ZDE - Česká resuscitační rada

Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, Hradec Králové
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze,
Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové
Česká resuscitační rada – partner European Resuscitation Council
GUIDELINES 2010
přehled nejdůležitějších změn
v doporučených postupech
pro neodkladnou resuscitaci
MUDr. Anatolij Truhlář
Obsah sdělení









Význam doporučených postupů
ERC Guidelines 2010
BLS
Defibrilační strategie
ALS
Syndrom po srdeční zástavě
Resuscitace u dětí
Resuscitace novorozenců
Zásady výuky KPR
Historie resuscitace




1947 přímá defibrilace
1959 zevní defibrilace
1958 dýchání z úst do úst
1960 nepřímá srdeční masáž
Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closed-chest
cardiac massage. JAMA 1960;173:1064-1067.





1961 ABC
1969 úspěšná defibrilace v PNP
70. léta KPCR
90. léta konsenzuální konference
 doporučené postupy
2000 – 2005 – 2010 Guidelines
prof. Peter Safar
Doporučené postupy jsou určeny pro situace,
Význam
doporučených
postupů
kdy nemáme důvod postupovat jinak
Černý V et al. Vybrané doporučené postupy v intenzivní medicíně. Maxdorf 2009






Sjednocení léčebných postupů u identické
populace nemocných
Vytvoření „normy“ k zabránění nežádoucí
variability v poskytované léčebné péči
(forenzní význam)
Usnadnění rozhodování v definovaných
situacích (jednoznačně formulovaný návod)
Dopad na profesionální péči i laickou veřejnost
Nové poznatky resuscitační medicíny
Dostatečná síla důkazů? (dospělí vs. děti)
KPR a EBM

Resuscitation Outcomes Consortium (USA)
 11
898 EMS-treated cardiac arrests (2006-2007)
 incidence 56 per 100 000 (bystander CPR 31%)
 survival to discharge 7,9%
 VT/VF 23%; asystole 40%; PEA 20%
Nichol G. JAMA 2008
Consider enrolling asystolic
patients, because the potential
benefit of a specific CPR
intervention may be masked by
‘riding a (asystolic) dead horse’.
Kreutziger J et al.
Overcoming frustration about neutral clinical studies in
CPR. Resuscitation 2009
Outcome (Praha)
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Franěk O. Telefonicky asistovaná první pomoc. 12. PG kurz Sepse a MODS, Ostrava 2010
1) kvalitní
přežití (data ze 37 Evropských studií z let 1980 – 2004)
Atwood Ch J et al. Incidence of EMS-treated OHCA in Europe. Resuscitation 2005
Doporučené postupy 2010

International Liasion Commitee on Resuscitation





European Resuscitation Council (ERC)
American Heart Association (AHA)
Australian Resuscitation Council
Heart and Stroke Foundation of Canada …
The ILCOR 2010 International Consensus on CPR
and Emergency Cardiovascular Care Science with
Treatment Recommendations (CoSTR)


ERC Guidelines for Resuscitation 2010
AHA 2010 Guidelines for CPR and Emergency
Cardiovascular Care
Doporučené postupy ERC 2010
Posouzení rizika (?)
Předměřice nad Labem, 21. 3. 2010
intoxikace kyanovodíkem, více postižených


Dopravní nehody
Větší počet postižených
v

uzavřených prostorech  intoxikace? (CO, HCN)
Násilná trestná činnost
 zabezpečení
místa zásahu (Policie ČR)
BLS: Kontrola vědomí …
POMOC !!!
JSTE V
POŘÁDKU?
Diagnostika zástavy oběhu


Záklon hlavy a zvednutí brady
Zhodnocení dýchání
look, listen and feel
 maximálně 10 sekund
 bez kontroly dutiny ústní


Nedýchá normálně?
přivolání odborné pomoci (155, event. 112)
 přinesení AED (pokud je k dispozici)


Gasping (˃40%)  okamžité zahájení KPR

kvalitní srdeční masáž prodlužuje trvání gaspingu
Nolan JP. Push, blow or both: is there a role for compression-only CPR? Anesthesia 2010
Význam operačních středisek


Důkladné vyškolení personálu
Rychlé získání informací
 definované
protokoly pro zpracování
tísňového volání
 důraz kladený na rozpoznání
bezvědomí a posouzení kvality dýchání

Protokol postupu pro NZO
 bezvědomí
a bezdeší / bezvědomí s
jakoukoliv abnormalitou dýchání
 TANR (hands-only CPR)
Nepřímá srdeční masáž !!!


