Vzor Klubové testační karty

Transkript

PROHLÁŠENÍ VLASTNÍKA
Potvrzuji, že odpovědi, které jsem uvedl v souladu se svými vědomostmi, jsou správné a zavazuji se, že budu informovat vydávající klub
nebo federaci v případě, že dojde ke změně v údajích klubové testace historického vozidla.
KLUBOVÁ TESTACE HISTORICKÉHO VOZIDLA
číslo
FOTOGRAFIE 9x13
PŘEDOBOČNÍ NA FOTOGRAFICKÉM PAPÍRU, LESKLÁ
FOTOGRAFIE 9x13
ZADOBOČNÍ NA FOTOGRAFICKÉM PAPÍRU, LESKLÁ
Jméno vlastníka (žadatele) ………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………….………..……….
Adresa ……………………...............................................................………………………………………………………………………………...............…… PSČ …………………………
…...........………...............................................
Datum narození ……………………………………………………….………………………….………………………….………………………….………………………….…………………………...………………….
Číslo telefonu …………………………………..............…… Číslo faxu ……………………...…............…… E mail ………………………............………………...........……..………
Člen klubu(ů) (kterého/kterých) …………………………………………..................………………………………………………………………………………....................................
Datum ………..........................…… Podpis vlastníka ……………………………………………………….………………………….………………………….…………………………………………….
DŮLEŽITÉ! Nutno odpovědět na všechny otázky (i když by odpověď měla znít „neznámé“, nezamontované“ nebo „netýká se“), aby protokol
mohl být brán v úvahu. Protokol musí být doplněn identickými barevnými fotografiemi vozidla formátu 9x13 cm v jeho současné podobě. U auta
to má být 5x předoboční a 5x zadoboční pohled (1/2 čelo, 1/2 bok). U motocyklu to musí být 5x pohled z levé strany a 5x pohled z pravé strany.
Registrace (ve které zemi)
CZ
My podepsaní potvrzujeme, že jsme provedli podle svého nejlepšího vědomí inspekci údajů uvedených shora a prohlašujeme, že vozidlo
bylo popsáno správně a zařazujeme ho do kategorie (podle ustanovení odstavce 3, Technického předpisu FIVA) jako:
Zvláštní registrační značka (SPZ-ZRZ)
Poznámky: Klubová testační komise doporučuje vydání Průkazu historického vozidla
(doplní se po přidělení)
Prohlídka vozidla se uskutečnila (místo kde) …………………………........................……………………………………. kdy ………………………………………………………
Prohlídku provedli (psát velkými písmeny): 1. ………………………….............................................................. Podpis ………………………………………………………
2. …………………………………..................……… Podpis ……………………………………… 3. …………….………………….....….……........ Podpis ………………........…………….
Značka
…………………………..………………………………
Prodloužení platnosti Průkazu historického vozidla:
Testace platí do:
Testace platí do:
…………………………..………………………………
Testace platí do:
Typ / Model / Série
……………………………………………………………
Klubové razítko, podpis
……………………………………………………………
Testace platí do:
Testace platí do:
Testace platí do:
Barva(y)……………………………………………………...........................................................................……… Kategorie dle FIVA .....…...………..........……………… / .………..........………………
Číslo podvozku-rámu (chassis), karoserie …………….………………...……………………………………………………………….………Rok výroby………………………..…………………………………..
Počet míst ……………………………………Typ karoserie ………………………………………………………………………...........…….…… Rok výroby ……………….....................…………………………
Testace platí do:
Testace platí do:
Testace platí do:
Značka motoru a číslo ………………………………………………………....................................................................................….. Počet válců ……….....……..............…………….……….………
Zdvih. objem motoru ……………………...……...…… Vrtání / zdvih …...........…….…. / ………............……..Rozchod (vpředu / vzadu) …….……..........…….…. / ………….....…........…..
Rozvor …………........…….............……….. Pohotovostní hmotnost (s palivem, olejem, vodou) ……..........……………………….………………....….………
Rozměry délka /šířka / výška …………....................… /…………....................… /…………....................… Rozměr pneu (přední / zadní) …………...............… /……….…...............…
Jiné záznamy: řazení převodovky, nejvyšší povolená rychlost,spojovací zařízení, max. povolená hmotnost přívěsu brzděného / nebrzděného .……….……….……….
……………………………………………………………...................................................................................................................……………………………………………….…………………………………………
Pokud restaurováno / přestavěno, kdy a kým? …….………………………………………………………………………….................................................................................................…………..
Originál tohoto formuláře zůstane u vydávající klubové testační komise spolu s originální barevnou předoboční a zadoboční fotografií 9x13 cm. Druhý originál tohoto
formuláře s předobočními a zadobočními fotografiemi 9x13 cm, předá komise vlastníku HV, jako podklad pro Krajskou testační komisi ve smyslu Zásad a instrukcí pro
vydání Průkazu historického vozidla. Současně s klubovým protokolem se přiloží 3 sady předobočních a 3 sady zadobočních barevných fotografií (u motocyklů
