Sborník - Projekt endoskopie

INVESTICE DO ROZVOJE VZDĚLÁVÁNÍ
Sborník k semináři
na téma:
Břišní chirurgie a
laparoskopicky asistované
zákroky
27. listopadu 2010
VFU Brno
Tento seminář je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České Republiky
1
Autoři:
MVDr. Michal Crha,Ph.D.
MUDr. Vladimír Procházka, Ph.D.
MVDr. Petr Raušer, Ph.D.
MVDr. Leona Lexmaulová-Raušerová, Ph.D.
MVDr. Jana Lorenzová
MVDr. Lucie Urbanová
MVDr. Renata Stavinohová
prof. MUDr. Zdeněk Kala,CSc
prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MBA
Editace:
MVDr. Michal Crha, Ph.D.
MUDr. Tomáš Grolich
2
OBSAH:
Laparoskopie a její současné vyuţití v operativně u lidí
Vladimír Procházka, Zdeněk Kala, FN Brno ..................................................
4
Základy laparoskopie – technické předpoklady, přístrojové a nástrojové
vybavení
Vladimír Procházka, Zdeněk Kala, FN Brno ................................................. 15
Miniinvazivní - laparoskopicky asistované zákroky u malých zvířat
Michal Crha, Lucie Urbanová, Alois Nečas, VFU Brno ..............................
27
GDV u psů a jeho prevence
Lucie Urbanová, VFU Brno ...........................................................................
42
Specifika anestézie pacienta při laparoskopii
Petr Raušer, VFU Brno ....................................................................................
52
Septická peritonitida jako závaţná komplikace břišních operací
Leona Lexmaulová-Raušerová, VFU Brno ...................................................
60
Portosystémový zkrat u psů
Jana Lorenzová, Helga Kecová, VFU Brno .................................................
69
Nejčastější onemocnění sleziny s indikací chirurgické léčby
Renata Stavinohová, VFU Brno ....................................................................
78
3
LAPAROSKOPIE A JEJÍ SOUČASNÉ VYUŢITÍ V OPERATIVĚ U LIDÍ
Vladimír Procházka a Zdeněk Kala
Chirurgická klinika FN Brno, LF Masarykovy Univerzity.
1. Historie
Laparoskopická chirurgie znamenala revoluci v moţnostech chirurgické
léčby, zejména v 90. letech 20. století. Málo známé je to, ţe historie
Endoskopie sahá aţ do 11. století, kdy Albukasimi a po něm v 18. století Bozzini
pouţívali instrumenty k vyšetření tělních dutin.
Skutečně první laparoskopii provedl v německý rodák George Kelling v roce
1901, pouţil cystoskop zavedený do dutiny břišní psa a sledoval efekt
pneumoperitonea na břišní orgány. V roce 1910 zavedl Hans Christian
Jacobaeus ve Stockholmu jako první laparoskopii a torakoskopii jako
vyšetřovací metody. I kdyţ to byl internista, v roce 1913 provedl torakoskopii
pro rozrušením srůstů. První laparoskopické rozrušení srůstů v dutině břišní
provedl roku 1930 Heinz Kalk, berlínský internista.
Roku 1941 byla v USA provedena první laparoskopická sterilizace. V této době
byly zdokonalovány technické moţnosti: CO2 insuflátory, studené světlo
endoskopu apod. Zájem o laparoskopii zůstával spíše akademický.
O rozvoj se zaslouţil Kurt Semm, vedoucí gynekologické kliniky v Kielu, kde byl
vyvinut automatický insuflátor (1963), termokoagulace (1973), inovace
laparoskopického systému odsávání a irigace. V roce 1980 Semm jako první
provedl laparoskopickou appendektomii. Hodně prominentních chirurgů této
doby kritizovalo tento nový operační postup.
Naopak jiní byli fascinováni novými moţnostmi a Erich Mühe, německý
všeobecný chirurg v Böblingenu provedl 12. září 1985 první laparoskopickou
cholecystektomii. V dubnu 1987 prezentoval sestavu 97 laparoskopických
cholecystektomií na kongresu německých chirurgů. Technickým pokrokem
byly zlepšeny moţnosti v roce 1986, kdy byl konstruován čip pro transfer
endoskopického obrazu na televizní obrazovku. Tato video-endoskopie se tak
stala snadnější při zvětšeném obrazu a také umoţnila sledování výkonu a tím
edukaci pro další členy týmu.
Následoval rychlý rozvoj zejména ve Francii (Lyon, Paříţ, Bordeaux), a poté i
v USA, kam byl Semm roku 1988 pozván, a v Georgii provedl první LAP CHE na
americkém
kontinentu.
Dva
roky
poté
začalo
laparoskopickou
cholecystektomii provádět tisíce chirurgů po celém světě.
Skončila tak doba klasické chirurgie pod heslem Velký chirurg – velký řez.
Začátek 90. let 20. století znamenal překotné změny a snahu o provádění
většiny výkonů laparoskopickou technikou. Snaha o inovace je patrná stále,
v poslední době zejména v oblasti robotické chirurgie nebo NOTES, tedy bez
viditelných jizev. Budoucnost ukáţe, které z laparoskopických technik se
stanou chirurgickým standardem z hlediska bezpečnosti, efektivnosti a
cenové dostupnosti.
2. Nové technologie
Laparoskopická chirurgie se stala v mnoha indikacích standardní technikou
ţádanou pacienty a rutinně uţívanou chirurgy pro lepší výsledky ve srovnání
s klasickou technikou. Snahou je postupně redukovat nevýhody
laparoskopické chirurgie zavedením nových technologií.
4
Část z těchto nových moţností ale není standardně uţívána, ať pro vysokou
cenu, nebo proto, ţe zkušený laparoskopický chirurg je jiţ nepotřebuje.
3D vizualizace: jsou k dispozici i pro standardní laparoskopické operace, ale
nejsou rutině uţívány. Nyní jsou zkoušeny systémy cíleně pro laparoskopickou
chirurgii prostaty a podobně i v jiných oborech – neurochirurgie a artroskopie.
V naší republice byl k dispozici např. systém Viking.
Cit pro tkáně: zejména na Univerzitě ve Washingtonu byly prováděny práce
se zařazením čidel umoţňujících zpětnou vazbu pro cit, vnímání odporu tkání.
Tento problém se týká zejména robotické chirurgie. Zde není vnímání odporu
tkání nebo i vlákna při uzlení vůbec ţádné, takţe můţe dojít i k přetaţení
pohybu a tím poškozením tkáně nebo přetrţení vlákna.
Rozsah pohybů: zvýšení rozsahu pohybu konstrukcí nových nástrojů, které by
umoţňovaly pohyb ve více rovinách, a tak vyrovnaly nevýhody
laparoskopické chirurgie. Známý je systém DaVinci firmy Intuitive Surgical
v robotické chirurgii. Nevýhodou je cena, mnohonásobně převyšující cenu
standardních laparoskopických nástrojů. Podobné nástroje jsou konstruovány
i pro standardní laparoskopii.
Robotické systémy: jsou různorodou skupinou sloţitých zařízení, jejichţ cílem je
zejména sníţit chybovost lidské práce a zlepšit přesnost prováděných pohybů.
Můţe se jednat o systémy reagující na lidský hlas (Aezop), coţ umoţňuje
nahrazení asistenta při operaci. Robotický systém, ovládá kameru a reaguje
na pokyny operatéra, který ovšem provádí vlastní výkon.
Budoucnost mohou mít systémy Image-guided, a Robotic-assisted přístupy,
kdy na základě CT nebo NMR dokumentace robotický systém provede část
výkonu a chirurg jej pouze kontroluje případně dokončí. Uţívány jsou zejména
v neurochirurgii (CyberKnife) Nejčastěji se ovšem nejedná o sloţité operační
výkony, ale o navádění k destrukci nádoru vysokoenergetickým zářením.
Systém Robodoc je uţíván v ortopedii k navádění nástrojů a přípravu kosti
před provedením náhrady kyčelního nebo kolenního kloubu. Dle
předoperačního CT můţe i upozornit na případné peroperační problémy.
Během přípravy kosti můţe i měřit teplotu tkáně a bránit termickému
poškození tkání.
V laparoskopické chirurgii jater má pokrok v CT rekonstrukčních metodách
dopad i na laparoskopickou chirurgii, protoţe nemoţnost taktilní lokalizace
intraparenchymového loţiska umoţňuje resekční výkon na základě CT
rekonstrukce a vytyčení resekční linie podle této předoperačně počítačově
zpracované dokumentace.
Nejznámějším robotickým systémem je Da Vinci firmy Intuitive Surgical. Jedná
se o chirurgický robotický systém, zaměřený na laparoskopické, ale i
torakoskopické operace. Výkon vede chirurg, ale realizace pohybů je
zajištěna robotickým systémem. Chirurg je u konzole a ovládá ramena
robotického systému joy-stickem. Je moţné nastavení rozsahu pohybů, a tak
zabezpečit velmi jemné provedení operace, je zcela eliminován třes rukou.
Operatér vidí obraz ve 3D podobě. Někdy je ovšem třeba vyuţití asistence
přímo na operačním sále, je-li nutné uţití více neţ tří nástrojů, které můţe
ovládat operující chirurg robotem. Případná výměna uţívaných nástrojů je
prováděna instrumentářkou. Operační tým tedy není robotem nahrazen,
pouze jej ovládá. Informace podávané veřejnosti mají často spíše reklamní
charakter (operace s uţitím pouze malých jizev, rychlejší rekonvalescence,
5
apod.) a popisují spíše výhody laparoskopické chirurgie obecně. Oproti
laparoskopii je velkou výhodou rozsah pohybů nástrojů robotického systému a
jeho přesnost, která je výhodou zejména při operacích prostaty, některých
operacích v malém prostoru na pánevních orgánech nebo kardiochirurgii.
Pro většinu rutinních laparoskopických operací není ale tento systém třeba.
Velkou nevýhodou je vysoká cena samotného systému a také výrazně vyšší
cena uţívaných nástrojů proti nástrojům „klasické laparoskopie“.
Systém Da Vinci s ukázkou rozmístění ovládajícího týmu.
6
Nástroje systému Da Vinci a jejich ovládání
7
Telementoring, distanční operování: tzv. Lindberg operace (Francie-USA),
umoţněná počítačovým propojením, kdy chirurg je na jiném místě neţ je
prováděna operace. Je moţná také porada s odborníkem v průběhu
probíhajícího výkonu. Patrně není nic překvapujícího, ţe distanční operování
zatím není rutinní. Původně byl systém Da Vinci vyvinut právě pro potřeby
armády USA pro případné operace v kosmu na ponorkách apod. Nebyla by
zde nutná přítomnost zkušeného chirurga, ale pouze vycvičeného personálu
k přípravě systému. Je zde ovšem vţdy nutné zavedení kapnoperitonea a
portů jako u klasické laparoskopie. Samozřejmě je nutno počítat i s tím, ţe u
některých laparoskopických operací se ukáţe nutnost konverze na výkon
otevřený, tedy přítomnost chirurga v blízkosti pacienta je více neţ ţádoucí.
NOTES: výkony realizované přes přirozené otvory – ţaludek, rektum, pochva,
nevýhodou je nutnost otevření stěny GIT nebo pochvy, tak vznikají nová rizika.
Prováděny jsou cholecystektomie, appendektomie, plánovány i sloţitější
operace. Sarkastické komentáře na toto téma uvádějí, ţe zatím bylo
napsáno více publikací na toto téma neţ kolik je skutečně operovaných
pacientů. Cílem je, aby pacient neměl provedenu ţádnou incizi na břiše, tedy
realizovat výkon bez viditelných jizev. Rutinně je zatím uţíván pouze přístup
přes klenbu poševní, kudy jsou zavedeny nástroje např. k cholecystektomii a
poté je tudy i ţlučník extrahován. Následuje sutura stěny pochvy. Ostatní
přístupy jsou spíše experimentální, stále se jeví jako rizikové.
Princip metody NOTES - cholecystektomie
Proto při tendenci k miniinvazivitě chirurgických výkonů jsou dále hledány
nové technologie, často firemně podporované, jejichţ cílem jsou co nejmenší
jizvy a co nejrychlejší rekonvalescence. Jednou z cest je uţívání menšího
instrumentária – optika 5 mm, nástroje 3mm. Dalšími moţnostmi souhrnně
označovanými jako SPA (single port Access) je laparoskopická chirurgie bez
viditelných jizev, z nichţ zatím nejrozšířenější je SILS.
8
SILS port
Single incision laparoscopic surgery je přístup zaloţený na technologickém
pokroku v oblasti nástrojů s měnitelným nastavením uvnitř dutiny břišní
vyvinutým firmou Covidien. Tím je moţné dosáhnout adekvátní pozice
nástrojů v operačním poli, i kdyţ jsou všechny zavedeny z oblasti pupku. Při
incizi vedené při okraji pupeční jizvy nezůstane ţádná viditelná jizva po zhojení
této jediné rány. Zatím byla publikována široká škála takto realizovaných
operací – cholecystektomie, appendektomie, fundoplikace, bandáţ ţaludku,
splenektomie, adrenalektomie. Samozřejmostí u všech operací je ovšem
zachování bezpečnosti jejího provedení na prvním místě a nikoliv počet a
velikost jizev.
Schéma zavedení nástrojů u SILS.
3. Anestézie a kontraindikace laparoskopie
V souvislosti s nutností zavedení kapnoperitonea pod tlakem nejčastěji
14 mm Hg dochází ke změnám ventilace, krevních plynů, ţilního návratu
k srdci, na které je třeba reagovat, případně i zváţit, zda je pacient schopen
laparoskopický výkon podstoupit. Je třeba důkladně posoudit onemocnění
pro které je pacient operován, kardiopulmonální stav, předchozí operační
výkony a zkušenost operačního týmu.
Příprava k výkonu zahrnuje standardní laboratorní vyšetření, u elektivních
výkonů interní
předoperační
vyšetření. V případě plicních nebo
kardiovaskulárních chorob v anamnéze je nutné provést cílené vyšetření
příslušným specialistou.
Standardně je výkon prováděn v celkové anestézii s orotracheální intubací.
Je tím umoţněna řízená ventilace s aktuální úpravou ventilačního reţimu
9
podle hladiny CO2 v krvi. Spory jsou ohledně uţívání oxidu dusného v
inhalační směsi. Podle některých prací můţe vést k distenzi kliček tenkého
střeva, coţ můţe limitovat provedení resekce střeva laparoskopickou
technikou. Studie ale nejsou jednoznačné, některé tento efekt popírají.
Doporučeno je nepodávat N2O pacientům, kteří mají v anamnéze
pooperační nauzeu a zvracení. Zavedení nasogastrické sondy není
standardní.
Změny ventilace: funkční kapacita plic klesá o 20-25%, plicní compliance
klesá aţ o 50%. Většina pacientů toleruje tyto změny bez problémů. Změna
polohy těla o 10-20 stupňů hlavou nahoru, nebo dolů nevyvolává u většiny
pacientů komplikace.
