2/2006 - Česká společnost pro hypertenzi

Hypertenze
Hypertenze
HYPERTENZE
bulletin
České společnosti pro hypertenzi
Obsah
Zpráva o sympoziu (Novoměstská radnice) (str. 3)
IV. sympozium – Arteriální hypertenze: současné klinické trendy
Praha, 5. dubna 2006
Profesor Vančura a hypertenze (str. 7)
Cena za nejlepší publikovanou práci (str. 10)
Světový den hypertenze (str. 11)
13. květen 2006
Doporučení Expertní skupiny
pro sportovní kardiologii EKS (str. 15)
XVIth European Meeting
on Hypertension (str. 18)
Madrid, 12. – 15. června 2006
Výsledky velkých klinických studií (str. 25)
Vyšetřování velkých tepen (str. 25)
CAFE (str. 28)
FEVER (str. 30)
SPARCL (str. 34)
Kalendář akcí (str. 39)
IX. ročník
2/2006
2/2006
2/2006
Vážené kolegyně, vážení kolegové,
Dostává se Vám do rukou druhé číslo bulletinu České společnosti
pro hypertenzi z letošního roku. Co v něm naleznete?
V tomto čísle stručně shrnujeme novinky z nedávno proběhlého madridského
kongresu Evropské společnosti pro hypertenzi, který i řada z Vás navštívila.
Pokračujeme nadále v představování významnějších klinických studií, které
se týkají nejen problematiky arteriální hypertenze, ale i dalších souvisejících
stavů. Ohlédneme se i za letošním, v pořadí již čtvrtým sympoziem „Arteriální
hypertenze, současné klinické trendy“, které se opět konalo v historických
prostorách Novoměstské radnice v Praze.
Stručně seznámíme naše čtenáře s výsledky soutěže o nejlepší práce v oblasti
arteriální hypertenze za poslední rok. Jsme velmi potěšeni zájmem o tuto
soutěž. Svědčí o tom vysoký počet zaslaných prací, publikovaných ve vysoce
prestižních zahraničních časopisech s impakt faktorem. Vzhledem k vysoké
kvalitě všech obdržených prací měl letos výbor naší společnosti mimořádně
těžkou úlohu při jejich hodnocení. Proto jsme se letos výjimečně rozhodli
udělit společnou 1.–2. cenu a 3.–6. cenu. Odměny pro letošní vítěze poskytne
tradiční sponzor a navíc i Česká společnost pro hypertenzi. Domníváme se, že
tyto aktivity jsou nejen stimulující, ale i velmi důležité a prospěšné pro další
odborný růst našich členů.
Budeme se těšit na setkání s Vámi na konferenci naší společnosti v příjemném
prostředí Mariánských Lázní. Připravili jsme pro Vás zajímavý odborný
program s tradičními doprovodnými kulturními akcemi.
Prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc.
předseda České společnosti pro hypertenzi
V Praze dne 11. srpna 2006
www. hypertension.cz
Navštivte internetové stránky České společnosti pro hypertenzi!
2
IV. SYMPOZIUM
Arteriální hypertenze:
současné klinické trendy
Praha, Novoměstská radnice
5. dubna 2006
Jiří Widimský jr.
V dubnu 2006 se konal již IV. ročník jednodenního
sympozia „Arteriální hypertenze: současné klinické
trendy“. Toto jednodenní sympozium proběhlo tradičně
v prostorách Novoměstské radnice v Praze. Hlavním
organizátorem odborného programu bylo, stejně jako
v minulých letech, Centrum pro výzkum, diagnostiku
a léčbu arteriální hypertenze Všeobecné fakultní
nemocnice a 1. lékařské fakulty v Praze ve spolupráci
s Českou společností pro hypertenzi. Na sympoziu aktivně
participovala i Česká kardiologická a Česká internistická
společnost. Na akci byli pozváni i praktičtí lékaři z Prahy
a blízkého okolí.
Program IV. ročníku sympozia byl následující:
9,00
9,05–9,25
Zahájení sympozia
T. Zima, Š. Svačina, J. Widimský jr.
Slavnostní přednáška
předsedající: J. Widimský, V. Monhart
K. Horký: Prof. Vančura a hypertenze:
50 let vývoje názorů
na patogenezi a terapii
onemocnění
9,25–10,45 Nefarmakologická léčba,
metabolické faktory
předsedající: Š. Svačina, R. Cífková
9,25–9,45 R. Cífková:
Fyzická aktivita a hypertenze
9,45–10,05 H. Rosolová:
Alkohol a hypertenze
10,05–10,25 Š. Svačina:
Agonisté PPAR-gama
a krevní tlak
10,25–10,45 M. Souček:
Léčba hypertenze u obezity
11,15–12,35 Hypertenze, ledviny, nadledviny
předsedající: J. Widimský jr., V. Tesař
11,15–11,35 J. Widimský jr.: Je diagnostika sekundární
hypertenze v klinické praxi
včasná? (kazuistika)
11,35–11,55 T. Zelinka:
Úskalí diagnostiky
endokrinní hypertenze
(kazuistika)
11,55–12,15 V. Monhart:
Renální mechanizmy
působení antihypertenziv
12,15–12,35 V. Tesař:
Kombinace ACEI
a AT1-blokátorů u nefropatie
13,45–14,45 Farmakologická léčba hypertenze
předsedající: J. Špinar, S. Býma
13,45–14,05 J. Špinar:
Fixní kombinace
antihypertenziv
14,05–14,25 M. Grundmann: Léčba hypertenze
a erektilní dysfunkce
14,25–14,45 J. Widimský jr.: Antihypertenzní léčba
a kognitivní funkce
3
14,45–16,05 Hypertenze a kardiovaskulární systém
předsedající: J. Hradec, J. Filipovský
aktivitu k PPAR-gama receptorům, a mohou tak mít
i výhodnější metabolické působení.
14,45–15,05 J. Filipovský:
Zvýšená tuhost stěny tepen
a kardiovaskulární riziko
15,05–15,25 J. Hradec:
AT1-blokátory a riziko
infarktu myokardu
Doc. Souček se zaměřil na problematiku léčby hypertenze
u obezity. Vlastní příčina zvýšeného krevního tlaku
u obezity není stále jasná. Je však stále více důkazů, že
zvýšená aktivita nejen sympatiku, ale i systému RAAS
hraje důležitou roli v etiologii hypertenze u obezity. Je
překvapivé, že v současné době neexistují specifická
doporučení pro výběr antihypertenziva u obezity spojené
s hypertenzí. Při volbě látek snižujících krevní tlak by se
měly upřednostňovat látky snižující riziko vzniku diabetes
mellitus, tedy ACE-inhibitory, AT1-blokátory, případně
blokátory kalciových kanálů či kombinace těchto látek.
15,25–15,45 J. Widimský sr.: Léčba hypertenze u ICHS
15,45–16,05 A. Linhart:
Snížení TK pomocí blokády
RAS: je kardioprotektivní u FS?
Slavnostní přednášku věnovanou osobě prof. Antonína
Vančury proslovil při příležitosti padesátého výročí jeho
úmrtí prof. K. Horký. Je podivuhodné, jak komplexní
a přesnou klasifikaci hypertenze Vančura vytvořil již
v roce 1950. Jeho klasifikace byla téměř totožná
s klasifikací WHO, která ovšem vznikla až v roce 1960.
Nefarmakologická léčba,
metabolické faktory
Doc. Cífková se ve své přednášce zaměřila na vztah
mezi fyzickou aktivitou a vysokým krevním tlakem.
Bylo opakovaně prokázáno, že krevní tlak stoupá během
akutní statické zátěže více než při dynamické zátěži.
Statický trénink je u hypertoniků možný, ale měl by podle
American College of Sports Medicine být jen doplňkem
k aerobnímu cvičení. U fyzicky aktivních osob
jsou za antihypertenziva prvé volby považovány
blokátory kalciových kanálů nebo látky blokující
systém renin-angiotenzin.
Prof. Rosolová se věnovala problematice alkoholu
a hypertenze. Mechanismus působení alkoholu
na zvyšování TK není zcela jasný a pravděpodobně
se na něm podílí více vlivů jako je například zvýšení
sympato-adrenergní aktivity či stimulace CRH. Přesto
některé studie (například studie PILS-I) vůbec neprokázaly
jednoznačný vztah mezi vyšší spotřebou alkoholu
a hypertenzí. Mortalita na ischemickou chorobu srdeční
nebyla konzumací alkoholu (piva) v této studii snížena
a naopak byla pozorována vyšší úmrtnost na bronchogenní
karcinom.
Prof. Svačina shrnul vztah jaderných metabolických
receptorů PPAR k hodnotám krevního tlaku. Zdá se,
že aktivace PPAR-gama podtypu může vést k poklesu
krevního tlaku, který je pravděpodobně zprostředkován
více mechanismy (zlepšení inzulinové sensitivity, ovlivnění
produkce leptinu, přímé ovlivnění tonu cévní stěny,
zvýšení natriuretického peptidu a snížení endotelinu,
snížení produkce angiotenzinu II v cévní stěně, diferenciace adipocytů a změna spektra sekretovaných hormomů,
či mutace PPAR-receptorů). Zdá se, že některé blokátory
AT1-receptorů (telmisartan) mají vyšší agonistickou
4
Hypertenze, ledviny, nadledviny
Prof. Widimský jr. demonstroval kazuistiku pacienta
s feochromocytomem s nejméně patnáctiletým trváním
hypertenze a nejméně šestiletým trváním porušené
glukózové tolerance/diabetes mellitus před operací
a normalizací krevního tlaku a glykemie po provedené
adrenalektomii. Současný výskyt diabetes mellitus
u feochromocytomu není vzácností a činí 36 %.
Podezření na feochromocytom by mělo být vysloveno
zejména u nemocných se symptomatologií zvýšené
sympatoadrenální aktivity, přítomností hypertenze
a diabetes mellitus.
Dr. Zelinka na několika kazuistikách poukázal na úskalí
diagnostiky endokrinní hypertenze-primárního hyperaldosteronismu (PA). Již prvotní stanovení diagnózy tohoto
onemocnění může být někdy problematické s ohledem
na četné vlivy, které mohou interferovat se stanovením
základních diagnostických markerů: plazmatického
aldosteronu, reninu či plazmatické reninové aktivity (PRA)
a poměru aldosteron/PRA. Rovněž morfologická vyšetření
nedávají vždy jednoznačnou odpověď, o jakou formu PA se
jedná, a katetrizace suprarenálních žil bývá často nutností.
Prof. Monhart spolu s dr. Hamplovou shrnuli renální
mechanismy působení jednotlivých tříd antihypertenziv.
Podrobnější znalosti renálních účinků antihypertenziv
mohou pomáhat v léčbě a zpomalení progrese chronických
onemocnění ledvin a rovněž i v prevenci orgánového/
renálního poškození esenciální hypertenzí. Respektování
uznávaných kontraindikací, znalosti vedlejších účinků
a interakcí a úprava dávek jednotlivých antihypertenziv
jsou spolu s nutnou laboratorní monitorací vhodnou
prevencí vzniku nepříznivých renálních účinků.
Prof. Tesař se věnoval postavení kombinace
ACE-inhibitorů a sartanů u nemocných s chronickým
onemocněním ledvin. Látky interferující se systémem
renin-angiotenzin-aldosteron zpomalují u pacientů
s chronickým onemocněním ledvin diabetické i nediabetické etiologie progresi chronické renální insuficience
více než jiná antihypertenziva. Z dostupných literárních
dat se zdá, že progresi chronické renální insuficience lze
zřejmě dále zpomalit kombinací ACE-inhibitorů a sartanů.
Perspektivní mohou být i antagonisté aldosteronu. Častější
klinické i laboratorní kontroly by v případě výše
zmíněných kombinací měly být pravidlem.
vliv některých antihypertenziv na sexuální funkce,
zejména neselektivních betablokátorů a diuretik. Léčba ED
inhibitory PDE5 sildenafilem, vardenafilem a tadalafilem je
při současné terapii bezpečná a účinná, pokud jsou respektovány potenciální lékové interakce.
Problematiku hypertenze, antihypertenzní léčby
a výskyt kognitivních funkcí probral ve svém sdělení
prof. Widimský jr. Zdá se, že farmakologická léčba
některými třídami antihypertenziv může vést ke snížení
rizika deteriorace kognitivních funkcí či snížení výskytu
demence. U nemocných po proběhlé cévní mozkové
příhodě v tomto kontextu upřednostňujeme
ACE-inhibitory, event. v kombinaci s diuretiky (studie
PROGRESS). U starších nemocných s izolovanou
systolickou hypertenzí jsou doklady o tom, že dlouhodobá léčba hypertenze založená na dihydropiridinových
kalciových blokátorech snižuje riziko vzniku demence
(studie SYST-EUR).
Hypertenze a kardiovaskulární systém
Farmakologická léčba hypertenze
Prof. Špinar (spoluautor prof. Vítovec) podrobněji
probral současné postavení fixních kombinací na našem
trhu, jejich výhody i nevýhody. Mezi základní výhody
používání fixních kombinací patří jednoduché dávkování
pro pacienta i pro lékaře, zlepšená compliance, větší
účinnost, lepší snášenlivost a ve většině případů i nižší
cena. V České republice je registrováno relativně velké
množství fixních kombinací. Fixní kombinace
stejně jako kombinační terapie obecně by měla být
předepisována častěji než dosud.
Dr. Kacířová (spoluautor doc. Grundmann) pohovořila
o vztahu mezi erektilní dysfunkcí a léčbou hypertenze.
Prevalence erektilní dysfunkce (ED) se odhaduje mezi
10–30 % a stoupá nejen s věkem, ale i s výskytem hlavních
rizikových faktorů. Při současném podávání antihypertenzní terapie se zvyšuje prevalence ED na více než 50 %.
Na tomto účinku se podílí nejen pokles TK, ale i negativní
Zvýšená tuhost stěny tepen a kardiovaskulární riziko
bylo hlavním tématem přednášky doc. Filipovského.
Měření rychlosti aortální pulzní vlny (PWV) je relativně
novou neinvazivní metodou informující o funkci
centrálního tepenného systému. Rigidita cévní stěny je
dána především stavem medie cévní stěny, tj. preatero
sklerotickými změnami a stupněm cévní hypertrofie.
Podle studie u osob ve věku 25–64 let provedené v rámci
studie post-MONIKA patřil mezi nejvýznamnější determinanty hodnoty PWV věk, krevní tlak a glykemie. Výsledky
studie CAFE (podstudie ASCOT) ukazují na důležitost
současného stanovení nejen periferního, ale i centrálního
krevního tlaku v aortě, který má zejména u starších osob
významnější vztah k výskytu kardiovaskulárních
komplikací.
Potenciální souvislostí mezi podáváním AT1-blokátorů
a rizikem infarktu myokardu se věnoval ve své přednášce
prof. Hradec. Metaanalýzy 19 studií se sartany ukázaly,
že jejich podávání nebylo spojeno se zvýšeným rizikem
infarktu myokardu ani ve srovnání s placebem, ani
5
ve srovnání s ACE-inhibitory. Definitivní zodpovězení
otázky potenciálních rozdílů kardiovaskulárních účinků
mezi ACE-inhibitory a sartany přinesou až výsledky
probíhající velké mezinárodní studie ONTARGET.
Léčbě hypertenze u ICHS a potenciální existenci J-křivky
pro diastolický TK se věnoval prof. Widimský sr. Podle
dostupných dat se zdá, že existuje určitý vztah mezi
diastolickým TK a koronárními příhodami typu J-křivky
zejména u starších nemocných s izolovanou systolickou
hypertenzí. Proto je dle Kaplana vhodné u izolované
systolické hypertenze diastolický TK nesnižovat
pod 65 mmHg a netrvat u těchto pacientů na dosažení
cílových hodnot systolického TK.
Závěr
IV. ročník sympozia na Novoměstské radnici se stejně jako
v minulých letech těšil velkému zájmu lékařů různých
odborností, a potvrdil tak interdisciplinární charakter
problematiky hypertenze. Jsme potěšeni rostoucím zájmem
nejen ze strany specialistů, ale i praktických lékařů. Mírné
zkrácení programu o jednu hodinu v odpoledních hodinách
se ukázalo výhodné, protože lépe umožnilo návštěvu
sympozia lékařům ze vzdálenějších koutů naší vlasti.
Poděkování
Jménem organizátorů bychom chtěli poděkovat
za tradičně velmi dobrou organizaci celé akce agentuře
Galén-symposion s.r.o. v čele s Mgr. H. Středovou a rovněž
všem participujícím firmám, bez jejichž pomoci by bylo
uspořádání sympozia nemyslitelné.
Sponzoři jsou uváděni v jednotlivých kategoriích
v abecedním pořadí:
Hlavní sponzoři
AstraZeneca Czech Republic s.r.o.
Pfizer s.r.o.
Sanofi-aventis
Servier s.r.o.
Zentiva a.s.
Sponzoři
Vztah mezi snížením TK pomocí blokády systému renin-angiotenzin-aldosteron a možnou kardioprotektivitou
u fibrilace síní analyzoval prof. Linhart. Z dostupných dat
se zdá, že blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron
ACE-inhibitory či AT1-blokároty má potenciálně příznivý
účinek na vznik a rekurenci fibrilace síní. Mechanismus
tohoto účinku bude zřejmě komplexní povahy a může
zahrnovat nejen hemodynamické účinky způsobené
regresí hypertrofie a fibrózy levé komory, strukturální
remodelací levé síně, ale i potenciální přímý elektrofyziologický účinek ACE-inhibitorů a AT1-blokátorů.
6
Abbott Laboratories s.r.o.
Berlin-Chemie Menarini Group
Boehringer Ingelheim s.r.o.
Celimed s.r.o.
KRKA
Laboratoires Fournier s.r.o.
Novartis s.r.o.
PRO.MED.CS a.s.
TEVA Pharmaceuticals s.r.o.
V. ročník sympozia bude uspořádán ve středu
4. dubna 2007, opět v prostorách Novoměstské radnice
v Praze.
PROFESOR VANČURA
A HYPERTENZE
50 let vývoje názorů
na patogenezi a terapii
onemocnění
Karel Horký
Padesáté výročí úmrtí prof. MUDr. Antonína Vančury
(obrázek č. 1) nám dává příležitost zhodnotit význam
jeho přínosu v oblasti patogeneze, kliniky a léčby
arteriální hypertenze.
Obrázek č. 1
Prof. MUDr. Antonín Vančura
Prof. Vančura promoval na Lékařské fakultě UK v Praze
v roce 1923 a po celou dobu své medicínské kariéry
pracoval na II. interní klinice. Zemřel náhle 5. března 1956.
Hlavní oblastí odborného zájmu prof. Vančury byla vedle
nefrologie problematika arteriální hypertenze.
