Intervence a strategie pro odvykání kouření

Ročník 12
Číslo 8
2008
ISSN: 1329-1874
Přeloženo se souhlasem
Joanna Briggs Institute
Intervence a strategie pro odvykání kouření
Doporučení
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Svépomoc by neměla být považována za terapii první linie pro odvykání
kouření. Tam, kde jde o jedinou dostupnou formu terapie, by materiály měly
být přizpůsobeny potřebám daného jedince. (Stupeň A)
Intervence s využitím intenzivní behaviorální terapie v podobě 12 krátkých
poradenských sezení se doporučuje v případech, kdy NRT nebyla účinná
nebo kdy osoby NRT nechtějí. (Stupeň A)
Programy skupinové terapie by měly být nabízeny před svépomocnými
programy a mohou být doplňkem NRT. (Stupeň A)
Averzivní terapie ani alternativní terapie jako akupunktura nebo akupresura by
neměly být používány. (Stupeň A)
Nikotinové náplasti nošené mimo dobu spánku (16 hodin denně) po dobu až
8 týdnů mají terapeutický efekt. (Stupeň A)
Při používání nikotinových žvýkaček nabízejte silně závislým kuřákům 4mg
dávky a mírně závislým kuřákům 2mg dávky. (Stupeň A)
Klonidin, lobelin nebo antagonisté opioidů by neměly být nabízeny pro
odvykání kouření. (Stupeň A)
V jednotlivých případech, kdy NRT nebyla úspěšná, zvažte podávání
bupropionu nebo nortriptylinu. (Stupeň A)
U hospitalizovaných pacientů pokračujte v intenzivním poradenství po dobu až
jednoho měsíce po propuštění z nemocnice. (Stupeň A)
Zahajte strategie pro předoperační nekouření 6-8 týdnů před chirurgickým
výkonem. (Stupeň A)
U pacientů s ICHS se pro odvykání kouření doporučují psychosociální
intervence s pokračující dobou sledování. (Stupeň A)
U všech pacientů by se mělo zjistit a zaznamenat užívání tabákových výrobků.
(Stupeň B)
Všem pacientům užívajícím tabákové výrobky by měl praktický lékař, lékárník
nebo sestra poskytnout rady ohledně odvykání kouření. (Stupeň B)
Stupně doporučení
Tyto stupně doporučení jsou založeny na
stupních účinnosti vytvořených v Joanna
Briggs Institute v roce 200616
Stupeň A
Silná podpora, která si
zaslouží aplikaci.
Stupeň B Střední podpora,
opravňuje ke zvážení aplikace.
která
Stupeň C Bez podpory.
Informační zdroj
Důkazy týkající se odvykání kouření značně posílily od vydání prvního informačního materiálu Intervence a strategie pro
odvykání kouření v roce 2001.1 Tento informační materiál zahrnuje 12 nových nebo aktualizovaných systematických přehledů a
poskytuje přesvědčivější důkazy o úspěšném odvykání kouření s využitím NRT (náhradní nikotinové terapie) i dalších strategií
nebo intervencí.2-15
JBI Intervence a strategie pro odvykání kouření Best Practice 12(8) 2008
|
1
Úvod
Přestože základem strategií k odvykání kouření je NRT,12 existuje množství důkazů ohledně širokého spektra dalších intervencí,
počínaje různými formami behaviorální terapie, typy poradenství, svépomocnými strategiemi, dalšími farmakoterapeutickými
intervencemi a konče strategiemi pro specifické populace pacientů nebo specifické stavy. Důležitý je úvodní podnět ze strany
zdravotníka, kterým se stimuluje povědomí pacienta, jenž pak může být odeslán ke specialistovi, ve Velké Británii například v
rámci NHS Stop Smoking Service.
