Sborník abstrakt

Sborník abstrakt
Sympozium intenzivní péče
1. prosince 2011, Ostrava
Sympozium intenzivní péče
Předsedkyně
PhDr. Dana Streitová, vrchní sestra ARK, FN Ostrava
Odborný garant
MUDr. Jan Jahoda
Přednosta ARK, FN Ostrava
Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
Primářka OCHRIP, FN Motol
Prof. MUDr. Oto Masár, CSc.
Přednosta Kliniky urgentnej medicíny a medicíny katastrof, UK Bratislava, SR
MUDr. Igor Dvořáček, Ph.D.
Vedoucí Ústavu urgentní medicíny forenzních oborů, LF OU
MUDr. Jitka Zemanová
Ústav urgentní medicíny a forenzních oborů, LF OU
Hosté
Bc. Mária Dobešová
Náměstkyně ředitele pro ošetřovatelskou péči, FN Ostrava
Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
Primářka OCHRIP, FN Motol
Prof. MUDr. Oto Masár, CSc.
Přednosta Kliniky urgentnej medicíny a medicíny katastrof, LF UK Bratislava, SR
MUDr. Igor Dvořáček, Ph.D.
Vedoucí Ústavu urgentní medicíny a forenzních oborů, LF OU
Členové výboru
Mgr. Šárka Balcárková, staniční sestra ARK – lůžka
Bc. Tomáš Glac, staniční sestra ARK – lůžka
Mgr. Alice Haltofová, staniční sestra ARK – JIP I
Bc. Andrea Vylíčilová, staniční sestra ARK – JIP II
Bc. Dáša Nováková, staniční sestra ARK – anestesie
Libuše Cebulová, staniční sestra ARK – dospávací pokoje
PhDr. Renáta Zoubková, PhDr. Sabina Psennerová, PhDr. Andrea Vilímková, Mgr. Pavlína Blahutová,
Ústav urgentní medicíny a forenzních oborů, LF OU
Kontakt na organizátora
Mgr. Michaela Vachková
Aesculap Akademie, B. Braun Medical s.r.o.
V Parku 2335/20, CZ 148 00 Praha 4
tel.: +420 271 091 666, Fax: +420 271 091 652
e-mail: [email protected]
Vystavovatelé
ARROW INTERNATIONAL ČR, a.s.
ASQA a.s.
B. Braun Medical s.r.o.
Biomedica ČS, s.r.o.
DAHLHAUSEN CZ, spol. s r.o.
HARTMANN – RICO a.s.
Intersurgical, s.r.o.
Merck Sharp & Dohme s.r.o.
Nutricia a.s.
UNOMED spol. s r.o.
VBM - lékařská technika, spol. s r.o.
Program
I. blok
Předsednictvo:
Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc., primářka OCHRIP, FN Motol, MUDr. Jan Jahoda, přednosta ARK, FN Ostrava
PhDr. Dana Streitová, vrchní sestra ARK, FN Ostrava, PhDr. Renáta Zoubková, Ústav urgentní medicíny a forenzních oborů, LF OU
08:30Zahájení sympozia a uvítání hostů
PhDr. Dana Streitová, FN Ostrava
08:40Novinky, které proniknou i do intenzivní medicíny a péče
Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc., OCHRIP, FN Motol
09:00Kompetencie versus trestnoprávná zodpovednost
Prof. MUDr. Oto Masár, CSc., Klinika urgentnej medicíny LF UK Bratislava, SR
09:15Návrhy velké novely zákona 96/2004 Sb. ČR v platném znění - výstupy pracovní skupiny
MZ ČR s vazbou na problematiku intenzivní péče
Mgr. Martin Šamaj, MBA, FN Olomouc
09:30Změny ve specializačním vzdělávání
Mgr. Jana Nekudová, NCO NZO Brno
09:40Vzdělávání sester v intenzivní péči – na akademické a nemocniční půdě
PhDr. Renáta Zoubková, LF OU; PhDr. Dana Streitová, ARK, FN Ostrava
09:50Evropa na půdě FN Ostrava aneb spolupráce se zahraničními studenty
Mgr. Lenka Krupová, Mgr. Ivana Nytra, ARK, FN Ostrava
10:00Práce zdravotní sestry ve Velké Británii v oblasti intenzivní medicíny
Lenka Adamcová, Critical Care Colchester Hospital, UK
10:10Průběh adaptačního procesu na NCH JIP
Bc. Markéta Kočí, Lenka Vágnerová,
NCH JIP, FN Ostrava
10:20Prístup k informaciám o pacientovi – súčasť manažmentu kvality
Mgr. Helena Gondárová – Vyhničková, MUDr. Marián Barešík, PhD., Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny,
ÚVN SNP - FN Ružomberok, SR
10:40
10:50
Diskuze
Přestávka
II. blok
Předsednictvo:
Prof. MUDr. Oto Masár, CSc., přednosta kliniky urgentnej medicíny a medicíny katastrof, LF UK Bratislava, SR,
MUDr. Jitka Zemanová, Ústav urgentní medicíny a forenzních oborů, LF OU, Bc. Tomáš Glac, staniční sestra ARK, FN Ostrava
11:00Fenomén sestra - vojak
Bc. et Mgr. Beata Sanigová,
Bc. Janka Rajtková,
ÚVN SNP - FN Ružomberok, SR
11:10Kontinuálne hodnotenie kvality urgentného ošetrenia úrazov ruky
MUDr. Juraj Mihály, FNsP J. A. Reimana Prešov;
PhDr. Beáta Kollárová, PhD., FZO PU Prešov; SR
11:20Logická hádanka
PhDr. Andrea Bratová, MUDr. Ján Murgaš, PhD., UKF Nitra;
Bc. Luboš Pecho, FN Nitra; SR
11:30Aspekty pracovného úrazu v prednemocničnej a intenzívnej starostlivosti
Bc. Luboš Pecho, Odd. záchrannej zdravotnej služby, FN Nitra; Bc. Vladimír Himpán, HaZZ Nitra; PhDr. Andrea Bratová, UKF Nitra; SR
11:40Bezpečnost personálu a uzavřená infúzní linka
Mgr. Veronika Zachová, Tereza Jurčíková, Mgr. Dagmar Škochová, I. chirurgická klinika, VFN Praha
11:50Bezpečná infúzní terapie
Mgr. Jaroslav Pekara, Odd. anestezie, ÚVN Praha
12:00
12:10
Diskuze
Přestávka - oběd
III. blok
Předsednictvo:
Mgr. Šárka Balcárková, staniční sestra ARK, FN Ostrava, Mgr. Alice Haltofová, staniční sestra ARK, FN Ostrava
PhDr. Sabina Psennerová, Ústav urgentní medicíny a forenzních oborů, LF OU
13:00 Představení Systému psychosociální intervenční služby (SPIS) v resortu zdravotnictví
Martina Vzorková, DiS., Popáleninové centrum, FN Ostrava
13:10Hodnocení bolesti v akutní péči
Bc. Blanka Broďáková, ARK, FN Ostrava
13:20Postoje sester pracující v intenzivní péči k eutanázii
Mgr. Alice Haltofová, ARK, FN Ostrava
13:30E-learning v oblasti intenzivní péče
Bc. Saša Vidović, Erudinet
13:40Prevence dekubitů u pacienta během operačního výkonu
Bc. Dáša Nováková, ARK, FN Ostrava
13:50Ošetrovateľská starostlivosť o pacientku po embolizácii plodovou vodou
PhDr. Daniela Rybárová, PhD., FZO PU Prešov, FNsP J. A. Reimana Prešov; PhDr. Ľudmila Miženková, PhD., PhDr. Beáta Kollárová, PhD.,
PhDr. Ivana Argayová, PhDr. Martina Požonská, PhD., FZO PU Prešov; SR
14:00Chronický pacient na resuscitačním lůžku
Bc. Renáta Morávková, ARK, FN Ostrava
14:10Ošetřovatelská péče o pacienty s urostomií
Mgr. Ivana Nytra, Mgr. Lenka Krupová, ARK, FN Ostrava
14:20 Diskuze
14:30 Přestávka
IV. blok
P ředsednictvo:
PhDr. Dana Streitová, vrchní sestra ARK, FN Ostrava, PhDr. Renáta Zoubková, odborný asistent Ústavu urgentní medicíny a
forenzních oborů, LF OU, PhDr. Andrea Vilímková, odborný asistent Ústavu urgentní medicíny a forenzních oborů, LF OU, Mgr.
Pavlína Blahutová, odborný asistent Ústavu urgentní medicíny a forenzních oborů, LF OU
14:40Infekční endokarditida – kasuistiky ošetřování kriticky nemocných
Mgr. Nikola Sikorová, Lenka Dudová, KJIP, Nemocnice Podlesí, Třinec
14:50Hypebaroxie v intenzivní péči
Bc. Jana Maršálková, Bc. Jana Kozubová, MN Ostrava
15:00Kontrola horečky u pacientů se sepsí - projekt Coversep
PhDr. Dana Streitová, ARK, FN Ostrava; PhDr. Renáta Zoubková, LF OU
15:10Problematika pacientů s vysokou míšní lézí
Mgr. Veronika Florčíková, Bc. Ivana Zeisbergerová, JIP, FN Ostrava
15:20 Historie a současnost provádění akutních eliminačních metod ve Fakultní nemocnici Ostrava
Petra Rosmaníková, Iveta Němečková, Hemodialyzačně- transplantační JIP, FN Ostrava
15:30Uzavřený systém pro odvod tekuté stolice – porovnání pomůcek
Bc. Tomáš Glac, DiS., ARK, FN Ostrava
15:40Zbytečná dětská traumata
Mgr. Eva Lapčíková, Mgr. Zuzana Říhová, Bc. Michaela Hlávková, OPRIP B, FN Ostrava
15:50Selektívna pľúcna ventilácia z pohľadu sestry
PhDr. Eva Hrenáková, Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny UN Bratislava, SR
16:00 Diskuze a ukončení sympozia
Novinky, které proniknou i do intenzivní medicíny a péče
Drábková J.
V začátku 21. století se pro intenzivní medicínu a intenzivní péči definovaly hlavní staro/nové úkoly. Zastřešily její výzkumnou a experimentální,
logistickou oblast i praktické postupy u lůžek pacientů. Byla mezi ně zařazena celá řada poznatků i cílů: Bezpečnost, nižší invazivita,
větší respekt vůči fyziologii organismu, ohled na autonomii pacienta, empatie a profesionální komunikace, vyvážení protokolizace
a personalizace, zdokonalení výuky s využitím virtuální a modelové reality – téměř ve formě moderního profesionálního desatera přikázání.
Nové úkoly navázaly na konsensuální výstupy z evropských konferencí o bezpečnosti pacientů v Helsinkách a ve Vídni, zdůraznily již před
léty přijatý Kodex zdravotnických pracovníků v intenzivní péči. Celé desatero zasahuje intenzivní medicínu v době, kdy se diskutuje, že kromě
nepopiratelných úspěchů má tato exponovaná medicínská disciplína „dark side“ ( J-L Vincent) – 20 % svých pacientů po záchraně jejich života
ponechává nadále s omezenou subjektivní i objektivní kvalitou dalšího života (QOL) a s následky – kognitivní dysfunkcí, posttraumatickou
stresovou poruchou (PTSD), na domácí umělé plicní ventilaci, s trvalou oxygenoterapií, na pokračující domácí enterální nutrici, se závislostí
na elektrovozíku, s nutností pořídit do rodinného domku „schodolez“, obtížně se přeučovat na odlišné činnosti apod.
Další novým bodem je zvětšující se rozdíl mezi nadějemi pacientů a jejich rodin a reálnými možnostmi léčby; týkají se využití kmenových
buněk a růstového faktoru, erytropoetinu, elektrostimulátoru bránice při vysokých míšních lezích. Do oboru intenzivní medicíny vstupují
stále více pomáhající obory – bioetici, vysokoškolsky vzdělávaní nelékařští spolupracovníci, ale i léčitelé s doplňky stravy, s nutraceutiky –
adaptogeny a psychostimulancii. Doplňují se nové postupy: mírná léčebná hypotermie po KPR, bandáže v přednemocniční péči při zlomeninách
pánve k omezení velkých krevních ztrát. V opačném směru se rozpracovávají styčné obory, významná je zejména farmakogenomika:
ƒƒ pomalí a rychlí metabolizátoři kodeinu na morfin, což ovlivňuje odlišně se projevující nežádoucí účinky (útlum dýchání versus zácpa),
ƒƒ rezistence na antiagregancia ze skupiny salicylátů (až 30 % obyvatelstva bílé rasy?) a naopak zmiňuje pacienty s leidenskou mutací,
faktoru V a se zvýšeným rizikem tromboembolických komplikací (syndrom turistické třídy, plastické operace, hormonální antikoncepce,
spoináílní traumata horní C míchy),
ƒƒ studuje se, zda nové antikoagulans - dabigatran bude pro hemokoagulaci antagonizován K vitaminem srovnatelně warfarinem,
ƒƒ a mnoho dalších jevů, shrnovaných pod pojmy endoteliální trauma při ischémii a v reperfuzní fázi; mitochondriální trauma s vyčerpáním
energetických rezerv mitochondrií; „frailty“ syndrom křehkosti a fenomén „ageing“ se zastoupením 64 % seniorů ve věku nad 65 let
na lůžkách intenzivní péče...
Byla nastolena otázka – co zůstane lékařům – klinikům jako jejich kreativní náplň činnosti. Byla čile diskutována konsorciem světových
„opinion leaders“ na mezinárodním sympóziu v Bruselu v roce 2010 a opakovaně v roce 2011. Byly vytipovány:
ƒƒ tvorba nových SW – software, kdy nebudou ani počítače s umělou inteligencí stačit medicínsky a logisticky,
ƒƒ rozhodování v komplikovaných, nestandardních případech a klinických situacích,
ƒƒ profesionální komunikace s pacienty a jejich blízkými o nemoci, prognóze, výkonech, budoucí QOL, omezeních, nutnosti trvalé podpory
základních a dalších významných funkcí v organismu,
ƒƒ výhled na další rozvoj intenzivní medicíny s horizontem přibližně 5 let pro USA (více technické zaměření) oproti Evropě (stále více klinická),
ƒƒ vnášení nových výsledků z jiných oborů a odvětví - genetiky, imunologie, farmakoterapie vigility, spánku, vědomí a jeho složek, infekcí
a sepse, úpravy anatomie orgánů kmenovými buňkami atd.,
ƒƒ využití novinek „přírodní, alternativní a komplementární“ medicíny při dlouhodobých závažných stavech,
ƒƒ komerční diagnostika a léčba „ na přání“ podle autonomie pacienta a práva lékařů a zdravotníků na optimalizaci péče „lege artis“
ƒƒ kosmická, robotická medicína a telemedicína
Neurovědy věnují a budou věnovat podrobnou pozornost neuropsychickým fenoménům na hranici života a smrti – fenoménům NDE
(near death experience) a OBE (out-of-body experience), minimálnímu vědomí, preterminální elektrické bdělosti, psychospirituálním krizím,
paradigmatům v náhledech na virtuální realitu a na „vhled do jiné reality, světa“.
Prognostika v intenzivní medicíně zahájila diskuse o přijatelnosti pasivní sebevraždy, o asistované smrti, o autonomní vyjádření a plastnosti
životní vůle a DNR rozhodnutí „pro futuro“. Mění se i výuka intenzivní medicíny a ošetřovatelské intenzivní péče – prioritně se učí na velmi
realistických a sofistikovaných simulátorech a trenažérech. Testování dovedností s pomocí uvedené výuky se stane součástí zkušebních řádů,
součastí log-booků a nahradí zčásti dovednosti, vyučované na reálných pacientech v kritickém stavu.
Z ostatních oborů se očekávají nové biomarkery a zpřesněné skórovací systémy, protože používané skórování např. SOFA (Systemic Organ
Failure Assessment) nebo GCS (Glasgow Coma Scale) jsou nevaldiní u pacientů, ovlivněných analgosedací, mimotělními výměnnými metodami,
mechanickou podporou srdeční výkonnosti. Nemáme dosud dostatečně výstižné biomarkery pro mozkovou činnost. Současné NSE (specifická
neuroenoláza) a S-100beta se pouze v úvodu klinických zkoušek jevily jako slibné pro mozkové poškození tumorem, hypoxií, úrazem. Biomarkery
pro akutní stavy a intenzivní medicíny se obecně hledají v proformách - aby významné výsledky byly dostatečně časné; příkladem je NT-proBNP
k diferenciální diagnostice mezi nevýkonností kardiální a plicní. Ekonomická nákladnost ale omezuje jejich častější stanovení a dynamické
posuzování. Kardiorenální syndromy využívají NT-proBNP, NGAL, cystatin C a další možnosti přicházejí. ScvO2 (saturace hemoglobinu kyslíkem
z centrálního katétru v horní duté žíle) se využívá pro posouzení desaturace a periferní perfuze při šokových stavech, při sepsi. Z boční plochy
jazyka se určuje transmukózní pCO2 a v mozku se snažíme určit tkáňové varianty ptO2; ptCO2.
Technologie se neustále zdokonalují- jsou miniinvazivní nebo neinvazivní, transportní, odolné, miniaturizované.
ƒƒ Obvazy, uvolňující kyslík, se užívají ke krytí a ošetřování ran s anaerobním, ischemickým rizikem.
ƒƒ Průběhy periferních nervů lze pro neurochirurgy na 4 – 6 hodin zviditelnit i.v. podáním speciální zeleně, která se na jejich myelinové
pochvy na přechodnou dobu vychytá.
ƒƒ Rány se spojují i bez nanosutur s pomocí kontaktních lepidel, která bílkoviny tkáně pevně spojí po fotoimpulzu.
ƒƒ Aganocidy s obsahem stříbra doplňují účinnost antibiotik, jejichž klinický výběr skončil současným tigecyklinem a často není schopen
pokrýt charakteristické patogeny nejčastějších multirezistentních až panrezistentních nozokomiálních nákaz typu ESKAPE – Escherichia
coli, Klebsiella pneumonie, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa a Entercoccus faecalis.
Novinky přibývají každým dnem; každý týden je popisován nový syndrom v intenzivní medicíně. Kontinuální vzdělávání se stalo příkazem doby
a šířka rozhledu zdravotnických pracovníků v intenzivní péči je podmínkou rozvoje oboru a tím i jeho medicínské úspěšnosti. „Dark side“ bude
v medicíně kritických stavů vždy, ale její minimalizace záleží na našem zájmu a kreativitě.
Kompetencie verzus trestnoprávna zodpovednosť
Masár O., Sysel D., Belejová H.,Fedorová K.
„Běda bude pacientovi, přestane-li být lékař sebevědomě odvážným a začne být právnicky opatrným“ Prof. Jirásek (7)
Narastajúce diskusie o zmenách kompetencií pri poskytovaní liečebno-preventívnej starostlivosti musia pochopiteľne viesť i otázke edukácie
a úrovni vedomostí zdravotníkov v otázkach trestnoprávnej zodpovednosti. Treba si uvedomiť, že na vysokých školách a univerzitách v študijných
programoch ošetrovateľstvo, zdravotnícky záchranár, ale i na lekárskych fakultách sa zdravotníckemu právu venuje minimálny priestor.
Zmena kompetencií, ktorá je logickým dôsledkom zmeny vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, je potrebná i z ekonomického pohľadu.
Zdravotnícke zariadenia, včítane záchranných služieb sa budú snažiť presunúť časť starostlivosti na nelekársky personál a tak ušetriť financie
z lekárskych platov, keďže nožnice medzi lekárskymi platmi a nelekárskymi sa budú roztvárať a sledovať trend západných krajín a USA.
Aké sú teda trestnoprávne dôsledky práce zdravotníkov? V predkladanom texte si dovoľujeme predostrieť niektoré trestnoprávne otázky,
ktoré sa pri dokazovaní viny lekárov a ostatných pracovníkov v súvislosti s výkonom povolania môžu vyskytnúť. I keď súčasná judikatúra skôr
uvažovala o lekároch, pri posudzovaní zodpovednosti logicky bude sa posudzovať i úroveň vzdelania v danej problematike i nelekárske profesie
(vedel, alebo vedieť mal).
Výkon lekárskej činnosti sa v súčasnosti považuje za okolnosť vylučujúcu protiprávnosť. Lekár nie je trestnoprávne zodpovedný za riadne
indikované a vykonané výkony (1, 2).
Avšak – akýkoľvek lekársky zákrok, ktorý bol vykonaný bez súhlasu pacienta, alebo v rozpore s jeho súhlasom sa považuje za protiprávny, a to
i v prípade, že bol vykonaný odborne úplne bezchybne a prispel k liečbe pacienta (výnimkou je tzv. stav krajnej núdze).
V poslednej dobe sa lekár stáva terčom sťažností podávaných pacientmi a ich príbuznými hlavne na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou,
ale i na orgány samosprávy, prípadne na Lekársku komoru.
Citujem z listu členom predsedníctva Lekárskej komory (informácia o poplatkoch a príspevkoch) zo dňa 13. 10. 2008:
„V roku 2007 komora zaznamenala narastajúci počet sťažností na zdravotnú starostlivosť poskytnutú členmi komory. Orgány komory si pritom
boli plne vedomé toho, že hnacím motorom zvýšeného počtu sťažností a až trestných oznámení smerujúcich voči lekárom, nebolo zhoršenie
kvality práce, ale cielená kampaň smerujúca k negatívnej stránke zvyšovania právneho povedomia pacientov spočívajúca v nabádaní pacientov
na podávanie sťažností a trestných oznámení na lekárov s cieľom dosiahnutia finančného profitu za údajné poškodenie zdravia.“
Dnes už nie je zriedkavosťou, kedy je voči lekárovi začaté trestné stíhanie v súvislosti s výkonom jeho povolania, prípadne vedené občianske
a súdne konanie o náhradu škody, spôsobenej lekárom pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. V takýchto prípadoch sa lekár musí brániť
proti nárokom iných osôb, prípadne sa musí snažiť si presadiť svoje práva. Právna cesta je jedinou možnosťou, ako môže lekár chrániť svoje
profesionálne a osobné záujmy. V právnom spore samozrejme má každý záujem dosiahnuť pre seba čo najpriaznivejší výsledok (3, 4).
Ako to vyzerá v praxi.
V praxi to vyzerá nasledovne – oznamovateľ podá trestné oznámenie na Policajné oddelenie alebo na Prokuratúre. Vyšetrovateľ následne
vydá uznesenie o začatí trestného stíhania, ktoré obsahuje opis skutku s jeho zákonným označením, nie však ešte konkrétneho obvineného.
Obvinený je osoba, proti ktorej sa vedie trestné stíhanie. Do toho postavenia sa dostáva vtedy, keď vyšetrovateľ na podklade trestného oznámenia
alebo zistených skutočností po začatí trestného stíhania dostatočne odôvodnený záver, že trestný čin spáchala určitá osoba, vydá uznesenie
o vznesení obvinenia, t.j. že sa táto osoba stíha ako obvinený (výraz „dostatočne“ treba vykladať tak, že sa nevyžaduje istota, ale stačí dostatočne
odôvodnená pravdepodobnosť), ktoré doručí konkrétnemu obvinenému, a ten je potom predvolaný na výsluch (nie na vypočutie). Obvinený
má právo požiadať o primeraný odklad prvého výsluchu na účely prípravy obhajoby – o tejto skutočnosti musí byť poučený. Odpis uznesenia
o vznesení obvidńenia zašle vyšetrovateľ do 48 hodín prokurátorovi.
Vznesením obvinenia sa realizuje ústavná zásada, že nikto nemôže byť stíhaný inak, ako zo zákonných dôvodov a spôsobom, ktorý ustanovuje
zákon. Obvinenému zaručuje zákon široké obhajovacie práva.
Napriek tomu, je povinný obvinený sa na predvolanie na výsluch dostaviť a ak tak neurobí bez dostatočného ospravedlnenia, možno ho
predviesť – na to a iné následky neustanovenia sa musí byť v predvolaní upozornený.