fotografie z pravé a levé strany) pro Krajskou testaci.
Krátká historie vozidla ………………..................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….........................................................................................................................… (nestačí-li místo, použijte samostatný papír)
1.
PODVOZEK / RÁM
8.
POHON
(a)
Jak byl podvozek / rám identifikován a kde …………………………………………………………………………………….................................................................
(a)
Je pohon původní?
ANO
NE
(b)
Je podvozek / rám na tomto vozidle původní?
ANO
NE
(b)
Pokud ne, odpovídá pohon původní dokumentaci?
ANO
NE
(c)
Pokud ne, odpovídá podvozek / rám původní dokumentaci?
ANO
NE
(c)
Pokud ne, uveďte rozdíly …………….................................................................……………………………………………………………………………………………………
(d)
9.
BRZDOVÝ SYSTÉM
2.
PŘEDNÍ OSA / ODPRUŽENÍ
(a)
Druh funkce vpředu / vzadu (mechanická s bowdenem / tyčemi, hydraulická atd.) …………………...................................………………………..………
(a)
Je přední osa / odpružení na tomto vozidle původní?
ANO
NE
(b)
Je brzdový systém podle původní specifikace?
(b)
Pokud ne, odpovídá přední osa / odpružení původní dokumentaci?
ANO
NE
(c)
(c)
11.
ŘÍZENÍ
3.
ZADNÍ OSA / ODPRUŽENÍ
(a)
Odpovídá řízení původní dokumentaci?
(a)
Je zadní osa / odpružení na tomto vozidle původní?
ANO
NE
(b)
(b)
Pokud ne, odpovídá zadní osa / odpružení původní dokumentaci?
ANO
NE
12.
KOLA
(c)
(a)
Velikost a typ (obručové, ráfkové atd.) ……………………….....…………………………………………………………….………………………….………………………….…………….
3.
MOTOR
(b)
Odpovídají kola původní velikosti a dokumentaci?
(a)
Je motor na tomto vozidle původní?
ANO
NE
(c)
(b)
Pokud ne, odpovídá motor původní dokumentaci?
ANO
NE
(c)
4.
ZAPALOVÁNÍ
(a)
Typ (magneto, cívka atd.) ………………………………………………………………………………………………………………….………………………….………………………………….
(b)
Odpovídá systém původní dokumentaci?
(c)
5.
KARBURÁTOR / VSTŘIKOVÁNÍ
(a)
Systém: Karburátor / vstřikování / jiný ……………………………………………………………………………………………….………………………….………………………………
(b)
Pokud je(jsou) karburátor(y): značka …...............…………….……… typ ………………....……………… počet karburátorů ….………………………….…………..
(c)
Je značka, typ a počet karburátorů podle původní specifikace?
(d)
Pokud ne, uveďte rozdíly ……......................................................................……....………………………………………………………………………………………………
6.
PALIVOVÝ SYSTÉM
(a)
Typ (gravitační, mechanická nebo elektrická pumpa atd.) ………………………………………………………………………............……….………………….……………
(b)
Odpovídá systém původní dokumentaci?
16.
PŘÍSTROJE A PŘÍSLUŠENSTVÍ
(c)
(a)
Odpovídají přístroje a příslušenství originální nebo dobové dokumentaci?
7.
PŘEVODOVKA
(b)
Pokud ne, uveďte rozdíly a doplňky …………………………………………………...................................................................................………………………………
(a)
Typ převodovky a počet převodů …………………………………………………………………………….………………………….……………………………………………………………
17.
OSVĚTLENÍ
(b)
Je převodovka původní?
ANO
NE
(a)
Systém osvětlení (elektrický, acetylenový atd.) ............................................................………………….………………………….…………………….........................
(c)
Pokud ne, odpovídá převodovka původní dokumentaci?
ANO
NE
(b)
Odpovídá osvětlovací systém původní dokumentaci?
(d)
(c)
Pokud ne, uveďte rozdíly a doplňky ……………………………………....................................................................................…………………………………………..
ANO
ANO
ANO
NE
ANO
ANO
ANO
NE
NE
NE
13.
PNEUMATIKY
(a)
Velikost a typ (obručové, ráfkové atd.) …………………………………………………………….………………………….………………………….………………………………………….
(b)
Odpovídají pneumatiky originální velikosti a dokumentaci?
(c)
14.
KAROSERIE (SIDECAR pro motocykly)
(a)
Typ (sportovní dvousedadlová, sedan, roadster, kočár, berline, innenlenker atd.) …………………………………………….................………………………
(b)
Současná karoserie byly vyrobena kým (výrobní závod, zhotovitel, restaurátor atd.) ……………..............………………………………………………….
(c)
Karoserie vyrobena v roce ……………………………
(d)
Je na vozidle originální karoserie?
ANO
NE
(e)
Pokud ne, odpovídá karoserie původní dokumentaci?
ANO
NE
(f)
15.
INTERIÉR
(a)
Odpovídají sedadla, lavice, čalounění původní dokumentaci?
(b)
Pokud ne, popište úpravy ………………..................................................................................…………………………………………………………………………………
ANO
NE
NE
NE
ANO
ANO
ANO
NE
NE
NE

Vzor Klubové testační karty

Transkript

Podobné dokumenty

MEZINÁRODNÍ TECHNICKÝ KÓD FIVA Edice 7 - Honda

katalog 2015 - Veteran service

pokyny pro klubovou testaci a registraci historických vozidel

historie (CZ)

postup výměny zspz-tm za registrační značky pro historická vozidla

Enviromentální studie mobility

Zásady pro užití znaku, vlajky a loga JMK

Shrnutí bifázických klinických údajů