Ve své stěžejní monografii „Vysoký krevní tlak“ z roku
1942 (obrázek č. 2) se mohl prof. Vančura opírat
o poměrně bohaté literární odkazy, ale především
o obrovské klinické zkušenosti.1 Zcela ojedinělé bylo
vytvoření vlastního souboru 1 096 nemocných
s vysokým TK a jeho dlouhodobé sledování v intervalech
5, 10 a 15 let. Tato klinická observační studie mu dovolila
posoudit vývoj onemocnění od příležitostného zvýšení
TK v průběhu stresových situací až po maligní fázi
onemocnění. Stala se tak v monografii z roku 1942
a pozdějších publikacích 1,2,3 základem k vytvoření tehdy
jedinečné klasifikace vývojových stadií hypertenze.
Jak je patrné z tabulky č. 1, byla tato klasifikace převzata
ve své podstatě i WHO. Na rozdíl od ostatních, tehdy
užívaných klasifikací hypertenze, není Vančurova
klasifikace založena jen na výši TK,2,3 ale zahrnuje, stejně
jako dnešní klasifikace ESH/ESC z roku 2003 4, i rizika
daná orgánovým poškozením a přidruženými chorobami.
Prozíravost prof. Vančury vyplývá i z jeho mnohem
přísnějších hranic normotenze a definice hypertenze
jako TK ≥ 140/90 mmHg, oproti až do roku 1993 obecně
užívané definici hypertenze TK ≥ 160/95 mmHg.5 Zatímco
problematice izolované systolické hypertenze a její
prognostické závažnosti je obecně věnována větší
pozornost až od roku 1993,5 upozornil Vančura na význam
„pružníkové hypertenze“ již v roce 1942, kdy ostatní
autoři ještě dlouho izolovanou systolickou hypertenzi
považovali za nevinný doprovod stárnutí bez významnějšího vlivu na morbiditu a mortalitu. Hypertenze ze
změny pružníku je pak ve Vančurově monografii z roku
1942 charakterizována „vysokým středním TK, relativně
nízkým diastolickým a vysokým systolickým TK a zvětšením
tlakové amplitudy. Minutový a pulzový objem, stejně jako
periferní odpor se nemění. Zvýšení TK je podmíněno nadměrně
vysokým elastickým odporem celého cévního systému. Změny
mohou být organické (skleróza velkých tepen) nebo funkční.“ 1
Velmi progresivní byly i Vančurovy názory na patogenezi
hypertenze a její multifaktoriální příčiny. „Výše TK je dána
součinností vlivů dědičnosti a konstituce, nervovými vlivy
Obrázek č. 2
Titulní stránka stěžejní monografie
prof. Vančury z roku 1942
7
Klasifikace vývojových stadií hypertenze
Podle Vančury 1950
Klasifikace podle WHO (1960)
1. Stadium regulativní hypertenze
a) Fáze kolísavého zvýšení TK
1. Stadium I
Zvýšení TK bez orgánových změn
b) Fáze kolísavé hypertenze
2. Stadium sklerotických změn
(stabilizovaná hypertenze)
a) Fáze s dobrou adaptací KV aparátu
na vysoký TK bez poruch funkce
b) Fáze s porušenou adaptací KV aparátu
a poruchou činností orgánů
(srdce, mozku, ledvin, očního pozadí)
3. Maligní stadium s neuroretinopatií
(maligní hypertenze, maligní nefroskleróza,
cerebrální složka)
2. Stadium II
Zvýšení TK s orgánovými změnami, ale bez poruchy
funkce (HyLK)
3. Stadium III
Orgánové změny jsou provázeny poruchou jejich
funkcí (srdeční selhání, CMP, renální insuficience)
4. Stadium IV
Maligní hypertenze (hypertenzní encefalopatie,
levostranné srdeční selhání, neuroretinopatie, CMP)
(Cardiologia 1950;16:124.)
Tabulka č. 1
Porovnání klasifikace vývojových stadií hypertenze podle prof. Vančury a podle WHO
a humorálním řízením TK a vlivem exkretorické i humorální
funkce ledvin.“ Z oblasti humorálních regulací TK bych
chtěl upozornit na Vančurův předpoklad nejen
endokrinního, ale i autokrinního či parakrinního vlivu
lokálně vznikajících působků při metabolismu ve tkáních.
Příčinu počátečních stadií hypertenze prof. Vančura
neviděl v anatomických poruchách cévní stěny, nýbrž
v jejich spastickém zúžení, a tím podmíněním zvýšení
periferního cévního odporu. „Anatomické nálezy na tepnách
a konečných tepénkách jsou pouze průvodním nebo následným
jevem a nikoliv příčinou hypertenze. Zvláštní postavení při
tom přísluší ledvinám, které mohou za určitých okolností samy
dát podnět k těmto spastickým stavům snad tvorbou specifických vazopresorických látek.“ 1
Kaskádu systému renin-angiotenzin popsali
Braun-Menendez a I. Page se spolupracovníky v letech
1939–1940.6,7 Význam těchto renálních působků zavzal
Vančura do komplexní patofyziologie hypertenze již ve své
knize v roce 1942. Popsal vzájemné působení „fermentu“
reninu na pseudoglobulin hypertensinogen až po vznik
hypertensinu. Nahradíme-li tehdy užívaný hypertensin
a hypertensinogen výrazy angiotenzin a angiotenzinogen
dostaneme dodnes platné základní schéma kaskády SRA.8
Prof. Vančura věnoval pozornost i biochemickým
a metabolickým změnám u hypertenze. Vedle retence
dusíkatých látek v pokročilých fázích onemocnění
upozornil na častější sklon k hyperglykémii, zvyšující se
s věkem, a zvláště pak manifestaci poruch glykoregulace
po zátěži glukózou. I zde je možné hledat analogii s dnes
8
(WHO TRS No 231,1960)
zdůrazňovaným významem metabolického syndromu.9
Svědčí to o předvídavosti prof. Vančury, včetně upozornění
na nález zvýšení hladin cholesterolu u hypertenze.
Překvapivě malá pozornost byla ve Vančurově monografii 1
věnována obezitě. Snad to bylo dáno její menší incidencí
v tehdejší populaci (vliv války a poválečných let?).
Přítomnost bílkoviny v moči považoval prof. Vančura
u pravých esenciálních hypertenzí za projevy pokročilejšího stadia. V jeho longitudinální studii stoupala
proteinurie s věkem, trváním hypertenze a vývojem
srdečního selhání. V počátečních stadiích hypertenze
nácházel jen nevelkou albuminurii (dle dnešních poznatků
mikroalbuminurii) a masivní proteinurii považoval spíše
za projev Kimmelstiel-Wilsonovy interkapilární glomerulosklerózy u diabetes mellitus.
Terapie hypertenze ve Vančurově době byla limitována
absencí nebo jen omezenou produkcí účinných
antihypertenziv. V tom je hlavní příčina rozdílu popisu
medikamentózní léčby hypertenze Vančurou a současnými
léčebnými postupy. Kupodivu se od dnešních doporučení
příliš nelišila režimová léčba, jak vyplývá z porovnání
léčby z roku 1942 a 5. zprávy Amerického národního
výboru z roku 1993 10 (tabulka č. 2.). Pro malou účinnost
tehdejších farmakologických prostředků byly v nefarmakologické léčbě užívány často až drasticé postupy (ozáření
ledvin, nebo nadledvin, horečnatá terapie, pouštění
žilou, vypouštění míšního likvoru), včetně chirurgických
zákroků (resekce splanchniku, thorakálních sympatických
ganglií, parciální adrenalektomie, denervace ledvin atd.).
Je třeba podotknout, že prof. Vančura měl k těmto
drastickým postupům rezervovaný až skeptický postoj.
Ve 40. letech byla medikamentózní léčba limitována
na sedativa, některé anorganické soli, vazodilatancia,
purinová „diuretika“ a rostlinné přípravky. Teprve
v 50. letech byla zaváděna první účinná antihypertenziva,
nejprve injekční (především ganglioplegika a sympatikolytika) a později i perorální léky (hydralazinoftalaziny,
reserpin). Nevýhodou injekčních přípravků, vedle prudkých
poklesů TK, byly i další nežádoucí účinky především
u ganglioblokátorů. Přesto jejich zavedení do léčby prokázalo
poprvé příznivé ovlivnění morbidity a mortality
u maligní hypertenze. Perorální antihypertenziva byla
často podávána ve vysokých dávkách, které vyvolávaly
u reserpinu těžké deprese a u hydralazinoftalazinů vznik
lupus erythematodes-like syndromu. Teprve v pozdějších
desetiletích po Vančurově úmrtí nastal velký a rychlý
rozvoj účinné farmakoterapie hypertenze a jejich
komplikací.10
Máme-li závěrem zhodnotit přínos prof. Antonína
Vančury pro řešení problematiky hypertenze, pak
především musíme vyzdvihnout jeho shrnutí tehdejších
poznatků v první české monografii o hypertenzi.1 Jeho
velký klinický soubor 1 096 hypertoniků s opakovaným
sledováním po 5, 10 a 15 letech mu umožnil vypracovat
klasifikaci hypertenze nejen podle výše TK, ale i podle
orgánových komplikací – tedy postup blízký dnešní
ESH/ESC klasifikaci z roku 2003.5 U sledovaného souboru
hypertoniků prof. Vančura již v roce 1942 v souhlase
s dnešními názory zdůraznil význam metabolických
změn a výskytu proteinurie pro prognózu onemocnění.
Přes technické, přístrojové a laboratorní omezení lze
z Vančurových publikací vyčíst předvídavou interpretaci
výsledků daných dlouhodobým sledováním. V mnoha
směrech prof. Vančura předběhl svoji dobu a přiblížil se
ve svých závěrech dnešním postojům. Založil tak jednu
z významných škol hypertenze v Československu.
Podpořeno výzkumným záměrem VZ MZO 00064165.
Literatura
1. Vančura A. Vysoký krevní tlak. Praha: Melantrich 1942;258s.
2. Vančura A, Chytil M, Chytilová G a kol. Klinická stadia hypertensivní choroby. Sborník lék 1952;56:153–177.
3. Vančura A. Hypertensivní nemoc, in: J. Pelnář Pathologie
a therapie nemocí vnitřních, IV. Nemoci srdce a cév, 2. vydání.
Praha: Státní zdravotnické nakladatelství 1956;515–590.
4. Guidelines Subcommittee. 2003 European Society of Hypertension/
European Society of Cardiology guidelines for the management
of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011–1053.
5. Guidelines Subcommittee: 1993 Guidelines for the management
of mild hypertension: memorandum from World Health
Organization/International Society of Hypertension meeting.
J Hypertens 1993;11:905–928.
6. Braun-Ménendez E, Fasciolo JC, Leloir LF, Munoz JM. Rev Soc
Argent Biol 1939;15:420–429.
7. Page IH, Helmer OM. J Exp Med 1940;71:29–36.
8. Horký K. Systém renin-angiotensin a jeho význam pro klinickou
praxi. Praha: Avicenum 1974;194s.
9. Reaven GM, Lithell H, Landsberg L. Hypertension and associated
metabolic abnormalities – the role of insulin resistance and
the sympathoadrenal system. N Engl J Med 1996;334:374–381.
10. Widimský J. 50 let historie léčby hypertenze. Praha: Triton
2001;160s.
Porovnání nefarmakologické léčby hypertenze
Vančura 1942
5. zpráva Amerického národního výboru (1993)
Nekouření
Přerušení kouření
Omezení soli
Snížení přívodu sodíku na hodnoty < 100 mmol/d (tj. 6 g NaCl)
Vhodná gymnastika
Pravidelné cvičení
Střídmost v jídle, omezení masa, tuků
a látek bohatých na cholesterol
Snížení tělesné hmotnosti tam, kde je nadměrná. Snížení příjmu
nasycených tuků a cholesterolu na snížení kardiovaskulárního rizika
Dietní kúra syrovou zeleninovou stravou
Snížení příjmu tuků je příznivé i pro snížení celkového kalorického příjmu,
což je důležité u obézních pacientů a diabetiků 2. typu
Úprava životosprávy
Omezení příjmu alkoholu na množství 30 g etanolu denně (tj. přibližně
680 g piva nebo 230 g vína nebo 60 g whisky)
Udržování dostatečného přívodu draslíku, vápníků a hořčíku
Tabulka č. 2
Porovnání nefarmakologické léčby hypertenze podle Vančury (1942) a 5. zprávy Amerického národního výboru (1993)
(Widimský J. 50 let historie léčby hypertenze. Praha, Triton 2001;s.17)
9
CENA ZA NEJLEPŠÍ
PUBLIKOVANOU
ORIGINÁLNÍ PRÁCI
V OBLASTI ARTERIÁLNÍ
HYPERTENZE
Výbor České společnosti pro hypertenzi, díky podpoře firmy Servier s.r.o., v letošním roce opět uděluje ceny za nejlepší
publikované originální práce pro autory mladší 40 let (za období od 1. 4. 2005 do 31. 3. 2006). V tomto roce se sešla řada
mimořádně kvalitních prací publikovaných v zahraničních časopisech s vysokým impakt faktorem, a tak výbor ČSH neměl při
rozhodování lehkou úlohu. Nakonec členové výboru dospěli k závěru, že je třeba mimořádně ocenit nikoliv obvyklé tři, ale šest
nejlepších prací, mezi kterými byly jen malé rozdíly. Na spolufinancování cen se v letošním roce bude mimořádně podílet i ČSH.
1.–2. místo
MUDr. Tomáš Zelinka, Ph.D.
3.–6. místo
MUDr. Jitka Kučerová
III. Interní klinika 1. LF a UK, Praha
za soubor následujících prací
II. Interní klinika, FN Plzeň
• Zelinka T, Štrauch B, Petrák O, Holaj R, Vranková A, Weisserová
H, Pacák K, Widimský J jr. Increased blood pressure variability in
pheochromocytoma compared to essential hypertension patients.
J Hypertens 2005;23:2033–2039.
• Dundr P, Povýšil C, Zelinka T, Tvrdík D, Ciprová V, Novák K.
Adrenocortical adenoma with rhabdoid features. Pathol Res Pract
2006;202:177–181.
MUDr. Ondřej Šeda, Ph.D.
Ústav biologie a lékařské genetiky, 1. LF UK, Praha
za soubor následujících prací
• Šeda O, Liška F, Křenová D, Kazdová L, Šedová L, Zima T, Peng J,
Pelinková K, Tremblay J, Hamet P, Křen V. Dynamic genetic
architecture of metabolic syndrome attributes in the rat. Physiol
Genomics 2005;21:243–252.
• Kučerová J, Filipovský J, Staessen JA, Cwynar M, Wojciechovska W,
Stolarz K, Kuznetsova T, Gasowski J, Dolejšová M, Grodzicki T,
Kawecka-Jaszcz K, Fagard R. Arterial characteristics in normotensive offspring of parents with or without a history of
hypertension. Am J Hypertens 2006;19:264–269.
MUDr. Marcela Bürgelová, Ph.D.
Centrum experimentální medicíny IKEM, Praha
• Bürgelová M, Kramer HJ, Teplan V, Thumová M, Červenka L.
Effects of angiotensin-(1–7) blockade on renal function in rats with
enhanced intrarenal Ang II activity. Kidney Int 2005;67:1453–1461.
MUDr. Zuzana Husková, Ph.D.
Centrum experimentální medicíny IKEM, Praha
• Husková Z, Kramer HJ, Vaňourková Z, Červenka L. Effects of
changes in sodium balance on plasma and kidney angiotensin II
levels in anesthesized and conscious Ren-2 transgenic rats.
J Hypertens 2006;24:517–522.
MUDr. Martina Vokurková
• Hamet P, Merlo E, Šeda O, Broeckel U, Tremblay J, Kaldunski M
et al. Quantitative founder-effect analysis of French Canadian
families identifies specific loci contributing to metabolic
phenotypes of hypertension. Am J Human Genet 2005;76:815–832.
Fyziologický ustav ČSAV, Praha
Slavnostní předání cen proběhne v průběhu XXIII.
konference České společnosti pro hypertenzi dne
6. října 2006 v Mariánských Lázních. Naše poděkování
patří firmě Servier za dlouhodobou finanční podporu.
Přihlášky do soutěže spolu s kopií publikované práce
zasílejte (nejlépe elektronicky) na níže uvedenou adresu
předsedy společnosti:
Současně vyhlašujeme další ročník soutěže o nejlepší
originální práci v oblasti arteriální hypertenze
publikovanou v období od 1. 4. 2006 do 31. 3. 2007.
Základními podmínkami pro přihlášku do soutěže je
členství v České společnosti pro hypertenzi a věk do 40 let.
10
• Vokurková M, Nováková O, Dobešová Z, Kuneš J, Zicha J.
Relationships between membrane lipids and ion transport in red
blood cells of Dahl rats. Life Sciences 2005;77:1452–1464.
Prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc.
Centrum pro hypertenzi
III. interní klinika 1. LF UK a VFN
U nemocnice 1, 128 08 Praha 2
E-mail: [email protected]
SVĚTOVÝ DEN
HYPERTENZE
13. květen 2006
Přehled aktivit České společnosti pro hypertenzi
Renata Cífková
Světová liga proti hypertenzi (World Hypertension League) vyhlásila 13. květen 2006 Světovým dnem
hypertenze. Hlavním cílem této akce bylo upozornit širokou veřejnost na problém diagnostiky a léčby
hypertenze. Odhaduje se totiž, že v celosvětovém průměru je medikamentózně léčeno pouze 30 % osob
a cílových hodnot krevního tlaku je dosahováno pouze ve 12 %. Za hlavní téma letošního Světového
dne hypertenze bylo zvoleno dosažení cílových hodnot krevního tlaku.
Česká společnost pro hypertenzi uspořádala při příležitosti Světového dne hypertenze celou řadu aktivit,
které uvádíme ve stručném přehledu.
Vysílání v rozhlase
11. 5. 2006 Rádio Černá Hora
Ranní vysílání, informace o Světovém dni hypertenze, pozvání ke screeningu
do Hradce Králové na nám. 28. října (11. května 10.00 –18.00 hod.)
12. 5. 2006 Český rozhlas Brno
Šedesátiminutový pořad věnovaný hypertenzi a nutnosti dosahovat
cílových hodnot krevního tlaku u hypertoniků
Pozvání ke screeningu do Brna na Mendlovo náměstí (12. května 10.00–18.00 hod.)
13. 5. 2006 Rádio CITY
Ranní vysílání, informace o Světovém dni hypertenze, pozvání ke screeningu do Prahy
do nákupního centra na Černém mostě (13. května 10.00–18.00 hod.)