Hladina pCO2 v krvi narůstá po zavedení kapnoperitonea a maxima dosahuje
za 15-30 min. od začátku operace. CO2 je výrazně lépe rozpustný v tělních
tekutinách neţ kyslík (23:1). Můţe to vést k problémům zejména u pacientů
s plicním onemocněním. Byly prováděny pokusy s plyny k insuflaci dutiny
břišní, které nezpůsobují hyperkapnii (Helium, N2O), ale standardně nejsou
uţívány. Většinou ke kompenzaci hyperkapnie postačí navýšení minutového
objemu ventilace o 20-30%. Toto umoţňuje celková anestézie, ve které jsou
laparoskopické výkony standardně prováděny. Doporučován je PEEP 5-10.
Kardiovaskulární změny: u zdravých pacientů laparoskopicky asistované
výkony nezpůsobují komplikace. Naopak u pacientů s kardiovaskulárními
chorobami můţe být zvýšeno riziku ischémie myokardu následkem větší
potřeby kyslíku při zátěţi operačním výkonem a změnou ţilního návratu či
srdečního výdeje. V Trendelenburgově poloze dochází ke zvýšení ţilního
návratu, centrálního ţilního tlaku, a srdečního výdeje. Následkem aktivity
baroreceptorů můţe dojít k systémové vasodilataci, bradykardii, hypotenzi.
V antitrendelenburgově poloze dochází k opačným následkům. Sníţení ţilního
návratu, centrálního ţilního tlaku i srdečního výdeje. Zvýšení systémové
vaskulární rezistence i plicní vaskulární rezistence jsou kompenzačními
mechanismy, s aktivací systému renin-angiotensin-aldosteron. Hypotenze a
tachykardie mohou být následkem zejména u pacientů s dehydratací.
Změny jsou tedy komplexní, u pacientů ASA I a II jsou většinou dobře
tolerovány. U pacientů v kategorii ASA III a IV můţe při zhoršení dodávky O2
tkáním můţe dojít k oběhovým i ventilačním problémům. Při dobré přípravě,
peroperačním hemodynamickém monitoringu včetně monitoringu krevních
plynů můţe být výkon dobře tolerován i u pacientů v této kategorii.
Kontraindikace k laparoskopickému výkonu je moţno rozdělit na absolutní a
relativní.
Absolutní KI: nitrolební hypertenze, recidivující pneumotorax, bulózní plicní
emfyzém, akutní glaukom, kardiopulmonální dekompenzace, nemoţnost
polohování pacienta, váţné koagulopatie, nesouhlas pacienta s tímto typem
výkonu, nezkušenost operačního týmu v dané problematice.
Relativní KI:
a. Předchozí operační výkony nejsou absolutní kontraindikací. Je třeba
počítat s moţností srůstů, coţ zhoršuje přehlednost zejména na počátku
operace. Po rozrušení srůstů je zpravidla moţné bezpečně pokračovat.
b. Obezita – často uváděna jako KI, zejména v dřívější době. Je třeba počítat
se zhoršením přehlednosti a obtíţnějším operačním výkonem. Je třeba
10
zdůraznit, ţe zejména pro obézní pacienty má z hlediska komplikací v
hojení laparoskopický výkon přínos ve srovnání s výkonem klasickým .
c. Astma, CHOPN - stavy vedoucí k hyperkapnii jiţ před operačním výkonem.
Při zavedení kapnoperitonea můţe dojít ke zhoršení hladiny CO2 v krvi,
kterou není schopná zlepšit ani úprava ventilačního reţimu.
d. Hypertenze
–
dekompenzovaná
hypertenze
se
zavedením
kapnoperitonea často zhorší. Přes kontinuální IV podávání antihypertenziv
můţe být shledáno pokračování laparoskopického výkonu jako rizikové. Je
třeba zdůraznit, ţe podobně jak narůstá zkušenost chirurgických týmů
s laparoskopickou operativou, tak narůstá i zkušenost s anestézií a tím i
zlepšení perioperační péče.
4. Laparoskopie v těhotenství
Zpočátku byla gravidita povaţována za absolutní kontraindikaci
laparoskopie. Novější práce ale konstatují, ţe laparoskopický výkon je
bezpečný a efektivní. Během gravidity dochází k signifikantním problémům
respiračním a kardiovaskulárním. Zavedení kapnoperitonea a změna polohy
pacientky můţe vést k prohloubení těchto změn. Navíc není průtok krve
dělohou řízen autoregulací, ale je závislý na systémovém krevním tlaku a
zvýšení nitrobřišního tlaku by mohlo vést k jeho zhoršení. Nutná je proto pečlivá
monitorace kardiovaskulárních a ventilačních funkcí v průběhu výkonu. Bývá
doporučována kontinuální magnesioterapie. Publikované studie neukazují
horší výsledky laparoskopické operativy ve srovnání s výkony otevřenou
cestou.
5. Laparoskopie v onkochirurgii
Tumory tvoří velmi významnou část operativy v břišní chirurgii. Proto se
postupně objevily i snahy o laparoskopickou operativu tumorů GIT. Nejčastější
jsou laparoskopické operace pro kolorektální karcinom, kde jsou jiţ k dispozici
i velké studie. Zpočátku byly námitky ohledně moţnosti port-site metastáz,
tedy metastáz v jizvách po laparoskopických portech. S postupující zkušeností
došlo k průkazu toho, ţe port-site metastázy nejsou $častější neţ metastázy
v laparotomii. Je však třeba dodrţovat určité zásady při laparoskopických
operacích pro tumory. Metastázy vznikají nejčastěji v podkoţí v místě portů,
etologicky je zvaţován průnik aerosolu s buňkami tumoru z kapnoperitonea
nebo hematogenní šíření do místa největší proliferační aktivity – tedy hojící se
jizvy. K jejich zabránění je nutné :
1. Bránit vytahování portů v průběhu výkonu a tedy zabránit průniku aerosolu
z dutiny břišní do stěny. Porty je moţné obšít koţními stehy a přivázat ke kůţi,
aby nedošlo k jejich vytaţení při manipulaci s nimi, nebo uţívat porty s tzv.
šnekem, tedy závitem fixujícím port ve stěně
2. je nutné desuflovat kapnoperitoneum důsledně přes ventily portů
3. ze stejných důvodů někteří autoři odmítají drénování dutiny břišní po
resekcích pro kolorektální karcinom
4. proplach stěny břišní v místě portů cytocidním roztokem
5. V případě náhodného nálezu karcinomu ţlučníku po laparoskopické
cholecystektomii je nutné provedení excize jizev po portech
6. vytaţení resekátu vţdy v endobagu, chránit minilaparotomii ochrannou
folií nebo rouškami
11
7. no-touch technika, aby se zabránilo šíření tumorózních buněk do
kapnoperitonea.
8. tumory
T4
jsou
u
kolorektálního
karcinomu
kontraindikovány
k laparoskopické resekci (pokud se nejedná o paliativní výkon při
vzdálených metastázách).
9. Je nutná extrakce kompletního resekátu a odeslání na histologické
vyšetření. Nemá tedy smysl operovat laparoskopicky velké tumory, jejichţ
průměr se blíţí velikosti klasické laparotomie.
10. existují orgánově specifické kontraindikace, kdy není doporučován
laparoskopický přístup (např. primární karcinom nadledviny, karcinom
ţlučníku)
11. vţdy je nutné zváţit, zda je skutečně laparoskopie přínosem, protoţe u
onkologických diagnóz je hlavním kriteriem úspěšnosti léčby 5-leté
přeţívání. U kolorektálního karcinomu je stejné po laparoskopických i
klasických výkonech, kvalita ţivota operovaných je po 6 týdnech stejná u
klasického i laparoskopického přístupu. Tedy oba přístupy jsou si v podstatě
rovny.
6. Indikace a výhody laparoskopie
Indikace k laparoskopickému provedení určitého výkonu je třeba důkladně
zváţit. Většina laparoskopických výkonů je náročnější pro pacienty
s kardiovaskulárním rizikem a také finančně náročnější ve srovnání s klasickou
operativou. Výhody laparoskopických operací spočívají v menší traumatizaci
stěny břišní, a z toho plynoucí rychlejší rekonvalescenci. Tedy zejména lepší
kosmetický efekt, menší pooperační bolesti a z toho plynoucí menší spotřeba
analgetik. Výhodou laparoskopie pro operatéra je zvětšený obraz, kvalitní
přehlednost operačního pole a moţnost jiného pohledu neţ při laparotomii
díky úhlové optice, jejíţ umístění je moţné během operace měnit zavedením
kamery do různých portů. U části operací je tak laparoskopický výkon
snadnější, přehlednější a pro chirurga i méně namáhavý neţ operace
klasická. Přehlednost operačního pole můţe významně zhoršit krvácení, coţ
můţe to být důvodem ke konverzi na otevřenou operaci při ztrátě orientace.
Nevýhodou laparoskopie je také částečná absence taktilního čití, zejména
patrná v počátcích, při menší zkušenosti operatéra. Můţe tak činit problémy
identifikace jednotlivých anatomických struktur, zejména u obézních
pacientů. Kvalita předoperačních vyšetření můţe nahradit nutnost přímé
vizualizace nebo palpace loţiska. Například můţe být realizována
laparoskopická resekce jater pro loţisko uvnitř parenchymu naplánovaná dle
výsledků vyšetření a nikoliv jen dle samotného pooperačního nálezu. Usnadnit
orientaci můţe i provedení pooperační sonografie, coţ ovšem dále zvyšuje
nároky na přístrojové vybavení.
Indikací k laparoskopii můţe být také její vyuţití jako diagnostické metody. I při
nynější kvalitě rentgenologických vyšetřovacích metod není někdy moţné
rozpoznat existenci drobných metastáz, např. u diagnózy karcinomu
pankreatu. Proto můţe být výhodné zahájit výkon tzv. stagingovou
laparoskopií. Z jednoho portu pro zavedení optiky je obhlédnuta dutina břišní
a v případě existence drobných metastáz na játrech nebo peritoneu není
dále pokračováno. Pacient je tak uchráněn zbytečné laparotomii.
12
Je zde ovšem třeba zdůraznit, a pacienty také upozornit na to, ţe při všech
operacích indikovaných pro odstranění patologie v dutině břišní je třeba
provést laparotomii k odstranění resekátu. Záleţí tedy na velikost
patologického procesu, jak velká laparotomie bude muset být provedena.
Výhodou laparoskopie je samozřejmě moţnost provedení laparotomie
k extrakci resekátu v místě kosmeticky vhodném (suprapubicky), nebo v místě
eventuální předchozí laparotomie, např. po appendektomii. Naopak velmi
krátký řez k odstranění resekátu je moţný tam, kde není třeba histologické
vyšetření celého resekátu např. u splenektomie pro trombocytopenii. Zde je
moţné rozdrcení sleziny v endobagu a její odstranění po částech.
Dlouhodobé výsledky laparoskopických operací mírně změnily počáteční
nadšení a názory, ţe všechny výkony by měly být realizovány laparoskopicky.
Kvalita ţivota je stejná např. u pacientů po appendektomii pro akutní
apendicitidu nebo po operaci tříselné kýly s uţitím síťky. Je třeba tedy vţdy
racionální argumentace při indikacích k laparoskopickým operacím i
s přihlédnutím k očekávaným dlouhodobým výsledkům.
Naopak u některých operací mají laparoskopické výkony i větší riziko
komplikací neţ při operacích z laparotomie - např. více abscesů po
appendektomii, nebo více leaků z anastomózy po resekcích rekta. U většiny
výkonů záleţí výskyt komplikací také na zkušenosti operačního týmu.
Například zpočátku bylo publikováno více lézí ţlučových cest při
laparoskopické cholecystektomii neţ u klasické, nyní se tato čísla zdají
podobná.
Laparoskopické výkony tedy nemají jednoznačný přínos u všech operací a
indikace ke klasické operaci nebo konverzi obtíţného dlouhotrvajícího
laparoskopického výkonu není chybou a selháním chirurga.
Z hlediska toho, jak jsou laparoskopické výkony realizovány, je moţné je
rozdělit na 3 skupiny.
a. laparoskopické výkony: realizovány pouze laparoskopicky, není
prováděna ţádná laparotomie, veškeré instrumentarium je zaváděno
porty, a případný drobný resekát je extrahován rankami po portech.
Jedná se o většinu laparoskopických výkonů. V případě větších
operačních výkonů na GIT je anastomóza našita laparoskopicky v dutině
břišní a po zvětšení incize po některém z portů je zde pouze extrahován
resekát.
b. Laparoskopicky asistované výkony: Laparoskopicky je provedena
podstatná část výkonu, v případě resekce tlustého střeva je provedena i
vaskulární fáze, tedy skeletizace střeva, ale střevo není kompletně
přerušeno. Poté je z malé laparotomie vytaţeno střevo v místě plánované
resekce, dokončena příprava resekčních linií na anastomózu, která je
provedena mimo dutinou břišní jako při klasické operaci.
c. Laparoskopicky usnadněné výkony (laparoscopic facilitated): zde jsou
pouze uvolněny například srůsty, závěsy střeva, není prováděna ţádná
resekce. Poté je střevo extrahováno z laparotomie a veškerá resekce je
provedena jako při klasické operaci. Výhodné to můţe být při obtíţné
lokalizaci drobného tumoru tračníku, který nelze laparoskopicky nalézt. Pak
uvolněním závěsů střevo mobilizujeme, ale cévy nejsou přerušeny, tedy
přesný rozsah resekce je stanoven aţ po nalezení patologie.
13
14
ZÁKLADY LAPAROSKOPIE – TECHNICKÉ PŘEDPOKLADY, PŘÍSTROJOVÉ
A NÁSTROJOVÉ VYBAVENÍ
Vladimír Procházka a Zdeněk Kala
Chirurgická klinika FN Brno, LF Masarykovy Univerzity
Dle charakteru operačního výkonu je třeba modifikovat polohu pacienta a
rozmístění operačního týmu. Výhody které má laparoskopie pro pacienta
(menší traumatizace tkání) by při špatné poloze pacienta a nástrojů mohly
znamenat významné problémy pro chirurga (únavná operace v nepřirozené
poloze operatéra).
1. Zavedení kapnoperitonea
Vytvoření prostoru v dutině břišní je nezbytné pro moţnost manipulace
nástroji. Samozřejmě ţe první krok, insuflace dutiny břišní má svá rizika. Je
třeba se seznámit s anamnézou předchozích operačních výkonů i jiných
onemocnění a zhodnotit přítomnost patologie která má být řešena. Je
samozřejmě nutné modifikovat polohu pacienta v průběhu výkonu i místa pro
zavedení portů podle povahy výkonu. Nejčastěji je kapnoperitoneum a první
port zaváděn u pupku, neplatí to však pro všechny výkony. Výhodné je také
vyšetřit palpačně břicho po uvedení do celkové anestézie k vyloučení
hmatné rezistence. Je třeba si uvědomit, ţe bifurkace aorty je v úrovni pupku,
takţe při zavádění Veressovy jehly nebo prvního trokaru při směřování kolmo
dolů můţe dojít k jejímu poranění. Zvláště u kachektických nemocných můţe
být aorta jen několik cm pod úrovní kůţe. Pevné fascie mladých jedinců
navíc mohou znesnadňovat průnik přes stěnu břišní, je proto třeba opatrným
tlakem postupně projít bez rizika nekontrolovaného průniku do hloubky při
ztrátě odporu.
a. Pacient bez anamnézy předchozích výkonů.