Svépomoc je forma terapie, kdy se jedinec sám ujme řízení svého programu odvykání kouření. V důsledku toho sebepéče sice
vyžaduje nízké náklady, ale v porovnání s jinými terapiemi je její nákladová efektivita nízká.8 Behaviorální intervence zahrnují
nácvik zvládání obtíží, nepředvídaných situací a sociálních dovedností, sebeovládání a kognitivně-behaviorální intervence. 7,14
Díky tomu, že skupinová terapie je někde na půl cesty mezi intenzivním individuálním poradenstvím a svépomocí s minimální
podporou terapeuta, jde o možnost méně náročnou na zdroje, než je intenzivní individuální poradenství. Tento ekonomicky
schůdnější model přitom nabízí stejnou úspěšnost odvykání. Ve dvaceti studiích bylo prokázáno, že intervence pod vedením
sester významně zvyšují šanci osob přestat kouřit.10
Nedostatečně podložené důkazy ukazují, že deprese se častěji vyskytuje v anamnéze kuřáků a že samotné odvykání kouření
může vést k epizodám deprese. Navíc někteří lidé zvažující, že přestanou kouřit, mohou dávat přednost formě farmakoterapie,
která není založena na nikotinu.12 Jako strategie pro odvykání kouření proto mohou antidepresiva sloužit dvojímu účelu. Několik
antidepresiv bylo zkoumáno v rozsáhlých studiích.6 Zatímco NRT a antidepresiva jsou nejschůdnější farmakologickou možností,
alternativní postupy včetně hypnoterapie a akupunktury byly zahrnuty do systematického přehledu a jsou popsány v tomto
informačním materiálu.
Kromě specifických intervencí byla rovněž zkoumána ochota specifických skupin pacientů přestat kouřit s cílem snížit
dlouhodobá nebo krátkodobá zdravotní rizika. Mezi pacienty zmíněné v tomto informačním materiálu patří ti, kteří se připravují
podstoupit chirurgický zákrok, mají deprese, ischemickou chorobu srdeční nebo byli hospitalizováni. Analyzovány byly rovněž
rady lékárníků a lékařů, přičemž byl zkoumán účinek dlouhých a krátkých konzultací na úspěšnost odvykání v porovnání
s neposkytnutím rady nebo jiné intervence.
Cíle
Účelem tohoto informačního materiálu Best Practice je popsat nejlepší intervence pro úspěšné odvykání kouření.
Typy intervencí
Intervence popsané v tomto informačním materiálu obsahují terapeutické strategie (například svépomocné nebo skupinově
orientované) a léky z farmakoterapeutických zdrojů.
Zjištění – formy léčby
Svépomoc
Svépomocná léčba je postavena na celé řadě strategií, jako jsou pomocné materiály na videu nebo v psané podobě. Studie
porovnávaly svépomoc s krátkým dopisem nebo žádnými poskytnutými informacemi, svépomoc s krátkým kontaktem nebo
radou, svépomoc plus NRT se samotnou NRT a dále na míru připravené svépomocné materiály, další psané materiály nebo
informační zdroje na videu. Hlavními výsledky bylo, že svépomoc může zlepšit úspěšnost odvykání kouření, ale účinek je malý,
přičemž přidání svépomoci k jiným formám terapie typu NRT nemá žádný významný dopad na míru úspěšnosti odvykání.8
Příprava svépomocných materiálů na míru může pomoci více než standardizované materiály, ale v porovnání s jinými formami
terapie je dopad jen malý. Pokud takové materiály chybí, svépomoc pravděpodobně nebude fungovat. Naopak přizpůsobení
materiálů potřebám jednotlivců zvyšuje pravděpodobnost, že přestanou kouřit, a to i přesto, že svépomoc je jen o málo účinnější
než neposkytnutí vůbec žádné podpory.8
Individuální terapie
V 21 studiích s více než 7000 subjekty byla individuální terapie (behaviorální intervence) porovnávána s dopady skupinové
terapie. V porovnání s minimálním kontaktem byla větší pravděpodobnost, že individuální terapie povede k úspěšnému
odvykání. Kombinace individuální terapie s NRT nevedla ke zvýšení účinnosti ani u jedné z těchto terapií. Naopak vedla
k celkově nižší pravděpodobnosti úspěšného odvykání kouření. Důkazy nepotvrzují, že by středně dlouhé individuální
poradenství bylo prospěšnější než krátké poradenství. Avšak intenzivní individuální poradenství bylo spojeno s vyšší mírou