Akým najzávažnejším obvineniam môže byť vystavený lekár (1, 2, 5):
I.úmyselné trestné činy – ak páchateľ chcel v zákone uvedeným spôsobom porušiť alebo ohroziť chránený záujem (priamy
úmysel), alebo vedel, že svojim konaním môže také porušenie alebo ohrozenie spôsobiť a pre prípad, že to spôsobí, bol
s tým uzrozumený (nepriamy úmysel). Zavinenie v oboch uvedených formách úmyslu je zložené kombináciou zložky
vedomostnej (páchateľ vedel, že môže následok spôsobiť) a zložky vôľovej (chcel následok spôsobiť, resp. s možnosťou
spôsobenia následku bol uzrozumený). V prípade lekára ide najčastejšie o trestný čin ublíženia na zdraví podľa
ustanovenia § 155 (úmyselné spôsobenie ťažkej ujmy na zdraví) a §156 Trestného zákona (úmyselné ublíženie na zdraví);
ťažkou ujmou na zdraví je zmrzačenie, strata alebo podstatné zníženie pracovnej spôsobilosti, ochromenie údu, strata alebo podstatné
oslabenie funkcie zmyslového ústrojenstva, poškodenie dôležitého orgánu, zohyzdenie, vyvolanie potratu alebo usmrtenie plodu,
mučivé útrapy a porucha zdravia trvajúca dlhší čas. Ublížením na zdraví je také poškodenie zdravia iného, ktoré si objektívne vyžiadalo
lekárske vyšetrenie, ošetrenie alebo liečenie, počas ktorého bol nie iba na krátky čas sťažený obvyklý spôsob života poškodeného
(§123 Trestného zákona);
II.nedbanlivostné trestné činy - o nedbanlivostný trestný čin pôjde v prípade, že páchateľ vedel, že môže spôsobom
v zákone uvedeným porušiť alebo ohroziť záujem, ale bez primeraných dôvodov sa spoliehal, že také porušenie alebo
ohrozenie nespôsobí (vedomá nedbanlivosť), alebo nevedel, že svojim konaním môže porušenie alebo ohrozenie
spôsobiť, hoci o tom vzhľadom na okolnosti a svoje osobné pomery vedieť mal a mohol (nevedomá nedbanlivosť).
Za konanie sa však považuje i zanedbanie takého konania, na ktoré bol páchateľ podľa okolností a svojich pomerov povinný, teda
považuje i porušenie dôležitej povinnosti vyplývajúcej z páchateľovho zamestnania, postavenia alebo funkcie mu uloženej podľa
zákona. V prípade lekára ide najčastejšie o trestný čin ublíženia na zdraví podľa ustanovenia § 157 (spôsobenie ťažkej ujmy na zdraví
z nedbanlivosti) a §158 Trestného zákona (ublíženie na zdraví z nedbanlivosti).
V našom prípade sa pod pojmom chránený záujem rozumie „záujem na ochrane zdravia ľudí“(6).
Súčasná prax je taká, že súdne konanie k nadobudnutiu platného rozhodnutia trvá niekoľko rokov a za ten čas je lekár pod obrovským tlakom.
V prípade malých kolektívov je nezanedbateľným faktom i tlak okolia a pochybovanie o pravde lekára.
Lekár spravidla:
ƒƒ prepadne panike po začatí trestného stíhania,
ƒƒ začne analyzovať daný prípad avšak cez emocionálny zorný uhol,
ƒƒ niektorí v každom pacientovi začnú vidieť potenciálneho sťažovateľa,
ƒƒ najvážnejšie je však to, že časť lekárov začne o sebe pochybovať.
Ako sa správať, keď je lekár predvolaný na výsluch ako obvinený, resp. ako sa správať, ak je lekárovi doručené predvolanie na výsluch obvineného.
ƒƒ neprepadajte panike, nakoľko trestných oznámení pribúda, bude to patriť medzi časté formy vyžitia lekárov;
ƒƒ nechoďte na výsluch bez advokáta.
Je potrebné si uvedomiť si, že prostredie polície je lekárom cudzie, a nie je nám obyčajne naklonené (je to atmosféra v spoločnosti kriminalizovať lekárov). Obyčajne to vedie k rozhorčeniu, najmä v prípade, keď má lekár pocit, že pre pacienta urobili maximum. Doporučuje sa
advokáta kontaktovať už po doručení uznesenia o vznesení obvinenia. Obvinený si môže zvoliť ktoréhokoľvek advokáta zapísaného do zoznamu
advokátov Advokátskej komory.
Z praxe však môžeme konštatovať, že praktický výber advokáta je často kľúčovým rozhodnutím v celom konaní. Tak ako lekár vo svojom
špecializačnom odbore sa nechce vyjadrovať napríklad k problematike z iného špecializačného odboru, tak i v advokátskej obci existujú
špecializácie. Môže sa stať tragédiou, ak lekára obhajuje advokát s praxou v obchodnom práve, ktorý podcení dôsledky odsúdenia pre lekára
a závažnosť celého konania.
Uvedomujeme si isté rozdiely v zákonoch SR a ČR, ale podstatné postupy sú zhodné.
Podľa ustanovenia § 121 ods. 2 Trestného poriadku pred výsluchom musí byť obvinený poučený, že má právo vypovedať, odoprieť výpoveď,
právo zvoliť si obhajcu, právo požiadať o ustanovenie obhajcu, právo žiadať, aby sa obhajca zúčastnil na výsluchu a bez jeho prítomnosti
nevypovedať.
Ak je lekár vypočutý bez advokáta a vyšetrovateľ mu ponúkne dohodu s prokurátorom o vine a treste, nie je vhodné na ňu pristúpiť s pocitom,
že to chce mať čím skôr za sebou. Týmto spôsobom lekár príde o zamestnanie. Pre prácu v EÚ je potrebné potvrdenie o bezúhonnosti a lekárskej
praxi za posledných päť rokov (Certificate of Good Standing, CofGS), ktoré vydáva SLK (Slovenská lekárska komora) a kde bezpodmienečnou
podmienkou na vydanie certifikátu CofGS) je o.i. i žiadny záznam v registri týkajúci sa disciplinárneho postihu akéhokoľvek druhu.
Podľa ustanovenia § 213 písm. b) Trestného poriadku iba prokurátor je oprávnený uzatvoriť s obvineným dohodu o vine a treste, a to iba v prípade,
ak výsledky vyšetrovania dostatočne odôvodňujú záver, že skutok je trestným činom a spáchal ho obvinený, ktorý sa k spáchaniu skutku priznal
(§232 ods. 1 TP). Vyšetrovateľ uzatvárať dohodu o vine a treste nemôže, pričom ju obvinenému nesmie ani „ponúkať“. Vyšetrovateľ je však
povinný poučiť obvineného o možnosti uzatvoriť dohodu o vine a treste s prokurátorom.
JUDr. Jan Mach vo svojej publikácii Lékař a právo, (7) odporúča v prípade právnych problémov sa správať nasledovne:
1. Ak nastane právny problém (trestné oznámenie, žaloba, sťažnosť), nereagujte chaoticky. Vždy si najskôr ujasnite odbornú stránku veci
– došlo, či nedošlo k odbornému alebo právnemu pochybeniu? Je daná príčinná súvislosť s následkom? Aká je dôkazná situácia? Podľa
to zvoľte ďalší postup.
2. Ak je proti Vám zahájené trestné stíhanie a neuznávate svoju vinu, vždy ihneď podajte sťažnosť proti uzneseniu (v ČR stačí i tzv.
banketní), odpor proti trestnému príkazu alebo odvolanie proti odsudzujúcemu rozsudku. Ak je podaná žaloba o náhradu škody a vydaný
latobný rozkaz, podajte ihneď odpor.
3. Výpoveď pre políciu si vopred pripravte a policajtovi ju nadiktujte alebo predložte. Nepripustite, aby ju sám chaoticky a „policajným
jazykom“ formuloval.
4. Proti útokom na svoju profesnú česť sa máte právo brániť jednak podľa mediálnych zákonov, tak i žalobou na ochranu osobnosti
i trestným oznámením pre ohováranie.
5. Ak ste lekár a člen ČLK (České lékařské komory), využívajte právnej kancelárie ČLK i možnosti vyžiadať si odborný posudok vedeckej rady
ČLK (v SR vstup SLK do právnych problémov nie je tak rozsiahla).
Prostriedky súdu
Samosudca môže na základe obžaloby vznesenej prokurátorom, obsahujúcej príslušnú dokumentáciu a posudok, príp. posudky súdnych znalcov vydať
trestný rozkaz – jedná sa o rozhodnutie o vine obžalovaného bez pojednávania, trestom je často trest odňatia slobody s odkladom - „podmienečný
trest“. Proti tomuto rozhodnutiu je možné podať odpor, v dôsledku čoho sa trestný rozkaz zruší a vo veci je nariadené pojednávanie.
V ČR sa stalo, že sa tento polročný podmienečný trest sa po podaní odporu na doporučenie zamestnávateľa zmenil na základe posudku
znaleckého ústavu na trojročný trest nepodmienečne do väznice s ostrahou, 6 ročný zákaz činnosti.....
Ak sú proti Vám použité posudky znalcov v príslušnom odbore, máte právo sa obrátiť vy, alebo Váš obhajca na ktoréhokoľvek znalca zapísaného
v zozname znalcov na ministerstve spravodlivosti v príslušnej odbornosti. Pozor! Znalcom je len ten, kto je zapísaný v zozname znalcov,
ktorý je uverejnený na serveri MS (ČR, SR).
Opakovane sa stáva, že i vyšetrovateľ operuje s posudkami, o ktorých prehlasuje, že sú znalecké, ale nespĺňajú podmienky dané príslušným
zákonom – niektorí kolegovia neváhajú použiť nepríslušný, prípadne falošný titul i so štátnym znakom.
Častá kriminalizácia lekárskej praxe môže mať za následok, že sa dostane do mantinelov právneho poriadku a strachu z právnych následkov
konania lekárov. V podstate neexistuje inštitúcia, ktorá by sa nás zastala, tlak médií je proti nám, médiám ide spravidla len o atrakciu,
nie o pravdu, ľahko skreslia skutočnosť, nerozumejú tomu. Ide im o to, vytvoriť produkt, ktorý sa dobre predáva. Ak sa obrátia o vyjadrenie
experta od písacieho stola, ktorý Vašu prácu a podmienky nepozná, môžu z Vás vopred vyrobiť kriminálny živel.
Pri podaní trestného oznámenia občan neplatí poplatok a nesie iba veľmi diskutabilné riziko trestného stíhania pre trestný čin krivého
obvinenia podľa ustanovenia §345 Trestného zákona (úspešná žaloba na ochranu osobnosti je u nás ilúziou). Dopad na naše konanie
ukážu len nasledujúce roky. Je preto dôležité, aby lekári vedeli adekvátne čeliť obvineniam bez toho, aby ich to psychicky a profesijne
zničilo.
Záver
Logickým dôsledkom predkladanej problematiky by mala byť adekvátna príprava nelekárskych pracovníkov na trestnoprávnu zodpovednosť
v prípade zmeny kompetencií. Tieto zmeny by mali byť pripravené organizačne tak, aby zapadli do prostredia ČR a SR a nie živelne podľa práve
odkopírovaného vzoru, ktorý nerešpektuje historické a kultúrne zvyklosti inštitúcií.
1.
Barancová, H. a kol. Medicínske právo, SAV, 2008
2.
Čentéš a kol.: Trestné právo, Trestný zákon, SEPI, Žilina, 2006
3.
Křepelka, F.: Evropské zdravotnícke právo, Lexisnexis, Praha, 2004
4.
Novotný, O. a kol.: Trestní právo hmotné, Obecná čast, ASPI, Praha, 2003
5.
Solnář a kol. : Základy trestní odovědnosti. Orac Praha, 2003
6.
Šámal, P. a kol.: Trestní zákon, Komentář, 5 vydání, CH. Beck,, Praha, 2003
7.
Mach, J.: Lékař a právo, Praktická příručka pro lékaře a zdravotníky, Grada, Praha, 2010
Vzdělávání sester v intenzivní péči na akademické a nemocniční půdě
Zoubková, R., Streitová D.
Souhrn
Evropský proces reformy profesního odborného vzdělávání, který významně zasahuje i do oblasti zdravotnického školství, sleduje zlepšení
kvality a rozsahu profesního vzdělávání, zkvalitňování dovedností zdravotnických pracovníků, které vychází ze stále rostoucích požadavků
na zdravotnické služby. Demografické změny, velký nárůst nemocí souvisejících s životním stylem a velký nárůst počtu starších obyvatel
pravděpodobně souvisí se zvýšenou pozorností věnované zdravotnictví a kvalitě poskytovaných služeb. Nemocnice se soustřeďují stále více
na intenzivní péči, což směřuje k potřebě vysoce vzdělaných sester, které jsou flexibilní, mají vysokou zodpovědnost, schopnost pracovat
v multidisciplinárním týmu a zvládají stálou změnu. Specializačního vzdělávání sester prochází jistými změnami, které souvisí se zvýšenými
požadavky na kvalitu poskytované péče. V rámci postgraduální přípravy sester specialistek probíhá na OU Specializační vzdělávání,
nově navazující Mgr. studium Intenzivní péče v kombinované formě a nově také na ARK FN Ostrava kurs Intenzivní a resuscitační péče
v klinické praxi.
Klíčová slova: vzdělávání, specializace, anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče,klinická praxe
Přijetím zákona Zákona č. 105/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 96/2004 Sb, došlo v České republice ke změně ve vzdělávání pracovníků
nelékařských zdravotnických oborů, týkající se také přípravy sester specialistek v oboru anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče.
V Ostravě, která je správním centrem Moravskoslezského kraje, jsou tři nemocniční zařízení se značným počtem intenzivních
a resuscitačních pracovišť. Lůžkovou péči v Moravskoslezském kraji zabezpečuje nejméně 20 zdravotnických zařízení s celkovým počtem
7 877 lůžek, která poskytují také akutní lůžkovou péči.
S ohledem na vysokou poptávku po profesní skupině sester specialistek pracujících na poli intenzivní péče a současně velký zájem
o specializační studium oboru Intenzivní péče v Národním centru ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů (NCO NZO) v Brně,
jsme na LF OU akreditovali specializační vzdělávání především pro sestry pracující v nemocnicích města Ostravy a Moravskoslezského
regionu. V letošním roce se po dlouhé cestě schvalovacího řízení také podařilo akreditovat navazující Mgr.studium Intenzivní péče
v kombinované formě. Toto studium dosud jediné v ČR, umožňuje bakalářům v oboru Všeobecná sestra a Zdravotnický záchranář, rozšířit
své vědomosti v oblasti anestezie, resuscitace, intenzivní a neodkladné přednemocniční péče. Vzhledem k tomu, že je program připraven
v souladu s požadavky na specializační vzdělávání v oboru Intenzivní péče, absolvent získá po jeho absolvování také statut Specialista
v oboru.
Studium bude probíhat modulárním systémem umožňujícím optimální propojení teorie z praxí v rámci celoživotního vzdělávání. Program
obsahuje teoretickou výuku poskytující prohloubení znalostí z oblasti intenzivní medicíny, klade ovšem velký význam praktické výuce,
zaměřené na rozvinutí znalostí nezbytných pro klinickou praxi. Také s tímto záměrem byl program otevřen pouze v kombinované podobě
a vyžaduje pro přijetí minimálně 2 letou praxi na pracovištích ARO a JIP.
Ústav Urgentní medicíny a forenzních oborů Zdravotně – sociální fakulty Ostravské Univerzity se výukou intenzivní péče a urgentní medicíny
zabývá řadu let. Paní Doc.MUDr.Jitka Dostálová (zakladatelka Ústavu urgentní medicíny a forenzních oborů, ZSF OU) byla dlouholetým
odborným garantem specializačního vzdělávacího programu pro sestry v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči, který probíhal ve spolupráci
s NCOCZO v Brně na Fakulní nemocnici s poliklinikou v Ostravě – Porubě. Současně působila jako odborný garant oboru Diplomovaná sestra
pro intenzivní péči, který probíhal na Vyšší zdravotnické škole v Ostravě.
Pro zajištění odborné praxe, která je součástí vzdělávacího programu, jsme navázali spolupráci Anesteziologicko - resuscitační klinikou
ve Fakultní nemocnici s poliklinikou v Ostravě – Porubě. Toto pracoviště s ohledem na vysokou kvalitu poskytované péče, která je u pacientů se
selháním základních životních funkcí naprosto nezbytná, si klade vysoké nároky na připravenost svých zaměstnanců pro klinickou praxi. Proto
se významně podílí na přípravě všeobecných sester, zdravotnických záchranářů a sester specialistek na poskytování vysoce specializované péče
v oblasti intenzivní medicíny. V roce 2009 FN Ostrava zahájila přípravu svých nově nastupujících sester pro pracoviště intenzivní a resuscitační
péče kurs Intenzivní a resuscitační péče v klinické praxi, jehož účelem je zdokonalit adaptační proces zaměstnance a připravit na konkrétní
dovednosti sestry na ARO a JIP. Sestry prochází teoretickou i praktickou částí, která je zakončena praktickou zkouškou pod vedením mentora
klinické praxe a vědomostním testem. Odbornou garanci nad přípravou sester pro klinickou praxi převzala Anesteziologicko-resuscitační klinika
včele s PhDr. Danou Streitovou, která se spolu s dalšími spolupracovníky ARK na výuce významně podílí.
Celková délka kurzu je 168 hodin, zahrnuje 3 moduly. 1. modul je pouze teoretický, seznamuje zaměstnance se základními vědomostmi, které
jsou pro práci sestry v intenzivní péči nezbytné. 2. modul probíhá v klinické praxi pod vedením mentora ARK, je zaměřen na získání cílených
dovedností s ohledem na správnost provedení a dodržení všech zásad prevence nozokomiálních nákaz v intenzivní péči. 3. modul probíhá
pod vedením mentorů jednotlivých klinických pracovišť s cílem zaměřit se na jednotlivé postupy specifické pro oborové JIP. Kurz je ukončen
závěrečným pohovorem a písemným testem.
Díky vzájemné spolupráci akademické a nemocniční půdy, mohou absolventi získat nejnovější poznatky,které lze současně aplikovat do praxe.
Evropa na půdě FN Ostrava aneb spolupráce se zahraničními studenty
Krupová L., Nytra I.
Úvod
Cílem příspěvku je seznámit posluchače se zkušenostmi Fakultní nemocnice s mentoringem zahraničních studentů. Zahraniční studenti
absolvovali, ve spolupráci s Ostravskou univerzitou, praxi na klinických pracovištích FN Ostrava jako účastníci programu Erasmus. Program
Erasmus je nejvýznamnějším programem na podporu mobility a spolupráce v rámci evropského vysokoškolského vzdělávání. Cílem programu
Erasmus je posílit vzájemné vztahy a spolupráci vysokých škol v Evropě, zkvalitnit jazykovou výuku, informovat o vzdělávacích systémech
různých zemí a obohatit oblast vzdělávání o evropský rozměr. Program Erasmus v Evropě běží již od roku 1987, v České republice pak
od roku 1998. Za 11 let jeho fungování jej využilo přes 40 000 českých studentů, kteří absolvovali studium v zahraničí. Ostravská univerzita
- Fakulta zdravotnických studií - spolupracuje s těmito zeměmi: Belgie, Bulharsko, Estonsko, Finsko, Itálie, Německo, Nizozemsko, Norsko,
Polsko, Slovensko, Portugalsko, Španělsko, Turecko, Velká Británie. V případě spolupráce Fakultní nemocnice Ostrava a Ostravské univerzity
absolvovali odbornou praxi na klinických pracovištích studenti ošetřovatelství. Praxe byla vedena mentory. Mentorství, jako jedna z forem
socializace profesionálních rolí, nemá zcela jednoznačnou definici. Stručně řečeno, mentorství je pomáhání druhému učit se. Cílem je podpora
profesního rozvoje mentorovaného. Mentorství je zaměřeno na rozvoj odbornosti a profesního růstu jednotlivce, nikoliv na potřeby organizace.
Na základě zkušeností z praktické výuky studentů ošetřovatelství bylo zjištěno, že studenti jsou lépe připraveni pro výkon praktických odborných
dovedností, pokud jsou odborně vedeni mentorem. Náročnost praxe ve zdravotnických zařízeních je podmíněna školeným personálem,
který vede studentak odbornosti, ale také k lidskému a etickému přístupu. Mentor či školitel klinické praxe aktivně řídí odbornou praxi se
stanovenými cíli akreditovaného kvalifikačního vzdělávacího programu. Předává zkušenosti a dovednosti v souladu s nejnovějšími poznatky
v oboru a spolupracuje s pracovníky ústavu ošetřovatelství. Aby mohl mentor úspěšně plnit svoji roli, měl by být „vhodně kvalifikovaným
a zkušeným jednotlivcem“ – měl by disponovat určitými osobnostními vlastnostmi a dovednostmi. V případě „mentoringu“ zahraničních
studentů je požadována aktivní znalost anglického jazyka. Zajímalo nás, zda byli zahraniční studenti spokojeni během stáže ve FNO, ale také
jak vnímali ostatní spolupracovníci přítomnost zahraničních studentů na pracovišti.
Soubor a metody
Technikou sběru dat byl zvolen semistrukturovaný dotazník s otevřenými otázkami. Dotazníky byly rozeslány elektronickou formou s využitím
internetu. Byli osloveni všichni zahraniční studenti (13 studentů) stážující ve Fakultní nemocnici Ostrava v letech 2009 až 2011. Od sester
a sanitářů byla data získána rozhovorem.
Výsledky
Dotazníkového šetření se zúčastnilo 6 studentů, pocházeli ze Španělska, Portugalska a Lotyšska. Rozhovor byl veden s 6 spolupracovníky.
Interpretace výsledků je doplněna o fotografie pořízené během stáže zahraničních studentů ve FN Ostrava.
Diskuze
Z pohledu studentů a mentorů byla vzájemná spolupráce hodnocena velmi pozitivně. Z pohledu spolupracovníků bylo nadšení ze spolupráce
o poznání menší. Domníváme se, že by důvodem mohla být jazyková bariéra. Dobrá jazyková vybavenost se stává nezbytností nejen pro
sestry působící na akademické půdě, ale také pro sestry z klinické praxe (přístroje, odborná literatura v angličtině, zahraniční spolupracovníci,
možnost výjezdů sester do zahraničí). Mezinárodní spolupráce v rámci vysokoškolského vzdělávání sester je cestou k výchově kosmopolitně
smýšlejících sester, schopných kompetentně pracovat kdekoliv na světě, které budou otevřené novým trendům, spolupráci a hledání ideálních
řešení v péči o pacienty.
Použitá literatura
1. JAROŠOVÁ, D, Dušová, B. Mentor klinické praxe ošetřovatelství a porodní asistence. [cit. 2011-10-01]. Dostupné na World Wide Web:
<http://projekty.osu.cz/mentor/olomouc-prispevek.doc>
2. ARCHALOUSOVÁ, A. a kol. Mentor klinické praxe v ošetřovatelství a porodní asistenci. In.: Cesta k profesionálnímu ošetřovatelství.
Slezská univerzita, Opava 2010, s. 23 – 25.
3. VYSOKÁ ŠKOLA UMĚLECKO PRŮMYSLOVÁ V PRAZE [online]. [cit. 2011-10-01]. Dostupné na World Wide Web:
<http://www.vsup.cz/cs/studium/studium-v-anglictine/zahranicni-staziste/mobilita-studentu/erasmus>
4. NAZKUŠENOU.CZ – STUDIUM V ZAHRANIČÍ, PRÁCE V ZAHRANIČÍ [online]. [cit. 2011-10-01]. Dostupné na World Wide Web:
<http://www.nazkusenou.cz/studium-v-zahranici-s-programem-erasmus-a352.html>
5. OSTRAVSKÁ UNIVERZITA V OSTRAVĚ [online]. [cit. 2011-10-01]. Dostupné na World Wide Web:
<http://www.osu.cz/index.php?kategorie=27&id=2391#fzs>
Práce zdravotní sestry ve Velké Británii v oblasti intenzivní medicíny
Adamcová L.
Od roku 2002 autor pracuje ve Velké Británii jako registrovaná zdravotní sestra na oddělení intenzivní péče. Tato prezentace představuje systém
a podmínky britské registrace zdravotních sester. Hlavní rozdíly v ošetřování pacientu v kritickém stavu a rozdíly v pravomoci zdravotních
sester na oddělení intenzivní péče jsou vysvětleny na příkladech z autorovy praxe s využitím ABCDE algoritmu.