U pupku (nad nebo pod podle toho zda je operace v horní nebo dolní části
DB) je provedena incize skalpelem. Incizi je vhodné provést při okraji pupeční
jizvy, ale ne přímo v jizvě, protoţe zde bývá horší hojení. Stěna břišní je
elevována po zachycení stěny břišní za koţní řasu rukou nebo poţitím silných
stehů nebo Back–hausových ostrých kleští. Nyní je pomalu zaváděna
Veressova jehla, která má atraumatický mechanismus. Je-li zaváděna ve
střední linii je v ideálním případě cítit 2 cvaknutí při průchodu přes fascii a
peritoneum. Ţe je jehla zavedena v dutině břišní lze ověřit několika
mechanismy:
- Snadný pohyb konce jehly při opatrném pohybu s jehlou do stran
- Vstříknutí malého mnoţství roztoku do jehly, který snadno teče do dutiny
břišní i po vytaţení stříkačky z jehly
- Aspirace do stříkačky – získání pouze malého mnoţství bublinek vzduchu
- Napojení do insuflátoru, při elevaci stěny břišní je většinou tlak mírně
negativní minus 1 aţ 2 mm Hg. Samozřejmě u obézních pacientů je tlak
pozitivní a nemusí být dobrým poznávacím kriteriem.
15
b. Pacient s anamnézou předchozích operačních výkonů.
Vţdy je třeba se seznámit ( kromě polohy jizev) s tím o jaké onemocnění se
jednalo. V případech difúzní peritonitidy v anamnéze je moţné očekávat
srůsty také mimo jizvy.
Pokud jsou jizvy mimo střední linii, je moţné pokusit se o punkci Veressovou
jehlou jako v případě, ţe není v anamnéze operační výkon.
V případech ţe je provedena střední laparotomie Jacques Perissat
doporučuje zavedení Veressovy jehly v levém podţebří. Zde ovšem je
potřeba počítat s tím, ţe nemusí být cítit pouze dvě klinutí při průchodu přes
více svalových vrstev stěny.
Zavedení jehly ve střední linii nad pupkem v případě předchozí dolní střední
laparotomie je moţné, ale konec jehly můţe zůstat v mohutném ligamentum
teres hepatis zvláště u obézních pacientů. Takţe i kdyţ hloubka a charakter
průchodu odpovídají průniku do dutiny břišní, není moţná insuflace při poloze
konce jehly v ligamentu.
c. Jsou-li problémy se zavedením Veressovy jehly, je nutné otevřené
vypreparování dutiny břišní a zavedení kapnoperitonea metodou open.
Hassonova technika: větší incize při okraji pupku, proniknutí k fascii, její
zachycení Kochery nebo stehy, incize fascie a poté peritonea, do dutiny
břišní je poté zaveden port a kapnoperitoneum insuflováno přes port.
Semmova technika: incize kožní, uvolnění fascie a otevření fascie pro
zavedení 10 mm portu. Není otevíráno peritoneum, ale kamera je
zavedena do portu, který je zaveden do otvoru ve fascii a nyní pod
kontrolou kamery pronikáno přes peritoneum, aby se vyloučilo poraněn í
naléhajících orgánů. Tato technika je výhodná i u pacientů s ileózním
stavem.
Při otevřeném zavedení kapnoperitonea je vždy nutné incizi dočasně utěsnit
suturou kůže, aby nedocházelo k úniku kolem portu.
16
Insuflace CO2 po zavedení Veresovy jehly nebo portu je zpočátku vhodná
pomalou rychlostí: 1-2 litry za minutu. Ve spolupráci s anesteziologem je
kontrolováno, zda nedochází ke změně stavu pacienta. V případě ţe by jehla
nebo port nebyly ve volné dutině břišní, velmi rychle by aktuální tlak v dutině
břišní dosáhl nastaveného limitu 14-15 mm Hg. Poté je třeba zkusit zavedení
znovu. V případě dobrého zavedení dochází k pomalému nárůstu tlaku
v závislosti na objemu insuflovaného plynu. Při dobré toleranci je moţné přejít
na standardní rychlost insuflace. Pomalá insuflace je doporučována pro
moţnost plynové embolie, která se nejčastěji projeví na začátku insuflace.
Komplikace kapnoperitonea
a. Podkoţní emfyzém: relativně častá komplikace, zejména u pacientů kde
dochází k insuflaci i i mimo dutinu břišní (například u tříselné kýly,při
preparaci v mediastinu – fundoplikace, achalázie). Protoţe narůstá plocha
absorpce můţe dojít k významnému nárůstu hyperkapnie. Podobný
mechanismus
je
příčinou
časté
významné
hyperkapnie
u
retroperitoneoskopicky prováděných výkonů. V případě masivního
podkoţního emfyzému na krku a v mediastinu můţe dojít k útlaku
dýchacích cest, coţ si vyţádá ponechání zaintubovaného pacienta na
ventilátoru do odeznění emfyzému. Toto je ovšem velmi neobvyklý průběh.
Většinou podkoţní emfyzém velmi rychle odezní po skončení výkonu a
ukončení insuflace, je pak moţná nekomplikovaná extubace.
b. Pneumotorax: Můţe vzniknout kdykoliv v průběhu laparoskopie, a to i při
operaci mimo oblast bránice nebo jejího bezprostředního okolí. Příčinou
jsou embryogenně podmíněné drobné komunikace mezi dutinou břišní a
hrudní. Samozřejmě můţe dojít i k přímému poranění bránice nebo pleury
při operacích zejména bráničních kýl. Současně můţe být přítomen i
emfyzém. PNO se projeví zvýšením hyperkapnie, zvýšením tlaku
v dýchacích cestách a hypoxií. V případě tenzního PNO se připojuje
oběhová nestabilita. V případě nestability nebo významné hypoxie je
nutné ukončit insuflaci kapnoperitonea, nebo i zavedení hrudního drénu.
Při dobře tolerovaném PNO je moţné pokračování operačního výkonu,
sníţení tlaku kapnoperitonea na 10-12 mm Hg, domluva s anesteziologem
na úpravě ventilačního reţimu se zvýšením FiO2 a PEEP. Po dokončení
výkonu je pacient 20-30 min ponechán na řízené ventilaci, dojde většinou
k rychlému vstřebání oxidu uhličitého a hrudní drenáţ není nutná.
c. Plynová embolie: nebezpečná, potenciálně letální komplikace. Projeví se
oběhovým selháním, hypoxií. CO2 je velmi dobře rozpustný v tělních
tekutinách, proto je riziko niţší neţ při uţití jiných plynů – vzduch, helium,
N2O. Můţe být následkem otevření ţilního řečiště nebo operací
parenchymatózních orgánů, zejména jater. Je vzácná i v průběhu jaterní
chirurgie, kde byla tato komplikace obávaným teoretickým rizikem.
Publikované případy plynové embolie vznikly nejčastěji při počáteční fázi
zavádění kapnoperitonea. Proto je doporučována zpočátku pomalá
insuflace kapnoperitonea, aţ při dobré toleranci je moţné zrychlení. Při
vzniku embolie je nutný agresivní ventilační reţim, 100% Fi02, poloha hlavou
dolů: moţné je odsátí vzduchu cestou centrálního ţilního katétru.
Vzhledem k velmi rychlé rozpustnosti CO2 je při dobré péči většinou rychlá
stabilizace stavu pacienta.
17
Alternativy kapnoperitonea:
a. N2O a inertní plyny: mají stejné vlivy hemodynamické jako CO2. Nedochází
však k hyperkapnii a acidóze. Není tedy nutná hyperventilace, coţ by
umoţňovalo výkon v LA v kombinaci s intravenózní sedací. Teoreticky
mohou být výhodnější u pacientů s respiračním onemocněním a u
obézních. Rutinně uţívány nejsou, nevýhodou je vysoká cena.
b. Gas-less laparoscopy: elevace stěny břišní speciálním instrumentariem.
Teoreticky pouţitelná i u pacientů s nitrolební hypertenzí, nemá negativní
kardiovaskulární dopady. Je technicky významně obtíţná, protoţe prostor
v dutině břišní je menší neţ při insuflaci, proto není uţívána rutinně.
2. Zavedení portů
Jako první port pro kameru by měl být zaveden 10 mm (nebo 5 mm v případě
menší optiky) bezpečnostní port s ochranným krytem hrotu, který se pro
průchodu přes stěnu břišní stáhne do mandrénu. Je tak menší riziko poranění
orgánů dutiny břišní nebo cévních struktur.
Poté je zavedena kamera, provedena kontrola zda nedošlo k poranění
orgánů dutiny břišní a pod kontrolou kamery jsou zaváděna další porty. Je
třeba jiţ při zavádění portů plánovat jaké nástroje budou zaváděny a podle
toho modifikovat šířku portů. Pro standardní nástroje postačuje 5 mm port. Pro
klipování, kameru nebo jaterní retraktor jsou uţívána porty 10 mm. U
některých operací můţe být výhodné polohu kamery měnit, protoţe operační
pole můţe být i desítky cm široké. Při uţití staplerů je nutné zavedení portů 12
mm. Širší porty jsou uţívány pro specializované výkony. Porty je vhodné umístit
tak, aby kamerový port byl ve středu a pracovní porty po stranách od
kamerového. Porty je vhodné zavádět směrem k operovanému orgánu a
nikoliv od něj, aby nedocházelo k nutnosti páčení portu ve stěně břišní, coţ
vede k hmoţdění tkání a je také fyzicky namáhavé pro operatéra. Jsou-li
porty adekvátně umístěny nedochází ke stínění obrazu nástroji, ale nástroje
jdou ze stran. Stejně tak nedochází ke kříţení pracovních nástrojů.
Samozřejmě je moţné v průběhu výkonu měnit umístění kamery i pracovních
nástrojů podle posunování operačního pole v průběhu preparace.
3. Exsuflace kapnoperitonea a vytaţení portů
Ukončení výkonu záleţí na tom, zda je operace indikována pro benigní nebo
maligní onemocnění. U benigních onemocnění je doporučováno postupné
18
vytaţení portů pod kontrolou kamery, koţní incize je utěsněna prstem a
postupně jsou vytaţeny všechny porty kromě kamerového. Je tak
verifikováno, ţe není přítomno krvácení z kanálu po portu. Posledním portem
je poté otevřením ventilu vypuštěno kapnoperitoneum a poté je port vytaţen.
Důslednou exsuflací je tak zabráněno distenzi stěny břišní a bránice
reziduálním kapnoperitoneem, coţ můţe působit pooperační bolesti.
U maligních chorob (nejčastěji je laparoskopie uţívána u resekce
kolorektálního karcinomu) je na prvním místě nutné zabránit riziku port-site
metastáz. Je proto nutné vypustit kompletně kapnoperitoneum přes ventily
portů a aţ poté porty vytáhnout, aby nedošlo ke kontaminaci stěny břišní
aerosolem z dutiny břišní.
4. Laparoskopické šití a uzlení
I kdyţ jsou k dispozici klipovače, staplery a tkáňová lepidla, v pokročilé
laparoskopické chirurgii nelze opomenout nutnost laparoskopické sutury.
Ovládání tohoto postupu můţe pomoci i ve sloţité situaci a zabránit tak
nutnosti konverze. Je několik důleţitých praktických doporučení, která
usnadní zakládání a uzlení stehů.
K dispozici je i moţnost vyuţití nástroje Endo-stitch, pomocného nástroje
s rovnou jehlou, která usnadní zakládání stehů a uzlení.
Nevýhodou je cena vlákna asi 900 Kč za kus. Tento nástroj je tak vhodný
pouze pro místa s malým pracovním prostorem, kde je jinak zaloţení stehu
jehelcem krajně obtíţné - například při gastrickém bypassu nebo při zakládání
tabáčkového stehu na resekční linii na jícen v mediastinu.
Rutinně je tak uţíváno šití a uzlení pomocí laparoskopického jehelce a dalšího
nástroje, nejčastěji grasperu. je výhodné uţít grasper s atraumatickými
branţemi, které jsou ploché a naléhají tak na sebe po celé ploše, takţe je
moţné vlákno zachytit po celé ploše branţí. Je časově náročné pouţívat
nástroj s obloukovitým průběhem branţí, kde je moţné vlákno zachytit pouze
špičkou nástroje.
Vlákno je moţné při velikosti jehly do 26 mm zavádět přes 10 mm trokar.
Výhodné je uţívání trokarů umělohmotných, protoţe v kovových trokarech
bývají magnetické kuličky jako redukce k uzavírání portu po vytaţení nástroje.
Můţe tak dojít ke zmagnetování jehly, které se pak zachytává k jehelci, coţ
znemoţňuje dobrou manipulaci.
Pro šití je třeba dobrého umístění portů. Výhodné je šít a uzlit porty
zavedenými z obou stran portu kamerového tak daleko od místa sutury, aby
nástroje svíraly úhel 90 stupňů.
19
Vhodné je uţívat vlákna pletená, protoţe je moţné nakládat méně uzlů neţ u
vláken monofilních. Monofilní vlákna můţe být výhodné uţít při pokračujícím
stehu, protoţe je moţné naloţit více stehů a pak vlákno dotáhnout. Znamená
to úsporu času, neţ dotahovat kaţdý steh zvlášť.
Velmi důleţitá je i barva vlákna. Zelené nebo světle modré vlákno je dobře
viditelné. Naopak vlákna tmavá – černé, tmavě modré nebo fialové
zpravidla splývá se spodinou a je proto nutný pohled z velké blízkosti, coţ
sniţuje přehlednost operačního pole.
Uzlení je analogické jako v otevřené chirurgii – přes jehelec. Je třeba levou
rukou vytvořit oblouk z vlákna vedoucího od naloţeného stehu. Oblouk jde
zprava doleva, tak pravou rukou snadno vedeme jehelec do toho oblouku a
dosáhneme naloţení uzlu, který je dotaţen tahem obou rukou. Střídavě
nakládáme uzly z přední a zadní strany oblouku a tím je uzel pojištěn proti
rozvázání.
Laparoskopické naložení uzlu
5. Preparace
Cílem laparoskopické operace je provedení stejného výkonu jaký byl
prováděn klasicky, resp. U některých operací je laparoskopicky díky lepší
přehlednosti provést výkon přesněji. Pro udrţení dobré viditelnosti je třeba se
vyvarovat krvácení. Tomu slouţí nové moţnosti stavění krvácení a přerušování
tkání díky pokroku technologickému. Výhodné je při laparoskopii také
pronikání plynu mezi anatomické vrstvy po jejich otevření (tzv.
pneumodisekce), coţ napomáhá anatomické orientaci a udrţení správné
20
linie preparace. Často je udrţení této vhodné linie zásadní jak pro vyvarování
se krvácení tak pro onkologickou radikalitu. Nástroje uţívané při klasické
operaci jsou modifikovány pro laparoskopickou operativu. Přerušování tkání je
moţné provádět více typy nástrojů:
a. monopolární koagulace je nejčastěji uţívána u běţných typů operace.
Generátor je stejný jako k elektrokauteru u klasické operace. Pacient má
umístěnou jednu plošnou elektrodu na dolní končetině, druhou je
v podstatě nástroj. Lze ji napojit do různých typů nástrojů a tak vyuţít buď
k cílenému ošetření drobného zdroje krvácení nebo přímo k přerušování
tkání, ve kterých nejsou významné cévy. Nevýhodou je moţnost šíření
energie i mimo kontakt nástroje s tkání (tzv. bloudivé proudy) a tak můţe
dojít k poškození tkáně v blízkosti místa uţití koagulace.
b. bipolární koagulace slouţí k cílenému ošetření drobného zdroje krvácení.