úspěšného odvykání. Intenzivní přístup představoval 12 kognitivně-behaviorálních sezení s cílem zabránit recidivě.7
JBI Intervence a strategie pro odvykání kouření Best Practice 12(8) 2008 |
2
Skupinová terapie
V literatuře bylo popsáno přes 100 forem skupinové terapie. Skupinová terapie má následující funkce: analyzovat motivy chování
členů skupiny, poskytnout příležitost pro sociální učení, generovat emocionální zkušenosti, sdělovat informace a učit novým
dovednostem.14 Kritéria pro zařazení a porovnání splnilo celkem 55 studií. Šestnáct z nich porovnávalo skupinový program se
svépomocným programem. Úspěšnost odvykání byla vyšší u skupinového programu (n=4395, odds ratio (OR) 2,04, 95%
interval spolehlivosti (CI) 1,60–2,60 ). Skupinové programy byly úspěšnější než kontrolní skupiny bez intervence (7 studií,
n=815, OR 2,17, 95% CI 1,37–3,45). Nebylo prokázáno, že by skupinová terapie byla účinnější než stejně intenzivní individuální
poradenství.14 Kombinace skupinové terapie s jinými formami terapie jako NRT úspěšně napomáhala odvykání, přestože
skupinová terapie není vždy dobře přijímána ze strany pacientů. Jen omezené důkazy potvrzovaly, že programy zahrnující
složky zlepšující kognitivní a behaviorální dovednosti a zabraňující recidivě byly účinnější než stejně dlouhé nebo kratší
programy bez takových složek.14
Averzivní terapie
Podle dostupného výzkumu averzivní terapie zvyšuje šanci přestat kouřit. Úroveň prospěšnosti je však nízká a zřejmě souvisí
s publikačním zkreslením spíše než skutečným účinkem. S výjimkou rychlého kouření se žádný z typů averzivní terapie
neukázal jako účinný. Proto by se u většiny pacientů o této formě terapie nemělo uvažovat.5
Alternativní terapie
Akupunktura je formou tradiční čínské terapie využívající jehly ke stimulaci určitých bodů na těle. Byla posuzována schopnost
akupunktury zlepšit odvykání kouření oslabením příznaků u osob, které přestávají kouřit. Kromě akupunktury byly zkoumány
důkazy týkající se akupresury, laserové terapie a elektrické stimulace. Stávající důkazy však jejich využití nepodporují.15
Farmakoterapie
NRT (náhradní nikotinová terapie)
NRT je dostupná prostřednictvím celé řady metod aplikace včetně žvýkaček, náplastí, inhalátorů, intranazálních sprejů a
sublingválních tablet. Metody se liší dávkováním a dobou působení během jedné aplikace a mohou vyžadovat různé
terapeutické režimy. Důkazy však jasně ukazují, že oproti placebu nebo žádné NRT jakákoliv forma NRT významně účinněji
zvyšuje úspěšnost odvykání kouření.12
Nikotinové žvýkačky
Důkazy ohledně nikotinových žvýkaček ukazují, že účinnost terapie potlačují kyselé nápoje a káva. Terapie za pomocí
nikotinových žvýkaček je rovněž spojena s vedlejšími účinky na žaludek a přenosem závislosti. Dávkování žvýkaček může být
přizpůsobeno úrovni nikotinové závislosti jednotlivce, přičemž silně závislým jednotlivcům pomáhají 4mg žvýkačky, zatímco
kuřáci s nízkou závislostí mohou být účinně léčeni žvýkačkami s nižší dávkou (2mg).12
Nikotinové náplasti
Nikotinové náplasti mají různou sílu působení a jsou přikládané na různý počet hodin denně po dobu trvání programu pro
odvykání kouření. Důkazy z rozsáhlého systematického přehledu ukazují, že nošení náplasti v délce 16 hodin mimo dobu
spánku je stejně účinné jako 24hodinové náplasti. Podle stejného přehledu trvání NRT ve formě náplastí delší než 8 týdnů není
o nic účinnější než osmitýdenní trvání terapie. Menší studie navrhovaly dokonce ještě kratší časový rámec. Pouhé 3 týdny byly
stejně účinné jako delší doba trvání, ale tato zjištění musí být potvrzena rozsáhlejšími studiemi. Terapii nikotinovými náplastmi
lze ukončit bez postupného snižování, protože neexistuje rozdíl v působení různých metod ukončení NRT ve formě náplastí.12
Další léky
Původně antihypertenzivum klonidin působí na centrální nervovou soustavu a snižuje abstinenční příznaky související s CNS.
