Přihláška do kurzu potápění

ALEA Divers - škola potápění
Kamýcká 10/131, Praha 6, 165 00, Česká Republika
http://divers.alea.cz, http://www.aleadivers.cz , e-mail: [email protected]
Telefon/fax: 222 360 443; 602 522 355
PŘIHLÁŠKA NA OCHUTNÁVACÍ/
OBNOVOVACÍ PONOR V BAZÉNU
Zvolte druh programu:
Mám zájem o následné vzdělávání:
OCHUTNÁVACÍ PONOR (Intro Dive)
kurz PADI Open Water Diver – potápěč začátečník
OBNOVOVACÍ PONOR (Refresh Dive)
kurz PADI Advanced Open Water Diver – pokročilý potápěč
PADI DISCOVER SCUBA
EANx Diver – potápění s obohaceným vzduchem(21-40% O 2)
PADI DISCOVER SCUBA DIVING
Podvodní Fotografování – digitální fotografie
Rescue Diver – potápěč záchranář
Divemaster – profesionální kvalifikace průvodce
Příjmení:
Jméno:
Datum narození:
Rodné číslo:
Kontaktní adresa: (ulice, č.p., město, PSČ)
E-mail, WWW:
Telefon:
Mobil:
Zaměstnání: (název, adresa)
Telefon:
Mobil:
E-mail, WWW:
Informace pro potřeby výběru vhodné výstroje:
Konfekční velikost:
Váha / kg:
Výška / cm:
Velikost bot:
Vlastní výstroj:
Ploutve  Šnorchl  Maska
Přihlašuji se k účasti na potápěčském programu - ponoru s dýchacím přístrojem v bazénu. "Prohlašuji, že před výcvikem výše
uvedeného jsem se nechal odborně lékařsky vyšetřit a můj zdravotní stav umožňuje, abych tento ponor absolvoval bez
nebezpečí poškození zdraví. S vědomím tohoto zjištěného zdravotního stavu a na základě seznámení s objektivní fyzickou
náročností ponoru prohlašuji, že se jí účastním z vlastního rozhodnutí a na vlastní riziko. Zároveň potvrzuji, že mi bylo
doporučeno, abych si na dobu trvání ponoru sjednal osobní zdravotní připojištění."
V ................... dne .......................
Podpis:.............................................