Přihláška na Au Pair pobyt ke stažení

Žádost Au Pair
Jméno a příjmení: ...............................................................................................................……….
Státní příslušnost: .....................................................
Stav: …….................................................
Kontaktní adresa: ..................................................................................................................….……
Tel./ Mobil: .................................................. E-mail: ........................................................................
Trvalé bydliště: .................................................................................................................................
Věk: …........................ Datum narození: ….......................................
Nejbližší možné datum odjezdu do zahraničí: ….................................
Preferovaná délka pobytu: …………….. měsíců
Vybraná země pobytu:*
 USA
 Rakousko
 Francie
 Řecko
 Itálie
KVALIFIKACE / VZDĚLÁNÍ:
 Velká Británie
 Belgie
 Irsko
 Německo
 Holandsko
 Španělsko
Nejvyšší dosažené vzdělání (např. maturita ap.) ..............................................................................
Současné zaměstnání: (+ název zaměstnavatele nebo školy): ..................................................…...
Zkušenosti s domácími pracemi:*
 žádné dobré
 výborné
Zkušenosti s péčí o děti (uveďte detaily, prosím, např. péče o mladší sourozence, děti sousedů, přátel,
praxe s dětmi na letním táboře atd.): .....................................................................................
.........................................................................................................................................................
..................................................................................................………….........................................
DALŠÍ ÚDAJE
Řidičský průkaz:*  ANO
 NE
 NE, ale vyřídím si před odjezdem
Úroveň znalosti příslušného cizího jazyka (uveďte jen jazyk, kterým se mluví v zemi pobytu):*
 angličtina
 němčina
 francouzština
 holandština
 začátečník
 pokročilý začátečník
 středně pokročilý
 velmi pokročilý
Délka studia: .....................................
Mám rád/ráda domácí zvířata:* ............................................................
 ANO
 NE
Mám alergii na: ...............................................................................................................................
Moje alergie může ohrozit mou práci jako Au Pair:* ..............................
 ANO
 NE
Můj všeobecný zdravotní stav je: ....................................................................................................
Kouření:*  nikdy
 nikdy NE v domě
 zřídka (1-2 týdně)  často (denně)
Jiné informace (např. vegetarián, diabetik atd.): ...............................………....................................
DOPLŇUJÍCÍ ÚDAJE A UPOZORNĚNÍ
V minulosti jsem byl(a) soudně trestaný(á):*  ANO
 NE
Pokud ANO, uvádím detaily:
......................................................................................................................................…………..
Odesláním tohoto formuláře se nezavazuji k úhradě žádných poplatků. Prohlašuji, že jsem svobodný(á) (NE v manželském svazku)
a bezdětný(á). NENÍ mi znám žádný důvod, který by mi mohl bránit být Au Pair. Všechny mnou uvedené informace jsou pravdivé a
přebírám veškerou odpovědnost za následky plynoucí z uvedení nepravdivých a neúplných informácí a za to, jak si i jinak počínám.
Podpis: ..........................................................................
Datum: ....................................
*vyznačte hodící se odpověď zaškrtnutím příslušného políčka
COOLAGENT, EuroPair,s.r.o., Národní 32, 110 00 Praha 1, tel. 296 246 111, [email protected]
COOLAGENT, EuroPair, s.r.o, Divadelní 4, 602 00 Brno, tel. 542 215 116, [email protected]
Application (Au Pair / Mother's Help)
PERSONAL INFORMATION
Name and Surname: ...........................................................................................................................
Age: .....................
Date of birth: ……………………..
Citizenship: ……................................
Religion: ....................................
Mother's occupation: ................................................. Father's occupation: .........................................
Age of brothers/sisters: .........................................................................................................................
What type of location do you currently live*?
City
Are you*:
Single
Divorced
Qualification*:
A-level (maturita)
Married
Town
Village
Slovak state exam (štátnica)
Countyside
Other: .........................
Describe your school education: ...........................................................................................................
Present/Previous job/school: ............................................................................................................
Level of English*:
very good
English studied for: ...........
months
good
fair
years*
poor
Other languages: .......................................
Driving skills:
Drivers licence: .......................
Yes
No Are you happy to drive abroad?.... Yes
No
If you are a driver, when did you receive your driver's license? Month: .................. Year: ...................
Have you ever had a car accident*? .......................
Yes
No
If yes, please write details: ………………………………………………………………………………….….