NMC – Nursing and Midwifery council (www.nmc-uk.org)
Registruje 660 000 zdravotních sester a porodních asistentek pro Anglii, Wales, Skotsko a Severní Irsko. Hlavní funkce NMC jsou ochrana
veřejnosti, autorizace osnov pro pre-registrační a post-registrační vzdělávání a vydání publikací identifikujících nejvyšší standard ošetřovatelské
péče založené na posledních výzkumech. Registrace se obnovuje ročně. Všechny zdravotní sestry musí na požádání předložit profesní portfolio
o kontinuálním vzdělávání v oboru. Dále doložit důkazy o registrované praxi, (450 hodin za období 3let) a profesním vzdělávání (35 hodin
za období 3let). Od 1/5 2004 NMC uznává systém výuky českých zdravotních sester (všeobecná zdravotní sestra, DiS., Bc.) a státní závěrečnou
zkoužku České republiky za plnohodnotnou pro britskou registraci.
Rozdělení zdravotních sester, pravomoce
Povinosti, pravomoce a z toho vyplývající zodpovědnost zdravotních sester je podmíněná délkou praxe a dosaženým post-gradualním vzděláním.
Tato kriteria rozděluji zdravotní sestry na:
ƒƒ band 5 (absolventky, sestry u lůžka)
ƒƒ band 6 (koordinátorky)
ƒƒ band 7 (koordinatorky, vedoucí týmu)
ƒƒ band 8 (ekvivalent staničních a vrchních sester)
ƒƒ outreach („intenzivní péče bez hranic” - zdravotní sestry se specializací v intenzivní péči band 6, 7 pracují ve funkci poradců, školitelů
zdravotních sester standardních oddělení nemocnice)
O podání PRN léku (pro re nata - v případě potřeby) rozhoduje registrovaná zdravotní sestra. Do této skupiny léku patří určité analgetika,
opiáty, antiemetika, inhalátory, antipsychotika, minerály a koloidy. Lékař pouze předepíše časový interval, sílu, maximální dávku léku a způsob
podání.
Autor zmiňuje systém povinného školení pro registrované zdravotní sestry. Zaměřuje se na ALERT (Acute life threatening events recognition
and treatment, Smith 2000) – studijní den určený lékařum a zdravotním sestrám všech oborů, který poskytuje nejnovější pomůcky a poznatky
v oboru intenzivní medicíny a resuscitace.
Critical care unit Colchester
Je 14-lůžkové kombinované oddělení intenzivní a resuscitační péče. Autor krátce popisuje funkci multidisciplinárního týmu, dále se zaměřuje
na ABCDE vyšetření pacienta prováděného zdravotní sestrou na počátku každé služby.
A+B airway, breathing - kontrola pomůcek zajištujících dýchací cesty, nastavení ventilátoru, auskultace dýchání, odběr a analýza arteriálních
krevních plynů, sputum
C cirkulation - EKG, pulz, krevní tlak, katecholaminy, kapilární návrat, hodinová diureza, tělesná teplota, kontrola výsledku odběru krve pro
biochemii, koagulaci, hematologii, popřípadě kontrola přístroje pro kontinuální hemodialýzu, vyšetření pomocí oesophagealního ultrazvukového
přístroje.
D disability - stav vědomí - GCS, AVPU, reakce očních zorniček na světlo, intenzita bolesti, glykemie.
E exposure - stav kůže, operační rány, dekubity
Tato vyšetřovací metoda pomocí ABCDE algoritmu je nezbytnou součástí práce každé britské zdravotní sestry v oblasti intenzivní medicíny
Průběh adaptačního procesu na neurochirurgické JIP
Kočí M., Vágnerová L.
V úvodu přednášky bych se krátce zmínila o činnosti mentorů na NCH klinice. JIP je školní stanicí, v současnosti máme 5 mentorek. Mentor
je pro studenta určen rozpisem z OU. Úkolem mentora je vysvětlit, naučit ošetřovatelské dovednosti a následně písemně zhodnotit aktivitu,
zodpovědnost, ochotu, zručnost, úpravu studenta. Jedná se o práci náročnou, zodpovědnou, která vyžaduje velkou trpělivost a ochotu.
Investovaná práce se nám však může vrátit v podobě nástupu studentů do pracovního poměru a funkce mentora se tak mění na funkci sestry
školitelky, která zahajuje s absolventem adaptační proces.
AP na NCH klinice probíhá individuálně 8 – 12 měsíců. V současné době máme 72 sester, ročně přijímáme průměrně 10 nových, zejména
absolventek. Cílem AP je zvládnutí základních i specifických ošetřovatelských úkonů, získání zkušeností, seznámení s pracovním kolektivem
a navázaní vztahů s kolegy. V den nástupu nový pracovník absolvuje vstupní pohovor s vrchní sestrou, který zahrnuje popis pracovního místa,
systém odměňování, kritéria hodnocení, BOZP (předpisy bezpečnosti a ochrany zdraví při práci) a PO (požární ochrany) a také zadání odborných
témat NCH diagnóz. Celý tento proces je realizován v souladu se standardním operačním postupem - adaptační proces.
V prvním týdnu je absolvent staniční sestrou seznámen s provozem oddělení, kolektivem a základní administrativní činností. Podstupuje také
vstupní seminář FNO pro nové zaměstnance zaměřený na zvyšování kvality péče a bezpečí pacienta, personální práci a systém vzdělávání,
na práva pacientů, nakládání s léčivy a program prevence NN (nemocničních nákaz). Povinná školení ve FNO jsou KPR, mytí rukou, transfúze.
Staniční sestrou je určen školitel a doporučena odborná literatura. Minimálně po dobu 2 měsíců má nový pracovník služby se školitelem,
důvodem jsou omezené kompetence, v této době školitel prověřuje a zaznamenává zvládnuté činnosti do formuláře adaptační proces.
Nedílnou součástí práce setry na JIP je zvládnutí manipulace a obsluhy přístrojové techniky. V souvislosti s faktem, že naše nemocnice
v loňském roce získala mezinárodní akreditaci je neméně náročnou stránkou také zvládnutí administrativy VŘA (vnitřních řídících aktů),
která je velice rozsáhlá. V tištěné formě jsou dostupné nejdůležitější standardní ošetřovatelské postupy, ostatní jsou zpřístupněny ve vnitřním
informačním systému. Specifika neurochirurgického oboru nás donutila vypracovat také interní předpisy.
V pravidelných intervalech přibližně co 3 měsíce jsou realizovány pohovory s vrchní sestrou - která tak zjišťuje adaptaci a zdokonalení znalostí
praktických i teoretických, jsou vypracované okruhy pro JIP a oddělení, důvodem je již zmíněná spacifika NCH oboru. Žádoucí je také, aby se
absolventi zúčastňovali pravidelných seminářů kliniky co 2 měsíce.
Během adaptačního procesu probíhá měsíční stáž na standardním oddělení a naopak, absolvent je přítomen při vybraných operacích páteře
a mozku na operačních sálech NCH kliniky, což je důležité pro poznání jiného pracoviště kliniky, zjištění rozdílnosti péče a zlepšení orientace
v oboru.
O ukončení AP rozhoduje vrchní sestra. Absolvent písemně zpracuje ošetřovatelský proces u vybraného pacienta. Svou práci přednese
na závěrečném pohovoru za přítomnosti přednosty kliniky, zástupkyně náměstkyně ošetřovatelské péče, vrchní a staniční sestry. AP se tak
stává uzavřenou kapitolou, ale jen po stránce administrativní. Naše zkušenosti nám ukazují, že kvalitní neurochirurgickou sestrou se sestra
stává po dvou až tříleté praxi.
Prístup k informáciám o pacientovi - súčasť manažmentu kvality ošetrovateľskej starostlivosti
Gondárová-Vyhničková H., Berešík M.
V súlade s Dohodou na ochranu ľudských práv a ľudskej dôstojnosti v súvislosti s aplikáciou biológie a medicíny, Listinou základných
ľudských práv a slobôd. Chartou práv európskej únie, Chartou práv pacientov zdravotnícki pracovníci sú povinní dodržiavať mlčanlivosť
o všetkých informáciách o pacientoch, skutočnostiach, ktoré získali v priebehu svojho zamestnania. Ústavnoprávny základ ochrany
údajov zdravotnej dokumentácia sa nachádza najmä v článku 19 Ústavy SR prikazujúcim rešpektovať súkromie a dôstojnosť človeka
a zároveň dbať na ochranu pred neoprávneným zhromažďovaním, zverejňovaním alebo iným zneužívaním údajov o cudzej osobe. Zákon
o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti určuje povinnosť mlčanlivosti stanovením výslovného imperatívu zdravotníckeho pracovníka
v podobe § 80 ods. 2, ktorý uvádza že, zdravotnícky pracovník je povinný zachovávať mlčanlivosť o skutočnostiach, o ktorých sa dozvedel
v súvislosti s výkonom svojho povolania. Zákon č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov uvádza, že osobnými údajmi sú údaje týkajúce sa
určenej alebo určiteľnej fyzickej osoby, pričom takou osobou je osoba, ktorú možno určiť priamo alebo nepriamo, najmä na základe všeobecne
použiteľného identifikátora alebo na základe jednej či viacerých charakteristík alebo znakov. Prevádzkovateľ je povinný pred začatím
spracúvania osobných údajov jednoznačne a konkrétne vymedziť účel spracúvania osobných údajov, účel spracúvania musí byť jasný a nesmie
byť v rozpore s právnymi normami.
Kľúčové slová: Ošetrovateľská starostlivosť. Intenzívna a resuscitačná starostlivosť. Informácie o pacientovi. Legislatíva.
Sestra pri ošetrovateľskej praxi sa nachádza uprostred množstva informácií o pacientovi. Prenáša a spracováva ich mnohými cestami a spôsobmi
(rozhovor s pacientom, príbuznými, spolupacientmi, telefonicky, dokumentovanie intervencií a výsledkov pozorovaní, fotografovanie...).
Vyplývajúc z jej profesijnej roly – ochrankyne práv pacienta, je povinná všetky informácie, údaje... spracovávať a šíriť podľa presných pravidiel,
zákonných noriem. Množstvo informácií o pacientovi môže preniknúť cez zásteny k pacientovi na vedľajšom lôžku, resp. k príbuzným
pacienta na vedľajšom lôžku. Informácie, ktoré sestra v rámci svojich kompetencií odovzdáva musí triediť podľa zásady: príbuzný je otec,
mama, syn, manžel, teta, strýko, ale nie každému je určený rovnaký balík informácií. „Zvláštna kapitola“ je písomné dokumentovanie, ktoré
na Slovensku prešlo viacerými legislatívnymi úpravami. Pokiaľ má ošetrovateľská dokumentácia plniť svoj účel, musí byť vypracovaná pravdivo,
čitateľne, zrozumiteľne, stručne a vecne. Z praxe ďalej vieme, že k efektívnosti dokumentovania neprispievajú ani duplicitné, triplicitné údaje.
Nekontrolovaný rozsah dokumentovania, ako jednej formy spracovávania údajov o pacientovi prispieva i k stresu v práci sestry. Po počiatočných
snahách – vytvoriť čo najviac papierových „médií“ na uchovanie informácii, prax ukazuje, že duplicitné, triciplitné údaje nie sú zárukou
kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti. Ak si túto praktiku implementujeme do prostredia intenzívnej starostlivosti, tak dosiahneme opačný
cieľ dokumentovania – znížená bezpečnosť pacienta, znížená právna ochrana sestry, menej času pre pacienta, väčšie nároky na uchovávanie
dokumentov s informáciami o pacientovi. Príkladom nielen úspory času ale i možnosti eliminovania omylov v zápise informácií o pacientovi je
rušenie neriadenej dokumentácie.
V prieskume, ktorý sme uskutočnili v roku 2010 bolo dotazníkom oslovených 220 sestier pracujúcich na jednotkách intenzívnej starostlivosti
(JIS) a oddeleniach intenzívnej medicíny (OAIM = ARO) na Slovensku. Návratnosť dotazníka bola 89,9 %. Jedna z dvadsiatich položiek
v dotazníku znela:
Údaje o pacientovi (správanie, vitálne funkcie apod.) zaznamenávate ešte aj do:
a) Hlásenia služieb sestier
b) Ordinačného zošita
c) Iné, uveďte….
Graf 1 Grafické vyhodnotenie odpovedí na otázku
Zavedenie systému kvality neznamená automaticky zaručene kvalitnú poskytovanú starostlivosť. Graf nám „predstaví“ zistenú skutočnosť.
Príčiny zistenej skutočnosti majú korene nielen v legislatíve (vhodnosť riadenej dokumentácie pre jednotlivé pracoviská, ale i vo vyjadrení
„zvyk je železná košeľa“, vrátane zaužívaných vnútorných predpisov. Určite by bol prínosný prieskum, prečo 60 % opýtaných sestier na OAIM
nechýba zápis údajov o pacientovi do zošita Hlásenie služieb sestier. Prejavom kvalitnej starostlivosti je aj prístup sestry k informáciám
pacienta. Tak ako zvažujeme vo svojej práci podanie toho ktorého lieku alebo vykonanie intervencie u pacienta, je nevyhnutné tak isto
zvažovať podanie a „umiestnenie“ informácie o pacientovi. Na našom pracovisku, aj v rámci systému riadenia kvality, spomínané zošity
Hlásenie služieb sestier používame len na prevádzkové účely (závady, opravy, zmeny a podobne). Vyriešenie umiestňovania informácii
o pacientovi sestrou, zabezpečené požadované archivovanie, zabezpečenie počítačovej siete .... a zistené nové metódy možnosti odnášania
informácií „ za bránu nemocnice“ – fotografovaním. Nie zdravotníckym personálom pre potreby dokumentovania poranenia, dekubitu
a podobne, ale príbuznými i nepríbuznými pacienta. Stačí otočenie návštevy chrbtom a informácie o pacientovi sú vo fotoaparáte. Zatiaľ
ojedinele a po operatívnom poučení „fotografa“ sestrou boli snímky vymazané. Rola sestry – ochrankyne práv pacienta aj v tomto prípade
bola plne realizovaná. Pacient v bezvedomí má tiež právo na ochranu údajov, informácií podľa platnej legislatívy. Zámerom príspevku je
poukázať na niektoré skutočnosti vyplývajúce z analýzy prieskumu i vlastných skúseností, ktoré sa dotýkajú ochrany informácií o pacientovi
pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti.
Fenomém sestra-vojak
Sanigová B., Rajtková J.
Ošetrovateľstvo za bojových podmienok sa odlišuje, či už špecifickými poraneniami, alebo chorobami. Od vojenskej sestry sa očakávajú aj
vedomosti vševojskové, aj vojenskej medicíny a ošetrovateľstva. Sestra v profesionálnej armáde je však predovšetkým vojak. Slúži v štátnej
službe a musí sa podriaďovať vojenskej disciplíne. Musí vedieť ovládať nielen zručnosti sestry, ale aj vojenské. Absolvuje všetky výcviky,
ako ostatní vojaci. Ošetrenie poranenia je náročné i za optimálnych pracovných podmienok. Na bojisku sú však podmienky veľmi vzdialené
ideálnemu stavu. Môže byť tma, nepohodlie, hluk, vlhko, alebo chladno, situácia môže byť nebezpečná a zdravotníci môžu byť unavení,
hladní, či vyľakaní. Základnou ambíciou je prevedenie život a končatiny zachraňujúce výkony, stabilizácia raneného a jeho príprava
k zabezpečenému transportu, až komplexnej liečbe. V rámci liečebne odsunového systému, definujeme v súlade so štandardmi NATO štyri
úrovne poskytovania zdravotníckej starostlivosti (Klein, 2005, s.28).
Zber, vyslobodzovanie, vynášanie a odsun ranených, patrí so samotným ošetrením k činnostiam, ktorých včasnosť, rýchlosť i spôsob vykonania
rozhodujú o ďalšom osude ranených. Vyslobodzovať a vynášať raneného, alebo chorého je možné, buď bez použitia akýchkoľvek prostriedkov,
alebo s použitím popruhov, alebo nosidiel. Ak záchranca nemá k dispozícii žiadne pomôcky, môžeme raneného z ostreľovaného terénu vyniesť
plazením s raneným na chrbte, na boku, alebo po štyroch.
Základnou ambíciou je prevedenie život a končatiny zachraňujúce výkony, stabilizácia raneného a jeho príprava k zabezpečenému transportu,
až komplexnej liečbe. V rámci liečebne odsunového systému, definujeme v súlade so štandardmi NATO štyri úrovne poskytovania zdravotníckej
starostlivosti (Klein, 2005, s.28).
Typy zariadení podľa úrovne poskytovanej zdravotnej starostlivosti
Prvá úroveň - ROLE 1 (práporné obväzisko)
Na tejto úrovni sa poskytuje prvá pomoc triedenie strát, prvá lekárska pomoc, resuscitácia a stabilizácia pre transport. Je základným prvkom
prvej pomoci a preto musí byť ľahko dostupná a vždy pripravená pre všetkých príslušníkov vojska. Za normálnych okolností robí bežné
prehliadky chorých, ošetrenia drobných poranení a nezávažné ochorenia, umožňuje rýchly návrat pacientom do služby, ďalej zbiera ranených
z miesta zranenia a pripravuje pacientov na odsun.
Posilnená úroveň - ROLE 1+
Táto úroveň je od ROLE 1 posilnená o jednu alebo viac z týchto funkcií:
ƒƒ veľmi obmedzená lôžková kapacita,
ƒƒ primárna stomatologická starostlivosť,
ƒƒ základné laboratórne vyšetrenia,
ƒƒ preventívne lekárstvo,
ƒƒ skupina pre liečbu bojového stresu.
Druhá úroveň - ROLE 2 (zdravotnícka rota)
Bežne na tejto úrovni sa prevádzajú výkony zamerané na kontrolu krvácania, záchranu končatín a stabilizáciu. Tu sú vytvorené lôžka
dočasnej hospitalizácie slúžiace pre krátkodobú liečbu ranených a chorých, u ktorých je predpoklad rýchleho uzdravenia.
Posilnená úroveň – ROLE 2+
Posilnená úroveň poskytuje najviac:
ƒƒ urgentnú chirurgiu,
ƒƒ intenzívnu medicínu,
ƒƒ základnú pooperačnú starostlivosť,
ƒƒ krvné transfúzie,
ƒƒ laboratórne vyšetrenia,
ƒƒ základné zobrazovacie vyšetrenia (RTG, USG...).
Tretia úroveň - ROLE 3
Tieto zdravotnícke zariadenia sú určené k sekundárnej starostlivosti v rozsahu, ktorý je obmedzený zásadami starostlivosti v poli a dĺžkou
dočasnej hospitalizácie. V závislosti na druhu vojenskej operácie, sú do zostavy zaradené rôzne klinické špecializácie.
Posilnená úroveň - ROLE 3 +
Táto úroveň je schopná poskytnúť jednu, alebo viac z nasledujúcich funkcií:
ƒƒ špecializovanú chirurgiu (neurochirurgia, plastická chirurgia...),
ƒƒ podrobnejšie, alebo špecializované diagnostické vyšetrenia (CT, artroskopia moderné laboratórne testy),
ƒƒ odbornú lekársku, stomatologickú a ošetrovateľskú starostlivosť,
ƒƒ preventívne lekárstvo,
ƒƒ hygiena prostredia.
Štvrtá úroveň - ROLE 4 (stále nemocnice na území štátu)
Zariadenia štvrtej úrovne poskytujú definitívne lekárske ošetrenia pre pacientov, keď ich liečba časovo prekračuje rámec odsunovej taktiky,
alebo vyžaduje odborné kapacity prevyšujúce možnosti tretej úrovne. Zahrňuje poskytovanie špecializovaných chirurgických výkonov,
rekonštrukčnú chirurgiu a rehabilitáciu, taktiež aj doliečovania v nechirurgických odboroch a rehabilitácia. Bežne sa už takáto starostlivosť
poskytuje na území vlastných štátov (AJP – 4.10 Doktrína NATO, 1999, s.15-17).
Pri práci so zranenými musíte uvažovať s ich ošetrením v štyroch fázach:
1. Prvotné ošetrenie - je najdôležitejšia fáza, pre jednoduchšie zapamätanie je vhodná pomôcka: A-B-C-D-E.
2. Resuscitácia - táto fáza sa vykonáva súčasne s prvotným ošetrením.
3. Druhotné ošetrenie - toto ošetrenie sa vykonáva, ak je už pacient stabilizovaný. Pacienta si prezriete systematicky od hlavy až po päty
a to postupne.
4. Konečné ošetrenie - táto fáza je štvrtá a posledná, nádejná, ak ranenému bolo vykonané správne prvotné ošetrenie a resuscitácia. Prístup
k prvotnému ošetreniu je najdôležitejší pre prežitie poraneného (BATLS, 2004, s.2-3 - 2-4).
Štáty NATO používajú iba jeden systém triedenia a to písomný „T“ (Treatment –liečba) systém:
T1 – (červené označenie) skupina okamžitého ošetrenia.
T2 – (žlté) skupina s odloženým ošetrením.
T3 – (zelené) skupina minimálneho ošetrenia.
T4 – (modré) skupina podmienenej liečby. Sú to pacienti, ktorí by za normálnych okolností patrili do skupiny T1, ale výsledok ich liečby je
veľmi neistý a pri prijme veľkého množstva ranených musia byť prednostne ošetrení tí, u ktorých je predpoklad že prežijú. Ich liečba je
časovo náročná a komplikovaná, s malou šancou na prežitie. Riadna liečba týchto pacientov kladie vysoké nároky na zdravotnícke sily
a prostriedky. Pokiaľ je situácia pod kontrolou, dostane sa týmto pacientom primerané ošetrenie.
T5 - (čierne) – mŕtvi (AJP – 4.10 Doktrína NATO, 1999, s.11-12).
Charakteristickým znakom súčasnej bojovej činnosti a operácie je skutočnosť, že v reálnom čase je v rôznych priestoroch rozdielny počet
zranených - od zranených jednotlivcov, až po hromadný výskyt vzniku veľkého počtu zranení, v rôzne veľkom priestore, neumožňuje zdravotníckej
službe poskytnúť pomoc všetkým zraneným, preto sa pomoc musí organizovať aj formou pomoci sebe samému, alebo formou pomoci navzájom
medzi vojakmi (vzájomná pomoc). V rámci pomoci sebe samému, sa vojak pokiaľ mu to zranenia dovolia ošetruje sám. Využíva na to materiál,
ktorý tvorí jeho zdravotnícku výbavu Koncepcia použiteľnosti poľnej nemocnice vychádza z jej pripravenosti na nasadenie v ktorejkoľvek časti
sveta a variabilnosti jej zariadenia do liečebne - odsunového systému v danej krajine.
Je Vaša rodina pripravená na čas, keď budete musieť pôsobiť v zahraničnej misii, alebo plniť úlohy mimo republiky?
Táto otázka bola položená prieskumnej vzorke, ktorú tvorilo 38 respondentov, všetci profesionálni vojaci, pracujúci ako sestry s rozličným
zaradením oddelení a z rôznych miest Slovenska. Odpovede sú spracované v tabuľke a grafe.
Odpovede:
Počet respondentov:
% vyjadrenie:
áno
23
60 %
nie
3
8 %
neviem
12
32 %
Tabuľka č.1 Pripravenosť rodín respondentov, na pôsobenie v zahraničnej misii
Graf1 Pripravenosť rodín respondentov, na pôsobenie v zahraničnej misii
Použitá literatúra
1. KLEIN, L., FERKO, A., a kol. 2005. Princípy válečné chirurgie. 1.vyd. Praha: Grada publishing. 132s. ISBN 80-247-0735-7.
2. Kolektív autorov. Neodkladná zdravotná starostlivosť v poli - Battlefield Advanced Trauma Life Support (BATLS). Učebné texty.
1. vyd. Ružomberok: ÚVN, 2004, 14-12 s.
3. NATO/EAPC neutajované. 1999. AJP – 4.10 Společná doktrína spojeneckých armád v oblasti zdravotníckeho zabespečení. Brožúra. NATO: SHAPE, 1999. 116 s.
Kontinuálne hodnotenie kvality urgentného ošetrenia úrazov ruky
Mihály J., Kollárová B.
Súhrn
Poranenie ruky je závažným poranením, ktoré často výrazne zhoršuje kvalitu života. Cieľom tejto prospektívnej štúdie je kontinuálne hodnotenie
kvality poskytovania urgentného ošetrenia poranení ruky na mieste úrazu /prvá pomoc/ ako aj hodnotenie rozsahu a kvality nevyhnutného
urgentného ošetrenia v nemocnoci.