Vysílání v televizi
13. 5. 2006 ČT 24 Zpravodajství
Zpráva věnovaná Světovému dni hypertenze, upozorňující na význam této akce
a záběry ze screeningu v Praze na Černém mostě
Tisková konference
5. 5. 2006
Hotel Adria, Praha 1, Václavské nám. 26
Světový den hypertenze: „Dosažení cílových hodnot krevního tlaku léčbou”
Publikace
Zpráva ČTK (5. 5. 2006)
Deníky/elektronické zprávy:
V ČR mají vysoký krevní tlak až dva milióny osob (Právo, 5. 5. 2006)
Pětina Čechů má hypertenzi a neléčí se (http://aktualne.centrum.cz, 13. 5. 2006)
Dnes je Světový den hypertenze, lidé si mohou nechat změřit tlak (Hospodářské noviny 13. 5. 2006)
11
Screeningové akce
Česká společnost pro hypertenzi uspořádala společně
s Nadačním fondem Galena screeningové vyšetření
zaměřené na detekci hypertenze a ostatních hlavních
rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění.
Vyšetření sestávalo z vyplnění krátkého dotazníku
(základní demografická data, anamnéza kardiovaskulárních onemocnění a hlavních rizikových faktorů),
z opakovaného měření krevního tlaku, stanovení
koncentrace celkového cholesterolu metodou suché
chemie (Reflotron), stanovení glykemie (pomocí
glukometru) a určení celkového kardiovaskulárního
rizika s následnou konzultací lékařem a doporučení
dalšího postupu. Celkové kardiovaskulární riziko bylo
stanovováno podle barevných nomogramů vycházejících
z projektu SCORE, adjustovaných na mortalitní data
České republiky a hodnoty základních rizikových faktorů
kardiovaskulárních onemocnění u reprezentativního
vzorku české populace.
Hradec Králové, nám. 28. října
11. května 10,00 – 18.00 hod.
Brno, Mendlovo nám.
12. května 10.00 – 18.00 hod.
Praha, nákupní centrum Černý most
13. května 10.00 – 18.00 hod.
Celkem jsme vyšetřili 998 osob (312 v Praze, 305
v Brně a 381 v Hradci Králové) s převahou žen, (60,6 %,
zastoupení žen v jednotlivých městech je uvedeno
v tabulce č. 1) ve věkovém rozmezí 9 – 91 let. Soubor
vyšetřených v Praze byl výrazně mladší, screeningové
vyšetření v Praze probíhalo ve velkém nákupním centru
v sobotu. V Brně a v Hradci Králové vyšetření probíhala ve
všední dny v centru města a průměrný věk vyšetřených
souborů byl o 15–18 let vyšší.
Provedli jsme porovnání výsledků získaných při
Světovém dni hypertenze s daty z náhodně vybraného
populačního vzorku (Czech post-MONICA Study).
Pro účely tohoto srovnání jsme pracovali pouze s jedinci
ve věku 20 – 70 let. Protože se osoby vyšetřené při příležitosti Světového dne hypertenze lišily věkem od náhodně
vybraného populačního vzorku, byly všechny ostatní
parametry adjustovány na věk (tabulky č. 2 a č. 3).
Prevalence hypertenze byla u obou souborů po adjustaci
na věk (OR) stejná. Hodnoty systolického i diastolického
krevního tlaku byly u jedinců vyšetřených při příležitosti
Světového dne hypertenze významně nižší.
Základní charakteristiky osob vyšetřených při příležitosti
Světového dne hypertenze
Kritérium detekce
Praha
Brno
Hradec Králové
Počet vyšetřených
312
305
381
Muži/ženy (počty)
143/169
122/183
128/253
Muži/ženy (%)
45,8/54,2
40,0/60,0
33,6/66,4
9–92
19–88
9–91
47,8 ± 17,3
65,6 ± 13,9
62,4 ± 14,1
Věkové rozmezí (roky)
Průměrný věk (roky)
Tabulka č. 1
12
Základní charakteristiky mužů vyšetřených při příležitosti
Světového dne hypertenze a reprezentativního vzorku české populace
(Czech post-MONICA)
Světový den
hypertenze
Czech
post-MONICA
270
1 629
Průměrný věk (roky)
51,9 ± 13,2
46,6 ± 11,0
0,01
STK (mmHg)*
128,9 ± 1,0
132,8 ± 0,6
0,001
DTK (mmHg)*
81,0 ± 0,6
84,3 ± 0,2
0,001
52,6
46,1
0,05
1,0
1,16
Počty vyšetřených
Hypertenze (%)
OR*
Cl
p
0,86 – 1,55
ns
Hmotnost (kg)*
85,5 ± 0,9
87,0 ± 0,4
ns
Obvod pasu (cm)
96,1 ± 0,7
97,4 ± 0,3
ns
Kouření (%)
15,9
36,4
0,001
Diabetes (%)
6,7
10,3
ns
4,53 ± 0,07
5,89 ± 0,03
0,001
Celkový cholesterol (mmol/l)
Tabulka č. 2
*adj. na věk; CI = konfidenční interval
Základní charakteristiky žen vyšetřených při příležitosti
Světového dne hypertenze a reprezentativního vzorku české populace
(Czech post-MONICA)
Světový den
hypertenze
Czech
post-MONICA
425
1 696
Průměrný věk (roky)
52,8 ± 13,2
46,1 ± 11,1
0,001
STK (mmHg)*
121,1 ± 0,8
127,4 ± 0,4
0,001
DTK (mmHg)*
75,3 ± 0,5
80,3 ± 0,22
0,001
44,9
33,0
0,001
1,0
1,27
Počty vyšetřených
Hypertenze (%)
OR*
Cl
p
0,98–1,66
ns
Hmotnost (kg)*
70,9 ± 0,7
73,0 ± 0,3
0,001
Obvod pasu (cm)
86,1 ± 0,6
85,6 ± 0,3
ns
Kouření (%)
16,9
25,6
0,001
Diabetes (%)
7,6
8,5
ns
4,64 ± 0,06
5,87 ± 0,03
0,001
Celkový cholesterol (mmol/l)
Tabulka č. 3
*adj. na věk; CI = konfidenční interval
13
Osoby, které se samy dostavily ke screeningovému
vyšetření při příležitosti Světového dne hypertenze, měly
nižší celkový cholesterol a výrazně méně často kouřily
v porovnání s náhodně vybraným vzorkem české populace.
Závěry
Jedinci, kteří sami projevili zájem o screeningové
vyšetření se zaměřením na rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění, mají lepší rizikový profil než
srovnatelný vzorek náhodně vybrané české populace,
při stejné prevalenci hypertenze mají nižší hodnoty TK.
O screening při příležitosti Světového dne hypertenze
projevily častěji zájem ženy (54–66 %), které mají
výrazně lepší rizikový profil než muži vyšetření při
stejné příležitosti.
Domníváme se, že Světový den hypertenze by měl být
vyhlašován každý rok.
14
DOPORUČENÍ PRO ÚČAST
HYPERTONIKŮ V REKREAČNÍCH
A ZÁVODNÍCH SPORTECH
VYTVOŘENÉ EXPERTNÍ
SKUPINOU PRO SPORTOVNÍ
KARDIOLOGII EVROPSKÉ
KARDIOLOGICKÉ
SPOLEČNOSTI
Souhrn základních principů
Otto Mayer jr.
Epidemiologické studie prokázaly, že s hypertenzí
se můžeme setkat jak u mladých závodních sportovců,
tak u starších rekreačně sportujících osob. Recentní
doporučení Expertní skupiny pro sportovní kardiologii
Evropské kardiologické společnosti se pokusila
formulovat některé diagnostické a terapeutické principy
pro hypertoniky věnující se rekreační či závodní
sportovní aktivitě.1
Průřezové i longitudinální epidemiologické studie
prokázaly, že nízká fyzická aktivita a nízká fyzická kondice
jsou spojeny s vyššími hodnotami krevního tlaku i vyšší
incidencí hypertenze.2 Naopak pravidelná fyzická aktivita
je jednou z klíčových součástí nefarmakologické léčby
hypertenze.
Reakce krevního tlaku na fyzickou zátěž se liší v akutní
fázi a v dlouhodobém účinku. Při akutní dynamické zátěži
stoupá krevní tlak v závislosti na intenzitě cvičení.
Systolický krevní tlak stoupá více než diastolický tlak,
jehož vzestup je jen minimální nebo se vůbec nemění.
Vzestup krevního tlaku je při stejné spotřebě kyslíku vyšší
u starších osob nebo pokud jsou zatěžovány menší svalové
skupiny.
Po akutním cvičení obvykle následuje pokles krevního
tlaku, který přetrvává několik hodin a je více vyjádřen
u hypertoniků (větší pokles TK i delší přetrvávání poklesu).
Při delší stabilní fyzické zátěži má krevní tlak po krátkém
počátečním vzestupu tendenci klesat.
Metaanalýza 54 randomizovaných kontrolovaných
intervenčních studií zahrnujících více než 2 400 osob
prokázala, že pravidelná dynamická zátěž střední intenzity
významně snižuje krevní tlak. Průměrný pokles krevního
tlaku byl 3,8 (2,7–5,0)/2,4 (1,8–3,4) mmHg, pokles byl více
vyjádřen u hypertoniků (–7,4/–5,8), než u normotoniků
(–2,6/–1,8).3 Pokles krevního tlaku není významněji ovlivněn
intenzitou zátěže, pokud se tato pohybuje při cvičení mezi
40–80 % maximální aerobní kapacity (VO2max).4
Metaanalýza 12 randomizovaných intervenčních studií 5
sledujících účinek tzv. „odporových“ sportů, charakterizovaných spíše statickou námahou (tj. vzpírání, vrh,
kulturistika, apod.) prokázala průměrný pokles TK
o 3,2 mmHg, tento pokles však nedosáhl statistického
významu. V každém případě však zřejmě není tento typ
zátěže u hypertoniků vysloveně kontraindikován (navíc
sportů s výhradně statickým typem zátěže je zcela minimálně).
Zhodnocení rizika spojeného
s fyzickou zátěží
Náhlá smrt u sportovců v mladém věku se vyskytuje
obvykle u jedinců s hypertrofickou kardiomyopatií,
anomáliemi koronárního řečiště či arytmogenní dysplazií
pravé komory 6,7,8 a není pravděpodobné, že je ve vztahu
k hypertenzi. Mezi povinná vyšetření u mladých závodních
sportovců patří rodinná a osobní anamnéza, fyzikální
vyšetření a 12svodové klidové EKG.9 Další vyšetření jsou
indikována pouze v případě pozitivních nálezů. Iniciální
screeningové vyšetření má být povinně provedeno na začátku
závodní kariéry (pro většinu sportů ve věku 12–14 let).
Naproti tomu u osob starších 35 let, kteří zemřou náhlou
smrtí při fyzické zátěži, je v 75 % nalezena koronární
nemoc. Není známo, zda hypertenze sama o sobě je
příčinou náhlé smrti, nepochybně však je hlavním
rizikovým faktorem pro rozvoj koronární nemoci.
15
Hypertenzí navozená hypertrofie levé komory může být
příčinou život ohrožující arytmie. Přístup k hypertonikovi,
který je závodním nebo rekreačním sportovcem vychází
ze stanovení celkového kardiovaskulárního rizika.
Jedinci s dobře léčenou hypertenzí, bez známek
manifestního kardiovaskulárního onemocnění nebo
renálních komplikací, se mohou účastnit cvičebního
programu nebo závodního sportu, ale jejich výsledky musí
být průběžně vyhodnocovány, musí být léčeni a pravidelně
sledováni. Zátěžové EKG vyšetření je velmi žádoucí, zvláště
u mužů ve věku nad 45 let a u žen nad 55 let, kteří plánují
cvičební program ≥ 60 % VO2max. V době, kdy probíhají
vyšetření (tzn. před dokončením vyšetřovacího programu),
je většině pacientů doporučována fyzická aktivita střední
intenzity (40 ≤ 60 % VO2max).2
Doporučená vyšetření pro závodní
sportovce se systémovou hypertenzí
Doporučená vyšetření podle stávajících doporučení
zahrnují opakovaná měření krevního tlaku,10,11 anamnézu,
fyzikální vyšetření, laboratorní a standardní klidové
12-svodové EKG. Zátěžové EKG a echokardiografické
vyšetření, která nepatří mezi povinná vyšetření u hypertoniků, jsou však velmi žádoucí jako rutinní vyšetření
u sportovců s hypertenzí. Další vyšetření jako je zátěžová
echokardiografie, scintigrafie myokardu nebo 24hod.
monitorace EKG (Holter) jsou doporučována na základě
pacientových příznaků, kardiovaskulárního rizika,
doprovodných onemocnění a výsledků základních
povinných vyšetření.12
Zvláště nutno zmínit indikaci zátěžových (ergometrických)
testů u sportujících hypertoniků. Prozatím nejsou žádné
důkazy, že by hodnota TK dosažená na vrcholu zátěže
měla vyšší výpovědní hodnotu než klidový TK.10 Indikace
zátěžových testů a dalších vyšetření závisí na charakteru
sportovní aktivity, zejména na intenzitě fyzické zátěže
během ní. U jedinců zabývajících se sportovní aktivitou
na závodní úrovni bychom měli k zátěžovému EKG testu
přistupovat rutinně, a dále pak ještě doplnit echokardiografii a 24hodinové monitorování krevního tlaku.
Diagnostické a terapeutické principy u jedinců zabývajících se sportem na kompetitivní úrovni, trpících
některou z dalších kardiovaskulárních chorob (chlopenní
vady, kardiomyopatie, myokarditida či perikarditida,
vrozené srdeční vady, arytmie, apod.) shrnují jiná
recentní doporučení (guidelines).11 Zátěžové testování
EKG a tlakové křivky je také indikováno u jedinců, jejichž
předpokládaná intenzita fyzické zátěže při sportovní
aktivitě bude > 60 % VO2max. Dalšími skupinami,
u kterých bude zátěžové testování ještě přínosné, budou
asymptomatičtí jedinci s vysokým až extrémně vysokým
rizikem, jejichž intenzita fyzické zátěže při prováděné
sportovní aktivitě bude odpovídat 40–60 % VO2max
a dále pacienti s udávanou námahovou dušností,
dyskomfortem na hrudi či palpitacemi (u všech těchto
16
jedinců bychom navíc měli zvážit provedení echokardiografie a holterovské monitorace EKG). Asymptomatičtí
jedinci s nízkým či mírně zvýšeným rizikem a fyzickou
aktivitou při sportu odpovídající méně než 60 % VO2max
či osoby se sice zvýšeným rizikem, ale pouze s mírnou
či velmi mírnou udávanou zátěží (< 40 % VO2max) nemusí
nutně podstupovat zátěžová vyšetření v rámci rutinního
vyšetřování. Jedním z problémů zátěžového testování
je množství falešně pozitivních výsledků u pacientů
s hypertrofií levé komory srdeční. V případě diagnostické
nejistoty bude u těchto pacientů indikováno doplnění
echokardiografie, scintigrafie myokardu či finálně
koronarografie.
Volba antihypertenzní terapie u sportujících hypertoniků
má pouze minimální specifika. U většiny jedinců můžeme
použít jako léčbu první volby i do kombinací všechny
základní skupiny antihypertenziv, tj. diuretika, betablokátory, blokátory kalciových kanálů, inhibitory ACE
a blokátory receptoru pro angiotenzin II. Pouze u hypertoniků zabývajících se sportovní aktivitou na závodní
úrovni či zabývajících se sportem s vysokou intenzitou
zátěže nejsou diuretika ani betablokátory jako léčba první
volby vhodné. Diuretika mohou jednak v prvních týdnech
po nasazení zhoršovat celkovou výkonnost během zátěže
z důvodů snížení intracelulárního volumu (tento účinek
se při dlouhodobějším užívání obvykle normalizuje),
zejména však zvyšují riziko elektrolytové dysbalance.
Betablokátory snižují maximální aerobně dosažitelnou
zátěž asi o 7 % a dále, z důvodů zhoršení lipolýzy, zkracují
čas, po který je možno udržet zátěž při submaximální
aerobní kapacitě o 20 % u kardioselektivních, resp.
o 40 % u neselektivních.12–14 Navíc jak diuretika, tak
i betablokátory jsou na seznamu zakázaných látek
pro řadu závodních sportů. Naopak blokátory kalciových
kanálů a inhibitory ACE u sportujících hypertoniků
dosaženou zátěž neovlivňovaly.12,15
Obecně lze shrnout, že léčebný a diagnostický přístup
u nekomplikovaných hypertoniků, zabývajících se
rekreačně sportovní aktivitou s mírnou až středně
intenzivní zátěží, vychází z podobných principů jako
u nesportujících. V případě nutné podmínky dobře
kontrolované hypertenze a celkově uspokojivě stabilizovaného klinického stavu můžeme tyto pacienty dále
motivovat k pravidelné fyzické aktivitě tím, že se tak
jejich kontrola hypertenze i celkové kardiovaskulární
riziko mohou dále zlepšovat. Preferovány budou spíše
sporty s dynamickým typem zátěže, avšak ani sporty
s podílem mírné až středně silné statické zátěže nejsou
kontraindikovány.5 V případě přítomnosti kardiovaskulární či jiné komplikace však již musíme postupovat
s ohledem na celkový klinický stav a riziko vyplývající
z této komplikace. Rovněž by všichni sportující pacienti
měli být podrobně poučeni o eventuálních varovných
symptomech spojených se zátěží, naznačujících možnost
kardiovaskulární komplikace hypertenze, jako je bolest
na hrudi, výrazná dušnost, palpitace, apod.
Literatura
1. Fagard RH, Bjornstad HH, Borjesson M et al. ESC Study
Group of Sports Cardiology recommendations for participation
in leisure-time physical activities and competitive sports for
patients with hypertension. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil
2005;12:326–31.
2. Fagard RH. Physical activity, fitness and blood pressure.
In: Bulpit CJ, editors, Handbook of Hypertension, Volume 20:
Epidemiology hypertension Amsterdam, The Netherlands:
Elsevier Science BV 2000; pp.191–211.
3. Whelton SP, Chin A, Xin X et al. Effect of aerobic exercise on
blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials.
Ann Intern Med 2002;136:493–503.
4. Fagard RH. Exercise characteristics and blood pressure response
to dynamic physical training. Med Sci Sports Exerc 2001;
33(suppl):S484–92
5. Cornelissen VA, Fagard RH. Effect of resistance training on
resting blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled
trials. J Hypertens 2005;23:251–9.
protocol. Concensus statement of the Study Group of Sport
Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation
and Exercise Physiology and the Working Group of Cardiac
Rehabilitation and Exercise Physiology. Eur Heart J 2005;26:
516–524.
10. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension,
European Society of Cardiology guidelines for management
of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011–53.
11. Fagard RH, Pardaens K, Staessen JA et al. Should exercise
blood pressure be measured in clinical practice? J Hypertens
1998;16:1215–7.
12. Pelliccia A, Fagard RH, Bjornstad HH et al. Recommendations
for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group
of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac
Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group
of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society
of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1422–45.
6. Virmani R, Burke AP, Farb A et al. Causes of sudden death
in young and middle-aged competitive athletes. Cardiol Clin
1997;15:439–66.
13. Fagard RH, Amery A. Physical exercise in hypertension.
In: Laragh J, Brenner E editors, Hypertension: Pathophysiology,
diagnosis and management. 2nd Edition. New York: Raven
Press 1995; pp.2669–2681.
