevěděli) nemělo efekt
vůbec . CCK antagonista totiž nedosáhl ani účinku placeba.
"Jak lze toto zjištění vyložit? při výše uvedené interpretaci se předpo­
kládalo, že fenomén bolesti vzniká aktivací drah bolesti, zatímco
placebo působí na dráhy očekává­
ní. CCK antagonista však nepůso­
bíjen na dráhy bolesti, nýbrž také ,
dokonce primárně, na dráhy oče ­
kávání. Z toho vyplývá, že není-li
očekáván účinek, nemůže se projevit farmakologický efekt. Protože i pro některé další léky platí, že
účinkují jak farmakodynamicky ,
tak psychosociálně, můžeme z toho vyvodit, že skutečný efekt léku
nelze automaticky určit z pouhého
rozdílu účinku léku a placeba, " vysvětlil prof. Hosch!.
Neurobiologický podklad
placeba
Americká neuroložka Helen Maybergová prokázala, že placebo může
aktivovat či tlumit obdobné mozkové struktury jako některá antidepresiva. Efekt placeba tak není
jen psychologický, ale má i neurobiologický podklad. Obdobný fenomén byl pozorován u některých
parkinsoniků, u nichž vlivem placeba došlo k uvolnění dopaminu do
mozku . podobně dochází k uvolňo­
vání dopaminu také při fiktivním
podání kofeinu či stimulantu.
Skutečnosti uvedené na příkladu
působení CCK antagonistů na dráhy bolesti i dráhy očekávání však
neplatí pro silnější analgetika, jako
jsouopioidy. Ve studii porovnávající účinek metamizolu a buprenorfinu měla aplikace buprenorfinu (na
rozdíl od metamizolu) stejný efekt,
ať byl podán normálně, nebo maskovaně . Podíl placebo efektu na celkovém účinku léku je tak možné
odvodit z rozdílu účinků mezi těmi­
to dvěma způsoby podání.
V roce 2010 byla v magazínu Plos
publikována studie Kaptchuka
25
LÉKAŘSKÉ LISTY
KONGRESY / SEMINÁŘE
a spo!., která zkoumala, zda placebo funguje i v případě, kdy pacient ví, že užívá placebo. Studie
se účastnili pacienti s dráždivým
tračníkem, kteří dostávali buď
placebo (u něhož věděli, že jde
o placebo), nebo nic . Výsledky
studie přinesly fascinující zjiště­
ní. Efekt placeba se projevil i pře­
sto, že pacienti věděli, že užívají
neúčinnou látku!
Placebo a etici
Nezodpovězenou zůstává
otázka, zda je nutné využívat placebo v klinických studiích. Zatímco etici jsou obecně proti užívání
placeba a domnívají se, že nový
lék stačí testovat proti standardu,
výzkumníci provádějící klinické
studie jsou přesvědčeni, že někte-
ré studie bez použití placeba pronelze .
V posledních letech se mediálně
přetřásalo téma (ne)účinnosti antidepresiv. před 3 lety Papakostasem
a Favou publikovaná metaanalýza téměř dvou stovek klinických
studií s více než 36 tisíci pacienty
však ukázala, že četnost odpově­
di na antidepresiva je 54% oproti
placebu, kde odpovědělo 37 procent
pacientů. Tento výsledek je srovnatelný s výsledky studií vostatních medicínských oborech a je
statisticky významný.
"Co je však poměrně zneklidňující
a co autoři zjistili, když srovnávali
odpověď na léčbu v jednotlivých letech, " zdůraznil Cyril Hoschl, "je
skutečnost, že četnost odpovědí na
antidepresiva mírně klesá, zatímvádět
co roste četnost odpovědí na placebo. Uvedené zjištění by se tak mohlo odrazit v tom, že farmaceutické
firmy nebudou moci dostat na trh
nové léky."
V roce 2010 publikoval Aarlenne Khan v CNS Neuroscience and
Therapeutics studii, z níž vyplynulo, že za posledních 30 let klesá
závažnost onemocnění pacientů
vstupujících do klinických studií. To lze vnímat jako důsledek
vlivu etických komisí, díky nimž
se do studií dostávají jen pacienti
s mírnějším průběhem onemocnění Někteří výzkumníci se domnívají, že etické komise de facto
zastavily vývoj nových léků. Škody
na zdraví lidí způsobené omezením klinického výzkumu by podle nich mohly být větší než ško-
dy způsobené samotnou účastí ve
studiích.
Ztráta signálu v klinických studiích s placebem je zapříčiněna také dalšími metodologickými chybami, na které je třeba se zaměřit
a odstranit je.
" Závěrem lze říci, že placebo je
z metodologického hlediska stále
opodstatněné, byť z etického hlediska obtížně akceptovatelné. Je
třeba si uvědomit, že podobně jako v jiných případech (např. očko­
vání) i zde se mnohdy dostává do
rozporu zájem veřejný se zájmem
individuálním; to by však nemělo
vést k tomu, že se o.d placeba - coby užitečného nástroje medicíny
a medicínského výzkumu - zcela
upustí, " uzavřel prof. Hosch!.
Zpracovala: MUDr. Andrea Skálová