Energie zde probíhá mezi branţemi nástroje, není tedy nutná další eletroda
umístěná na pacientovi. Nedochází k šíření do okolí oproti monopolární
energii. Bipolární koagulace je částí chirurgů oblíbená pro moţnost mít
grasper s „bipolárem“ v levé ruce pro ošetření krvácení a v pravé ruce
měnit nástroje na preparaci.
c. klipy jsou uţívány k cílenému ošetření cévních nebo jiných struktur (např.
ductus cysticus) po jejich vypreparování jako alternativa ligatury
v otevřené chirurgii. Naloţení endoskopické ligatury je časově náročnější
neţ při otevřené chirurgii, navíc při absenci taktilního čití není zvláště u
méně zkušeného chirurga zaručeno její adekvátní dotaţení. Rutinně jsou
uţívány klipy titanové, kterou jsou nejprve v otevřené podobě v klipovači
naloţeny na místo a poté stlačením uzavřeny. V budoucnosti je moţnost
provedení magnetické rezonance, jsou RTG kontrastní. Tak lze ošetřit
většinu přerušovaných struktur, cena jednoho klipu je kolem 50 Kč.
V případě ţe se obáváme sklouznutí klipu, nebo potřebujeme ošetřit větší
strukturu, neţ je velikost standardního klipu , je moţné vyuţít
tzv.uzamykatelné klipy, které zabezpečí stabilní polohu v přerušované
tkání. Cena těchto klipů je jen lehce vyšší neţ cena titanových klipů,
někteří autoři doporučují uţití těchto klipů zejména na ţilní struktury ( např.
vena renalis, suprarenalis) pro menší riziko poranění křehké ţilní stěny, neţ je
při titanových klipech. Při manipulaci s titanovými klipy po jejich naloţení,
zejména při snaze o jejich odstranění můţe dojít k proříznutí tkáně. U klipu
Hemolok je odstraněn otevřením zamykacího mechanismu a tvarovou
pamětí se klip sám rozevře.
21
Klipy Hem-O-Lok - teleflexmedical.com
d. LigaSure je nástroj vyvinutý firmou Valleylab (Covidien), na trh dodávaný
od roku 1998, nyní je k dispozici i od jiných firem. Je uţívaný jak při klasické ,
tak při laparoskopické chirurgii. Významně usnadňuje některé fáze
preparace tím, ţe kombinací tlaku mezi branţemi a energie uzavře cévy
aţ do rozměru 7 mm. Urychluje tak operační výkon tím, ţe není třeba
cíleně klipovat a přerušovat cévy větší neţ je schopna ošetřit mono nebo
bipolární koagulace. Tím usnadňuje zejména přerušení závěsů tračníku,
ţaludku, uţíván je i při resekcí jater. Dodáván je v podobě 5 i 10
milimetrového nástroje. Nevýhodou je ţe plocha nástroje je větší neţ u
nástrojů monopolárních nebo hamornického skalpelu, není tedy dobře
vyuţitelný k preparaci v nejasné situaci.
e. Harmonický skalpel je technologie dodávaná různými firmami, která
nepracuje na principu elektrické energie jako předchozí nástroje. Dochází
ke kmitání aktivní branţe (aţ 55 tis/sec) a tím k přerušování tkání a uzavírání
drobných cév. Moţnosti harmonického skalpelu z hlediska průsvitu
bezpečně uzavřených cév jsou mezi bipolární koagulací a LigaSure.
Příznivou podobou útlých branţí je to 5 mm nástroj vhodný i k přesné
preparaci. Nevýhodou je zahřívání branţí při jejich uţívání, je proto třeba
být opatrný a nedotýkat se stěny orgánů trávicího traktu, aby nedošlo
k jejich poškození.
Výhodná je moţnost kombinovat v průběhu operace více nástrojů a systémů.
Zde ovšem mohou být problémy cenové, protoţe nástroje Ligasure a
harmonický skalpel jsou dodávány většinou firem jako neresterilizovatelné a
jejich cena je kolem 12.000 Kč. Neuţívají se tedy rutinně u všech operací, ale
jen tam kde je to nezbytně nutné u sloţitelích výkonů.
7. Anastomózy na trávicím traktu
Výše v textu jsou popsány alternativy laparoskopických a laparoskopicky
asistovaných výkonů. Při čistě laparoskopické operaci je anastomóza na
trávicím traktu prováděna v dutině břišní, nejčastěji za pomoci automatických
šicích aparátů – staplerů. Stejné nástroje jsou uţívány i při parciální resekci
orgánů, například ţaludku při sleeve gastrektomii nebo Meckelova divertiklu.
Ručně šité anastomózy jsou technicky i časově náročné, proto se staplerovým
dává přednost. V případě nízké resekce rekta nebo resekce jícnu a ţaludku je
22
moţné provedení anastomózy cirkulárním staplerem. Proximální resekční linie
na rektu je přerušena lineárním staplerem, následně je resekát vytaţen
z minilaparotomie a do proximální linie je naloţen klobouček cirkulárního
stapleru. Přes rektum je zaveden stapler cirkulární a pod kontrolou kamery
provedena anastomóza.
Naložení kroužku cirkulárního stapleru na proximální resekční linii
Propojení obou komponent cirkulárního stapleru
Podobný postup je moţné realizovat i resekcích ţaludku nebo při gastrickém
bypassu. Zde je moţné zavedení klouboučku cirkulárního stapleru pomocí
nasogastrické sondy. Stapler je poté zaveden přes stěnu břišní po rozšíření
portu, zaveden do lumen tenkého střeva, na které je poté našita
anastomóza. Otevřený konec kličky tenkého střeva je poté slepě uzavřen
lineárním staplerem.
Při většině operací je také moţná anastomóza za pouţití lineárních
endoskopických staplerů, tzv. endocutterů. Zde jsou resekční linie uzavřeny
endocuttery. Poté jsou k sobě přiloţeny části určené k anastomóze, na volné
stěně střeva nebo ţaludku dle typu anastomózy jsou provedeny drobné incize
na obou orgánech. Do těchto incize jsou zavedeny branţe stapleru, po jeho
23
odpálení je provedena anastomóza stranou ke straně. Drobná incize po
zavedení stapleru je sešita ruční suturou.
Naložení endocutteru pro ileo-transverzo anastomozu
Sutura incize
Výsledný stav
8. odsávání a laváţ dutiny břišní
U operací na trávicím traktu a zejména tam, kde došlo ke kontaminaci dutiny
břišní je nutné provedení laváţe dutiny břišní podobně jako u otevřené
operace. Provedení laváţe můţe být vhodné i v průběhu operace, jestliţe
došlo ke krvácení, a koagula je třeba naředit poplachovou tekutinou a odsát.
Nejčastěji se uţívá systém podobný přetlakové transfuzi – proplachová
tekutina je Ringerův roztok v litrovém plastové originální obalu. Ten je vystaven
přetlaku, a díky tomu vytéká tekutina pod tlakem do hadičky která je
napojena na nástroj se dvěma kanály - pro proplach a sání. Je také moţné
napojení na sloţitější přístroj pro odsávání a proplach, kde pouze podle
polohy tlačky nástroje dojde k aktivaci proplachu nebo odsávačky.
V případě váţné kontaminace dutiny břišní, např. u peritonitidy je moţné
provedení proplachu i několika litry tekutiny a její postupné odsátí.
Drenáţ dutiny břišní není po laparoskopických operacích zcela standardní. Je
uţívána dle zvyklostí jednotlivých pracovišť. V případě, ţe se rozhodneme pro
umístění drénu, je zpravidla na konec výkonu před exsuflací kapnoperitonea,
zaveden drén portem a umístěn nástrojem. Poté je vytaţen port za
současného přidrţení drénu nástrojem, aby nedošlo k dislokaci. Po fixaci
drénu je provedena exsuflace kapnoperitonea.
24
9. sutura ran po portech
U ranek po portech 5 mm velkých postačuje prostá sutura kůţe jednotlivými
stehy. U ranek po portech 10 mm se sutura fascie zpravidla neprovádí, riziko
herniace je zde velmi malé. U portů větších neţ 10 mm bychom se měli o
suturu fascie pokusit, protoţe od 12 mm výše narůstá riziko vzniku herniace.
Sutura nemusí být snadná u obezních osob s vysokým podkoţím. Zde je
moţné vyuţít speciální jehlu, kterou je steh na fascii zaloţen ještě před
zrušením kapnoperitonea pod kontrolou kamery. Samozřejmostí je sutura
fascie v místech rozšiřování rány po portu nutnému k extrakci resekátu.
Experimentální zvířecí modely pro laparoskopii
Pro podobnost s člověkem anatomickou, fyziologicko-metabolickou i nutriční
má narůstající popularitu prase (Sus scrofa domestica). Jeho velikost i
odolnost proti infekcím z něj činí ideální subjekt pro zkoušení nových
laparoskopických výkonů a také pro fyziologické studie. Stalo se tak nejčastěji
uţívaným modelem v laparoskopické chirurgii. Uţívány jsou nejčastěji subjekty
o váze 25-35 kg.
V celkové narkóze je prasátko s fixovanými končetinami uloţeno do supinační
polohy. Kapnoperitoneum je uţíváno 12-14 mm Hg. Jsou moţné různé
laparoskopické výkony, i kdyţ anatomie a tím pádem operační přístupy se
v některých aspektech a anatomických moţnostech liší.
GIT: Hlavní anatomické rozdíly proti člověku jsou v tloušťce stěny ţaludku i
tračníku, která je silnější neţ u člověka. Je proto třeba pouţívat staplery
s většími svorkami neţ u člověka. Pylorus je výrazně mohutnější neţ u člověka.
Cévní arkády tenkého střeva jsou vytvořeny zejména subserózně a nikoliv
v mesenteriu, takţe přerušení mesenteria je významně snadnější. Sestupný
tračník tvoří několik kliček uloţených v levém horním kvadrantu dutiny břišní.
Pouţití: operace tenkého střeva, tlustého střeva, ţaludku, bariatrická chirurgie
( gastric bypass, biliopankreatická diverze)
Játra a ţlučové cesty: anatomická situace je relativně velmi blízká člověku.
Játra prasete mají 6 laloků. Choledoch ústí do duodena těsně pod pylorem
samostatně, bez souvislosti s pankreatickým vývodem. Laparoskopická
cholecystektomie byla prvním výkonem prováděným na prasatech. Je
moţná revize ţlučových cest, resekce jater.
Pankreas a slezina: Pankreas má dva samostatné vývody vycházející z těla a
kaudy slinivky, spojují se těsně před vyústěním do duodena. Pankreas
obkruţuje horní mesenterickou a portální ţílu. Je více mobilní neţ u člověka,
není celý fixován do retroperitonea. Laparoskopicky jsou prováděny
levostranné pankreatektomie.
Slezina je obvykle větší a delší neţ u člověka. Má stejnou anatomickou
lokalizaci a vaskulární
zásobení. Jsou prováděny laparoskopické resekce sleziny nebo splenektomie.
25
Urologické orgány
Ledviny prasete mají stejnou lokalizaci jako u lidí. Rozdíl je v cévním zásobení,
kde bývá samostatné zásobení pro kraniální a kaudální části ledviny.
Nadledviny mají souvislost s mediálním povrchem ledviny v horním segmentu.
Pravá nadledviny velmi těsně adheruje k dolní duté ţíle. Cévní zásobení je
podobné jako u člověka - ţilní vpravo do VCI, vlevo do renální ţíly. Tepenné
větévky jdou z aorty, lumbálních tepének a renálních tepen.
Na porcinním modelu jsou prováděny adrenalektomie, parciální nefrektomie,
nefrektomie a cystektomie.
Gynekologické orgány
Ovaria jsou lokalizována těsně kaudálně pod dolním polem ledvin, ovariální
cévy jsou větvemi VCI a aorty. Vejcovody jsou dlouhé a vinuté, proto jsou
uţívány k nácviku rekonstrukčních výkonů na vejcovodech.
26
LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÉ OPERACE U MALÝCH ZVÍŘAT
Michal Crha, Lucie Urbanová, Alois Nečas
Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
"Veterinární chirurgie následuje ve svých pokrocích chirurgii humánní, včetně využití zcela
průlomových postupů, které jsou skutečnými mezníky v historii medicíny. Jedním z takových
mezníků jsou laparoskopické operace."
V minulosti spočívaly chirurgické zákroky u lidí a zvířat v otevírání tělních dutin
natolik velkou operační ránou, aby bylo operační pole dostatečně
přehledné, a vnitřní orgány přístupné rukám chirurga. Velká operační rána
s sebou ale nese četné nevýhody (Tabulka 1): větší bolestivost po operaci,
vyšší pravděpodobnost komplikací při hojení a poruch hojení rány, vyšší riziko
infekce, vyšší ztráty krve a delší doba rekonvalescence. Mezi další nevýhody
patří především u lidí a také hladkosrstých plemen psů velká jizva spojena
s horším estetickým efektem. Díky rozvoji technického vybavení a systémů
přenosu obrazu došlo v posledních letech k rychlému rozvoji mini-invazivních
endoskopicky asistovaných zákroků. V současné medicíně si tak
laparoskopické operace našly své místo mezi standardními zákroky a
v některých indikacích jsou povaţovány za metody „první volby“ ošetření
pacienta.
RELATIVNÍ NEVÝHODY
LAPAROSKOPIE
PŘEDNOSTI LAPAROSKOPIE







Menší operační rána
Menší bolestivost
Niţší krevní ztráty
Niţší riziko komplikací v hojení
operační rány
Rychlejší rekonvalescence a kratší
doba hospitalizace
Lepší zobrazení díky zvětšení optiky
Lepší kosmetický efekt





Vyšší nároky na vybavení a
zkušenosti operatéra
Delší doba operace (ovlivněno
rychlostí přípravy pacienta a
zkušenostmi chirurga)
Nepřímý kontakt s orgány
(zprostředkován přes nástroje)
Vyšší cena za operaci
Omezený počet indikací
Tabulka 1: Přednosti laparoskopie a její relativní nevýhody oproti klasické laparotomii
Laparoskopické zákroky jsou v praxi nejčastěji indikovány za účelem
diagnostiky nebo terapie. V případě diagnostiky je laparoskopie přínosná v
diagnostice onemocnění parenchymatózních orgánů tj. jater, slinivky, sleziny,
ledvin, dále při vyšetření mízních uzlin, gastrointestinálního a uropoetického
systému.
Z chirurgických zákroků se v praxi malých zvířat laparoskopicky nejčastěji
provádí ovariektomie či ovariohysterektomie, odstranění kryptorchidního
varlete a preventivní gastropexe. Mezi další zákroky patří například
laparoskopicky asistovaná cystoskopie, cystopexe, adrenalektomie, korekce
hiátové hernie, nefrektomie, zavedení jejunální nebo gastrostomické sondy a
zavedení břišního drénu. Jsou popsány i případy vyjmutí insulinomu
laparoskopicky nebo exstirpace granulomů či zbytků vaječníku jakoţto
27
komplikace po předchozí kastraci. Přehled některých laparoskopických
výkonů uvádí tabulka 2.