7. Maron BJ, Roberts WC, McAllister HA et al. Sudden death
in young athletes. Circulation 1980;62:218–29.
14. van Baak MA. Hypertension, beta-adrenoceptor blocking
agents and exercise. Int J Sports Med 1994;15:112–5.
8. Basso C, Corrado D, Thiene G. Cardiovascular causes of sudden
death in young individuals including athletes. Cardiol Rev
1999;7:127–35.
15. Vanhees L, Defoor JG, Schepers D et al. Effect of bisoprolol
and atenolol on endurance exercise capacity in healthy men.
J Hypertens 2000;18:35–43.
9. Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad HH et al. Cardiovascular
pre-participation screening of young competitive athlets for
prevention of sudden death: proposal for a common European
16. Vanhees L, Fagard RH, Lijnen P et al. Effect of antihypertensive
medication on endurance exercise capacity in hypertensive
sportsmen. J Hypertens 1991;18:1063–8.
17
XVITH EUROPEAN
MEETING ON
HYPERTENSION
Madrid, 12.–15. června 2006
Renata Cífková
Šestnácté vědecké zasedání Evropské společnosti pro
hypertenzi (European Society of Hypertension, ESH)
hostil ve dnech 12.–15. června tohoto roku španělský
Madrid. Podobně jako loni v Milaně, nebyla ani letos na
programu prezentace žádné velké klinické studie (např.
VALUE v Paříži v roce 2003, před několika lety v Milaně
studie PROGRESS). Tato skutečnost se nijak nepodepsala
na počtu účastníků, kterých bylo registrováno více než 6 000.
Madridské výstaviště sice působilo poněkud sterilním
dojmem, poskytovalo však dostatek prostoru pro
všechny aktivity přímo související s kongresem. Výstava
farmaceutických firem měla ideální polohu, neboť byla
umístěna na cestě k hlavnímu sálu a přímo sousedila
s plochou pro postery a místem, kde se podávalo
občerstvení. Všechny prostory byly dostatečně klimatizovány, přednáškové sály se nacházely v jednom křídle
výstaviště a umožňovaly snadný přechod i v průběhu
jednotlivých sekcí.
Zasedání pracovních skupin Evropské společnosti
pro hypertenzi bývala tradičně organizována po skončení
hlavního kongresu. Novinkou letošního kongresu ESH
bylo zařazení zasedání pracovních skupin do průběhu
hlavního meetingu. Účast tak byla nepochybně větší
a další výhodou bylo, že jednání pracovních
skupin neprobíhala paralelně.
J. Rodicio, L. M. Ruilope (prezident kongresu), S. Kjeldsen
(prezident ESH), G. Mancia při zahájení kongresu
Troufám si však říci, že v místě konání kongresu
(výstaviště na okraji města) nebylo nikdy více než
2 000 osob. Organizátoři kongresu původně počítali
s pořádáním kongresu v centru města. Protože počet
účastníků kongresu ESH v poslední době stabilně
překračuje 5 000, bylo třeba přenést kongres na jiné
místo a změnit i datum. Kongresy ESH jsou zpravidla
zahajovány v pátek večer a ukončovány v pondělí večer.
Změna místa kongresu s sebou přinesla i nucenou změnu
časového uspořádání, které si vynutilo týdenní nepřítomnost na pracovišti. Se zvyšujícím se počtem účastníků
všechny kongresy ztrácejí svá specifika a obvykle
se stěhují na výstaviště na okrajích měst, a tak lze jen
nostalgicky vzpomínat na starou milánskou univerzitu
s jejími renesančními ambity, kde vznikla tradice
evropských meetingů o hypertenzi.
18
Přestože byl registrován dostatečný počet účastníků,
který je zárukou příznivé ekonomické bilance kongresu,
v některých momentech jsem měla pocit, že se jedná
o akci s napjatým rozpočtem (zahájení a ukončení
kongresu, Award Ceremony).
Díky zaměření prezidenta kongresu, byla letos více
zastoupena nefrologická tematika. Časté opakování
témat tak trochu připomínalo mlácení prázdné slámy.
Výsledková sdělení se v poslední době těší podstatně
menší pozornosti než přednášky postgraduálního
charakteru.
The Jiří Widimský, sr. Award
V rámci kongresu se již tradičně uděluje také několik
cen za nejlepší práce (cena Björna Folkowa, Alberta
Zanchettiho či Lennarta Hanssona); od pražského
kongresu (2002) je mezi nimi i cena Jiřího Widimského sr.
– ta byla letos udělena G. Bilovi (Krakov), L. Paulisovi
(Bratislava) a O. Mayerovi jr. (Plzeň). Vzhledem
k významu Ceny prof. Widimského, sr. uvádíme stručné
souhrny prací vítězů.
systolic (S)BP, diastolic (D)BP and HR levels and standard
deviations (SD) were computed for 24 h, daytime and
nighttime. BP and HR nocturnal fall (NF) was also
calculated. Changes in ABPM parameters between SL
and CRM were assesses by Wilcoxon’s matched pairs test.
CHANGES IN AMBULATORY
BLOOD PRESSURE AND HEART RATE
IN HEALTHY SUBJECTS EXPOSED
TO HIGH ALTITUDE HYPOXIA
G. Bilo 1,2,3, G. Caldara 1, K. Styczkiewicz 1,3, A. Giglio 1,
I. Riva 1, D. Susta 1, G. Savia 4, G. Mancia 1,2, G. Parati1 2
1
Cardiology Unit, San Luca Hospital, Istituto Auxologico
Italiano, Milan; 2 Department of Clinical Medicine, University
of Milano-Bicocca, Milan, Italy; 3 Cardiac Department,
Jagiellonian University, Krakow, Poland; 4 Unit of Internal
Medicine, St. Giuseppe Scientific Institute, Istituto Auxologico
Italiano, Piancavallo, Italy
Results
BP and HR means and NF values are shown in table No. 1.
There were no significant differences in SD values
between SL and QMH. A significant inverse correlation
was found between age and increase in 24h and daytime
HR (r = −0.60, p = 0.02 and r = −0.62, p = 0.02,
respectively).
Acute exposure to high altitude hypobaric hypoxia is
accompanied by important changes in cardiovascular
regulation. Little is known on their impact on blood
pressure (BP) and heart rate (HR) mean levels and
variability assessed by 24 hour ambulatory BP
monitoring (ABPM). The aim of the present study was
to address this issue at the Capanna Regina Margherita
(CRM), at 4 559 m above sea level (SL), Mount Rosa,
Italian Alps.
Conclusions
Acute exposure to hypoxia at high altitude induces marked
increases in BP and HR all over the 24 hours. The BP
increase is particularly evident at night, as indicated also
by a tendency towards a blunted nocturnal fall of BP, in
line with the known occurrence of periodic breathing
during sleep at altitude. Younger subjects display a more
pronounced tachycardiac response to high altitude.The
ABPM patterns observed under exposure to high altitude
hypoxia are similar to those seen in selected pathologic
conditions, e.g., in the case of sleep apnoea syndromes.
Methods
In 14 healthy lowlanders (8M/6F, age 39.6 ± 11.8, BMI
21.9 ± 3.2 kg/m2), 24h ABPM was performed by a TM2130
device at SL and 2–3 days after ascent to CRM. Average
SBP (mmHg)
J Hypertens 2006;24(Suppl 4):S154(Abstract: 5B.4)
DBP (mmHg)
HR (bpm)
SL
CMR
SL
CMR
SL
CMR
24h
122 ± 8.2
133.3 ± 15.8*
78.5 ± 7.4
83.9 ± 10.1*
69.7 ± 9
81.8 ± 15**
Day
128.4 ± 7.2
138 ± 17.2*
83.2 ± 6.9
86.7 ± 10.7
73.4 ± 10
85.4 ± 16**
Night
110.5 ± 12
123.9 ± 18.8*
69.6 ± 10.2
77.6 ± 11.5**
61.8 ± 8.9
73.8 ± 15.4**
NF (%)
14.1 ± 5.3
9.9 ± 10.5
16.7 ± 6.8
10.3 ± 9.4*
15.5 ± 8.4
13.5 ± 9.9
Table No. 1
*p < 0.05, **p < 0.01 vs. SL.
19
DIFFERENT DEFINITIONS OF DAY AND
NIGHT AFFECT THE RELATION BETWEEN
NOCTURNAL BLOOD PRESSURE FALL AND
TARGET ORGAN DAMAGE IN HYPERTENSION
nondippers, respectively. LVMI was calculated according
to the Penn convention.
G. Bilo 1,2,3, A. Giglio 2, K. Styczkiewicz 2,3, L. Lonati 2,
K. Stolarz 3, A. Kwiecien-Sobstel 3, A. Maronati 2, G. Leonetti 2,
K. Kawecka-Jaszcz 3, G. Mancia 1,2, G. Parati1 2
1
Department of Clinical Medicine, University of
Milano-Bicocca, Milan; 2 Cardiology Unit, St. Luca Hospital,
Istituto Auxologico Italiano, Milan, Italy; 3 Cardiac
Department, Jagiellonian University, Krakow, Poland
Mean LVMI was 109.3 ± 32.7 g/m 2 (table No. 2).
Objective
Nocturnal blood pressure fall (BPdip) during ambulatory
BP monitoring (ABPM) is assessed based on different
definitions of day and night subperiods. As compared to
information on a subject’s degree of activity, definitions
based on fixed criteria may lead to errors if transition
times between wakefulness and sleep are not excluded.
Whether these different definitions affect the relation
of BPdip with hypertension target organ damage and
cardiovascular events is still a matter of debate. The aim
of this study was to explore whether different day and
night definitions may affect the relation between BPdip
and left ventricular mass index (LVMI).
Methods
In 272 hypertensive patients from two hypertension
centres in Milan (I) and Krakow (PL) (age 54.2 ± 1.9 years,
141 F, 131 M, BMI 27.6 ± 5.0 kg/m2), ABPM and echocardiography were carried out. Data analysis included calculation
of 24h, daytime and nighttime average BP and BPdip. Day
and night periods were defined based on: (1) wide fixed
(WF) intervals (h7–23 day, 23–7 night); (2) narrow fixed
(NF) intervals (h8–22 day, 0–6 night); (3) diary entries
(Dia); (4) diary entries with exclusion of ± 1h around
bedtime and awakening time (XDia). Subjects with
BPdip ≥ or < 10 % were classified as dippers and
Results
Conclusions
Excluding transitional periods around bedtime and
awakening time increases the power of dipping classification in predicting LVMI. Narrow fixed criteria appear
at least as good as diary-based day and night definition.
The definition of day and night employed may thus
affect the clinical relevance of BPdip, which may be
underestimated by wide fixed criteria.
J Hypertens 2006;24(suppl 4):S153(Abstract: 5B.2)
REGRESSION OF L-NAME-INDUCED
HYPERTENSION: THE ROLE OF NO-PATHWAY
AND ENDOTHELIUM-DERIVED
CONSTRICTING FACTOR
L. Paulis 1,2,3, J. Zicha 1, J. Kunes 1, S. Hojna 1, S. Kojsova 3,
O. Pechanova 3, F. Simko 2
1
Institute of Physiology and Crc, Czech Academy of Sciences,
Prague, Czech Republic; 2 Institute of Pathophysiology, School
of Medicine, Comenius University, Bratislava, Slovak Republic;
3
Institute of Normal and Pathological Physiology, Slovak
Academy of Sciences, Bratislava, Slovak Republic
Background
N(G)-nitro-L-arginine-methyl ester (L-NAME)-induced
hypertension is an attractive model of experimental
hypertension. However, the mechanisms contributing
to the maintenance of L-NAME hypertension are not
completely understood. Our previous experiments have
shown the release of cyclooxygenase-sensitive endothelium
derived-constricting factor (EDCF) in the femoral artery
LVMI (g/m2)
WF
NF
Dia
XDia
Non-Dippers (SBP)
114.0 ± 31.0
116.6 ± 30.5
116.8 ± 30.6
118.9 ± 30.3
Dippers (SBP)
104.5 ± 33.8
104.2 ± 34.5
103.9 ± 34.2
103.6 ± 34.5
0.017
0.002
0.001
0.0002
115.3 ± 33.5
119.4 ± 33.1
116.8 ± 33.1
118.3 ± 33.4
107 ± 29.9
106.4 ± 29.3
107.1 ± 30.1
107.2 ± 28.1
0.063
0.006
0.041
0.031
p value
Non-Dippers (DBP)
Dippers (DBP)
p value
Table No. 2
20
contributing to constriction following transient relaxation
after acetylcholine-stimulation in L-NAME rats. We aimed
to investigate whether the regression of L-NAME hypertension is associated with improved NO-signaling,
enhanced EDCF-signaling and vessel remodeling.
cessation of L-NAME, but persistent arterial structural
alterations and enhanced formation of EDCF may maintain
elevated blood pressure even after the restoration of NOS
activity.
Partially supported by VEGA 1/3429/0, APVT grant
51-02704, GA CR 305/03/0769 and IGA MH CR NR
7786-3/2004 grant.
J Hypertens 2006;24(Suppl 4):S7(Abstract 1C.4)
J. Rodicio zahajuje madridský kongres
Methods
Four groups of Wistar rats (n = 8 each) were investigated:
5-week control, L-NAME (40 mg/kg/day for 5 weeks),
spontaneous recovery (L-NAME for 5 weeks followed by
3-week recovery) and 8-week control. Blood pressure (BP)
was measured invasively. NO-synthase (NOS) activity in
the aorta was determined by measuring the conversion
of radioactive L-arginine to L-citrulline. Using a Mulvany
wire myograph, the normalized inner diameter of the
femoral artery, acetylcholine (ACh)-induced relaxations
of norepinephrine (NE)-precontracted femoral and small
mesenteric arteries and the influence of L-NAMEpreincubation on ACh-induced relaxations were evaluated.
In the femoral arteries, also EDCF-mediated responses
induced by ACh were determined.
Results
L-NAME caused systolic and diastolic BP elevation
accompanied by reduced inner femoral artery diameter,
augmented EDCF-signaling and impaired NO-signaling
indicated by decreased NOS activity in the aorta, impaired
ACh-induced relaxations (dose-response curve shifted
to higher Ach doses) and abolished sensitivity of
ACh-induced relaxations to L-NAME preincubation
in the femoral as well as small mesenteric arteries.
During spontaneous recovery, complete restoration of
NO-signaling took place. However, the inner diameter
remained unaffected and augmented EDCF-signaling
and BP were only partially restored.
Conclusion
L-NAME administration leads to disruption of
NO-signaling in vessels with large and small diameter.
This impaired NO-signaling is fully reversible after the
L. M. Ruilope
VZTAH MEZI HLADINAMI VOLNÉHO
THYROXINU, AORTÁLNÍ RIGIDITOU
A A1166C MUTACÍ GENU PRO AT1-RECEPTOR
ANGIOTENZINU II V OBECNÉ POPULACI
O. Mayer jr., J. Filipovský, M. Pešta, M. Dolejšová, J. Hrbková
Centrum preventivní kadiologie, II. Interní klinika,
UK/LF a FN, Plzeň
Úvod
Hormony štítné žlázy mají přímý proliferační účinek
na kardiovaskulární systém, ovlivňují i expresi sympatiku
a renin-angiotenzinového systému. Cílem naší analýzy
bylo zjistit, zda i mírné změny hladin volného thyroxinu
(fT4) budou spojeny se změnami aortální rigidity
(měřené pomocí rychlosti pulzové vlny) a zda tento
vztah může být modifikován polymorfismem genu
pro AT1-receptor angiotenzinu II.
Metodika
249 osob (121 mužů, 128 žen, prům. věk 48,03 ± 0,70 let)
bylo vybráno jako podvzorek plzeňského souboru studie
post-MONICA. Rychlost pulzové vlny byla měřena pomocí
zařízení Sphygmocor, mutace A1166C pomocí PCR.
Sledované parametry byly porovnány podle kvintilů fT4:
optimální (II.–IV. kvintil), nízký-normální (I. kvintil)
a vysoký-normální (V. kvintil).
21
Nefrologická tematika
Václav Monhart
Renovaskulární hypertenze
Borovec a kol. provedli u 187 nemocných s podezřením
na renovaskulární stenotické onemocnění analýzu
diagnostického přínosu nejčastěji používaných ultrasonografických ukazatelů – vrcholové systolické rychlosti
v průběhu renální tepny (PSV – peak systolic velocity)
a poměru PSV mezi abdominální aortou a renální tepnou
(RAR – renal aortic ratio). U 133 stenóz renálních tepen
potvrzených angiograficky (zúžení > 60%) byla při
hodnotě PSV > 180 cm/s prokázána senzitivita 78 %.
Poměr RAR > 3 je přínosný pouze u nemocných, kteří
mají PSV v aortě nad 90 cm/s.
Sergienko a kol. u 38 nemocných s renovaskulární
hypertenzí ověřenou konvenční angiografií posuzovali
výtěžnost neinvazivních metod. MRI angiografie vykázala
senzitivitu 96 % a specificitu 89 %, radionuklidová
scintigrafie s 99m-Tc-DTPA a podáním kaptoprilu dosáhla
senzitivity 83 % a specificity 89 %.
Výsledky (viz tabulka)
Závěr
V našem souboru relativně zdravých probandů
jsme nalezli, že i mírně zvýšené hladiny fT4 jsou
spojeny se zvýšenou aortální rigiditou, tento vztah
však dosáhl statistické významnosti pouze u nositelů
homo- či heterozygotní A1166C mutace pro AT1-receptor.
Podpořeno grantem IGA-MZ 7534-3.
stratifikace fT4
(rozmezí)
optimální
(11,7–14.59 pmol/l)
Morganti hodnotil účinek perkutánní transluminální
renální angioplastiky (PTRA) na renální funkce u 57
hypertoniků s jednostrannou (n = 36) a oboustrannou
(n = 21) aterosklerotickou stenózou renální tepny.
Za 1 rok po PTRA zjistil zlepšení renálních funkcí u 12 %,
zhoršení u 16 % a u 72 % se renální funkce neměnily.
nízké-normální
(9–11,6 pmol/l)
p1
vysoké-normální
(14,60–22 pmol/l)
p2
Mutace A1166C nepřítomna:
n
72
32
32
věk (roky)
47,7 ± 1,29
49,0 ± 2,17
0,45
51,34 ± 1,91
0,10
systolický TK* (mmHg)
122,6 ± 1,72
128,4 ± 3,40
0,12
130,6 ± 3,21
0,07
diastolický TK* (mmHg)
79,2 ± 1,06
81,4 ± 1,93
0,43
81,5 ± 1,57
0,50
aortální RPV* (m/sec)
7,38 ± 0,24
7,87 ± 0,41
0,40
8,06 ± 0,75
0,57
75
23
věk (roky)
46,0 ± 1,31
49,6 ± 1,98
0,17
49,4 ± 2,68
0,26
systolický TK* (mmHg)
123,5 ± 1,82
128,7 ± 3,19
0,33
133,5 ± 4.27
0,09
diastolický TK* (mmHg)
79,3 ± 1,14
82,4 ± 2,50
0,34
81,3 ± 2,85
0,89
aortální RPV* (m/sec)
7,26 ± 0,20
7,46 ± 0,42
0,88
8,63 ± 0,72
< 0,004
Homo- či heterozygot A1166C:
n
Tabulka
22
15
průměr ± SEM; optimální vs. nízký-normální (p1), resp. vysoký-normální (p2), *adjustováno na věk a pohlaví;
RPV = rychlost pulzové vlny
Při nezměné farmakologické léčbě se snížily hodnoty
systolického TK a diastolický TK se normalizoval.
