Časopis - Beckman Coulter

Transkript

informační magazín číslo 10 - 2008
BIOMEDICÍNSKÝ VÝZKUM NA PRAHU DALŠÍHO TISÍCILETÍ
NOVINKY PRO STANOVENÍ ANEMIÍ
INDIKACE A INTERPRETACE ONKOGENNÍCH MARKERŮ
MEMBRÁNOVÉ MOLEKULY NA BUŇKÁCH
(MINULOST-PŘÍTOMNOST-BUDOUCNOST)
Biomedicínský výzkum na
prahu dalšího tisíciletí
(vědecké ústavy, nemocnice, vysoké školy)
V současné době dochází k obrovskému nárůstu
vědeckých poznatků prakticky ve všech směrech lidského
bádání. Tato exploze přináší tolik informací, že není v silách
jednoho člověka ji obsáhnout, a to ani v jednotlivých oborech.
oučasné intelektuální úsilí lidského rodu vyúsťuje v relativně
dokonalé poznání procesů a pochodů na naší planetě. Mimořádně
se posouvá naše znalost o elementární povaze a struktuře jednotlivých molekul nezbytných pro životní pochody. Je až neuvěřitelné, že kombinace několika málo chemických prvků je
zdrojem bezpočtu organických molekul nejrůznějších vlastností
a funkcí.
Vznikly nové obory jako genomika a proteomika, které souvisejí s rozvinutím dvou celosvětových projektů – HUGO („Human Genome Organization“) a HUPO („Human Proteome Organization“). Mezi tyto obory lze
zařadit i transkriptomiku, čímž jsou na molekulární úrovni dokonale uzavřeny pochody ve vztahu fenotyp – genotyp, a to nejen u lidského organismu.
V tomto úvodníku se omezíme pouze na pár poznámek týkajících se
postavení biomedicínského výzkumu a jeho organizace v naší zemi.
Zamyslíme se tedy nad schopnostmi našich výzkumných pracovníků
pohybujících se v experimentální a klinické medicíně a nad jejich přínosem v této oblasti. Už při detailnějším pohledu je zřejmé, že biomedicínský výzkum představuje zcela zásadní trend, ve kterém se musí velmi
rozumně sladit jednotlivé složky nejen z hlediska strukturovatelnosti, ale
především z hlediska vhodného využití finančních prostředků při řešení
daných úkolů.
Každý vědecký pracovník je ve své výzkumné činnosti postaven před
základní otázku obhajoby náplně své činnosti náplně své činnosti i její
RNDr. Kristián Koubek, DrSc.
se narodil v Sušici. V roce 1969 absolvoval Přírodovědeckou fakultu
UK v Praze (specializace obecná biologie a genetika) a úspěšně
obhájil diplomovou práci na téma „Izoenzymy lidské sérové alkalické
fosfomonoesterázy a krevní skupiny“, kterou vypracoval na oddělení
klinické genetiky Biologického ústavu Fakulty všeobecného lékařství
UK a v Ústavu hematologie a krevní transfúze v Praze. Vědeckou
aspiranturu v Ústavu experimentální biologie a genetiky ČSAV
završil kandidátskou dizertační prací na téma „Transplantační antigeny“. V roce 1973 nastoupil na klinické oddělení Ústavu hematologie
a krevní transfúze, kde v roce 1993 obhájil v oboru genetika doktorskou práci na téma „Leukocytární antigeny v diagnostice a patogenézi krevních chorob“. V roce 1979 nastoupil na základě mezinárodního konkurzu na jednoroční studijní pobyt na Royal Free Hospital
v Londýně, zaměřený na výzkum leukémií. Jako první v Československu rozpracoval imunodiagnostiku krevních chorob (leukémií a lymfomů) pomocí monoklonálních protilátek a zavedl detekci hematopoetických kmenových buněk (CD34+) průtokovou cytometrií.
2
úspěšnosti. Záleží tedy na něm, jak dalece je
schopen formulovat tuto činnost, aby svým
dílem obohatil lidské poznání a posunul dosavadní stav znalostí. Tím, že je vědecký pracovník
odkázán na různé ústavy, instituce či vysoké
školy, se jeho úsilí promítá do existence ústavů
či škol, v nichž badatel pracuje, a také se spolupodílí na jejich renomé. V podstatě se jedná
o velmi aktuální otázky: kde, kdo, co a jak by se
mělo řešit a navíc v tom pro řešení nalézt ta nejlepší propojení. Jsou to v podstatě otázky spolupráce mezi vědeckými ústavy České akademie
věd, fakultními nemocnicemi a i vysokými školami. Stručně řečeno, každá instituce má své
výhody, ale je možné poukázat i na některé
jejich problémy. Není třeba zdůrazňovat přínos
vysokých škol jako líhně pro budoucí odborné
pracovníky, kteří časem převezmou otěže
v pokračování již stávajících institucí a ústavů.
Není také třeba poukazovat na činnost fakultních nemocnic s jejich snahou zavádět nejmodernější metody pro nemocné a také s jejich
možností záchytu souborů nemocných různých
diagnóz. V neposlední řadě vědecké akademické
ústavy se svojí tradicí a vybavením či potenciálem jsou přímo stvořené k řešení těch nejsložitějších otázek.
POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ 4
Obsah
Časopis vydává a distribuuje
IMMUNOTECH a.s., Radiová 1, 102 27 Praha 10
www.beckman.cz
Časopis připravují
Mgr. Pavel Kružík
Mgr. Patrik Šaf
RNDr. Helena Kurzweilová, CSc.
RNDr. Běla Říčařová, CSc.
Ing. Petr Suchan
Mgr. Markéta Krupařová
Ing. Kateřina Kožaná
Ing. Eva Králová
RNDr. Jozef Smolka
Do časopisu přispěli
RNDr. Kristián Koubek, DrSc. - Ústav hematologie
a krevní transfúze
RNDr. Běla Říčařová, CSc.
Ing. Petr Boudal
Ing. Mgr. Tereza Tietze
Ing. Kateřina Lapišová
RNDr. Štěpán Tintěra
Prof. MUDr. Ondřej Topolčan, CSc. - FN Plzeň
RNDr. Helena Kurzweilová, CSc.
Mgr. Patrik Šaf
Ing. Eva Králová
Mgr. Pavel Kružík
Ing. Petr Šmídl, CSc.
Ing. Jitka Černá
Mgr. Martina Salátová
Ing. Lukáš Palivec, PhD.
Mgr. Helena Bazovská
RNDr. Iva Ouhrabková - Krajská nemocnice Liberec
RNDr. Mária Gavelová, CSc.
RNDr. Miroslav Kušiak
RNDr. Jozef Smolka
Mgr. Markéta Krupařová
Monika Lahodová - titulní foto
Ivan Šarkan - autor křížovky
Grafická podoba
Nina Nováková
Tiskárna
REPRO servis s. r. o.
Starochuchelská 15/195, 159 00 Praha 5
Náklad čísla
1600 výtisků
Biomedicínský výzkum na prahu dalšího tisíciletí
(vědecké ústavy, nemocnice, vysoké školy)
2
Obsah
3
Elektronická externí kontrola kvality eIQAP
v hematologických laboratořích
5
Solubilní transferinový receptor (sTfR) – nová
souprava pro analyzátory řady Access a DxI
6
Protilátky proti vnitřnímu faktoru (IFAb)
8
Nabídka pro stanovení anemií
8
Laboratorní proces do posledního šroubku
9
Onkogenní markery Indikace a interpretace
13
Manuální soupravy Immunotech
na podzimní vlně dobrých zpráv
18
Membránové molekuly na buňkách
Minulost - přítomnost – budoucnost
19
Nové Eia Soupravy pro diagnostiku Celiakie
30
ParadigmTM
31
Časopis Cellular Research
31
Průtokový cytometr CellLab Quanta SC MPL
31
Validace a verifikace IVD
32
EDMA už má svoje zastúpenie aj na Slovensku
34
Kongres ISAC v Budapešti
34
Vision Centrum v Paříži
35
Integrovaný systém UniCel DxC 880i
– Panochova nemocnice Turnov
35
XV. Slovensko-Česká konferencia o hemostáze
a trombóze s medzinárodnou Účasťou
38
Uživatelské setkání FreeliteTM
39
Laboratórna diagnostika v medicíne 2008
40
Výrobní útvar
41
Útvar zabezpečování jakosti
a regulatory affairs (ÚZJ)
42
Křížovka o ceny
43
Kde se můžeme setkat (září – prosinec 2008)
44
Konference/seminář s účastí společnosti Immunotech a.s. formou stánku
3
Propojením našich univerzit
se špičkovými vědeckými ústavy
by se určitě dala zvýšit úroveň
výzkumu.
POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY 2
Takže by se dalo na první pohled říci, že naše země má velmi dobrou
strukturu k řešení těch nejzávažnějších problémů, které v medicíně vyvstávají. Navíc naše země není sužována nemocemi jako malárie a některá
virová onemocnění ohrožující její populaci, jak je tomu v jiných zemích,
a tak není zdánlivě takový tlak je v naší zemi studovat. O to víc je potěšující přínos českých vědců v otázkách léčby nemoci AIDS a některých krevních chorob (např. chronické lymfoidní leukémie). Měnící se potřeby naší
společnosti, do kterých pronikají i názory široké veřejnosti, mohou upravit
organizační a institucionální struktury, aby podpora výzkumu z veřejných
prostředků byla co nejracionálnější. To sice může vyznít jako zažitá
záležitost, protože již bylo mnoho řečeno o výkonnosti a efektivnosti
výzkumu a o odstranění některých jeho nedostatků. O případných změnách v politice výzkumu a vývoje se dozvídáme z oficiálních dokumentů
vlády nebo parlamentu. Zde se uvádí, že v porovnání se zahraničím lze
nalézt nižší výkonnost českého výzkumu, vyjádřenou nižšími počty publikací a citací v renomovaných časopisech.
Jednou ze snah o zlepšení některých nedostatků je vytvoření center špičkového výzkumu.
Není ani tak problém v tom, co by se mělo očekávat od výzkumných center, jako v otázce jejich
praktického naplnění. Z veřejné diskuse o programu národně výzkumných center zaznívaly
názory, že se jedná hlavně o dosažení špičkových výsledků, o konkrétní, věcný i časový program práce za spolehlivého systému řízení
a kontroly. Je chvályhodné, že se v těchto centrech mohou soustřeďovat pracovníci stávajících
výzkumných organizací, kteří na řešení komplexních úkolů mají zajištěnou finanční podporu ze státního rozpočtu.
O špičkové výzkumné činnosti na vysokých
školách se dá velmi těžko hovořit, protože
k tomu mnohde nejsou vytvořeny adekvátní
podmínky. Např. Univerzita Karlova, jako jedna
z nejstarších univerzit v Evropě, vyznívá ve
srovnání s ostatními univerzitami velmi špatně,
takže se nachází až na chvostu tří set hodnotitelných univerzit. Tato univerzita nemá vhodné
zázemí pro provozování biomedicínského
výzkumu ve srovnání se špičkovými zahraničními univerzitami. Propojením našich univerzit
se špičkovými vědeckými ústavy by se určitě
dala zvýšit úroveň výzkumu, aby jeho výsledky
byly adekvátní vynaloženým finančním prostředkům. Může vyvstat problém, který lze charakterizovat jako kvalita vědeckých pracovníků.
Kvalita vědeckých pracovníků se posuzuje
počtem publikací a citací v renomovaných
časopisech, a tak je výkonnost českého výzkumu daleko nižší, než je tomu v anglicky mluvících zemích. Z toho vyplývá, že dobrou práci
s dopadem do renomovaných časopisů lze nejsnáze provádět na zahraničních pracovištích,
a to nejlépe v zemi, kde je angličtina národním
jazykem.
O přínosu vědy nemá smysl vůbec pochybovat, protože dosažené poznatky pronikají do
činnosti lidí na každém kroku. Prozatím není
v naší zemi mnoho vědců, kteří na biomedicínském poli vynikli a jsou i mezinárodně uznáváni.
Lze si tedy jenom přát, aby se lepší podmínky
v našem biomedicínském výzkumu odrazily také
v kvalitních výsledcích práce a ocenění osobností vědeckého života, na které bude naše země
právem hrdá.
RNDR. KRISTIÁN KOUBEK, DRSC.
KLINICKÝ ÚSEK, ÚSTAV HEMATOLOGIE
A KREVNÍ TRANSFÚZE,
U NEMOCNICE 2, 128 20 PRAHA 2
E-MAIL: [email protected]
BĚLA ŘÍČAŘOVÁ
4
Vlastní registrace má tři kroky:
Elektronická
externí kontrola
kvality eIQAP
v hematologických
laboratořích
oncern Beckman Coulter nabízí uživatelům všech typů hematologických analyzátorů Coulter rychlý, jednoduchý a pohodlný cyklus elektronické externí kontroly
kvality eIQAP (electronic Interlaboratory
Quality Assurance Program), který je
postaven na vámi již používaných kontrolních materiálech Coulter 4C® a Coulter 5C®.
Pouhým stisknutím několika kláves pošlete vybrané
výsledky svých kontrol na zabezpečenou webovou
stránku a dostanete zpět komplexní analýzu včetně
úplné statistiky; srovnání vašich dat s daty velké
skupiny účastníků tohoto cyklu na celém světě.
Navíc je tato služba pro uživatele analyzátorů, reagencií a kontrol Beckman Coulter bezplatná.
Výhody tohoto kontrolního
cyklu jsou zřejmé:
úspora času a materiálu využitím výsledků, získaných při rutinních denních kontrolách,
jednoduchý přístup na zabezpečené webové
stránky pomocí hesla a přiděleného kódu,
aktuální výsledky vždy po expiraci příslušné šarže
kontrol (nejméně 12 cyklů ročně pro každého
účastníka!),
trvalá možnost prohlížení historie minulých cyklů (zálohování 1 rok),
elektronická forma umožňuje redukci obtížného
„papírování“,
kontrolní cyklus eIQAP je mezinárodně uznávaný
při akreditacích.
Jak postupovat při registraci do
kontrolního cyklu eIQAP?
Prvním krokem je přihlášení uživatele na stránkách
www.beckmancoulter.com.
Po otevření stránky zadáte do lišty s adresou novou
adresu www.beckmancoulter.com/eiqap.
Otevře se stránka kontrolního cyklu a na ní zvolíte
„Registrace“.
Obdržené dva kódy spolu s vaším přihlašovacím jménem a heslem vám umožní vstup do programu eIQAP
tlačítkem „Login“ na stejné stránce jako v prvním kroku
registrace www.beckmancoulter.com/eiqap.
Uvnitř programu eIQAP již budete postupovat
krok za krokem přesně podle pokynů nápovědy
a průvodce pro nové uživatele. Podrobný návod
Zadání uživatelského jména a hesla pro pozdější přístup na stránky kontrolního cyklu.
Potvrzení zadaných informací nebo jejich případná oprava a odeslání k registraci.
Po úspěšné registraci vám bude během několika dnů přidělen pětimístný IQAP
Participant Number a Passcode identifikační kód (písemně e-mailem i poštou).
(Help) a veškerou dokumentaci k programu eIQAP také najdete na webových
stránkách koncernu Beckman Coulter www.beckmancoulter.com, pokud do
malého okénka vyhledávače (Search) zadáte heslo eIQAP.
Bezplatný cyklus externích kontrol je dalším z mnoha kroků koncernu Beckman
Coulter ke zkvalitnění služeb našim zákazníkům a jistě také vítaným příspěvkem
k vyšší spolehlivosti výsledků a ekonomičtějšímu provozu vašich laboratoří.
PETR BOUDAL
5
Solubilní transferinový receptor
(sTfR) – nová souprava pro
analyzátory řady Access a DxI
Panel firmy Beckman Coulter pro stanovení anemií se v tomto roce opět
rozrostl, tentokrát o soupravu pro stanovení solubilního transferinového
receptoru. V následujících řádcích vás stručně seznámíme s možností
využití tohoto stanovení v klinické praxi.
udeme se věnovat anemii z nedostatku železa (Iron Deficiency Anemia – IDA), která je nejčastějším typem anemie, a také druhému
nejběžňějšímu typu - anemii způsobené chronickým onemocněním
(Anemia of Chronic Disease - ACD), např. zánětem, nádorem, autoimunitním onemocněním nebo chronickým onemocněním ledvin.
Metabolismus železa
Po absorpci enterocyty se železo váže na transferin, protein přítomný v cirkulaci.
Ten zajišťuje transport železa mezi místem absorpce, skladování a využití železa.
Hlavním místem využívání železa je kostní dřeň.
Laboratorní diagnostika nedostatku železa je založena na vyhodnocení stavu
železa v organismu a hematologických parametrech. Běžné diagnostické testy jsou
založeny na stanovení železa v séru, transferinu, ferritinu a saturace transferinu.
Ferritin v séru je markerem zásoby železa v organismu.
Transferinový receptor a solubilní
transferinový receptor
Transferin předává železo do buněk pomocí
Obr. 1: Lidský transferinový receptor
interakce se specifickým membránovým receptorem nazývaným transferinový receptor (TfR).
TfR je homodimer složený ze dvou 95 kDa jednotek svázaných disulfidickými můstky. Každá
část má 61 aminokyselin, N-terminální cytoplasmatickou doménu, krátký transmembránový úsek a velkou extracelulární doménu
(viz. obr. 1). Každý TfR může vázat jednu, případně dvě molekuly kompexu Fe-transferin.
Solubilní transferinový receptor (sTfR) vzniká
proteolýzou extracelulární domény na specifickém místě TfR a může být měřen v séru nebo
v plasmě. Vztah mezi koncentrací TfR a sTfR
v séru a plasmě je konstatní, proto koncentrace sTfR v séru nebo plasmě slouží
k nepřímému měření celkového množství TfR.
Klinické využití stanovení sTfR
1. Diferenciální diagnostika IDA a ACD
Hlavní oblastí využití stanovení sTfR je diferenciální diagnostika IDA a ACD. Diagnostikovat ACD může být složité z důvodu možné interference dalších vlivů jako nedostatku železa, krevních ztrát, užívání léků nebo přítomnosti jiných forem hemoglobinu (např. thalasemie). Stanovení distribuce železa v organismu se používá při
diagnostice ACD k vyloučení přítomnosti IDA. Standardní měření stavu železa v organismu jako ferritin, celková vazebná kapacita železa a železo v séru ovšem může být
přímo ovlivňováno chronickou nemocí, způsobující nejisté výsledky. Například ferritin
je protein akutní fáze, proto jeho cut off hodnoty neplatí pro pacienty s infekcí nebo
zánětem. Naproti tomu sTfR není protein akutní fáze a nekoreluje s markery zánětu,
jako je CRP nebo sedimentace erytrocytů. Použití poměru sTfR/log ferritinu může
6
zvýšit specificitu stanovení anemie u pacientů s chronickým onemocněním (viz. tab. 1, obr. 2).
2. Monitorování erytropoézy a odezva
na léčbu erytropoetinem
Další studie ukazují použití sTfR k monitorování erytropoézy. Po poklesu sTfR před transplantací kostní
dřeně nebo kmenových buněk se po obnovení erytropoézy vrací hladina sTfR na původní hodnoty.
Při léčbě lidským rekombinantním erytropoetinem
se změny v hladině sTfR projevují dříve, než mohou
být detekovány změny v hodnotách hematokritu.
Z tohoto důvodu může být při sledování sTfR dříve
provedena korekce podávání erytropoetinu a železa.
Shrnutí
Použití stanovení sTfR v kombinaci s ferritinem v séru
a ostatními markery stavu železa může zlepšit diagnózu a léčbu pacientů s anemií. Poměr sTfR/log ferritin
pomáhá rozlišit IDA a ACD. Stanovení sTfR lze rovněž
využít k monitorování erytropoézy po transplantaci
kostní dřeně.
Pro objednání:
PN
A32493
A32494
A32495
Název
Access sTfR 2x50 tests
Access sTfR Calibrators
Access sTfR QC
Literatura
1. WHO/UNICEF/UNU, Iron deficiency anaemia:
assessment, prevention, and control. Geneva,
World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.3).
2. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease.
N Engl J of Medicine 2005;352(10): 1011-1023.
3. Andrews N. Disorders of iron metabolism.
N Engl J of Medicine 1999;341:1986-95.
4. Goodnough LT, Skikne B, Brugnara C.
Erythropoietin, iron, and erythropoiesis. Blood
2000;96(3):823-833.
5. K/DOQI, National Kidney Foundation. Clinical
practice recommendations for anemia in chronic
kidney disease. Am. J. Kidney Dis. 2006; 47(5 Suppl
13):S86-S108.
6. Beguin Y. The soluble transferrin receptor:
biological aspects and clinical usefulness as
quantitative measure of erythropoiesis.
Hematologica 1992;(77):1-10.
7. Feelders R. Structure, function and clinical
significance of transferrin receptors. Clin Chem Lab
Med 1999;37:1-10.
8. Worwood M. Serum transferrin receptor assays
and their application. Ann Clin Biochem
2002;(39):221-230
9. Mast AE et al. Clinical utility of the soluble transferrin receptor and comparison with serum ferritin
in several populations. Clinical Chemistry
1998;44(1):45-51.
10. Sawhney MS, et al. Should patients with anemia
and low normal or normal serum ferritin undergo
colonoscopy? Am. J. Gastroenterol. 2007,
102(1):82-88.
11. Punnonen K, Irjala K, Rajamaki A. Serum
transferrin receptor and its ratio to serum ferritin
in the diagnosis of iron deficiency. Blood
1997;89(3):1052-1057.
12. O’Brion S. Evaluation of serum transferrin
receptor assay in a centralized iron screening
service. Clin Lab Haem 2005;(27):190-194.
13. Suominen P, Punnonen K, Rajamaki A, Irjala K.
Serum transferrin receptor and transferrin
receptor-ferritin index identify healthy subjects
with sub clinical iron deficits. Blood
1998;92(8):2934-2939.
14. Shih, Y.J. et al. Serum transferrin receptor is
a truncated form of tissue receptor. J. Biol. Chem.
1990;(265):19077.
15. Baynes, R.D. et al. Production of soluble
transferrin receptor by K562 erythroleukemia
cells. Proc. Soc. Exp. Med. 1993;(204):65.
16. Beguin, Y. et al. Transferrin receptors in rat
plasma. Proc. Natl. Acad. Sci. USA; 1988;(85):637.
17. Cook, J.D. et al. Serum transferrin receptor. Annu.
Rev. Med. 1993;(44):63.