DIAGNOSTICKÁ LAPAROSKOPIE
Biopsie
 jater
 slinivky
 ledvin
 střeva
 mízních uzlin
 tumorů
Cholecystocentéza
Vyšetření reprodukčních orgánů
Vyšetření GIT traktu a sleziny
Zhodnocení rozsahu patologického procesu
(diseminace) na peritoneu a orgánech
dutiny břišní
LAPAROSKOPICKÁ OPERATIVA










OE, OHE, kryptorchismus
gastropexe
enterostomie
laparoskopicky asistovaná
cystotomie, gastrotomie
portosystémový zkrat
cholecystektomie
adrenalektomie
nefrektomie, splenektomie
prostatektomie
exstirpace tumorů, granulomů
Tabulka 2: Laparoskopicky asistované zákroky u malých zvířat
TECHNIKY ZAVEDENÍ KAPNOPERITONEA A POLOHOVÁNÍ PACIENTA
Jelikoţ se při laparoskopii vše odehrává tzv. "in situ" tj. v dutině břišní, je
vytvoření a udrţování kapnoperitonea během operace nezbytným
předpokladem pro vlastní provedení a bezpečnost chirurgického zákroku,
protoţe jedině tak můţe být zajištěn dostatečný prostor v břišní dutině pro
nástroje a současně i přehlednost operačního pole.
Obr.1: Správné držení Veressovy jehly
Insuflaci dutiny břišní můţeme provést v zásadě dvěma způsoby, a to po její
punkci tzv. Veressovou jehlou, nebo přímým zavedením trokaru do dutiny
břišní a následnou insuflací CO2 (Hassonova technika).
28
Veressova jehla je speciální jehla, u které se její ostrý hrot překrývá po průniku
do břišní dutiny bezpečnostním mandrénem pomocí jednoduchého
pruţinového mechanismu, který je její součástí. Pro správnou účinnost tohoto
bezpečnostního mandrénu je nutné správné drţení jehly. Tělo jehly proto při
punkci břišní dutiny drţíme mezi palcem a ukazovákem jedné ruky tak, aby
nebyla omezena funkce pruţinového mechanismu bezpečnostního
mandrénu (Obr.1). Z důvodu prevence poranění některého z orgánů dutiny
břišní (především sleziny) doporučuji provádět punkci břišní dutiny mírně
paramediálně vpravo asi 1-2cm za posledním ţebrem. Před vlastní punkcí
břišní dutiny je dobré místo vpichu propalpovat tak, abychom se vyvarovali
poranění např. zvětšených jater, sleziny či masy v břišní dutině. Před vpichem
provedeme nejlépe hrotnatým skalpelem malou bodnou incizi kůţe. Vlastní
punkci pak provádíme kolmo na stěnu břišní dutiny, kdy při průniku jehly
"cítíme" dva větší odpory, a to nejprve zevní facie a poté peritonea. Před
insuflací se musíme přesvědčit, ţe jsme nepunktovali slezinu, proto provádíme
aspiraci, při které se nesmí aspirovat krev. Pro ověření správné polohy jehly v
peritoneální dutině provedeme test s vodním sloupcem. Ten provedeme tak,
ţe kapku sterilního fyziologického roztoku aplikujeme na kónus Veressovy jehly
a v případě, ţe máme jehlu správně zavedenu dochází díky podtlaku v břišní
dutině k nasátí této kapky do kónusu jehly. V případě, ţe jsme punktovali
slezinu nemusíte podléhat obavám, či konvertovat k otevřenému zákroku.
Krvácení po punkci sleziny Veressovou jehlou můţe trochu zkomplikovat
vlastní zákrok, nicméně se u pacientů s normálním koagulačním profilem
zastaví samo.
Obr.2: Vizualizace podkožních cév prosvícením břišní stěny
Vţdy začínáme zavedením optického portu, který ve většině indikacích
zavádíme těsně před nebo za pupkem. Při diagnostické laparoskopii pak
zřizujeme ještě jeden pracovní port pro bioptické kleště či odsávačku (tzv.
double punch technique). Laparoskopická operativa většinou vyţaduje
zavedení dvou pracovních portů, které zavádíme podle obecného principu
triangulace laterálně od portu optického, tzn. ţe operovaný orgán by měl být
přibliţně uprostřed trojúhelníku vytýčeném optickým portem a pracovními
porty. Tyto porty zavádíme tak, abychom neporanili epigastrické cévy
29
probíhající v podkoţí. Tomu se dá jednoduše zabránit tím, ţe teleskopem
"prosvítíme" stěnu břišní v místě, kde uvaţujeme o zřízení portu (Obr.2). Silné
světlo optiky nám ukáţe průběh cévy v podkoţí, a tím se můţeme vyvarovat
jejího poškození. V případě, ţe přece jenom dojde k jejímu poranění, není tato
komplikace nijak závaţná, představuje "pouze" vytvoření hematomu v okolí
vpichu. Z hlediska prevence poranění vnitřních orgánů při zavádění
pracovních portů jsou důleţité tři věci a to: ad1) zavádění portů a veškerou
manipulaci v břišní dutině provádíme pod optickou kontrolou teleskopu, ad 2)
pouţíváme správnou techniku zavádění a drţení kanyl při zřizování portů
(Obr.3), ad3) pouţíváme tzv. bezpečnostní trokary, jejichţ hrot je po průniku
přes stěnu břišní překryt ochranným mandrénem.
VEŠKERÁ MANIPULACE S NÁSTROJI ZAVEDENÝMI DO BŘIŠNÍ DUTINY MUSÍ BÝT
PROVÁDĚNA POD OPTICKOU KONTROLOU ENDOSKOPU. JAKMILE MÁTE ZAVEDENY
NÁSTROJE DO BŘICHA, NESPOUŠTĚJTE OČI Z MONITORU, JEDINĚ TAK SE VYVARUJETE
IATROGENNÍMU PORANĚNÍ ORGÁNŮ.
Obr. 3: Správná technika držení kanyly a trokaru
Po ukončení operace je ţádoucí vypustit veškerý oxid uhličitý z břišní dutiny a
to především z důvodu sníţení pooperační bolestivosti. Místa vpichů po
portech v břišní dutině uzavíráme jedním aţ dvěma stehy, kdy vstřebatelným
šicím materiálem nejprve přešijeme zevní povázku stěny břišní a poté kůţi. V
případe pouţití portů o průměru 5 mm někteří chirurgové šijí pouze kůţi.
Velmi důleţité je správné polohování pacienta během zákroku, které přímo
ovlivňuje dostupnost operovaných orgánů. K tomuto účelu je nezbytné
disponovat vhodným operačním stolem, který dovoluje naklánět pacienta
během operace. Většinou pacienta polohujeme do hřbetní polohy, kdy v
případě operací orgánů v kaudální části břišní dutiny volíme sklon hlavy
pacienta dolů o 30° (Trendelenburgova pozice) v případě operací v kraniální
části dutiny břišní volíme sklon opačný (obrácená Trendelenburgova pozice).
30
V případě operací ledvin, nadledvin či vaječníků je vhodné pacienta
polohovat i do směru laterálního, coţ výrazně přispívá k vizualizaci
operovaných orgánů.
DIAGNOSTICKÁ LAPAROSKOPIE
Diagnostická laparoskopie je rychlá, bezpečná a spolehlivá metoda získání
bioptátů a současně umoţňující makroskopické posouzení rozsahu
patologického procesu v břišní dutině. Je velmi přínosná především v
diagnostice onemocnění jater, kdy na rozdíl od "tru-cut" biopsie prováděné
pod ultrasonografickou kontrolou k tomuto účelu určenou speciální jehlou,
můţeme laparoskopickými bioptickými kleštěmi odebrat větší vzorek jaterní
tkáně, který má větší diagnostickou hodnotu. Navíc lze bezpečně odebrat
vzorky z více jaterních laloků současně a to s minimálním rizikem poškození
ţlučovodů či velkých cév. Bezpochyby výhodou laparoskopicky asistované
biopsie je také přímá kontrola či moţnost revize místa odběru po biopsii pro
výskyt krvácení. Případné krvácení můţeme pak přímo řešit, ať jiţ kompresi
místa po odběru vhodným nástrojem, aplikací lokálního hemostyptika či
pouţitím elektrokoagulace.
Biopsie jater
Přetrvávající zvýšené hodnoty jaterních enzymů v periferní krvi jsou dobrým
důvodem provedení diagnostiky jejíţ nezbytnou součástí je biopsie jater.
I kdyţ se můţe zdát, ţe provedení biopsie jater je pro pacienta nevykazujícího
klinické příznaky onemocnění "zbytečně" invazivní zákrok, je nutné
poznamenat, ţe je lepší jaterní onemocnění diagnostikovat dříve, neţ se
rozvine do takového stádia (selhání jater, cirhóza), kdy pacientovi nebudeme
schopni efektivně pomoci.
Obr.4: Karcinom jater u psa
Onemocnění jater můţe být spojeno s hemofilií, a proto by vlastnímu zákroku
mělo předcházet vyšetření koagulačních parametrů, tak jako počtu
trombocytů a času krvácení ze sliznice. Dle sdělení předního světově
uznávaného gastroenterologa Michaela Willarda, koagulační parametry jako
je PT a PTT nemusejí korelovat s klinicky projevujícím se krvácením, a proto
vţdy doporučuje vyšetření času krvácení ze sliznice. V případě reálného rizika
31
krvácení při odběru je dobré mít připraven elektrokauter a transfúzi. Zákrok je
prováděn v celkové inhalační anestézii, pokud hrozí vysoké riziko
anesteziologických komplikací, lze zákrok provádět i v hluboké sedaci
doplněné adekvátní analgezií s lokální anestézií břišní stěny v místech
zavádění portů.
Pacient musí být před zákrokem vylačněn, taktéţ by měl mít vyprázdněn
močový měchýř. Ostříhání srsti, tak jako antiseptickou přípravu operačního
pole provádíme ve stejném rozsahu jako při laparotomii. Před zákrokem
pacienta premedikujeme i.v. antibiotikem (např. cefalosporiny I. generace,
nebo ampicilinem). Základní vybavení pro diagnostickou laparoskopii uvádí
ZÁKLADNÍ VYBAVENÍ PRO DIAGNOSTICKOU LAPAROSKOPII









5 mm teleskop
1-2 kanyly*
Veressova jehla**
světelný zdroj a kabel
kamera a monitor
insuflátor
palpační sonda
bioptické kleště
odsávací a proplachovací zařízení
Tabulka 3: Základní vybavení pro diagnostickou laparoskopii
*dvě kanyly používáme v případě "double puncture laparoscopy"
Po zarouškování pacienta vytvoříme kapnoperitoneum insuflací CO 2 do
peritoneální dutiny (technika zavedení kapnoperitonea je popsána výše).
Obecně lze tlak oxidu uhličitého 12 mmHg povaţovat za bezpečný a
současně i dostatečný pro získání adekvátního prostoru v břišní dutině. U
malých psů a také koček se doporučuje pouţití tlaku niţšího tj. 8-10 mmHg.
Obr. 5: Hemangiosarkom jater u psa, metastázy primárního nádoru sleziny
32
Po insuflaci břišní dutiny zavádíme v nejčastěji oblasti pupku optický port
(vhodná je optika 5mm se sklonem čočky 30°) a to tak, ţe nejprve ostře
provedeme incizi kůţe, přes kterou poté do břišní dutiny zavedeme trokar s
kanylou. V praxi se nám osvědčily bezpečnostní trokary firmy Ethicon s
kanylami (rukávcemi), které jsou na svém vnějším povrchu opatřeny vroubky
zabraňující jejich nadměrnému pohybu (klouzání) ve stěně břišní po jejich
zavedení. Druhý port zavadíme pro bioptické kleště paramediánně, mírně
kraniálně před port optický z pravé nebo levé strany. Vhodné je pacienta
polohovat do obrácené Trendelenburgovi pozice, kdy dojde k posunutí jater
z brániční kopule kaudálně a současně také k odsunutí ţaludku a tenkých
střev z oblasti jaterní porty. Pro biopsii jater jsou vhodné kleště s dvojitou lţící
(tzv. „clam shell“). Biopsii jater provádíme z okrajů jaterních laloků zatlačením
otevřených čelistí kleští do kraje jaterního laloku a „vykousnutím“ kousku
jaterní tkáně. Důleţité je po zavření čelistí bioptických kleští několik sekund
počkat, coţ vede k "pohmoţdění" tkáně a kompresi cév v místě odběru
zajištující dostatečnou hemostázu. V případě nadměrného krvácení postačí
místo odběru komprimovat zavřenými čelistmi bioptických kleští (nebo
pátradlem) na 1-2 minuty, případě se nám osvědčila lokální aplikace
syntetické celulózy jako hemostyptika (Surgicel ®). Tímto způsobem
odebereme cíleně několik vzorků z jednotlivých jaterních laloků. Při podezření
na chlangiohepatitidu je indikován odběr vzorku ţluče na cytologické a
mikrobiologické vyšetření, coţ lze relativně jednoduše provést punkcí ţlučníku
dlouhou jehlou (25 gauge spinální jehlou) pod laparoskopickou kontrolou.
Biopsie slinivky, ledviny a tenkého střeva
Dávno jiţ neplatí mýtus, ţe bychom se slinivky neměli během operace dotýkat
proto, aby nedošlo k pankreatitidě. Naopak nedávné studie ukazují, ţe
laparoskopicky asistovaná biopsie slinivky je přínosná a indikována v případě
suspektní akutní či chronické pankreatitidy, či diagnostiky neoplazií.
Experimentální studie prováděné u zdravých psů prokázaly, ţe správně
provedená biopsie slinivky nevyvolá pankreatitidu.
Biopsii slinivky provádíme obdobným způsobem jako biopsii jater. Vhodný je
laterální přístup z pravé strany, kterým lze velmi snadno identifikovat pravý
lalok pankreatu nacházející se v mezoduodenu. Někteří autoři doporučují pro
biopsii pankreatu „punch“ bioptické kleště namísto jiţ zmíněných „clam shell“
bioptický kleští. Platí pravidlo, ţe by měly být odebrány nejméně dva vzorky.
Při vlastním odběru je třeba dát pozor na to, aby nedošlo k laceraci větších
pankreatických cév či ducuts pancreaticus.
Pod laparoskopickou kontrolou lze provést biopsii ledviny. Mnohem
dostupnější je pro biopsii pravostranná ledvina, která je méně pohyblivá a
více přístupná oproti ledvině levostranné. Pro biopsii je vhodný pravý laterální
přístup, při kterém je pacient polohován na levém boku a porty (optický a
většinou jeden pracovní) jsou zaváděny paramediánně z pravé strany. Z
důvodu nadměrného krvácení je kontraindikováno pouţití bioptických kleští,
a proto biopsii ledviny provádíme speciální bioptickou jehlou (Vet-core biopsy
needle, Cook comp.) nejlépe o průměru 16 gauge. Při biopsii postupujeme
tak, ţe přes koţní incizi boku zavádíme bioptickou jehlu přes břišní stěnu přímo
k ledvině, vše provádíme pod optickou kontrolou endoskopu. Většinou
odebíráme 1-2 vzorky z kortexu, přičemţ bychom jehlou neměli zanořit příliš
33
hluboko do dřeně ledviny, kde hrozí poranění větších cév. Krvácení, ke
kterému po odběru dochází, stavíme kompresí pátradlem (sondou), které
mírným tlakem přidrţíme v místě odběru bioptátu po dobu několika minut.