Jedna vysoce signifikantní studie ze šesti studií zahrnutých do systematického přehledu ukázala, že klonidin zřejmě ovlivňuje
celkový pozitivní účinek v porovnání s placebem. Kvůli nepříjemným vedlejším účinkům a širokému intervalu spolehlivosti by
klonidin neměl být doporučován tam, kde existují další alternativy.4
Jako intervence pro odvykání kouření se hojně používá lobelin. Důkazy však mají špatnou kvalitu, neboť z jediného
systematického přehledu v roce 1997 byly vyloučeny všechny nalezené studie. Tento přehled dosud nebyl aktualizován.13
JBI Intervence a strategie pro odvykání kouření Best Practice 12(8) 2008 |
3
Antagonisté opioidů pro odvykání kouření
Čtyři randomizované kontrolované studie měly dostatečnou kvalitu, aby byly zařazeny do metaanalýzy zkoumající dopad
antagonisty opioidů naltrexonu na úspěšnost odvykání. Nebyl zjištěn signifikantní rozdíl v úspěšnosti odvykání po šesti měsících
mezi placebem a naltrexonem. Proto nemůže být naltrexon doporučen pro odvykání kouření.3
Antidepresiva pro odvykání kouření
Přehled antidepresiv zahrnující 53 studií zkoumajících bupropion a nortriptylin jako výhradní terapii pro odvykání kouření zjistil,
že oba léky zdvojnásobují šanci přestat kouřit oproti žádné terapii. Tři studie dlouhodobé terapie nezjistily u bupropionu žádný
prospěšný účinek na prevenci recidivy. Důkazy nepostačovaly na určení, zda přidání antidepresiv k NRT poskytuje další
dlouhodobý prospěch.6 Podle tří studií je odvyknutí kouření pravděpodobnější při užívání vareniklinu než bupropionu. Účinnost
těchto léků musí být porovnána se souvisejícími riziky záchvatů a dalšími nepříjemnými nebo závažnými vedlejšími účinky.
Bupropion se nedoporučuje těhotným, kojícím nebo mladším 18 let. Dále používání inhibitorů selektivního vychytávání
serotoninu nemá vliv na odvykání kouření. Klinický prospěch spojený s antidepresivy, zejména bupropionem a nortriptylinem,
není dostatečně velký na to, aby byl důvodem pro podávání antidepresiv jako terapie první linie pro odvykání kouření namísto
NRT.6
Specifické populace pacientů
Hospitalizovaní pacienti
Podle jednoho přehledu intenzivní poradenství, které začalo během pobytu v nemocnici a pokračovalo podpůrnými kontakty po
dobu nejméně jednoho měsíce po propuštění, zvýšilo míru úspěšnosti odvykání po propuštění, i když rozsah účinku nebyl velký.
Delší poradenství během pobytu v nemocnici nebylo spojováno s vyšší mírou odvykání, stejně jako přidání NRT k intenzivnímu
poradenství. Tato zjištění ukazují, že zahájení programu pro odvykání kouření v nemocnici může pacientům pomoci skoncovat
s kouřením a že tato intervence, aby byla úspěšná, nemusí být náročná na zdroje nebo zahrnovat NRT. Delší poradenství však
může být účinnější.11
Pacienti před operací
Čtyři studie popsané v jednom přehledu měly za cíl zjistit, zda existuje vztah mezi nekouřením a pooperačními výsledky.9 Ve
všech studiích se významně snížilo kouření před operací, ale pouze dvě studie udávaly vliv intervence pro odvykání kouření na
komplikace ran. Výsledky byly heterogenní, neboť v jedné studii došlo k významnému snížení komplikací spojených s ranami,
kardiopulmonálních komplikací a celkového rizika jakýchkoliv komplikací, zatímco druhá studie neprokázala žádné rozdíly
v klinických výsledcích. Prospěch byl prokázán ve studii, kde pacienti přestali kouřit 6-8 týdnů před operací. Vliv na dlouhodobé
nekouření nebyl významný v žádné z obou studií s dobou sledování nad rámec předoperačního období.9
Pacienti s ischemickou chorobou srdeční
Jeden přehled hodnotil behaviorální terapii, svépomocné intervence, telefonickou podporu a intervence zaměřené na rizikové
faktory, přičemž výsledkem bylo nekouření po šestiměsíční době sledování u pacientů s ischemickou chorobou srdeční.