18. Ferguson, B.J. et al. Serum transferrin receptor
distinguishes the anemia of chronic disease from
iron deficiency anemia. J. Lab. Clin. Med.
1992;(119):385.
19. Baer, A.N. et al. The pathogenesis of anemia in
rheumatoid arthritis: a clinical and laboratory
analysis. Sem. Arth. Rheum. 1990;(19):209.
20. Allen J, Backstrom KR, Cooper JA, Cooper MC,
Detwiler TC, Essex DW, Fritz RP, Means, Jr. RT,
Meier PB, Pearlman SR, Roitman-Johnson BR,
Seligman PA. Measurement of soluble transferrin
receptor in serum of healthy adults. Clinical
Chemistry 44:135–39 (1998)
21. Baillie FJ, Morrison AE, Fergus I. Soluble transferrin receptor: a discriminating assay for iron deficiency. Clin. Lab. Haem. 2003, 25, 353–357.
Tab. 1: Markery sloužící k rozlišení anemie z chronické nemoci
a anemie z nedostatku železa
Marker
ACD
IDA
ACD + IDA
Železo
snížené
snížené
snížené
Transferin
Transferinová
saturace
Ferritin
snížený až normální
zvýšený
snížený
snížená
snížená
snížená
normální až zvýšený
snížený
snížený až normální
sTfR
Poměr sTfR/log
ferritinu
Cytokiny
normální
zvýšený
normální až zvýšený
nízký (< 1)
vysoký (>2)
vysoký (>2)
zvýšené
normální
zvýšené
Copyright © 2005 Massachusetts Medical Society
Obr. 2: Navrhovaný algoritmus použití poměru sTfR/log
ferritin k diferenciální diagnostice IDA, ACD a ACD
s nedostatkem železa
Anemie
Biochemické nebo klinické
projevy zánětu
Saturace transferrinu
< 16 %
Vyloučení
ostatních příčin
anemie
Ferritin
< 30 ng/mL
Ferritin
> 100 ng/mL
Stanovení solubilního
transferrinového
receptoru
sTfR / log
ferritin > 2
IDA
TEREZA TIETZE
Ferritin
30 – 100 ng/mL
sTfR / log
ferritin < 1
ACD
s nedostatkem
železa
ACD
KATEŘINA LAPIŠOVÁ
Copyright © 2005 Massachusetts Medical Society
7
Protilátky
proti vnitřnímu
faktoru (IFAb)
Nabídka pro
stanovení
anemií
irma Beckman Coulter nabízí na imunochemických analyzátorech
řady Access/DxI jako jediná soupravu na stanovení protilátek proti
vnitřnímu faktoru (IFAb)
Vnitřní faktor (Intristic Factor) hraje důležitou roli při vstřebávání
vitaminu B12. Vitamin B12 je z potravy uvolňován trávicími proteiny v žaludku, kde je poté vázán B12-vazebnými proteiny. V tenkém střevu se z nich opět
vitamin B12 uvolní a váže se na vnitřní faktor. Komplex vitamin B12 – vnitřní
faktor je vázán sliznicí ilea a vitamin B12 je uvolněn do krve.
Perniciózní anemie, nejčastější příčina nedostatku vitaminu B12, je chronické
autoimunitní onemocnění charakterizované destrukcí žaludeční sliznice. Přítomnost protilátek proti buňkám žaludeční sekrece a přímo proti vnitřnímu
faktoru svědčí o perniciozní anemii (viz. obr. 1).
Pro objednání:
PN
Název
387992
Access IFAb 2x50 tests
387993
Access IFAb Calibrators
387999
Access IFAb QC
e stále pokračujícím procesem konsolidace laboratoří do velkých laboratorních komplexů přestala být diagnóza
anémií výsadou hematologických
laboratoří. Stále více je kladen důraz
na kompletní hodnocení stavu pacienta v širších souvislostech. Doplněním
výsledků z hematologických analyzátorů o další testy
lze jednoduše a v krátkém čase zjistit i drobné odchylky od fyziologických hodnot. To ve výsledku vede
k přesnějšímu určení diagnózy a současně šetří čas,
který by pacient a lékař musel strávit podrobnějším
vyšetřením v hematologické ambulanci. Zároveň většina laboratoří směřuje k minimalizaci počtu analyzátorů na pracovišti v rámci omezení nákladů a snížení
nároků na obsluhující personál. Firma Beckman Coulter proto nabízí na svých analyzátorech kompletní
spektrum markerů pro stanovení anemií. Pro toto
široké spektrum vyšetření postačí mít v laboratoři
pouze 2 přístroje – kombinovaný systém řady UniCel
a hematologický analyzátor HmX/LH. Tyto přístroje
navíc zvládnou kompletní rutinní provoz.
TEREZA TIETZE
KATEŘINA LAPIŠOVÁ
Obr. 1: Navrhované schéma laboratorní diagnózy
pernicióní anemie za použití protilátek proti
vnitřnímu faktoru (IFAb)
Makrocytární anemie
Folát
Vitamin B12
IFAb
Jiné příčiny
Hematologické analyzátory
řady AcT/HmX/LH
RBC
HGB – hemoglobin
MCV – střední objem erytrocytů
MCH – barvivo
MCHC – koncentrace hemoblobinu
RDW – míra anizocytózy
Retikulocyty
MRV – střední objem retikulocytů
IRF – maturační index retikulocytů
NRBC – normoblasty (erytroblasty)
MAF – microcytic anemia factor
Analyzátory řady UniCel
(DxC/DxI/DxC880i)/Access
Haptoglobin
IBCT
Železo
Transferin
Ferritin
Vitamin B12
Folát
EPO - erytropoetin
Solubilní transferinový receptor (sTfR)
Protilátky proti vnitřnímu faktoru (IFAb)
Perniciózní anemie
TEREZA TIETZE
8
Laboratorní proces...
…do posledního šroubku
Vážený čtenáři, možná oceníš moji neodbytnost a přečteš si další
článek, pokračování popisu laboratorního procesu, nebo naopak
otráveně otočíš list. Přesto pro ty, které toto téma v minulých
číslech našeho časopisu zaujalo, přinášíme další pokračování.
a začátek malá rekapitulace.
V minulých článcích jsem hovořil
o výhodách znalosti laboratorního
procesu pro jeho efektivní řízení.
Dále jsem se v minulém čísle snažil
popsat metodiku, jak přistoupit
k popisu laboratorního procesu formou kladení otázek a zaznamenávání odpovědí
a jejich kombinaci zaznamenat formou vývojového
diagramu, jako základní kostru laboratorního procesu v laboratoři. Na konci minulého článku jsem
upozornil i na skutečnost, že k popisu procesu je
potřeba se po čase vrátit. To právě teď učiním.
Předpokládejme, že na základě vaší analýzy
formou otázek máte nyní schéma vašeho laboratorního procesu. Pokud se k vašemu schématu
vracíte po delší době, může se stát, že vám některé kroky procesu, tak jak jste je zaznamenali
posledně, nejsou srozumitelné nebo že byste je
dnes zaznamenali jinak. V tom případě se na tu
část procesu zaměřte a pokuste se jej popsat
znovu. Zvolte k tomu stejný přístup jako minule,
tj. hledejte odpovědi na to, jaký je váš proces
formou otázek. Původní variantu nezavrhujte
a archivujte ji.
V další části článku bych se rád zaměřil na charakteristiku jednotlivých kroků procesu z hlediska
jejich vlivu na zpracovávaný materiál a data,
z pohledu vlivu na rychlost procesu, jeho kapacitu,
vlivu na kvalitu výsledku, z pohledu možného vzniku chyb, vlivu lidského faktoru a také vlivu procesu
na personál laboratoře. Účelem je vyhledat v procesu klíčová místa, která zásadně ovlivňují kapacitu
procesu a kvalitu výstupu. I zde můžeme použít
metodu otázek a odpovědí, v tomto případě tzv.
uzavřených otázek, tj. otázek, kde odpověď zní buď
„ano“ nebo „ne“. Pokud máte všechny kroky ve
vašem schématu z hlediska vykonávané činnosti
popsané srozumitelně, nemělo by se stát, že nebudete schopni odpovědět.
Hrozí destrukce vzorků?
Ohrožuje v tomto kroku zpracovávaný vzorek personál?
Hrozí v tomto kroku chyba způsobená lidským faktorem?
Liší se v tomto kroku způsob zpracování rutinních a STAT vzorků?
…atd.
Na základě odpovědí (ANO/NE) jste nyní schopni do vašeho schématu popisu
laboratorního procesu zaznamenat vliv daného kroku na kvalitu vzorku, a tedy
i na kvalitu výstupu procesu, na vliv personálu, vliv na personál, vliv na kapacitu a výkon procesu atd. Vlivy jednotlivých kroků můžete do schématu zaznamenat formou „ikon“ charakteristických pro jednotlivé vlivy. Já osobně používám symboly dopravních značek. Například pro nárazové nahromadění vzorků
používám dopravní značku „kolona“, pro krok, kdy vzorek ohrožuje své okolí,
dopravní značku „odletující štěrk“. Pro úzké hrdlo procesu značku „zúžené
komunikace“, pro krok, kde vzorky čekají na další zpracování, symbol „parkoviště“ atd. (viz. tabulka č. 1 a příklad schématu). Na tomto místě doporučuji vytvořit si vlastní legendu k vámi použitým symbolům.
Volba sady symbolů je čistě na každém z vás. Tady se může projevit vaše
nápaditost a tvořivost, vaše představivost, dokonce i vaše mimopracovní zájmy
a záliby. Například symboly používané v říční dopravě, symboly námořní komunikace, symboly bezpečnosti práce apod. mohou posloužit stejně, ne-li lépe pro
charakteristiku jednotlivých kroků v procesu.
Tab. 1: Příklad legendy
Hromadění vzorků (např. na příjmu při zadávání informací do
LISu). Hromadění vzorků je způsobeno nedostatečnou kapacitou personálu, způsobem práce.
Vzorky čekají (například pro vložení vzorků do centrifugy),
čekání je způsobena kapacitou technologie.
Okolí, zpracování vzorku ohrožuje jeho kvalitu.
Vzorek dává přednost jinému typu vzorku, zpracování jiného
typu.
Čekání vzorku ohrožuje kvalitu výstupu, vzorek nesmí čekat
například STAT.
Úzké hrdlo procesu (například centrifugace, alikvotace vzorku).
Příklad uzavřených otázek:
Hromadí se v tomto konkrétním kroku vzorky?
Čekají v tomto kroku vzorky na další zpracování?
Je tento krok úzkým hrdlem procesu z pohledu jeho
výkonu (kapacity)?
Ohrožuje tento krok kvalitu vzorku?
Ohrožuje tento krok kvalitu výsledku?
Nutná visuelní kontrola vzorku.
Vzorek ohrožuje okolí (kontaminace technologie, kontaminace
ostatních vzorků, kontaminace obsluhy).
9
Názorné schéma
10
Tab. 2: Popis činností, vlivy a rizika
Pracoviště
Prováděné činnosti
Popis činnosti
Vliv/Riziko
Příjem
Příjem vzorku
Fyzické převzetí vzorků personálem příjmu
Možná ztráta vzorku, poškození
Fyzické převzetí dokumentace vzorků (žádanky)
Možná ztráta žádanky/nemožnost
provedení vyšetření
Nekvalitní vzorek, vliv na kvalitu výsledku,
zmatečná identifikace vzorku
Nekompletní žádanka, chybějí údaje pro
identifikaci vzorku, nečitelnost žádanky
Časově náročná operace, rutinní operace
Kontrola integrity vzorků, kontrola identifikace vzorku
Kontrola kompletnosti žádanky
Třídění vzorků
Dle typu vzorku (materiál vzorku)
Dle naléhavosti (rutina/STAT)
Časově náročná operace, riziko záměny,
větvení procesu dalšího zpracování
Další/jiná (možná) kritéria třídění vzorků
Zpracování žádanky
Zadaní pacienta/vzorku do LISu
Označení žádanky
Označení primární
zkumavky
Centrifugace
Příprava centrifugace
Urgentní činnost pro zaznamenání
vzorku v systému, možný zdroj chyb
Možná záměna
Přiřazení jednotlivých požadovaných vyšetření ke
Možná záměna
vzorku
Tisk čárových kódů pro označení primárních zkumavek Určující činnost pro další zpracování
vzorku v procesu
Označení primární zkumavky štítkem s čárovým
Možná záměna, znehodnocení vzorku
kódem
špatným nalepením štítku na zkumavku
Obsluha přebírá roztříděné (rutina/STAT) vzorky
Čekání na vzorek, různé zpracování
z příjmu na zpracování centrifugací
různých typů vzorku dle naléhavosti
Významný vliv na výkon a kapacitu
Obsluha se rozhoduje o vytíženosti jednotlivých
procesu, riziko prostojů, vliv na TAT
centrifug, množství vložených vzorků (workload) na
vzorku
základě momentálního počtu vzorků čekajících na
zpracování
Vyvažování rotoru centrifugy (množství vzorků)
Časově náročná operace, vliv na kvalitu
centrifugace
Vkládání centrifugačních kyvet do rotoru centrifugy
Nehrozí významné riziko
Vlastní centrifugace
Obsluha dohlíží na vlastní průběh centrifugace
Ukončení
centrifugace
Obsluha po ukončení vlastní centrifugace rozhoduje
o prostojích vzorku (stání vzorků v centrifuze po
ukončení separace)
Vyjmutí kyvet z centrifugy
Prostoj
Vyjmutí zkumavek z centrifugačních kyvet
Kontrola kvality vzorku po centrifugaci
Alikvotace
Příprava alikvotace
Třídění vzorků pro další zpracování (alikvotace,
transport k analýze), vkládání vzorků do patřičných
stojánků
Příprava sekundárních zkumavek/capů, eppendorfek
atd.
Tisk štítků pro označení sekundárních zkumavek
Příprava pipet, špiček a jiného materiálu pro alikvotaci
Odvíčkování primární zkumavky
Vlastní alikvotace
Ukončení alikvotace
Přenesení požadovaného objemu vzorku do
sekundární zkumavky
Uzavření/Neuzavření sekundární zkumavky
s alikvotem
Uzavření/Neuzavření primární zkumavky se vzorkem
Označení sekundárrní zkumavky identifikačním
štítkem s čárovým kódem
Umístění sekundární a primární zkumavky do
stojánku/Třídění
Transport stojánku se vzorkem k dalšímu zpracování
11
Tab. 3: Sumarizace vlivů a rizik
5
1
1
5
2
0
3
2
6
4
1
1
2
Legendu můžete vytvářet postupně tak, jak přicházíte u jednotlivých kroků
procesu k jejich možným vlivům, případně charakteristickým znakům pro daný
krok. Pokud ale nebudete okamžitě po zavedení symbolu zaznamenávat jeho
význam do legendy, může se stát, že později budete mít problém s definicí
významu nebo pro daný rys, vliv nebo riziko kroku budete mít více symbolů. Je
rovněž dobré význam symbolu popsat konkrétním příkladem.
A nyní přistupme k praktickému procvičení na konkrétním příkladě. Jako příklad jsem zvolil zjednodušený proces příjmu a preanalytického zpracování
vzorku v laboratoři.
Volba sady symbolů je čistě na každém z vás. Tady se může projevit vaše
nápaditost a tvořivost, vaše představivost, dokonce i vaše mimopracovní zájmy
a záliby. Například symboly používané v říční dopravě, symboly námořní komunikace, symboly bezpečnosti práce apod. mohou posloužit stejně, ne-li lépe pro
charakteristiku jednotlivých kroků v procesu.
Legendu můžete vytvářet postupně tak, jak přicházíte u jednotlivých kroků
procesu k jejich možným vlivům, případně charakteristickým znakům pro daný
krok. Pokud ale nebudete okamžitě po zavedení symbolu zaznamenávat jeho
význam do legendy, může se stát, že později budete mít problém s definicí
významu nebo pro daný rys, vliv nebo riziko kroku budete mít více symbolů. Je
rovněž dobré význam symbolu popsat konkrétním příkladem.
A nyní přistupme k praktickému procvičení na konkrétním příkladě. Jako příklad jsem zvolil zjednodušený proces příjmu a preanalytického zpracování
vzorku v laboratoři.
Uvedené schéma je za účelem přehlednosti záměrně zjednodušené. Jednotlivé kroky lze popsat podrobněji a doplnit celou řadu dalších symbolů k jejich
popisu.
Pro popis procesu je vhodné si na základě již vytvořeného vývojového diagramu vytvořit tabulku jednotlivých činností na jednotlivých úsecích zpracování
vzorku a dat s konkrétním popisem činnosti a s uvedením možného vlivu či rizika
prováděného kroku (viz. tabulka č. 2) na konečný výsledek stanovení, poškození
materiálu, ohrožení personálu, technologie, možnost vzniku chyby atd.
Při tvorbě takové tabulky se může stát, že proces popsaný formou vývojového diagramu je potřeba upravit. V tom případě tak učiňte a nezapomeňte si
opět zálohovat (archivovat) původní verzi. Konfrontace vývojového diagramu
a tabulky je další návodem, jak lépe, podrobněji a přesněji popsat laboratorní
proces do posledního šroubku.
Označení, kategorizace a roztřídění jednotlivých kroků v laboratorním procesu je
důležité z pohledu vlivu na konečnou kvalitu, možné eliminace rizika, které daný
krok s sebou nese. Po kategorizaci kroků je potřeba provést jejich sumarizaci, tedy
součet vlivů jednotlivých kategorií v celém procesu (viz. tabulka č. 3).
V příštím čísle si obdobný proces zopakujeme na analytické, popř. postanalytické fázi laboratorního provozu. V dalších pokračováních tématu „Laboratorní proces“ bych se rád věnoval i možnostem, jak tento proces na základě
jeho popisu, poznání a analýzy zjednodušovat, inovovat a automatizovat. Dalším ze zajímavých témat je i metrika procesu, která objektivně charakterizuje
12
kvalitu, výkon a ekonomičnost procesu. Zajímavými tématy je situační lokalizace procesu v prostoru
laboratoře, uplatnění tzv. midleware a firmware
prostředků a bezpochyby i laboratorního informačního systému.
Co je na laboratorním procesu to zajímavé
z pohledu chápání světa? Pro mě je to poznání, že
tady funguje to, co i v jiných lidských činnostech,
jako je teorie relativity, teorie neurčitosti, metafyzika, dialektika a celá řada dalších teorií. Například
pokud budeme popisovat zpracování jednoho
vzorku, pravděpodobně nám to nebude dělat problém. Jakmile daný popis aplikujeme na větší
množství vzorků, zjistíme, že vše je relativní,
a dokonce, že naší laboratoří procházejí vzorky,
u kterých ani netušíme, jak jsou zpracovávány.
Pokud nebudeme schopni přesně říci, kde se v dané
chvíli vzorek v laboratoři nachází, nebudeme
schopni určit, jakou fází zpracování prochází. Stejně tak pokud nebudeme vědět, jaká vyšetření již
byla provedena, budeme mít pravděpodobně problém vzorek v laboratoři dohledat. Jistá filosofická
teorie říká, že je možné stoprocentně popsat cokoliv, tedy i laboratorní proces. Jiná nás od toho bude
odrazovat, protože než dosáhneme přesného popisu laboratorního procesu, budeme vlastně popisovat něco, co již neexistuje. Život je plný překvapení
a laboratorní proces je život sám, někdy možná
i světem sám pro sebe. Pevně věřím, že téma „Laboratorní proces“ je pro vás zajímavé, a proto se těším
na vaše ohlasy, připomínky, případně dotazy, které
zasílejte do naší redakce.
ŠTĚPÁN TINTĚRA
Onkogenní markery
Indikace a interpretace
Vyšetření nádorových markerů je bráno mnohdy nejenom laickou
veřejností jako základ úspěšné diagnostiky a následného
sledování nemocných se zhoubnými nádory.
yšetření nádorových markerů je bráno mnohdy nejenom laickou veřejností jako základ úspěšné diagnostiky
a následného sledování nemocných se
zhoubnými nádory. Je jejich význam skutečně tak veliký nebo je to jen sugestivní
název těchto analytů či touha po jednoduché
kvantitativně vyjádřené veličině? Pokud něco změřím a je-li to vyšší než minule, je vše špatně? Tento
článek se pokusí odpovědět na otázku, kdy a proč
indikovat nádorové markery, a současně s tím, jak je
interpretovat.
Nelze začít jinak než otřepanými a neustále opakovanými frázemi - nádorové markery lze charakterizovat jako látky produkované maligními buňkami
či organizmem jako odpověď na nádorové bujení.
Může se jednat o antigeny lokalizované na povrchu
buněčných membrán, enzymy metabolických drah či
fragmenty cytoplazmatických struktur uvolňované
do okolí při zániku buněk. Nádorové markery lze
detekovat imunoanalytickými metodami v séru či
jiných biologických tekutinách, popřípadě v buněčném cytozolu a extraktech z tkáňových kultur. Imunohistochemicky je můžeme detekovat přímo v tkáních. Metody molekulární biologie nám umožňují
detekovat genovou expresi nádorových buněk. Šlágrem současnosti je stanovení nádorových markerů
v cirkulujících buňkách v periferní krvi. Jejich produkce je závislá na diferenciaci buněk. Málo diferencované buňky produkují pouze chemicky jednoduché sloučeniny, které jsou nezbytné pro buněčné
dělení – proliferační markery, jako je thymidinkináza
(TK) nebo markery vznikající přeměnou buněčného
skeletu (růst, nekróza, apoptóza) – a my je detekujeme jako solubilní fragmenty cytokeratinů. Teprve
diferencované buňky jsou schopny tvořit složité
polypeptidické či mucínové struktury. Dalším předpokladem stanovení nádorových markerů je vaskularizace nádoru a vyplavení nádorového markeru do
tělních tekutin. Kromě vaskularizace souvisí hladina
nádorových markerů samozřejmě i s velikostí nádoru. Nádorové markery umožňují v příznivých případech odhalit nádor o hmotnosti 1 mg (cca 106 nádorových buněk), zatímco klinická diagnóza pomocí
zobrazovacích technik bývá stanovena až u nádoru,
který obsahuje 109 nádorových buněk. Při indikaci
a interpretaci nádorových markerů musíme vzít
v úvahu ještě následující dva faktory, a to: biologický
poločas a biologickou variabilitu. Respektování biologického poločasu je důležité především tehdy,
pokud využíváme nádorové markery pro kontrolu efektu terapie – kdy volba doby
po operaci nebo po skončení chemoterapie musí být minimálně dvoj- až trojnásobkem biologického poločasu. Znalost biologické variability markeru je důležitá
při dynamickém sledování nádorových markerů pro posouzení významnosti
změny hladiny nádorového markeru.