How often do you drive*:
daily
weekly
monthly
Type of roads*:
city
town
rural
rarely
Hobbies/Interests*:
Sports
Arts
Animals/Pets Swimming
Travelling
Music
Cinema
History
Photography
Reading
Computers
Cooking
Other: ...............................................................................................................................................
Can you swim? ....................... Yes
No Are you in good health?..............
Yes
No
Do you have allergies? .............
Yes
No Can your allergies affect your work?
Yes No
If allergic, please give details: ….....…………………………………………………………………………...
Do you smoke*? ......... Yes
No Social smoker (occassional smoking) Not in the house
Which month can you start? ....................................... Earliest starting day? ................................
Length of your stay? 3 months 6 months 10 months
12 months+ Other: ....... months
(the longer you can stay the better)
Can you stay longer if satisfied in your host family?
Yes
No
Position*:
Au Pair
Au Pair Plus
Mini Mother's Help
Preferences*:
Country:
England
Ireland
Italy
Location:
capital
city
town
Do you wish to attend language classes? .............................
Mother's Help
Netherland
village/farm
Yes
No
Are you willing and able to assist with the following duties*?
Light housework
Simple cooking
Babysitting
Belgium
don' t mind
Maybe
Caring for pets
COOLAGENT, EuroPair,s.r.o., Národní 32, 110 00 Praha 1, tel. 296 246 111, [email protected]
COOLAGENT, EuroPair, s.r.o, Divadelní 4, 602 00 Brno, tel. 542 215 116, [email protected]
CHILDCARE INFORMATION
Are you willing to work with following age group*?
0-2
2-4
4-10
10+
any
Which age group do you have experience with?
0-2
2-4
4-10
10+
any
Childcare experience 1:
family /brothers, sisters/
children of relatives /cousins/
children in neighborhood
children of your friends´
Names / Ages / Sex: ...........................................................................................................................
Activities / Duties**: ............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
For how long / how often: .....................................................................................................................
Childcare experience 2:
family /brothers, sisters/
children of relatives /cousins/
children in neighborhood
children of your friends´
Names / Ages / Sex: ...........................................................................................................................
Activities / Duties**: .............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
For how long / how often: .....................................................................................................................
Childcare experience 3:
family /brothers, sisters/
children of relatives /cousins/
children in neighborhood
children of your friends´
Names / Ages / Sex: ...........................................................................................................................
Activities / Duties**: ............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
For how long / how often: .....................................................................................................................
Childcare experience 4, 5: *
summer camp
trainer's assistant
trainer
children's homes
nursery
kindergarten
private teaching
qualified nurse
au pair
school
other: ........................................
Names / Ages / Sex: ...........................................................................................................................
Activities / Duties**: ............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
For how long / how often: ....................................................................................................................
Names / Ages / Sex: ...........................................................................................................................
Activities / Duties**: ............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
For how long / how often: ....................................................................................................................
Have you ever been convicted of any criminal offence*? ......
Yes
No
If yes, please give full details: ..............................................................................................................
I have read and understood this Application form. All the information given is true and complete.
Prečítal/a a porozumel/a som tomuto formuláru. Všetky uvedené informácie sú pravdivé a kompletné. Som si
vedomý/á, že zodpovedám za poskytnutie nepravdivých alebo nekompletných informácií a následky z toho plynúce.
Signed: ................................................................
Date: .........................................................
* Vyznačte prosím vhodnú odpoveď zaškrtnutím príslušného štvorčeka alebo viacerých štvorčekov.
**Activities/Duties - examples: playing, drawing, painting, arts and crafts, ball games, park, nature, cycling,
assisting with bathing, feeding children, preparing meals / supper / dinner, evening babysitting, school schedule,
help with homeworks, solecharge...etc.
Note for foreign agents: It is strictly forbidden to remove any part of this form or change the information given.
The form remains property of COOLAGENT.
Lr191110/cob/zan
COOLAGENT, EuroPair,s.r.o., Národní 32, 110 00 Praha 1, tel. 296 246 111, [email protected]
COOLAGENT, EuroPair, s.r.o, Divadelní 4, 602 00 Brno, tel. 542 215 116, [email protected]
Children recommendation/Doporučení o péči s dětmi
Please answer the following as honestly and completely as possible. The answers will be used to assist us and
our British partner agencies in placing the applicant with a host family for the position of an au pair/
Vyplňte prosím následující formulář co nejúplněji a nejpravdivěji. Vaše odpovědi nám a našim britským
partnerským agenturám pomůžou v umístění žadatele v hostitelské rodině na pozici au pair.
Applicant‘s name/Jméno žadatele:......................................................................................................
