AT20110 - Penzijní společnost České pojišťovny

JEDNORÁZOVÉ VYROVNÁNÍ NEBO PRAVIDELNÁ VÝPLATA
Žádost o výplatu z penzijního připojištění
Žádám o výplatu dávky ze své smlouvy o penzijním připojištění
u Penzijního fondu České pojišťovny, a. s., a zároveň svou
smlouvu vypovídám (dojde-li k výplatě dávky z poslední penze).
*AT20110*
Číslo
smlouvy:
Titul:
Příjmení:
Rodné číslo / Číslo pojištěnce:
Jméno:
Místo
narození:
Státní
občanství:
Klient
Kontaktní údaje
Ulice, číslo:
PSČ:
Kód
země:
Místo:
Průkaz
OP
totožnosti:
CP
ŘP
Číslo
dokladu:
Mobilní
telefon:
Politicky exponovaná osoba ve smyslu
zákona č. 253/2008 Sb. (dále jen „PEO“):
(Nevyplněním se automaticky
použije kód CZE.)
Ano
Vydán
kým:
Platnost
do:
E-mail:
Uveďte aktuální mobilní telefon. V případě, že mobilní telefon nebude uveden, může dojít k prodlevám ve zpracování žádosti.
JV
Lze zvolit jen jeden typ výplaty.
Jednorázové vyrovnání z konta starobní i výsluhové penze
Jednorázové vyrovnání pouze z konta výsluhové penze
Pravidelná výplata
Starobní a výsluhová penze
(Nebyla-li starobní penze vypořádána, smlouva dále pokračuje ve spoření jen na konto starobní penze.)
Výběr typu penze: (Označte křížkem pouze jeden typ. Na druhé straně naleznete k jednotlivým typům nápovědu.)
Doživotní penze s prodlouženou
Doživotní penze
dobou výplaty a s výroční penzí
Starobní penze
Je-li sjednána výsluhová penze, smlouva dále
pokračuje ve spoření jen na výsluhové penzi.
Doživotní penze se zaručenou
výplatou po stanovenou dobu
let
Penze na dobu určitou
se zaručenou dobou výplaty
Výsluhová penze
Doživotní penze s prodlouženou
dobou výplaty
let
Penze na dobu určitou / dočasná
Nebyla-li starobní penze vypořádána, smlouva dále
pokračuje ve spoření jen na starobní penzi.
Doživotní penze s výroční penzí
Měsíčně
Zvolte požadovanou frekvenci vyplácení penze:
let
Čtvrtletně
Kč
Žádám o mimořádnou první splátku ve výši:
Nová smlouva
let
Pololetně
10 let
let
15 let
Ročně
(Umožňují pouze vybrané typy penzijních plánů – viz druhá strana formuláře.)
NÁSLEDNÁ SMLOUVA: (Pokud mají být na následnou smlouvu převedeny finanční prostředky z ukončované smlouvy, vyplňte i následující řádek týkající se převodu.)
Žádám o převod prostředků na novou smlouvu:
V plné výši V částečné výši:
Kč
(Rozdíl finančních prostředků bude
vyplacen níže uvedeným způsobem.)
Způsob vyplácení
Požadovaný způsob výplaty: (Volbu označte křížkem.)
Převodem
na účet v ČR:
Předčíslí:
Číslo účtu:
Variabilní
symbol:
Poštovní
poukázkou
na adresu v ČR:
Kód banky:
Specifický symbol:
Ulice,
číslo:
PSČ:
Místo:
Kód země:
CZ E
Převodem na
IBAN:
účet v zahraničí:
SWIFT
Code:
Bez úředního ověření nebude žádost zpracována.
Podpis
Nedílnou součástí této žádosti je Prohlášení klienta uvedené na zadní straně formuláře.
Místo podpisu:
Datum
podpisu:
PRODEJCE
.
.
Pro potřeby PFČP
Podpis klienta
Skupina:
Podpis ověřil
Číslo:
Příjmení
a jméno:
**
Telefon
prodejce:
Kód:
Agentura:
Penzijní fond České pojišťovny, a. s., Truhlářská 1106/9, 110 00 Praha 1, tel.: 840 111 280, fax: 222 314 191, internet: www.pfcp.cz, e-mail: [email protected]
Pokyny pro vyplnění formuláře:
Jelikož je formulář zpracováván elektronicky, je nutné jej vyplňovat pečlivě a dodržovat následující pokyny:
pro vyplňování používejte kuličkové pero píšící nejlépe černě, výjimečně modře (jiné barvy nejsou povoleny);
vyplňujte údaje jen do naznačených políček, každý znak (včetně mezer, čárek a teček) do samostatného políčka;
automatické zpracování formuláře nedovoluje vyplňovat znaky mimo vyznačená políčka;
vyplňujte údaje pečlivě a nepřetahujte okraje políček;
kódy zemí uvádějte dle následujícího vzoru: Slovenská republika SVK, Spolková republika Německo DEU, Polská republika POL, Rakouská republika AUT, atd.;
pro vyplňování používejte velká tiskací písmena a číslice dle vzoru.