Název „Nádorové markery“ je značně nepřesný, protože do této skupiny patří
látky, které ve velké většině případů nejsou ani nádorově ani orgánově specifické
(tabulka č. 1). Neexistuje zatím univerzální nádorový marker, který by vyhovoval
statistickým parametrům používaným k jejich hodnocení, tj. senzitivita (správný
záchyt nemocných) při dostatečné specificitě (správná negativita u lidí bez nádorového onemocnění), a tím nemá ani optimální spolehlivost.
Při indikaci vyšetření nádorových markerů je vhodné se řídit :
1) Klinickou otázkou – proč nádorový marker určujeme a co od výsledku očekáváme. To by měl být základ uvažování lékaře, protože s tím i úzce souvisí interpretace. V praxi se velice často s setkáváme s tím, že tato základní podmínka
není dodržena a důsledkem pak je, že lékař obdrží výsledek, který pouze založí,
a význam vyšetření pro pacienta je nulový. Věřím, že takováto situace se vyskytuje vzácně. Možné klinické situace, kdy a jak vyšetřovat nádorové markery,
jsou rozebrány v další části článku.
2) Jaký je přínos vyšetření – největším přínosem by bylo, kdyby markery umožnily
diagnostiku časných stadií nádorového onemocnění, ale to je stále sen budoucnosti. Při monitoraci onemocnění existují zcela extremní názory – nedělat sledování vůbec, protože tím, že zjistíme recidivu, progresi, event. generalizaci onemocnění dříve – v asymtomatickém období – se nic nezmění na perspektivě
nemocného. Druhý názor předpokládá intenzivně sledovat nádorové markery
a již pouze při změně hladin nádorových markerů léčbu zahájit nebo změnit. Oba
přístupy jsou extrémní. V současné době nové chirurgické přístupy umožňují
reoperace, operaci metastáz apod. Obdobně i onkologická léčba má zcela jiné
možnosti než dříve. Proto čím dříve určíme progresi onemocnění, tím lépe.
Na druhé straně tam, kde je možná již pouze paliativní léčba, je otázkou, zda
má sledování nádorových markerů význam. Jedná se například o pokročilá stadia nádorů jícnu, pankreatu apod.
3) Pro výběr konkrétního nádorového markeru musíme vycházet z lokalizace nádoru a předpokládané TNM klasifikace, stádia onemocnění, histologické struktury
a s tím i úzce související buněčné diferenciace nádorových buněk, jak již bylo výše
zmíněno. Obecně platí, že čím je nádorové bujení pokročilejšího stadia, tím je
větší pravděpodobnost zvýšené hodnoty nádorových markerů. Co se týká histologického typu, je nutné si na prvním místě uvědomit, že nádorové markery nejsou tkáňově ani orgánově specifické. Jen velice obecně lze říci, že nádory vycházející z dlaždicového epitelu produkují SCC, CEA, event. CYFRU. U karcinomů
mucinosního charakteru vyšetřujeme nádorové markery CA typu. U nádorů
vycházejících ze zárodečného listu jsou pozitivní AFP a hCG. Proliferaci nejlépe
vystihují změny hladiny thymidinkinázy. Někdy jsou mezi proliferační markery
řazeny i cytokeratiny, což však řada autorů odmítá s tím, že jejich zvýšení je
důsledkem poškození buňky (nekrózy nebo apoptózy), nikoliv proliferace.
4) Klinickým stavem nemocného a fází onemocnění – před operací, po radikální
operaci, po paliativním výkonu, před onkologickou a po onkologické terapii,
v částečné či úplné remisi, pokud existuje podezření na progresi, či je-li progrese nebo generalizace onemocnění zcela zřejmá .
13
5) Frekvence vyšetření nádorových markerů je nejčastěji 1x za 3 – 4 měsíce v prvních třech letech po vzniku nádorového onemocnění. Později stačí 2 x do roka.
Frekvence však závisí i na vývoji onemocnění. Při progresi nádoru je samozřejmě nutné frekvenci vyšetření zvýšit na 1 x za měsíc nebo 1x za dva měsíce.
K čemu slouží vyšetření nádorových markerů?
Skríning
Obecnou podmínkou skríningu je, aby při 95 % specificitě byla senzitivita 97 %.
Této senzitivity musí být dosaženo nejlépe v časném stadiu nádorového onemocnění. Pro skríning byla snaha použít CEA u nádorů kolorecta, CA 125 pro nádory
ovarií a PSA pro karcinom prostaty. Žádný z markerů této podmínce nevyhověl.
U karcinomu prostaty by se proto mělo hovořit nikoliv o skríningu, ale o časné
diagnostice ve vybrané populační skupině.
Primární diagnostika
Podobně jako pro skríning nejsou nádorové markery vhodné ani pro primární
diagnostiku, a to ze stejných důvodů; navíc i proto, že jejich orgánová specificita
je většinou malá.
Diferenciální diagnostika
Podobně jako při primární diagnostice se zde obecně nádorové markery nedoporučují. U vybraných následujících diagnóz je však naopak použití velice účelné.
Jedná se o nádory testes, chorioepiteliom, neuroendokrinní nádory a v současné
době stále více i diferenciální diagnostika nádorů plic.
Monitorování průběhu choroby
V praxi je nejvýznamnější indikací pro sledování nádorového markeru monitorování průběhu onemocnění a s tím úzce související diagnostika recidivy nebo progrese (1, 2, 3). Dodržuje se určité schéma, které je odvozeno ze senzitivit získaných z předoperačních vyšetření nebo dlouhodobých monitorovacích studií.
Hovoří se o hlavních a doplňkových nádorových markerech. Tento empirický přístup má své výhody, ale, jak si dále ukážeme, i své nevýhody. V průběhu nádorového onemocnění se mění řada markerů. Některé změny umíme vysvětlit – souvisí s biologickou aktivitou nádorového procesu. Další změny sice neumíme
vysvětlit, ale jsou natolik signifikantní, že marker zařadíme buď do skupiny hlavních, nebo doplňkových nádorových markerů. Někdy změny nádorových markerů
existují, jejich diagnostická cena je omezená nebo vůbec žádná. Označujeme je
v odborné terminologii jako falešnou pozitivitu. Klasifikace na hlavní a doplňkové
markery není v ČR jednotná, nejobvyklejší klasifikaci ukazuje tabulka č. 2. Doplnil
jsem tabulku pouze o sloupec nádorové markery „se mění“, bez diagnostického
významu. Diskutovanou otázkou je, kdy se sledováním nádorových markerů začít
a jaká má být frekvence. Zde se již mísí úvahy o současném víceúčelovém využití
stanovení nádorového markeru – tedy nejen pro monitoraci nádorového onemocnění, ale současně pro sledování efektu léčby, prognózy s ohledem na všechny aspekty průběhu onemocnění. Dle naší zkušenosti je nejvhodnější provést
první vyšetření před léčbou, tj. nejčastěji před operací,14 dní po operaci a pak
vyšetřovat v prvních třech měsících 1 x za měsíc a na to navázat vyšetřením 1x
za 3 – 4 měsíce až do konce třetího roku od zahájení sledování. Později je dostačující frekvence 2 x ročně. Samozřejmě dojde-li k progresi onemocnění, je nutné
frekvenci sledování zvýšit. Vyšetření předoperační hodnoty má dvojí význam. Jak
naše dlouhodobé zkušenosti ukazují, pokud je nádorový marker zvýšen předoperačně, bude zvýšen i při progresi, a to v 88 – 95 % , naproti tomu tam, kde předoperační hodnoty byly v normě, dojde při progresi k vzestupu jen v 30 %. Předoperační vyšetření vhodně voleného nádorového markeru umožňuje do jisté
míry individualizovat dispenzární péči. Při předoperační pozitivitě markeru se na
něj můžeme spolehnout i při follow up, při negativitě by měl být dán důraz především na klinické sledování nemocného, event. na zobrazovací techniky. Kromě
toho absolutní výše sérové hladiny nádorového markeru souvisí s prognózou
nemocného.
14
Sledování efektu terapie
Sledování efektu terapie pomocí nádorových markerů je, pokud se systematicky a indikovaně provádí, neocenitelným pomocníkem lékaře. Vzhledem
k různým biologickým poločasům jednotlivých
markerů je nutno správně volit intervaly odběrů
krve k vyšetření tak, aby se skutečně postihl efekt
terapie a ne „lysis fenomen“, tj. krátkodobý prudký
nárůst hladiny markeru jako odpověď na terapii.
Vyšetřujeme nádorové markery pro posouzení
úspěšnosti terapie nejdříve koncem třetího týdne,
lépe ve 4. týdnu od aplikace terapie. Tato oblast se
v poslední době dostává do centra zájmu onkologů.
Nezanedbatelnou výhodou pro markery, oproti
zobrazovacím metodám, je fakt, že jejich elevace
může upozornit na progresi i v jiném orgánu, než
který je sledován zobrazovacími metodami. Existuje tedy potřeba lepšího systému pro sledování terapie, než je současně dostupný. Toto je oblast, ve
které v budoucnu markery najdou své ocenění
a snad nedůležitější roli v praxi. Důležitou výhodou
vyšetřování sérových nádorových markerů je, že
jejich měření odráží dynamiku stavu nemocného
a vyšetření může být opakováno, jak je třeba. Pozitivní korelace mezi změnami některých sérových
nádorových markerů a odpovědí k systémové terapii u onkologických pacientů byla popisována nejčastěji u karcinomu prsu. Další práce potvrzují zvýšení přežívání u nemocných léčených na základě
zvýšených hodnot sérových nádorových markerů
při negativním nálezu zobrazovacích metod
u nemalobuněčného plicního karcinomu. Při terapii
ovariálních karcinomů byl prokázán význam stanovení CA 125 pro optimalizaci léčby. U nehodgkinských lymfomů a leukémií vyšetřování sérové TK
i B-2-M umožňuje sledovat efekt chemoterapie
i predikci vývoje choroby.
Obecná pravidla při
interpretaci nádorových
marketů
Předpokladem správné interpretace výsledku
v laboratoři je respektování podmínek preanalytiky,
analytiky a samozřejmě existující interní a externí
kontroly kvality.
Na rozdíl od enzymů, hormonů a dalších analytů
jsou nádorové markery relativně odolné zevním
vlivům. Hemolýza zvyšuje významnou měrou pouze sérovou hladinu NSE – což je způsobeno jeho
vysokou hladinou v erytrocytech. Nevyžadují
odběr nalačno a pro standardizaci výsledků je
doporučeno provádět odběr vždy v ranních hodinách. Nádorové markery podléhají relativně minimální denní variabilitě, výjimkou jsou cytokeratiny
a TK, kde se denní variabilita podle našich zkušeností pohybuje mezi 10 – 25 %. Biologická variabilita je různá a pohybuje se od 5 – 70 %, extrémně
vysokou biologickou variabilitu má podle některých autorů CA72 - 4 – až 300 %. Při monitoraci
Tab. 1: Základní charakteristika nádorových markerů
Marker
Onkofetální antigeny
Karcinoembryonální antigen
Alfa -1 - fetoprotein
Lidský choriový gonadotropin
Cancer antigen 15 -3
Cancer antigen 19-9
Cancer antigen 125
Cancer antigen 72-4
Enzymy
Neuronspecifická enolasa
Prostatický specifický antigen celkový
Prostatický specifický antigen volný
Thymidinkinasa
Hormony
Adrenokortikotropin
Calcitonin
Parathormon
Prolaktin
Solubilní cytokeratinové fragmenty
Monototal
Tkáňový polypeptidický antigen
Zkratka
Tkáňový polypeptidický specifický antigen
Cytokeratinový fragment 21 -1
Ostatní
Antigen skvamosních buněk
Thyroglobulin
Chromogranin A
Ferritin
Beta -2 mikroglobulin
Charakteristika
M. h. kDa Biologický poločas
CEA
AFP
hCG
CA 15 -3
CA 19-9
CA 125
CA 72-4
glykoprotein
glykoprotein
glykoprotein
glykoprotein
glykolipid , mucin
glykoprotein
glykoprotein
NSE
TPSA
FPSA
TK
polypeptid
glykoprotein
glykoprotein
polypeptid
100
34
10
ACTH
CT
PTH
PRL
polypeptid
polypeptid
hormon
polypeptid
4,5
3,5
9,4
23
12 min.
do 5 min.
15 - 20 min.
MT
TPA
polypeptid, fragmenty 8, 18, 19
polypeptid fragmenty 8, 18, 19
polypeptid fragment 18
(M3 epitop)
polypeptid, fragment 19
40
7 dnů
40
7 dnů
40
dosud neznám
48
660
49
až 440
11,8
20 min.
15 - 96 hod.
TPS
CYFRA 21-1
SCC
hTg
CHgA
B2- M
glykoprotein
protein
kyselý glykoprotein
protein železné jádro
protein
180
70
400
100
200
>10³
14 dnů
3 - 6 dnů
1,5 - 2,5 dnů
7 dnů
5 dnů
4 dny
3 - 7 dnů
24 hod
2 - 3 dny
7 hodin
2 dny
40 min.
Tab. 2: Změny nádorových markerů u nádorových onemocnění
Lokalizace maligního nádoru a typ
Nádory hlavy a krku
Horní dvě třetiny
Nádory jícnu
Dolní třetina
Squmosní
Nádory plic
Adenokarcinom
nemalobuněčné
NSCLC
Velkobuněčný
Nádory plic malobuněčné - SCLC
Nádory žaludku
Nádory colorecta
Nádory jater a žlučových cest
Nádory pankreatu
Neuroendokrinní nádory
Nádory ledvin
Nádory močových cest
Nádory prostaty
Nádory prsu
Nádory varlat
Hladiny markerů, které se mění
Diagnostický význam
Doplňkový marker
Mění se, ale změna nemá dg. význam
TPS, CYFRA 21-1
SCC
CA 72 -4
CYFRA, TPA, MT
TPA, MT, CYFRA
TPA, MT, CYFRA
NSE, PrGNp
CA 72 - 4
CEA
CA 19-9, CEA, Chg A
CA 19-9, AFP
ChgA, NSE
TPA, Monototal,
CEA, TPA, TK
CEA, TPA, TK
SCC
CA 125
TK
MTl, CYFRA
CEA
CA 19-9, TPS, TK
CA 15-3, SCC, CYFRA
TK
TK
NSE, TPS, Chg A CYFRA
TPS, TK
Chg A
TK, TPA, ChgA, CYFRA
TK, CEA,
CYFRA, TPS
CYFRA, TPS, CA 19-9
PSA, TPS, NSE, CA 125
PSA, TPS, SCC, NSE
PSA, CA 125, TPS
TPA, SCC
CA 19-9,
hCG, CA 72-4, CA 125, AFP, TPA, MT
TK, TPS, TPA, MT
CA 72-4, TPS, CA15-3, CA125
TPS, TPA, CEA
řada markerů
CEA, MT, SCC
CA 19-9
TPS, MT, CA 19-9
cytokeratiny, CA 72-4
TPA, CYFRA
PSA, fPSA
CA 15-3, CEA
AFP, beta hCG, TK, NSE
Nádory ovarií
CA 125, CA 72 -4, HE -4
Nádory dělohy
Hemoblastozy
SCC, CYFRA
TK, beta 2 M, ferritin
TPA, CA 19-9, CYFRA
AFP Monototal, CEA
TK, TPA
CA 15-3, ChgA, PSA
CEA, CA 19-9, CA 125, TPS, MT
cytokeratiny
Tab. 3: Pozitivita nádorových markerů u benigních onemocnění
Hladiny markerů, které se mění
Klinický stav
Často (více než v 30 %)
Může se měnit (10 – 30 %)
Ne (u méně než 10 %)
Kouření
CEA
Vyšetření per rectum
CEA, PSA
CA 72-4, 125, SCC
CA 15 -3, CA 19-9,
cytokeratiny
Těhotenství
hCG, AFP, CA 125, 19-9
CA 15-3, TK, cytokeratiny
CEA, SCC
Perniciozní anemie
TK, feritin
Regenerační procesy spojené rychlým
buněčným růstem
TK, TPS
MT
CEA, CA typu, AFP
Bakteriální celková
TK, TPS
TPA, MT
většina NM
Bakteriální lokální
TK, TPS
většina NM souvisí lokalizací
Virová
TK
TPS, MT
Akutní fáze
TK, TPS
MT, TPA, AFP, CA 125,
CA 19-9
Infekce
Imunoalteračí
onemocnění
Stabilizovaný stav
Bez výpotku a ascitu
Srdeční selhání
Výpotek benigní
etiologie
S výpotkem a ascitem
V pohrudniční dutině
CA 125, AFP, B-2-M
CA 125, TPS, TPA, B-2M, MT, CYFRA21.1
CA 125, TPS, TPA, MT,
CYFRA
ostatní markery
většina nádorových
markerů
TK
Většina NM
CA 19-9, TPS, TPA, MT
TK, CEA, CA 72-4
CA 19-9, CEA, CA 72-4
TK
CEA, TK, CA 15-3
CA 125, TPS, TPA
CA 19-9, CA 72-4 MT, CYFRA
CEA, TK, SCC,
CA 15-3
Ateroskleróza
TPS
MT, CYFRA
TPA a většina NM
Ledvinné selhání
CEA, Chg A, B-2-M,
ferritin, AFP,
CA 15-3, SCC, CA19-9, CYFRA
TK, TPS, TPA, MT
Jaterní selhání
CEA, AFP, CA 125
mucinové NM
TK, cytokeratiny
Akutní
CA 19-9, CA 125, AFP
CA 15-3, CEA,
TK, TPS, TPA, SCC
Chronické
CA 19 -9, AFP, CA 125
CA 15-3, CEA, ChgA
Selhání jater
Chg A, AFP, CA 19-9
CEA, markery CA typu
TK, cytokeratiny
TK, TPS, AFP
Onemocnění jater
a žlučových cest
Onemocnění plic
Onemocnění prsu
Onemocnění střev
Onemocnění
močového ústrojí
V břišní dutině
(ascites)
Zánětlivé
CEA, CA - 19-9
Benigní nádor
CEA, CA - 19-9,
CYFRA21.1
Benigní nádor
CEA, CA 15-3
TPA, MT, CA 19-9, CA 125
Zánětlivé
CA 19 - 9, CA 72-4, AFP,
CEA
TK, TPS, MT, TPA, CYFRA
Autoimunní
TK, TPS,
CA 19 - 9, CA 72-4, AFP, CEA,
CYFRA
Benigní nádor
CEA, CA 19 -9, CA 72 - 4
CYFRA
TK, TPS
Zánětlivé
TPA, TPS, CYFRA
TK, CEA
mucinové NM
Benigní nádory
TPA, TPS, CYFRA
onemocnění je důležité nádorové markery stanovovat jednou metodikou
v jedné laboratoři.
Negativní výsledek ještě neznamená, že nádorové onemocnění není přítomno.
Pro kvalitní klinické zhodnocení je nutná úzká spolupráce laboratoře a klinického
pracoviště. Pro klinické zhodnocení nádorových markerů se používá Cut off (referenční hladina) – při primární diagnostice je definována jako hladina markeru,
pod kterou je 95 % zdravých lidí, event. pacientů s benigním onemocněním, při
follow up nádoru nebo monitoraci lečby je definována jako hladina markeru, pod
kterou leží 95 % hodnot pacientů v kompletní remisi. V současné době je dopo-
16
většina NM
ručeno stanovovat senzitivitu při 95% specificitě. Je
nutné respektovat i skutečnost, že se nádorové markery mohou zvyšovat i u benigních onemocnění
(tabulka č.3).
Na otázku položenou v úvodu
článku můžeme odpovědět:
Správně indikované vyšetření nádorových markerů může přispět především k časnému záchytu
recidivy onemocnění a tím i k rychlejšímu terapeutickému zákroku, který může prodloužit život
nemocného. Orgánová specificita při vyšetřování
jednoho izolovaného markeru je relativně nízká,
proto je nutné vyšetřovat nádorové markery
v pravidelných intervalech a v optimální kombinaci. Nejdůležitějším faktorem, který nás může
upozornit na časnou recidivu onemocnění, je
dynamika vzestupu markerů. Praxe je však přesně
opačná, vyšetření jsou indikována naprosto
náhodně. To znamená spíše ekonomickou ztrátu,
protože výtěžnost těchto nahodilých vyšetření je
naprosto nulová. Mnohdy je opomíjeno předoperační stanovení nádorových markerů, které je
nezbytným předpokladem využití markerů
v úspěšné kontrole terapie.
Položíme-li si ještě otázku perspektiv, pak je nepochybně ve vyhledávání nových markerů pomocí nejmodernějších analytických metod (proteomiky,
genomiky a dalších) a při volbě terapie využívání
znalostí personalizované medicíny. Pro kontrolu léčby používat cílený marker pro cílenou léčbu (VEGF
pro antiangiogenní léčbu), dále stanovení cirkulujících nádorových buněk v periferní krvi pro diagnostiku mikrometastáz.
Literatura:
1. Duffy MJ. The urokinase plasminogen activator system: role in malignancy.
Curr Pharm Des. 2004;10(1):39-49. Review.
2. Duffy MJ. Evidence for the clinical use of tumour markers Ann Clin Biochem.
2004 Sep;41(Pt 5):370-7.
3. Duffy MJ, Duggan C. The urokinase plasminogen activator system: a rich source of tumour markers for the individualised management of patients with
cancer Clin Biochem. 2004 Jul;37(7):541.
4. Fateh Moghadam, A., Stieber, P. Descritption of individual tumor markers. In:
Sensible Use of Tumor Markers. Roche, Basel 1993, 33-49.
5. Holubec, L., Jr., Topolčan, O., Pikner, R.: Biologická aktivita u kolorektálního karcinomu. Čas. Lék. Čes. 2002, 141(16), s. 508-512.
6. Kaušitz, J. et al.: Radioimunoanylýza nádorových markerů. Onkológia. Veda, 2003.
7. Votava T, Topolcan O, Holubec L Jr, Cerna Z, Sasek L, Finek J, Kormunda S. Changes of serum thymidine kinase in children with acute leukemia. Anticancer
Res. 2007 Jul-Aug;27 (4A):1925-8.