For how long have you known the applicant?/Jak dlouho poznáte uchazeče?.................................
When did the applicant také care of the children/Kdy se uchazeč staral o děti?
From: ................................... To:....................................... on going
(od:
do:
 stále přetrvává)
Please write down the name, sex and age of the children looked after/Prosím uveďte jména, pohlaví a věk
Dětí o které se uchazeč staral:..............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Please explain the applicant‘s duties did with children/Uveďte povinnosti žadatele, aktivity vykonávané
S dětmi:................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Please describe applicant‘s personality, why would be a good au pair/Prosím charakterizujte uchazeče proč
si myslíte že bude vhodný na práci au pair: ........................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Please add any additional information you would like to give us about the applicant/Uveďte jakékoliv další
informace o uchazeči: ..........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
V případě potřeby můžete použít druhou stranu pro další informace o uchazeči.
Name and surname/Jméno a příjmení:...........................................................................................
Address/Adresa:...............................................................................................................................
Phone/Telefon:.................................................................................................................................
( pro potřeby ověřen íčeskou agenturou)
Signature/Podpis:
Date/Datum:
Comments (for agency use only):
Checked by:
Date:
COOLAGENT, EuroPair,s.r.o., Národní 32, 110 00 Praha 1, tel. 296 246 111, [email protected]
COOLAGENT, EuroPair, s.r.o, Divadelní 4, 602 00 Brno, tel. 542 215 116, [email protected]
Children recommendation/Doporučení o péči s dětmi
Please answer the following as honestly and completely as possible. The answers will be used to assist us and
our British partner agencies in placing the applicant with a host family for the position of an au pair/
Vyplňte prosím následující formulář co nejúplněji a nejpravdivěji. Vaše odpovědi nám a našim britským
partnerským agenturám pomůžou v umístění žadatele v hostitelské rodině na pozici au pair.
Applicant‘s name/Jméno žadatele:......................................................................................................
For how long have you known the applicant?/Jak dlouho poznáte uchazeče?.................................
When did the applicant také care of the children/Kdy se uchazeč staral o děti?
From: ................................... To:....................................... on going
(od:
do:
 stále přetrvává)
Please write down the name, sex and age of the children looked after/Prosím uveďte jména, pohlaví a věk
Dětí o které se uchazeč staral:..............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Please explain the applicant‘s duties did with children/Uveďte povinnosti žadatele, aktivity vykonávané
S dětmi:................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Please describe applicant‘s personality, why would be a good au pair/Prosím charakterizujte uchazeče proč
si myslíte že bude vhodný na práci au pair: ........................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Please add any additional information you would like to give us about the applicant/Uveďte jakékoliv další
informace o uchazeči: ..........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
V případě potřeby můžete použít druhou stranu pro další informace o uchazeči.
Name and surname/Jméno a příjmení:...........................................................................................
Address/Adresa:...............................................................................................................................
Phone/Telefon:.................................................................................................................................
( pro potřeby ověřen íčeskou agenturou)
Signature/Podpis:
Date/Datum:
Comments (for agency use only):
Checked by:
Date:
COOLAGENT, EuroPair,s.r.o., Národní 32, 110 00 Praha 1, tel. 296 246 111, [email protected]
COOLAGENT, EuroPair, s.r.o, Divadelní 4, 602 00 Brno, tel. 542 215 116, [email protected]
Personal recommendation/Charakterové doporučení
Please answer the following as honestly and completely as possible. The answers will be used to assist us and
our British partner agencies in placing the applicant with a host family for the position of an au pair./
Vyplňte prosím následující formulář co nejúplněji a nejpravdivěji. Vaše odpovědi nám a našim partnerským
britským agentůrám pomůžou v umístění žadatele v hostitelské rodině na pozici au pair.
Applicant‘s name/Jméno žadatele:.....................................................................................................
For how long have you known the applicant?/Jak dlouho znáte uchazeče?......................................
What is your relationship to the applicant?/V jakém jste vztahu k žadateli?....................................
Please describe the applicant‘s character. Please check the 10 most applicable:/Popište prosím
Charakterové vlastnosti žadatele. Zaškrtněte 10 nejvýstižnějších vlastností:
Active/aktivní
Friendly/Přátelská/ý
Positive/ Pozitivní
Adaptable/ Přizpůsobyvá
Hardworking/Usilovná/ý
Reliable/spolehlivá/ý
Caring/Starostlivá/ý
Helpful/Nápomocná/ý
Responsible/Zodpovědná
Creative/Kreativní
Humorous/Se smyslem pro humor Sociable/Společenská/ý
Energetic/Energická/ý
Independent/Nezávislá/ý
Takes initiative/Iniciativní
Family-oriented/Rodinně založená/ý
Mature/Vyspělá/ý
Warm-hearted/Dobrosrdečná/ý Flexible/Flexibilní
Polite/Zdvořilá/ý
Other/ jiné: ..............................