Od 1. 1. 2006 je do štúdie zaradených 261 pacientov, ktorí sú rozdelení do troch skupín. Skupina pacientov so zlomeninami dlhých kostí
ruky, skupina pacientov s poranením šliach ohýbačov prstov ruky a skupina pacientov so súčasným poranením šliach ohýbačov prstov ruky
a dlhých kostí ruky. Pacienti, ktorých poranenie vyžaduje replantáciu prstov a/alebo časti ruky nie sú predmetom štúdie.
Štúdia analyzuje spôsob ošetrenia rany, zastavenia krváciania a imobilizáciu poranenej končatiny v rámci prvej pomoci. Súčasne je analyzovaná
kvalita a nevyhnutný rozsah urgentného lekárskeho ošetrenia. Výsledky liečby sú klasifikované podľa TAM klasifikácie a od roku 2011 aj podľa
DASH skórovacieho systému.
Z doteraz získaných analýz je možné konštatovať , že v rámci prvej pomoci je potrebné zlepšiť edukáciu spôsobu zastavenia krvácania
a imobilizácie poranenej končatiny. Urgentné lekárske ošetrenie na nešpecializovanom pracovisku sa má obmedziť na zastavenie krvácania,
krytie rany a imobilizáciu poranenej končatiny. Definitívne lekárske ošetrenie by malo byť urobené na špecializovanom pracovisku.
Kľúčové slová: poranenie ruky, urgentné ošetrenie, prvá pomoc, nevyhnutný rozsah urgentného lekárskeho ošetrenia, klasifikácia TAM a DASH
Úvod
Poranenie ruky je závažným poranením, často výrazne obmedzujúcim kvalitu života pacienta. Správne urgentné ošetrenie poranenej ruky je
prvým a pri niektorých poraneniach dokonca najdôležitejším liečebným krokom umožňujúcim úplnú úpravu funkcie poranenej ruky.
V práci sú prezentované doteraz získané výsledky prospektívnej štúdie, ktorá kontinuálne hodnotí spôsob urgetného ošetrenia úrazov ruky.
Do štúdie je od roku 2006 zaradených 261 pacientov, ktorí sú rozdelnení do troch skupín. Skupina pacientov so zlomeninou dlhých kostí ruky
– 138 pacientov. Skupina pacientov s poranením šliach ohýbačov prstov ruky – 102 pacientov a skupina pacientov so súčasným poranením
šliach ohýbačov prstov ruky a zlomeninou dlhých kostí ruky – 21 pacientov. Pacienti s amputovanými časťami ruky alebo amputovanou celou
rukou, vyžadujúci replantáciu amputovaných častí, nie sú predmetom štúdie. Hodnotenie výsledkov je robené klasifikáciou TAM a od roku 2011
je hodnotenie doplnené klasifikačným systémom DASH.
Súbor a metodika
Do štúdie je zaradených 261 pacientov s poranením ruky, ktorí sú rozdelení do troch súborov. 1. pacienti so zlomeninou dlhých kostí ruky,
2. pacienti s poranením šliach ohýbačov ruky, 3. pacienti so súčasnou zlomeninou dlhých kostí ruky a poranením šliach flexorov prstov ruky.
Klasifikáciou TAM a DASH je kontinuálne hodnotený výsledok liečebného postupu po ukončení liečby úrazu. Súčasne je výsledok porovnávaný
so spôsobom urgentného ošetrenia ruky, a to či bol liečebý postup správny, nemal vplyv na výsledok liečby, alebo skomplikoval liečbu úrazu.
Kontinuálne je hodnotený liečebný postup: A/ na mieste úrazu /prvá pomoc/ , B/ pri urgentom lekárskom ošetrení.
A/ ošetrenie na mieste úrazu. Sledované a hodnotené je ošetrenie rany s cieľom eliminácie kontaminácie rany, účinné a šetrené zastavenie
krvácania a eliminácia traumatizácie tkanív imobilizáciou fragmentov zlomenej kosti.
1. Sterilné krytie rany bolo v prvej skupine urobené u 15-tich pacientov, ktorí utrpeli otvorenú zlomeninu dlhých kostí ruky.
V druhej skupine bolo urobené u 98 pacientov. 3 pacienti mali subkutánnu ruptúru šľachy a u 1 pacienta nebola rana ošetrená / pacient
na ošetrenie neprišiel/.
V tretej skupine bola rana sterilne zakrytá u 20-tich pacientov a 1 pacient mal subkutánnu ruptúru šľachy a súčasne zlomeninu článku prsta.
Pretrvávanie limitácie pohybu po ukončení liečby pri komparácii s rovnakým pacientov /také isté poranenie – lézia flexorov II. prsta/ bolo
u pacienta druhej skupiny, ktorý nemal ošetrenú ranu a kvôli infektu bolo definitívne ošetrenie odložené a komplikované.
2. Zastavenie krvácania: 21 pacientov malo naložené škrtidlo na bráchium a 7 pacientov malo naložené škrtidlo na predlaktie. U 4 pacientov
pretrvávalo krvácanie aj po naložení škrtidla. U 24 pacientov bolo možné krvácanie po odstránení škrtidla a elevácii končatiny zastaviť šetrnou
kompresiou obväzu priloženého na ranu. U 22 pacientov bola aplikácia šrtidla hodnotená ako nesprávny a/alebo zbytočný spôsob zastavenia
krvácania a krvácanie mohlo byť pravdepodobne zastavené eleváciou končatiny a šetrným tlakom obväzu priloženého na ranu. Analýza
výsledkov liečby nezistila rozdielne výsledky liečby pri rozdielnom spôsobe zastavenia krvácania.
3. Imobilizácia končatiny: V prvej skupine, zlomeniny dlhých kostí ruky bez súčasného poranenia šliach ohýbačov prstov ruky, boli imobilizované
končatiny, ak boli fragmenty dislokované a defigurovali končatinu alebo ak bolo súčasne zlomených viac kostí. Zlomeniny bez dislokácie alebo
málo dislokované zlomeniny boli imobilizované výnimočne. Ale nebolo zistené, že spôsob imobilizácie pri prvom ošetrení, t.j. imobilizácia/bez
imobilizácie, mal vplyv na výsledok liečby.
Zo 102 pacientov druhej skupiny, poranenie šliach ohýbačobv prstov ruky, malo imobilizovanú končatinu pri prvom ošetrení len 25
pacientov. U jedného pacienta, ktorý nemal pri prvom ošetrení imobilizovanú končatinu došlo k výraznej retrakcii koncov prerušenej šľachy
a nebolo ich možné aproximovať.
Všetci pacienti tretej skupiny /21/, pacienti so súčasným poranením šliach ohýbačov prstov ruky a zlomeninou dlhých kostí ruky, mali pri prvom
ošetrení končatinu imobilizovanú.
Analýzou sledovaných parametrov prvého ošetrenia /prvej pomoci/ bolo zistené, že spôsob zastavenia krvácania nebol správny v 19,7 %,
ošetrenie rany v 0,8 % a imobilizovaných nebolo 35,6 % poranení. Na výsledok liečby mali nepriaznivý vplyv nesprávne ošetrenie rany
u 1 pacienta a ponechanie končatiny bez imobilizácie, u 1 pacienta.
B/ Súčasne je kontinuálne hodnotený spôsob urgentného lekárskeho ošetrenia pacienta a timing definitívneho lekárskeho ošetrenia.
Analýzou bolo zistené, že u zlomenín dlhých kostí ruky bez súčasného poranenia šliach ohýbačov prstov ruky, bola rana vždy urgentne
ošerená a zlomenina imobilizovaná. Definitívna stabilizácia zlomeniny bola robená po dôkladnom rtg vyšetrení. Výsledok bol podľa
klasifikácie TAM hodnotený ako výborný po ukončení liečby u 80 % zlomenín metakarpálnych kostí, u 40 % zlomenín 1. článku prsta
a 35 % zlomenín 2. článku prsta ruky. Do štúdie sú zaradení pacienti s instabilnou zlomeninou dlhých kostí ruky a všetky zlomeniny boli
stabilizované operačne-osteosyntézou. Výborný výsledok bol aj u pacientov, ktorí mali urobenú definitívnu stabilizáciu zlomeniny do 10 dní
po úraze.
Analýzou výsledkov liečby pacientov s poranením ohýbačov prstov ruky bolo zistené, že výsledky liečby korelovali so spôsobom ošetrenia
šľachy. U 22 pacientov, ktorý mali urgentne ošetrenú šľachu na nešpecializovanom pracovisku, spolu 24 pacientov, bol potrebný opakovaný
operačný zákrok a konečný výsledok bol klasifikovaný ako uspokojivný alebo dobrý, t.j. 91 % uspokojivých a dobrých výsledkov a 9 % výborných
výsledkov. Ale pacienti ošetrení na špecializovanom pracovisku mali 60 % výborných a veľmi dobrých výsledkov aj keď bola šľacha definitívne
ošetrená do 96 hodín po úraze.
Analýzou ošetrenia poranení u pacientov so súčasným poranením ohýbačov prstov ruky a zlomenín dlhých kostí ruky, sa zistilo, že u pacientov
s otvoreným poranením /20/ boli u 19-tich pacientov urgentne ošetrené všetky poranené štruktúry a u 1 bola urgentne sutúrovaná koža,
končatina imobilizovaná a definitívne ošetrenie bolo urobené o 72 hodín na špecializovanom pracovisku. U 1 pacienta so subkutánnym
poranením bola urgente imobilizovaná končatina a definitávne ošetrenie bolo urobené o 5 dní na špecializovanom pracovisku. Veľmi dorbý
a výborný výsledok bol z 21 pacientov podľa TAM klasifikácie u 5-tich pacientov. Títo 5 pacienti boli definitívne ošetrení na špeciali - zovanom
pracovisku.
Diskusia
Poranenie ruky ja závažným poranením, ktoré obmedzuje poraneného v bežnej dennej činnosti a obmedzuje jeho schopnosť zaradenia sa
do pracovného procesu.
Anatómia ruky s intímnym topografickým postavením šliach a dlhých kostí ruky kladie veľké nároky na správny spôsob prvej pomoci
a urgentného lekárskeho ošetrenia /1, 2, 3, 4/. Súčasné poranenie viacerých štruktúr ruky často zanechá výraznú limitáciu pohybu a úchopu /5,
6/. Takéto poranenie musí byť správne ošetrené od momentu úrazu až po definitívne lekárske ošetrenie /7, 8, 9, 10, 11, 12/.
Prvá pomoc má eliminovať krvné straty, najvýhodnejšie exsanguináciou končatiny eleváciou a kompresiou ciev v rane /13,14,15/. Nesprávne
použitie škrtidla može spôsobiť sekundárnu traumu /13, 14, 15, 16, 17, 18, 19/. Po ošetrení rany je nevyhnutná správna a včasná imobilizácia
poranenej končatiny bez traumatizujúcich pokusov o repozíciu.
Urgentné lekárske ošetrenie má byť urobené v najbližšom zdravotníckom zariadení s možnosťou definitívneho zastavenia krvácania, šetrného
debridmentu rany, krytia rany, repozície zlomeniny a imobilizácie poranenej končatiny. Definitívne ošetrenie má byť urobené do 96 hodín
v špecializovanom centre s personálnym a technickým vybavením, poskytujúcim najmodernejší spôsob ošetrenia úrazov ruky /1, 7, 8, 9, 12/.
Výsledky liečby majú byť pravidelne hodnotené. Hodnotiť sa má rozsah poranenia, obnova/limitácia funkcie ruky po ukončení liečby, ktoré by
malo byť doplnené subjektívnym hodnotením liečby samotným pacientom /20, 21, 22, 23, 24, 25/.
Záver
Na základe doterajších výsledkov je možné pri urgentnom ošetrení úrazov ruky doporučiť :
A/ ošetrenie na mieste úrazu – prvá pomoc:
1. elevácia poranenej končatiny a sterilné zakrytie rany
2. šetrná kompresia poranených ciev tlakom obväzu priloženého na ranu, výnimočne škrtidlom na bráchiu
3. imobilizácia poranenej končatiny
B/ urgentné lekárske ošetrenie:
1. zastavenie krvácania ligatúrou ev. koaguláciou ciev
2. sutúra kože, ev náhrada kožného krytu
3. repozícia fragmentov a imobilizácia zlomeniny
4. definitívne ošetrenie poranenia urobiť v špecializovanom medicínskom centre.
Doporučený postup:
A/ Liečba
25 ročný pacient - pravá ruka, poranenie 15-tich štruktúr, a. ulnaris, nn. medianus a ulnaris,12 šliach
Prvá pomoc – imobilizácia končatiny a sterilné krytie rany na mieste úrazu - do 5min.
Urgetné lekárske ošetrenie - toilettae, zastavenie krvácania, sutúra rany, imobilizácia, nešpecializované pracovisko - do 6 hodín
Definitívne ošetrenie – sutúra nervov a šliach špecializované pracovisko - do 96 hodín
B/ Výsledok
Obnovená citlivosť, TAM = 100%, výsledok výborný
Literatúra
1. Brug E.: Die primäre Versorgung von Beugesehnenverletzungen der Hand, Unfallchirurg, 1997, /8/, 602-612
2. Bunnell S.: Repair of nerves and tendons of the hand, JBJS, Am, 1928,10, /1/ , 1-26
3. Werber K. D.: Beugeshenenverletzungen der Hand, Unfallchirurg, 2005, 108, /10/, 873- 881
4. Segmuller G.: Surgical stabilization of the Skeleton of the Hand, Printed in Switzerland by Zollihofer DCo, AG St. Gallen, Hans Huber
Publishers, Bern 1977 170s
5. Ip W. Y., Ng K.H. and Chow S.P.: A prospective study of 924 digital fractures of the hand, Injury, 1996, May, 27, /44/, 274-285
6. Pokorný V., Paša L.,Valentová V.: Osteosyntéza dlouhých kostí ruky, Uraz. Chir, 2007, 15, /2/, 28-35.
7. Elliot D.: Primary flexor tendon repair-operative repair, pulley management and rehabilitation J Hand Surg, 2002, 27-B, /6/, 507-513
8. Sirotakova M., Elliot D.: Early mobilization of primary repairs of the flexor pollicis longus tendon with two Kessler two-strand core
sutures and a strengthened circumferential sututre, J Hand Surg, 2004, 29B, /6/, 531-535
9. Tang J. B.: Indications, methods, postoperative motion and outcome evaluation of primary flexor tendon repair in Zone 2, J Hand Surg,
2007, 32E, / 2 /, 118-129
10. Červenková H.: Naše zkušenosti s poranením flexoru ruky, Acta Chir. Orthop Traum. Čech., 2001, 68, /4/, 244-248
11. Barton N. J.: Fractures of the hand, JBJS, 1984, 66-B, /2/, 159-167
12. Bernstein M. L., Chung K. C.: Hand fractures and their management:an international view Injury, 2006, 37, /11/, 1043-1048
13. Maurz A. C, Roz W. S.: A prospective, randomized, controlled trial of forearm versus arm tourniquet tolerance, J Hand Surg, 2002,
27- B, /4/, 359 -360
15. Blond L., Jensen Vendel N., Nielsen N. H. S.: Clinical consequences of different exsanguination methods in hand surgery. A double-blind
randomised study, J Hand Surg, Eur, 2008, 33-E, /4/, 475-478
16. Colville J., Small J. O.: Exsanguination of the upper limb in hand surgery comparison of four methods, J Hand Surg, Eur,1986, 11, /3/,
469-470
17. Maurz A. C., Roz W. S.: A prospective, randomized, controlled trial of forearm versus arm tourniquet tolerance, J Hand Surg, 2002, 27- B,
/4/, 359 -360
18. Bratu T. I., Helgiu A., Gyebnar V., Crainiceanu Z. P., Mastacaneanu M., Matusz P. L., Noditi G., Grujic D., Galosi L., Kaushai S., Olaru V.:
Alphanumeric codification in complex traumatic lesions of hand distal do carpal bones, Timisoara Medical Journal, 2008, no
3-4,1-11
19. Mink A. B., Van Der Molen, Ettema A. M., Hovius S. E. R.:Outcome of hand trauma:The hand injury severity scoring system /HISS/ and
subsequent impairment and disability, J Hand Surgery, 2003, 28-B, /4/, 295-299
20. Saxena P., Cutler L., Feldberg L.: Assesment of the severity of hand injuries using „hand injury severity score“, and its correlation with the
functional outcome, Injury, 2004, 35, /5/, 511-516
21. Duncan R. W., Freeland A. E., Jabaley M. E., Meydrech E. F.: Open phalangeal Fracture: An analysis of the recovery of active motion and
complications, J Hand Surg 1993, 18-A, /3/, 387-39437
22. Dias J. J., Rajan R. A., Thompson J. R.: Which questionnaie is best? The reliability, validity and ease of use of the patient evaluation
neasure, the disabilities of the arm, shoulder and hand and the Michigan hand outcome measure, J Hand Surg 2008, 33-E, /1/, 9-17
23. Dubert T., Voche P.,Dumontier C., Dinh A.: Le questionnaire DASH. Adaptation francaise d ún uotil et évaluation international
English to French trans-cultural adaptation of the DASH Outcome Measure Chirurgie de la main, 2001, 20, /4/, 294-302
Logická hádanka
Bratová A., Murgaš J., Pecho Ľ.
Súhrn
Autori príspevku približujú problematiku kardiálnej synkopy. Zdôrazňujú, že v prednemocničnej neodkladnej starostlivosti má veľký význam
dôkladné odobratie anamnézy. Hlavným cieľom príspevku, je priblíženie problematiky a sprehľadnenie faktorov ktoré sprevádzajú Morgani
Adams Stokesov (MAS) syndróm. Autori prezentujú prednemocničnú neodkladnú starostlivosť a následnú nemocničnú starostlivosť.
Synkopa je prechodná spontánna strata vedomia s náhlym vznikom a úplnou spravidla rýchlou úpravou bez potreby medicínskeho zásahu.
Vzniká v dôsledku hypoperfúzie mozgu, spätá so stratou posturálneho tonusu. Najfrekventovanejšou príčinou synkopálnych stavov je hypotenzia
z reflexných príčin. Druhou najčastejšou príčinou synkopálnych stavov je kardiálna synkopa. Kardiálna synkopa zväčša vzniká pri existujúcich
organických ochoreniach srdca. Najčastejšie sem radíme koronárne choroby srdca, stenotizujúce chlopňové chyby, pľúcnu embóliu a ďalšie.
Nepriaznivá prognóza kardiálnej synkopy je daná samotnou existenciou organického srdcového ochorenia a objavenie synkopy je zhoršuje
(Mitro, 2010). Srdcové synkopy postihujú najviac staršiu populáciu, sú menej časté (18%), majú horšiu prognózu. Nepoznané a neliečené môžu
skončiť náhlou smrťou. Vyskytujú sa najmä synkopy primárne podmienené arytmiami (Bulíková, 2007).
Krajské operačné stredisko prijalo výzvu na výjazd pacientovi, ktorý má z predchádzajúceho dňa závrat, je bledý má na tele studený pot. Počas
vyšetrenia v prednemocničnej neodkladnej starostlivosti mal dva krát kŕče pravej horenej končatiny a padanie tela do ľava, porucha vedomia
v ľahu až do bezvedomia asi 15 sekúnd za súčasnej zmeny frekvencie pulzu 54‘min. na 32‘min. Počas vyšetrenia záchranárom mal pacient 33‘min.
pulzov a následne výstup pulzov na 250‘min., následne nasledovala synkopa, pri ktorej sa rozširovali zrenice. V diagnostickom závere rýchlej
zdravotníckej pomoci: Susp. Poruchy rytmu, Susp. Bradykardia, AVB III.st., Hypertenzia, Admas-Stokesov syndróm. Následne bol pacient prevezený
do nemocničnej starostlivosti a hospitalizovaný. Na kardiologickú jednotku intenzívnej starostlivosti. Stanovené AVB II. st. a AVB III. st.. U pacienta
bola indikovaná aplikácia kardiostimulátora. Pacient opúšťa nemocnicu s odporúčaním úpravy životosprávy a pravidelné kontroly kardiológa.
Záver
Každý človek prežíva stres a záťaž rôzne. Vedomie postihnutého môže byť znížené, stráca schopnosť správneho hodnotenia situácie. Často
je prítomný strach, úzkosť, bezmocnosť. Každý, kto sa snaží poskytovať pomoc, musí počítať i s nečakanými reakciami a správaním zo strany
postihnutého i príbuzných (Sollárová, a kol., 2002).
Zoznam bibliografických údajov
1. BULÍKOVÁ, T. 2007. Srdcové synkopy v prednemocničnej neodkladnej starostlivosti. In: DOBIÁŠ, V. a kol. 2007. Urgentná prednemocničná
medicína. Martin: Osveta, 2007. s. 85, ISBN 80- 8063- 255-7.
2. MITRO, P. 2010. Kardiálna synkopa. In: Via Practica. 2010. ISSN 1336-4790, č. 3, roč. 7, s. 109-113.
3. SOLLÁROVÁ, E – POPELKOVÁ, M. – ŠRAMOVÁ, B. – VEREŠOVÁ, M. – HAMAROVÁ, A. Sociálna psychológia. Nitra: Fakulta sociálnych vied
UKF v Nitra, 2002. ISBN 80-8050-579-9.
Aspekty pracovného úrazu v prednemocničnej a intenzívnej starostlivosti
Pecho Ľ., Himpán V., Bratová A.
Súhrn
Autori sa zaoberajú kazuistikou pracovného úrazu v cementárni. Upriamili sa na prednemocničnú starostlivosť z pohľadu zasahujúcej
posádky Záchrannej zdravotnej služby a spolupráce s Hasičským záchranným zborom. Zároveň i na následnú nemocničnú starostlivosť a jej
multidisciplinárny charakter na oddelení anesteziológie a intenzívnej medicíny.
Kľúčové slová: pacient, pracovný úraz, polytrauma, rýchla lekárska pomoc, hasičský záchranný zbor
Prvá pomoc v nezvyčajnom prostredí môže byt veľmi namáhavá, pretože okoloidúci ľudia sú zvedavý, vytvárajú stres záchrancovi. Cielená
a správne poskytnutá prvá pomoc môže odvrátiť hroziace zlyhanie životných funkcií a niekedy i smrť (Jevon, 2008). „Rýchlosť, koordinácia,
presnosť, zodpovednosť, spoľahlivosť...“, to sú hlavné atribúty v práci ZZ (Rapčíková, 2007). Plnenie dôležitej úlohy zdravotníckej profesie
si vyžaduje od nás primerané teoretické vedomosti, profesionálne správanie a kladné morálne i charakterové kvality (Botíková, 2009).
Kazuistika KOS (Krajské operačné stredisko) prijalo telefonické hlásenie, že v cementárni je v násypníku dopravníka na betón zakliesnený
pracovník. Má zakliesnené nohy, až po hrudník, je pri vedomí. Následne KOS vyslalo na miesto udalosti RLP FN (Rýchla lekárska pomoc
Fakultná nemocnica) Nitra. Zároveň požiadaný HaZZ (Hasičský a záchranný zbor) o technický zásah v cementárni. Následne zistila, že
v pracovnom zariadení - násypníku hriadeľového dopravníka na betón je 36 ročný muž. Pacient je pri vedomí, komunikuje má zakliesnené dolné
končatiny a panvu. Pacienta nie je možné vytiahnuť zo zariadenia.
„Záchráněné životy našich pacientů jso hřivnou, jejíž výnos není z tohto světa, je však daná pouze nám a my jí s pokorou přijímáme
– a noblesse oblige!“ (Hlaváčková, Průša, 2000). Princípy moderného ošetrovania vychádzajú z predpokladu, že nie všetci pacienti
v rozličnom období svojho ochorenia vyžadujú rovnako intenzívnu starostlivosť (Vőrőšová, 2005). Zdravotnícka profesia sa zakladá na interakcii
s pacientom. Osobnostné kvality človeka predurčujú, ako bude nadväzovať vzťahy so svojim okolím, či komunikáciou prispeje k atmosfére
dôvery, prípadne ju bude brzdiť (Ilievová, 2009). Pacient bol zachránený zásluhou kooperácie zložiek prednemocničnej starostlivosti a následnej
multidisciplinárnej spolupráce zložiek nemocničnej starostlivosti. Po hospitalizácii v rehabilitačnom centre sa zapojil do aktívneho života,
zostali mu však trvalé telesné následky.