8. Finek J, Holubec L Jr, Topolcan O, Salvet J, Pikner R, Holdenrieder S, Stieber P,
Lamerz R, Holubec Sen L, Svobodova S, Visokai V, Helmichova E. Clinical relevance of tumor markers for the control of chemotherapy. Anticancer Res. 2005
May-Jun;25(3A): 1655-8.
PROF. MUDR. ONDŘEJ TOPOLČAN, CSC.
ODDĚLENÍ NUKLEÁRNÍ MEDICÍNY, ÚSEK IMUNOANALÝZY, FAKULTNÍ
NEMOCNICE PLZEŇ, DR. E. BENEŠE 13, 305 99 PLZEŇ
17
Manuální soupravy
Immunotech na podzimní
vlně dobrých zpráv
letošním roce se již stačilo odehrát nemálo významných událostí, namátkou odmítnutí Lisabonské smlouvy v Irsku, nárůst cen ropy do rekordní
výše, konání kontroverzních olympijských her v Číně. Zároveň je rok 2008,
zejména v České republice, spojen s významnými výročími, při vzpomínce na
něž je těžké vyhnout se lehkému mrazení - 1938, 1948, 1868 nebo i 1993 (pro
ty, kdo zapomněli - jednalo se o definitivní rozpad Československa).
Paralelně s významnými světovými událostmi se samozřejmě dějí i věci, které do
běhu světového řádu nijak výrazně nezasahují, byť to nijak nesnižuje jejich význam
pro zainteresované jedince. Z ryze subjektivního pohledu pak například narození
potomka často naruší „řád věcí“ podstatně více než přírodní či společenská katastrofa odehrávající se někde ve druhé části světa.
Na výše zmíněné události lze pohlédnout i z jiného úhlu pohledu, a to z hlediska
jejich dopadu. I zde bývá hodnocení velmi subjektivní – můžeme se téměř donekonečna přít o tom, jestli je ten který jev jevem pozitivním nebo negativním, a stejně
se názory nepřestanou lišit. V dnešním světě se zdá být tedy prakticky nemožné
přijít s informací, která by byla přijímána bezvýhradně kladně.
Přesto se domníváme, že pro vás (nebo alespoň pro ty z vás, kteří jste uživateli
manuálních imunoanalytických souprav Immunotech) takovou zprávu máme.
Ostatně, posuďte sami:
Firma Immunotech uvádí na trh tři nové manuální soupravy - vylepšenou RIA
soupravu na stanovení protilátek proti tyroidální peroxidáze (Anti-TPO RIA kit, kat.
Obr. 1: Klinické ověření soupravy Anti-TPO RIA kit
(kat. č. A56719)
č. A56719) a zcela nové soupravy Cytokeratin 19 fragment IRMA kit (kat. č. A56888) a Neo IRT ILMA kit (kat.
č. A45781).
Autoprotilátky proti
tyroidální peroxidáze
Souprava na stanovení anti-TPO
prošla již v minulosti některými
změnami. Nejdůležitější okamžiky
jejího života jsou dva. První nastal
v roce 2002, kdy byla nativní TPO
používaná v traceru nahrazena rekombinantní peroxidázou, která má výrazně nižší variabilitu mezi jednotlivými šaržemi. Další krok k vyšší kvalitě soupravy právě
probíhá. Jeho podstatou je nahrazení polyklonálních
protilátek používaných k potažení zkumavek dobře
kontrolovanou a pečlivě zvolenou směsí monoklonálních protilátek proti TPO. Vyšší kvalita soupravy se projevuje i ve zřetelnější klinické výpovědní hodnotě. Klinické ověření soupravy bylo provedeno na několika
pracovištích v České republice a v zahraničí. Na obrázku č. 1 je uvedeno, u jakého procenta pacientů s různým onemocněním byla nalezena zvýšená hladina
autoprotilátek proti štítné žláze.
Cytokeratin 19
fragment
Obr. 2: Porovnání hodnot získaných soupravou Cytokeratin
19 Fragment IRMA kit (kat. č. A56888) s komerčně
dostupnou soupravou CYFRA 21-1 IRMA1
Karcinom plic je nejrozšířenějším
karcinomem v celosvětovém měřítku, zodpovědným za více než 1,1
milionu úmrtí ročně. V České republice na jeho vrub připadá více než
20 % ze všech úmrtí na rakovinu.
Při diagnostice se uplatňuje celá řada tumorových
markerů v závislosti na histologickém typu nádoru.
K nejčastěji používaným patří, vedle CEA a NSE, stanovení fragmentu cytokeratinu 19 (známého též jako
stanovení CYFRA 21-1™) .
Nově vyvinutá izotopová souprava společnosti
Immunotech již byla úspěšně testována na několika
klinických pracovištích a byla též validována pro klinické použití. Na obrázku č. 2 je zobrazeno srovnání
s jiným komerčně dostupným stanovením.
Obrázek č. 3 znázorňuje způsobilost soupravy rozlišit mezi zdravými jedinci, jedinci s benigním onemocněním a pacienty s nemalobuněčným karcinomem plic v remisi na jedné straně a pacienty
s nemalobuněčným karcinomem plic v progresi na
straně druhé.
Z obrázku č. 3 je tedy zřejmé, že souprava vykazuje
vynikající klinickou senzitivitu a specificitu pro nemalobuněčný karcinom plic.
Imunoreaktivní
trypsin
Od nového roku bude rozšířena
nabídka manuálních luminiscenčních souprav pro neonatální
screening o stanovení tzv. imunoreaktivního trypsinu.
Toto stanovení pomáhá diagnostikovat dědičné onemocnění, které ovlivňuje funkci chloridového kanálu
buněk epitelu. Jedná se o cystickou fibrózu, která podle literárních údajů postihuje 1 z 2 500 – 3 500 novorozenců. Nejvíce je ovlivněna funkce dýchacího a trávicího ústrojí. Souprava Neo IRT ILMA prošla klinickou
validací v Centru pro screening novorozenců v Bánské
Bystrici, během níž bylo testováno 27 974 vzorků od
novorozenců. Incidence cystické fibrózy nalezená při
této stuidii byla 1:5 595. Výsledek je vzhledem k frekveci výskytu onemocnění ve velmi dobré shodě s publikovanými údaji.
O přesném datu, kdy budou soupravy uvedeny na
trh, budete včas informováni.
Těšíme se na další spolupráci!
Obr. 3: Porovnání hodnot Fragmentu cytokeratinu 19
u zdravých lidí a u pacientů s benigními
onemocněními a u pacientů s nemalobuněčným
karcinomem plic (stadium III a IV) v remisi
a progresi. Hodnota 3,3 ng/mL odpovídá
doporučenému cut-off
HELENA KURZWEILOVÁ
PATRIK ŠAF
Membránové
molekuly na buňkách
Minulost - přítomnost – budoucnost
e zjištění biologických příčin neslučivosti
tkání při transplantacích výrazně pomohly
inbrední kmeny některých laboratorních zvířat, které poskytly vhodné nástroje genetické,
biochemické a imunologické analýzy histokompatibilitních systémů determinujících
molekuly normálních tkáňových buněk.
V historii výzkumu těchto problémů se laboratorní
myš stala druhem, jehož H – systémy byly nejlépe
prozkoumány zásluhou průkopnických studií P. A.
Gorera a později G. D. Snella. Tito vědci položili základy pro pochopení imunologické manifestace genetické podstaty neslučivosti tkání a orgánů, na něž další
badatelé svými pokusy navazovali. Pro osud tkáňových transplantátů se ukázal H-2 lokus jako nejvýznamnější, protože alogenní kožní štěpy transplantované mezi H-2 rozdílnými jedinci se zpravidla
odhojují do deseti dnů. Místo na chromozomu bylo
nejdříve nazváno hlavním histokompatibilitním lokusem a později se ukázalo, že se jedná o extrémně
komplexní systém determinující relativně silné Hantigeny, v jehož rámci byla popsána řada různých
haplotypů determinujících rozdílnou mozaiku antigenních specificit.
I když se předpokládalo, že poznatky získané výzkumem histokompatibilitních
systémů u myší by se mohly využít i u ostatních živočišných druhů, trvalo víc než
10 let, než byl identifikován Daussetem a jeho spolupracovníky hlavní H-systém
u člověka. Tento systém byl označen jako HL-A systém a určuje HL-A antigeny,
které tvoří pravděpodobně nejheterogennější skupinu antigenů u člověka známých. HL-A systém je nejsilnější H-systém u lidí, kožní štěpy přežívají na HL-A
geneticky odlišném příjemci výjimečně 15 dní, většinou se do 12 dnů odhojí. Mnoho poznatků pro transplantační imunologii přinesli i naši odborníci pracující
v Ústavu experimentální biologie a genetiky ČSAV, který tehdy řídil prof. MUDr.
Milan Hašek. Z tohoto ústavu vyšli skvělí odborníci, kteří významným způsobem
posunuli tehdejší stav poznání a zapsali se nesmrtelným písmen do dějin imunogenetiky. Jen namátkově jsou uvedena některá jména, jako J. Klein, P. Skamene,
P. a J. Ivanyiové, A. Lengerová, P. Démant, I. Hilgert a mnoho dalších. I autor článku
měl možnost vypracovat v tomto ústavu kandidátskou disertační práci na téma
Transplantační antigeny (1). Později u dalších živočišných druhů (potkan, opice,
prase, pes, králík) byly odkryty hlavní histokompatibilitní systémy (H-1, Rh1-A,
P1-A, D1-A, R1-A), které rozšířily dosavadní stav poznání.
Minulost
V minulém století se v nejrůznějších oborech (imunologii, hematologii, onkologii, endokrinologii, experimentální medicíně) nahromadilo množství poznatků, jejichž společným jmenovatelem je kritická účast buněčné membrány
v různých fyziologických procesech. Pro transplantační strategii bylo objevení
individuálně specifických antigenů, které jsou příčinou neslučivosti tkání
19
Tab. 1: Základní informace o mezinárodních setkáních
z hlediska vytvoření CD nomenklatury
1
Paříž
1982
Počet MP
prokazujících
CD znaky
102
2
Boston
1984
126
3
Oxford
1986
236
CD27 – CD45
4
Vídeň
1989
425
CD46 – CDw78
5
Boston
1993
662
CD79 – CD130
6
Kobe
1996
444
CD131 - CD166
7
Harrogate
2000
273
CD167 - CD247
8
Adelaide
2004
Pracovní
setkání
Místo
konání
Rok
Definované
CD znaky *
CD1 – CDw15
CD16 – CD26
CD247 – CD350
a orgánů, natolik zásadní, že byly označeny jako histokompatibilitní transplantační antigeny. Byly rozpracovávány jednotlivé metody jejich detekce
a zjišťována jejich chemická povaha. Původní představa Billinghama, Brenta
a Medawara, že H-antigeny jsou lokalizovány v buněčném jádře (konkrétně
v DNA), byla zpochybněna Haškovou a Hrubešovou, které prokázaly, že antigenní aktivita tkáňových homogenátů není citlivá na deoxyribonukleázu. Později se ukázalo, že H-antigeny se nacházejí na buněčné membráně. Tyto
poznatky podnítily intenzívní výzkum zaměřený na detekci, a to nejen H-antigenů, ale mnoha dalších membránových molekul. Buněčná membrána se
najednou stala středem zájmu a byly vyvíjeny různé metody, které tyto antigeny uvolňovaly z buněčných membrán. Byl přijat model membrány jako
tekuté mozaiky, kde je základní nosnou strukturou viskózní dvojvrstva lipidů,
20
v níž jsou lokalizovány různé glykoproteiny mající
určitou pohyblivost. Tento model pomohl vysvětlit
nejrůznější dynamické jevy včetně indukované
redistribuce různých membránových molekul
a stabilizace některých membránových komponent jejich uspořádáním v komplexní membránové
agregáty. Doslova byla spuštěna lavina objevování
a charakterizování nejrůznějších typů molekul
u různých druhů. HL-A systém brzy dohnal zpoždění oproti H-2 systému, a tak HLA-A, B, C antigeny byly zařazeny do MHC I. třídy a HLA-DR, DP,
DQ do MHC II. třídy. Také byla vyjasněna jejich
chemická povaha a funkce. Obrovský rozvoj v analýze antigenních systémů byl v podstatě podmíněn
dvěma směry: 1) rozvojem nových detekčních
technik a 2) hybridomovou technologií.
Pro charakterizaci membránových molekul se
z detekčních technik ukázaly jako zásadní dvě hlavní metody, imunofluorescence a průtoková cytometrie. Imunofluorescence dává různé možnosti,
a to za využití jednak přímé, jednak nepřímé fluorescence, přičemž se dají ještě použít různé fluorochromy. Průtoková cytometrie se ukázala jako
nesmírně užitečná metoda, a to pro celou řadu
kvalitativních a kvantitativních stanovení mnoha
proteinů. Díky tomu došlo k neuvěřitelnému rozvoji poznatků, které jsou tak rozsáhlé, že již jenom
málo lidí je schopno je absorbovat.
V druhé polovině minulého století se postupně
odkrývaly membránové znaky (antigeny), přítomné
na morfologických profilech normálních a patologických buněk převážně leukocytární povahy. Tyto
antigeny byly objasňovány z hlediska chemické
struktury, genetické determinace, exprese
a funkce.
Pro toto odkrývání měl přímo zásadní význam
objev nositelů Nobelovy ceny G. Köhlera a C. Milsteina, kteří vyvinuli hybridomovou technologii pro
přípravu monoklonálních protilátek. Jejich metoda
vyústila do biotechnologické přípravy monoklonálních protilátek, používaných pro výrobu
výzkumných, diagnostických a farmaceutických
prostředků. Před objevem Köhlera a Milsteina bylo
známo jen několik málo membránových znaků,
které se daly využít k definování membránových
odlišností buněk. Tyto znaky byly převážně prokazované rozetovými a cytotoxickými testy. V roce
1980 měl autor možnost pracovat na Royal Free
Hospital v Londýně v rámci stipendijního pobytu.
Podařilo se mu ve spolupráci s ostatními pracovníky poukázat na to, že stanovení lymfocytů T, které
se dříve běžně prokazovaly tzv. E rozetovým testem, lze provést průkazem antigenu monoklonální
protilátkou OKT-11 (2). Pro stanovení lymfocytů T
to znamenalo, že nepřesné stanovení lze nahradit
elegantním průkazem pomocí monoklonální protilátky, což významným způsobem přispělo k definování krevních chorob odvozených z T lymfocytární řady. Toto stanovení bylo ještě umocněno
Obr. 1: Některé membránové antigeny jednotlivých
typů v architektuře buněk
zavedením průtokové cytometrie. Samotní průkopníci a zakladatelé cytometrie ani nečekali, jaký
dopad bude mít průtoková cytometrie pro klinickou a diagnostickou medicínu. Autor vzpomíná na
profesora Herzenberga, který před více než 35 lety
představil principy průtokové cytometrie na mezinárodním sympoziu. První informaci o průtokové
cytometrii autor poskytl pro československou
odbornou veřejnost právě z mezinárodního sympozia, kde prof. Herzenberg předvedl cytometr
a nastínil jeho praktické využití (3). Tehdy byla
cytometrie na začátku své éry, během několika
dalších desetiletí prodělala převážně po technické
stránce a za využití počítačových programů obrovské zdokonalení. Autor měl možnost pracovat
v roce 1980 na průtokovém cytometru v Londýně,
takže si je plně vědom, jaký od té doby cytometry
prodělaly neuvěřitelný technický vývoj. K tomu
přispěly dvě hlavní oblasti: 1) oblast vhodně značených monoklonálních protilátek, dávající možnost sledovat sedm i více parametrů současně na
jedné buňce, 2) rozvoj vhodných počítačových
programů, umožňujících záznam a grafické vyhodnocování naměřených parametrů. Cytometrie si
tak definitivně získala své místo, protože vedle
praktického ovládání průtokového cytometru je
nezbytná znalost specificity jednotlivých protilátek, které dávají poměrně širokou volbu pro sledování daného problému. Prvou práci z československých pracovníků na průtokovém cytometru udělal
autor na anglickém pracovišti v roce 1980. Jeho
práce ve spolupráci se zahraničními autory měla
více než 350 citačních ohlasů. Cílem této práce byl
průkaz lymfocytů T pomocí monoklonální protilátky detegující membránový antigen (dnes CD2) (2).
Průkazem tohoto znaku se podařilo stanovit T
lymfocyty a nahradit jejich ne příliš přesné stanovení pomocí E roset. Prvý cytometr v Československu byl na poliklinice na Karlově náměstí v Praze,
kde měl autor možnost měřit. Na tento cytometr
dohlížel Dr. Petr Hausner, který vycházel vstříc různým spolupracím. Potom přišla vlna, která přinesla
velké množství cytometrů různých parametrů, jež
byly na různých pracovištích. Jednotliví pracovníci
měli i možnost si vzájemně vyměňovat své zkušenosti a poznatky, a to i v rámci cytometrické společnosti. Dnes je již poměrně dobré zastoupení
cytometrů na našich klinických i experimentálních
pracovištích, což se odráží v lepší kvalitě práce
i v počtu původních prací. Díky tomu se rozběhlo
také stanovení kmenových hematopoetických
buněk a bylo publikováno prvé sdělení o detekci
hematopoetických kmenových buněk českými
autory (5).
Pro transplantační strategii a pro diagnostiku
různých chorob vyvstaly nové možnosti, a to především zavedením průtokové cytometrie za použití
monoklonálních protilátek. Dřívější metody neumožňovaly odkrývat buněčné subpopulace zastou-
Obr. 2a: Představa proliferace a diferenciace lymfoidních
buněk a jejich možné patologické formy
Obr. 2b: Schéma vzniku něktrých malignit
v myeloidních řadách
Legenda k obrázkům 2a a 2b (Jednotlivá čísla nad buňkami v obrázcích vystihují stádium, ze
kterého vznikají konkrétní krevní choroby)
1. leukémie z kmenových buněk; 2. nediferencovaná leukémie progenitorová nezralá; 3. prekurzorová lymfoidní leukémie nezralá (“null“ ALL); 4. pro B akutní lymfatická leukémie (pro B-ALL);
5. pre-pre B akutní lymfatická leukémie (pre-pre B-ALL); 6. pre B akutní lymfatická leukémie
(pre B-ALL); 7. B akutní lymfoblastická leukémie (B-ALL); 8. chronická lymfatická leukémie B typu
(B-CLL); 9. B lymfoblastický lymfom, Burkitův lymfom (BL); 10. prolymfocytární leukémie B typu
(B-PLL); 11. vlasatobuněčná leukémie B typu (B-HCL); 12. prothymocytární leukémie T typu nezralá (pro T-ALL); 13. thymocytární leukémie T typu (T-ALL); 14. obecná thymocytární leukémie T typu
(“common“ T-ALL); 15. lymfoblastický lymfom T typu CD4+, lymfom ze svinutých buněk T;
16. zralá akutní lymfoblastická leukémie T typu CD4+; 17. zralá akutní lymfoblastická leukémie T
typu CD8+; 18. lymfoblastický lymfom T typu CD8+, “convoluted“ T buněčný lymfom; 19. lymfomprolymfocytární leukémie T typu CD4+ (T-PLL); 20. Sezary syndrom, Mycosis fungoides, CD4+ (SS,
MF); 21. prolymfocytární leukémie T typu CD8+ (T-PLL); 22. prolymfocytární leukémie T typu CD8+
(T-PLL); 23. centroblastický – centrocytární lymfom; 24. centrocytární lymfom B typu; 25. imunocytom, makroglobulinémie, Waldenströmova nemoc; 26. plazmocytom, mnohočetný myelom,
(MM), Kahlerova choroba; 27. imunoblastický lymfom T typu CD4+; 28. imunoblastický lymfom T
typu CD4+, fenotypová varianta; 29. imunoblastický lymfom T typu CD8+; 30. imunoblastický
lymfom T typu CD8+, fenotypová varianta; 31. akutní myeloidní leukémie nezralá (AML-MO);
32. akutní myeloidní leukémie myelomonocytární (AML-M4, AMMoL); 33. akutní myeloidní leukémie, erytroleukémie nezralá (AML-M6, AEL); 34. akutní myeloidní leukémie, erytroleukémie zralá
(AML-M6); 35. akutní myeloidní leukémie bazofilní nezralá; 36. akutní myeloidní leukémie bazofilní zralá; 37. akutní myeloidní leukémie megakaryoblastická (AML-M7, AMegL); 38. akutní myeloidní leukémie megakaryocytární (AML-M7); 39. akutní myelomonocytární leukémie (AML-M5,
AMoL); 40. akutní monocytární leukémie zralá (AML-M7); 41. histiocytární lymfom; 42. akutní
myeloblastická leukémie nezralá, bez maturace (AML-M1); 43. akutní myeloblastická leukémie
zralá, s maturací (AML-M2); 44. akutní myeloidní leukémie promyelocytární (AML-M3, APL);
45. chronická myeloidní leukémie (CML); 46. eozinofilní leukémie nezralá; 47. eozinofilní leukémie
zralá; 48. leukémie z NK buněk, lymfoproliferativní onemocnění z granulárních lymfocytů
Tab. 2: Přehled hlavních interleukinů, jejich synonym,
molekulové hmotnosti a genové lokalizace
Interleukiny
Molek.