Svépomoc zahrnovala informační brožury, letáky, video a audio nahrávky. Byla rovněž zjišťována intenzita intervence na
základě počtu kontaktních hodin. Zjišťovaným výstupem byla abstinence po 6-12 měsících sledování. Podle přehledu jsou
všechny psychosociální intervence stejně účinné, pokud jsou porovnány s obvyklou péčí. Dále bylo zjištěno, že vyšší intenzita
terapie (počet kontaktních hodin) výrazně zvyšuje šanci na úspěšné odvykání, zatímco terapie s nízkou intenzitou (krátká
intervence bez dalšího pokračování během následujících 4 týdnů) nebyla účinná.2
JBI Intervence a strategie pro odvykání kouření Best Practice 12(8) 2008 |
4
Intervence a strategie pro odvykání kouření
JBI Intervence a strategie pro odvykání kouření Best Practice 12(8) 2008 |
5
Poděkování
Tento informační materiál Best Practice byl vytvořen v Joanna Briggs Institute a autory přehledů.
Tento informační materiál Best Practice byl navíc recenzován odborníky navrženými mezinárodními partnerskými centry Joanna
Briggs Institute:
Dr Suzy Roberston-Malt, National & Gulf Centre for Evidence Based Medicine, Rijád, Království Saúdské Arábie; Maggie
Roberts, School of Nursing, Nottingham University, Nottingham, Velká Británie; Bridie Kent, School of Nursing, Faculty of
Medical and Health Sciences, University of Auckland, Nový Zéland.
Literatura
1. The Joanna Briggs Institute. Smoking Cessation Interventions and Strategies. Best Practice: evidence-based practice information sheets
for health professionals. 2001; 5(3).
2. Barth J, Critchley J, and Bengel J. Efficacy of Psychosocial interventions for smoking cessation in patients with Coronary Heart Disease: A
systematic review and meta analysis. Annals of Behavioural Medicine 2006;32(1): 10-20.
3. David S, Lancaster T, Stead LF and Evins AE. Opioid antagonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006
Issue 3.
4. Gourlay SG, Stead LF and Benowitz NL. Clonidine for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 Issue 3.
5. Hajek P and Stead LF. Aversive smoking for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001 Issue 3.
6. Hughes JR, Stead LF and Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 1.
7. Lancaster T and Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005
Issue 3.
8. Lancaster T and Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 3.
9. Møller A and Villebro N. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 3.
10. Rice VH and LF Stead. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999 Issue 3.
11. Rigotti NA, Munafo MR and Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2007 Issue 3.
12. Silagy C, Lancaster T, Stead LF, Mant D and Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2004 Issue 3.
13. Stead LF and Hughes J. Lobeline for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 1997 Issue 3.
13. Stead LF and Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005
Issue 2.
14. White A, Rampes H, and Campbell JL. Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006 Issue 1.
15. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2006
http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php
16. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI Model of Evidence-Based Healthcare. Int J of Evidence-Based Healthcare 2005;
3(8):207-215.
Tento informační materiál Best Practice předkládá nejlepší dostupné důkazy
týkající se tohoto tématu. Implikace pro praxi jsou formulovány
s předpokladem, že zdravotničtí pracovníci tyto důkazy využijí s ohledem na
kontext, preference svých klientů a svůj klinický úsudek.6
„Postupy popisované v Best Practice mohou používat výhradně osoby, které mají odpovídající znalosti v oboru, k němuž se postupy vztahují.
Před využitím jakékoliv informace musí být stanovena její vhodnost. Bylo snahou zajistit, aby v tomto vydání Best Practice byly shrnuty
informace vycházející z dostupných výzkumů a shody odborníků. V rozsahu umožněném zákonem je vyloučena právní zodpovědnost za újmu,
škody, výdaje, náklady nebo závazky vzniklé spoléháním se na tyto postupy (ať už zaviněním, z nedbalosti nebo jiným způsobem).“
JBI Intervence a strategie pro odvykání kouření Best Practice 12(8) 2008 |
6
The Joanna Briggs Institute
Margaret Graham Building
Royal Adelaide Hospital
North Terrace, South Australia 5000
www.joannabriggs.edu.au
ph: +61 8 8303 4880
fax + 61 8 8303 4881
email: jbi @adelaide.edu.au
published by Blackwell Publishing
Rovněž k dispozici na JBI COnNECT (Clinical On-line Network of Evidence for Care and Therapeutics) www.jbiconnect.org
JBI Intervence a strategie pro odvykání kouření Best Practice 12(8) 2008 |
7