Zoznam bibliografických odkazov
1. BOTÍKOVÁ, A. 2009. Realizácia práv pacienta, Sestra a lekár v praxi. ISSN 1335-9444. 2009, č. 3 - 4, 19 s.
2. HLAVÁČKOVÁ, D., PRŮŠA, J. 2000. Psychologické aspekty týmové práce v záchranné službe. In: Urgentní medicína. ISSN 1212-1924, 2000,
roč. 3, č. 2, s. 19-21.
3. ILIEVOVÁ, Ľ. 2009. Edukácia, str.125, In : BOTÍKOVÁ, A. a kol. In: Manuál pre mentorky v ošetrovateľstve. Trnavská univerzita v Trnave,
Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, 2009, 178 s, ISBN 978-80-8082-253-8.
4. EVON, P. 2008. Sürgősségi ellátás és elsősegély. Budapest : Medicina Könyvkiadó Zrt., 2008. 336 s. ISBN 978-963-226-150-8.
5. RAPČÍKOVÁ, T. 2007. Etický rozmer práce zdravotníckeho záchranára. In: Urgentní medicína. ISSN 1212-1924. 2007, roč. 10, č. 2, s. 26 -30.
6. VÖRÖRSOVÁ, G. 2005. Interné ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2005. 198 s. ISBN 80-8063-192-1.
Bezpečnost personálu a uzavřená infúzní linka
Zachová V., Jurčíková T., Škochová D.
Klíčová slova: bodná poranění, bezjehlový ventil, uzavřená infúzní linka, pracovní skupina Bezpečnost personálu, kontaminace, asepse, dezinfekce
Bezpečnost personálu je jedním z témat, kterým bychom se měli zabývat, protože se týká ochrany našeho vlastního zdraví i života. Pracovní
skupina Bezpečnost personálu, která pracuje pod záštitou Aesculap Akademie a ve spolupráci s Českou asociací sester vytvořila doporučení
týkající se zásad správného a bezpečného použití uzavřeného systému intravenózní aplikace. Systém uzavřené infúzní linky bezesporu souvisí
se snížení pracovních rizik poranění zdravotníků i rizik nozokomiálních nákaz pro pacienta včetně některých dalších rizik intravenózní aplikace.
Jedná se o systém, a proto je pro úspěšnost nezbytné dodržovat určitá „pravidla hry“. Uzavřená linka znamená soustavu žilního vstupu
a příslušenství (spojovacích hadiček, infúzních setů, hadiček lineárních dávkovačů, trojcestných kohoutů, infúzních ramp, příp.antibakteriálních
filtrů a bezjehlových ventilů), kdy není třeba systém během aplikace rozpojovat, odvzdušňovat, proplachovat. Uzavřená linka nabízí možnost
praktického, ekonomického, bezpečného řešení pro pacienta, ale i pro obsluhující personál. Správné používání znamená dodržovat základní
pravidlo, kterým je důsledná asepse při sestavování, ale i v průběhu používání.
Výhodnou a cílem zároveň je snížení rizik spojených s intravenózní aplikací. Jedná se zejména o snížení rizika kontaminace infúzní linky
infekčními agens (katetrové sepse), snížení rizika nasátí vzduchu do krevního systému (vzduchové embolie), snížení rizika okluze katétru při
návratu krve do katétru, snížení rizika chemické kontaminace a kontaminace částicemi a také zamezení úniku roztoků do prostředí.
Výhodou použití systému uzavřené infúzní linky je snadná manipulace pro zdravotnické pracovníky. Správným způsobem použití lze rovněž
ustálit náklady nejen za spotřební materiál, ale i vzhledem k léčbě a řešení komplikací spojených s intravenózní aplikací. Bezpečí pacienta
je přitom jedním z indikátorů kvality poskytované péče a tak je snížení rizika mikrobiální kontaminace, okluze katetru, ale i snížení rizika
vzduchové embolie hlavními cíly.
Odborná způsobilost k výkonu povolání je základní podmínkou při práci sestry intenzivní či resuscitační péče, kompetenci k sestavení infúzní
linky navíc podtrhuje proškolení ve správných postupech, mezi které patří kontrola exspirace pomůcek i intravenózní aplikaci a kanylaci,
dodržování expoziční doby používaných dezinfekčních prostředků, rovněž tak důsledné provedení hygienické dezinfekce rukou před manipulací
s infúzní linkou. Dodržování aseptického přístupu k přípravě a manipulaci s infúzní linkou by nemělo smysl, pokud bychom zároveň nedodržovali
i aseptickou přípravu infúzních roztoků a injekcí. Bez dodržení všech zásad asepse se systém může stát zdrojem katetrové infekce a ani délku
použití nelze garantovat.
Příprava infúzních roztoků a léků může být zajišťována zcela lékárnou, což je bezesporu nejbezpečnější způsob, druhým je pak pracovna sester
vybavena laminárním boxem. Všechna pracoviště ale bohužel tímto vybavením nedisponují.
Využití výhod uzavřené infúzní linky je závislé na týmové spolupráci a dodržování standardního pracovního postupu pracovišť intezivní
a resuscitační péče. Personál, který není proškolen a nedoceňuje význam správných postupů nebude moci využít výhody, které systém uzavřené
linky nabízí.
Právní platnost
Zákon č. 96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností
souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních).
Vyhláška č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků (stanoví pravidla podávání léčiv).
Zákon č. 123/2000 Sb. Zákon o zdravotnických prostředcích
Vyhláška č. 11/2005, kterou se stanoví druhy zdravotnických prostředků se zvýšeným rizikem pro uživatele nebo třetí osoby a o sledování
těchto prostředků po jejich uvedení na trh
Vyhláška č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz
zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. Úprava podmínek předcházení vzniku a šíření infekčních nemocí.
Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech (ust. § 20-§22 ve spojení s § 5 stanoví, kdo je způsobilý pro zacházení s léčivy).
Vyhláška č. 84/2008 Sb., o správné lékárenské praxi, bližších podmínkách zacházení s léčivy v lékárnách, zdravotnických zařízeních a u dalších
provozovatelů a zařízení vydávajících léčivé přípravky.
Metodický pokyn č. 6/2005 o hygienickém zabezpečení rukou ve zdravotnické péči.
Zdroj
1. Kapounová, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1830-9
Bezpečná infúzní terapie
Pekara J.
Souhrn
V současné době je věnována stále větší pozornost bezpečnosti personálu. Kromě péče o zdravotnické pracovníky z hlediska jejich psychického
zdraví (syndrom vyhoření, násilí na pracovišti, relaxační techniky, psychohygiena) je nutné stále pamatovat i na tzv. tvrdá témata z hlediska
bezpečnosti personálu. Mezi tyto oblasti patří současná snaha co nejvíce minimalizovat nejen poškození pacientů, ale především chránit
personál, který je nezřídka vystaven vlivu účinku léků, které je potřeba správně připravit (antibiotika), aplikovat a sledovat jeho reakce se všemi
nutnými postupy procesu a využitím pomůcek, které mohou rovněž způsobit různé poranění (bodnutí jehlou, pořezání). Prezentace přibližuje
komplikace bezpečné infúzní terapie, která se stává nezbytnou součástí intenzivních oborů a každodenní práce všeobecné sestry, která pečuje
o pacienta v kritické fázi jeho života.
Úvod
Nezadržitelný medicínský pokrok, rozvoj technologie v oblasti zdravotnictví, diagnostické, léčebné a ošetřovatelské postupy přinášejí kromě
svého nezastupitelného užitku i otázku bezpečnosti pacientů. Bezpečná infúzní terapie je moderním a účelným řešením péče o infúzní linku.
Z hlediska existenční důležitosti a jedinečnosti pacientova života je nutné klást důraz především na prevenci komplikací. Pro dané sdělení bylo
vybráno šest oblastí, které se mohou v souvislosti s péčí v průběhu infuzní terapie objevit. Komplikace je nejen možné řešit, ale především jim
i předcházet. V souvislosti s prevencí komplikací, které mohou při infúzní terapii nastat, se v dnešní době dostává stále více otázka ekonomická.
Manažeři a ekonomové zdravotnických zařízení zjišťují, že je opravdu výhodnější komplikacím předcházet, než je později – daleko obšírně
finančně řešit.
Diskuze
Jádrem sdělení je následujících šest komplikací, které je nutné, při práci s infuzní linkou, mít na paměti. Jedná se tak o vzduchovou embolii,
kterou je nutné zvážit vždy, když spatříme i jen nepatrné množství vzduchu v infuzním okruhu (zatím nebylo prokázáno „kolik ml vzduchu“
je pro pacienta bezpečné). Následky vzduchové embolie pacienta, u kterého nedojde k náhlé smrti a je vystaven resuscitační péči se pohybují
od 1000 – 50 000 euro. Další nebezpečnou komplikací jsou medikační chyby, mezi které lze zahrnout podání nesprávného léku (dávka,
množství, koncentrace). Příčinou je často kontaminace léků následkem špatného skladování, nedostatečné smíchání složek (např. nedostatečné
rozpuštění práškových léků), nesprávná rychlost infúze, nesprávný popis léků, ředění roztokem, který se ředit nemá a podobně. Svůj význam
má také lidský faktor; mezi dvě hlavní příčiny zvyšující incidenci medikačních chyb patří přetížení sester (poměr počtu pacientů a sester,
obložnost, počet lůžek na jednu sestru) a velikost jednotky (komplexnost organizace). Následky meditačního pochybení jsou různé. Do popředí
se dostávají i bodná poranění jehlou, kdy personál opakovaně incidenty nehlásí a vystavuje se tak riziku různých nemocí z povolání a infekčních
chorob. Následky závažných případů končí dlouhodobou neschopností, invaliditou či fatálními následky našeho zdraví. Nejen při aplikaci, ale
i při přípravě intravenózních léčiv a roztoků hrozí nepříznivá reakce léků s jinými látkami. Inkompatibilita léčiv se odehrává mimo pacientovo
tělo (v infúzní láhvi, vaku, injekční hadičce). Jedná se o oblast, kterou je nutné propojovat a významně kontrolovat s využitím současným
farmaceutických poznatků. Nežádoucí následky lékových inkompatibilit způsobených toxickým účinkem léků zvyšují náklady na léčbu, které
mohou v případě respiračních komplikací dosahovat až 56 670 euro na jeden případ. V neposledním případě jsou zde kontaminace chemická
a kontaminace částicemi. V obou případech se jedná komplikaci, která může být závažná nejen pro pacienta, ale i - v případě prvním pro
personál. Následky mikroembolizací různými předměty (sklo, plast, guma) jsou z hlediska významu zdraví pacienta až děsivé. Kontaminace
chemická má dva významy – reakce toxická a netoxická. V obou případech však může nastat nepříjemná (ne)alergická dermatitida (s následkem
na pracovní výkonnost) či mutagenita až karcinogenita v důsledku aplikace cytostatik, antibiotik, hormonálních přípravků či monoklonálních
protilátek nebo dalších lékových skupin ze 136 nebezpečných léků.
Závěr
Náklady na minimalizaci škod nežádoucích účinků léků, pokrytí nákladů resuscitační léčby v případě život ohrožující komplikace, pokrytí
léčebných výloh v případě nemoci z povolání šplhají částce, která převyšuje milion korun českých. Prevence je naproti těmto položkám
nenákladná, neškodná a velmi významná. Neustálé opakování nutných bezpečnostních pravidel, které se týkají správné péče o infúzní
linku, podpora managementu, který musí být vzorem a ne jen kárným zařízeným a především hlášení časného pochybení, úrazů při práci
a vzájemná kolektivní podpora při řešení problému bezpečnosti personálu. To jsou tři základní stavební kameny, které je nutné propojit
a podporovat při prevenci komplikací bezpečné infúzní terapie. Prevence v tomto případě bude vždy více, než kilogram „jakékoliv zázračné“
léčby.
Literatura
V prezentaci jsou použity poznatky ze školících příruček firmy B. Braun, dostupné na stránkách:
http://www.safeinfusiontherapy.com/cps/rde/xchg/hc-safeinfusion-en-int/hs.xsl/services.html
Konkrétně se jedná o tato témata: Air embolism, Drug Incompatibility, Particulate contamination, Chemical contamination, Sharps injury,
Medication error
Představení Systému psychosociální intervenční služby (SPIS) v resortu zdravotnictví
Vzorková M.
Co to je?
SPIS je systém psychosociální péče a podpory ve zdravotnictví. Zaměřuje se na zdravotníky pracující především na odděleních urgentní péče
v nemocnicích (urgentní příjem, ARO, JIP), záchranných službách, ale v případě potřeby je k dispozici i všem ostatním. Péče je poskytována
zejména zdravotníkům, kteří prožili profesně náročnou situaci, nebo může být první psychickou pomocí při osobních, pracovních či jiných
obtížích. Systém byl v roce 2010 schválen Ministerstvem zdravotnictví ČR, které jej garantuje. SPIS spadá pod odbor Bezpečnost a krizová
připravenost.
Co to určitě není?
Terapie, farmami- nebo psychoterapie, psychiatrická léčba
K čemu slouží?
Napomáhá vytvoření odolnosti proti psychické zátěži při nadlimitní situaci. Vede k pochopení reakce na krizovou událost. Normalizuje stresovou
reakci, pomáhá obnovit normální úroveň fungování jedince. Učí vhodné adaptaci na stres a psychickou zátěž a to, jak se s těmito situacemi
vyrovnat. Stojí plně na straně zdravotníků.
Proč?
Zdravotníci jsou ve své praxi často vystaveni nadlimitní psychické zátěži. Pracují denně ve vypětí a stresu. Pokud je tato zátěž dlouhodobá,
může vyústit do profesního i lidského opotřebení a syndromu vyhoření. Proto je důležité v těchto situacích nabídnout podporu a ošetření. Je
to prevence ztráty vysoce erudovaného profesionála a člověka. Jako profesionálové - zdravotníci - máme právo na péči, ošetření své vlastní
psychiky.
Mezi kritické událostí zdravotníků můžeme zařadit: neúspěšnou resuscitaci dítěte, nehodu, úraz kolegy – péče o něj, sebevraždu kolegy.
Často se dnes setkáváme i se situací, kdy dojde k napadení zdravotníka pacientem. V neposlední řadě to jsou hromadná neštěstí, události
s nadměrným zájmem médii a jakákoli jiná událost, která má silný emoční dopad.
Členové systému SPIS
Peer je základním článkem systému; proškolený profesní kolega, jenž absolvoval certifikovaný výcvik v rámci NCO NZO Brno. Je trénovaný
v technikách vhodného zpracování následků nadlimitního stresu. Podle povahy události nabízí individuální nebo skupinovou péči. Má pochopení,
naslouchá, zná pracovní prostředí.
Odborník na duševní zdraví je vyškolený psycholog nebo psychiatr. Je to vedoucí týmu, který se podílí na jeho vzdělávání, určuje konkrétní
podobu péče a zajišťuje případnou následnou péči.
Krajský koordinátor plánuje, koordinuje a zabezpečuje vlastní realizaci systému SPIS .
Odborný garant garantuje fungování systému z odborného hlediska. Podílí se na průběžném vzdělávání členů systému SPIS, nabízí klinickou
podporu. Je nápomocen při výběru členů týmu.
Průběh a pravidla intervence
Setkání probíhá na klidném, bezpečném a neutrálním místě. Účast je dobrovolná. Ze sezení se nedělá žádný záznam, ani hodnocení pro vedení.
Management je pouze informován o proběhlé intervenci, jak dlouho trvala a kolik bylo účastníků (zasažených). Konkrétnější informace nejsou
sdělovány. Je zachována diskrétnost – vše co je na setkání řečeno, zůstává jen mezi zúčastněnými. Důležitá je rovnost všech zúčastněných,
kteří jsou během sezení na stejné úrovni (neplatí pravidla subordinace).
Hodnocení bolesti v akutní péči
Broďáková B.
Úvod
U naprosté většiny pacientů hospitalizovaných na lůžkových jednotkách Anesteziologicko-resuscitační kliniky, se dají očekávat bolesti. Ty
mohou být buď pooperační nebo po rozsáhlých traumatech. Tyto bolesti často bývají velmi intenzívní a setrvávají po několik dní až týdnů.
Nejspolehlivějším indikátorem bolesti, je vyjádření pacienta. U pacientů schopných verbálního sdělení můžeme k měření, lokalizaci a charakteru
bolesti použít většinu existujících škál pro verbální hodnocení bolesti.
U ventilovaných, farmakologicky tlumených pacientů v akutní péči, je často problém s rozpoznáním bolesti a následně potom i s její léčbou, která
může být nedostatečná pro její špatnou hodnotitelnost. U těchto pacientů je hodnocení bolesti založeno na behaviorálních a fyziologických
indikátorech. Mezi validní používané škály na hodnocení bolesti v akutní péči patří např. BPS (Behavioral Pain Scale), CPOT (Critical-Care Pain
Observation Tool), FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability). I když jsou tito pacienti farmakologicky tlumeni, je možné u nich pozorovat
známky bolesti v průběhu bolestivých procedur.
Bolest je nepříjemný senzorický prožitek spojený s poškozením tkáně. Je vždy subjektivní a významně ovlivňuje chování, spánek, schopnost
vertikalizace, zapojení se do všedních činností a sebepéče. Zhoršuje morbiditu a mortalitu pacientů, prodlužuje a tím prodražuje další léčbu.
Léčba bolesti neodmyslitelně patří k základním terapeutickým postupům.
Z biologického hlediska je bolest účelná, signalizující nebezpečí, ukazuje na narušenou integritu organismu. Na rozdíl od chronické bolesti,
bývá akutní bolest velmi dobře léčebně ovlivnitelná. Rozhodující roli v léčbě má farmakoterapie, avšak symptomatická léčba bolesti je nutná.
Brání v rozvoji nepříznivých, patologických změn a prohloubení stresové odpovědi organismu. Efektivně vedená léčba akutní bolesti má
preventivní význam z hlediska přechodu do chronicity – neuroplasticita „paměť bolesti“.
U akutní léčby bolesti se uplatňuje systém léčby bolesti „step down“ na rozdíl od bolesti chronické, kde postupujeme „step up“. Prospěšnost
analgetické léčby vždy musí převyšovat její vedlejší účinky. V současné době je k dispozici dostatek literatury, léků a lékových forem i jiných
modalit léčby bolesti a není tudíž nutné, aby pacient zbytečně trpěl dyskomfortem.
Hlavní problém však tkví v převedení znalostí všech zdravotnických pracovníků do každodenní praxe.
Je nutné, aby byla bolest pravidelně měřena jako ostatní vitální funkce a to jak v průběhu klidu, tak během bolestivých výkonů a k posuzování
stavu pacienta přistupovat nanejvýš zodpovědně.
Metodika
Observační studie probíhala v průběhu 9 měsíců na lůžkovém odd. ARK dospělí FNO. Pozorování bylo prováděno u pacientů splňující zadaná
kritéria v období klidu, v průběhu bolestivé procedury a za 60 minut poté podle výzkumného protokolu. Ten se skládal z několika částí obsahující:
ƒƒ Identifikační údaje (věk, pohlaví, typ pacienta, APACHE II skóre, RAMSAY skóre)
ƒƒ BPS škála
ƒƒ FLACC škála
ƒƒ Definující charakteristiky ošetřovatelské diagnózy Akutní bolest
Měření bylo prováděno v jeden den u téhož pacienta a nebylo prováděno opakovaně v průběhu hospitalizace, přestože nemocný i nadále
splňoval zadaná kritéria. Sběr dat prováděl vždy výzkumník nebo zaškolený spoluřešitel.
Mimo uvedená data, byly i dalšími sledovanými daty typ analgetizace, zda byla podaná bolusová analgetizace před bolestivou procedurou
a fyziologické funkce v období klidu, průběhu bolestivé procedury a 1 hodinu poté.
Vzhledem k tomu, že se jednalo o observační studii, která nenarušila běžnou klinickou praxi a režim pacienta, informovaný souhlas pacienta
nebyl požadován.
Výzkumu předcházela pilotní studie na malém vzorku respondentů za stejných podmínek a se stejnými požadavky jako u výzkumné studie.
Jejím cílem bylo získání informací o možných nepředvídatelných problémech během výzkumu a případně modifikovat samotný výzkumný
projekt. Po provedení pilotní studie byl výběrový vzorek respondentů ponížen o nemocné s podávanými svalovými relaxanciemi a nemocné
minoritního etnika v České republice.
Výsledky
Cílem observační studie bylo ověření validity škály behaviorálních projevů bolesti BPS (behavioral pain scale) u kriticky nemocných dospělých
pacientů na ventilátoru neschopných verbální komunikace. Data získaná prostřednictvím výzkumu budou předmětem sdělení.
Závěr
Výsledky výzkumu budou použity jako zpětnovazebný prostředek na efektivitu škály bolestivého chování BPS a FLACC u pacientů na UPV
neschopných verbálního projevu. Na základě výsledků této výzkumné studie budou stanoveny jasné a srozumitelné doporučení pro praxi
a snaha o další ověřování.
Klíčová slova: hodnocení bolesti, akutní péče, škály bolestivého chování
Literatura
1. A
ISSAOUI, Y., et. al. Validation of a Behavioral Pain Scale in Critically Ill, Sedated, and Mechanically Ventilated Patients Anesthesia &
Analgesia, Vol. 101, No. 5. (November 2005), pp. 1470-1476
2. A
DAMUS, M. Základy anesteziologie, intenzívní medicíny a léčby bolesti. 1., vyd. Olomouc: UP Olomouc, 2010. 342 s.
ISBN 13-978-80-244-2425-5
3. CVACHOVEC, K. Novinky v anesteziologii, intenzívní medicíně a léčbě bolesti. 1., vyd. Praha: Galén, 2005. 97 s. ISBN 0-7262-356-7
4. D
OLEŽAL, T. Bolest - doporučené postupy pro farmakoterapii bolesti. Novelizace 2008. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČSL JEP,
2008. 24 s. ISBN 978-80-86998-23-7
5. DOSTÁLOVÁ, J. Problematika léčby bolesti ve stáří: Rožnov p. R., 2001. 7s. ISBN 80-7042-331-5
6. GÉLINAS, C., et al. ValidationoftheCritical-Care ObservationTool in Adult Patiens, Am J Crit Care July 1, 2006 15:420-427
7. Kolektiv autorů Vše o léčbě bolesti-příručka pro sestry. 1., vyd. Praha: Grada, 2006. 356 s. ISBN 80-247-1720-4
8. MÁLEK, J., ŠEVČÍK, P. et al. Léčba pooperační bolesti. 1., vyd. Praha: Mladá Fronta a.s., 2009. 143 s. ISBN 978-80-204-1981-1
9. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. Bolest. 1., vyd. Praha: Tigis, 2006. 686 s. ISBN 80-235-00000-0-0
10. VODVÁŘKA, P. Znalost psychosociální problematiky bolesti je nutná. Zdravotnické noviny. 1998. roč. 47, č.41, s. 11-12, ISSN 0044-1996
11. ZADÁK, Z., HAVEL, E. et.al. Intenzívní medicína na principech vnitřního lékařství. 1., vyd. Praha: Grada, 2007. 336 s.
ISBN 978-80-247-2099-9
Postoje sester pracující v intenzivní péči k eutanazii
Haltofová, A.
Mezi hlavní důvody, proč jsou v dnešní době otázky eutanazie otvírány, patří nepochybně vědecké pokroky v oblasti medicíny. Medicína umí
prodlužovat životy, umí zachraňovat ty, které dříve by odsoudila k smrti.
Úhlů pohledu na problematiku eutanazie a smrti vůbec je mnoho. Právě to by mělo být vodítkem k hledání správné cesty. Umožnit konec
života individuálně podle volby každého člověka. K tomu je ovšem potřeba tyto názory a přání znát, naslouchat všem stranám, všem názorům.
Předcházet zmíněnému naslouchání musí ale naše úvahy, životní zkušenosti a postoje. První krok je na každém člověku, zaujmout ke smrti
postoj, komunikovat o něm otevřeně se členy rodiny, nevyhýbat se tomuto tématu ve společnosti. Dalším krokem je tolerance k odlišnému
přístupu, respekt k volbě jiného člověka
Současný pokrok medicíny má jedinečnou vlastnost, že lidské bytosti konfrontuje s jejich osobní odpovědnosti. Vzniká potřeba přehodnotit
postoje k morálním otázkám souvisejících s eutanazii. Tyto postoje ovlivňují zdravotní péči, která je poskytována těžce nemocným pacientům.