Všichni zachránci
Frekvence
 alespoň
100 min-1
(max. 120 min-1)

Hloubka
 alespoň
5 cm
(max. 6 cm)


Úplné uvolnění
tlaku na hrudník
Feedback devices
Flow
30:2 (vs. 100:5 vs. 100:2)
Hands-only CPR I.

Negativa umělého dýchání


přerušování kompresí; obtížnost; hygienické zábrany; infekce;
zhoršování oběhu; odrazuje od jakékoliv BLS
Pozitiva umělého dýchání

asfyktické zástavy (děti); NZO beze svědků; déletrvající KPR
2 vdechy : 30 stlačení
AoP
RAP
O2
Hands-only CPR II.
Belgie
Seattle (2000): response time 4 min
Japonsko (2007): limitace studie
vyřazeno 57%; nehodnocena kvalita BLS;
nestandardizovaná intenzivní péče;
celkově velmi nízká úspěšnost
Švédsko
Utstein Osaka
Project
Singapur
(2008)
Stanovisko ERC 2010

Žádná z publikovaných studií nevyloučila …


eventualitu horšího výsledku při „hands-only CPR“
Resuscitace bez dýchání je doporučena …
při pomoci poskytované nevyškolenými zachránci
 při neochotě provádět umělé dýchání
 při telefonicky asistované resuscitaci


Laická resuscitace nesmí být přerušena do …
předání postiženého profesionálnímu týmu
 vyčerpání zachránců
 „probuzení“ postiženého (hýbe se, otevírá oči, dýchá)

AED I.

Letecké společnosti




ILCOR AED sign
(2008)
Virgin Atlantic (Velká Británie, 1990)
Qantas Airways (Austrálie, 1991)
American Airlines (USA, 1997)
Kasina v USA


průměrná doba do podání výboje 4,4 ± 2,9 min
při podání výboje do 3 minut přežití u 74% postižených
Valenzuela TD et al. N Engl J Med 2000

Seattle a King County (2000–2004)


7185 NZO (z toho 16% na veřejných místech)
letiště (7/rok), věznice (1/rok), nákupní centra (0,6/rok), sportovní
areály a průmyslové podniky (0,4/rok), golfová hřiště a nádraží
(0,1/rok), fitness centra (0,08/rok) a domovy důchodců (0,04/rok)
Hazinski MF. Circulation 2005
Chicago O'Hare (USA), 18. listopadu 2010
AED II.

Chicago O'Hare International (USA)



vyškoleno celkem 3000 zaměstnanců (BLS + AED)
přístroje byly v terminálech rozmístěny v rozestupech 90 sekund
21 NZO (z toho 18 VF), outcome 11 (61%)
Caffrey SL et al. Public use of automated external defibrillators. N Engl J Med 2002

AED v nemocnicích



celoplošné nahrazování manuálních defibrilátorů přístroji typu AED
nezkracuje dobu do provedení výboje (medián 1 minuta)
outcome: manuální defibrilace 18% vs. AED 23% (p=0,09)
nízká četnost VF/VT (16%) v nemocnici
Forcina MS et al. Cardiac arrest survival after implementation of AED in the in-hospital setting. Crit Care Med 2009

ERC: dostupnost defibrilace v nemocnici do 3 minut
ERC Guidelines for Resuscitation 2010
Obstrukce DC cizím tělesem
ALS: Zhodnocení rytmu …

Asystolie

Fibrilace komor (VF)


Bezpulzová komorová
tachykardie (VT)
Bezpulzová elektrická
aktivita (PEA)
Fibrilace komor
Defibrilace I.

Zkrácení doby přerušení masáže: hands-off
max. 5 s (OR 1,86 (1,10–3,15) / 5 sekund)
Edelson DP et al. Resuscitation 2006

Preferováno používání samolepících „pads“
Defibrilace II.
Electrical phase
Weisfeldt ML, Becker LB. Resuscitation after cardiac
arrest: a 3-phase time-sensitive model. JAMA 2002
0 – 4 min od kolapsu
časná ischémie
Circulatory phase
4 – 10 min od kolapsu
setrvalá ischémie
Metabolic phase
˃ 10 min od kolapsu
globální poškození tkání


Riziko poškození
ischemického
myokardu výbojem?
Je racionální KPR
před defibrilací?
Defibrilace III.