Vzor písma pro vyplňování formuláře:
A á Ä B C č Ć d ď e é ě Ë f g h i í j k l Ľ m n Ň Ń o ó Ö Ô P Q R Ř Ŕ
S š Ś t ť u ú ů Ü v w x y Ý Z Ž Ź ’ . , ; 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 / ( )
Definice poskytovaných penzí:
Dávky se vyplácejí v tuzemské měně způsobem určeným v žádosti. Náklady spojené s výplatou dávky nese příjemce.
Klient, jehož smlouva se řídí podmínkami penzijních plánů č. 3 a 4 PFČP, č. 4 CUPF, č. 1 PFJK, č. 3 a 4 PFŠ, č. 3 SPF, č. 1 a 2 AAPF, a který nedosáhl věku 60 let, musí nárok
na starobní penzi doložit úředně ověřenou kopií rozhodnutí příslušného orgánu o přiznání nebo zvýšení starobního důchodu.
Zvýšená první splátka penze je možnost pouze pro klienty, jejichž smlouva se řídí podmínkami penzijního plánu č. 3, 4 a 6 PFČP.
Maximálně do výše 1/3 prostředků určených na výplatu požadované penze pro smlouvy dle penzijního plánu č. 3, 4 a 6 PFČP.
Maximálně do výše 1/2 prostředků určených na výplatu požadované penze pro smlouvy dle penzijního plánu č. 3 CUPF.
Výše pravidelně vyplácené penze se vypočítá z částky snížené o první splátku. Pokud celková výše prostředků snížená o první splátku nezabezpečí minimální penzi, bude
klientovi vypočtena minimální penze a zbytek prostředků určen na první splátku.
Typ výsluhové penze
Penzijní plán
Typ starobní penze
Penzijní plán
Dočasná penze – Dávka vyplácená jako dočasná penze po dobu stanovenou
klientem předem v žádosti o výplatu penze. Po smrti klienta nevzniká
nárok na žádné další dávky.
PFČP 1,2
Doživotní penze – Dávka vyplácená doživotně; po smrti klienta nevzniká
nárok na žádné další dávky.
Doživotní penze – Dávka vyplácená doživotně; po smrti klienta nevzniká
nárok na žádné další dávky.
PFČP 3,4,6
CUPF 4
PFK 2
PFŠ 3,4
PFJ 2,3
SPF 3
JKPF 1
AAPF 1,2
PFČP 1,2,3,4,6
CUPF 4
KPF 2
SPF 2,3
PFŠ 3,4
PFJ 2,3
PFJK 1
AAPF 1,2
Doživotní penze s prodlouženou dobou výplaty – Dávka vyplácená
doživotně. Pozůstalým osobám určeným ve smlouvě je vyplácena
pozůstalostní penze po dobu, kterou klient v žádosti o výplatu penze
předem určil. U tohoto typu penze je pozůstalostní penze vyplácena
vždy bez ohledu na to, jak dlouho klient pobíral penzi.
PFČP 2,3,4,6
CUPF 4
PFK 2
SPF 2
PFŠ 3,4
Doživotní penze s prodlouženou dobou výplaty a s výroční penzí – Dávka
vyplácená doživotně. Výroční penzí se rozumí mimořádná výplata 1/12 roční
penze klienta každých 5 let od data počátku výplaty penze. Pozůstalostní
penze je vyplácena osobám předem určeným ve smlouvě po dobu, kterou
stanovil klient předem v žádosti o výplatu penze. U tohoto typu penze je
pozůstalostní penze vyplácena vždy bez ohledu na to, jak dlouho klient
pobíral penzi.
CUPF 1,2,3
Doživotní penze s výroční penzí – Dávka vyplácená doživotně. Výroční
penzí se rozumí mimořádná výplata 1/12 roční penze klienta každých
5 let od data počátku výplaty penze. Po smrti klienta nevzniká nárok na
žádné další dávky.
CUPF 1,2,3
Doživotní starobní penze se zaručenou výplatou po stanovenou dobu – Dávka
vyplácená doživotně. Pozůstalým osobám určeným ve smlouvě je vyplácena
pozůstalostní penze v případě, že klient zemře dříve, než uplyne doba
stanovená předem v žádosti o výplatu penze. Pozůstalostní penze je pak
vyplácena po dobu, která zbývá do konce určeného období.