Please describe applicant‘s personality, why would be a good au pair/Prosím charakterizujte
uchazeče, proč si myslíte že bude vhodný na práci au pair:............................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Please describe applicant‘s abilities, skills:/Prosím popište zručnosti a schopnosti uchazeče:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
V případě potřeby můžete použít druhou stranu pro další informace o uchazeči.
Name and surname/Jméno a příjmení:...........................................................................................
Address/Adresa:...............................................................................................................................
Phone/Telefon:.................................................................................................................................
( pro potřeby ověřen íčeskou agenturou)
Signature/Podpis:
Date/Datum:
Comments (for agency use only):
Checked by:
Date:
COOLAGENT, EuroPair,s.r.o., Národní 32, 110 00 Praha 1, tel. 296 246 111, [email protected]
COOLAGENT, EuroPair, s.r.o, Divadelní 4, 602 00 Brno, tel. 542 215 116, [email protected]
Dear Family Letter / Dopis Dear family
Jak by měl vypadat dopis rodině Dear Family
 Dopis by měl být napsán nejlépe na PC.
 Dopis by měl být na bílém papíře kvůli faxování, kopírování a scannování.
 Zahraniční rodiny jsou obvykle připravené na ne vždy dokonalou znalost jazyka a
obdivují každého, kdo mluví kterýmkoli cizím jazykem. Většina z nich totiž jsou, jak to
sami často rádi poznamenávají, jazykoví antitalenti nebo příliš pohodlní se cizí jazyk
naučit, takže při psaní nemusíte mít obavy - Do zahraničí jedete proto, abyste se v
jazyce zdokonalili!!!
 Pokud bychom Vám mohli doporučit, dopis nenechávejte nikomu opravit tak, aby byl bez
chyb. Rodina bude již od začítku znát standard Vaší angličtiny a nedojde tak k
nedorozuměním.
DOPIS „DEAR FAMILY“ - VZOR
Následující vzor je pouze příkladem, v žádném případě ne šablonou, obsahuje i chyby.
Zároveň bychom Vám chtěli poradit, dopis nenechávejte nikým opravit, tak aby byl bez
chyb. Anglická rodinka bude už od začátku vědět úroveň Vašeho jazyka a nedojde tak
k nedorozumění...
COOLAGENT Vaše cesta do světa.....
----------------------------------------------------------------------------DEAR FUTURE FAMILY,
I am looking forward to come into your family and want to take this opportunity to
tell you about me and where I live. My name is Gabriela, everyone calls me simply Gaby. My
family consists of my mother Dana (42), my twin sisters Katarina and Pavla (10) and my
stepbrother (30). I grew up in Popovica ( a small village). After I finished my primary school
I moved to bigger town. There I went to school for tourism but after some time I move back to
my family. After I graduates high school (I graduated all with A) moved into my own
apartment in Olomouc.
From September 2004 I have been working for TV company. First I started like a
business secretary, after two and half months I have been promoted and since then I have
been working like TV programming and acquisition executive. I didnt´t continued with my
COOLAGENT, EuroPair,s.r.o., Národní 32, 110 00 Praha 1, tel. 296 246 111, [email protected]
COOLAGENT, EuroPair, s.r.o, Divadelní 4, 602 00 Brno, tel. 542 215 116, [email protected]
college because I wanted to have one year free for my trip to Great Britain, to see this land
and to learn language and then go on some college but I got this good job. I tried to work
and go to the college at the same time, but that´s not impossible with this kind of job. I work
until 6 – 6.30 pm. So I decided to earn enough money to pay this program and spend one
year in Great Britain working like babysitter. It is my dream to knew Great Britain.
My mother is housewife. She is my mother but she is also one of my best friends. I
likes spend my time with her. She is very modern woman. She is 45 monites from me and I
spend my weekends with her and my sisters. Almost every Saturday we go to shopping and to
také a brunch. My father is Vladimir, after he finished high school he was studying
mechanical engineering. After he had received degree he had worked like director in one
company. My parents are divorced. But
I´m still a happy child and I ´m not sorry because they are divorced. Every week I go to visit
my father.