Sestra během svého profesního života se může setkat s přímou nebo nepřímou žádosti pacienta nebo příbuzných o ukončení života. Toto
jednání by mělo být podnětem k přezkoumání možných nedostatků v poskytované léčebné a ošetřovatelské péči, také signálem k taktnímu
a lidskému přístupu k pacientovi.
Tato práce měla za cíl ukázat problémové oblasti umírání a zvláště eutanazie na velmi náročných, co se týče ošetřovatelské péče, pracovištích.
Konec života je velmi diskutované téma obzvláště na klinikách, kde jsou léčení nemocní, v přímém ohrožení života.
Úvod
Postoje sester, které pracují v oblasti intenzivní péče k eutanazii, byly mým středem zájmu. Chtěla jsem zjistit, jaký mají sestry postoj k tak
diskutovanému tématu. Zda praxe v oblasti intenzivní péče o kriticky nemocné pacienty ovlivnila postoje sester.
Metodika
Cílem práce bylo zjistit postoje sester, které pracují na JIP, nebo ARO k eutanazii. Ke sběru údajů nám sloužil nestandardizovaný dotazník,
který vyplňovaly sestry ze Slovenské republiky z Univerzitní nemocnice Martin, z České republiky z Fakultní nemocnice Ostrava a sestry
z Polské republiky ze Szpitalu Ślaskiého v Cieszyně. Dotazník byl přeložen do slovenštiny, češtiny, polštiny ve stejném znění.
Sestry vyplňovaly dotazník, který obsahoval popis situací, které zachytávají různé okolnosti související s eutanazii. Po uvedeném popisu situace
následovaly odpovědi. Respondenti hodnotili situace dle Likertové škály.
Výsledky
Byly zpracovány opisnou statistikou, kdy jsme porovnávali všechny tří nemocnice mezi sebou, jak sestry na jednotlivé situace odpovídaly,
nebyl shledán významný rozdíl v odpovědích, lišily se pouze preference jednotlivých situaci. Dále jsme se zaměřili na otázku náboženství, zda
ovlivňuje postoje sester k eutanazii a výsledkem je potvrzení této hypotézy. Zajímala nás i oblast délka lét praxe s těžce nemocnými pacienty
a zjistili jsme, že profesní věk neovlivnil postoje sester.
Diskuze
Získávání poznatků z oblasti postojů je významné, abychom blíže specifikovali názory sester pracujících v oblasti intenzivní péče k eutanazii.
Postoje by měly být usměrňovány v souladu s ošetřovatelskou etikou a poskytováním péče, která respektuje ošetřovatelské principy. Současný
pokrok medicíny má jedinečnou vlastnost, že lidské bytosti konfrontuje s jejich osobní odpovědnosti. Vzniká potřeba přehodnotit postoje
k morálním otázkám souvisejících s eutanazii. Tyto postoje ovlivňují zdravotní péči, která je poskytována těžce nemocným pacientům. Sestra
během svého profesního života se může setkat s přímou nebo nepřímou žádosti pacienta nebo příbuzných o ukončení života. Toto jednání by
mělo být podnětem k přezkoumání možných nedostatků v poskytované léčebné a ošetřovatelské péči, také signálem k taktnímu a lidskému
přístupu k pacientovi.
Závěr
Výsledky výzkumu by měly sloužit také jako podněty pro případné další výzkumné otázky k hlubšímu zkoumání této problematiky a být
přínosem jak těžce nemocným a umírajícím, tak jejich rodinám a pečujícímu personálu a v konečném důsledku přispět k humanizaci celé
společnosti. Práce by mohla posloužit sestrám, studentům ošetřovatelství a pedagogům, kde úlohou je mravní rozvoj etického vědomí jedince.
E-learning v oblasti intenzivní péče
Vidović S.
Úvod
Význam vzdělávání poskytovatelů zdravotní péče jako jednoho ze zásadních faktorů ovlivňujících kvalitu a efektivitu péče byl v oblasti intenzivní
péče opakovaně potvrzen a stal se součástí mnohá standardů. V rámci českého systému celoživotního vzdělávání nelékařů, e-learning byl
zařazen jako jedna z forem soustavného vzdělávání profesionálů .
Obsah sdělení
Prevence infekcí je jednou z klíčových oblastí ovlivňujících výsledky zdravotní péče. Její význam stoupa úměrně míře invazivity odborných
intervencí a v oblasti intenzivní péče je boj proti infekcím každodenním úkolem pro poskytovatele péče. Katetrální infekce močového ústrojí
a infekce krevního řečiště spojené se žilními vstupy jsou nejen zdrojem zvýšených nákladů, ale významně ovlivňuji i výsledky péče a mohou
mít i fatální důsledky pro pacienta. Přední práce v oblasti prevence infekcí uvádějí vzdělávání zdravotníků mezi jedno ze základních účinných
metod jak výskytu komplikací zabránit. Prostřednictvím projektu erudinet® umožňujeme průběžné a dostupné kontinuální vzdělávání
z oblasti prevence infekcí. Základní kurzy týkající se intenzivní péče seznamuji sestry se směrnicemi CDC. Kurzy jsou nepřetržitě přístupni
online, prostřednictvím webového portálu a k jejich absolvování postačí bezplatná registrace. Kurzy jsou zařazeny do systému celoživotního
vzdělávání nelékařů a za jejich absolvování náleží absolventům kredity v souladu s vyhláškou.
Závěr
Prakticky neomezený přístup k vzdělávacím zdrojům z oblasti prevence infekce v intenzivní péči by měl pomoci realizovat jeden ze základních
prvků zajištění zvýšené kvality péče – vzdělávání poskytovatelů. Nevýhodou e-learningové formy je absence praktického nácviku dovednosti.
Velkou výhodou je ovšem skutečnost, že teoretická část vzdělávání může být realizována bez jakýchkoliv nákladů prakticky kdykoliv a je vhodné
ji doplnit prezenčním nácvikem dovedností.
Prevence dekubitů u pacienta během operačního výkonu
Nováková D.
Úvod
Dekubitus (proleženina) je velice známý pojem, a to i pro širokou veřejnost. V současné době neohrožuje jen starší věkovou skupinu lidí,
jak se někteří domnívají, ale i mladé jedince, kteří se díky vážnému zdravotnímu stavu dostanou na jednotku intenzívní péče, nebo musí
podstoupit náročnou operaci, jako je například replantační výkon. Vznik dekubitů je vždy váznou komplikací pro další pooperační péči
a léčbu, proto je velmi důležité si tuto problematiku neustále znovu a znovu připomínat a pokoušet se hledat nejúčinnější opatření, jak vzniku
proleženin zabránit. Je velice důležité si poznatky v této problematice sdělovat a aktivně se v této oblasti vzdělávat. „Vždyť pohodlí, komfort,
pobyt v nemocnici pokud možno bez bolesti a v neposlední řadě léčba bez komplikací, kterými dekubity zajisté jsou, nás jako sesterský
zdravotnický personál zajímá nejvíce.“ (Žůčková, 2008, s. 4)
V současné době aktuálním tématem nemocnic na celém světě je prevence těchto defektů, protože vznik dekubitu patří k významným
kritériím, podle nichž se hodnotí kvalita poskytované ošetřovatelské péče v nemocnicích. Pro ošetřující personál znamená vznik dekubitů
u pacienta vždy větší pracovní zatížení a zvýšenou fyzickou námahu. Boj proti vzniku dekubitů se stal pro zdravotníky jednou z priorit
ošetřovatelské péče. Léčit a ošetřovat vzniklé dekubity není v dnešní době pro medicínu žádný problém, ale na druhé straně předcházet
těmto defektům by mělo být pro nás daleko důležitější. Ošetřovatelská péče u pacienta na operačním sále během operačního výkonu je
náročná a velmi důležitá. Zanedbání preventivních opatření, jako je například prevence vzniku dekubitů, může vést v pooperačním období
k mnoha komplikacím a prodloužit pacientovi nemocniční léčbu, nebo ho ohrozit v další rekonvalescenci.
Cílem naší práce je poskytnout soubor základních informací vztahujících se k prevenci vzniku dekubitů, posoudit roli sestry v perioperační
a v anesteziologické péči při prevenci vzniku dekubitů na operačním sále, zhodnotit kontrolní činnost, postupy dokumentace a postoje sester
v perioperační a anesteziologické péči k prevenci dekubitů v této oblasti ošetřovatelské péče.
Metodika
Při průzkumu jsme použili dotazník, jako metodu na získání empirických informací o přístupu a teoretických znalostí sester v poskytování
ošetřovatelské péče v prevenci dekubitů u pacienta během operačního výkonu. Celkový soubor průzkumného vzorku tvořili nelékařští
zdravotničtí pracovníci pracující na operačním sále. Při získávání průzkumného vzorku jsme postupovali záměrným výběrem, při kterém jsme
vybraly 39 sester pracujících v perioperační péči a 31 sester pracujících v anesteziologické péči na centrálních operačních sálech ve Fakultní
nemocnici v Ostravě. Kritériem záměrného výběru byla pracovní způsobilost sester v perioperační péči a v anesteziologické péči na operačním
sále. Na shromažďování informací se tedy podílelo 70 sester. Rozdáno bylo 90 dotazníků, vrátilo se 70 dotazníků, takže návratnost byla 77,8 %.
Dotazník byl dobrovolný a anonymní. Sběr dat byl prováděn od října 2010 do prosince 2010.
Výsledky
V našem průzkumu jsme zjistili, že teoretické znalosti sester v této oblasti týkající se prevence vzniku dekubitů nejsou zcela dostatečné
a v komplexním zajištění pacienta proti vzniku dekubitů během operačního výkonu mají omezené možnosti.
Diskuse
Vznik dekubitů patří mezi jeden ze základních indikátorů kvality poskytované ošetřovatelské péče ve zdravotnickém zařízení. Cílem našeho
průzkumu bylo poukázat na důležitou roli sestry, která poskytuje preventivní opatření proti vzniku dekubitů u pacienta na operačním sále.
Předpokladem v naší práci bylo, že sestry pracující na operačním sále mají dostatek vědomostí a možností, aby efektivně zajistily pacienta
během operačního výkonu proti vzniku dekubitů. Jednoznačně jsme zjistili, že sestry na operačním sále vědí co je to dekubitus a predilekční
místo. Naopak menší teoretické znalosti mají v tom, že nedokážou přesně určit, co způsobí dlouhodobý tlak vyvíjený na tkáň a čím se má
vyhodnotit pacient, aby se určilo, jestli je v riziku vzniku dekubitů anebo není. Dále jsme zjistili, že sestry mají velmi kladný postoj k prevenci
vzniku dekubitů u pacienta během operačního výkonu, ale problém vidí v antidekubitních pomůckách, kterých mají omezené množství
a málo kvalitní (zastaralé, opotřebované). Při vyhodnocení otázek týkajících se kontrolního auditu, postupů dokumentace a vzdělávání sester,
jsme došli k závěru, že je nedostatečné. Bylo by vhodné, v rámci zajištění dobré kvality ošetřovatelské péče v prevenci vzniku dekubitů
na operačním sále, zvýšit frekvenci kontrolního auditu, určit do které části zdravotnické dokumentace se bude vzniklý dekubitus zaznamenávat
a poskytnout sestrám pravidelné školení v této oblasti ošetřovatelské péče. Dále stanovit přesné kompetence, kdo za vznik dekubitů bude
zodpovídat.
Závěr
Základním krokem k zabránění vzniku dekubitů u pacienta při pobytu na operačním sále je v první řadě efektivní a účinná prevence
zaměřená na ošetřovatelskou péči. Předmětem zkoumání v naší práci byl celkový pohled na poskytování ošetřovatelské péče v této oblasti
prevence vzniku dekubitů sestrou pracující na operačním sále. Na otázku, zdali sestry pracující na operačním sále mají dostatek vědomostí
a možností, aby efektivně zajistily pacienta během operačního výkonu proti vzniku dekubitů, jsme hledali odpověď v našem průzkumu, který se
uskutečnil formou dotazníkového šetření. Na základě předcházející analýzy dotazníku a zjištění jsme doporučili tyto návrhy pro zlepšení ještě
účinnější prevence vzniku dekubitů u pacienta při pobytu na operačním sále.
1. Věnovat více pozornosti sestrám v perioperační péči a v anesteziologické péči, které na operačním sále poskytují ošetřovatelskou péči
v oblasti prevence vzniku dekubitů, dát jim přesné instrukce, neboli vypracovat standardní operační postup, jak takovou prevenci poskytnout,
aby byla co nejefektivnější.
2.P oskytnout sestrám v perioperační péči a v anesteziologické péči, které pracují na operačním sále školení, semináře, aby se v této oblasti
mohly pravidelně vzdělávat.
3. Pověřit kompetencí jednu sestru (z anesteziologické péče nebo z perioperační péče), aby měla za úkol provádět pravidelnou statistiku
o vzniku dekubitů u pacientů při pobytu na operačním sále a aby pravidelně seznamovala s těmito výsledky zdravotnický personál pracující
v této oblasti.
4. Zlepšit kvalitu spolupráce sester v perioperační péči se sestrami v anesteziologické péči, aby co nejefektivněji předcházely vzniku dekubitů
u pacienta během operačního výkonu.
5. Stanovit přesné kompetence sestrám z perioperační péče a z anesteziologické péče, kdo bude zodpovědný za preventivní opatření vzniku
dekubitů u pacienta během operačního výkonu.
6.Provádět
pravidelné kontrolní audity v rámci zvyšování kvality ošetřovatelské péče v prevenci vzniku dekubitů u pacienta při pobytu
na operačním sále.
7. Stanovit, do které části zdravotnické dokumentace (sesterská zdravotnická dokumentace, operační protokol, anesteziologický záznam) se
bude zaznamenávat vzniklý dekubit u pacienta během operačního výkonu na operačním sále.
8. Stanovit, kdo bude mít povinnost (sestra z perioperační péče, sestra z anesteziologické péče, lékař – operatér, lékař – anesteziolog) předat
vzniklý dekubit u pacienta na operačním sále následné pooperační péči.
9. Naplánovat obměnu již zastaralých a nefunkčních antidekubitních pomůcek za nové, které budou plnit efektivněji funkci zmírnění
dlouhodobého tlaku na predilekční místa u pacienta během operačního výkonu.
Literatura
1. MIKULA, J.; MÜLLEROVÁ, N. 2008. Prevence dekubitů. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. 9 – 65 s. ISBN 978-80-247-2043-2.
2. MIKŠOVÁ, Z. et al. 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče l. 2. vyd. Praha: Grada, 2006. 56-60 s. ISBN 80-247-1442-6.
3.R
ICHARDS, A.; EDWARDS, S. 2003. A Nurse s Survival Guide to the Ward. 1. vyd. Oxford: Elsevier Health Sciences, 2003. 52 – 118 s.
ISBN 0-443-05395-2.
4. ŽŮČKOVÁ, K. 2008. Prevence vzniku dekubitů na jednotce intenzivní péče. In Diagnóza v ošetřovatelství. ISSN 1801-1349. 2008, roč. IV., č. 7, s. 4. ISSN 1801-1349.
5. MELUZÍNOVÁ, H. et al. 2007. Dekubitus – jak dále v diagnostice, prevenci a léčbě? In Medicína pro praxi. ISSN 1803-5310. 2007,
roč. IV, č. 11, s. 458.
6. KAPOUNOVA, G. 2007. 0šetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. 125 s. ISBN 978-80-247-1830-9.
Ošetřovateľská starostlivosť o pacientku po embolizácii plodovou vodou
Rybárová D., Miženková Ľ., Kollárová B., Argayová I., Požonská M.
Embólia plodovou vodou (ďalej EPV) je perakútny život ohrozujúci stav, komplikácia súvisiaca s tehotenstvom, ktorej mortalita je
80-90 % (36-50 % počas 2 hodín). Jej príčina nie je presne známa, nedá sa kauzálne liečiť, neexistuje jej prevencia a nedá sa ani predpovedať.
Napriek tomu, že EPV bola popísaná 1 krát už v roku 1926, dodnes nie sú jej patofyziolgické aspekty objasnené.
K rizikovým faktorom patrí: pokročilý vek matky, multiparita, mekonium v plodovej vode, mŕtvy alebo veľký plod, prekotný pôrod, silné
a frekventné kontrakcie maternice, lacerácia cervixu, placenta acreta, polyhydramnion, ruptúra maternice, anamnéza alergie, atopie u matky,
chorioamnionitis, mužský plod. Tieto rizikové faktory nie sú vždy prítomné.
Syndróm EPV nezávisí od množstva tekutiny alebo bunkových častí, ktoré sa dostanú do cievneho systému, pretože aj minimálne množstvo
môže mať v obehu matky kritické až fatálne dôsledky.
K príznakom EPV patrí náhla hypotenzia, ktorá môže byť spojená so zlyhaním srdca, akútnou hypoxiou so zlyhaním dýchania
a nevysvetliteľným závažným krvácaním v spojení s tehotenstvom, spontánnym alebo operačným pôrodom. Priebeh môžeme rozdeliť do
2 fáz: v prvej dochádza k postihnutiu pľúcneho riečiska, rozvoju ARDS a šoku. V druhej fáze, ak pacientka prežije dominuje DIC so závažným
krvácaním a atóniou uteru.
EPV je len klinická diagnóza s vysokou mortalitou a nízkou incidenciou výskytu, pretože chýba jednoduchý, neinvazívny a citlivý test na jej
diagnostiku. Určiť diagnózu naisto je možné len post mortem biopticky či mikroskopicky, keď sa dokáže prítomnosť súčastí amniotického
materiálu v pľúcnom cievnom riečisku alebo v jej bronchiálnom sekréte.
Liečba pacientky s EPV sa opiera o spoluprácu multidisciplínárneho tímu. Je nutné ukončenie tehotenstva, robí sa KPR a symptomatická
liečba, pričom pre jej úspešnosť sú dôležité 3 aspekty: udržanie srdcového výdaja, zabezpečenie optimálnej oxygenácie a liečbu koagulopatie.
V závislosti od vývoja klinického stavu je možné v liečbe, ak si to stav a došlo k zlyhaniu obličiek a pečene využiť eliminačné metódy, ku ktorým
patrí hemodialýza, hemoperfúzia, albumínová dialýza a pod.
Pri starostlivosti o pacientku s touto diagnózou má okrem multidisciplinárneho tímu (anestéziológovia, gynekológovia, hematológovia,
chirurgovia, internisti, nefrológovia, kardiológovia, otorinolaryngológovia, hepatológ, biochemici, mikrobiológ) nezastupiteľnú úlohu aj sestra.
Zahrňuje sledovanie fyziologických funkcií, sledovanie a zaznamenávanie vitálnych funkcií (TK, P, D, TT, sat O2, vedomie, bilancia tekutín),
prejavov krvácania, realizáciu celkovej hygienickej starostlivosti, starostlivosť o kožu, prevenciu vzniku dekubitov, polohovanie, starostlivosť
o invazívne vstupy, o vyprázdňovanie moču a stolice, sledovanie príjmu a intolerancie stravy, odber materiálu na biochemický, hematologický
a mikrobiologický rozbor, zaznamenávanie výsledkov, podávanie ordinovanej liečby, objednávanie krvných derivátov, asistenciu pri konziliárnych
vyšetreniach, starostlivosť o psychické potreby, komunikáciu s rodinnými príslušníkmi a mnohé ďalšie.
Záverom možno povedať, že EPV je náhla, závažná a život ohrozujúca komplikácia spojená s tehotenstvom, ktorá má komplexnú patogenézu
a vážne následky pre matku a plod. Je spojená s vysokou mortalitou a morbiditou a treba na ňu myslieť vždy, ak u tehotnej vznikne náhle
respiračné zlyhanie, obehové zlyhanie, kŕče alebo abnormálne krvácanie.
Literatúra
1. MOOR J. 2005. Amniotic fluid embolism. In Crit Care Med. 2005 Oct, 33 (10 Sppl): s. 279-285. Dostupné na:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16215348
2. GAMERRE L. at all. 2006. Amniotic fluid embolism. In Ann Fr Anesth Reanim. 2006, Jun, 25(6), s. 633-637. Dostupné na:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10694174
3. ROMANOVÁ, Ľ. , TOPOĽSKÝ, I., JURIŠOVÁ, J., PALENČÍKOVÁ, E., RYNÍK, E. 2011. Embólia plodovou vodou – multiorgánové zlyhanie
po embolizácii plodovou vodou alebo ako išla hora k Mohamedovi. In Novinky v anestéziológii a intenzívnej medicíne 2011.
ISBN 978-80-970708-0-9. s. 368-378.
Chronický pacient na resuscitačním lůžku
Morávková R.
S rozvojem operačních oborů a se zlepšováním operační techniky i v dnešní době stoupá riziko pooperačních komplikací. Operují se pacienti
ve vyšším věku, kteří jsou zatíženi chronickým onemocněním již v předoperačním období. Z operačního sálu jsou transportováni na lůžko ARK.
Zde je jim poskytnuta celková resuscitační a intenzivní péče.
Kompenzační rezervy těchto pacientů jsou velmi malé a proto je pooperační období doprovázeno komplikacemi.
S věkem se objevuje hypertrofie myokardu a srdeční chlopně ztrácejí svoji elasticitu, snižuje se srdeční výdej. Zvýšené ukládání
vápenatých solí zvyšuje rigiditu cév, stoupá systolický a diastolický krevní tlak. Tento stav se odráží i v mozkové sféře. Množství leukocytů
a imunoglobulinů se snižuje a klesá schopnost zánětové odpovědi. Snižuje se počet činných nefronů a klesá velikost průtoku ledvinami.
V respiračním systému klesá vitální kapacita plic, ale zvyšuje se zbytkový reziduální objem v plících a velmi často vznikají infekční komplikace.
Je snížena motilita trávicího ústrojí a to vede k ileózním stavům. Snižuje se tolerance glukózy-DM 2. typu, objevují se poruchy štítné žlázy
ve smyslu hypofunkce, ubývá svalová hmota. Nesmíme zapomínat na sníženou schopnost vnímání.
V přednášce Vás chci seznámit s problematikou ošetřování chronicky nemocných na našem oddělení. Ošetřování těchto pacientů představuje
velkou zátěž pro zdravotnický personál jak ze strany psychické, ale i fyzické. Cílem přednášky je ukázat Vám dopad chronického onemocnění
na jednotlivé tělesné ústrojí.
Tento soubor je výsledkem sbírání zkušeností dlouhodobé sesterské péče. V přednášce jsou použité fotografie z archívu naší kliniky.
Ošetřovatelská péče o pacienty s urostomií
Nytra I., Krupová L.
Úvod
Močové cesty se skládají z anatomických struktur, které na sebe vzájemně morfologicky i funkčně navazují. Pokud některá z částí močových
cest chybí (byla odstraněna), musí být její funkce nahrazena. Hovoříme o tzv. derivaci moči, tedy odvádění moči jinou cestou než přirozenou.
V užším smyslu je takto označena náhrada funkce močového měchýře.
Typy derivace moči mohou být: kontinentní (ortotopická neovezika, heterotopický rezervoár, kontrola analním sfinkterem – Mainz Pouch
II), inkontinentní (ureteroileostomie – Bricker) a paliativní. Obecně je urostomie definována jako vyústění močových cest na stěnu břišní.
Konkrétněji hovoříme o nefrostomiích, pyelostomiích, epicystostomiích, ureterostomiích.
Na jednotce ARK – JIP 1 FNO se nejčastěji setkáváme s operačním výkonem radikální cystectomie (RACE) s derivací dle Brickera pro karcinom
močového měchýře (karcinomy močového měchýře tvoří asi 3 % zhoubných nádorů v dospělé populaci; postihuje muže a ženy v poměru 2 –
3 : 1). Jedná se o náročný výkon, při kterém operatér vytne 15 - 20 cm aborálního ilea. Část exkludovaného ilea je našita na stěnu břišní (je
tedy vytvořena urostomie) v pravém mesogastriu. Na opačnou stranu exkludované kličky jsou implantovány uvolněné močovody a skrze ně se
do ledvin zavedou ureterální cévky. Ty fungují jako dlahy a májí také funkci derivační.
Metoda
Formou PowerPointové prezentace byl vytvořen edukační materiál, který seznamuje všeobecné sestry a sestry specialistky pracující s pacienty
s urostomií v akutní péčí (pooperační péči na JIP). Součástí prezentace je názorná fotodokumentace, představující péči o urostomii a ureterální
cévky krok za krokem.