Lokalizace
hmotn. D
Synonymum
IL1A
interleukin 1α
TRF, LAF, BAF, MP,
EP, LAF, LEM
15-17
2q12-q21
IL1B
interleukin1β
IL1F2
15-17
2q13-q21
IL2
interleukin 2
TCGF, TSF, TMF, TDF,
23
KHF, EDF
4q26-q27
IL3
interleukin 3
CFU-SA, PSF, BPA,
E-CSF, HP2, m-CSF
25
5q23-q31
IL4
interleukin 4
BCGF-1, TCGF-2,
MCGF 2, BSF-1
20
5q23-q31
IL5
interleukin 5
BCGF-2 (též BCDF),
23
TRF, Eos-CSF
5q23q31
IL6
interleukin 6
BSF-2, IFN-γ 2,
PCT-GF, HSF, HPGF
26
7p21-p15
IL7
interleukin 7
LP-1, Lpo, PBGF,
THCGF
25
8q12-q13
IL8
interleukin 8
LIP, NAF, MONAP,
MDNCF, LAI, TCF
8
4q13-q21
IL9
interleukin 9
P40, MEA, TCGF-3
14
5q31-q35
IL10
interleukin 10
CSIF, BTCGF, IL10a,
T GIF
20,5
1q31-q32
IL11
interleukin 11
AIF, meg-CSF
19
19q13.3q13.4
IL12A
interleukin 12α CLMF, NKSF
30
3p12-q13.2
IL12B
interleukin 12β CLMF
30
5q31.1q33.1
IL13
interleukin 13
P600
14,3
5q31
IL14
interleukin 14
HMW-BCGF
60
1p34.3
IL15
interleukin 15
ILT
14
4q31
IL16
interleukin 16
LCF
14
15q26.3
IL17
interleukin 17
CTLA-8, rodina
zahrnuje 6 členů
(IL17B-IL17F)
17
2q31
IL18
interleukin 18
IGIF, IL1F4, IL1γ
24
11q22.2q22.3
IL19
interleukin 19
IL19, MDA1,
ZMDA1
1q32.2
IL20
interleukin 20
ZCYTOR7
1q32
IL21
interleukin 21
Yq11
16
4q26-q27
IL22
interleukin 22
LTIF, IL21, ILTIF,
ILD110
23
12q15
IL23
interleukin 23
SGRF
19
12
IL24
interleukin 24
MDA-7, IL-10B,
Mob-5, St16
24
1q32
IL25
interleukin 25
IL25
IL26
interleukin 26
AK155
IL27
interleukin 27
IL27
IL28A
interleukin 28α IL28A, IFNL2
19q13.13
IL28B
interleukin 28β IL28B, IFNL3
19q13.13
IL29
interleukin 29
IL29, IFNL1
19q13.13
IL30
interleukin 30
IL27, p28
16p11
22
12q15
pené méně než jedním procentem ve výchozí
buněčné suspenzi.
Odkrývání membránových molekul přineslo
i některé problémy. V literatuře byly popisovány
tytéž membránové molekuly pod různými názvy.
Snahy o sjednocení názvů vedly k zavedení tzv.
CD klasifikačního systému. Tento systém, neboli nomenklatura, se tak postupně vytvářela na
základě pracovních zasedání (workshopů) a konferencí nazývaných Leukocyte typing, kterých se
již uskutečnilo celkem osm. Tabulka 1 podává
základní informace o těchto zasedáních z hlediska definice CD znaků. Prvé setkání bylo v roce
1982 v Paříži, kde byl založen CD klasifikační systém, potom následovalo setkání v Bostonu (1984),
Oxfordu (1986), Vídni (1989), znovu v Bostonu
(1884), Kobe (1996), Harrogate (2000) a naposledy v Adelaide (2004). V Paříži dostaly antigeny
definované monoklonálními protilátkami označení CD (Cluster of Differentiation) s přiřazeným
pořadovým číslem.
Rozpracovávání inventarizace leukocytárních
antigenů naráží i na řadu otázek. Jednou z nich je,
jaké spektrum molekul má být do této nomenklatury zahrnuto. Má se jednat hlavně o buněčné
znaky čistě leukocytární, popř. rozšířené o molekuly exprimované na krevních elementech (destičkách, erytrocytech) hematopoetického původu,
nebo se má systém rozšířit třeba o skupinu úzce
příbuzných molekul, vyskytujících se na různých
somatických buňkách (hepatocyty, keratinocyty,
mozkové buňky apod.). Do jednotlivých workshopů byly zahrnuty sekce týkající se karbohydrátových (lektinových) struktur, erytrocytárních buněk,
dendritických buněk, kmenových/progenitorových buněk a také sekce zaměřené na zavedení
určitých korelací s buňkami některých živočišných
druhů. To je dáno tím, že některé epitopy nejsou
specifické pouze pro lidský systém, ale jsou přítomny i na buňkách jiných živočišných druhů. Další otázky se týkají toho, zda karbohydrátové epitopy či antigeny třeba krevních skupin, nebo některé
„intracelulární“ diferenciační molekuly, mají být
také zahrnuty do této nomenklatury.
Po konferenci v Adelaide (Austrálie) končí CD
systém číslem CD350, ale CD membránových molekul je o něco více, protože v tabulce znaků jsou
zahrnuty jednak skupiny příbuzných molekul (integrinů, selektinů), jednak jejich glykosylované formy.
V nomenklatuře CD „leukocytárních“ znaků jsou
šířeji zahrnuty i některé molekuly, které se nacházejí na dendritických a endoteliálních buňkách,
erytrocytech a krevních destičkách, takže jejich
zařazení mezi „čistě“ leukocytární antigeny není
zcela přesné. U skupiny antigenů velmi blízce příbuzných molekul je jejich rozlišení ještě vystiženo
písmeny (např. CD85a, CD85b, CD85c atd.). U některých znaků jsou jejich glykosylované (sialyzované) formy vyjádřené písmenem -s (např. CD15s,
CD65s) a několik antigenů nese označení -R (např.
CD2R, CD44R, CD99R, CD162R, CD236R), což je
zkratka pro „restricted“.
CD nomenklatura je mezinárodně akceptovaná
WHO a IUIS. I když nomenklatura nemá zcela jasné
logické uspořádání a původní předpoklad „inventarizovat všechny membránové molekuly lidských leukocytů“ se poněkud zkomplikoval, přesto se tato
nomenklatura jeví jako velmi užitečná. Některé
názvy molekul (např. CD3, CD4, CD8, CD34) se dokonale vžily, takže jsou běžně mezinárodně používané.
Jiné názvy některých adhezívních a destičkových
molekul se vyskytují v obojí podobě (tj. původní
název a CD označení). Se zahrnutím membránových
imunoglobulinů (mIg), receptorů buněk T (TCR a/b,
TCR g/d), HLA molekul (HLA-A, B, C a HLA-DR) se do
CD nomenklatury již nepočítá, protože označení pro
tyto znaky jsou tak zažitá, že měnit je by zřejmě
nemělo smysl. K problematice analýzy membránových molekul významnou měrou přispěla i dvě česká
pracoviště: 1) Ústav molekulární genetiky AV ČR
(prof. Václav Hořejší) a Ústav hematologie a krevní
transfúze (Dr. Kristián Koubek a Dr. Petr Stöckbauer),
kteří vyvinuli řadu monoklonálních protilátek s imunodiagnostickým dopadem.
Výčet membránových znaků lidských leukocytů
není ještě zdaleka vyčerpán. Kromě znaků zařazených do CD nomenklatury existují na leukocytech
další molekuly, které jsou již popsané, ale doposud
nemají CD označení, a také molekuly, které zatím
nejsou objevené. Lze předpokládat, že současný
stav poznání membránových struktur leukocytů se
pohybuje kolem 50 - 60 %. Tento odhad vychází
z nálezů rozlišení membránových proteinů lidských
leukocytů dvourozměrnou elektroforézou, kde lze
nalézt až kolem 1 000 molekul. Samozřejmě pro
jednotlivé typy buněk je charakteristické spektrum
membránových struktur, které mohou být vyjádřeny v různém zastoupení (v různém počtu kopií) na
buňce. Třeba na erytrocytech může být exprimováno 100 - 200 různých molekul, na lymfocytech 200
- 300 a na monocytech snad ještě o něco více. Také
počet kopií jedné molekuly na buňku může být různý, např. na erytrocytárním povrchu je CD99 (12E7
protein, E2) vyjádřen kolem 1 000 kopií oproti znaku GLUT1, který je zastoupen v rozmezí 200 000 700 000 kopií. Dále se odhaduje, že na buněčné
membráně může být vyjádřeno až 8 - 10 milionů
všech molekul. Spektrum jednotlivých molekul
vtiskují buňce její funkce, které vyjadřují její komplexnost a také její plastičnost.
Obrázek 1 podává představu, jak jsou membránové molekuly v architektuře leukocytárních
buněk a krevních destiček utvářeny. Membránové
molekuly mohou být asociovány s buněčnou
membránou z hlediska čtyř základních lokalizací:
1) transmembránový glykoprotein typu I (COOHNH2), 2) transmembránový glykoprotein typu II
(NH2-COOH), 3) několikanásobně procházející
Tab. 3: Interleukinové receptory a jejich genová lokalizace
Označení
receptorů
Receptory pro
růstové faktory
CD
označení
Genová
lokalizace
IL1R1
Interleukin 1, receptor, typ I
CD121a
2q12
IL1R2
Interleukin 1, receptor, typ II
CD121b
2q12-q22
IL2RA
Interleukin 2, receptor α
CD25
10p15-p14
IL2RB
Interleukin 2, receptor β
CD122
22q13.1
IL3Rα
CD123
Xp22.3; Yp11.3
IL4R
Interleukin 4, receptor
CD124
16p11.2-12.1
IL5Rα
CD125
3p26-p24
IL6R
CD126
1q21
IL7Rα
CD127
5p13
IL8RA
CD128a
2q35
IL8RB
CD128b
2q35
IL9R
IL10R
IL11RA
IL11RB
Xq28 neboYq12
CDw210
11q22-q23.3.
9p13
IL12RB1
Interleukin 12, receptor β1
CD212
19p13.1
IL13R
Interleukin 13, receptor α1
CD213a
X
IL15RA
CD132*
10p15-10p14
IL15RB
CD132*
IL17R
CDw217
2p31
IL18R1
Interleukin 18, receptor 1
2q12
IL20RA
6q23
IL20RB
IL21R
16p11
IL22RA1
1p36.11
IL22RA2
6q24.1-q24.2
IL28RA
1p36.11
Poznámka: * společný řetězec u jednotlivých receptorů
molekula buněčnou membránou, typ III, 4) molekuly intracelulárně i extracelulárně kotvené v membráně pomocí GPI (typ IV). Jednotlivé membránové
molekuly se mohou vyskytovat jako monoméry, diméry, triméry, popř. tetraméry. Mimo to mohou být některé molekuly uspořádány do membránových komplexů. Výskyt a počet membránových molekul na povrchu různých buněk je
geneticky determinován v přísných stechiometrických poměrech s ohledem
na jejich funkci.
Membránové antigeny nejen napomáhají charakterizovat jednotlivá diferenciační a proliferační stádia lidských normálních leukocytárních buněk, ale mají
zásadní dopad v patogenezi a patofyziologii chorob. V současné době některé
diagnosticky významné molekuly výraznou měrou napomáhají v klasifikaci
leukémií a lymfomů, což se odrazilo v jejich diferenciální imunodiagnostice.
Kvalitativní i kvantitativní zastoupení jednotlivých molekul je relativně konstantní pro jednotlivé typy buněk, což indikuje, že celá architektura buněčné
membrány je pod genetickou kontrolou. Fenotypové kopie (počet molekul na
buňku) jsou konstantně přepisovány a organizovány do daných stechiometrických poměrů, které byly ve fylogenezi zřejmě utvářeny dle určitých funkčních
hledisek. U patologických buněk (leukemických/lymfomových) může být exprese membránových molekul pozměněna, ale přesto zůstává otázka, ke kterému
typu normálních buněk je tato exprese vztažena. V CD nomenklatuře jsou zahrnuty i některé molekuly erytrocytů vytvářející krevní skupiny (Kell = CD238,
23
Tab. 4: Přehled vlastností jednotlivých chemokinů
Název CXC
chemokinu α
CXCL1
CXCL2
CXCL3
CXCL4
CXCL5
CXCL6
CXCL7
CXCL8
CXCL9
CXCL10
CXCL11
CXCL12
CXCL13
Jiný
název
GROα
GROβ
GROγ
PF4
ENA-78
GCP-2
NAP-2
IL8
Mig
IP-10
I-TAC
SDF-1
BLC/BCA-1
CXCL14
BRAK
Působení na buňky
CXCL15
lungkin
CXCL16
C chemokiny γ
XCL1
lymfotaktin
XCL2
SCM-1β
CX3C chemokiny γ
CX3CL1
fraktalkin
CC chemokiny β
CCL1
I-309
CCL2
MCP-1
CCL3
MIP-1α
CCL4
MIP-1β
CCL5
RANTES
CCL6
MRP-1
CCL7
MCP-3
CCL8
CCL9/10
CCL11
CCL12
CCL13
CCL14
CCL15
CCL16
CCL17
CCL18
CCL19
CCL20
CCL21
CCL22
CCL23
CCL24
CCL25
CCL26
CCL27
CCL28
CCL-2
eotaxin
MCP-5
MCP-4
HCC-1
MIP-1δ
LEC
TARC
MIP-4
MIP-3β
MIP-3α
exodus-2
MDC
MPIF-1
eotaxin-2
TECK
eotaxin-3
CTACK
MEC
24
Vazba na receptory
PMN
PMN
PMN
fibroblasty
PMN
PMN
PMN
PMN
ak. T (Th1), NK
ak. T (Th1), NK
ak. T (Th1), NK
leukocyty
lymfocyty B
cAMP aktivované
monocyty
PMN
ak. T
CXCR2 >CXCR1
CXCR2
CXCR2
není známá
CXCR2
CXCR1, CXCR2
CXCR1, CXCR2
CXCR1, CXCR2
CXCR3
CXCR3
CXCR3
CXCR4
CXCR5
lymfocyty T
lymfocyty T
XCR1
XCR1
Mo, ak. T, NK
CX3CR1
iDC, ak. T, NK
Bs, Mo, ak. T, NK, iDC
Eo, Mo, ak. T, NK, iDC
Mo, ak. T (TH1), NK, iDC
Eo, Bs, Mo, ak. T, NK,
iDC
Mo
Eo, Bs, Mo, ak. T, NK,
iDC
PMN, ak. T
Eo, Bs, ak. T, (Th2), iDC
Eo, Bs, Mo, ak. T, iDC
Eo, Mo
PMN, Eo, MO
Mo, ak. T (Th1)
ak. T (Th2)
lymfocyty T, iDC
lymfocyty T, ak. T, mDC
Tm, B, iDC
lymfocyty T, ak. T, mDC
ak. T (Th2), iDC
PMN, Mo, lymfocyty T
Eo, Bs, ak. T (Th2), iDC
tymocyty, lymfocyty T
Eo, Bs, ak. T (Th2), iDC
ak. T
ak.T
CCR8
CCR2
CCR1, CCR5
CCR5
není známá
není známá
CXCR6
C CCR1, CCR3, CCR5
CCR1, CCR2, CCR3
CCR1, CCR2, CCR3
CCR2, CCR3, CCR5
CCR1
CCR3
CCR2
CCR1, CCR2, CCR3
CCR1
CCR1, CCR3
CCR1
CCR4
Není známá
CCR7
CCR6
CCR7
CCR4
CCR1
CCR3
CCR9
CCR3
CCR3, CCR2, CCR10
CCR10
Band3/Diego = CD233, Rh30CE = CD230CE, Rh39D
= CD249D, Rh30D/CE = CD240DCE).
Jednotlivé membránové molekuly lokalizované
na buněčném povrchu mají určité funkce, pomocí
nichž se buňka orientuje v daném mikroprostředí
a zprostředkovává svoji odezvu. Tímto způsobem
buňka jednak reaguje na prostředí, jednak vyjadřuje svoji individualitu. Buňka má tedy ve svém vybavení velkou škálu receptorů, pomocí nichž má možnost zapojit se do řady interakcí. Zjednodušeně by
se dalo říci, že různé funkce jako diferenciace, proliferace, aktivace, migrace, polarizace, apoptóza,
„homing“ a některé další jsou vyjádřeny právě
pomocí membránově lokalizovaných molekul, které
jsou propojeny různými mechanismy s mnoha dalšími systémy.
Přítomnost
V současné době dochází k obrovskému nárůstu
vědeckých poznatků prakticky ve všech směrech
lidského bádání. Tato exploze přináší tolik informací, že není v silách jednoho člověka ji obsáhnout,
a to ani v příslušných oborech. Mimořádně se
posouvá znalost o elementární povaze a struktuře
jednotlivých molekul formulující životní pochody.
V molekulách lokalizovaných na buněčných membránách pokročila znalost do té míry, že v současnosti již máme dokonalou představu o jejich chemické struktuře, genetické determinaci, expresi
a funkci.
Membránové antigeny nejen napomáhají charakterizovat jednotlivá diferenciační a proliferační stádia lidských normálních leukocytárních buněk, ale
mají zásadní dopad v patogenezi a patofyziologii
celé řady chorob. V současné době některé diagnosticky významné molekuly výraznou měrou napomáhají v klasifikaci leukémií a lymfomů, což se odrazilo
v jejich diferenciální imunodiagnostice.
Vznik krevních malignit se většinou vysvětluje
odvozením jejich patologických forem z normální
zdravé krvetvorby, a tak jsou pro představu uvedeny dva zjednodušené obrázky, které podávají možný vznik některých krevních chorob na základě
jejich přiřazení k celkové hematopoéze. Jedná se
o zjednodušenou představu maligních zvratů
odvozených z proliferačních a diferenciačních stádií hematopoézy. Do těchto schémat nejsou zařazeny některé formy bifenotypových (hybridních)
forem leukémií a lymfomů. Obrázek 2a schematicky prezentuje lymfopoézu, kde mohou jednotlivá
proliferační a diferenciační stadia odrážet jednotlivé krevní malignity. Pro lepší znázornění jsou příslušným krevním buňkám přiřazena čísla, která
vysvětlují známé krevní nemoci. Obrázek 2b zobrazuje analogickou situaci v myelopoéze. Samozřejmě se jedná o určité zjednodušení, ale pro
pochopení patogeneze a patofyziologie krevních
chorob je odvození maligního profilu z normální
hematopoézy přímo zásadní.
Je třeba si uvědomit, že jednotlivá stádia jsou
pod vlivem různých cytokinů a chemokinů.
Tabulka 2 podává nomenklaturu 30 interleukinů,
uvádí jejich synonyma, molekulární hmotnost
a genovou lokalizaci. Aby jednotlivé interleukiny
mohly zprostředkovávat příslušný efekt, musí mít
doplňující struktury, což jsou jejich receptory.
Tabulka 3 předkládá receptory pro interleukiny
a jejich genovou lokalizaci. Přehled vlastností jednotlivých chemokinů poskytují tabulky 4 a 5
podávají přehled cytokinů z hlediska vazby na
jejich receptory.
Na konečné diferenciaci lymfocytů B a T se však
zásadním způsobem podílí především samotný
cizorodý antigen, proti němuž se imunitní reakce
rozbíhá. Působením antigenu spolu s diferenciačními a růstovými faktory na nezralou buňku B, jež
vyjadřuje membránový IgM, dochází k jejímu dělení a diferenciaci na dvě základní buněčné populace: plazmatické buňky, jež produkují protilátku
dané specificity, a paměťové buňky, které se reakce
neúčastní, ale při novém podání antigenu způsobují časnější a silnější sekundární reakci tím, že se
zpětně transformují na buňky plazmatické. Stejně
tak mohou být aktivovány i lymfocyty T stimulací
antigenem (prezentovaným APC – „Antigen Presenting Cell“ = buňka předkládající antigen) za
současného působení IL1, čímž dochází ke vzniku
plně diferencovaných cytotoxických lymfocytů
nebo pomocných lymfocytů. Obrázek 3 znázorňuje základní schéma T buněčné signalizace pro MHC
antigeny třídy I a třídy II za spoluúčasti molekul
CD4 a CD8. Obrázek 4 podává schéma B buněčné
signalizace, při které se uplatňují BC receptor
a několik dalších koreceptorů. Na obrázcích jsou
vyznačeny i aktivační motivy u jednotlivých imunoreceptorů.
Některé molekuly jsou na základě své strukturální podobnosti zahrnovány do jednotlivých rodin.
Tabulka 6 ukazuje rodinu TNF z hlediska jejich
ligandů a receptorů. Základní vlastnosti molekul
zahrnutých do receptorové rodiny „Toll-like“ podává tabulka 7. V tabulce 8 je uveden výskyt jednotlivých receptorů „Toll-like“ na různých buňkách,
a to ve vztahu k likvidaci patogenů.
Velmi dobře jsou prozkoumány účinky některých
cytokinů na diferenciaci a aktivaci lymfocytů. Tyto
imunoregulační mediátory mají nejen význam při
vlastní aktivaci buněk T a B, ale řada z nich působí
i jako molekuly, které zprostředkují komunikaci
mezi buňkami, jež se přímo účastní imunitní odpovědi. Každá imunitní odpověď je výslednicí složitých
proliferačních a zejména diferenciačních procesů,
při nichž se tvoří funkční lymfocyty B a T, které
jakožto imunokompetentní buňky přispívají svojí
činností k produkci protilátek (u buněk B), ke stimulaci imunitní odpovědi (v případě pomocných
lymfocytů T) a k cytotoxickému účinku buněk NK
a LAK. Do imunitní reakce lze zahrnout i tzv.
Tab. 5: Přehled chemokinových receptorů vázajících
příslušné ligandy
Receptory
Synonyma
CXCR-1
IL8 RA /IL-8R typu I
CXCL8, CXCL6
CXCR-2
IL8 RB/IL-8R typu II
CXCL1, CXCL2, CXCL3, CXCL5,
CXCL6, CXCL7, CXCL8
CXCR-3
IP-10/MIG R
CXCL9, CXCL10
CXCR-4
LESTR/HUMSTR/fusin
CXCL12
CXCR-5
BLR-1
CXCR-6
Ligandy
CXCL13
CXCL16
CCR-1
MIP-1α/RANTES R
CCL2, CCL3, CCL4, CCL5,
CCL14
CCR-2A
MCP-1Rα
CCL2, CCL7, CCL13
CCR-2B
MCP-1Rβ
CCL2, CCL7, CCL13
CCR-3
CC CKR3, eotaxin R
CCL24
CCR-4
CC CKR4, K5-5
CCL22
CCR-5
CC CKR5, ChemR13
CCL3, CCL4, CCL5
CCR-6
CY4, DRY6, CKR-L3,
STRL22
CCL17
CCR-7
EBI-1/BRL-2
CCL21
CCR-8
TER-1, CY6, ChemR1,
CKR-L1
CCL1, CCL4, CCL17
CCR-9
D6
CCL3, CCL5, CCL17
CCR-10
CCL2, CCL7
XCR-1
GPR-5
XCL1
CX3CR-1
CMKBRL-1, V28
CX3CL1 (FKN, neurotaktin)
DARC
Duffy antigen
CCL2, CCL5, CXCL1, CXCL7,
CXCL8
Obr. 3: T běněčná signalizace (přenos signálu pomocí
TCR a uplatnění dalších receptorů)
Obr. 6: Intracelulární exprese ZAP-70 a jeho asociace
s metabolickými drahami
Obr. 4: B buněčná signalizace (přenos signálu pomocí
BCR za účasti dalších koreceptorů)
Obr. 5: Přehled jednotlivých mitogen aktivujících kináz
(MAPK) zahrnutých do různých buněčných pochodů
(proliferace, diferenciace, migrace, apoptózy)
„T supresorové“ buňky, které jsou svojí funkcí antagonické, neboť jsou schopny
do určité míry potlačovat imunitní reakci. Jejich význam (i když není plně
objasněn) spočívá zejména v určitém usměrnění a regulaci imunitní odpovědi
a v zabránění autoimunitních reakcí.