Guidelines 2005
 pokud
trvání zástavy oběhu > 5 minut
  2 minuty KPR před defibrilací

Guidelines 2010
 metaanalýza
RCT: přežití nezávisí na načasování
úvodního defibrilačního výboje Simpson PM et al. Resuscitation 2010
  doba provádění KPR před defibrilací není
přesně určena (individuální přístup)
 výboj  ihned 2 min KPR  analýza rytmu
 real-time waveform analysis
Defibrilace IV.

1 vs. 3 výboje
 srdeční
katetrizace
 po kardiochirurgické operaci
 úvodní léčba VF/VT vzniklé v přítomnosti svědků
při monitoraci manuálním defibrilátorem (JIP, ZZS)

Doporučená energie výboje
 bifázický
výboj (120)150-200 J / -360J (?)
 kardioverze AF/VT 120-150 J, flutter/SVT 70-120 J
Prekordiální úder

Nízká účinnost
 potenciální
přínos pouze
při provedení během několika
sekund od vzniku VF/VT
 účinnost ˂2% při VT

Indikace
 VF/VT
u monitorovaného pacienta vzniklá v
přítomnosti většího počtu zdravotníků, pokud
není okamžitě k dispozici defibrilátor
 nikdy nesmí oddálit přivolání pomoci nebo
použití defibrilátoru
Zajištění DC a ventilace
RR 10/min, FiO2 1,0
ALE po ROSC  SpO2 94–98%
není preferována žádná konkrétní pomůcka
Supraglotické pomůcky
REGA, Basel, Švýcarsko
Vlastnosti optimální pomůcky


Double Seal
Vchod do hrtanu
 efektivní

ventilace
Horní jícnový
svěrač
 separace
dýchacích
a polykacích cest
 prevence aspirace
Fotografie: Ferson DZ. Houston, USA
Size #3 I-gel
Utěsnění vchodu do hrtanu
ALE chybí utěsnění dolního
jícnového svěrače
Size #3 LMA Supreme ™
Smrt (ne)zajištěním DC
ETI v paramedickém systému

Bezpečné zvládnutí ETI s úspěšností 90%
na první dva pokusy vyžaduje 60 výkonů
Konrad C et al. Anesth Analg 1998

Hampshire (Velká Británie, 2007)
 439
ETI provedených 269 paramediky
 úspěšnost 83,8%
ETI
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
11
n
128
76
28
22
7
1
2
1
0
1
2
1
 75%
záchranářů neprovede žádnou ETI nebo
pouze jednu ETI za rok !!!
Deakin C. EMJ 2009

USA (NLZP): jícen 16,7% (letalita 56%); chybná ETI 25%
Katz SH. Ann Emerg Med 2001
Monitorace EtCO2 snížila
četnost chybného umístění
ET rourky ze 23% na 0%
Silvestri 2005

SRN (Notarzt): jícen 6,7% (letalita 80%); bronchus 10,7%
Timmermann A et al. Anesth Analg 2007
Kapnometrie




Ověření správné
polohy tracheální
rourky po intubaci
Kontinuální sledování
její správné polohy
Monitorace kvality
prováděné resuscitace
Včasná detekce ROSC
(obnovení spontánního
oběhu)
Farmakoterapie I.
rozdíl 2% ~ 14 000 pac./rok

JAMA: Norsko, 2003–2008, 916 pacientů
zlepšil krátkodobé přežití (30 vs. 20%)
 ale nezlepšil dlouhodobé přežití (10 vs. 8%)
 nezávislý prediktor nepříznivého výsledku
 adrenalin
Farmakoterapie II.

