ŽáDosT o VyDáNí PlATebNí KARTy DiNeRs Club

ŽáDosT o VyDáNí PlATebNí KARTy DiNeRs Club

Žádost o vydání platební karty Diners Club / letuška
Diners Club letuška Card Application
Vyplňte prosím hůlkovým písmem / Kindly complete in capital letters
Identifikační číslo zákazníka Letuška.cz / Identification Number of Letuska.cz Customer
Souhlasím se zasíláním Letuška NEWSLETTERu? /
I give consent to receiving the LETUSKA NEWSLETTER?
Ano / Yes
Ne / No
Jméno / First Name
Titul(y) / Title(s)
Datum nar. / Date of Birth
Příjmení / Surname
St. občanství / Nationality
Rodné číslo / Personal ID No.
Typ dokladu / Document type
Cestovní pas / Passport
OP / ID Card
Číslo dokladu / Document number
Rodné příjmení matky / Mother‘s Maiden Name
Adresa trvalého bydliště – Ulice / Permanent Address – Street
Kontaktní telefon / Contact Telephone
Město / City
PSČ / Postcode
E-mail
Zaměstnavatel – obchodní jméno firmy / Employer – Business Name
IČ / Company Reg. No.
Adresa firmy – Ulice / Company Address – Street
Město / City
PSČ / Postcode
Pracovní pozice / Applicant‘s Position
Telefon do zaměstnání / Office Telephone
Pravidelné čisté měsíční příjmy (uveďte výši) / Monthly Regular Nett Earnings (state amount)
Podnikání / Business Activities
Mzda / Salary
Jiné (uveďte jaké a jejich výši) / Other (state type and amount)
Pravidelné měsíční výdaje (uveďte výši) / Monthly Regular Expenses (state amount)
Úvěr / Credit
Leasing
Výživné / Alimonies
Jiné splátky / Other Instalments
Vlastnictví nemovitosti / Estate Ownership
Byt OV / Flat Owner
Byt družstevní / Cooperative Flat
Ano / Yes
Dům / House
Jiné (uveďte) / Other (Describe)
Společné jmění manželů / Spouses Joint Property
Dlouhodobé finanční závazky / Long Term Liabilities
Celková výše / Total Amount
Počet vyživovaných osob / Number of Sustained Persons
Ano / Yes
Ne / No
Ne / No
Účty: Běžný účet / Accounts: Current Account
Číslo účtu včetně předčíslí / Account Number with Prefix
Požadovaný kreditní limit / Required Credit Limit
Nákup zboží a služeb / Purchase
Kód banky / Bank Code
Výběr hotovosti / Cash Withdrawal
Kč / měsíc / CZK / Monthly
Kč / měsíc / CZK / Monthly
Údaje uvedené na kartě (max. 23 znaků vč. mezer) / Data embossed on the Card (maximum 23 characters incl. spaces)
(Titul) Jméno, příjmení / (Title) First Name, Surname
Druhý řádek / Second Line
Adresa pro doručování – Ulice / Mailing Address – Street
Město / City
Prohlášení žadatele
Klient podpisem Žádosti o vydání platební karty podává společnosti Diners Club Czech návrh na uzavření
Smlouvy o vydání platební karty Diners Club a zároveň potvrzuje, že se před podáním Žádosti podrobně seznámil
s veškerými informacemi rozhodnými pro uzavření Smlouvy, zejména s Ceníkem a Obchodními podmínkami
pro vydávání a používání platebních karet Diners Club, které upravují obsah smluvního vztahu mezi Klientem
a Diners Club Czech.
Applicant‘s Declaration
By his signature on the Diners Club Payment Card Application the Client submits to Diners Club Czech a proposition
to conclude the Agreement on Diners Club Payment Card Issuance and herewith confirms that he, prior submitting
the Application, has acquainted himself with all information decisive for the conclusion of the Agreement, especially
the Price List and Diners Club Business Conditions for Issuance and Usage of Diners Club Payment Cards, that govern
contents of contractual relationship between the Client and Diners Club.
Podpis žadatele /
Applicant‘s Signature
Místo a datum / Place and Date
Podpis oprávněné osoby /
Authorised Signature
Razítko společnosti /
Company Stamp
PSČ / Postcode
Limit:
CZK
Limit hotovost:
CZK
Poplatek:
CZK
Schválil:
Diners Club Czech, s.r.o., Široká 5/36, 110 00 Praha 1, IČ: 25705369, DIČ: CZ25705369, zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl C, vložka 62816
Bankovní spojení: UniCredit Bank Czech Republic, a.s. 3849-018/2700, tel.: +420 222 316 675, fax: +420 222 316 806, e-mail: [email protected], www.dinersclub.cz
www.letuska.cz, www.asiana.cz, www.megabus.cz, www.study.cz