Dva hlavní motivy ITAM a ITIM nabývají zásadního významu u molekul imunoglobulinového a lektinového typu při signalizaci a efektorové funkci buněk NK.
Tyto motivy mají v cytoplazmatické části buněk, čímž mohou spouštět aktivaci
buněk, včetně produkce cytotoxinů. Buňky NK hrají významnou roli v imunitní
regulaci a pomocí Fc receptorů (CD16) způsobují navození ADCC a také induku-
26
jí apoptózu. Při zabíjení cizorodých buněk se mohou
uplatňovat mechanismy, ve kterých se účastní perforiny (cytolytické proteiny lokalizované v cytoplazmatických granulech), granzymy (serinové proteázy
syntetizované jako pro-pro enzymy v endoplazmatickém retikulu). Buňky NK mají celou řadu receptorů sdružených do několika strukturálně odlišných
rodin, které jim umožňují rozpoznání a zabití cílové
buňky, a to i bez předchozí senzitizace. Buňky NK
mohou být rozlišeny podle své funkce na dvě hlavní
populace: 1) regulační buňky NK (CD56 bright, CD16
dim-, CD162 dim – 10% lidské populace), 2)
cytotoxické buňky NK (CD56 dim, CD16 bright,
CD162 bright – 90% celkové jejich populace). Tyto
buňky tak mohou rozpoznat abnormální nádorovou
buňku pomocí aktivačních a inhibičních NK receptorů, které vyjadřují jejich jednotlivé subpopulace.
Vztah mezi těmito receptory po kontaktu s cílovou
buňkou vede k integraci informací vyúsťující k navození tolerance či k zabití buňky.
Podle funkčního vymezení mohou být membránové antigeny buněk NK na MHC antigenech závislé a i nezávislé. Do znaků závislých na MHC antigenech jsou zahrnuty receptory ILT/LIR (CD85 a-m),
KIR (CD158 a-k,z) rodin a také molekuly CD94, které jsou utvářeny jako homodimery (CD94/CD94)
a i jako heterodimery (CD94/CD139). Do znaků na
MHC nezávislých antigenech se zařazuje rodina
obsahující NKG2A a NKG2D molekuly. Receptory
rodiny NCR NKG2D se vyskytují jako homodimer
a i jako heterodimer a s příslušným ligandem navozují aktivační signál. Molekuly NCR („natural
cytotoxicity receptor“) rodiny, receptory přirozené
cytotoxicity zahrnují zatím tři antigeny označované jako NKp30, NKp44 a NKp46. NKp30 a NKp46
jsou zastoupeny na buňkách NK a NKp44 jsou pří-
Obr. 7: Regulace mezi přežitím a apoptózou
Tab. 6: Přehled jednotlivých rodin TNF proteinů
a jejich označení
TNF rodina ligandů
Označení
LTA/TNFSF1
TNF-beta, LT, cytotoxin
TNF/TNFSF2
TNF-alfa, cytotoxin, cachectin
LBT/TNFSF3
TNFC, p33
TNFSF4
OX-40 ligand (OX-40L), gp34 ,TXGP1
TNFSF5
CD40 ligand (CD40L), IMD3, TRAP, gp39, CD154
TNFSF6
FasL, Apol L, APTL, APT1LG1, CD95
TNFSF7
CD70,CD27 ligand, CD27LG (CD27L , CD27LG)
TNFSF8
CD30 ligand (CD30L, CD30 LG)
TNFSF9
4-1BB ligand (4-1BBL), CD137 (CD137L)
TNFSF10
TRAIL, Apo-2 ligand (po2L), TL2
TNFSF11
RANK ligand (RANKL), TRANCE, OPGL, ODF
TNFSF12
TWEAK, DR3LG, APO3 ligand (APO3L)
TNFSF13
APRIL, TALL2
TNFSF13B
BAFF, BLYS, THANK, TALL1, DTL
TNFSF14
LIGHT, Ltg, HVEM-ligand (HVEM- L)
TNFSF15
TL1, VEGI
TNFSF18
AITR ligand (AITRL), TL6, hGITRL ligand (GITRL)
TNF receptorová rodina Označení
Obr. 8: Vztah různých faktorů, které se podílejí na
vzniku jednotlivých nádorů
TNFRSF1A
TNF receptor typ I (TNFR1), CD120a
TNFRSF1B
TNF receptor typ II (TNFR2), CD120b
LTBR/TNFRSF3
TNFRSF3, TNFR2-RP, CD18
TNFRSF4
OX40, ACT35, TXGP1L
TNFRSF5
p50, Bp50, CD40 (receptor)
TNFRSF6
FAS, CD95, Apo-1, APT1
TNFRSF6B
DcR3
TNFRSF7
Tp55, S152, CD27
TNFRSF8
Ki-1, D1S166E, CD30
TNFRSF9
4-1BB, CD137, ILA
TNFRSF10A
DR4, Apo2, TRA ILR1
TNFRSF10B
DR5, TRAILR2, KILLER, TRICK2A, TRICKB
TNFRSF10C
DcR1, TRAILR3, LIT, TRID
TNFRSF10D
DcR2, TRUNDD, TRA ILR4
TNFRSF11A
RANK, ODFR
TNFRSF11B
TNFRSF12A
OPG, PRG, OCIF, TR1
DR3, TRAMP, WSL-1, LARD, WSL-LR, DDR3, TRS,
APO-3
TWEK receptor, FGF – „inducible“ 14
TNFRSF12L
DR3L
TNFRSF13B
TACI
TNFRSF13C
BAFFR
TNFRSF14
HVEM, ATAR, TR2, LIGHTR, HVEA
NGFR/TNFRSF16
TNFRSF16, NTR
TNFRSF17
BCMA, BCM
TNFRSF18
AITR, GITR
TNFRSF19
TROY, TAJ
TNFRSF19L
FLJ14993, RELT
TNFRSF21
DR6
TNFRSF22
SOBa, Tnfrh2, 28100, 28K06Rik
TNFRSF23
mSOB, Tnfrh1
TNFRSF12
tomny na aktivovaných buňkách NK. Tyto receptory umožňují buňkám NK lyzovat nádorové buňky
tzv. přirozenou cytotoxicitou, která může být závislá na NKG2D receptorech.
27
V současné době lze v odborných časopisech nalézt mnoho poznatků týkajících se jednotlivých kináz aktivovaných mitogenem, které se uplatňují v různých buněčných procesech (proliferace, diferenciace, migrace i apoptóza) (viz.
obrázek 5). U chronické lymfatické leukémie byl nalezen vztah molekuly označované jako ZAP-70 k vývoji onemocnění. Obrázek 6 znázorňuje vzájemný
vztah jednotlivých molekul podílejících se na této signální dráze. Regulace
mezi přežitím a apoptózou ukazuje obrázek 7. V literatuře se objevují velmi
detailní dráhy, kde jsou vzájemně propojeny a dány do souvislostí různé cesty,
což jenom poukazuje na to, že mnoho procesů je vzájemně propojeno, a tak
nelze dělat jednostranné závěry.
Budoucnost
V minulém století byl úspěšně řešen projekt lidského genomu HUGO – Human
Geonome Organisation. Počet genů v genomu člověka byl stanoven na 20 488.
Tyto geny mohou vytvořit až 10 milionů genetických polymorfismů, a tak lze
do budoucna očekávat, že vedle analýzy vzácných a ojediněle se vyskytujících
onemocnění dojde i na stanovení rizika u tzv. komplexních chorob, jako jsou
nádorová a kardiovaskulární onemocnění, osteoporózy, trombózy, Parkinsonovy choroby, Huntingtonovy choroby, Alzheimerovy choroby a mnoho dalších.
Předpokládá se, že u některých lidí dojde k personalizaci medicíny, což povede
k osobní medicíně se zaměřením na vztah genotypu a fenotypu. Určitě dojde
k přesnějšímu vyjádření i kvantitativních znaků, tj. sledování hodnot různých
extracelulárních i intracelulárních proteinů. Mimo to, toto sledování bude
odrážet hodnoty různých rozpustných molekul (cytokinů, chemokinů) a dalších
molekul. Z membránových proteinů může být pozornost zaměřena na TGFβ RI,
TGFβ RII, BMPs (BMPRI, BMPRI), E-cadherin, GPCR, RTK (receptor tyrosin kinasy), Ras, Integrin, PI3K, ILK, JAK, PTEN, Fas/DR, IL1R, RNFR, Notch, Cleaved
Notch, Ptch, Smo. Otázka výzkumu jaderných proteinů, zvláště při analýze
nádorového bujení, bude stále velmi aktuální. Pozornost může být zaměřena na
hlavní jaderné proteiny při karcinogenezi (Fos, Jun, Myc, Max, Myc Miz-1,
Smad2/3, Smad4, E2F, Smad1/5/8, LEF/TCF, β-cadherin, CBP, Tfs, HIF1α, CREB,
ZONAB, STAT, FKHR/FOXO, P53, NfκB2, RelB, HDAC, CSL/CBF1, Sin3, NIC, P300,
HAT, Gli).
Očekává se, že vědci s definitivní platností rozluští příčiny maligního zvratu
a najdou způsoby jeho eliminace i způsoby účinné prevence. Obrázek 8 podává zjednodušenou představu o vztahu vzniku jednotlivých nádorů a některých
rizikových faktorů. Kombinace uvedených faktorů zvyšuje pravděpodobnost
výskytu jednotlivých typů malignit, což přináší komplexnější problémy jejich
Obr. 9: Množství a počet buněk uplatňujících se v nádorovém procesu
patogeneze, protože je celá řada nejrůznějších typů
jednotlivých malignit a také mnoho různých
mechanismů, které tyto malignity vyvolávají.
Z tohoto hlediska bude lidstvo stát před velmi
zásadní otázkou, zda vůbec budou vhodné nástroje
se vypořádat s nekoordinovaným zmnožováním
vyúsťujícím do nádorového procesu. I když nás
k tomu na jednu stranu samotná buňka svojí plastičností doslova vybízí, na druhou stranu je zde celá
řada nejrůznějších mechanizmů, které dávají
i alternativní dráhy maligního zvratu, a tak je to
vlastně rub a líc jedné mince. Detailnější poznání
a směrování buněk do příslušných postižených
oblastí může přinést tolik očekávaný efekt. V tomto
smyslu programovaná buněčná smrt – apoptóza –
figuruje na čelním místě. Např. mitochondriální
bcl-2 protein je důležitý inhibitor apoptózy a jeho
exprese je zvýšena u maligních buněk, což přímo
provokuje k dalšímu výzkumu (např. hledání způsobů, jak navodit apoptotický signál k likvidaci leukemických buněk, blokovat MEK inhibitory nebo
využít TRAIL receptorů k indukci buněčné smrti
apod.). Do popředí se mohou dostávat i další znaky
jako XIAP (inhibitor některých apoptotických proteinů) a XAF-1 (faktor asociovaný s XIAP). Komplexnější pochopení jednotlivých membránových
molekul a jejich funkcí je pro patogenezi krevních
chorob přímo zásadní, protože je třeba si uvědomit,
že dosavadní doporučená schémata nejsou definitivní. To je způsobeno i tím, že jednak stále není
znám konečný počet molekul, se kterým by disponovala CD nomenklatura pro imunofenotypizaci
leukémií a lymfomů, jednak není známo, které
molekuly by mohly mít tolik žádaný efekt. V patologií krevních malignit stále přetrvává náhled, že je
dobré testovat molekuly, které jsou pro tyto účely
jaksi vžité či zaběhlé, a nemá smysl jít na nové typy
molekul, třeba s vyšší výpovědní hodnotou. Lze
tedy očekávat, že v budoucnu budou pro imunofenotypizaci krevních chorob podstatné další molekuly, které se v současnosti netestují a nebo jsou
testovány na malých diagnostických souborech
(CD105, CD117, CD123, CD138, CD154). Dojde tím
i k přehodnocení dosavadních schémat v klasifikaci
příslušných malignit. Budou pokračovat jednotlivá
standardní ustanovení vyšetřovacích metod, protože i ekonomická stránka bude vystupovat do
popředí. Mimo to indikace závažnosti jednotlivých
vyšetření bude záviset na fundovaných odbornících. Nádorový proces a jeho jednotlivé formy je
poměrně složitá záležitost, a tak cílená analýza jednotlivých membránových znaků může být zásadním přínosem v etiopatogenezi a etiopatofyziologii
jednotlivých chorob. V interpretaci musí nutně dojít k vyhodnocování těchto sond na základě jejich
funkcí. Je nutné si připomenout, že membránové
molekuly nejsou vytvořeny pro naše klasifikační
účely, ale pro zprostředkovávání jednotlivých funkcí. A právě poznání a pochopení jednotlivých funk-
cí zde bude mít závažnou roli. Oblast defektů v jednotlivých molekulách se dá již v současné době
analyzovat. Mimo to lze očekávat i detailní a klinicky ověřený efekt protein tyrozín kinázových inhibitorů v terapii hematologických malignit (např. pro
CML), i u dalších nádorů či stavů. Obrázek 9 znázorňuje hmotnost a počet buněk, které se mohou
uplatňovat při vzniku nádorových projevů. V některých případech může maligní transformace probíhat velmi rychle. Během 15 dnů může vzniknou
maligní proces, který jsme schopni současnými
detekčními metodami zachytit. Množství 109-1012
nádorových buněk lze chemoterapií zlikvidovat,
zatímco masa nádorových buněk v množství větším než 1012 (přibližně 1kg hmotnosti) je většinou
pro organismus letální. Množství nádorových buněk
106-109 jsou zřejmě likvidovány imunologickými
mechanismy.
V budoucnu bude snaha zlepšit i metody výzkumné práce, a to ve smyslu zavedení dalších výzkumných center pro rozvoj poznání odrážejícího potřeby společnosti a ekonomiky. Nelze nic namítat
proti těmto změnám, které by zvýšily výkonnost
a efektivnost výzkumu a případně by v něm odstranily některé nedostatky. Tato centra špičkového
výzkumu by se měla opírat již o stávající výzkumné
organizace, které budou získávat významnou
finanční podporu ze státního rozpočtu. Z mnoha
kvalitních článků publikovaných v lékařských časopisech mohou vyplynout závažné poznatky
využitelné pro zlepšení kvality lidského života. To se
odráží do prodloužení průměrného věku života lidí
a přináší to zmírnění průběhu patogenéze a patofyziologie řady onemocnění. Je to i důsledek vývoje
kvalitních diagnostických přístrojů a různých
metod, které jsou schopné poskytnout velice dobré
zázemí k objasnění nejrůznějších poruch, a to až na
molekulární úrovni. V budoucnu tak nebude problém detailněji analyzovat životní funkce a souvislosti s příčinami jejich patologických poruch.
Vyvstanou zcela jiné problémy, před které lidstvo
bude postaveno.
Tab. 7: Výskyt jednotlivých receptorů Toll-like na buňkách
a jejich vztah k likvidaci patogenů
Název Exprese na buňkách
TLR1
Patogen
lymfocyty B a T, dendritické buňky, makrofágy, granulocyty houby
lymfocyty B a T, dendritické buňky, makrofágy, granulocyty bakterie
lymfocyty B a T, dendritické buňky, makrofágy, granulocyty viry
TLR2
dendritické buňky, makrofágy, granulocyty
houby
bakterie
viry
TLR3
houby
bakterie
lymfocyty T, dendritické buňky, makrofágy
viry
TLR4
houby
lymfocyty B a T, dendritické buňky, makrofágy, granulocyty bakterie
lymfocyty B a T, dendritické buňky, makrofágy
TLR5
viry
houby
bakterie
viry
TLR6
lymfocyty B, dendritické buňky, makrofágy
houby
bakterie
viry
TLR7
houby
bakterie
viry
TLR8
houby
bakterie
dendritické buňky, makrofágy
viry
TLR9
TLR10
houby
bakterie
viry
houby
bakterie
viry
Poznámka. Antigeny Toll-like receptorové rodiny nejsou zahrnuty do CD nomenklatury. Každá
molekula můře být zastoupena na různých leukocytárních buňkách a každá reaguje na různé
skupiny pro organismus nežádoucích patogenů. TLR1 se také nachází na buňkách NK a na
PMK, TLR6 na buňkách sleziny a plic, TLR7, TLR8 je u buněk sleziny, lymfatických uzlin, tonzil,
placenty, plic a TLR9, TLR10 jsou na buňkách sleziny, lymfatické uzliny a tonzil.
Tab. 8: Základní vlastnosti molekul zahrnutých do Toll-like
receptorové rodiny
Literatura
1. Koubek K. Transplantační antigeny. Kandidátská
práce, 1- 198, 1974
2. Verbi W.,Greaves M.,Schneider C.,Koubek K.,et al.
Eur.J.Immunol.12,81-86, 1982
3. Koubek K. ICRO mezinárodní symposium,
Imunol. Zprav. V/1, 33-35, 1974
4. Koubek K. a spol. First Central Europan FACS/
CAS- USERS°, Zakopane, 23-25.May 1993
5. Koubek K. Vnitřní Lék, 54(4), 273-280, 2008
RNDR. KRISTIÁN KOUBEK, DRSC.
KLINICKÝ ÚSEK, ÚSTAV HEMATOLOGIE
A KREVNÍ TRANSFÚZE,
U NEMOCNICE 2, 128 20 PRAHA 2
TLR1
4p14
Mol.
Základní chemické vlastnosti
hmotnost
a výskyt receptoru
(v kDa)
84
heterodimér s TLR2, TLR4
TLR2
4q32
84
heterodimér s TLR1, TLR6
TLR3
4q35
97
homodimér
TLR4
9q32-33
90
homodimér, heterodimér s TLR5
TLR5
1q33
91
homodimér, heterodimér s TLR4
TLR6
4p14
91
heterodimér s TLR2
TLR7
Xp22
121
intracelulární výskyt
TLR8
Xp22
120
intracelulární výskyt
TLR9
3p21
116
homodimér
TLR10
neznámá
95
heterodimér s TLR2
Název
Chromozomální
receptoru lokalizace
29
Stanovení protilátek proti
gliadinu má v souboru
vyšetřovaných signálních
znaků pro celiakii stále
nezastupitelný význam.
Nové EIA soupravy pro
diagnostiku celiakie
ritská společnost Binding Site uvádí naším prostřednictvím
na trh nové soupravy z výrobní řady BINDAZYMETM na enzymoimunoanalytické stanovení protilátek třídy IgG a IgA proti
gliadinu (proti modifikovaným gliadinovým peptidům – MGP).
Tyto vysoce citlivé a specifické soupravy velmi vhodně doplňují současnou řadu laboratorních diagnostických prostředků pro celiakii. Jsou určeny jako pomůcka při stanovení diagnózy a pro sledování účinnosti léčby a průběhu choroby.
Celiakie je zánětlivé onemocnění tenkého střeva způsobené u predisponovaných osob nesnášenlivostí pšeničného lepku nebo příbuzných proteinů žita a ječmene. V tenkém střevě dochází ke štěpení lepku na gliadinové peptidy a k deaminaci těchto peptidů cestou substituce
glutaminových zbytků kyselinou glutamovou za účasti tkáňové transglutaminázy (tTG). Tyto modifikované gliadinové peptidy hrají klíčovou úlohu v patogenezi celiakie, posilují imunogennost gliadinu a podněcují
k navození imunitní odpovědi. Při celiakii dochází v imunitním systému
k předkládání antigenů deaminovaných peptidů, výsledkem je imunitní
reakce proti gliadinu a později i proti autoKód výrobku
antigenům, provázená produkcí protilátek
třídy IgA a IgG, při níž dochází k silné místní
MK135
zánětlivé reakci vedoucí k poškození střevMK136
ních klků a tím ke snížení schopnosti vstřeMK137
bávat živiny.
30
Stanovení protilátek proti tkáňové transglutamináze, především ve třídě IgA, (spolu se stanovením protilátek proti endomysiu) je obecně
uznáváno jako nejcitlivější a nespecifičtější test
používaný při stanovení diagózy celiakie. Přesto
u určité části nemocných (u velmi malých dětí
a starších pacientů s nízkým stupněm dystrofie
střevních klků) nemusí být protilátky anti-tTG
zjištěny.
Stanovení protilátek proti gliadinu má v souboru vyšetřovaných signálních znaků pro celiakii stále nezastupitelný význam: pro odhalení
choroby v časném stádiu, pro sledování účinnosti bezlepkové diety a její dodržování pacientem a pro sledování aktivity nemoci. Protilátky
proti gliadinu ve třídě IgG jsou považovány za
citlivější znak v porovnání s protilátkymi ve třídě IgA, které jsou naopak specifičtější. Doporučení stanovovat protilátky proti gliadinu jak
v IgG tak v IgA se opírá navíc o zjištění, že mezi
pacienty s celiakií je výskyt osob s deficitem IgA
10 – 15 x vyšší než v ostatní populaci.
Nové soupravy pro stanovení protilátek proti
gliadinu mají na pevné fázi navázány modifikované gliadinové peptidy (MGP). Studiemi bylo
prokázáno, že v tomto případě se protilátky
obsažené v sérech pacientů váží na větší počet
antigenních epitopů ve srovnání s vazbou na
nemodifikovaný gliadin, tedy že při použití
MGP dochází k zesílení imunochemické reakce.
Nové EIA soupravy jsou na 96 stanovení,
obsahují řadu 5 kalibrátorů, pozitivní a negativní kontrolu a kontrolu s mezní hodnotou
(cut-off), lze je používat jak pro semikvantitativní stanovení, tak pro screening. Jsou určeny
pro diagnostiku in vitro, mají značku CE.
BĚLA ŘÍČAŘOVÁ
Specifikace
Human Anti-Gliadin (MGP) IgG EIA Kit
Human Anti-Gliadin (MGP) IgA EIA Kit
Human Anti-Gliadin (MGP) IgG/IgA EIA combi Kit
ParadigmTM
Přístroj PARADIGMTM je prvním multifunkčním
detektorem, který může být upgradován nebo
jehož konfigurace může být uživatelem změněna
v méně než 5 minutách, a to jednoduchou výměnou detekčních kazet.
