Souhlas / Suglasnost

Souhlas / Suglasnost
Zákonný zástupce (jméno a pĜíjmení) nebo Ústav sociální péþe / Zakonski zastupnik (ime i
prezime) odn. Centar za socijalnu skrb
___________________________________________________________________________
Souhlasím, že / dajem suglasnost da
Jméno a pĜíjmení dítČte / prezime i ime djeteta
___________________________________________________________________________
Rý / JMBG
___________________________________________________________________________
Datum a místo narození / datum i mjesto roÿenja
___________________________________________________________________________
Trvale hlášen na adrese (okres, místo, ulice, þp) / sa stalnim prebivalištem (opüina, mjesto,
ulica, kuüni broj)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Cestovní doklad þíslo: / dokument za putovanje serijskog broja
___________________________________________________________________________
Úþel (zakroužkovat) a délka pobytu/ namjera (zaokružiti) i razdoblje boravka
___________________________________________________________________________
Ŷ turistický / turistiþka
Ŷ návštČva pĜíbuzných/ posjet obitelji
Ŷ školní výlet nebo odborná exkurze / školska ili struþna ekskurzija
Ŷ sportovní / šport
Ŷ jiný / drugo (tento úþel je povinné napsat v chorvatštinČ nebo angliþtinČ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Doba pobytu: od -do / vrijeme boravka
__________________________________________________________________________
MĤže cestovat do zahraniþí v doprovodu / može putovati u inozemstvo u pratnji
Jméno a pĜíjmení osoby, která doprovází dítČ / prezime i ime osobe u pratnji djeteta
Rý / JMBG
___________________________________________________________________________
Datum a místo narození / datum i mjesto roÿenja
___________________________________________________________________________
Trvale hlášen na adrese (okres, místo, ulice, þp) / sa stalnim boravkom (opüina, mjesto, ulica,
kuüni broj)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Cestovní doklad þíslo / dokument za putovanje serijskog broja
___________________________________________________________________________
Období platnosti souhlasu / Suglasnost važi za razdoblje
___________________________________________________________________________
Datum vydání / Datum izdavanja
Podpis zákonného zástupce nebo úĜední osoby z Ústavu sociální péþe / Potpis zakonskog
zastupnika ili službene osobe iz Centra za socijalnu skrb
___________________________________________________________________________