Výsledky
Na jednotce ARK-JIP 1 FNO nejčastěji pečujeme o pacienty po radikální cystectomii s derivací moči dle Brickera. Za rok 2010 bylo hospitalizováno
na jednotce 739 pacientů. Z toho 202 (27,3 %) pacientů s urologickou diagnózou a u 25 (3,4 %) pacientů byl diagnostikován karcinom
močového měchýře.
Obr. operační rána a urostomie
Diskuse
Radikální cystectomie s derivací moči dle Brickera je časově i technicky náročnou operací. Může být doprovázena velkými krevními ztrátami
a vážnými pooperačními komplikacemi. Velmi zatěžuje pacienta (náročnost výkonu, bolestivost, min 5 dní léčby na JIP, střevní diskomfort,
změna vzhledu a životního stylu, vyrovnávání se s diagnózou karcinomu) a vyžaduje precizní ošetřovateskou péči. Po všeobecných sestrách
i sestrách specialistkách je vyžadováno, aby měli znalosti z anatomie, patofyziologie, byly schopné včasně rozpoznat a předpokládat změny
ve stavu pacienta a rozvíjející se komplikace. Je kladen důraz na schopnost sester dávat si věci do souvislostí a ošetřovatelské intervence ne
jen mechanicky provádět, ale také vědět proč je provádí a co mohou očekávat. V neposlední řadě péče o pacienty s urostomií v prostředí akutní
péče předpokládá multidisciplinární spolupráci mezi nelékařskými a lékařským zdravotnickými pracovníky.
Literatura
1. MARKOVÁ, M. Stomie gastrointestinálního a močového traktu. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2006. 68 s. ISBN 80-7013-434-8.
2. OTRADOVCOVÁ, I., KUBÁTOVÁ, L. Komplexní péče o pacienta se stomií. Praha: Galén, 2006. 54 s. ISBN 80-7262-432-6.
3. ROVNÝ, A., ŚABACKÝ, I. Derivace moče po radikální cystectomii. In Urologie pro praxi, 2001, č. 4, s. 158 – 161.
4. JAROLÍM, L. Derivace moči po cystektomii. In Urol List, 2008, č. 6, s. 53 – 59.
Infekční endokarditida - kazuistiky ošetřování kriticky nemocných
Sikorová N., Dudová L.
Souhrn
Infekční endokarditida (dále jen IE) je zánětlivě onemocnění, které primárně postihuje srdeční výstelku (endokard). Zánětlivý proces je
nejčastěji lokalizován na srdečních chlopních, chlopenních náhradách, kardiostimulačním systému, ale také může být postižen samotný
nástěnný endokard. V době před zavedením antibiotik do léčby byla mortalita téměř stoprocentní. I přes využívání nejnovějších poznatků jak
v diagnostice, tak v léčbě, je úmrtnost pacientů na IE stále vysoká v závislosti na druhu infekčního agens. Zvláštní skupinou pacientů s IE jsou
intravenózní narkomani. Pravděpodobnost vzniku IE je v této skupině asi stokrát vyšší, než v běžné populaci. Základním předpokladem pro
nastavení adekvátní léčby tohoto onemocnění je správná diagnostika za pomocí echokardiografie, hemokultivace a dalších diagnostických
metod. Důležitý je však klinický stav nemocného a komplikace, které může IE vyvolat. Pacienti s IE jsou na základě klinické stavu, hemokultivace
a echokardiografického nálezu často indikování ke kardiochirurgické intervenci. Součástí úspěšné léčby pacientů trpících IE je taktéž správná
edukace pacienta o nutnosti dodržování daných jednotlivých preventivních a profylaktických opatřeních.
Klíčová slova: infekční endokarditida, diagnostika, léčba, mortalita, komplikace, prevence, profylaxe.
Úvod
Výskyt Infekční endokarditidy se dlouhodobě vyskytuje v rozmezí 1,5 – 6 případů/100 000 obyvatel/rok. V posledních desetiletích jsou však
zaznamenány změny v klinickém obraze i etiologii IE. V první a na začátku druhé poloviny 20. století se jednalo o pacienty ve věku 30 – 40
let. Muži a ženy byli postiženi přibližně stejně často. Většinou šlo o streptokokovou infekci na porevmaticky změněné mitrální chlopni.
V současnosti se průměrný věk pacientů postižených IE pohybuje mezi 50 – 60 lety a muži jsou postiženi 1,6 – 2,5 x častěji než ženy. Nejčastějším
etiologickým infekčním agens v současné době jsou stafylokokové infekce. Došlo taktéž ke změně predispozičních faktorů pro vznik IE a to
v důsledku úbytku výskytu revmatické horečky v moderní společnosti a zvyšujícímu se průměrnému věku obyvatelstva a samozřejmě využívání
nových léčebných metod v kardiologii a kardiochirurgii, tzn. implantování umělých materiálů (chlopenních a cévních protéz, kardiostimulátorů
a implantabilních kardiovertorů/defibrilátorů).
Vlastní text
Pacienti s akutní infekční endokarditidou jsou léčeni ve specializovaných zdravotnických zařízeních, která jsou schopna poskytnout pacientům
individuální a adekvátní diagnostickou péči a terapii. Základní diagnostickou metodou při podezření na IE je echokardiografické vyšetření
(transtorakální, tansezofageální). Nálezy svědčící pro IE zahrnují vegetace, abscesy, perforace cípů či ruptury závěsného aparátu a nově vzniklé
dehiscence chlopenních protéz. Dalším významným vyšetřením je mikrobiologická diagnostika za pomocí hemokultivace infekčního agens pro
nastavení účinné antibiotické terapie. Zdravotní stav pacientů s IE je často spojen se závažnými komplikacemi (tj. srdeční selhání, mozkový iktus,
postižení ledvin a extrakardiální abscesy). Tzn., že je nutno spolupracovat i s jinými specializovanými obory. Ke kardiochirurgické intervenci
jsou pacienti indikování na základě klinického stavu, výsledků mikrobiálního vyšetření a echokardiografického nálezu, případně dynamice jeho
změn. Výběr kazuistických případů byl proveden na základě druhu postižené chlopně a predispozičních faktorů. Jedná se o ženu, narkomanku
s IE nativní trikuspidální chlopně. Dalším pacientem je muž s IE nativní aortální chlopně. Posledním pacientem je muž s IE defibrilačního
systému a trikuspidální chlopně.
Závěr
Celková prognóza pacienta s IE je tedy závislá na včasné a adekvátní diagnostice, na nastavení individuální terapie, která je často v úzké
spolupráci s kardiochirurgií a dalšími specializovanými obory v řešení komplikací, které jsou s IE spojeny.
Literatura
1. DOMINIK, Jan, ŽÁČEK, Pavel, Chirurgie srdečních chlopní, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008, 368 s., ISBN 978-80-247-2712-7.
2. KOLÁŘ, Jiří, et al., 4. vyd. Praha: Galén, 2009, 480 s., ISBN 978-80-7262-604-5.
3. O´ROURKE, Robert A., WALSH, Richard A., FUSTER, Valentin, a kolektiv, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010, 800 s.,
ISBN 978-80-247-3175-9.
4. VOJÁČEK, Jan, KETTNER, Jan, Klinická kardiologie, 1. vyd. Hradec Králové: RNDr. František Skopec, CSc. – Nukleus HK, 2009, 932 s.,
ISBN 978-80-87009-58-1.
Hyperbaroxie v inzenzivní péči
Maršálková J., Kozubová J.
Hyperbarická oxygenoterapie je léčebná metoda, spočívající v inhalačním podávání kyslíku za podmínek zvýšeného atmosférického tlaku.
Dochází k plnému dosycení hemoglobinu kyslíkem, mnohonásobnému zvýšení parciálního tlaku kyslíku a jeho fyzikálnímu rozpuštění v krevní
plazmě. Tyto děje vedou ke zvýšené dodávce kyslíku ke tkáním, což může být prospěšné u celé řady chorob. Takto obohacená krev může
zásobovat hypoxické tkáně. Hyperbarické komory jsou rozmístěny v České republice na 13 pracovištích. Centrum hyperbarické medicíny
v Městské nemocnici Ostrava zajišťuje péči o pacienty na celé Moravě. Pracoviště ostravského centra, které má dlouholetou tradici, je
vybaveno kvalitním monitorovacím zařízením i přístrojem k umělé plicní ventilaci. Během hyperbaroxie poskytuje intenzivní péči erudovaný
zdravotnický personál, který zajišťuje provoz pohotovostní službou i v nočních hodinách. V posledních letech je evidován nárůst počtu léčených
mimorajonních pacientů za hranicí Moravskoslezského kraje. Léčbu v ostravském hyperbarickém centru podstoupí ročně kolem 400 pacientů.
Největší skupinu tvoří pacienti s ORL diagnózou, následují pacienti s nehojícími se defekty různých příčin. Poté tvoří velkou skupinu pacienti
s těžkými úrazy, infekcemi, otravou oxidem uhelnatým a posthypoxickým poškozením mozku.
Léčebná expozice trvá v závislosti od ordinovaného přetlaku v barokomoře. Většinou se využívá tlak 0,25 MPa po dobu 122 minut. Po celou
dobu léčby v hyperbarické komoře je spolu s pacienty vždy přítomný ošetřující personál, který poskytuje ošetřovatelskou péči, sleduje celkový
stav pacientů a změny okamžitě hlásí lékaři. Není vyjímkou k hyperbarické léčbě i pacient s nutností napojení na umělou plicní ventilaci,
poruchou vědomí a oběhovou nestabilitou.
Ošetřovatelská péče o pacienta v kritickém stavu se může provádět v dobře vybavené hyperbarické komoře. Ošetřování pacienta
v hyperbaroxii je specifické tím, že probíhá ve zvýšeném atmosférickém tlaku. Podle zkušeností kvalitní ošetřovatelská péče o pacienta
v kritickém stavu je zajištěna lépe ve vícemístných komorách, kde je přítomen zdravotnický personál uvnitř hyperbarického prostředí.
Akutní indikace podle VII. Evropské konsensuální konference Evropské komise pro hyperbarickou medicínu:
ƒƒ vzduchová nebo plynová embolie
ƒƒ dekompresní choroba
ƒƒ otrava oxidem uhelnatým
ƒƒ klostridiová myonekróza (plynatá sněť)
ƒƒ akutní ischimie měkkých tkání
ƒƒ postanoxická encephalopatie
ƒƒ popáleniny
ƒƒ náhlá hluchota
ƒƒ akutní ischemie v oblasti oftalmologické
Centrum hyperbarické medicíny Ostrava poskytuje HBO u všech skupin pacientů včetně kriticky nemocných v režimu ARO/JIP. HBO u kriticky
nemocných je v některých stavech důležitou léčebnou metodou, která může ovlivnit kvalitu života. Intenzívní péče v hyperbarickém prostředí
je unikátní a bezpečná léčebná metoda. Vyžaduje znalost fyzikálních i fyziologických změn, ke kterým v organismu dochází.
Kontrola horečky u pacientů se sepsí – projekt Coversep
Streitová D., Zoubková R.
Souhrn
Na jednotkách intenzivní péče dochází k vývoji multiorgánového selhávání u každého čtvrtého pacienta se sepsi. Sepse je v současné době
jedním z největších problémů intenzivní medicíny. Stárnutí populace, vyšší počet imunokompromitovaných pacientů a rozvoj nových léčebných
postupů umožňujících přežití kritických stavů jsou hlavními faktory vedoucími k neustále rostoucímu počtu případů sepse. V studii WHO se
uvádí, že výskyt infekčních až septických komplikací na JIP se vyskytují v počtu 18,9/100 pacientů. Průvodním příznakem onemocnění, spojených
s infekcí bývá velmi často horečka, která také provází kriticky nemocné pacienty na jednotkách intenzivní resuscitační péče. Představuje
fyziologickou reakci na zevní i vnitřní podněty. Vzestup tělesné teploty je součástí systémové úrovně odpovědi na infekci. Systémová úroveň
odpovědi na infekci je aktivovaná nadměrně intenzivní lokální prozánětlivou odpovědí v místě infekce. Soudobé studie mluví o prokazatelně
lepší prognóze pacientů reagujících na zátěž horečkou, oproti pacientům normotermickým a hypotermickým. Proto je otázka potlačování
horečky antipyretiky a metodami fyzikálního chlazení v dnešní době velmi diskutovaná, avšak zatím chybí velké randomizované studie, které
by rozuzlily tento problém. Prozatím nebyly stanoveny doporučené postupy v léčbě horečky, tak aby byl prokázán očividný benefit takovéto
léčby. V říjnu letošního roku byla započata randomizovaná klinická studie, která byla schválená etickou komisí FN Ostrava a jejímž cílem je
zjistit, zda je léčba horečky u pacienta se sepsí spojená s lepším průběhem nemoci a prognózou.
Klíčová slova: horečka, sepse, MODS, akutní zánětlivé procesy, intenzivní péče, ošetřovatelské intervence, fyzikální chlazení.
Úvod
Horečka představuje jeden ze společných příznaků zánětlivých onemocnění, současně také společný problém pro kriticky nemocné pacienty
na pracovištích ICU. Jsou prezentovány data o vlivu výskytu a frekvence horečky u kriticky nemocných na zvýšení frekvence invazivních
diagnostických procedur, nevhodné užití ATB terapie včetně zvýšení léčebných nákladů. Ne všichni pacienti s infekcí, jsou febrilní. Přibližně
10 % septických pacientů mají hypotermii, asi 35 % pacientů normotermii. Přičemž je prokázána nižší mortalita u septických pacientů
s horečkou ve srovnání s pacienty v hypotermii. Ačkoliv je vzestup teploty jeden z příznaků vývoje infekce, tvoří současně jeden z obranných
mechanizmů. Jakým způsobem přistupovat a léčit febrilní pacienty v intenzivní péči je v poslední době často diskutovanou otázkou, ke které
ovšem schází dostatek validních dat.
Cíl práce
Cílem projektu je zjistit, zdali je léčba horečky u pacientů se sepsí skutečně spojená s lepším průběhem stonání a prognózou.
Metodika
Jedná se o prospektivní randomizovanou klinickou studii, která bude realizována na ARK FN Ostrava. Zahájení projektu je datováno od
1. 10. 2011 a končení projektu je 1. 10. 2012. První analýza po zařazení 50 pacientů do každého ramena studie. Předpokládaný konečný
počet pacientů je 150 v každém ramenu studie. Do prospektivní randomizované klinické studie budou zařazeni dospělí pacienti s každou
nově vzniklou horečkou (TT>38,3°C), která je způsobená odpovědí na pravděpodobnou, nebo potvrzenou infekci. Do studie nebudou zařazeni
pacienti přijati na resuscitační oddělení pro poškození CNS (kraniotrauma, cévní mozkové příhody, stavy po KPR), pacienti s akutním
infarktem myokardu, pacienti se závažným kardiálním onemocněním v anamnéze spojeným s nízkou tolerancí zátěže, těhotné ženy
a pacienti s horečkou neinfekční etiologie. Pacienti vhodní pro zařazení do studie budou náhodným způsobem zařazeni buď do ramena
„agresivní léčba horečky“ (tj. rameno s okamžitým zahájením antipyretické intervence, pokud TT přesáhne 38,3°C a s cílem antipyretické
intervence dosáhnout TT 38,3°C), nebo do ramena „konzervativní léčba horečky“ (tj. rameno se zahájením antipyretické intervence, pokud TT
přesáhne 39,5°C a s cílem antipyretické intervence dosáhnout TT 39,5°C). K randomizaci bude použit předem připravený, náhodně seřazený
obálkový systém. Ostatní léčebné a diagnostické intervence budou v obou skupinách pacientů stejné a budou vycházet z posledních doporučení
pro léčbu sepse/těžké sepse/septického šoku. Z medikamentů se za lék volby bude považovat ibuprofen. Teplota bude měřena kontinuálně
pomocí teplotního čidla v močovém katétru. Alternativou je kontinuální sledování teploty pomocí rektálního teplotního čidla (kupříkladu
u pacientů po cystectomii). Ve výjimečných případech (nemožnost použít kontinuálního měření teploty z jakéhokoliv důvodu) bude použit
klasický teploměr s intermitentním měřením teploty v axile. Při všech způsobech měření se za horečku bude považovat TT 38,3°C. Záznam
teploty v dekurzu se bude provádět v hodinových intervalech.
Kontinuální sledování teploty (močový katétr s termistorem, nebo rektální čidlo) bude paušálně zavedeno u každého pacienta, pokud budou
splněny všechny následující podmínky:
ƒƒ TT v axile 38,3°C
ƒƒ etiologie horečky je pravděpodobně infekční
ƒƒ nemá kontraindikace pro zařazení do studie
ƒƒ kontinuální sledování teploty pomocí močového, nebo rektálního čidla je možné
ƒƒ způsobu měření teploty při zařazení pacienta do studie rozhodne ošetřující lékař ve spolupráci s ošetřující sestrou
Pro studii je nutné zajištění všech etických a právních aspektů, přičemž nesmíme zapomínat na informované souhlasy pacientů. Bude-li
pacient schopen podepsat kvalifikovaný Informovaný souhlas, bude o to požádán při rozhodování o zařazení do studie. U většiny pacientů se
však předpokládá, že při rozhodování o zařazení do studie nebudou schopni Informovaný souhlas podepsat (vliv analgosedace a nebo umělá
plicní ventilace). V těchto případech o zařazení do pacienta do studie rozhodnou dva lékaři, kteří na studii nemají žádný zájem. V případě, že
se poté stav pacienta zlepší natolik, že bude schopen kvalifikovaně podepsat Informovaný souhlas, musí, pro pokračování své účasti ve studii
tento udělit.
V opačném případě – pokud souhlas neudělí – bude ze studie vyřazen. Sledovaná data budou uvedena v protokolech. Jejich rozsah, včetně
sledování laboratorních parametrů a s tím spojených odběrů krve na laboratorní vyšetření, se nijak neliší od běžného způsobu sledování
pacientů se sepsí na ARK FN Ostrava. O zpracování dat bude požádán některý z renomovaných statistických ústavů v České republice (např.
IBA MU Brno). Výstupy projektu budou publikovány v některém s indexovaných/impaktovaných časopisů.
Diskuse
Horečka může být způsobena mnoha podněty. Nejčastěji jsou to bakterie a jejich endotoxiny, viry, kvasinky, spirochety, prvoci,ale i imunitní
reakce, některé hormony, léky a syntetické polynukleotidy. Tyto látky se běžně nazývají exogenní pyrogeny. K nejdůležitější endogenním
pyrogenům patří IL-1, IL-6 a tumor nekrotizující faktor (TNF). Jedná se o glykoproteiny, které mají i jiné důležité účinky. Zvýšené koncentrace
IL-1 a TNF-jsou přítomny také v septických stavech mimo to, že TNF a IL-1 značně zvyšují imunitní odpověď, aktivaci T-buněk a stimulaci IL-2,
IL-1 zvyšuje proliferaci B-buněk. Je zajímavé, že tyto procesy mají teplotu optimální 39,5°C. Z toho vyplývá, že horečka může předpokládat
jako pozitivní faktor. Např. společnost Critical Care Medicine definuje febrilní stav od teploty 38,3°C, přičemž v naší literatuře př. Handl uvádí,
že horečka je stav od teploty 38°C. Význam projektu spočívá ve zjištění jestli je léčba horečky u pacienta s infekcí skutečně spojená s lepším
průběhem stonání. Toto poznání může posléze ovlivnit léčebnou strategii u každého pacienta s infekcí.
Závěr
Horečka a specifické účinky IL-1 a TNF-formě spolu vysoce integrované procesy, které jsou zapojené do odpovědi na infekci a akutní zánětlivé
procesy. Do jisté míry představují obranný mechanizmus a proto se může jevit snižování tělesné teploty za nelogické. Horečka však představuje
jisté riziko pro některé skupiny pacientů např. pacienty s ICHS, především pro své zvýšené nároky na kardiovaskulární systém. Také z těcto
důvodů se postupy snižování a léčby febrilních stavů mohou lišit.
Literatura
1. A
lberti C, Brun-Buisson C, Chevret S et al. Systemic inflammatory response and progression to severe sepsis in critically ill infected
patients. Am J Respir Crit Care Med 2005., 171: 461-468
2. K
ula R, Chýlek V, Szturz P, Tichý J, Sklienka P. Patogeneze těžké sepse – od makrocirkulace k mitochondriím. Klin Mikrobiol Infekc Lek
2006;12:143-149.
3. Gustot T. Multiple organ failure in sepsis: prognosis and role of systemic inflammatory response. Curr Opin Crit Care 2011:153-159.
4. M
unford RS, Pugin J. Normal responses to injury prevent systemic inflammation and can be immunosuppressive. Am J Respir Crit Care
Med 2001; 163: 316-321.
5. K
ula R, Chylek V, Szturz P, Sklienka P, Sukenik P, Tichy J, Maca J, Neiser J. A response to infection in patients with severe sepsis-do we
need a „stage-directed therapy concept“? Bratisl Lek Listy 2009; 110: 459-464.
6. Launey Y, Nesseler N, Mallédant Y, Seguin P. Clinical review: Fever in septic ICU patients - friend or foe? Crit Care 2011; 15: 222.
7. Kula R. Horečka - fakta a mýty. 13. PG kurz Sepse a MODS. Ostrava, Leden 2011
8. D
ellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et. al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic
shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36: 1394-1396
9. O
‘Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, Bleck T et al. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from
the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med 2008; 36: 1330-49.
10. Morris PE, Promes JT, Guntupalli KK, Wright PE, Arons MM. A multi-center, randomized, double-blind, parallel, placebo-controlled trial to
evaluate the efficacy, safety, and pharmacokinetics of intravenous ibuprofen for the treatment of fever in critically ill and non-critically
ill adults. Crit Care 2010; 14: R125.
11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1935150
12. Bernard GR, Wheeler AP, Russell JA et al. The effects of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis. The Ibuprofen in
Sepsis Study Group. N Engl J Med 1997; 336: 912-8. P.E. Marik, Fever in the ICU, CHEST 2000, 117, 855-869,2005
13. Handl, Z.: Monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči – vybrané kapitoly. NCO NZO, Brno 2007.
ISBN 978-80-7013-459-7
14. Zadák, Z., Havel, E. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 335 s.
ISBN 978-80-247-2099-9
15. J.D.Hadsday, A. Garrison, Antiphyretic therapy in patients with sepsy, Clinical infectious Diseases 2000, 31: 234-241
Problematika pacientů s vysokou míšní lézí
Florčíková V., Zeisbergerová I.
Úvod
Každým rokem přibývá v České republice více než 200 nových úrazů páteře s poškozením míchy. V polovině případů dochází ke kompletní míšní
lézi a v polovině je postižena krční mícha s částečným deficitem hybnosti horních končetin. Postižena je převážně mladá populace. Poškození
míchy často vede k závažnému zdravotnímu hendikepu. Člověk s tímto postižením nemá jen omezení ve smyslu ztráty hybnosti či citlivosti
na určitých částech těla, ale často je ohrožen nejrůznějšími zdravotními komplikacemi. Prognóza je nejistá, záleží na mnoha faktorech,
především na celkové zdatnosti (obranyschopnosti) organismu a psychickému stavu a odhodlanosti pacienta s postižením bojovat.
Ošetřovatelská péče
Ošetřování pacientů s vysokou míšní lézí vyžaduje kvalitní specializovanou péči, kterou poskytují spinální jednotky v časném stádiu
a spinální rehabilitační zařízení v období rekonvalescence. V akutním a subakutním období se ošetřovatelská péče, tedy péče poskytovaná
ve specializovaných neurochirurgických a spinálních centrech, zaměřuje především na prevenci komplikací spojené s vysokou míšní lézí.
Závěr
Hlavním cílem v péči o pacienta s vysokou míšní lézí je co nejdokonalejší a nejrychlejší reintegrace po prodělaném úrazu. To si vyžaduje
multidisciplinární přístup a odborně proškolené specialisty. V České republice toto zajišťují v současnosti 4 speciální spinální centra
a 3 rehabilitační spinální ústavy pro následnou péči. Umísťování těchto pacientů do rehabilitačních ústavů je vzhledem k vysoké incidenci
a nízkému počtu ústavů velmi náročné, a to i vzhledem k dalším komplikacím, jako je např. trvalá umělá plicní ventilace. Toto je důsledek
dlouhodobé hospitalizace v nemocničních zařízeních a v dnešní době i rozvoj domácí péče o tyto pacienty.