Tuto sondu zavadíme přes pracovní port, který zřizujeme ještě před
provedením vlastní biopsie tak, abychom mohli okamţitě stavět krvácení z
místa vpichu po biopsii.
V rámci diagnostiky onemocnění tenkých střev je někdy přínosnější tzv. "full thickness" biopsie, díky které obdrţíme kompletní vzorek stěny střeva. Tanto
bioptát není omezen pouze na sliznici či podslizniční (získáváme nejčastěji při
flexibilní endoskopii), kde nemusí být patologický proces přítomen. Principem
laparoskopicky asistované biopsie tenkého střeva je, ţe pod kontrolou optiky
atraumatickými kleštěmi uchopíme střevní kličku, kterou vybavíme z dutiny
břišní, a poté odebereme standardním způsobem excizní biopsii. Postupujeme
tak, ţe uchopenou část střevní kličky vytáhneme společně s kleštěmi přes
rozšířený pracovní port. Na vybavenou část střevní kličky umístíme dva fixační
stehy, které nám zabrání jejímu zpětnému vklouznutí do břišní dutiny a mezi
těmito stehy provedeme excizní biopsii standardní technikou. Poté
provedeme jak suturu stěny střeva, tak i incize v břišní stěně. Jelikoţ rozšířením
pracovního portu ztratíme kapnoperitoneum, provádíme biopsii střeva v
případě kombinace s biopsií jiného orgánu (jater, slinivky) jako poslední.
LAPAROSKOPICKÁ OPERATIVA
ZÁKLADNÍ VYBAVENÍ PRO LAPAROSKOPICKÉ OPERACE










5 mm teleskop
2-4 kanyly*
Veressova jehla
světelný zdroj a kabel
kamera a monitor
insuflátor
palpační sonda
atraumatické (uchopovací) kleště „Babcock“
nůţky
vhodné elektrokoagulační zářízení (např. LigaSure) nebo Harmonický skalpel
NAVÍC PRO POKROČILOU LAPAROSKOPII






jehelce
disektory
uchopovací kleště (různé typy)
staplery, endoloopy
svorkovače
odsávací a proplachovací zařízení
Tabulka 4: Nástrojové vybavení pro laparoskopii malých zvířat
*počet kanyl závisí na potřebách operatéra a prováděném zákroku, pro zavedení kanyl je
potřeba min. jednoho trokaru odpovídající velikosti
34
Laparoskopicky asistované operace nacházejí svoji nezastupitelnou roli jak v
oblasti humánní chirurgie (cholecystektomie, apendektomie), tak i v oblasti
chirurgie veterinární (laparoskopicky asistovaná sterilizace, gastropexe).
S rozvojem operačních postupů a vybaveností veterinárních klinik lze
očekávat rozšíření miniinvazivních chirurgických zákroků do běţné praxe, kde
budou brzy povaţovány za metody první volby ošetření pacienta.
Laparoskopicky asistovaná ovariektomie (OE) a ovariohysterektomie (OHE)
V rámci předoperační přípravy pacientky premedikujeme antibiotikem (např.
cefazolin v dávce 15 mg/kg i.v.). Preferována je celková inhalační anestezie s
moţností řízené plicní ventilace. Z důvodu prevence poranění močového
měchýře a zajištění dostatečného manipulačního prostoru v dutině břišní před
zákrokem katetrizujeme nebo manuální kompresí vyprázdníme moč.
Standardně připravíme operační pole k aseptickému zákroku ve stejném
rozsahu jako při laparotomii. Pacientky pevně fixujeme ve hřbetní poloze
vyvázáním všech čtyř končetin k operačnímu stolu.
Zarouškujeme
operačního pole zavedeme kapnoperitoneum (technika jeho zavedení je
popsána výše). Po dosaţení optimálního tlaku CO2 v dutině břišní (12 mm Hg)
zavádíme nejprve v oblasti pupku optický port. Nejčastěji pouţíváme kanyly o
průměru 5 mm a k tomu i průměrově odpovídající teleskop a nástroje. Po
zavedení teleskopu (preferován je teleskop se sklonem čočky 30°)
provedeme revizi orgánů dutiny břišní. Vţdy ověříme, zda nedošlo k poranění
například sleziny při zavádění kapnoperitonea. Mlţení optiky můţe značně
znepříjemňovat vizualizaci orgánů. Předejít tomu můţeme tím, ţe teleskop
předehřejeme v sušení zvlhčeném zahřátým fyziologickým roztokem, většinou
však stačí počkat několik minut, neţ se optika v dutině břišní sama na
temperuje a přestane se mlţit. Po zavedení optického portu zavádíme dva
porty pracovní. V případě OE tyto porty zavádíme v mediánní linii. Nejprve
zavedeme v oblast pupku port optický, a poté několik centimetrů před resp.
za pupek porty pracovní. Pracovní port kaudálně za pupkem slouţí
k zavedení atraumatických kleští a pracovní port kraniálně před pupkem
slouţí pro nástroj, kterým odstraníme vaječník (např. Harmonický skalpel,
Ligasure, bipolární nůţky apod.) OE lze provést i po zřízení dvou portů tzv. two
port laparoscopic ovariectomy technique. V tomto případě zavádíme port
optický a pouze jeden port pracovní, který slouţí k zavedení nástroje pro
odstranění vaječníku. Vaječník resp. děloţní roh je v tomto případě během
operace dočasně fixován stehem zaloţeným přes stěnu břišní. Tento steh v
podstatě nahrazuje uchopovací kleště a fixuje tak vaječník v poloze potřebné
pro jeho bezpečné odstranění. V případě OHE zavádíme pracovní porty
kaudálně za portem optickým (na pravé a levé straně), laterálně od mléčné
ţlázy těsně před odstupem předkolení řasy. Porty zavádíme do dutiny břišní
pod kontrolou optiky přes malou incizi kůţe. Poškození větších cév v podkoţí
se můţeme vyvarovat prosvícením stěny břišní v místě před zavedením portu.
35
Obr. 6: Pohled na pravostranný vaječník a ovariální burzu
Polohování pacientky je důleţité jak zpřístupnění vaječníků v dutině břišní, tak
pro náš komfort při operaci. Kličky tenkých střev a omentum mohou
omezovat vizualizaci vaječníků. Náklon operačního stolu (sklonění hlavy
pacienta) přibliţně o 15° aţ 30° gravitací posune střevní kličky více do
epigastria, a tím usnadní vizualizaci vaječníků a následně nám ulehčí
manipulaci s nimi. Při lokalizaci vaječníku postupujeme tak, ţe nejprve
identifikujeme děloţní tělo, které se nachází mezi kolonem a močovým
měchýřem. Pomocí atraumatických kleští potom uchopíme děloţní roh a
mírným tahem směrem kaudodorzálním zpřístupníme příslušné mesovarium a
vaječník (Obr.6). Pravostranný vaječník je v porovnání s levostranným uloţen
o něco kraniálněji, a proto bývá hůře dostupný. Pomocným „grifem“ je mírné
naklonění pacienta z hřbetní polohy směrem k operatérovi. Levostranný
vaječník je zpravidla dostupný lépe a ani slezina nacházející se v této oblasti
nečiní větší překáţku jeho vybavení.
Vlastní exstirpaci vaječníků provádíme na našim pracovišti Harmonickým
skalpelem (HS) nebo LigaSurou průměru 5 mm nebo 10 mm (v tom případě
musíte pouţít pracovní port většího průměru). Postupujeme tak, ţe pomocí
atraumatických klíštěk přidrţujeme vaječník za ovariální burzu a současně HS
nebo LigaSurou přerušíme lig. suspensorium ovarii. Poté oddělíme vaječník od
mesovaria, v kterém prochází příslušná a. ovarica s cévní pletení, a následně
oddělíme vaječník včetně ovariální burzy od konce děloţního rohu. K ošetření
cév můţete pouţít i kovové svorky či provést ligaturu mesovaria smyčkou
(endo-loop). Po exstirpaci vybavíme vaječníky z dutiny břišní přes pracovní
porty. Pokud vybavení prvního vaječníku vyţaduje rozšíření incize v místě
portu, můţeme zabránit ztrátě kapnoperitonea odloţením tohoto úkonu a
vybavit oba vaječníky aţ najednou. Po vyjmutí vaječníků provedeme kontrolu
mezovarií, zda nedochází ke krvácení, a poté vypustíme plyn z peritoneální
dutiny. Místa vpichů po portech uzavíráme suturou a místo vpichu po
Veressově jehle můţeme ponechat bez sutury. Někteří autoři povaţují za
dostatečné provedení sutury pouze podkoţí a kůţe při pouţití portů do 5mm.
Našim doporučením je zaloţit vţdy alespoň jeden steh do zevní břišní povázky,
36
dále pak sešít podkoţí a kůţi. K tomuto účelu nejčastěji pouţíváme
monofilámentní vstřebatelný šicí materiál průměru 2-0.
Obr. 7: Cysta vaječníku, její exstirpace je prováděna přístrojem LigaSure
Laparoskopické odstranění patologicky změněných vaječníků (cysty, nádory)
(Obr.7) vyţaduje určitou zkušenost, ale v zásadě není technicky náročné.
Setkali jsme se případem adenomu na vaječníku, který měl velikost 3,5x4 cm a
bez větších obtíţí jsme ho odstranili laparoskopicky.
Dle výsledků posledních renomovaných studií není při preventivní sterilizaci
opodstatněné provádění OHE namísto OE, nicméně laparoskopicky
asistovaná OHE je v porovnání s OE jen o málo technicky sloţitější. Postup
operace je obdobný jako při OE s tím rozdílem, ţe musíme adekvátně ošetřit
děloţní krček. K bezpečné hemostázi velkých děloţních cév můţeme u
menších plemen psů pouţít LigaSuru o průměru 10 mm. V případě větších cév
můţeme pouţít lineární stapler, či ligaci děloţního krčku smyčkou endo-loop.
Velmi efektivní je pouţití harmonického skalpelu při OHE, nicméně z důvodu
vysokých pořizovacích nákladů je tento přístroj pro běţnou praxi zatím
nedostupný.
Odstranění kryptorchidního varlete
Laparoskopicky lze velmi efektivně odstranit kryptorchidní varle. S trochou
zkušenosti tento zákrok trvá pouze několik minut. Příprava pacienta je
obdobná jako například při OE. Po docílení optimálního tlaku kapnoperitonea
zavádíme optický port mírně kraniálně před pupek. Pracovní porty zavádíme
pod optickou kontrolou, kaudálně za pupkem, laterálně od okrajů přímých
břišních svalů. V některých případech postačuje pouze zavedení jednoho
pracovní portu, ale pro lepší manipulaci je vhodné pouţití portů dvou.
Skloněním pracovního stolu o 15° hlavou pacienta dolů docílíme lepší
vizualizace vnitřních inquinálních kanálů. Při pečlivou revizí vnitřních tříselných
kanálů se zaměříme na identifikaci chámovodu a a. testicularis. V případě, ţe
tyto struktury v příslušném tříselném kanále nenalezneme, znamená to ţe, se
varle nachází v dutině břišní. Nesestoupnuté varle nejčastěji nalezneme
v kaudální části břicha u močového měchýře, můţe být však uloţeno kdekoliv
37
v prostoru od příslušného inquinálního kanálu, aţ ke kaudálnímu pólu na
stejné straně leţící ledviny. V případě obtíţí při lokalizaci varlete v dutině břišní
můţeme uchopením a tahem za gubernaculum testis docílit jeho snazšího
vybavení. Po lokalizaci varlete přerušíme plexus pampiniformis, tak jako
chámovod pomocí HS nebo LigaSury (Obr.8) K ošetření těchto struktur lze
pouţít i kovové svorky či endo-loop. Uvolněné varle následně vybavíme přes
jeden z pracovních portů, které je nutné v některých případech o něco
rozšířit. Poté uzavřeme místa vpichů suturou zevní břišní povázky, podkoţí a
kůţe.
Obr.8: Odstraňování varlete z břišní dutiny pomocí LigaSure
Laparoskopicky asistována gastropexe
Laparoskopicky lze velmi efektivně provést fixaci ţaludku k břišní stěně. Její
technika provedení je popsána v textu na jiném místě.
Laparoskopicky asistovaná duodenostomie (jejunostomie)
Při laparoskopicky asistované duodenostomii nebo jejunostomii postupujeme
podobně jako při laparoskopické biopsii střeva. Cílem tohoto zákroku je
zavést do distálního duodena či proximálního jejuna sondu za účelem zajištění
výţivy pacienta. Principem této metody je, ţe pod laparoskopickou kontrolou
vybavíme střevní kličku, do které přes incizi střevní stěny zavedeme katetrsondu (8F u psů a 5F u koček). Postupujeme tak, ţe nejprve na
antimezenteriální straně střevní kličky zaloţíme míškový steh, před jehoţ
dotaţením v jeho centru provedeme krátkou bodnou incizi do stěny střeva.
Přes tuto incizi potom aborálně zasuneme několik centimetrů hluboko katetr,
který poté fixujeme ve střevě dotaţením míškového stehu. V okolí této incize
poté provedeme pexi mezi stěnou střeva a stěnou břišní zaloţením několika
vstřebatelných stehů, poté provedeme uzávěr stěny břišní běţnou technikou
a katetr zafixujeme ke kůţi čínským stehem.
Laparoskopicky asistovaná gastrostomie
Principem tohoto zákroku je, ţe pod laparoskopickou kontrolou z břišní dutiny
vybavíme část ţaludku v oblasti jeho fundu a následně do něj zavedeme
sondu (Foleyho katetr), který fixujeme jak v lumen ţaludku, tak i zevně ke kůţi.
38
Při tomto zákroku potřebuje dva porty. Optický port zavádíme v oblasti pupku
a pracovní port zavádíme z levé strany asi 2 cm za posledním ţebrem
přibliţně v polovině jeho délky. Pomocí atraumatických kleští uchopíme stěnu
ţaludku v oblasti jejího fundu a pozvolným tahem ji přiblíţíme ke stěně břišní.
Následně skalpelem pod optickou kontrolou rozšíříme pracovní port tak,
abychom mohli část ţaludku vytáhnout přes tuto incizi mimo břišní dutinu.
Zaloţíme dva fixační stehy do stěny ţaludku, které nám zabrání jeho
zpětnému zataţení do břišní dutiny. Zaloţíme míškový steh do stěny ţaludku
bez toho, abychom hoj dotahovali, do centra míškového stehu provedeme
hrotnatým skalpelem bodnou incizi přes, kterou poté zavedeme Foleyho
katetr. Katetr zafixujeme v lumen ţaludku dotaţením míškového stehu a
roztaţením balonku na konci katetru. Poté provedeme pexi mezi ţaludkem a
břišní stěnou zaloţením několik pozičních stehů (3-4) v okolí katetru. Uzavřeme
incizi břišní stěny běţným způsobem a fixujeme kater ke kůţe čínským stehem.
Další laparoskopicky asistované zákroky
Laparoskopii lze pouţít v podobných indikacích jako laparotomii. Její
provedení je závislé na vybavenosti pracoviště a zručnosti konkrétního
chirurga. U malých zvířat je popsána například prostatektomie, korekce
hiatové kýly, adrenalektomie, cholecystektomie, nefrektomie, splenektomie,
laparoskopicky asistovaná gastrotomie, odstranění granulomů z břišní dutiny a
tumoru slinivky.