Adrenalin
CPP a CorPP, zvyšuje úspěšnost defibrilace
  dysfunkce myokardu, proarytmogenní potenciál,
zhoršení mozkové mikrocirkulace
 dávka 1 mg IV/IO po 3. výboji (VF/VT) nebo ihned
po zajištění vstupu (ASY/PEA), opakovat á 3-5 min


Amiodaron
 dávka


300 mg IV/IO po 3. výboji (VF/VT)
Atropin vyřazen z algoritmu ASY/PEA
Tracheální podání farmak nedoporučeno
Intraoseální jehly

Manuální
 COOK
IO needle
(Cook Med. Inc., Bloomington, USA)

Automatické
 B.I.G.
[Bone Injection Gun]
(WaisMed Ltd., West Hempstead, New York, USA)
 F.A.S.T.1TM
(PYNG Medical Corp., Richmond, Canada)

Poloautomatické
 EZ-IO
(Vidacare, San Antonio, USA)
Trombolýza
Tenecteplase
Placebo
N
525
525
30-denní přežití
77 (14,7%)
89 (17,0%)
0,36
Nitrolební krvácení
14 (2,7%)
2 (0,4%)
0,006
Velké krvácení (mimo CNS)
40 (7,7%)
33 (6,4%)
0,48

P
TROICA study
 placebo-controlled,
double-blind, randomized trial
 66 EMS systems; VF/VT after 3 shocks
 tenecteplase (30–50 mg) vs. placebo
 thrombolysis fails to improve outcomes of OHCA
Bottiger BW et al. Thrombolysis during Resuscitation for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2008
Syndrom po srdeční zástavě
Další změny …

Důraz na prevenci vzniku NZO
 časná
detekce zhoršení zdravotního stavu u
pacientů v nemocnicích (track and trigger systems)
 varovné příznaky mimo nemocnici (bolest na hrudi)

Potenciální přínos ultrasonografie
 tamponáda,

disekce, embolie, hypovolémie, PNO
Používání resuscitačních přístrojů
 PCI
/ CT vyšetření, protrahovaná KPR (hypotermie,
trombolýza, intoxikace), transport …
 Probíhající studie: LINC / PARAMEDIK / CIRC trial
Přístrojová srdeční masáž
AutoPulse (ZOLL)
Life-Stat (Michigan Instr.) Lucas I / II (Physio-Control)
Feedback devices
Resuscitation 2009
Q-CPR (Philips)
AED Plus (ZOLL)
Pocket CPR (ZOLL)
Přímá srdeční masáž

Open-Chest CPR
 PNP
(Japonsko): 34 pts (blunt trauma), survival 0
Matsumoto H et al. Resuscitation 2009
 vysoce
účinná, pokud do 15 min (průměr 15-25)
 PNP (Madrid): 6 pts / 3 yrs, ROSC 2, survival 1
Corral E et al. Resuscitation 2007
Resuscitace u dětí


Možnost použití univerzálního algoritmu
Specifické skupiny laiků (učitelky, plavčíci)
5
úvodních umělých vdechů
 poměr 30:2 (15:2 pouze profesionální zachránci)

Srdeční masáž
 různé
techniky (podle počtu zachránců)
 hloubka 1/3 předozadního průměru hrudníku


Tracheální rourka s těsnící manžetou
Defibrilace
 AED
již od 1 roku (ale lze zvážit i u kojenců)
Resuscitace novorozenců


Podvaz pupečníku nejdříve 1 min po porodu
Ventilace pouze vzduchem
 příměs

Předčasný porod (< 28. týden)


O2 podle SaO2
zabalení novorozence do potravinové fólie
Resuscitace 3:1
< 60 min-1
 adrenalin 10 až 30 ųg·kg-1 IV
 bradykardie

Hypoxicko-ischemická encefalopatie

terapeutická hypotermie
Zásady výuky KPR

Využití PC / videonahrávek
 alternativa
kurzů vedených instruktory
 vhodné pouze pro výuku BLS a AED

Doporučena výuka standardní KPR 30:2
 výjimkou
velmi krátká školení nebo nemožnost
jejich opakování (hands-only CPR)


Feedback devices
Netechnické dovednosti
 vedení

týmu, spolupráce, komunikace …
Plánování postupu / debriefing
Závěr




Keep things as simple as possible and limit
changes as much as possible
Kvalitní srdeční masáž (BLS i ALS)
Časná defibrilace (AED optimálně do 3 min)
Post-cardiac arrest syndrome (hypotermie)
Děkuji za pozornost …