K dispozici je široká škála těchto detekčních výměnných kazet, které lze libovolně doplňovat:
kazeta pro měření fluorescenční intenzity
„Multimode kazeta“ optimalizovaná pro měření
fluorescenční intenzity, time resolved fluorescence a luminiscence ve formátu 96 a 384 jamkových destičkách.
kazeta pro měření Time Resolved Fluorescence
kazeta pro měření fluorescenční polarizace
kazeta pro měření absorbance (libovolné vlnové
délky v rozmezí 230 – 1 000 nm)
kazeta pro měření luminiscence
Další výměnné kazety jsou postupně vyvíjeny.
Časopis Cellular
Research
Od loňského roku vydává společnost Beckman Coulter pravidelně časopis Cellular Research, který je určen pro pracovníky laboratoří buněčné biologie,
uživatele průtokových cytometrů a přístrojů pro analýzu buněk. Páté číslo
vydané v květnu je věnováno aplikacím pro průtokové cytometry CyAn ADP
a MoFlo XDP. Pokud máte zájem o zasílání tohoto časopisu, pošlete, prosím,
svoji adresu na e-mail [email protected].
PAVEL KRUŽÍK
Přístroj PARADIGMTM je možné použít jako
samostatně stojící přístroj, který umožňuje analyzovat destičky ve formátu 6 až 1 536 jamkových,
nebo je možné ho integrovat s pipetovacími roboty
Biomek® Beckman Coulter nebo s novými dispenzory BioRAPTR.
Pro snadné ovládání a měření je přístroj dodáván
se softwarem, který obsahuje řadu obecně používaných protokolů pro kvalitativní analýzu a pro
komerčně dostupné kity.
EVA KRÁLOVÁ
Průtokový cytometr
CellLab Quanta SC MPL
Pracovní skupina Integrated Solution Group vyvinula postup, kterým lze online propojit průtokový cytometr CellLab QUANTA SC MPL s dalšími zařízeními,
včetně robotického ramene, které vkládá destičky s tkáňovými kulturami do
cytometru pro analýzu. Data z cytometru jsou automaticky získávána pomocí softwaru přístroje a ukládána pro následnou analýzu a interpretaci. Možnost integrovat
tento cytometr rozšiřuje jeho použití ve vysokokapacitním testování, walk-away analýzách, včetně počítání absolutních počtů buněk, životnosti, stanovení apoptózy,
buněčného cyklu, povrchových znaků nebo exprese fluorescenčních proteinů. Tímto
způsobem lze optimalizovat a monitorovat procesy ve vývoji léčiv a ve vývoji dalších
aplikací. Průtokový cytometr CellLab QUANTA SC MPL je určen pro výzkumná pracoviště. Přístroj kombinuje měření objemu buněk Coulterovou metodou a fluorescencí
na třech fotonásobičích s použitím argonového laseru (488 nm) nebo rtuťové výbojky
(excitace při 366, 405 a 435 nm).
PAVEL KRUŽÍK
31
Validace a verifikace IVD
ýrobci a distributoři diagnostických zdravotnických prostředků
in vitro (IVD) zaznamenávají stále s jistou frekvencí požadavky
uživatelů IVD na dodání „validačních protokolů či certifikátů„, protokolů o klinických zkouškách, zařazení do tříd podle rizika či jiných
pro IVD právně neexistujících dokumentů. Částečně je to způsobeno
neznalostí příslušné legislativy, zejména zaměňováním IVD (podle nařízení vlády 453/2004 Sb.) se zdravotnickými prostředky (podle nařízení
vlády 336/2004 Sb), svou roli však zřejmě sehrává i příprava laboratoří na
akreditaci dle ČSN EN ISO 15189:2007. V tomto textu se budu zabývat pojmy
validace a ověření (verifikace) a tím, jakou roli hrají ve vztahu výrobce –
uživatel IVD.
Podívejme se nejprve, jak znějí definice obou výše uvedených pojmů.
Validace
je potvrzení prostřednictvím objektivních důkazů, že požadavky na specifické
zamýšlené použití nebo specifické aplikace byly splněny.
Ověření (verifikace)
je potvrzení zkoumáním a poskytnutím objektivního důkazu, že specifikované
požadavky jsou splněny.
I když je znění obou definic podobné, význam pojmů je podstatně odlišný.
Prostřednictvím validace se uživatel ujišťuje, že zařízení, které se chystá
používat, odpovídá oněm požadavkům uvedeným v definici. V případě IVD,
ať už se jedná o analyzátory nebo reagencie, pozbývá validace uživatelem
smysl, neboť účel použití je jednoznačně určen výrobcem. Ten provádí
v rámci posuzování shody výrobku s požadavky Směrnice 98/79/ES (NV
453/2004 Sb.) posuzování funkční způsobilosti (performance evaluation)
výrobku, což je v jistém smyslu „velmi obsáhlá validace“. Jen tak může vystavit prohlášení o shodě a označit výrobek harmonizovaným symbolem IVD
a evropskou značkou shody CE. V případě, že by si laboratoř nakoupila analyzátory a robotická zařízení od různých výrobců a vytvořila by z nich kom-
32
plexní automatizovanou linku, je samozřejmě její
povinností tuto linku plně validovat. To platí i pro
případ, kdy jsou s analyzátorem používány jiné
reagencie, než které doporučuje výrobce.
Verifikace je oproti tomu potvrzením toho, že
zařízení nebo reagencie dosahují některých parametrů uváděných výrobcem nebo požadovaných
předpisy, např. citlivost, specificita, přesnost, správnost, reprodukovatelnost apod. Za ověřování (verifikaci) je plně odpovědný uživatel IVD, tedy nemocnice či laboratoř. Otázka samozřejmě zní, jaký by
tato verifikace měla mít rozsah. Poměrně jednoduchá je odpověď v případě verifikace analyzátorů.
Zde je většinou nutné obrátit se na autorizovaný
servis, který má k dispozici výrobcem schválené
postupy a materiály. V případě reagencií takto jednoznačná odpověď bohužel neexistuje. Existuje
ovšem řada doporučení, mezi nimi i doporučení
ČSKB, jak verifikace provádět.
V poslední době jsou často diskutována „verifikační pravidla dle CLIA“, přičemž je uváděna řada
nepřesností a nesprávných informací. Tak je například CLIA označována za orgán pro kontrolu kvality
a posuzování kompetence laboratoří, uvádí se, že
FDA schválené metody „vyžadují podstaně menší
rozsah validace v laboratoři, než metody ostatní“
a že „tato zjednodušená validace se považuje za
verifikaci“1. To je jisté zmatení pojmů, neboť validace, ať už „zjednodušená“ či „plná“, je něco jiného
než verifikace. Takové směšování pojmů nepřispívá
k usnadnění komunikace mezi výrobci a uživateli.
Zejména je ovšem nutné zdůraznit, že CLIA není
žádný orgán či organizace, se kterou by bylo možné
spolupracovat (sic), nýbrž se jedná o federální
legislativní opatření (Clinical Laboratory Improvement Amendments) platné na území USA. Tím je
řečeno v podstatě vše. Tato velmi obsáhlá regulace
stanoví nesmírně podrobně povinnosti klinických
laboratoří a validace, verifikace, kalibrace apod.
tvoří jejich menší část. Stanoví laboratořím povinnost validovat preanalytickou i postanalytickou
fázi, předepisuje kvalifikaci a výcvik laboratorních,
popř. dozírajících pracovníků a v podstatě jim předepisuje zavedení a udržování systému managementu kvality.
V CLIA, Subpart K – Quality Systems for Nonwaived Testing2 je v odstavci 493.1253 definován
rozsah požadované verifikace pro testy podléhající schválení nebo registraci FDA (nonwaived –
v podstatě ekvivalent IVD ve smyslu regulace
platné v EU). Vyžaduje se verifikace následujících
parametrů:
přesnost (accuracy)3
shodnost (precision)3
pracovní rozsah (reportable range)
vhodnosti referenčního intervalu (normálních
hodnot) udaného výrobcem pro populaci, která
tvoří klientelu laboratoře (reference intervals)
Laboratoř není povinna verifikovat údaje
výrobce o interferencích a meze detekce nebo
stanovitelnosti, jak je chybně uvedeno v již citované publikaci1. Laboratoř je povinna tyto verifikace provést dříve, než začne předmětný výrobek
používat při poskytování zdravotní péče, tedy
vydávat výsledky pro konkrétní pacienty. Zajímavé je, že tento na jedné straně přísný předpis
stanoví, že pro testy užívané laboratoří před 24.
dubnem 2003 nemusí být žádné verifikace prováděny, což naopak vyznívá velmi mírně. Další
zajímavostí je, že verifikační požadavky CLIA se
vůbec nevztahují na tzv. waived systémy, většinou jednoduché testy, které by nicméně dle
regulace platné v EU byly považovány za IVD. Lze
jen souhlasit s Friedeckým a Kratochvílou4, že
takto liberální přístup k těmto „waived“ testům
dozná v USA pravděpodobně změny.
Dále je laboratoř povinna verifikovat kalibraci
testu (dle odstavce 493.1255), a to minimálně
každých 6 měsíců a za použití minimálně tří kontrolních vzorků (kterými mohou být např. reálné
pacientské vzorky o známé koncentraci analytu),
které musí pokrývat pracovní (měřící) rozsah testu
(ve smyslu minimální či nulová hodnota, střední
hodnota a hodnota blízká maximu). Při verifikaci
kalibrace používá laboratoř kriteria či parametry
získané při verifikaci dle odstavce 493.1253. Nabízí
se tedy implicitně výklad, že be se měl uživatel při
verifikaci kalibrace zaměřit pouze na pracovní rozsah a referenční intervaly.
Kromě pravidelné 6 měsíční verifikace kalibrace je tato předepsána vždy, když:
a) dojde k úplné změně šarží reagencií pro určitý test,
b) je provedena velká preventivní údržba analyzátoru anebo je vyměněna kritická součástka,
c) analýza kontrolních materiálů vykazuje neobvyklý trend nebo jsou jejich
hodnoty mimo laboratoří nastavené meze,
d) laboratoř si nastaví ve svém systému zabezpečování kvality častější verifikace kalibrace.
V případech uvedených v bodech a) – c) nemusí být ovšem verifikace
kalibrace provedena, pokud je laboratoř schopna demonstrovat, že změna
šarží reagencií či výměna součástky nemá vliv na výkonnost testu(ů) nebo
lze-li problémy s analýzou kontrolních materiálů napravit či vysvětlit jinými důvody než je kalibrace. Tyto možnosti jsou ve výše uvedené publikaci4
opomenuty.
V České republice neexistuje podobný předpis jako je CLIA. Existuje sice možnost kontroly laboratoře SÚKL; ten se ovšem musí pohybovat v rámci pravomocí, které jsou mu dány českou legislativou. Kromě profesionální odpovědnosti
dnes tedy u nás neexistuje síla, která by mohla laboratoře donutit verifikace
provádět. Akreditační norma ISO 15189 takovou „silou“ nemůže být, neboť
akreditace je jak známo dobrovolný akt. Je zřejmé, že verifikace znamenají pro
laboratoř určité náklady. Pokud budou na trhu, a přiznejme si, že laboratorní
medicína je dnes podnikání, soutěžit subjekty, které budou akreditovány nebo
budou verifikace provádět i bez akreditace, s těmi, které nic takového provádět
nebudou, popř. velmi omezí rozsah takovéto činnosti, je jasné, na čí straně
bude finanční výhoda.
Nemůže být sporu o tom, že určitá forma a rozsah verifikace jsou pro
správnou činnost laboratoří nezbytné. Jiná otázka je, jaký by měl být jejich
rozsah. CLIA a na něj navazující evaluační protokoly CLSI fungují ve zcela
jiném systému financování zdravotnictví, přičemž je třeba mít na zřeteli, že
se jedná v první řadě o legislativní akt, nikoli o čistě expertní záležitost,
který může být ovlivněn řadou faktorů, které nemají nic společného
s odbornými hledisky. To je zřejmé například z výjimky z verifikačních
požadavků platné pro testy zavedené před 24. dubnem 2003. Taková výjimka se dá pochopit např. v systému označování značkou CE v EU, ale nenapadá mne žádný rozumný důvod, proč by takové testy nemohly a neměly
být verifikovány. Protože se jedná o vynutitelný předpis, nepřichází patrně
v úvahu, aby si část laboratoří vylepšovala své ekonomické výsledky tím, že
nebude verifikační požadavky plnit. Jedná-li se o všeobecnou povinnost,
jsou patrně verifikace nějakým způsobem zohledněny při financování laboratoří. V České republice je však situace, jak již bylo řečeno dříve, zcela
odlišná.
Vezmeme-li v úvahu, že IVD jsou používány na biochemických, hematologických, imunologických, mikrobiologických a genetických pracovištích, pak je
škoda, že se verifikacemi IVD v laboratořích zabývá formou doporučení pouze
ČSKB, v jejímž rámci se také většinou odehrává diskuze, někdy i vzrušená,
o verifikačních požadavcích. Možná by bylo užitečné, kdyby se diskuze o verifikacích účastnily i ostatní odborné společnosti. Pokud by dospěly ke konsenzu,
společnými silami by snad mohli vyvinout tlak na to, aby byla verifikační činnost zohledněna v cenách výkonů.
Literatura:
1. B. Friedecký, FONS, 28 – 30, 4/2007
2. http://wwwn.cdc.gov/clia/regs/subpart_k.aspx
3. ČSN ISO 5725
4. B. Friedecký, J. Kratochvíla, FONS, 22 – 24, 3/2007
PETR ŠMÍDL
E-MAIL : [email protected]
33
Kongres ISAC
v Budapešti
EDMA už má svoje
zastúpenie aj na
Slovensku
uplynulých mesiacoch vzniklo na Slovensku záujmové
združenie právnických osôb – Slovenská asociácia výrobcov
a dodávateľov diagnostických zdravotníckych pomôcok „in vitro“ SEDMA ako slovenská odnož Asociácie európskych výrobcov
diagnostiky in vitro EDMA. Slovensko sa týmto krokom pripája
k európskemu štandardu, ktorý v tejto oblasti predstavuje lokálna
pobočka celoeurópskej organizácie EDMA. SEDMA združuje 7 renomovaných spoločností z oblasti laboratórnej diagnostiky s celoeurópskou
alebo svetovou pôsobnosťou. Zakladajúcimi členmi sa stali spoločnosti:
1. Abbott Laboratories, s.r.o., Praha, ČR
2. Biomedica Slovakia, s.r.o., Bratislava, SR
3. Immunotech, s.r.o., Bratislava, SR
4. Roche Slovensko, s.r.o., Bratislava, SR
5. Siemens Medical Solutions Diagnostics, s.r.o., Bratislava, SR
6. Sysmex Slovakia, s.r.o., Bratislava, SR
K týmto zakladajúcim členom sa na 1. valnom zhromaždení asociácie pridala
aj spoločnosť Medesa SK, s.r.o., Bratislava, SR.
SEDMA ako združenie s otvorenou štruktúrou si kladie za cieľ zastupovať
špecifické záujmy svojich členov vo vzťahu k štátnym i profesným orgánom
a organizáciám a tak prerokovávať a oboznamovať druhú stranu so špecifickými otázkami týkajúcimi sa postavenia, funkčnosti, aktuálnych problémov
a perspektív diagnostiky in vitro na Slovensku. Ambíciou asociácie je prispieť
k skvalitňovaniu a zefektívňovaniu diagnostického procesu na Slovensku v súlade s existujúcimi trendmi presadzovaním certifikovaných produktov a riešení
najvyššej kvalitatívnej úrovne s adekvátnymi ekonomickými parametrami, prispievať k zvyšovaniu kvality diagnostického procesu presadzovaním katalogizácie výkonov ako prostriedku pre ich adekvátne ohodnotenie, akreditačného
procesu diagnostických laboratórií, implementácie najprogresívnejších parametrov do diagnostiky, racionálneho procesu registrácie diagnostických pomôcok in vitro a súčasne sa stať integrálnym článkom legislatívneho procesu, aby
sa tak aj výrobcom otvoril priestor na konštruktívne a tvorivé pripomienkovanie pripravovaných zdravotníckych zákonov. Asociácia má miesto pôsobenia
v Bratislave.
JOZEF SMOLKA
34
květnu tohoto roku proběhl
v Budapešti XXIV. kongres International Society for Analytical Cytology. Hlavním tématem akce byla obrazová analýza, průtoková cytometrie,
rostoucí význam měření vlastností jednotlivých buněk a vytváření modelů biologických systémů. Hlavním, diamantovým sponzorem byla společnost Beckman Coulter.
Největší pozornost návštěvníků firemní expozice
poutaly nové akvizice, průtokové cytometry
CyAn ADP 9-color a MoFlo XDP, které byly na
takovéto akci představeny poprvé. Z dalších přístrojů byly na stánku vystaveny Biomek NX,
FC500 MPL, QUANTA SC MPL a FP1000. Výhodná
poloha Budapešti umožnila také širokou účast
odborníků z České republiky. Řada z nich publikovala výsledky své práce v posterové sekci a ve
sborníku kongresu a Doc. Ing. J. Doležel, DrSc.
moderoval jednu z paralelních sekcí.
PAVEL KRUŽÍK
Vision
Centrum
v Paříži
Uvedení na trh nového
kombinovaného systému
UniCel® DxC 880i bylo
provázeno jeho představením
v Beckman Coulter Vision
Centru v Paříži.
ěkteří z našich zákazníků jak
z České Republiky, tak ze Slovenska měli možnost navštívit Vision
Centrum v Paříži a setkat se tak
s naším novým přírůstkem do rodiny UniCel®.
V komorním přednáškovém sále
Vision Centra byli přítomní nejprve seznámeni
s analyzátorem formou prezentace, kterou uvedl
ředitel Ing. Václav Mádr. Produktový specialista Ing.
Lukáš Palivec představil unikátní princip řešení
kombinovaného systému UniCel® DxC 880i. Následující volná diskuse byla podpořena praktickými
zkušenostmi RNDr. Petra Brzáka z Panochovy
nemocnice v Turnově, kde byl analyzátor DxC 880i
nainstalován začátkem června tohoto roku jako
vůbec první ve Střední Evropě.
dubnovém vydání časopisu In Vitro
Diagnostika (IVD, vydání 8 – 2008) jsem
v článku UniCel koncept – Integrace systémů stručně představil nový produkt rodiny analyzátorů UniCel – alikvotační modul UCTA (UniCel - Closed Tube Aliquotter, z angl.
„UniCel – alikvoter z uzavřené zkumavky“), který
doplňuje koncepci imunochemických a biochemických
analyzátorů Beckman Coulter. Prostřednictvím tohoto
modulu lze spojit biochemický a imunochemický analyzátor v integrovaný systém. První laboratoří v České
republice, kde byl integrovaný systém nové generace
firmy Beckman Coulter nesoucí název UniCel DxC 880i
nainstalován, byla laboratoř v Panochově nemocnici
v Turnově. Pojďme se tedy podívat na to, jak to vše probíhalo a jaké jsou první dojmy našich zákazníků.
Před samotnou instalací bylo nutné provést několik
úprav laboratorních prostor. Instalace byla zahájena
19. května a po třech dnech byl systém připravený na
rutinní provoz. Dnes je UniCel DxC 880i v chodu déle
než jeden měsíc. Na konkrétní věci týkající se instalace,
V předváděcí laboratoři Vision Centra si zákazníci nový systém prohlédli,
spustili a vyzkoušeli jeho softwarové možnosti. Kromě UniCel® DxC 880i zde
byla příležitost seznámit se s preanalytickou linkou AutoMate 800, s řídícím
softwarem Command Central, se starší vývojovou řadou kombinovaného systému i se stand alone analyzátory firmy Beckman Coulter včetně hematologických a výzkumných přístrojů.
Den jsme zakončili stylovou večeří na lodi plující po Seině, kdy jsme se kromě vybrané francouzské kuchyně mohli kochat i pohledem na kulturní památky Paříže.
JITKA ČERNÁ
MARTINA SALÁTOVÁ
Integrovaný systém
UniCel DxC 880i
– Panochova nemocnice Turnov
uvedení do provozu a zkušenosti jsem se zeptal RNDr. Petra Brzáka, primáře
Oddělení klinické biochemie a Zdeny Drobníkové, vrchní laborantky.
Co Vás vedlo k rozhodnutí vybavit laboratoř integrovaným analytickým systémem?
V roce 2007 jsme začali uvažovat o obnově biochemického analyzátoru Synchron CX
7 a více méně ve stejné době se objevila možnost využití integrovaného systému.
Z čeho jste měli největší obavy?
To je v podstatě několik otázek. Bylo jasné, že budeme muset udělat stavební úpravy bez omezení provozu. Neměli jsme žádné zkušenosti s imunochemickými systémy firmy Beckman Coulter. Integrovaný systém jsou vlastně tři přístroje, to znamená třikrát více problémů na jednom místě.
Jaké stavební úpravy bylo nutné provádět?
Propojili jsme částečně tři místnosti a přemístili jsme denní místnost zaměstnanců.
Ze stavebních důvodů a také po debatě s kolegy, jejichž provoz má sálové uspořádání, jsme nechtěli velký sál.
35
Nebrzdí alikvotační jednotka průchod celého analyzátoru?
V našem provozu rozhodně ne.
Jak přijaly nový analyzátor laborantky?
Jak probíhalo jejich zaškolení?
Aktivně, odevzdaně, s mírnou nedůvěrou. To je vždy
závislé na jednotlivci a problémech, které každou
instalaci provázejí. Zaškolování ještě probíhá. Použili
jsme variantu první zaškolení na místě a potom byly
laborantky ve dvojicích ve Vašem školícím centru. Další postup je otázka dohody.
Nebyl narušen v průběhu přestavby provoz laboratoře?
Byl a nebyl, samozřejmě děvčata pracovala ve velmi stísněných podmínkách na
chodbě oddělení a měla k dispozici pouze nouzový denní prostor. Nedostal jsem
žádnou stížnost či výtku od klinických pracovišt na nedostatky v provozu v průběhu
rekonstrukce. Za tento přístup bych chtěl ještě jednou všem pracovnicím OKBH
poděkovat.
Bylo pro Vás výhodné, že byl kombinovaný systém instalován na
etapy, tzn. biochemie (DxC 800), imunochemie (DxI 800) a následná integrace (U-CTA)?
Tuto otázku musím položit i já Vám. Byla instalace v etapách výhodná pro Vás?