KOMPLIKACE A KONTRAINDIKACE LAPAROSKOPIÍ
Četnost výskytu komplikací v souvislosti s provedením laparoskopického
zákroku je obecně nízká. Studie 360 provedených diagnostických laparoskopií
udává četnost komplikací niţší neţ 2 %. Hlavní komplikace jsou uváděny
v souvislosti s anestézií, kardiovaskulárním selháním, krvácením nebo
vzduchovou embolií (Tabulka 5).
ANESTEZIOLOGICKÉ KOMPLIKACE
Kardiovaskulární
Respirační
KOMPLIKACE PŘI ZŘIZOVÁNÍ PORTŮ, KAPNOPERITONEA
Poranění podkoţních cév při zřizování portů
Lacerace sleziny
Poranění serózních orgánů
KOMPLIKACE INSUFLACE
Pneumotrax
Podkoţní emfyzém
Plynová embólie
PERIOPERAČNÍ KOMPLIKACE
Krvácení, poranění tkání
TECHNICKÉ PROBLÉMY
Problémy se zobrazením a nástroji
Nedostatek zkušeností
Tabulka 5: Komplikace laparoskopie
39
Mezi komplikacemi vznikajícími následkem zavádění Veressovy jehly nebo
trokaru do dutiny břišní patří poranění cév břišní stěny, penetrace orgánů
dutiny břišní (nejčastěji sleziny) nebo perforace dutých vnitřních orgánů.
Váţnými komplikacemi spojenými s insuflací jsou plynová embolie a
pneumotorax. Méně závaţné komplikace mohou vzniknout při insuflaci CO2
do podkoţí. Vzniklý podkoţní emfyzém můţe znesnadnit orientaci a průnik
Veressovy jehly do peritoneální dutiny. Také insuflace CO2 pod omentum
vedoucí k jeho vzedmutí, můţe zásadně znesnadňovat vizualizaci orgánů
dutiny břišní a znemoţňovat provedení zákroku. Správnou laparoskopickou
technikou a dostatečnou pozorností při provádění zákroku lze výskyt
komplikací sníţit na minimum.
Existují relativní či absolutní kontraindikace laparoskopických zákroků. U psů a
koček je to například septická peritonitida. Relativní kontraindikací můţe být
nízká hmotnost pacienta (méně neţ 2 kg) nebo naopak výrazná obezita.
Obecnou podmínkou pro uskutečnění laparoskopických operací je absence
kontraindikací k celkové anestézii a k zavedení pneumoperitonea. Někteří
autoři popisují provedení laparoskopického zákroku pouze v lokální anestézii a
sedaci u pacientů, u kterých je celková anestézie a laparotomie příliš
riskantní. Laparoskopickou operaci lze provést i bez insuflace dutiny břišní
(„gasless laparoscopy“), při které je operační prostor zvětšen elevací přední
stěny speciálním závěsným aparátem.
Literatura
1. Crha M., Urbanová L., Lorenzová J., Svoboda T., Kala Z., Nečas A. Současné moţnosti
laparoskopie u lidí a u malých zvířat. Veterinářství 2007; 57:733-737.
2. Dalton JFR, Hill FWG. A procedure for the examination of the liver and pancreas in dogs.
J. Small. Anim. Prac. 1972; 13: 527-530.
3. Devitt CM, Cox RE, Hailey JJ. Duration, complications, stress, and pain of open
ovariohysterectomy versus a simple method of laparoscopic-assisted ovariohysterectomy
in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005; 227: 921-927.
4. Dostalik J, Martinek L, Gunkova P, Gunka I. Related Articles [Minimally invasive surgery in
the Czech Republic]. Rozhledy v Chirurgii 2006 Jul;85(7):361-4.
5. Duda M. Historie a rozvoj miniinvazivních metod. Miniinvazivní terapie 1996;1:9-14.
6. Gutt CN, Oniu T, Schemmer P, Mehrabi A, Büchler MW. Fewer adhesions induced by
laparoscopic surgery? Surg. Endosc. 2004;18: 898-906.
7. Gyr T, Ghezzi F, Arslanagic S, Leidi L, Pastorelli G, Franchi M. Minimal invasive laparoscopic
hysterectomy with ultrasonic scalpel. Am J Surg. 2001; 181:516-519.
8. Hancock RB, Lanz OI, Waldron DR, Duncan RB, Broadstone RV, Hendrix PK. Comparison of
postoperative pain after ovariohysterectomy by harmonic scalpel-assisted laparoscopy
compared with median celiotomy and ligation in dogs. Vet. Surg. 2005;34: 273-282.
9. Hendolin H, Paakonen M, Alhava EM. Laparoscopic or open cholecystectomy: a
prospective randomized trial to compare postoperative pain, pulmonary function and
stress response. Eur J. Surg. 2000;166:394-397.
10. Hewitt SA, Brisson BA, Sinclair MD, Foster RA, Swayne SL. Evaluation of laparoscopicassisted placement of jejunostomy Frediny tubes in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2004;
225: 65-71.
11. McCarthy TC. Veterinary Endoscopy for the Small Animal Practitioner. St. Louis, Elsevier,
1.Ed., 2005, 606 s.
12. Monnet E. Laparoscopy- minimally invasive surgery. Proceedings of the 12th Annual ECVS
Meeting, Glasgow, Scotland, July 2003:9-10.
13. Rawlings CA, Howerth EW, Bement S, Canalis C. Laparoscopic-assisted enterostomy tube
placement and full-thickeness biopsy of the jejunum with serosa patching in dogs. Am. J.
Vet. Res. 2002; 63:1313-1319.
40
14. Rawlings CA, Mahaffey MB, Barsanti JA, Canalis C. Use of laparoscopic-assisted
cystoscopy for removal of urinary calculi in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2003;222: 759761.
15. Rawlings CA, Mahaffey MB, Bement S, Canalis C. Prospective evaluation of laparoscopicassisted gastropexy in dogs susceptible to gastric dilatation. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2002;
221:1576-1581.
16. Richter KP. Laparoscopy in dogs and cats. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract.
2001;31:707–727.
17. Spinella G, Valentini S, Spadari A, Fedrigo M. Laparoscopic ultrasonography in six dogs.
Vet. Radiol. Ultrasound. 2006; 47: 283-286.
18. Thiele S, Kelch G, Frank KG. Endoskopie der Korperhohlen und minimal invasive chirurgie
(MIC) bei Kleintieren. Berl. Munch. Tierarztl. Wochenschr. 1996;109: 288–291.
19. Toman Z. Anestezie u laparoskopických operací. In: Pafko P. Praktická laparoskopická a
torakoskopická chirurgie. Grada Publishing, 1998, ss.16-18.
20. Vaden SL. Renal biopsy of dogs and cats. Clin Tech Small Anim Pract. 2005; 20:11-22.
21. Van Goethem BE, Rosenveldt KW, Kirpensteijn J. Monopolar versus bipolar
electrocoagulation in canine laparoscopic ovariectomy: a nonrandomized, prospective,
clinical trial. Vet. Surg. 2003; 32:464-470.
22. Vasanjee SC, Bubenik LJ, Hosgood G, Bauer R. Evaluation of hemorrhagie, sample size,
and collateral damane for five hepatic biopsy methods in dogs. Vet. Surg. 2006;35: 86-93.
23. Wilson ER, Henderson RA, Montgomery RD, Kincaid SA, Wright JC, Hanson RR. A
comparison of laparoscopic and belt-loop gastropexy in dogs. Vet. Surg. 1996;25: 221227.
24. Willard MD, Crha M, Urbanová L, Nečas A. Endoskopie a miiinvazivní chirurgické zákroky
v dutině břišní a hrudní. VFU Brno, 1vyd., 2009, 52s.
41
GDV U PSŮ A JEHO PREVENCE
Lucie Urbanová , Michal Crha, Alois Nečas
Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Úvod
GDV (Gastric dilatation-volvulus) je stav, při kterém dojde k zvětšení ţaludku
s jeho následným otočením podél mezenteriální osy. Prostá dilatace je stav,
kdy sice dojde k přeplnění ţaludku plynem, nebo pěnou, ale nedochází ke
změně jeho pozice. Příčina vyvolávající tento stav není přesně známá, jedná
se zpravidla o funkční nebo mechanickou obstrukci ţaludečních vývodů
(kardie a pyloru), která znemoţní odvod plynu a zaţitiny. Pokud se ţaludek
přetočí, dochází akumulací plynu a tekutiny (často obojího) v lumen ţaludku
k neustálému zvětšování jeho objemu.
Zdrojem plynu je jednak z aerofagie, ale také vzniká následkem činnosti
bakteriální fermentace uhlohydrátů z přijaté potravy, dále přestupem
z krevního řečiště nebo následkem metabolických reakcí. Nahromaděné
tekutiny pak mají původ v přirozené ţaludeční sekreci a transudaci,
v pozdějších fázích pak prostupují do lumen následkem venózní kongesce.
Nejčastěji se toto onemocnění vyskytuje u psů mezi 10-12 lety. Při průzkumu
příčin úmrtí armádních pracovních psů v letech 1993-1996 byl GDV syndrom
shledán jako 5. nejčastější příčina smrti.
K přetočení dochází ve většině případů po směru hodinových ručiček. Rozsah
otočení se pohybuje od 90° aţ po 360°, přičemţ nejčastěji je uváděno rozmezí
220-270°. Pylorus a duodenum se podsunou ventrálně na levou stranu a
přesunou se mezi jícen a ţaludek. V některých případech se můţe objevit
částečná (parciální) torze ţaludku, nebo její chronická forma. Takto postiţení
jedinci trpívají zvracením a nechutenstvím, často dochází ke ztrátě tělesné
hmotnosti. Příznaky se objevují v epizodách, mezi kterými mohou být zvířata
zcela bez obtíţí.
Následkem obstrukce vena cava a vena portae distendovaným ţaludkem
dochází ke sníţení ţilního návratu a srdečního výdeje, coţ má za
následek ischemii myokardu. Centrální venózní tlak, tepový objem, střední
arteriální tlak a srdeční výdej jsou rovněţ značně redukovány. Šok a
nedostatečné prokrvení tkání vede k multiorgánovému poškození. Nejvíce
postiţenými orgány bývají ledviny, srdce, pankreas, ţaludek a tenké střevo.
Postiţení srdce, nejčastěji se projevující ve formě arytmií je pozorováno
zejména u těch pacientů, u kterých se rozvinula nekróza stěny ţaludku.
Arytmie mohou být příčinou vysoké mortality pacientů s tímto onemocněním,
proto vyţadují dostatečný monitoring a případnou terapii.
Reperfusní poškození tkání je další významnou příčinou sníţení počtu
přeţívajících pacientů s onemocněním GDV. Lidokain jako lokální anestetikum
a antiarytmikum je často pouţíván k terapii ventrikulárních arytmií, ale existují
studie poukazující na jeho příznivý vliv v prevenci ischemického reperfusního
poškození a SIRS (systemic inflammatory response syndrome. Ovšem pozitivní
vliv na sníţení mortality, nebo pooperačních komplikací při podání lidokainu
před operací GDV však nebyl prokázán, naopak pouze zvýšil nutnou dobu
hospitalizace pacientů.
42
Klinické příznaky
Rozpoznání onemocnění GDV na základě klinických příznaků nebývá sloţité.
Typickými klinickými příznaky jsou neproduktivní nápinky na zvracení, slinění,
neklidné popocházení, namáhavé zrychlené dýchání, distendované břicho a
známky rozvíjejícího se šoku, svědčící o nemalých bolestech pacienta a jeho
kritickém stavu. Diagnostické obtíţe mohou tvořit prosté dilatace (ovšem i u
nich je indikováno chirurgické řešení), nebo chronické formy tohoto
onemocnění, kdy klinické příznaky mohou být zkreslené nebo nevýrazné.
Mechanizmy vzniku
Příčiny vzniku a rozvoje GDV jsou zatím známé pouze částečně, ale k faktorům
majícím vliv na vznik tohoto onemocnění určitě patří přejídání (zejména
polykání hltavým způsobem), pití velkého mnoţství tekutin najednou, fyzická
aktivita nebo stres bezprostředně po krmení a z různých důvodů prodlouţená
doba vyprazdňování ţaludku.
Problematikou příčin GDV se zabývalo mnoho studií, byly popsány faktory,
které zvyšují riziko rozvoje GDV a ty, které jej sniţují. Mezi faktory spojené
s vyšším rizikem vzniku GDV patří samčí pohlaví, nadváha, krmení jedenkrát
denně, rychlý příjem krmiva a bázlivá a nervózní povaha. Dokonce byla
hodnocena velikost částí potravy a ukázalo se signifikantně vyšší riziko výskytu
GDV u německých dog krmených potravou, jejíţ části byly menší neţ 30mm.
Také výhradní monodieta suchou komerční potravou má negativní vliv na
rozvoj syndromu GDV a proto najdeme studie doporučující krmení smíšenou
potravou. Zařazení „lidského“ vařeného jídla do krmení sniţuje riziko rozvoje
GDV aţ o 59 %, zatímco příměs konzervované potravy vede ke sníţení rizika o
28 % Zvýšená dotace energie z karbohydrátů v krmivu naopak nebyla
shledána jako faktor zvyšující riziko vývoje GDV. Výrazným faktorem
urychlujícím rozvoj GDV je stres.
Mezi faktory riziko výskytu GDV sniţující patří „šťastná“ povaha psa a zahrnutí
domácí stravy do krmné dávky.
Ze studie zabývající se nedietárními faktory vyplývá, ţe vyšší rychlost příjmu
krmiva je přitěţujícím faktorem u psů velkých plemen, ale ne u plemen obřích.
Vyšší věk a výskyt epizody GDV u nejbliţších příbuzných byl u skupin obřích i
velkých plemen spojen s vyšším rizikem rozvoje GDV.
Hlavními faktory pro obří a nikoliv pro velká plemena byla hubená tělesná
kondice, chronicky léčená onemocnění a výskyt postprandiální distenze.
Morfometrické faktory spojené s niţším rizikem výskytu GDV u velkých plemen
jsou vyšší výška, niţší váha a menší šířka břicha. U obřích plemen je to menší
šířka hrudníku, větší šířka břicha a niţší poměr hloubky a šířky břicha.
Věk pacienta (riziko se zvyšuje o 20 % kaţdým rokem věku a o 38 % u velkých
plemen psů, pokud je spojeno s rychlým příjmem krmiva), se v rozvoji GDV
pravděpodobně promítá tím, ţe během stárnutí dochází k postupnému
protahování hepatogastrického vazu, který napomáhá udrţení správné
pozice ţaludku a jeho „povolením“ se usnadňuje otočení ţaludku po jeho
naplnění krmivem.
Zajímavý závěr přinesla studie povahy psů, kde byla agresivita psů velkých
plemen vůči lidem shledána jako statisticky významný faktor spojený s vyšším
rizikem výskytu GDV. Naopak submisivní charakter vůči ostatním psům a lidem
43
byl spojen s niţším výskytem tohoto onemocnění. Psi obřích plemen projevující
vyšší aktivitu a vyšší „happiness“ mají niţší riziko výskytu GDV.