Kolossvary a kol. v retrospektivní studii sledovali
37 nemocných s aterosklerotickou stenózou renální tepny
(zúžení > 65 %) léčených PTRA + zavedením stentu.
Pozorovali zlepšení kontroly hypertenze (posuzované
snížením počtu a denní dávky antihypertenziv) u 16 %
léčených. Renální funkce se zlepšily u 27 %, zhoršily
u 30 % a zůstaly nezměněny u 43 % sledovaných osob.
Ceral a kol. hodnotili v prospektivní studii 35 pacientů
s aterosklerotickou stenózou renální arterie (zúžení >
60 %) léčenou PTRA + zavedením stentu (u 12 osob na
obou tepnách). Po 3 měsících zjistili u 50 % léčených
zlepšení kontroly hypertenze (pokles TK o 20/15 mmHg
při nezměněné medikaci nebo snížení antihypertenzní
léčby bez zvýšení TK), u nikoho nedošlo k jejímu
vymizení. Renální funkce se zlepšily (pokles výchozí
hodnoty sérového kreatininu o 15 %) u 28 %, zhoršily
u 20 % a zůstaly nezměněny u 52 % léčených.
Hartong a kol. sledovali po průměrnou dobu 4,5 roku
87 nemocných s aterosklerotickým renovaskulárním
onemocněním léčených PTRA a zavedením stentu.
V průběhu sledovaného období 31 % zemřelo a 12 %
dospělo k potřebě náhrady funkce ledvin dialýzou či transplantací. U zbývajících 57 % pacientů významně klesl TK
ze 164/93 na 139/79 mmHg (p < 0,001) a byly sníženy
dávky antihypertenziv o 34 % (p < 0,001). Sérová hladina
kreatininu se zvýšila ze 109 na 127 µmol/l (p < 0,001).
Paschalis-Purtak a kol. při vyšetřování renálních tepen
u 1 435 pacientů duplexní dopplerovskou sonografií
prokázali u 5 osob aneurysma renální tepny – diagnóza
byla potvrzená angiografií. U 4 z nich byla přítomna
středně závažná až závažná hypertenze vyžadující
kombinaci 3–5 antihypertenziv. Po úspěšné embolizační
léčbě 4 osob pozorovali rozdílný vliv na výši
TK – normotenzi bez medikace, zlepšení hypertenze
s poklesem počtu podávaných léků, naopak u původně
normotenzního nemocného se rozvinula hypertenze.
Hypertenze a onemocnění ledvin
Kiss a kol. analyzovali data 38 372 hypertoniků
z maďarského hypertenzního registru – prům. věk 61 let
(> 85 % bylo starších 50 let), hladina sérového kreatininu
85,5 ± 26,3 µmol/l, vypočtená hodnota glomerulární
filtrace (dle Cockrofta a Gaulta) 106 ± 90 ml/min. U 48 %
bylo zjištěno různě závažné snížení hodnoty glomerulární
filtrace, mikroalbuminurie byla přítomna u 15 % a proteinurie u 8 % hypertenzních nemocných.
Bachorzewská-Gajewská a kol. zjišťovali prevalenci
chronického onemocnění ledvin u 1 413 pacientů s ICHS
indikovaných k provedení koronarografie. U 1 337 osob
(588 s normotenzí a 749 s hypertenzí) s normální
hladinou sérového kreatininu byla vypočtena hodnota
glomerulární filtrace pomocí rovnic dle MDRD,
Cockrofta-Gaulta a Jeliffe. Vysoká prevalence
chronického onemocnění ledvin (> 50 %) byla obdobná
u normotoniků i u hypertoniků. U nemocných
před koronarografií je žádoucí i v případě normální
hodnoty sérového kreatininu znát filtrační funkci
ledvin – pro posouzení rizika kontrastní nefropatie.
Gorostidi a kol. v databázi 17 219 hypertoniků
španělského ABPM registru identifikovali 882 (5,1 %)
osob s renálním poškozením (u 594 mírného stupně,
u 288 s renální insuficiencí). Prům. noční
TK > 120/75 mmHg byl přítomen u 71,5 % s méně
závažným a u 72,2 % se závažným postižením renální
funkce. Obdobně vysoká byla i prevalence non-dipping
profilu – 66,3 % a 70,1 %. Zjištěné abnormality zvyšují
kardiovaskulární a renální riziko u pacientů
s chronickým onemocněním ledvin.
Dupuytren a kol. v multicentrické prospektivní studii
(CARDIORENAL) sledovali 1 rok 14 540 dospělých
léčených hypertoniků s vysokým kardiovaskulárním
rizikem (prům. věk 67 let). Výskyt renálního poškození
(glomerul. filtrace < 60 ml/min.) byl na začátku u 868
osob, v průběhu 1 roku zjištěno 730 nových případů
(roční incidence 5 %), nutnost náhrady funkce ledvin
dialýzou či transplantací u 20 nemocných. Výskyt
proteinurie > 5 g/24 hod. (na začátku studie u 908 osob)
se za 1 rok zvýšil o 181 nových pacientů – u 60 z nich
se současně sníženou funkcí ledvin. Pacienti s renálním
postižením byli vyššího věku, častěji ženy, nebyl rozdíl
v hodnotách krevního tlaku oproti hypertonikům bez
renálního postižení (139,7/80,3 vs 140,0/80,3 mmHg).
Voiculescu a kol. porovnávali u 223 pacientů
s chronickým nediabetickým onemocněním ledvin,
hypertenzí a chronickou reální insuficiencí výskyt
poruch cirkadiánního rytmu TK v průběhu
24 hod. ABPM. Non-dipping profil profil byl častější
u glomerulonefritid (72 %) ve srovnání s polycystózou
ledvin (65 %), tubulointersticiálními nefritidami (59 %)
a nefroangiosklerózou (49 %).
Ergun a kol. ultrasonograficky vyšetřili 43 nemocných
s esenciální hypertenzí (prům. věk 59 let, prům. trvání
hypertenze 10,5 roku). Na základě nálezů převažujících
patologických změn v levé ledvině se domnívají, že nefroskleróza u primární hypertenze začíná nejdříve v levé ledvině.
Jabary a kol. v desetileté retrospektivní studii pátrali
u 1 845 pacientů s esenciální hypertenzí po klinických
projevech nefrosklerózy (zvýšený sérový kreatinin,
proteinurie < 1 g/24 hod., normální velikost ledvin,
přítomnost jiného orgánového poškození, dlouhodobá
anamnéza hypertenze). Kritéria splnilo 101 osob (5,8 %).
Pouze 3 nemocní vyžadovali zahájení dialyzační léčby
pro terminální chronické renální selhání.
23
Van Zuilen a kol. v rámci multicentrické randomizované
studie MASTERPLAN sledovali u 360 pacientů s chronickým
ledvinným onemocněním (prům. věk 58 let, prům. glomerulární filtrace 36,4 ml/min.) úspěšnost dosažení cílových
hodnot krevního tlaku. U 59 % osob bez proteinurie a 55 %
s mikroalbuminurií byl zjištěn TK 135/80 mmHg, ale jen
22 % proteinurických nemocných dosáhlo hodnoty
125/75 mmHg. Překvapující bylo, že u 21 % proteinurických a 22 % mikroalbuminurických pacientů nebyly
v léčbě zastoupeny ACE inhibitory či AT1-blokátory.
Endokrinní aspekty
arteriální hypertenze
Jiří Widimský jr.
V průběhu kongresu byla největší pozornost v oblasti
endokrinních aspektů arteriální hypertenze věnována
problematice primárního hyperaldosteronismu (PH),
o čemž svědčí i zařazení přehledné přednášky jak léčit
toto onemocnění do sekce „How to“ vedené pracovní skupinou
Endokrinní hypertenze. Opakovaně se ukazuje, že PA je nejen
nejčastější formou endokrinní hypertenze, ale i nejčastějším
typem sekundární hypertenze s vysokou prevalencí 5–12 %
u neselektované populace nemocných s arteriální hypertenzí.
Jaké nejzajímavější poznatky zazněly ve vztahu
k endokrinním aspektům hypertenze v průběhu
kongresu?
Rossi se spolupracovníky zjistili lokální tvorbu adiponektinu
a expresi jeho receptorů v lidské normální i patologicky
(aldosteron – produkující adenom) změněné tkáni nadledvin.
Pizzolo se spolupracovníky porovnali na velkém souboru
nemocných hodnotu plazmatického aldosteronu měřeného
konvenční radioimunoanalýzou (RIA) s aldosteronem
měřeným automatickou chemiluminiscenční metodou.
Toto srovnání je z praktického hlediska velmi užitečné,
protože v celé řadě laboratoří se nyní přechází na
používání automatického zpracování nejrůznějších látek
včetně steroidů chemiluminiscenční metodou, dovolující
měření velkého množství vzorků v kratším čase oproti
běžné RIA. Pizzolo se spolupracovníky však při použití
chemiluminiscence (CHL) zjistili významně nižší hladiny
aldosteronu a rovněž nepříliš dobrou korelaci mezi oběma
metodami. Zdá se tak, že pro diagnostiku poruch sekrece
aldosteronu zůstává nadále RIA vhodnější metodou. Pokud
se CHL bude používat, je nutné, aby se vytvořily podstatně
nižší normy plazmatických hladin aldosteronu.
Fallo se spolupracovníky zjistili vyšší prevalenci metabolického syndromu a hyperglykemie (41 % vs. 30 %,
p = 0,05, 27 % vs. 15 %, p = 0,05 resp.) u primárního
hyperaldosteronismu (PH) ve srovnání s esenciální
24
hypertenzí. Je tedy vhodné pomýšlet na možnost PH
i u nemocných se zdánlivě jasnou esenciální hypertenzí
v rámci metabolického syndromu.
Castellano se spolupracovníky nalezli relativně vysoký
výskyt (22 %) mutací Von-Hippel Lindau genu a genu
pro sukcinát dehydrogenázu u pacientů se sporadickým
feochromocytomem. Zdá se tak, že genetická analýza (včetně
dalších mutací jako je gen RET, ev. i NF1) by měla být
prováděna u všech pacientů s potvrzeným feochromocytomem.
Ziaja a kol. zjistili na souboru 49 hypertoniků s odoperovaným incidentalomem u relativně vysokého procenta
(43 %) zlepšení kontroly hypertenze. Tyto výsledky
naznačují, že by řada incidentalomů mohla ve skutečnosti
mít latentní hormonální hyperfunkci.
Caruso se spolupracovníky nalezli relativně vysokou prevalenci
hypertenze (58 %) u primární hyperparatyreózy (HPT).
Nemocní s HPT měli ve srovnání s esenciální hypertenzí
i častější chybění nočního poklesu krevního tlaku (TK).
Kopras se spolupracovníky se zabývali výskytem poruch
regulace TK u normotenzních nemocných s hypotyreozou.
Přítomnost snížené funkce štítné žlázy vedla ke zmírnění
nočního poklesu TK.
Jaké aktivní příspěvky z České republiky
byly v endokrinní sekci prezentovány?
Zelinka se spolupracovníky zjistili zvýšený počet
leukocytů/neutrofilů a trombocytů u feochromocytomu
ve srovnání s esenciální hypertenzí, primárním hyperaldosteronismem a zdravými kontrolami. Všechny tyto
laboratorní změny poklesly po provedené adrenalektomii
s normalizací katecholaminů.
Štrauch a kol. analyzovali rychlost pulzové vlny (PWV)
u feochromocytomu (feo), esenciální hypertenze (EH)
a zdravých normotenzních osob srovnatelného věku.
Nebyly zjištěny rozdíly PWV mezi feo a EH. Normotenzní
pacienti s feo měli však vyšší PWV oproti zdravým normotenzním osobám.
Petrák se spoluautory zjistili vyšší hladiny CRP u feochromocytomu oproti zdravým osobám srovnatelného věku.
Adrenalektomie vedla k výraznému poklesu hladin CRP.
Zvýšené hladiny CRP tak mohou participovat na pozorovaném
vyšším kardiovaskulárním riziku u feochromocytomu.
Widimský a kol. se zabývali výskytem familiárního
hyperaldosteronismu (FH) v České republice genetickou
analýzou 100 pacientů s primárním hyperaldosteronismem (PH). Potvrdil se původní předpoklad, že
FH je velmi vzácným onemocněním s nízkou prevalencí
(2 %) mezi osobami s potvrzeným PH. Genetické
vyšetření má tak smysl provádět jen u mladších osob
s potvrzeným PH.
VÝSLEDKY VELKÝCH KLINICKÝCH STUDIÍ
Zjišťování vlastností velkých tepen – nadešel čas,
kdy se metody měření uplatní v klinické praxi?
Jan Filipovský
Dlouhou dobu je známo, že se kvalita tepenné stěny podílí
na vzniku a rozvoji arteriální hypertenze. Tepny hrají největší
roli u hypertenze ve stáří, pro které je typické, že aorta ztrácí
svou pružnost, a tím trpí její nárazníková neboli pružníková
funkce a vzniká systolická hypertenze. V současné době je
prokázáno, že porucha funkce tepen se uplatňuje také u mladších jedinců s hypertenzí, jak ukazují i naše vlastní data.1
Otázka kauzality je zcela otevřená: nevíme, zda jsou velké
rigidní tepny pouhým důsledkem dlouhotrvající hypertenze
nebo zda se může jednat o primární poruchu podílející se
na vzniku hypertenze. V každém případě se poruchy funkce
tepenného systému řadí mezi základní mechanizmy vzniku
a rozvoje hypertenze, a to spolu s poruchami funkce srdce,
mozku, ledvin, intermediárního metabolizmu a dalších.
Velké tepny mají dvě hlavní funkce: jde o funkci vedení
(„conduit function“) a nárazníkovou funkci („buffering,
dampening nebo cushioning function“ v anglické terminologii). Funkce vedení, tj. doprava krve do cílových orgánů,
trpí především tehdy, je-li průsvit tepen zúžen, jak je tomu
především při pokročilé ateroskleróze. Nárazníková funkce
je zhoršena tehdy, jestliže je stěna tepen tuhá, tepny nejsou
schopny zmírňovat nárazy krve během systoly a snižovat
rozdíly krevního tlaku mezi systolou a diastolou. Právě tato
funkce, která je úkolem především centrálních tepen – aorty
a jejích větví – je nejvíce postižena při arteriální hypertenzi.
Stěna centrálních tepen má za normálních okolností vysoký
obsah elastinu a nižší obsah kolagenu. Elastin umožňuje
rozpínání tepenné stěny během systoly, a tím přeměnu
kinetické energie v energii potenciální. Kolagen je podstatně
pevnější a uplatňuje se teprve při vyšším tlaku. S přibývajícím
věkem a vlivem dlouhotrvající hypertenze dochází k úbytku
elastinových vláken a jejich nahrazení vlákny kolagenovými;
u zbylých elastinových vláken dochází k defragmentaci.
Vazivová vlákna jsou neustále obměňována: jejich odbourávání
a novotvorbu řídí složitý systém matrixmetaloproteináz
a jejich inhibitorů. Je pravděpodobné, že kromě zmíněných
mechanických vlivů na kvalitu vaziva cévní stěny se uplatňují
i jiné neznámé mechanizmy, které ovlivňují obnovu vaziva
prostřednictvím uvedeného enzymatického systému.
25
U ostatních systémů, které se podílejí na vzniku hypertenze,
máme v současné době většinou k dispozici jednoznačný
parametr ukazující, nakolik je příslušný orgán nebo systém
postižen při hypertenzi: postižení srdce odráží hmotnost
levé srdeční komory zjištěná echokardiograficky, poškození
ledvin ukazuje hodnota kreatininu. Zjišťování změn tepenného
systému je daleko složitější. Různé tepenné oddíly mají
totiž různou úlohu a každá používaná metoda je schopna
vyšetřit pouze některou z funkcí příslušné tepny. Přehled
nejčastěji užívaných metod vyšetření tepenného systému je
uveden v tabulce.
Nejjednodušším parametrem, používaným již dlouhou dobu,
je pulzní tlak, starším názvem tlaková amplituda. Jde o rozdíl
systolického a diastolického krevního tlaku. Pulzní tlak
charakterizuje nárazníkovou funkci centrálních tepen. Již
koncem 80. let minulého století francouzští autoři prokázali,
že jeho hodnota předpovídá pravděpodobnost kardiovasku-
Nejdůležitější vyšetření
používaná ke zjištění vlastností
cévního systému
Pulzní tlak
Propagace pulzové vlny
Odhad centrálního systolického krevního tlaku
z analýzy tvaru pulzové vlny
Měření tloušťky komplexu intimy-médie na krkavici
Poddajnost a roztažnost velkých tepen
Endoteliální funkce
Mikrocirkulace:
Tabulka
laser doppler flowmetrie
kapilaroskopie
biopsie tukové tkáně
(mmHg)
(mmHg)
(mmHg)
150
100
věk 68 let
50
150
100
věk 54 let
50
150
100
50
věk 24 let
renální tepna
a. femoralis
a. iliaca
hrudní aorta
ascendentní aorta
Tlakové vlny registrované ve velkých tepnách u různě starých jedinců. Ve věku 24 let se zvyšuje amplituda tlakové vlny
přibližně o 60 % během postupu v tepenném řečišti, ve věku 68 let není prakticky žádná amplifikace krevního tlaku.
Graf č. 1
130
(mmHg)
(mmHg)
A
120
110
130
120
110
100
100
90
90
80
80
70
70
0
200
2
1
2
1
400
600
0
800 1000
200
400
600
800 1000
(ms)
(ms)
190
(mmHg)
(mmHg)
B
170
150
130
130
110
1 2
90
0
300
1
90
600
900 1200 1600
(ms)
26
170
150
110
Graf č. 2
190
0
2
300
600
900 1200 1600
(ms)
Typický tvar tlakové vlny u mladého (A) a staršího jedince (B). Grafy vlevo znázorňují tvar vlny registrované
na radiální tepně, vpravo v centrálním řečišti. Čísla 1 a 2 na ose x odpovídají vrcholům primární a sekundární
tlakové vlny. Křivky A byly registrovány u 22letého muže, TK na brachiální tepně je 127/79 mmHg, odhadnutý
centrální TK je 107/80 mmHg. Druhotná vlna je nižší než primární jak v periferním, tak v centrálním řečišti.