Klíčová slova: míšní léze, ošetřovatelská péče, specifika, prognóza
Historie a současnost provádění eliminačních metod ve fakultní nemocnici Ostrava
Rosmaníková P., Němečková I.
Provádění prvních akutních hemodialýz (HD) a plazmaferéz (PF) ve Fakultní nemocnici Ostrava bylo započato v roce 1992 v Ostravě-Zábřehu.
Tyto metody byly v kompetenci interní kliniky. V poskytování akutních eliminačních metod se pokračovalo i po přestěhování nemocnice
do Ostravy-Poruby v lednu 1995.
V roce 1996 byly akutní hemodialýzy zajišťovány týmem doc. MUDr. Michala Hladíka, Ph.D.
Od 1. dubna 2000 přebírá zajišťování eliminačních metod na akutních pracovištích interní klinika, kromě oddělení popálenin a dětské kliniky.
Tyto metody provádí kolektiv hemodialyzačně-transplantační jednotky (TXJIP).
K prvním kontinuálním eliminačním metodám na TXJIP sloužil přístroj EXCORIM, který měl využití i k plazmaferézám. Později se součástí
přístrojového vybavení staly přístroje KIMAL a ADM, avšak nyní je na TXJIP používán pouze přístroj MULTIFILTRATE a to v hojném počtu-7x.
Využití tohoto přístroje je velmi široké a jeho prostřednictvím je možno provádět tyto metody: CVVH, HVCVVH, CVVHD+modul Ci-Ca, CVVHDF,
SCUF, plazmaferézu, hemoperfuzi.
K provádění HD se dnes na TXJIP používají přístroje GAMBRO (AK-100, AK-200) a FRESENIUS (4008 S, 4008 B). Tyto přístroje je možno použít
také k provedení hemoperfuze.
Společně s rozvojem samotných eliminačních metod, se také rozvíjí přístrojové vybavení, dialyzátory, eliminační roztoky, možnosti antikoagulace,
zajištění cévních přístupů a v závislosti na tomto vývoji se zvyšují nároky na odbornou vzdělanost a dovednost sester, které tyto metody
provádějí.
Eliminační tým na TXJIP tvoří každou dvanáctihodinovou směnu dvě sestry. Sestry jsou zaškolené na obsluhu přístroje (samostatné provádění
metod lze nejdříve za 0,5 roku školení), musejí znát druhy prováděných metod, jejich principy, obsluhu přístroje, pomůcky a vybavení k metodám,
druhy alarmů a jejich řešení.
Rozdíly při přípravě a provádění intermitentních a kontinuálních eliminačních metod
HD přístroje:
ƒƒ příprava přístroje 15min.
ƒƒ rozdílné setování (pouze krevní cesta)
ƒƒ roztoky – rozdíl jak ve složení, tak v jejich využití (nemísí se s krevním oběhem).
ƒƒ technické zázemí, voda, úpravna vody, odpad, prostor kolem postele
Kontinuální eliminační přístroje:
ƒƒ příprava přístroje 1 hodina
ƒƒ rozdílné sety: krevní cesta, substituční a filtrační set, pumpa substituční a filtrační
ƒƒ roztoky se mísí s krevním oběhem
ƒƒ technické zázemí a prostor kolem postele
Praxe – nyní používané přístroje pro kontinuální eliminační metody MULTIFILTRATE - u výkonu HVCCVH
ƒƒ substituce 2000ml/2000ml (pre - postdilučně) - celkový obrat za 1 hod. 4000ml
ƒƒ 1x substituční vak 5l, baleno po 2 kusech
ƒƒ výměna substitučních roztoků co 5 hodin - za 24 hodin výměna 6x – 12 krabic, balení 24 vaků – 120 kg
V PRAXI – 1X 12 HOD. SLUŽBA
ƒƒ naložení vaků do převozového vozíku - 6 balení = 60 kg
ƒƒ vyložení vaků na příslušném oddělení = 60 kg
ƒƒ provedení výměny substituce na přístroji - 4 vaky = 20 kg
ƒƒ výměna odpadních vaků (plných) za prázdné = 20kg
ƒƒ 3x výměny 60kg substituce, 60 kg odpadní vaky - celkem za 12 hodin = 240 kg
ƒƒ substituční vaky přijíždějí v kovových finesách, obsah finesy 400kg vyložit do skladu
Kolik stojí jedna kontinuální eliminační metoda?
ƒƒ KIT 7 – 3 431 Kč........................................sety + kapilára
ƒƒ odpadní vak 10l – 229 Kč …………...........2x
ƒƒ multibic 5l – 438 kč ……….……..…...........4x
ƒƒ fyziologický roztok 1/1 2l – 93 Kč
ƒƒ celkem - 5734 Kč
ƒƒ za 24h - 16 691 Kč (substituce 4l/h)
Uzavřený systém pro odvod tekuté stolice - porovnání pomůcek
Glac T.
Cílem sdělení je porovnání dvou pomůcek, využívaných k odvodu tekuté či polotekuté stolice. Na Anesteziologicko-resuscitační klinice
FN Ostrava máme k dispozici dvě pomůcky k odvodu tekuté či polotekuté stolice, a to systém Flexi-Seal, dodávaný společností ConvaTec
a systém ActiFlo, dodávaný společností Hartmann.
Přítomnost průjmu u pacienta hospitalizovaného ve zdravotnickém zařízení může zásadním způsobem zkomplikovat celkový průběh
hospitalizace. Ať už se jedná o dehydrataci, rozvrat vnitřního prostředí, podráždění kůže, přenos infekce, kontaminace invazivních vstupů,
kontaminace operačních ran, dekubitů či kožních defektů a nebo zhoršeného komfortu nemocného. Zvláštní zřetel by měl být věnován
imobilním pacientům upoutaným na lůžko, či pacientům v bezvědomí.
Průjem – v literatuře je k nalezení až 33 definic. Všeobecně lze říci, že za průjem je označována častá a tekutá defekace. Průjem lze označit
jako akutní (trvá-li několik dnů) a chronický (trvá-li déle než čtyři týdny). V souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení se může jednat
o tzv. nozokomiální průjem.
Rizikové faktory pro vznik průjmu:
ƒƒ medikace pacienta (antibiotika, prokinetika, antacida)
ƒƒ nevhodná dieta
ƒƒ předchozí malnutrice
ƒƒ agresivní realimentace, masivní enterální výživa, snížená tolerance EV
ƒƒ onemocnění gastrointestinálního traktu
ƒƒ střevní dysmikrobie, gastrointestinální infekce
Rizika plynoucí z průjmu:
ƒƒ dehydratace
ƒƒ rozvrat vnitřního prostředí
ƒƒ malnutrice, hladovění
ƒƒ poškození kůže v perianální oblasti
ƒƒ kontaminace operačních ran, defektů, dekubitů
ƒƒ kontaminace invazivních vstupů
ƒƒ riziko přenosu infekce
Při výskytu tekuté stolice u pacienta upoutaného na lůžko lze využít dočasnou pomůcku – uzavřený systém pro odvod tekuté stolice. Výhodou
těchto systémů je izolovaná derivace tekuté stolice, ochrana perianální oblasti před macerací, snížení rizika kontaminace operačních ran
a kožních defektů, vedení přesnější bilance tekutin, snížení zbytečné manipulace s pacientem v kritickém stavu, snížení nákladů na péči
o pacienta (frekventní hygienická péče o pacienta se stolicí, opakované ošetření ran a dekubitů), usnadnění práce ošetřovatelskému personálu,
zvýšení komfortu pacienta a navrácení jeho důstojnosti.
Flexi-Seal (ConvaTec)
ActiFlo (Hartmann)
Hlavní otázkou použití systému na odvod tekuté stolice je porovnání ekonomických nákladů. Šetřením, provedeným na naší klinice,
bylo zjištěno, že pořizovací náklady na uzavřený systém pro odvod tekuté stolice nepřevyšují náklady spojené s frekventním prováděním
hygienické péče. Bylo spočítáno, že pokud pacient trpí průjmem a je u něj provedena hygienická péče, vychází náklady na jednu toaletu
u pacienta bez dekubitu na částku cca. 133,- Kč a cca. 233,- Kč u pacienta s dekubitem (kdy jedno průměrné ošetření dekubitu vlhkou terapií
bylo naceněno částkou 100,- Kč). Návratnost nákladů na uzavřený systém odvodu tekuté stolice se pohybuje okolo 8 dní (u pacienta bez
dekubitů s frekvencí průjmu 5x denně) a 4,5 dne (u pacienta s dekubitem a s frekvencí průjmů 5x denně).
Flexi-Seal, firmy ConvaTec
Silikonový odvodný katétr s retenčním balónkem, který je zaváděn za digitální kontroly do rekta. K tomuto účelu slouží „kapsička“ pro prst,
umístěná pod retenčním balónkem. Přesto že katétr má velký průměr (22 mm), tak po zavedení se ve sfinkterické oblasti smrští na průměr
8 mm aby nedocházelo k dlouhé dilataci svěrače a minimalizovala se tak ztráta jeho tonu. Systém má dva porty, bílý, který je označen
„45ml“ slouží k naplnění retenčního balónku aquou či fyziologickým roztokem. Tento port je opatřen unikátním signal indikátorem nafouknutí
retenčního balónku. Modrý port označen jako „IRRIG“ slouží k proplachu systému či aplikaci klyzmatu. Set obsahuje uzavřené sáčky s filtrem
a jednosměrným ventilem pro jednorázové použití.
ActiFlo, firmy Hartmann
Odvodný silikonový katétr potažený parylenem (zmenšuje tření při odvádění stolice a pomáhá omezit zápach) s retenčním balónkem. Rektální
část je opatřena vnitřním stabilizačním kroužkem retenčního balónku, který brání destrukci ústí katétru. Tento kroužek má rentgenový proužek
pro případnou verifikaci uložení katétru. Systém je vybaven intraluminálním balónkem, který v nafouklém stavu usnadňuje zavedení katétru,
uzavírá ústí katétru při aplikaci farmak či klyzmatu a ve vyfouknutém stavu umožňuje kontinuální odvod stolice. Systém má retenční balónek,
který zajišťuje optimální polohu a fixaci. Transfinketrická zóna je 4 – 6 cm měkký úsek katétru, který nenarušuje přirozenou funkci svěrače.
Ke stabilizaci a fixaci katétru jsou určeny stabilizační pásky, které se připevňují na lepící destičky na hýždích. Systém je opatřen třemi
konektory. Modrý konektor slouží k naplnění retenčního balónku, červený konektor slouží k ovládání intraluminálního balónku a bílý konektor
je určen pro irigaci či aplikaci medikace. Dále je katetr opatřen portem pro vyplachování katétru či odběr vzorků z katétru. Součástí systému
jsou vyměnitelné odpadní vaky a irigační set.
Již několik let používáme na naší klinice systém Flexi-Seal a od poloviny roku 2011 zkoušíme i systém ActiFlo. Při našem porovnání těchto dvou
podobných pomůcek jsme hodnotili celkovou funkčnost pomůcek, jejich rozdíly, doplňky a hlavně jednoduchost použití.
Použitá literatura
1. Prospektové materiály firmy Hartmann.
2. Prospektové materiály firmy ConvaTec.
3. KATEŘINA, Hašová; ANDREA, Vilímková. Vliv záchytného systému k odvodu tekuté stolice na kvalitu ošetřovatelské péče u pacienta
s průjmovitou stolicí hospitalizovaného na intenzivních pracovištích. Florence. 2010, 6, 6, s. 32-33. ISSN 1801-464X.
4. Keshava, A., et al. A nonsurgical means of fecal diversion: the zassi bowel management systém. Diseases of the colon & rektum. 2007, 50,
s. 1017-1022.
Zbytečné dětské úrazy
Lapčíková E., Hlávková M., Říhová Z.
Úvod
V každodenním životě se běžně setkáváme s lehkými úrazy, ale jen málokdo si uvědomuje, že úrazy nejsou jen odřená kolena či pohmožděnina.
Skutečnost je taková, že úrazy mají každý rok na svědomí v České republice tři sta dětských životů a jsou tak tradičně nejčastější příčinou úmrtí
dětí. Smrtelné úrazy však představují jen vrchol ledovce. Každoročně úrazy způsobí tisícům dětí trvalé postižení nebo dlouhodobé léčení. Cílem
naší prezentace je zaměřit se na úrazy v dětském věku, jejichž příčinou byla nedbalost nebo hloupost, a proto je zarážející, jak málo by stačilo
k tomu, aby úraz nevznikl.
Soubor a metody
Na příkladu několika krátkých kazuistik doplněných fotografiemi z našeho oddělení, představíme, s jakými úrazy a někdy
i kuriozitami se setkáváme v naší praxi. Data jsou čerpána z dokumentace pacientů oddělení pediatrické resuscitační a intenzivní péče (OPRIP)
v období posledních 2 let.
Výsledky
Pro následující sdělení jsme zpracovali celkem 6 případů, ve kterých došlo ke zranění vinou neopatrnosti nebo shodou nešťastných náhod.
Z velkého počtu úrazů jsme vybrali případy strangulace při hře, úrazu elektrickým proudem při překopnutí kabelu elektrického vedení, utonutí
pětileté holčičky, která si hrála v únoru u rybníka se svým čtyřletým sourozencem. Příčinou těžké otravy chemikálií byla u 17letého chlapce
sázka o 50,- Kč. Další těžký úraz se stal při zorbingu během školního výletu. Poslední kazuistika byla způsobena nepozorností při jízdě
na mopedu, kdy chlapec přehlédl přijíždějící vlak a vjel pod něj.
Závěr
I když je z dat WHO z posledních let patrné, že křivka úrazovosti a úmrtí zapříčiněném úrazy pomalu, ale jistě klesá, existují stále velké rozdíly
mezi jednotlivými zeměmi světa. Světová zpráva o prevenci dětských úrazů opakuje, že i přes pokrok v jiných oblastech zdraví dětí jsou zranění
přetrvávající zdravotní zátěží u dětí po celém světě. V zemích, kde má úrazová prevence delší tradici, je patrné, že i míra úrazovosti je nižší.
Proto WHO sestavila doporučení pro prevenci dětských zranění, které si Vám dovolíme představit.
Doporučení pro prevenci dětských zranění dle WHO:
ƒƒ integrovat dětské úrazy do komplexního přístupu ke zdraví dětí a rozvoj
ƒƒ vypracovat a provádět prevenci dětských úrazů jako součást politiky a akčního plánu
ƒƒ provádět konkrétní opatření pro prevenci a kontrolu dětských úrazů
ƒƒ posílit zdraví, systematizovat zranění dětí
ƒƒ zvýšit kvalitu a množství dat pro prevenci dětských úrazů
ƒƒ definovat priority výzkumu
ƒƒ zvýšit povědomí a cílové investice na prevenci dětských úrazů
V České republice bylo v červnu 1997 založeno „Centrum epidemiologie a prevence dětských úrazů“ (CEPDÚ) při Ústavu veřejného zdravotnictví
a preventivního lékařství 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, dnes jen Centrum úrazové prevence (CUP). Založení tohoto centra bylo vyvoláno
potřebou koordinace řešení problematiky dětských úrazů. Hlavními cíli CUP je sběr validních dat o úrazech, hodnocení epidemiologických studií
a navrhování účinných preventivních opatření na základě rozboru informací o příčinách a mechanizmech úrazů. Pro všechny zainteresované
slouží bulletin: „Aktuality v prevenci dětských úrazů“, který vydává CUP. Dále vydává letáky pro rodiče a odborně garantuje celostátní preventivní
projekty – Bezpečný domov, uskutečněný nadací téhož názvu od roku 1996, od roku 1998 pod záštitou Českého výboru pro UNICEF (zaměřený
na prevenci dětských úrazů v domácím prostředí) a Podaná ruka, vznikla v roce 1997 pro primární prevenci úrazů dětí školního věku.
Literatura
1. WHO. 2004. European report on child inury prevention [online]. c2004, [cit.2008-6-2]. Dostupné z WWW:
<http://www.who.int/violence_injury_prevention/child/injury/world_report/European_report.pdf >
2. DĚTSTVÍ BEZ ÚRAZŮ. Úrazy dětí. 1. vyd., Praha: Vzdělávací institut ochrany dětí, 2006. 36 s. ISBN 80-86991-72-5
Selektívna pľúcna ventilácia z pohľadu sestry
Hrenáková E.
Súhrn
Autor predkladá pohľad na špecifickú liečbu niektorých závažných pľúcnych ochorení selektívnou pľúcnou ventiláciou. Definuje, čo to
selektívna pľúcna ventilácia je, pri akých ochoreniach sa vyskytuje, ako sa technicky zabezpečuje a aká je následná starostlivosť o pacienta.
Pokrok v medicíne a v technike aj takýmto spôsobom môže pomôcť množstvu ťažko chorých a ťažko liečiteľných pacientov na oddeleniach
anestéziológie a intenzívnej medicíny.
Kľúčové slová: selektívna pľúcna ventilácia, dvojlúmenová endotracheálna kanyla
Selektívna pľúcna ventilácia (independent lung ventilation ILV ) je zriedkavá metóda používaná na liečbu pacientov s unilaterálnym
(jednostranným) poškodením pľúc v prípadoch, kde zlyháva konvenčná umelá pľúcna ventilácia. Je klasifikovaná ako:
ƒƒ anatomická separácia - oddelenie poškodených pľúc od nepoškodených a zabránenie kontaminácii nepoškodenej strany – krátkodobá
intervencia, najčastejšie pri masívnej hemoptýze, laváži celých pľúc pri alveolárnej proteinóze, masívnej unilaterálnej sekrécií (bronchiektázie,
absces pľúc)
ƒƒ fyziologická separácia – ventilácia každých pľúc ako samostatnej jednotky po izolácii jednej strany od druhej, najčastejšie pri unilaterálnom
pľúcnom poškodení (aspirácia, kontúzia pľúc, pneumónia, pľúcny edém), transplantácia jedného pľúcneho krídla, bronchopleurálna fistula,
bilaterálne pľúcne poškodenie pri zlyhaní konvenčnej UPV (sporná indikácia)
Na selektívnu pľúcnu ventiláciu sa využíva špeciálna dvojlúmenová endotracheálna kanyla. Týchto kanýl je viac druhov – Carlensova,
Whiteova, Bryceova – Smithova, Robertshawova. Používajú sa zvlášť kanyly na pravostrannú a zvlášť na ľavostrannú intubáciu! Pre mužov sa
najčastejšie používa veľkosť 37 a 39, 41, pre ženy veľkosť 35 a 37. Dvojlúmenové kanyly sa využívali v anestézií od roku1931 v kardiochirurgii
a torakochirurgii.
Pred intubáciou sa dôkladne skontroluje kanyla, vždy sa používa vodič, je potrebné mať v pohotovosti fibrobronchoskop, využíva sa klasický
laryngoskop alebo laryngoskop so zahnutým končekom lyžice, lekár si kanylu vhodne upraví (ohnutie), preferujeme intubáciu vľavo – prevencia
obštrukcie pravého horného bronchu, kanyla sa zavádza, pokiaľ nie je cítiť mierny odpor, vytiahne sa vodič, nafúknu sa tesniace tracheálne
manžety, napojí sa na kanylu Cobbov konektor, predýchavame pacienta ručne (ambu-vak), dôkladná kontrola správnosti zavedenia (posluch
dýchania, pohľad – pohyby hrudníka) a potrebná úprava hĺbky zavedenia.
Kontrola endobronchiálnej tesniacej manžety
Pri intubácií vľavo pravú časť kanyly zaklemujeme, aby neprechádzal vzduch a vypustíme prebytočný vzduch, cez ľavú časť kanyly predýchavame
ľavé pľúca a posluchom kontrolujeme dychové šelesty len na ľavých pľúcach. Následne uvoľníme klemovanie a predýchavame obe pľúca
s dôkladnou kontrolou obojstranných dychových šelestov. Taký istý postup sa vykonáva aj na opačnej strane pľúc. Po dôkladnej obojstrannej
kontrole je potrebné kanylu dôkladne fixovať. Technické prevedenie je náročné. Využívajú sa dva navzájom komunikujúce ventilátory spojené
synchronizačným káblom. Synchronizačný kábel možno pripojiť len pri vypnutých prístrojoch. Najčastejšie sa spája v našich podmienkach
EVITA XL s Evitou XL, alebo s EVITOU 4, alebo s EVITOU 2 DUROU. Obidva ventilátory pracujú spolu v prevádzke riadiaci / podriadený. Kontrolu
má riadiaci ventilátor (MASTER), postihnuté pľúca preberajú vedenie ventilácie. Podriadený ventilátor (SLAVE) ja použitý na zdravej, alebo
menej poškodenej strane pľúc. Ventilačné režimy môžu prebiehať asynchrónne alebo synchrónne, nastavujú sa podľa aktuálnej potreby, zhodný
je ventilačný režim a dychová frekvencia.Selektívna pľúcna ventilácia sa využíva len krátky čas nevyhnutný na liečbu potrebných ochorení.
Pri každej manipulácií treba dbať, aby sa nedyslokovala endotracheálna kanyla. Je to náročnejšie ako v prípade klasickej orotracheálnej
kanyly. Selektívna ventilácia je dopĺňaná pravidelnými fyzikálnymi vyšetreniami, laboratórnymi vyšetreniami, RTG kontrolami, potrebnými
konziliárnymi vyšetreniami. V prípade, že selektívnu ventiláciu pacient už nepotrebuje, preintubujeme ho klasickou endotracheálnou kanylou.
Starostlivosť o dýchacie cesty
Dôležité je pravidelné odsávanie z oboch pľúc s využitím špeciálnych odsávacích katétrov, pri zachovávaní dôkladnej sterility. Pri odsávaní
každých pľúc je dôležitá preoxygenácia. Dýchacie cesty lavážujeme minimálnym množstvom sterilného roztoku. Využívame aktívne
zvlhčovanie oboch ventilovaných pľúc, inhalačnú liečbu, často krát sa využíva pri odsávaní tzv. ambuing (pred odsávaním sa pacient
predýchava ambu-vakom, každé pľúca zvlášť). Netreba zabúdať na odbery odsatého sekrétu, je potrebné odber z každej strany pľúc zvlášť.
Dôkladné sledujeme a zaznamenávame ventiláciu oboch pľúc do dokumentácie. Pri pacientovi by mali byť neustále pripravené pomôcky
a lieky na akútnu reintubáciu. Nemenej dôležitá je dostupnosť tenkého bronchoskopu. Snažíme sa čo najmenej rozpájať dýchacie okruhy.
Komplexná starostlivosť
Komplexná starostlivosť sa v podstate nelíši v porovnaní s akýmkoľvek pacientom na našich oddeleniach intenzívnej starostlivosti. Je potrebná
zvýšená opatrnosť pri manipulácií s pacientom. Veľa krát je selektívna pľúcna ventilácia spojená s liečbou septického stavu pacienta. Pacient
musí byť dôkladné analgo-sedovaný a relaxovaný. Pri septickom stave bývajú pacienti cirkulačne instabilní na vazopresorickej podpore
s potrebou využívanie eliminačných metód, merania hemodynamiky a iných metód. V akútnej fáze sa upúšťa od rehabilitácie. Pri selektívnej
pľúcnej ventilácií je veľmi problematická prevencia preležanín. U niektorých pacientov je potrebné urobiť aj pronačnú polohu. Liečba aj
ošetrovateľská a iná starostlivosť je komplexná.
Sborník přednášek
Sympozium intenzivní péče
Příspěvky byly předneseny na Sympoziu intenzivní péče v Ostravě, 1. 12. 2011
Autoři: Dana Streitová, Renáta Zoubková, Michaela Vachková
Vydala: Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta
Stran: 40
Náklad: 200
Vydání: I.
Tisk:
Aesculap Akademie
ISBN: 978-80-7368-998-8
Publikace neprošla jazykovou či redakční úpravou, ani autorskými korekturami.
Editor nenese zodpovědnost za údaje a názory jednotlivých příspěvků.
AESCULAP AKADEMIE
B. Braun Medical s.r.o. V Parku 2335/20 CZ-148 00 Praha 4
Tel. +420-271 091 666 Fax +420-271 091 652
e-mail: [email protected]
www.aesculap-akademie.cz