My experience with children started with my sisters when I was only 10, because my
parents had to work I took care about my sisters. Thru this period I learned everything about
children. I decide to také care about about boys because I needed money for my trips. I like to
travel. But at the same time I started to love these children like they are my blood. Steffany is
one really beatuful child. I called her little princess. What I did with children – giving them a
bath, playing with them, changing diapers, changing a clothes, taking them to school, circus,
theatre, playground, parks to play with another children, playing with cars, puzzle, legos,
watching cartoons, feed them, taking them to doctor, go to shopping, in warmer months
taking them outside and to swimming pools, prepare dinner or breakfast, read a book ....
My passion is travelling, I have been until now in Italy, Slovenia, Hungary, Germany
(for a months by my aunt), Great Britain, Poland, Austria, Greece, Switzerland, .. . And my
favourite destination was Thailand. This is something amazing. For me it´s the most beatiful
place on earth. I had so big desire to visit it. I had some money from babysitting and the rest
my parents gave me because I graduated all with A. I was there alone for 10 days and I were
everywhere. It was my best experience in life.
What I expect from my host family? I ´m expecting support and equally attitude with
children, with mine communication with people there and with their culture, English
traditional and I would like to attend their college. I look forward to come into your home
and to making my time with you a rewarding, educational and enjoyable experinece.
Sincerely Gaby :-)
COOLAGENT, EuroPair,s.r.o., Národní 32, 110 00 Praha 1, tel. 296 246 111, [email protected]
COOLAGENT, EuroPair, s.r.o, Divadelní 4, 602 00 Brno, tel. 542 215 116, [email protected]
Medical Certificate
for the client of COOLAGENT
Name:
Jméno
Surname:
Příjmení
Date of Birth:
Datum narození
Date of examination:
Datum vyšetření
Notes:
Poznámky
Conclusion: I certify, that according to my examination of tpoday the above named does not show any evidence
of acute or any other chronic diseases.
I judge his/her state of mental and psychical health health as very good abd I believe he/she is fully able to work
as an Au Pair at the foreign family.
Závěr: Tímto potvrzuji, že výše jmenovaný/á je v plném tělesném a psychickém zdraví a je plně způsobilý/á Au
Pair pobytu v zahraničí.
Sign of Physician:
Podpis a razítko lékaře:
COOLAGENT, EuroPair,s.r.o., Národní 32, 110 00 Praha 1, tel. 296 246 111, [email protected]
COOLAGENT, EuroPair, s.r.o, Divadelní 4, 602 00 Brno, tel. 542 215 116, [email protected]
Subject: Au Pair Velká Británie
Ahoj! :-)
Greetings from COOLAGENT!
Děkujeme za Váš zájem o pobyt Au Pair ve Velké Británii. S potěšením Vám zasíláme info
materiály k tomuto programu a věříme, tam naleznete veškeré odpovědi na otazky a že Vás
zaujme natolik, že se v budoucnu stanete jednou/jedním z našich spokojených
klientek/klientů.
Máte-li zájem se do programu okamžitě zaregistrovat, zašlete nám, prosím, následující:
- žádost Au Pair v českém jazyce
- Au Pair Application v anglickém jazyce
- Dear Family letter – o Vašich zkušenostech s dětmi, Vašich zájmech, rodině atd.
- 2 reference v angličtině od lidí, kterým jste pomáhala s dětmi
- 1 charakterovou referenci od někoho, kdo Vás dobře zná
- 1 pasovou fotografii, nejlépe, kde se usmíváte:-) /je možné i emailem/
5-6 fotografie z alba (např. s dětmi, rodiči, apod.) - lze emailem
- potvrzení od lékaře + výpis z trestního rejstříku – je ideální dodat spolu s přihláškou
nebo co nejdříve od podání
Doporučujeme být co nejvíce flexibilní /ohledně věku dětí, lokality atd/, abyste byl/a
umístěná co nejdříve :-)
Poplatek se za registraci neplatí v případě pobytů na 6 a více měsíců a v případě pobytu
kratšího se platí 400,-Kč.
Pokud byste měl/a jakékoli dotazy či nejasnosti, neváhejte mě kontaktovat na níže uvedeném
tel. čísle, rádi se Vám budeme věnovat.
Team COOLAGENT
COOLAGENT, EuroPair,s.r.o., Národní 32, 110 00 Praha 1, tel. 296 246 111, [email protected]
COOLAGENT, EuroPair, s.r.o, Divadelní 4, 602 00 Brno, tel. 542 215 116, [email protected]