Křivky B byly registrovány u 78leté ženy, TK na brachiální tepně je 188/98 mmHg, centrální TK 182/99 mmHg,
sekundární vlna zvyšuje oproti primární vlně centrální pulzní TK o 32 mmHg. Vlastní pozorování.
lárních příhod, a to nezávisle na středním krevním tlaku
a dalších běžných rizikových faktorech.2 Tento snadno
zjistitelný parametr má však jedno úskalí: při jeho výpočtu
vycházíme z krevního tlaku měřeného běžným způsobem na
brachiální tepně, ale podle jeho hodnoty posuzujeme vlastnosti
centrálního řečiště. Pulzní tlak v brachiální tepně a v aortě
se může značně lišit, a proto pulzní tlak zjištěný z běžně
měřených hodnot krevního tlaku má jen orientační význam.
Propagace pulzové vlny (pulse wave velocity – PWV) je
metoda, která je dnes považována za zlatý standard, jakým
způsobem neinvazivně určovat rigiditu stěny určitého
tepenného úseku. Nejdůležitější je měření na aortě,
které se provádí mezi krkavicí a stehenní tepnou. Také
tento parametr je prokazatelně významný v predikci
kardiovaskulárních příhod, a to především u nemocných
s pokročilým ledvinným selháním a u jedinců s hypertenzí.3,4
Měření tloušťky komplexu intimy-médie na krkavici je
metodou, která je jako jediná z cévních vyšetření uvedena
v současných Doporučeních pro diagnostiku a léčbu hypertenze
Evropské společnosti pro hypertenzi;5 podle její hodnoty je
posuzován stupeň cévních změn u hypertonika (hodnota nad
0,9 mm je považována za patologickou). Je třeba si uvědomit
její úskalí: metoda má horší reprodukovatelnost a její pomocí
zjišťujeme tloušťku intimy-médie na jediném místě cévy,
zatímco např. vyšetření propagace pulzové vlny postihuje
vlastnost určitého arteriálního segmentu jako celku. Jedná
se pouze o morfologické a nikoliv o funkční vyšetření.
Další metodiky uvedené v tabulce, tj. poddajnost a roztažnost, vyšetření endoteliální funkce na tepnách horní
končetiny a všechny způsoby vyšetření mikrocirkulace,
jsou typickými výzkumnými nástroji.
Zjišťování centrálního krevního tlaku, tj. tlaku v aortě a dalších tepnách s převahou elastických vláken (krkavice, věnčité
tepny), nabývá na významu. Centrální tlak se může lišit od
tlaku měřeného na brachiální tepně především ze dvou důvodů:
1. Primární tlaková vlna, generovaná levou srdeční komorou
během systoly, je u zdravého mladého jedince v aortě nízká,
protože část tlakové energie absorbuje elastická stěna aorty.
Tlaková vlna se s postupem do periferie zvyšuje, neboť se
dostává do řečiště, jehož stěny mají vyšší obsah kolagenu.
Postupné zvyšování tlakové vlny při jejím postupu do periferie nazýváme amplifikací krevního tlaku (viz graf č. 1).
2. Odraz tlakové vlny je druhým faktorem určujícím úroveň
centrálního tlaku. Když primární tlaková vlna dorazí do
periferního řečiště, dochází k jejímu odrazu v místech,
kde se tepny štěpí na drobnější větve. Druhotná tlaková
vlna pak běží zpět směrem do centrálního řečiště. Rychlost
šíření tlakové vlny se pohybuje od 5 do 20 m/s, což je
vzhledem k velikosti tepenného systému u člověka vysoká
rychlost, a proto dochází k interferenci primárního
a sekundárního vlnění (a také generování vln vyššího
řádu). Jestliže registrujeme tvar tlakové vlny v aortě,
zjišťujeme, že u zdravého jedince mladšího věku spadá
druhotná vlna do pozdní systoly; vrchol druhotné vlny
nebývá vyšší než vrchol primární vlny, a proto tato odražená
vlna neovlivňuje výši systolického centrálního krevního
tlaku (graf č. 2). Pokud je ovšem odraz větší, např. při
periferní vazokonstrikci, a pokud je při rigiditě tepenného
systému rychlost propagace primární i sekundární vlny
vysoká, bývá druhotná vlna vysoká a spadá do časnější
fáze systoly, takže může nasedat na primární tlakovou
vlnu a značně zvyšovat systolický (a pulzní) krevní tlak.
Z obou uvedených důvodů, tj. pro poruchu nárazníkové
funkce centrálních tepen a pro výrazný odraz tlakových
vln, jsou ve stáří hodnoty centrálního krevního tlaku podobné
jako hodnoty krevního tlaku měřeného na brachiální tepně.
Naproti tomu u mladého zdravého jedince je krevní tlak na
brachiální tepně vyšší než v centrálním řečišti. Protože
míra amplifikace krevního tlaku mezi aortou a periferním
řečištěm je individuální, nejsme schopni určit centrální
krevní tlak s dostatečnou přesností, pokud provádíme měření
pouze obvyklým způsobem na brachiální tepně. Z tohoto
důvodu byla zavedena metoda analýzy pulzové vlny.
Přesný tvar pulzové vlny je registrován velmi citlivou sondou,
která se přikládá na tepnu přístupnou palpaci – nejčastěji
na radiální tepnu – jde o tzv. aplanační tonometrii. Pulzová
vlna je registrována zhruba osmkrát a počítač generuje její
průměrný tvar, který je ukázán v grafu č. 2. Při vyvíjení
této metodiky byly zároveň s neinvazivní registrací periferní
pulzové vlny invazivně registrovány vlny v aortě. Porovnáním
tvaru periferních a centrálních vln bylo možno odvodit
matematickou funkci, pomocí které lze odhadnout tvar
tlakové křivky v aortě z tvaru periferní vlny. Pomocí validizačních studií provedených v nezávislých centrech se ukázalo,
že tato jedna funkce odhaduje centrální tvar vlny s dostatečnou přesností u všech dospělých osob a u obou pohlaví.
Je samozřejmé, že se jedná o pouhý odhad centrálních
parametrů, nikoli jejich přesné měření, a proto bychom
neměli význam metody přeceňovat. Naproti tomu se jedná
o velmi jednoduchou neinvazivní metodu, která může
být běžně prováděna v ordinaci. Metoda analýzy pulzové
vlny byla po dlouhou dobu pouhým výzkumným nástrojem.
Studie CAFE, která je podrobně rozebrána v tomto čísle
bulletinu, znamená přelom v chápání této problematiky.
Tato intervenční studie srovnávala dva způsoby léčby
hypertenze u poměrně rozsáhlého souboru.6 Krevní tlak
měřený na brachiální tepně byl léčbou snížen stejnou měrou
v obou intervenovaných skupinách, ale centrální systolický
krevní tlak odhadnutý metodou analýzy pulzové vlny se
významně lišil. Skupina s vyšším centrálním krevním tlakem
měla vyšší výskyt kardiovaskulárních příhod. Proto tento
parametr může určovat kardiovaskulární prognózu přesněji
než krevní tlak měřený na brachiální tepně. Cesta k širšímu
použití této metody v klinické praxi je otevřena, výsledky
studie CAFE však musí být ověřeny v dalších větších studiích.
Dalším krokem bude stanovení cílových hodnot centrálního
krevního tlaku při léčbě. Pokud budou tyto podmínky
splněny, bude odhad centrálního krevního tlaku přispívat
k výběru optimální léčby u nemocného s hypertenzí.
27
Literatura
1. Kučerová J, Filipovský J, Staessen JA et al. Arterial characteristics in normotensive offspring of parents with or without
a history of hypertension. Am J Hypertens 2006;19:264–9.
4. Blacher J, Safar ME, Guerin AP et al. Aortic pulse wave
velocity index and mortality in end-stage renal disease.
Kidney Int 2003;63:1852–60.
2. Darné B, Girerd X, Safar M et al. Pulsatile versus steady
component of blood pressure: a cross-sectional analysis and
a prospective analysis on cardiovascular mortality. Hypertension
1989;13:392–400.
5. ESH – ESC Guidelines Committee. 2003 European Society of
Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the
management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011–53.
3. Boutouyrie P, Tropeano AI, Asmar R et al. Aortic stiffness is an
independent predictor of primary coronary events in hypertensive
patients: a longitudinal study. Hypertension 2002;39:10–15.
6. Williams B, Lacy PS, Thom SM et al. Differential impact of
blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and
clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery
Function Evaluation (CAFE) Study. Circulation 2006;113:1213–25.
Studie CAFE
Conduit Artery Function Evaluation study
Jiří Widimský sr.
Zátěž levé komory a centrální tlakové parametry nejsou
ovlivňovány jen minutovým srdečním výdejem a periferní
cévní rezistencí, ale také poddajností hlavních velkých
tepen a časováním a velikostí odražených pulzových vln.
Dosavadní studie léčby hypertenze však poddajnosti
hlavních velkých tepen nevěnovaly pozornost. Vycházelo
se z předpokladu, že periferní krevní tlak měřený nepřímo
na a. brachialis odpovídá i centrálnímu krevnímu tlaku
v aortě a že zejména změny tlaku v a. brachialis odpovídají
změnám centrálního aortálního tlaku.
Studie CAFE,1 která byla podstudií studie ASCOT
(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), je vlastně
první velkou studií léčby hypertenze, která si vzala za cíl
neurčovat pouze změny krevního tlaku měřeného na
brachiální tepně, ale také analyzovat změny pulzové vlny
na a. radialis a propočítávat centrální tlak v aortě.
Studie CAFE porovnávala stejně jako studie ASCOT léčbu
hypertenze amlodipinem ± perindoprilem s léčbou
atenololem ± bendroflumethiazidem (thiazidové diuretikum).
hypertrofie levé komory srdeční, EKG změny odpovídající
ischemii myokardu, diabetes mellitus 2. typu, ischemická
choroba tepen dolních končetin, cerebrovaskulární
onemocnění, mikroalbuminurie nebo proteinurie,
poměr celkového cholesterolu k HDL-cholesterolu > 6
nebo rodinná anamnéza předčasné ischemické choroby
srdeční.
Do studie ASCOT nemohli být zařazeni pacienti po infarktu
myokardu, dále pacienti s léčenou anginou pectoris, pacienti
po cévní mozkové příhodě v předcházejících 3 měsících,
pacienti s plazmatickou koncentrací triglyceridů
> 400 mg%, dále pacienti se srdečním selháním, nekontrolovanými arytmiemi nebo jakoukoliv klinicky významnou
hematologickou nebo biochemickou abnormalitou.
Studie CAFE se účastnilo 2 199 pacientů. Většina z nich byla
již dříve léčena pro hypertenzi (zhruba 90 % ve studii CAFE,
81 % ve studii ASCOT). Nábor do studie CAFE byl zahájen
1 rok po randomizaci do studie ASCOT. Autoři se chtěli
vyhnout časným změnám krevního tlaku při titraci léků.
Do studie byli zařazeni hypertonici ve věkovém rozmezí
40 –79 let, průměrného věku 63 let. Pacienti museli mít
buď neléčenou hypertenzi (menšina) se systolickým
tlakem ≥160 mmHg, nebo diastolickým tlakem
≥ 100 mmHg. Léčení hypertonici museli mít systolický
tlak ≥ 140 mmHg nebo diastolický tlak ≥ 90 mmHg.
Metodika
Pro zařazení do studie bylo nutné, aby pacienti měli
kromě hypertenze minimálně tři další rizikové faktory.
Patřily mezi ně: mužské pohlaví, kouření, věk nad 55 let,
Průměrná doba sledování činila 3 roky. Veškerá data
byla přenášena do koordinačního centra studie CAFE
v Leicesteru (Velká Británie).
28
Ve studii CAFE byla použita analýza pulzové vlny, která
byla registrována metodou aplanační tonometrie na
radiální tepně pomocí přístroje SphygmoCor. Každý
účastník studie CAFE musel mít alespoň 2 měření.
Krevní tlak na a. brachialis byl měřen vsedě po 5 minutách
klidu kalibrovaným, semiautomatickým oscilometrickým
digitálním přístrojem Omron 705 CP. Měření TK bylo
prováděno v tiché místnosti 3x po sobě v pětiminutových
intervalech. Průměr posledních dvou měření byl
považován za reprezentativní tlak na a. brachialis.
Po posledním měření krevního tlaku na a. brachialis byly
na a. radialis na stejné paži Millarovým tonometrem (SPC 301,
Millar Instruments) zaznamenávány pulzové vlny po dobu
10 s. Tvary křivek zpracovával software přístroje SphygmoCor
(verze 7, AtCor; propočítává průměrný tvar pulzové vlny
na a. radialis a derivuje centrální pulzovou křivku v aortě).
Variabilita stanovení centrálního systolického tlaku činila
mezi jednotlivými pracovníky 0,3 ± 2,9 mmHg a 1,5 ± 5,9 %
pro augmentační index. Jedna ze slabin použité metodiky
je dána skutečností, že výpočet centrálního tlaku v aortě
závisí na přesnosti měření tlaku na a. brachialis.
Výsledky
Na konci studie CAFE významně klesl TK na a. brachialis
v obou skupinách: o 26/13,8 mmHg ve skupině hypertoniků
léčené atenololem ± bendroflumethiazidem a o 27,8/15,7mmHg
ve skupině hypertoniků léčené amlodipinem ± perindoprilem. Naprostá většina nemocných (95 %) zařazených
do studie CAFE užívala na konci studie nejméně dvě
antihypertenziva, jen 3,5 % pacientů zůstalo na monoterapii
atenololem a 7,0 % na monoterapii amlodipinem.
Přestože rozdíly systolického tlaku na a. brachialis byly
během studie CAFE nevýznamné, derivovaný centrální
systolický tlak v aortě byl významně nižší ve skupině
léčené amlodipinem ± perindoprilem (rozdíl 4,3 mmHg;
95 % CI 3,3 – 5,4, p < 0,0001). Tento rozdíl přetrvával po
celou dobu trvání studie CAFE. Centrální diastolický tlak
v aortě se lišil méně (rozdíl 1,4 mmHg; 95% CI 0,6–2,1;
p < 0,001). Také centrální pulzní tlak byl v průběhu studie
CAFE významně nižší ve skupině léčené amlodipinem ±
perindoprilem (rozdíl 3,0 mmHg; 95% CI 2,1–3,9, p < 0,0001).
Diskuse
Autoři se domnívají, že zjištěné rozdíly jsou způsobeny hlavně
vlivem betablokátoru atenololu, vedoucímu ke zpomalení
tepové frekvence, a tím ke změně časového průběhu systolické
ejekce. Tomu odpovídají i nálezy studie REASON,2 kde kombinace nízkých dávek perindoprilu a indapamidu více snížila
centrální systolický tlak v aortě než betablokátor atenolol.
Zpomalení tepové frekvence betablokátorem prodlužuje
systolickou ejekční dobu. V důsledku toho se vrchol
primární vlny objeví později a zvýší se pravděpodobnost,
že druhotná vlna, která za normálních okolností spadá
do pozdní systoly, se v aortě setká s opožděným vrcholem
primární vlny, nasedne na něj a zvýší centrální systolický
krevní tlak. Experimentální i klinické studie již dříve
ukázaly, že betablokátory i při stejném snížení krevního
tlaku jsou méně účinné v dosažení regrese hypertrofie levé
komory, regrese tloušťky intimy karotid a v ovlivnění struktury
odporových tepen. Je možné, že tyto rozdíly jsou způsobeny
menším ovlivněním centrálního systolického tlaku v aortě.
Vysvětlení autorů je, jak sami přiznávají, hypotetické.
Nejcennějším nálezem studie je objev, že různá antihypertenziva mohou mít stejný účinek na nepřímo měřený
krevní tlak na a. brachialis, ale různý účinek na
derivovaný centrální tlak v aortě. Je možné, že zjištěné
rozdíly změn centrálního aortálního tlaku zjištěné ve
studii CAFE mezi léčbou amlodipinem ± perindoprilem
a atenololem ± bendroflumethiazidem se mohou podílet
na vysvětlení výsledků studie ASCOT-BPLA.
Je však třeba zdůraznit, že pochybnosti o tom, zda mají
betablokátory být léky prvé volby v léčbě hypertenze
starších osob vyslovil již Messerli a kol. 2004.3 Carlberg
a kol. 2004 4 provedli meta-analýzu studií používajících
atenolol jako referenční lék a dospěli k názoru, že je málo
účinný v léčbě nekomplikované hypertenze. Ke stejnému
závěru dospěla ve své práci o rok později další skupina
švédských autorů.5 Tyto názory se zobrazily v poslední
verzi britských doporučení pro léčbu hypertenze.6
Betablokátory zůstávají plně indikovány u pacientů
s anginou pectoris a u pacientů po infarktu myokardu.
Nicméně u nekomplikované hypertenze považují britské
směrnice za vhodné následující tři hlavní skupiny
antihypertenziv: inhibitory ACE, blokátory kalciových
kanálů a diuretika.
Literatura
1. Williams B, Lacy PS, Tom SM et al. for the CAFE Steering
Committee and Writing Committee.The CAFE Investigators,
for the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT)
Investigators. Díifferential impact of blood pressure-lowering
drugs on central aortic pressure and clinical outcomes.
Circulation 2006;113:1213–25.
2. London GM, Asmar RG, O´Rourke M, Safar ME on behalf
of the REASON Investigators. Mechanism(s) of selective
systolic blood pressure reduction after a low-dose combination
of perindopril/indapamide in hypertensive subjects:
comparison with atenolol. J Am Coll Cardiol 2004;43:92–9.
3. Messerli FH, Grossman F, Goldbourt U. Are beta-blockers
efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly?
A systematic review. JAMA 1998;278:1903–7.
4. Carlberg B, Samuelsson G, Lindholm LH. Atenolol
in hypertension. Is it a wise choice? Lancet 2004;364:1684–9.
5. Lindholm LH, Carlberg B. Samuelsson O. Should
beta-blockers remain first choice in the treatment of primary
hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005;366:1545–53.
6. NICE/BHS. Clinical guideline 34: hypertension: management of
hypertension in adults in primary care: http:www.niveco.org.uk/
G034guidance (accessed June 28; 2006).
29
Studie FEVER
The Felodipine EVEnt Reduction – randomizovaná, dvojitě slepá,
placebem kontrolovaná studie u čínských pacientů s hypertenzí
Souček Miroslav, Plachý Martin
Studie FEVER si dala za cíl porovnat výskyt CMP
a ostatních kardiovaskulárních (KV) příhod u hypertoniků
léčených kombinací (nízká dávka diuretika a nízká dávka
blokátoru kalciového kanálu) s hypertoniky léčenými
monoterapií (pouze nízká dávka diuretika).
Hypertenze definovaná systolickým tlakem
(STK) ≥ 140 mmHg nebo diastolickým krevním tlakem
(DTK) ≥ 90 mmHg dosahuje v Číně vysoké prevalence
(18,8 % podle National Nutritional Survey 2002) a předpokládá se další nárůst v prvních desetiletích 21. století.