Z mého pohledu výhodná byla pro všechny, neboť řešení problémů s připojením na
LIS a jiných bylo rozděleno na delší časový úsek, a tím méně stresující. Instalaci
v jedné etapě také nevidím jako problém. Podobnost všech systému na trhu, vyškolený personál a chuť řešit případné problémy jsou předpokladem, a pak již záleží jen
na požadavcích provozu.
Jak probíhala samotná instalace? Jak dlouho byly analyzátory
mimo provoz? Měli jste nějaké záložní systémy v průběhu
odstávky? Jak jste řešili STATIMové vzorky?
Řekl bych, že normálně jako každá jiná. Úplná odstávka byla pokud vím 5 hodin.
Vzhledem k velikosti našeho provozu jsme připravili starý Synchron CX 7 do pohotovostního režimu pro případ, že by došlo k úplnému kolapsu nových přístrojů.
A pro urgentní biochemické vzorky byla připravena sanitka a domluvena výpomoc
s kolegy z okolních pracovišť. Ostatní části laboratoře, to je hematologie a krevní
sklad, neměly samozřejmě žádné omezení. Umím si představit rozsáhlejší provoz,
kde by byla nutná provozní záloha.
Jaká byla reakce lékařů na výsledky imunochemických vyšetření? Myslím tím především referenční meze, které jsou přeci jen
specifické pro každého výrobce.
Projednali jsme vše s předstihem a nebyl, zatím, žádný problém. Ostatně rozdíly
v referenčních mezích, které jsme měnily, nebyly až tak závažné.
Jaký je hlavní rozdíl mezi samostatnými a integrovanými analyzátory? Myslím tím především z hlediska laboratorního procesu.
Na prvním místě úspora práce. Zlepšení průchodnosti urgentních vzorků (kratší
TAT). Mírně negativní očekávání, že integrovaný přístroj = více problémů na jednom místě, není provozně významné, protože každá část systému je schopna pracovat jako samostatně stojící analyzátor.
36
V popisu systému UniCel DxC 880i se
uvádí vzájemná nezávislost obou analytických modulů. Máte s touto vlastností
nějakou zkušenost?
Ano, systém pracoval v průběhu instalace a počátečního provozu ve všech variantách. DxC samostatně, DxC
a CTA dohromady, DxI samostatně, DxI a DxC samostatně, nezkoušeli jsme DxI a CTA s vypnutím DxC, protože
biochemický modul je v nepřetržitém provozu.
Jak je to s údržbou celého systému?
Řekl bych, že je odpovídající systému, dostatečně
zjednodušená a tím proveditelná.
Jaké jsou hlavní přednosti tohoto integrovaného systému?
Výhody jsem již zmiňoval výše - úspora práce, zlepšení průchodnosti urgentních vzorků (kratší TAT) a další
si můžeme říci za rok, až budeme mít více zkušeností.
Druhá část otázky je porovnání tohoto systému s jinými, což já mohu těžko posoudit, protože jsem s jiným
integrovaným systémem nepracoval.
Kde vidíte hlavní rezervy? Co lze zlepšit?
Nyní odpovím vyhýbavě, nikoliv proto, že žádné připomínky nejsou nebo že bych se bál, že budou cenzurovány, ale protože je ještě moc brzo. Na rozumné
posouzení výhod a nedostatků potřebujeme více času,
tak snad až příště.
Děkuji Vám za Vaše názory a první zkušenosti s integrovaným systémem UniCel DxC 880i a, jak jste již naznačil
v poslední odpovědi, budeme rádi za další poznatky,
které vyplynou v průběhu rutinního provozu.
LUKÁŠ PALIVEC
# Systém UniCel DxC 880i byl navržen tak, že průchodnost alikvotačního modulu U-CTA (200 vzorků/
hod) je vyšší než průchodnost biochemického modulu
UniCel DxC 800 (cca 100 vzorků/hod). Důvodem byla
podmínka, aby byl determinujícím faktorem pro celkovou průchodnost integrovaného systému analytický modul (jako je tomu u „stand alone“ analyzátorů),
nikoliv alikvotační jednotka. (pozn. autora).
Více flexibility,
více bezpecˇnosti,
více produktivity - UniCel DxC 880i
PRO VÍCE INFORMACÍ KONTAKTUJTE
PRODUKTOVÉ SPECIALISTY:
Ing. Miroslav Bischof
tel.: 605 200 149
e-mail: [email protected]
Ing. Lukáš Palivec
tel.: 603 538 361
e-mail: [email protected]
Vaše laboratoř může již dnes splňovat náročné požadavky na výkon, kvalitu
a bezpečnost biochemických a imunochemických analýz díky analyzátorům
UniCel DxC 800 a DxI 800. Záleží jen na Vašem rozhodnutí, zda ještě zvýšíte
produktivitu a zjednodušíte průchod vzorku laboratoří prostřednictvím integrace obou analyzátorů v kombinovaný systém UniCel DxC 880i. Jak na to?
Naším řešením je modul CTA (Closed Tube Aliquotting).
Prostřednictvím CTA modulu získáte propojení mezi oběma analyzátory,
které Vám přinese:
jednoduché vkládání vzorků jak pro biochemické, tak imunochemické
analýzy,
maximální bezpečnost provozu díky odběru alikvotů a vzorků
z uzavřených zkumavek,
zkrácení doby analýzy díky paralelnímu průběhu biochemických
a imunochemických vyšetření,
široké spektrum parametrů,
schopnost nezávislé funkce biochemického a imunochemického modulu.
INTEGROVANÝ SYSTÉM UNICEL DXC 880i PŘEDSTAVUJE DALŠÍ
ZEFEKTIVNĚNÍ A ZVÝŠENÍ BEZPEČNOSTI PRÁCE VE VAŠÍ LABORATOŘI!
www.beckmancoulter.cz
www.UniCelDxC880i.cz
XV. Slovensko-česká konferencia
o hemostáze a trombóze
s medzinárodnou účasťou
dňoch 22. - 24.5.2008 sa v Martine konala už XV. SlovenskoČeská konferencia o hemostáze a trombóze s medzinárodnou
účasťou, ktorú organizovala Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského v Martine, Slovenská spoločnosť pre hemostázu
a trombózu, Národné centrum hemostázy a trombózy v Martine
a Spolek pro trombózu a hemostázu, Česká republika. Garantom konferencie bolo predsedníctvo v zložení Prof. MUDr. P. Kubisz, DrSc. a Prof.
MUDr. J. Malý, DrSc. Podujatie sa konalo pod záštitou ministra zdravotníctva SR, dekana JLF UK, riaditeľa MFN a primátora mesta Martin. Na akcii participovalo okolo 400 účastníkov hlavne zo Slovenska a Českej republiky.
V bloku zahraničných prednášok sme si vypočuli prácu Prof. Tripodiho (Milano,
Italy), Prof. Michielsa (Antwerp, Belgium), Prof. Morfiniho (Florence, Italy). Na
tomto ročníku bola založená tradícia Jesseniovej prednášky, v rámci ktorej prof.
Musial (Krakow, Poland) informoval o súčasných poznatkoch a možnostiach
prevencie v problematike antifosfolipidového syndrómu
Hlavné témy konferencie:
nové poznatky o fyziológii a patofyziológii hemostázy
hemostáza v kardiológii, gynekológii, pediatrii, neurológii a ďalších odboroch
klinickej medicíny
hemostáza v onkológii
hemostáza v chirurgii
hemostáza v intenzívnej medicíne
terapeutická angiogenéza a transplantácia kmeňových buniek pri cievnych
ochoreniach
rekombinantný F VIIa a hemostáza, bypassová terapia
vrodené a získané trombofilné stavy
vrodené a získané krvácavé stavy
aktuálne diagnostické a terapeutické postupy pri poruchách hemostázy
transfúzna medicína a hemostáza
ošetrovateľská starostlivosť o pacientov v hematológii
varia
38
Nosnými témami postgraduálnych prednášok bola
problematika trombofílie a hemostázy, nové antitrombotiká. S veľkým záujmom sa stretla spoločná
práca hematológov s chirurgami o nových trendoch
v liečbe ischémie dolnej končatiny. Táto poukázala na
nové možnosti transplantácie kmeňovej bunky v Slovenskej republike, tzv. celulárnu terapiu.
V blokoch prihlásených prednášok dominovaly
práce z oblasti koagulopatie, trombofílie, antikoagulačnej liečby a nakoniec aj z problematiky
hemostázy v iných medicínskych odboroch.
Prezentácia Beckman Coulter
a Instrumentation Laboratory
na podujatí
Spoločná prezentácia BC a IL potvrdila celosvetové
partnerstvo v oblasti hemostázy aj na tomto podujatí. Záujem účastníkov konferencie na našom stánku
sa sústredil na prvú prezentáciu systému ACL TOP od
výrobcu Instrumentation Laboratory na Slovensku
a ďalšie novinky testov HemosIL. Podrobnejšie informácie nájdete na stránke www.ilww.com. Hlavným
príspevkom spoločnosti Instrumentation Laboratory
odborného programu konferencie bola prednáška
Prof. Tripodiho z University of Milano (Taliansko),
State of art lecture: Trombophilia 2008. Viac informácii o konferencii môžete nájsť na stránkach: www.
hematology.sk, www.hematology.cz.
HELENA BAZOVSKÁ
Uživatelské
setkání
živatelské setkání Freelite se konalo
13. - 14. 5. 2008 v Telči v příjemném
prostředí Vzdělávacího a konferenčního centra „Konvikt svatých Andělů“.
Seminář byl tentokrát zaměřen hlavně na technické problémy při stanovení volných lehkých řetězců (které mimochodem není ani lehké, ani není laboratorním
pracovníkům „volné“).
Problematiku volných lehkých řetězců z nejrůznějších aspektů uvedla svou přednáškou
RNDr. Běla Říčařová, CSc. Technicky velmi
podrobné a propracované přednášky měli pracovníci firmy Binding Site. Beatrix Thompson
upozornila na některá úskalí týkající se atypických vzorků – „nelineárních“ a polymerizovaných, i na to, jak rozpoznat relativní nadbytek
antigenu, a uvedla konkrétní doporučení, jak při
analýze atypických vzorků postupovat. Dále
doporučila některé mezinárodní kontrolní cykly
pro stanovení volných lehkých řetězců. John
Overton kriticky rozebral stanovení volných lehkých řetězců na konkrétních šesti typech nejčastěji používaných analyzátorů. O další přednášky se podělili účastníci z České republiky
a Slovenska. Kromě poslechu přednášek
a následné diskuse byl i další čas vyhrazený ke
konzultaci s pracovníky firmy Binding Site. Velký zájem měli účastníci
o stánek s knihami, časopisy a separáty týkající se problematiky volných
lehkých řetězců.
Setkání uživatelů mělo i svůj společenský rozměr: zbyl čas na procházku
po nádherném náměstí Zachariáše z Hradce i na společnou prohlídku zámku v Telči. Po oba dva dny bylo krásné slunné počasí, které lákalo na přestávky mezi přednáškami na přilehlou venkovní terasu konferenčního centra. Milou pozorností pořadatelů bylo dodatečné CD se všemi přednáškami
a fotografiemi.
Freelite v Telči se po všech stránkách opravdu vydařil, těšíme se na příští
volné, lehké….
RNDR. IVA OUHRABKOVÁ
ODDĚLENÍ KLINICKÉ BIOCHEMIE, KRAJSKÁ NEMOCNICE LIBEREC,
HUSOVA 10, 460 01 LIBEREC
39
Laboratórna diagnostika
v medicíne 2008
dňoch 12. – 14. 6. 2008 sa uskutočnila v Spišskej Novej Vsi I.
zakládajúca slovensko-česká konferencia Laboratórna diagnostika
v medicíne 2008.
Konferenciu organizovala Slovenská komora iných zdravotníckych
pracovníkov v spolupráci so Slovenskou lekárskou komorou, Slovenskou
spoločnosťou pre laboratórnu medicínu a s odbornými spoločnosťami na
laboratórnu diagnostiku v Slovenskej lekárskej spoločnosti.
Akcia sa konala pod záštitou primátora mesta Spišská Nová Ves.
Naša spoločnosť Immunotech, a Beckman Coulter Company podporila toto
významné podujatie ako generálny sponzor.
Cieľom konferencie bolo založenie spoločného fóra všetkých laboratórnych
odborov, ktoré dateraz chýbalo nielen na Slovensku, ale aj v Čechách. Odborníci z oboch krajín riešili otázky laboratórnej diagnostiky v blokoch:
Vízia moderného klinického laboratória
Informačné systémy v zdravotníckych zariadeniach
Laboratórna medicína – medicínsky odbor alebo organizačný útvar?
Organizácia klinických laboratórií, regulácia, voľný trh, zmluvy so zdravotnými poisťovňami
Systém oceňovania výkonov
Úloha komôr v zdravotníckom systéme
Vymedzenie kompetencií základných laboratórnych odborov
Systémy hodnotenia kvality
Konferencia bola ohodnotená podľa zákona NR
SR č. 578/2004 Z.z. o poskytovateľoch zdravotnej
starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciach v zdravotníctve a o zmene
a doplnení niektorých zákonov, a Nariadenia vlády
SR č. 322/2006 Z. z. o vzdelávaní zdravotníckych
pracovníkov, o sústave špecializačných odborov
a o sústave certifikovaných pracovných činnosti
13 kreditmi: 1. deň 3 kredity
2. deň 6 kreditov
3. deň 4 kredity
Za aktívnu účasť – prednášku bolo prednášajúcim
priznaných 10 kreditov podľa všeobecne platných
právnych predpisov.
Na konferencii bolo prítomných 191 registrovaných účastníkov zo Slovenska a Čiech. 21 firiem
prezentovalo svoju ponuku formou stánkov. Informácie o konferencii boly zverejnené na www stránke www.labmed-snv.sk.
Odborníci z oboch krajín sa v závere konferencie
dohodli na ďalšej spolupráci aj v nasledujúcom období, aby spoločne riešili problémy laboratórnej diagnostiky a tým aj zdravotníctva v prospech pacienta.
Organizátori konferencie výborne zvládli odbornú
časť , kde prijali pozvanie s prednáškami špičkoví odborníci zo Slovenska a Čiech, ale tiež spoločenskú časť či už
v priestoroch Reduty, alebo uprostred najznámejšieho
strediska Slovenského raja – na Čingove.
A čo dodať na záver?
Spoločnosť Immunotech, a Beckman Coulter Company praje organizátorom ďalších ročníkov tejto
akcie veľa úspechov.
MÁRIA GAVELOVÁ
Výrobní útvar
o celou dobu své existence společnost Immunotech a.s. stavěla svou
činnost na třech hlavních pilířích
- vývoji, výrobě a prodeji imunodiagnostických prostředků pro humánní medicínu. Výroba manuálních imunodiagnostických souprav je
tedy nedílnou součástí společnosti Immunotech
od samého začátku.
Náplň útvaru výroby lze rozdělit do 2 hlavních
aktivit. První je výroba RIA a IRMA souprav, které
využívají radioindikátory značené radioaktivním
jódem 125I.
Druhou aktivitou je výroba neizotopových
souprav a to ELISA či LIA souprav, kde se využívá
značení křenovou peroxidázou s klasickou kolorimetrickou detekcí či detekcí luminiscenční.
Výroba neizotopových souprav reprezentuje
dnes pouze asi 5% z celkové výroby společnosti
IMMUNOTECH a.s.
Dnes se cca 30 pracovníků podílí na výrobě radioaktivních souprav pro 32
analytů a neradioaktivních souprav pro 18 analytů. V loňském roce bylo
vyrobeno přibližně 225 000 souprav (pro 100 stanovení). Největší podíl má
výroba souprav pro diagnostiku thyroidální funkce, fertility a onkologických onemocnění. K dalšímu sortimentu patří soupravy pro diagnostiku
adrenální funkce, diabetes a kostního metabolismu.
Činnost útvaru je plně ve shodě s normou ISO 13485 verze 2003 a s interními dokumenty koncernu Beckman Coulter, což se významně podílí na
vysoké kvalitě vyráběných souprav. Počet reklamací zákazníků je také proto
minimální. Na základě výborné kvality a vysoké efektivnosti práce našeho
výrobního útvaru se vedení koncernu Beckman Coulter rozhodlo konsolidovat veškerou výrobu radioaktivních souprav firmy do Prahy. Dá se očekávat, že v průběhu několika let se portfolio výroby radioaktivních souprav
rozšíří o dalších 37 analytů.
Podíl naší firmy na celosvětovém trhu manuálních souprav se každým rokem
zvyšuje. V současné době patříme k největším výrobcům RIA souprav na světě.
Beckman Coulter tak zajišťuje přibližně 25% světové výroby RIA souprav.
MIROSLAV KUŠIAK
41
Útvar zabezpečování jakosti
a regulatory affairs (ÚZJ)
lavním posláním společnosti Immunotech a.s. je neustálé plnění a překonávání očekávání zákazníků. Jedním ze základních
předpokladů toho, aby mohlo být naplněno, je shoda s předpisy
a legislativními požadavky. Být nejlepší v jakosti je základem pro
vedoucí postavení na trhu.
Takovým „strážcem“ jakosti výrobků a služeb ve společnosti
Immunotech a.s. je Útvar zabezpečování jakosti a regulatory affairs (ÚZJ), který má na starosti zabezpečení shody s požadavky norem ISO
9001:2000, ISO 13845:2003 a dalších externích předpisů. ÚZJ tyto požadavky převádí do srozumitelných interních dokumentů dostupných jak všem
pracovníkům společnosti, tak i na vyžádání kompetentním státním orgánům
i zákazníkům.
ÚZJ rovněž zabezpečuje metrologii společnosti v souladu se zákonem
505/1991Sb. ve znění pozdějších předpisů.
ÚZJ pravidelně provádí dle předem stanoveného plánu interní audity
a podílí se na auditech dodavatelů celého koncernu Beckman Coulter, aby
byly včas odhaleny jakékoliv odchylky od všech stanovených požadavků.
V případě takovýchto odchylek kontroluje účinnost provedených nápravných opatření, čímž je zajištěno, že v budoucnu k podobným odchylkám již
nebude docházet.
Regulatory affairs se zabývá agendou spojenou s legislativními záležitostmi
v oblasti zdravotnických prostředků, což jsou zejména Směrnice Rady Evropských společenství 98/79/ES a Rozhodnutí Evropské komise 2002/364/EC, které
jsou transponovány do české legislativy nařízením vlády č. 453/2004 Sb. a dále
zákon č. 123/2000 Sb. o zdravotnických prostředcích a zákon č. 22/1997
o technických požadavcích na výrobky ve znění pozdějších předpisů.
Jedná se zejména o registrace a změny v registraci produktů a komunikaci se
zákazníky a kompetentními státními orgány řady zemí, do nichž společnost
42
dodává své výrobky. Velmi důležitou aktivitou útvaru je rovněž poprodejní sledování a vigilance všech
produktů společnosti Beckman Coulter na českém
trhu tak, aby se předešlo nežádoucím příhodám či
riziku jejich vzniku a aby byly správně řízeny případné neshodné produkty. Tato činnost vede
k tomu, že na trh jsou uváděny pouze ty produkty,
které splňují veškeré na ně kladené požadavky,
a dále ke sledování a dohledatelnosti během jejich
používání, včetně okamžitého informování zákazníků a kompetentních státních autorit o možných
odchylkách od jejich daných specifikací a o řízení
a nápravě těchto událostí.
ÚZJ je v naší společnosti svěřena rovněž agenda
bezpečnosti a ochrana zdraví při práci (BOZP), která
se týká jak našich zaměstnanců, tak i uživatelů
našich produktů. Jedná se o jednu z priorit společnosti Immunotech a.s. Za tímto účelem je v naší
společnosti vypracována jasná koncepce BOZP
a probíhají periodické kontroly jejího plnění a zlepšování. Nedílnou součástí BOZP je pro naši společnost i ochrana životního prostředí, které věnujeme
nemalou pozornost a úsilí. Ekologičnost a bezpečnost naší produkce je jedním z prvořadých cílů naší
společnosti.
PETR ŠMÍDL
Slovenská křížovka
Česká křížovka
Křížovka o ceny
Baví se na kongresu dva lékaři: „Utekla mi žena, tak si musím sám vařit. Tuhle jsem si dělal míchaná vajíčka, ovšem místo toho
jsem uvařil… (Tajenka.).“
Bavia sa na kongrese dvaja lekári: „Ušla mi žena, tak si musím variť sám. Nedávno som si robil praženicu, no miesto nej
som uvaril… (Tajnička.).“
Pro 3 vylosované úspěšné luštitele jsou připraveny zajímavé ceny! Tajenky zasílejte e-mailem na adresu: [email protected]
do 30. 11. 2008. Do předmětu uveďte „TAJENKA“. Nezapomeňte také, prosím, uvést své konaktní údaje.
TAJENKA Z MINULÉHO ČÍSLA: POUŠTĚT DO HOSPODY? Výherci: Tomáš Soukup, Ivana Skřivánková, Liliana Halásová
43
Kde se můžeme setkat
(září – prosinec 2008)
Konference/seminář s účastí společnosti Immunotech formou stánku
1. - 4. 9. 2008
15. - 16. 9. 2008
27. 11. 2008
60. Jubilejní sjezd Asociací českých
a slovenských chemických společností
Olomouc
FONS – Pardubice
XVI. Sympózium – Dyslipoproteinémia
a ateroskleróza
Zvolen
3. – 5. 9. 2008
XIX. Izakovičov memoriál
Vysoké Tatry
5. - 9. 9. 2008
XV. Česko-Slovenský hematologický
a transfuziologický sjezd spolu s IX.
Česko-Slovenskou konferencí
laboratorní hematologie
Špindlerův Mlýn
16. 9. 2008
Celostátní pracovní konference
laborantů ve FN Motol
Praha
27. - 28. 11. 2008
19. - 20. 9. 2008
12. Celostátní konference DNA
diagnostiky
Brno
XVI. Severočeský imunologický seminář
Ústí nad Labem
29. 10. - 1. 11. 2008
4. - 8. 10. 2008
Retrovirous Assembly Meeting
Praha
XXV. Sjezd českých a slovenských
alergologů a klinických imunologů
Praha
10. - 11. 12. 2008
14. - 17. 9. 2008
29. - 31. 10. 2008
XXI. Sjezd ČSBMB
České Budějovice
XIX. Biologické dny
Hradec Králové
Pracovní konference
Karlova Studánka

Časopis - Beckman Coulter

Transkript

Podobné dokumenty

2014 - Zoologické dny

KASUISTIKY NEDOSTATKU VITAMÍNU B