PFČP 2,3,4,6
SPF 3
PFJK 1
AAPF 1,2
Penze na dobu určitou – Dávka vyplácená jako dočasná penze po dobu
stanovenou klientem předem v žádosti o výplatu penze. Po smrti klienta
nevzniká nárok na žádné další dávky.
CUPF 2,3
Penze na dobu určitou po dobu 10 nebo 15 let – Dávka vyplácená dočasně;
po smrti klienta nevzniká nárok na žádné další dávky. V případě úmrtí
klienta před uplynutím stanovené doby je výplata penze ukončena.
CUPF 1
Penze na dobu určitou se zaručenou dobou výplaty – Dávka vyplácená
jako dočasná penze po dobu stanovenou klientem předem v žádosti
o výplatu penze. Pozůstalostní penze je vyplácena osobám určeným ve
smlouvě, a to po zbytek sjednané doby výplaty starobní penze.
CUPF 2,3
PFK 2
SPF 2
PFJ 2,3
Doživotní penze se zaručenou výplatou po stanovenou dobu – Dávka
vyplácená doživotně. Pozůstalým osobám určeným ve smlouvě je vyplácena
pozůstalostní penze v případě, že klient zemře dříve, než uplyne doba
stanovená předem v žádosti o výplatu penze. Pozůstalostní penze je pak
vyplácena po dobu, která zbývá do konce určeného období.
PFČP 3,4,6
SPF 3
JKPF 1
AAPF 1,2
Doživotní penze s prodlouženou dobou výplaty – Dávka vyplácená
doživotně. Pozůstalým osobám určeným ve smlouvě je vyplácena
pozůstalostní penze po dobu, kterou klient v žádosti o výplatu penze
předem určil. U tohoto typu penze je pozůstalostní penze vyplácena
vždy bez ohledu na to, jak dlouho klient pobíral penzi.
PFČP 3,4,6
CUPF 4
PFk2
PFŠ 3,4
Penze na dobu určitou – Dávka vyplácená jako dočasná penze po dobu
stanovenou klientem předem v žádosti o výplatu penze. Po smrti klienta
nevzniká nárok na žádné další dávky.
CUPF 2,3
Penze na dobu určitou se zaručenou dobou výplaty – Dávka vyplácená
jako dočasná penze po dobu stanovenou klientem předem v žádosti
o výplatu penze. Pozůstalostní penze je vyplácena osobám určeným ve
smlouvě, a to po zbytek sjednané doby výplaty starobní penze.
CUPF 2,3
PFK 2
PFŠ 3
PFJ 2,3
SPF 2
Bez nároku
CUPF 1
Použité zkratky:
CUPF – Commercial Union Penzijní fond, a.s.
PFČP – Penzijní fond České pojišťovny, a.s.
AAPF – ABN AMRO Penzijní fond, a.s.
PFK – Penzijní fond Koruna, a.s.
PFJK – Penzijní fond Jistota a Koruna, a.s.
PFJ – Penzijní fond Jistota, a.s.
PFŠ – Penzijní fond Škoda, a.s.
SPF – Stavební Penzijní fond, a.s.
PODMÍNKY NÁSLEDNÉ SMLOUVY:
Převod finančních prostředků na následnou smlouvu a s tím spojená
zvýhodnění jsou upraveny aktuálně platnými podmínkami vyhlášené
akce. Následnou smlouvu nelze uzavřít, jestliže právě ukončovaná
smlouva zaniká z důvodů pozbytí podmínek uvedených v §2 Zákona
o penzijním připojištění, za kterých se může klient účastnit penzijního
připojištění v ČR.
Prohlášení KLIENTA:
z trestné činnosti a financování terorismu (zákon č. 253/2008). Spořím-li současně
na výsluhové penzi, žádám o její zrušení a o převod naspořených prostředků na
starobní penzi. Beru na vědomí, že tento formulář slouží pouze pro podání žádosti
o jednorázové vyrovnání nebo pravidelnou penzi ve smyslu definovanou zákonem
o penzijním připojištění a že jakékoliv jiné použití formuláře nebude akceptováno.
AT 2 0 1 1 0
Prohlašuji, že vůči mně neuplatňuje Česká republika mezinárodní sankce podle
zákona o provádění mezinárodních sankcí (zákon 69/2006 Sb.). Dále prohlašuji, že
prostředky, ze kterých byly hrazeny příspěvky na mé penzijní připojištění,
nepocházely z trestné činnosti a že naspořené prostředky nepoužiji na financování
terorismu ve smyslu zákona o některých opatřeních proti legalizaci výnosů