Každý rok je v Číně zaznamenáno více než 1,5 milionu
nových CMP. Nedávné výsledky prospektivního průzkumu
v Číně a asijsko-pacifické oblasti ukázaly strmější vztah
mezi hypertenzí a CMP než byl zaznamenán v západoevropských studiích. To znamená, že intenzivnější léčba
hypertenze by mohla mít podstatný vliv na snížení CMP
a KV morbiditu a mortalitu. Studie byla naplánována
tak, aby zahrnula pacienty s hypertenzí, léčené i neléčené,
kteří dostali jako první krok nízkou dávku diuretik
a po snížení krevního tlaku byli náhodně zařazeni buď
do skupiny s podáváním nízké dávky kalciového
antagonisty felodipinu (s prodlouženým uvolňováním),
nebo placeba. V případě, že STK neklesl pod hodnotu
160 mmHg, případně DTK pod hodnotu 95 mmHg,
podávali další diuretikum nebo další antihypertenziva
(s výjimkou kalciových antagonistů). Studie FEVER
sledovala rozdíl mezi intenzivnější a méně intenzivní
léčbou krevního tlaku a porovnala terapii kombinací
nízkých dávek diuretik s nízkými dávkami blokátoru
kalciového kanálu s monoterapií nízkými dávkami
diuretik. Takovéto hodnocení zatím nebylo dříve
provedeno.
Do studie FEVER byli zařazeni pacienti obojího pohlaví
ve věku 50–79 let, kteří v době úvodního vyšetření
splňovali následující podmínky:
1. STK nejvýše 210 mmHg, DTK nejvýše 115 mmHg,
pokud již byli léčeni pro hypertenzi; nebo
2. STK v rozsahu 160–210 mmHg nebo DTK v rozsahu
95–115 mmHg, pokud léčeni nebyli.
Hodnoty krevního tlaku v uvedených mezích musely být
potvrzeny nejméně při dvou návštěvách, provedených
s časovým odstupem dvou týdnů. U pacientů s hypertenzí
(mladších 60 let) byla navíc požadována jedna kardiovaskulární příhoda (infarkt myokardu nebo mozková příhoda
dříve než v posledních 6 měsících; stabilní angina pectoris
nebo klinicky prokázaná koronární příhoda; městnavé
30
srdeční selhání NYHA II; ischemická choroba DK)
v anamnéze nebo její klinický průkaz nebo přítomnost
nejméně dvou kardiovaskulárních rizikových faktorů
(pro muže: v současnosti kouří více než jednu cigaretu
denně po dobu nejméně jednoho roku; celkový cholesterol
v séru > 5,7 mmol/l v předchozím roce nebo léčba hypolipidemiky; diabetes mellitus; hypertrofie levé komory
srdeční podle kritérií EKG – Sokolow a Lyon; proteinurie
hodnocená papírkovým testem „+“ a vyšší; nadváha
nebo obezita BMI nad 27 kg/m2). U pacientů nad 60 let
postačovala přítomnost nejméně jednoho z rizikových
faktorů. Hlavním vylučovacím kritériem byla mozková
příhoda nebo infarkt myokardu v posledních 6 měsících;
sekundární hypertenze; nestabilní angina pectoris;
kardiomyopatie nebo závažná chlopenní vada; hladina
kreatininu v séru vyšší než 178 µmol/l; diabetes mellitus
(glukóza v plazmě nalačno při terapii > 10 mmol/l;
vážná plicní nebo jaterní choroba; známé kontraindikace
k podávání léků používaných v rámci studie; neochota
ke spolupráci.
Všichni pacienti splňující kritéria pro zařazení dostali
ihned po přerušení dosavadní terapie hypertenze nezaslepenou dávku hydrochlorothiazidu 12,5 mg jednou denně.
V prvních 6 týdnech byli pacienti kontrolování jednou
za dva týdny. Na konci tohoto šestitýdenního období byli
pacienti s hodnotami STK v rozmezí 140–180 mmHg nebo
DTK v rozmezí 90–100 mmHg náhodně zařazeni do jedné
ze skupin (felodipin 5 mg jednou denně nebo placebo
jednou denně). Randomizovaná terapie se musela udržet
jako dvojitě zaslepená nejméně po dobu 36 měsíců.
Pacienti, jejichž krevní tlak při dvou po sobě následujících
návštěvách nebyl pod úrovní 160/95 mmHg, dostali
podle uvážení ošetřujícího lékaře další (nezaslepenou)
dávku 12,5 mg hydrochlorothiazidu a případně další
antihypertenziva (nikoli však kalciové antagonisty).
Primárním cílem bylo porovnat výskyt CMP (fatální
nebo nefatální; hemoragické nebo ischemické nebo
neznámé etiologie).
Předem určené sekundární cíle byly:
1. všechny KV příhody, úmrtí na KV onemocnění,
nefatální CMP, nefatální IM, disekující aneurysma aorty,
srdeční selhání vyžadující další léčbu diuretiky, vazodilatancii nebo jinou léčbu, PTCA, CABG, angioplastika
nebo chirurgická léčba onemocnění periferních tepen,
sérový kreatinin ≥ 355 µmol/l;
2. všechny srdeční příhody, kombinované úmrtí na ICHS
(včetně náhlé smrti), úmrtí na srdeční selhání;
Design studie
10 426 dostává HCTZ
543 TK mimo požadované rozmezí
43 vzalo zpět informovaný souhlas
40 vyloučeno z jiných důvodů
9 800 randomizováno
89 ze dvou uzavřených center
9 711
4 870 placebo
4 841 felodipin
14 ztraceno
ze sledování
4 841 dostupných pro ITT
Schéma
16 ztraceno
ze sledování
4 870 dostupných pro ITT
HCTZ = hydrochlorothiazid; ITT = intention to treat
3. úmrtí z jakékoliv příčiny, úmrtí v důsledku kardiovaskulární nebo jiné choroby. Všechny tyto příhody zahrnuté
v kombinovaných výsledcích byly posuzovány jako
doplňkové cíle.
Další sekundární cíle, nezahrnuté v původním protokolu,
ale obsažené v plánu analýzy před odslepením dat, byly
rakovina (podle dokumentace v klinických záznamech),
vznik nového diabetes mellitus (DM) (definovaný
před randomizací jako lačná glykemie < 7,0 mmol/l
a bez antidiabetické terapie, na konci studie jako lačná
glykemie nad uvedenou mez nebo užívání antidiabetické
terapie). Rutinní laboratorní testy, včetně celkového
cholesterolu, triglyceridů, kyseliny močové, sérového
draslíku a lačné glykemie byly prováděny v místních
centrech před zahájením a na konci studie.
Jak je znázorněno na schématu, na konci počátečního
screeningu (prováděno mezi zářím roku 1999 a zářím
roku 2001) 10 426 pacientů splnilo vstupní kritéria.
Předchozí medikace byla vysazena a všem bylo podáváno
12,5 mg hydrochlorothiazidu jednou denně nezaslepeně.
Na konci 6týdenní vstupní periody zůstalo 9 800 osob,
jejichž TK byl v rozmezí stanoveném protokolem
(STK 140–180 mmHg nebo DTK 90–100 mmHg). Dále
bylo 9 711 pacientů náhodným způsobem rozděleno
buď do větve s felodipinem (4 886), nebo s placebem
(4 914). Dvě centra byla z technických důvodů na začátku
studie uzavřena a 89 pacientů (45 a 44 náhodně
rozdělených k felodipinu nebo placebu) bylo vyřazeno.
Pouze 30 pacientů (0,3 %) bylo během sledování ztraceno
a jejich zdravotní stav na konci studie nebylo možné zjistit.
Obě skupiny byly podobné v zastoupení podle pohlaví
(více než 60 % mužů v obou skupinách), věku (61,5 roku),
STK a DTK během vstupu a randomizace, přítomností
antihypertenzní léčby při vstupním vyšetření (přibližně
89 % pacientů) a přítomností rizikových faktorů nebo
onemocnění. Zaznamenána byla pouze mírně vyšší
prevalence DM a CMP v anamnéze ve skupině léčené
placebem.
Další terapie (přidaná k iniciální dávce hydrochlorothiazidu a po randomizaci) byla podávána 1 634
pacientům (33,9 %) ve větvi s felodipinem a signifikantně
většímu podílu pacientů v placebové větvi – 2 053,
(42,3 %). Nemocní v placebové větvi dostávali větší
množství diuretik, betablokátorů, ACE-inhibitorů
nebo dalších antihypertenziv. Navzdory tomu, co bylo
určeno v protokolu, 12,5 % pacientů v obou skupinách
dostávalo také blokátor kalciového kanálu. Pouze malá
část pacientů (rovnocenná v obou větvích) dostávala
aspirin, antikoagulancia nebo statin.
31
Při vstupním vyšetření (kdy 89 % pacientů užívalo
antihypertenzní medikaci) byly průměrné hodnoty
STK a DTK 158,7/92,4 mmHg a 158/92,7 mmHg. V době
randomizace (tj. 6 týdnů po změně původní medikace
na malou dávku hydrochlorothiazidu) byl průměrný
STK a DTK signifikantně nižší (p < 0,001), a to konkrétně
154,2/91,0 mmHg a 154,4/91,3 mmHg. V obou skupinách
rychle klesl STK a DTK po podání randomizované
léčby, dosahující průměrných hodnot 137,3/82,5 mmHg
s felodipinem a 142,5/85,0 mmHg s placebem během
6 měsíců. Na konci studie nebo při poslední návštěvě
byl TK 138,1/82,3 mmHg ve skupině s felodipinem
a 141,6/83,9 mmHg ve skupině s placebem. Rozdíl
v krevním tlaku mezi oběma skupinami byl na konci
studie 4,2/2,1 mmHg. Srdeční frekvence zůstávala
mezi 76 a 77 údery/min. v obou skupinách.
Tabulka a graf shrnují výsledky. Primární cíl, fatální
a nefatální CMP, se objevily u 428 pacientů, 177 (3,7 %)
u felodipinem léčených pacientů a 251 (5,2 %) u pacientů
na placebu, se snížením rizika (po adjustaci na věk,
anamnézu předchozí CMP, TIA, IM, AP, DM) o 27 %
(p = 0,001). Většina CMP zaznamenaných v obou
skupinách byla nefatální se signifikantním snížením
o 26 % (p = 0,004) ve skupině s felodipinem oproti
placebu. Fatální CMP byly také méně početné
ve skupině s felodipinem (koeficient rizika 0,72),
avšak zaznamenaný počet byl příliš nízký k dosažení
statistické významnosti.
Hlavní tři sekundární konečné příhody byly pozorovány
méně často ve skupině s felodipinem. Celkové KV příhody
byly sníženy o 27 % ve skupině s felodipinem; všechny
srdeční příhody byly také sníženy o 35 % a počet úmrtí
z jakékoli příčiny se snížil o 31 %. Koronární příhody byly
signifikantně sníženy ve skupině s felodipinem (o 32 %);
počet případů srdečního selhání byl příliš nízký
k dosažení statistické významnosti, avšak trend byl
opět ve prospěch felodipinu (snížení o 30 %). KV úmrtí
byla též významně snížena o 33 % ve skupině s felodipinem. Vznik nového DM byl pouze 4,1 % ve skupině
s felodipinem a 3,7 % s placebem, bez signifikantního
rozdílu v obou skupinách. Renální selhání (definované
jako sérový kreatinin ≥ 355 µmol/l) se objevovalo velmi
zřídka. Ve skupině felodipinu bylo hlášeno 42 případů
rakoviny (0,9 %); ve skupině placeba toto číslo bylo
62 (1,3 %), což představuje snížení o 36 % (p < 0,03).
Oba léčebné postupy byly velmi dobře tolerovány.
Nejčastěji se vyskytovala závrať (3,6 a 4,2 %). Rudnutí
a otoky kotníků se objevily častěji ve skupině s felodipinem, kdežto únava byla častější v placebové větvi.
V laboratorních hodnotách nebyla pozorována změna
během léčby.
Celkové výsledky
Felodipin (n = 4 841)
Placebo (n = 4 870)
HR
(95 % CI)
Hodnota
p
15,9
0,73 (0,60–0,89)
0,0019
50 (1,00)
3,1
0,72 (0,45–1,13)
0,1516
9,10
201 (4,10)
12,7
0,74 (0,59–0,91)
0,0059
241 (5,00)
15,20
334 (6,90)
21,2
0,73 (0,61–0,86)
0,0002
Všechny srdeční příhody
73 (1,50)
4,60
105 (2,10)
6,6
0,65 (0,47–0,89)
0,0074
Koronární příhody
71 (1,40)
4,50
99 (2,00)
6,2
0,68 (0,49–0,92)
0,0153
Selhání srdce
18 (0,40)
1,10
27 (0,60)
1,7
0,70 (0,37–1,30)
0,2604
4 (0,10)
0,20
11 (0,20)
0,4
0,35 (0,11–1,11)
0,0757
Úmrtí z jakékoli příčiny
112 (2,30)
7,10
151 (3,10)
9,6
0,69 (0,54–0,89)
0,0053
Kardiovaskulární úmrtí
73 (1,50)
4,60
101 (2,10)
6,4
0,67 (0,48–0,91)
0,0112
177 (4,10)
10,90
154 (3,70)
9,6
1,20 (0,76–1,90)
0,4371
Selhání ledvin
10 (0,20)
0,63
8 (0,16)
0,5
1,38 (0,54–3,52)
0,4994
Rakovina
42 (0,90)
2,60
62 (1,30)
3,9
0,64 (0,42–0,96)
0,0316
n (%)
1 000
p.–r.
n (%)
1 000
p.–r.
177 (3,70)
11,20
251 (5,20)
33 (0,68)
2,10
CMP nefatální
144 (3,00)
Všechny
kardiovaskulární příhody
CMP (všechny)
CMP fatální
PTCA a CABG
Nový výskyt diabetu
Tabulka
32
p.–r. = pacientské roky; HR = hazard ratio
výskyt příhod (%)
CMP fatální a nefatální
10
felodipin
HR = 0,73; 95% Cl: 0,60–0,89
p = 0,0019
placebo
8
6
4
2
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
doba sledování (měsíce)
Graf
HR = hazard ratio
Klinické závěry studie FEVER
1. I malý rozdíl v STK/DTK, přibližně 4/2 mmHg, může
být spojen s podstatným poklesem v incidenci CMP a KV
příhod u čínských hypertoniků. Prospěšný účinek malého
rozdílu TK tak mohl být zvláště patrný ve studii FEVER,
protože strmější vztah mezi TK a CMP byl zaznamenán
právě v Číně (narozdíl od západních populací).
2. Již bylo naznačeno, že malý rozdíl TK nebo dosažení
nižších hodnot TK může mít zejména význam
u komplikovaných nebo vysoce rizikových hypertoniků
a pravděpodobně nižší význam u hypertoniků s nižším
přídatným rizikem. Do studie FEVER byli zařazeni
pacienti s přítomností dalších přídatných rizikových
faktorů nebo onemocnění a předpokládaná incidence
KV příhod v placebové skupině byla 21 % během 10 let,
což odpovídá vysokému KV riziku. Riziko bylo však
mnohem nižší než u pacientů zahrnutých v mnoha
nedávných studiích s antihypertenzní léčbou.
3. Studie FEVER je první studií, která není výhradně
zaměřena na pacienty s diabetem nebo s předchozími
kardiovaskulárními příhodami, což ukazuje příznivé
účinky plynoucí ze snížení STK pod 140 mmHg. I malý
rozdíl v STK těsně pod a nad cílovou hodnotu
140 mmHg (a DTK pod a nad cílovou hodnotu
85 mmHg) je spojen s podstatným rozdílem ve
výsledcích. Hodnoty STK a DTK dosažené ve studii
FEVER ve větvi s felodipinem úzce korespondují
se STK/DTK hodnotami 138,5/82,6 mmHg, označovanými jako optimální TK ve studii HOT.
4. FEVER ukazuje prospěch léčby hypertenze kombinací
nízkých dávek antihypertenziv. V minulosti některé malé
studie sledující snížení TK vznášely pochybnosti
o účinku kombinace kalciových antagonistů a diuretik.
Výsledky studie FEVER jasně ukazují, že přidání malé
dávky dihydropyridinu k malé dávce thiazidového diuretika
dále snižuje TK a incidenci KV příhod. Stejná dávka
felodipinu, která byla použita ve studii FEVER (5 mg denně),
byla také úspěšně podávána jako iniciální dávka ve
studii HOT, ale v této studii felodipin mohl být následně
kombinován jak s ACE-inhibitory, tak s betablokátory.
5. Ve studii FEVER bala všechna antihypertenziva
podávána v nízké dávce s velmi dobrou tolerancí
(s velmi nízkou četností nežádoucích účinků a nevýznamnými změnami v laboratorních hodnotách).
6. Signifikantní snížení vzniku rakoviny ve felodipinové
větvi nepodporuje předchozí tvrzení, založená na pozorováních, že použití kalciových antagonistů bylo spojeno
se zvýšenou incidencí rakoviny. FEVER takto podává
další důkaz, že blokátory kalciových kanálů nevedou
ke zvýšení rizika koronárních příhod, rakoviny a úmrtí.
Literatura
1. Wang L. 2002 National nutrition and health survey: report I
(in Chinese). General Report. Beijing: People´s Medical
Publishing House 2005.
2. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Blood pressure and
cardiovascular disease in the Asia Pacific Region. J Hypertens
2003;21:707–716.
3. Liu L, Zhang Y, Liu G, Li W, Zhang X and Zanchetti A for the
FEVER Study Group. The Felodipine Event reduction (FEVER)
Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in
Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005;23:2157–2172.
33
Studie SPARCL
The Stroke Prevention by Aggressive Reduction
in Cholesterol Levels
Hana Rosolová
Od 90. let minulého století řada známých studií prokázala,
že léčba statiny u nemocných s ischemickou chorobou
srdeční nebo s vysokým kardiovaskulárním rizikem
snižuje riziko vzniku nejen další koronární příhody, ale
i riziko cévní mozkové příhody (CMP); jednalo se např.
o studie 4S a HPS se simvastatinem, CARE a LIPID
s pravastatinem, ASCOT-LLA a CARDS s atorvastatinem.1–6
Metaanalýza přibližně 90 000 nemocných zařazených do
statinových studií ukázala, že především snížení
LDL-cholesterolu se podílelo na snížení výskytu CMP.7
Dosud nebyl důkaz o tom, zda statiny snižují riziko
vzniku CMP také u nemocných po CMP nebo tranzitorní
ischemické atace (TIA). Proto byla iniciována studie
SPARCL8, která si položila otázku, zda léčba statinem,
konkrétně atorvastatinem ve vysoké dávce 80 mg denně,
sníží riziko recidivy CMP u nemocných bez ischemické
choroby srdeční, kteří nemají příliš vysokou hladinu
LDL-cholesterolu a kteří prodělali v posledních 6 měsících
CMP nebo TIA.
atorvastatinu nebo placebem. Primárním cílem studie byla
první nefatální nebo fatální CMP po randomizaci.
Sekundárních cílů bylo sledováno celkem sedm: CMP
nebo TIA, velká koronární příhoda (úmrtí
z kardiálních příčin, nefatální infarkt myokardu nebo
resuscitace pro srdeční zástavu), velká kardiovaskulární
příhoda (CMP + jakákoli koronární příhoda), akutní
koronární příhoda (velká koronární příhoda nebo
nestabilní angina pectoris), jakákoli koronární příhoda
(akutní koronární příhoda + koronární revaskularizace,
nestabilní angina nebo angina či ischemie vyžadující
okamžitou hospitalizaci), revaskularizace (koronární,
periferní nebo karotická) nebo jakákoli kardiovaskulární
příhoda (jakákoli předchozí příhoda + klinicky významná
ischemická choroba dolních končetin). Biochemické
vyšetření a klidové EKG bylo prováděno v pravidelných
intervalech. Byly sledovány všechny nežádoucí účinky,
vitální známky, fyzikální vyšetření i laboratorní testy
k posouzení bezpečnosti léčby.
Studie SPARCL je prospektivní, randomizovaná, placebem
kontrolovaná studie, do které byli zařazeni nemocní
ve věku nad 18 let, kteří prodělali ischemickou nebo
hemoragickou CMP (podle přesně daných neurologických
kritérií) 1–6 měsíců před randomizací do studie.
U každého nemocného bylo stanoveno Rankinovo skóre,
které nesmělo být větší než 3, a LDL-cholesterol musel
být v rozmezí 2,6–4,9 mmol/l (v některých zemích podle
rozhodnutí lokálních etických komisí pouze do
4,1 mmol/l). Hlavním vyřazovacím kritériem byla fibrilace
síní aj. srdeční zdroje embolů a subarachnoideální
krvácení. Předchozí hypolipidemická terapie musela být
vysazena 30 dnů před skríninkovou fází. Nemocní byli
náhodným způsobem zařazeni do skupiny léčené 80 mg
Ze 6 670 skrínovaných nemocných bylo randomizováno
4 731 nemocných: 2 365 do aktivně léčené skupiny,
2 366 do placebové skupiny. Průměrný věk nemocných byl
63 ± 0,2 let a převažovali muži (60 %). Střední doba
sledování nemocných činila 4,9 roku. Počet vyřazených
nemocných během studie nebyl významně rozdílný u obou
skupin nemocných. Na začátku studie se obě skupiny,
tj. placebová a léčená, nelišily v žádném ze sledovaných
parametrů (tj. počet předchozích CMP, věk, pohlaví,
krevní tlak, BMI, kouření, současná léčba, hladiny lipidů
a lipoproteinů v plazmě aj.). Nemocní užívali aspirin
(cca 94 %), inhibitory ACE (cca 47 %), dihydropyridiny
(cca 28 %), betablokátory (cca 32 %), sartany (cca 14 %)
nebo antagonisty vitaminu K včetně warfarinu (cca 12 %)
Průměrné hodnoty lipidových parametrů v průběhu studie
u léčené a placebové skupiny
Parametr (mmol/l)
Skupina léčená
Skupina placebová
p
Celkový cholesterol
3,81 ± 0,02
5,39 ± 0,02
< 0,001
LDL-cholesterol
1,89 ± 0,01
3,32 ± 0,01
< 0,001
HDL-cholesterol
1,35 ± 0,01
1,32 ± 0,01
= 0,006
Triglyceridy
1,26 ± 0,01
1,64 ± 0,01
< 0,001
Tabulka č. 1
34
Výskyt primárních a sekundárních cílů studie, adjustované relativní
riziko (hazard ratio) pro sledované cíle studie vlivem léčby atorvastatinem
Cíle studie
Atorvastatin
Placebo
Neadj. p
HR (95 % CI)
p
Celkem CMP
265 (11,2)
311 (13,1)
0,05
0,84 (0,71–0,99)
0,03
Nefatální
247(10,4)
280 (11,8)
0,14
0,87 (0,73–1,03)
0,11
24 (1,0)
41 (1,7)
0,04
0,57 (0,35–0,95)
0,03
375 (15,9)
476 (20,1)
< 0,001
0,77 (0,67–0,88)
< 0,001
153 (6,5)
208 (8,8)
0,004
0,74 (0,60–0,91)
0,004
81 (3,4)
120 (5,1)
0,006
0,65 (0,49–0,87)
0,003
Úmrtí
40 (1,7)
39 (1,6)
0,90
1,00 (0,64–1,56)
1,00
Nefatální IM
43 (1,8)
82 (3,5)
0,001
0,51 (0,35–0,74)
< 0,001
Resuscitace
1 (< 0,1)
1 (< 0,1)
–
–
–
Velké KV příhody
334 (14,1)
407 (17,2)
0,005
0,80 (0,69–0,92)
0,002
Akutní koron. příhody
101 (4,3)
151 (6,4)
0,001
0,65 (0,50–0,84)
0,001
Koronární příhody
123 (5,2)
204 (8,6)
< 0,001
0,58 (0,46–0,73)
< 0,001
Revaskularizace
94 (4,0)
163 (6,9)
< 0,001
0,55 (0,43–0,72)
< 0,001
530 (22,4)
687 (29,0)
< 0,001
0,74 (0,66–0,83)
< 0,001
216 (9,1)
211 (8,9)
0,77
1,00 (0,82–1,21)
0,98
KV onemocnění
78 (3,3)
98 (4,1)
0,14
0,78 (0,58–1,06)
0,11
Rakovina
57 (2,4)
53 (2,2)
0,67
1,05 (0,72–1,53)
0,80
Infekce
26 (1,1)
20 (0,8)
–
–
–
Primární
Fatální
Sekundární
CMP nebo TIA
TIA
Velké koron. příhody
KV příhody
Úmrtí
Tabulka č. 2
v obou skupinách stejně; statiny otevřeně užívalo
v průběhu studie 25 % nemocných v placebové skupině
a 11 % v léčené skupině, nejčastěji se jednalo o atorvastatin. Po měsíci léčby klesl LDL-cholesterol v léčené
skupině o 53 % a v placebové skupině se nezměnil. Změnu
lipidů v průběhu studie shrnuje tabulka č. 1.
(p = 0,003); absolutní pětileté riziko velkých koronárních
příhod bylo sníženo o 3,5 %. Výjimkou bylo úmrtí ze
srdečních příčin, které nebylo v průběhu studie léčbou
ovlivněno. Celková úmrtnost včetně úmrtnosti na rakovinu
také nebyla rozdílná v obou sledovaných skupinách
nemocných (tabulka č. 2).
Primární cíl studie tj. fatální nebo nefatální CMP se objevil
u 265 nemocných v léčené skupině a u 311 nemocných
v placebové skupině (p = 0,05). Atorvastatin v dávce 80 mg
denně významně snížil pětileté absolutní riziko CMP
o 2,2 % a adjustované relativní riziko o 16 % (p = 0,03);
významný účinek atorvastatinu se projevil především na
snížení výskytu fatálních CMP (grafy č. 1 a č. 2). Také
sekundární cíle se vyskytovaly ve skupině léčené atorvastatinem významně méně; léčba snížila relativní riziko
výskytu CMP a TIA o 23 % (p < 0,001) a relativní riziko
výskytu velkých koronárních příhod o 35 %
Post hoc analýza ukázala, že léčba atorvastatinem
snížila riziko vzniku ischemické CMP, ale zvýšila
riziko hemoragické CMP, zatímco neovlivnila riziko
neklasifikované CMP (tabulka č. 3). Výskyt fatálních
hemoragických CMP se však nelišil ve skupině
placebové (18 nemocných) a léčené (17 nemocných).
Bezpečnost léčby atorvastatinem podávaném v dávce
80 mg denně byla vysoká. Ve skupině léčené atorvastatinem se vyskytly pouze 2 případy rhabdomyolýzy
a v placebové skupině 3 případy. Přetrvávající > 3x vyšší
35
primární cíl – fatální nebo nefatální CMP (%)
Primární cíl studie
16
atorvastatin
placebo
12
8
HR = 0,84 (0,71–0,99)
p = 0,03
4
0
0
1
2
3
4
5
6
doba sledování (roky)
Graf č. 1
Primární cíl studie, tj. výskyt fatální nebo nefatální cévní mozkové příhody ve skupině léčené atorvastatinem
a v placebové skupině; HR = hazard ratio
cévní mozkové příhody (%)
Výskyt fatální a nefatálmí CMP odděleně ve skupině
léčené atorvastatinem nebo placebem
16
atorvastatin
placebo
12
Nefatální
HR = 0,87 (0,73–1,03)
p = 0,11
8
Fatální
HR = 0,57 (0,35–0,95)
p = 0,03
4
0
0
1
2
3
4
5
6
doba sledování (roky)
Graf č. 2
36
Výskyt nefatální a fatální cévní mozkové příhody odděleně ve skupině léčené atorvastatinem nebo placebem;
HR = hazard ratio
Adjustované relativní riziko pro jednotlivé typy cévních mozkových
příhod (hazard ratio) vlivem léčby atorvastatinem
Typ CMP
HR (95 % CI)
p
Ischemická CMP
0,78 (0,66–0,94)
0,01
Hemoragická CMP
1,66 (1,08–2,55)
0,01
Neklasifikovaná CMP
0,55 (0,21–1,40)
ns
Tabulka č. 3
hladiny jaterních testů nad horní limit normy pro AST
nebo ALT se vyskytovaly více v léčené skupině (u 51 osob
tj. u 2,2 %) než v placebové skupině (u 11 osob tj. u 0,5 %;
p < 0,001). Selhání jater se nevyskytlo v žádné ze
sledovaných skupin.
Autoři studie uzavírají na základě těchto prvních
základních výsledků studie SPARCL, že atorvastatin
v dávce 80 mg denně podávaný nemocným bez známé
ischemické choroby srdeční v anamnéze, kteří prodělali
CMP nebo TIA v posledním půl roce před zařazením
do studie, významně snížil incidenci CMP a kardiovaskulárních příhod, i když se mírně zvýšil výskyt
hemoragických CMP. V diskusi autoři uvádějí,
že studie SPARCL opět potvrdila, že snížení rizika kardiovaskulárních příhod tj. CMP, koronárních příhod,
srdečních i periferních revaskularizací a dalších je ve
vztahu se snížením LDL-cholesterolu, a to přesto, že byly
statiny otevřeně ordinovány v průběhu studie do obou
sledovaných skupin; zároveň připouštějí možnost působení
pleiotropních účinků statinů. Autoři dále uvádějí, že studie
SPARCL podpořila koncepci, že z hlediska statinové terapie
by CMP a TIA měly být považovány za ekvivalenty
ischemické choroby srdeční. Zvýšení hemoragických
CMP ve skupině léčené atorvastatinem autoři srovnávají
s výsledky studie HPS, kde léčba 40 mg simvastatinu
také zvýšila výskyt krvácivých CMP u nemocných
s CMP. Poukazují však i na jiné statinové studie, které
neprokázaly, že by snížení LDL-cholesterolu na plazmatickou hladinu 1,8 mmol/l vyvolalo mozkové krvácení.
Podle autorů není malý počet krvácivých mozkových
příhod na začátku studie SPARCL relevantní k posouzení
problematiky vlivu statinu na mozkové krvácení. Autoři
však upozorňují, že je třeba individuálně posoudit před
zahájením léčby statinem riziko krvácení u každého
nemocného s hemoragickou CMP v anamnéze.
Studie SPARCL významně obohatila poznatky v sekundární prevenci CMP. Cévní mozkové příhody jsou velmi
častou chorobou ve vyspělých zemích světa včetně naší
republiky; ročně vzniká na naší planetě cca 15 miliónů
příhod. Cévní mozkové příhody se podílejí na vysoké
nemocnosti, invaliditě a úmrtnosti. Jedná se o choroby,
které velmi zhoršují kvalitu života a často vytvářejí
částečnou nebo i úplnou závislost nemocného na pomoci
druhých. Většinu CMP tvoří ischemické příhody, které
mají velmi podobnou patofyziologii srdečnímu infarktu;
pouze 12 % všech CMP tvoří příhody hemoragické.
Z epidemiologických studií je známo, že hemoragické
CMP jsou ve vztahu s nižšími hladinami cholesterolu
event. s vyšší spotřebou alkoholu. I ve studii SPARCL se
zjistilo, že více krvácivých CMP se vyskytlo ve skupině
léčené atorvastatinem, i když je třeba připustit, že celkový
výskyt hemoragických CMP byl ve studii velmi nízký,
a tedy nedostatečný pro řešení této problematiky.
Studie SPARCL ukázala, že léčba statiny resp. atorvastatinem v dávce 80 mg denně představuje vedle důsledné
léčby hypertenze a antiagregační terapie další důležitou
součást sekundární prevence především ischemických
CMP. V první publikaci o studii SPARCL nebyla ještě
hodnocena řada dalších sledovaných parametrů jako je
účinnost léčby u různého pohlaví, v různých věkových
skupinách event. u různých nemocných tj. u hypertoniků
versus u normotoniků, u diabetiků versus u nemocných
bez diabetu atd. Tyto analýzy by měly ještě dále upřesnit
indikace event. rizika léčby u různých skupin nemocných
po CMP. Význam studie SPARCL je však jistě veliký
vzhledem k závažnosti problematiky CMP ve vyspělých
populacích. I když má studie SPARCL (jako každá jiná
studie) své limitace, a to především v heterogenitě CMP
i v heterogenitě nemocných z hlediska celkového
kardiovaskulárního rizika, budou výsledky a další
analýzy podskupin studie SPARCL dalším obohacením
sekundární prevence především ischemických CMP.
Zda budou statiny indikovány také v primární prevenci
CMP u každé osoby s vysokým rizikem (i když nebude mít
dyslipidemií), je třeba ještě zjistit v dalších prospektivních
primárně preventivních studiích u osob bez CMP
a bez dalších kardiovaskulárních příhod v anamnéze.
V primární prevenci CMP je základem kromě zdravého
životního stylu (tj. nekouření, zdravé nutrice a pravidelné
pohybové aktivity) především účinná léčba hypertenze
u nemocných s vysokým krevním tlakem, dobrá kontrola
glykémie u nemocných s diabetem, redukce hmotnosti
u obézních a léčba hypolipidemiky u osob s dyslipidémií
a vysokým rizikem pro srdečně-cévní onemocnění.
37
CMP nebo TIA (%)
Výskyt CMP nebo TIA ve skupině léčené
atorvastatinem nebo placebem
25
atorvastatin
placebo
20
15
10
HR = 0,77 (0,67–0,88)
p < 0,001
5
0
0
1
2
3
4
5
6
doba sledování (roky)
Graf č. 3
Výskyt cévní mozkové příhody (CMP) nebo tranzitorní ischemické ataky mozku (TIA) ve skupině léčené
atorvastatinem nebo placebem; HR = hazard ratio
Literatura
1. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised
trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart
disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).
Lancet 1994;344:1383–1389.
patients who have average or lower-than-average cholesterol
concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA):
a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361:
1149–1158.
2. Collins R. Heart Protection Study: Lancet 2002;360:7–22.
3. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA et al. for the CARE Trial
Investigators: The effect of pravastatin on coronary events after
myocardial infarction in patients with average cholesterol levels.
N Engl J Med 1996;335:1001–1009.
4. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic
Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular
events and death with pravastatin in patients with coronary
heart disease and a broad range of initial cholesterol levels.
N Engl J Med 1998;339:1349–1357.
5. Sever PS, Dahlhof B, Poulter NR et al. Prevention of
coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive
38
6. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN et al.
Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin
in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes
Study (CARDS): A multicentre randomised placebo-controlled
trial. Lancet 2004;364:685–696.
7. Amarenco P, Labreuche J, Lavallée P et al. Statins in stroke
prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and
meta-analysis. Stroke 2004;35:2902–9.
8. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol
Levels (SPARCL) Investigators. High-Dose Atorvastatin after
Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med 2006;355:
549–559.
KALENDÁŘ
ODBORNÝCH AKCÍ
2006
XXIII. KONFERENCE
ČESKÉ SPOLEČNOSTI PRO HYPERTENZI
X. KONFERENCE PRACOVNÍ SKUPINY
PREVENTIVNÍ KARDIOLOGIE ČKS
KONFERENCE PRACOVNÍ SKUPINY
SRDEČNÍ SELHÁNÍ ČKS
ČESKO-BELGICKÉ SYMPOSIUM O HYPERTENZI
5. – 7. října 2006, Mariánské Lázně
21ST SCIENTIFIC MEETING OF THE INTERNATIONAL
SOCIETY OF HYPERTENSION
15. – 19. října 2006, Fukuoka, Japonsko
2007
ESH ADVANCED COURSE ON HYPERTENSION
3. – 11. března 2007, Sestriere, Itálie
V. SYMPOZIUM ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE:
SOUČASNÉ KLINICKÉ TRENDY
4. dubna 2007, Praha, Novoměstská radnice
4TH MEDITERRANEAN MEETING
ON HYPERTENSION AND ATHEROSCLEROSIS
9. – 12. května 2007, LykiaWorld, Fethye, Turecko
XV. VÝROČNÍ SJEZD
ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI
13. – 16. května 2007, Brno
17TH EUROPEAN MEETING ON HYPERTENSION
15. – 19. června 2007, Milano, Itálie
XXIXTH CONGRESS OF THE EUROPEAN
SOCIETY OF CARDIOLOGY
1. – 5. září 2007, Vídeň, Rakousko
LETNÍ ŠKOLA HYPERTENZE ESH
22. – 28. září 2007, Olympia, Řecko
XXIV. KONFERENCE ČESKÉ
SPOLEČNOSTI PRO HYPERTENZI
KONFERENCE PRACOVNÍ SKUPINY
SRDEČNÍ SELHÁNÍ ČKS
4. – 6. října 2007, Mikulov
IV TH CENTRAL EUROPEAN MEETING
ON HYPERTENSION
11. – 13. října 2007, Krakov, Polsko
39
Sponzor časopisu Hypertenze
IBC Building, Pobřežní 3
186 00 Praha 8
Tel.: 222 807 111
Fax: 222 323 210
www.astrazeneca.cz
Vydavatel: VIDA99 Plzeň
E–mail: [email protected]
Redakce: doc. MUDr. Renata Cífková, CSc., doc. MUDr. Jan Filipovský CSc.,
doc. MUDr. Milan Grundmann, CSc., prof. MUDr. Karel Horký, DrSc.,
prof. MUDr. Jiří Widimský sr., DrSc., prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc.,
Grafická úprava: Lenka H. Böhmová
DTP: Adéla – grafické studio, Plzeň, s.r.o. Tisk: Dragon Press s.r.o.
ISSN: 1211-9679 Náklad: 5 000 výtisků.
Neprodejný výtisk.