Z chovatelských opatření se jako nepříznivě působící ukazuje předkládání
krmiva jedenkrát denně, podávání potravy z vyvýšené misky (napomáhající k
aerofagii) a omezování příjmu vody před a po krmení a to jak u velkých, tak u
obřích plemen psů. Vlhčení suchého krmiva před podáním zvyšuje riziko
výskytu GDV u velkých, nikoliv však u obřích plemen psů. Preventivní
podávání léků redukujících nadýmání, nebo zvyšující motilitu GIT, ale nemá
dle provedených studií pozitivní vliv na sníţení rizika výskytu GDV.
Zajímavá studie hodnotící závislost četností výskytu torzí ţaludku na
biometeorologických podmínkách byla provedena v roce 2002 na skupině
vojenských psů. Odhalila nejčastější výskyt onemocnění v měsících listopad,
prosinec a leden, během nichţ zaznamenali autoři polovinu všech případů.
Ovšem souvislost denních specifických meteorologických podmínek
s výskytem GDV nebyla prokázána.
Plemenná predispozice
Jak jiţ bylo výše uvedeno, toto onemocnění postihuje zejména velká a obří
plemena psů, ale i mezi menšími plemeny lze najít predisponované rasy. Mezi
nejčastěji postiţená obří plemena řadí většina studií německé dogy, irské
vlkodavy, novofundlandské a svatobernardské psy, mezi velká plemena pak
zejména retrívři, akity, bloodhoundy, kolie, irské setry, rotwailery, pudly,
výmarské ohaře, německé, belgické a holandské ovčáky. Z menších plemen
jsou to pak baseti, čau-čau a bígli.
Mortalita
Mortalita psů s dilatací ţaludku výrazně stoupá, jestliţe dojde k volvulu
ţaludku. Pokud se jedná o prostou dilataci ţaludku, uvádí se mortalita kolem 1
%, zatímco u syndromu GDV se mortalita pohybuje od 20 po 45 % u
chirurgicky ošetřených zvířat. Jiné studie uvádí 13,5% aţ 15% úmrtnost u psů
postiţených GDV, kteří podstoupili chirurgickou terapii. Psi léčeni
konzervativně, bez chirurgického zásahu v 81 % zemřeli do jednoho roku po
ošetření. Rozdílné procento přeţívání chirurgicky ošetřených zvířat je dáno
zejména včasností zákroku, jisté rutiny pracoviště v těchto operacích a
nemalou měrou také kvalitou pooperační péče.
Terapie
Terapie onemocnění GDV musí být v první fázi zaměřena na uvolnění distenze
ţaludku a léčbu šoku. Následně je nutné operativně reponovat ţaludek,
provést kontrolu orgánů dutiny břišní (zajména slezina bývá často dislokována
v souvislosti s GDV) a musí být provedena některá z metod gastropexe (viz
níţe). V závislosti na míře poškození stěny ţaludku, je někdy nezbytné provést
parciální či totální gastrektomii. V případě ruptury sleziny, nebo poškození
jejího krvení je nutné provést splenektomii.
Pooperační péče vyţaduje důkladný monitoring a intenzivní terapii během
prvních 48 hodin. Ze studie pooperačních komplikací a jejich závislostí na
rizikových faktorech zjistitelných před a během operace vyplynulo, ţe výrazný
vliv na úmrtí v době před vyjmutím koţních stehů má trvání klinických příznaků
GDV před operací delší neţ 5-6hod, a hodnota tělesné teplotu při příjmu
44
k ošetření niţší neţ 38°C. Z dalších negativně působících vlivů je uváděna
kombinace splenektomie a parciální gastrektomie, hypotenze kdykoliv
během hospitalizace, peritonitida, sepse a diseminovaná intravaskulární
koagulopatie. Samotná gastrektomie není příčinou zvýšeného rizika úmrtí, ale
zvyšuje riziko výskytu peritonitidy, DIC, sepse a arytmií. Vyšší věk, DIC a
gastrektomie zvyšují riziko vývoje hypotenze. Sníţit riziko vývoje hypotenze lze
podáním infuzí, resp. koloidů, nebo hypertonických roztoků.
Metody gastropexe
Gastropexe je dosud jedinou všeobecně akceptovanou prevencí před
vznikem či opětovným výskytem GDV. Pokud jiţ dojde k výskytu onemocnění
a jeho chirurgickému řešení, jehoţ součástí je gastropexe, je riziko
opětovného výskytu 4,3 %. Bez provedení fixace ţaludku je nebezpečí
rekurence 54,5 %, někteří autoři uvádí aţ 71 %. Průměrná doba přeţívání po
operaci GDV s provedením gastropexe se v jedné studii uvádí 547 dní,
zatímco bez fixace ţaludku pouze 188 dní.
Gastropexí se rozumí permanentní fixace stěny ţaludku (resp. antra pylori) ke
svalovině pravé strany stěny břicha (ačkoliv je popisována i technika fixace
ţaludku do rány uzavírající ventrální laparotomii v linea alba, není tento
způsob vzhledem k výrazným rizikům při další eventuální laparotomii
všeobecně doporučován). Způsobů, kterými lze tuto fixaci zajistit je celá řada.
Vzájemně se odlišují rozdílným rozsahem a pevností adheze.
Gastropexi je moţné provést jako zákrok preventivní. Uvádí se, ţe riziko vývoje
GDV po provedení preventivní gastropexe je 0,3 %.
Ideální technika gastropexe musí být jednoduchá na provedení, trvalá a
neovlivňovat negativně činnost ţaludku. Neměla by představovat výrazné
riziko během operace, ani vyţadovat náročnou pooperační péči ošetřených
pacientů.
Tubární gastropexe resp. gastrostomie
Výhodou tohoto způsobu fixace ţaludku je relativně rychlý a jednoduchý
postup a moţnost pooperační dekomprese ţaludku a aplikace medikamentů
i potravy přímo do lumen ţaludku. Nevýhodou je prodlouţená doba
hospitalizace (sonda zůstává zavedena 7-10 dní) a riziko prosakování
ţaludečního obsahu (pokud není správně dodrţena technika zavedení a
fixace sondy) jehoţ následkem můţe být peritonitida. Tato metoda fixace
ţaludku ke stěně břišní je první popsanou metodou gastropexe. Vzhledem
k výše uvedeným komplikacím bylo však vyvinuto několik dalších metod
gastropexe.
Cirkumkostální gastropexe
Cirkumkostální gastropexe poskytuje patrně nejpevnější adhezi ze všech
dosud popsaných způsobů gastropexe, na druhou stranu je také jednou
z nejnáročnějších metod na provedení. Ačkoliv je zde minimální riziko
kontaminace dutiny břišní, protoţe nedochází k otvírání lumen ţaludku, hrozí
zde však riziko pneumothoraxu nebo fraktury ţebra. Principem této metody je
vytvoření „flapu“ seromuskulární vrstvy ţaludku, její provlečení za
vypreparovaným ţebrem a opětná sutura flapu na své původní místo na
stěně ţaludku.
45
Incizní gastropexe
Jedná se o velmi preferovaný způsob provedení gastropexe, protoţe je také
(stejně jako v případě tubární gastropexe) relativně snadný a rychlý, ale
nehrozí u něj komplikace spojené s otvíráním ţaludečního lumen. Trvalý srůst je
zajištěn přiloţením incize v seromuskulární vrstvě ţaludku a incize peritonea a
svaloviny stěny břišní a jejich vzájemnou suturou (na našem pracovišti
nevstřebatelným šicím materiálem).
Belt-loop pastropexe
Princip je zaloţen na vytvoření laloku ze seromuskulární vrstvy ţaludeční stěny
a jeho protaţení „tunelem“ ve svalovině stěny břicha. Suturu laloku je moţné
provést nevstřebatelným monofilamentním materiálem pokračujícím stehem,
nebo pouţitím koţních svorek (staplerů), coţ je metoda signifakntně rychlejší
při zachování srovnatelné pevnosti.
Endoskopicky asistovaná perkutánní gastrostomie
Ačkoliv je tato technika ve srovnání s provedením incizní gastropexe rychlejší
a míra výskytu komplikací je statisticky shodná u obou metod, pevnost
následné adheze je výrazně menší, proto není tato metoda doporučitelná
coby zajištění trvalé gastropexe.
Gastrokolopexe
Fixace velkého zakřivení ţaludku ke colon transversus je další popsanou
metodou stabilizace ţaludku. Jedná se o modifikaci metody pouţívané u dětí
s obdobnými potíţemi. Autoři této metody fixace ţaludku povaţují za výhodu
této metody snazší provedení, zejména pokud není dostupná asistence,
oproti gastropexi cirkumkostální. Tato metoda však nedosáhla přílišného
rozšíření ve veterinární praxi.
Laparoskopicky asistovaná preventivní gastropexe
Pevnost laparoskopicky asistované gastropexe 7 dní po zákroku je
prokazatelně menší neţ po incizní gastropexi. Vzhledem k statisticky
shodnému mnoţství pojivové tkáně v sutuře u obou skupin je zřejmé, ţe rozdíl
46
v pevnosti je dán technikou sutury a to tím, ţe při incizní gastropexi je do
sutury pokračovacím stehem zahrnuto větší mnoţství tkáně, neţ při autory
zvolené laparoskopické technice a tím je zajištěna její větší pevnost. Ovšem
30 dní po operaci se jeví pevnost obou sutur statisticky zcela shodná.
Endoskopicky asistovaná gastropexe
S postupným rozvojem miniinvazivních metod se nabízí moţnost provedení
gastropexe s vyuţitím gastroskopu. Jeho pouţití umoţní kontrolu lumen
ţaludku a zároveň pomocí insuflace ţaludku plynem je usnadněna jeho
dostupnost z laterálního přístupu. Výhodou této metody je relativně krátký čas
průběhu operace ( 18±7 minut). Propracovanost této metody je ovšem zatím
na úrovni experimentů.
Na našem pracovišti je preferována metoda incizní gastropexe, jako zákrok
terapeutický při chirurgickém ošetření pacienta se syndromem GDV.
Z preventivních důvodů u predisponovaných plemen psů provádíme
laparoskopicky asistovanou gastropexi. Tento zákrok bývá proveden často ve
spojitosti s jiným vyšetřením (např. DKK), nebo ošetřením (artroskopické
zákroky, kastrace apod.), vyţadujícím celkovou anestezii. Tato metoda fixace
ţaludku je dostatečně spolehlivá, poměrně rychle a snadno proveditelná,
rekonvalescence pacientů je velice rychlá a bezproblémová a i kosmetický
efekt je pro majitele pacientů velmi přijatelný.
Laparoskopicky asistovaná gastropexe
Operační pole je připraveno standardním způsobem v rozsahu kraniální
laparotomie v linea alba s rozšířením na pravou stranu od linea alba kaudálně
47
od předposledního ţebra. Kapnoperitoneum je vytvořeno pomocí Veressovy
jehly.
Po vytvoření kapnoperitonea jsou zavedeny porty. Nejprve optický port
(průměr 5mm, ev. průměr 10mm), zavedený do oblasti pupku ±2cm přes 0,51cm dlouhou koţní incizi. K zavádění portů do dutiny břišní jsou pouţívány
bezpečnostní trokary (Ethicon®, Johnson&Johnson comp.). Optickým portem
je vsunuta optika (průměr 5mm, sklon 30°, ev. průměr 10mm, sklon 0°) a
provedena revize orgánů dutiny břišní. Dále je obdobným způsobem zaveden
port pracovní v místě budoucí gastropexe (laterálně od m. rectus abdominis,
vpravo od linea alba, ve vzdálenosti 3-4 prsty (cm) za posledním ţebrem).
Tímto portem jsou vsouvány do břicha atraumatické kleště(Smith & Nephew,
US), kterými bývá někdy nutné stáhnout omentum, které zabaluje ţaludek a
znemoţňuje jeho uchopení. V některých případech manipulaci se ţaludkem
usnadní naklonění pacienta s operačním stolem hlavou vzhůru („reverzní
trendelenburgova pozice“). Po revizi ţaludku je identifikováno optimální místo
gastropexe v prepylorické části ţaludku mezi cévami vycházejícími z velkého
a malého zakřivení. Uchopená část ţaludeční stěny je pomocí
laparoskopických atraumatických kleští následně vybavena i s nástrojovým
portem přes stěnu břicha. Portovou incizi je třeba zvětšit na 3-4 cm dorzálním
a ventrálním směrem a vybavená stěna ţaludku je fixována fixačními stehy
zaloţenými nad a pod koncem budoucí incize. Na fixační stehy je pouţíván
nevstřebatelný šicí materiál silon (Silon 3/0) v atraumatickém návleku.
Uchopením fixačních stehů je ţaludek fixován vně břišní dutiny a jeho
seromuskulární vrstva můţe být snadno incidována (obdobným způsobem
jako při incizní gastropexi prováděné při laparotomii) a jemnou preparací
vytvořeny 2 laloky, které jsou následně pokračovacím stehem všity do svalové
vrstvy stěny břišní (peritoneum + m. transverzus abominis). Na suturu
gastropexe je pouţíván nevstřebatelný šicí materiál (Prolene 2-0, Ethicon®).
Po odstranění fixačních stehů je operační rána uzavřena suturou svalů m.
obliqus internus a externus abdominis vstřebatelným šicím materiálem
polydioxanonem (PDS 2-0, Ethicon®) jednoduchým pokračovacím stehem.
Po sutuře svalové vrstvy je doporučitelné znovu vytvořit kapnoperitoneum
(pouze na tlak 5mm Hg) a kamerou provést kontrolu správné polohy ţaludku
a provedené gastropexe.
Sutura podkoţí a kůţe je prováděna standardním způsobem.
48
Většina pacientů je tentýţ den po probuzení z anestezie propuštěna do
domácí péče a doporučen klidový reţim po dobu 10 dní po zákroku.
Naše zkušenost uvádí vznik koţní řasy v místě sutury gastropexe. Tato estetická
vada nemá ţádné negativní klinické příznaky, pacientům nepůsobí obtíţe a
v době vyjímání koţních stehů (10-14 dní po zákroku) jiţ bývá úplně vyhlazena,
nebo je minimální. Přesto jsme z důvodu předejití této kosmetické komplikace
modifikovali metodu laparoskopické gastropexe po vzoru Mathona et al.,
kdy jsou stehy zaloţeny přes stěnu břišní, laparoskopicky je prošita
seromuskulární vrstva ţaludku a vlákno je vedeno opět přes stěnu břišní a
zauzleno v podkoţí. Těmito jednotlivými stehy je provedena kompletní sutura
gastropexe. Incize seromuskulární vrstvy ţaludeční a břišní stěny je provedena
laparoskopicky pomocí harmonického skalpelu.
Zdá se, ţe tato metoda je ještě méně invazivní pro pacienta, protoţe
nedochází k incidování všech svalových vrstev stěny břišní, coţ je poměrně
bolestivý zákrok. Provedení této modifikované gastropexe vyţaduje o něco
více zkušeností s laparoskopickými operacemi, zejména zvládnutí techniky
laparoskopického šití, oproti tradiční laparoskopicky asistované gastropexi. Na
komplexnější zhodnocení přínosu této modifikované metody je zapotřebí
dalších studií s větším počtem pacientů.
49
Literatura
1. Alexander JH, Granger CB, Sadowski Z. Prophylactic lidocaine use in acute myocardial
infarction: incidence and outcomes from two international trials. The GUSTO-I and GUSTOIIb Investigators. Am Heart J 1999;137:799-805.
2. Beck JJ, Staatz AJ, Pelsue DH, Kudnig ST, MacPhail CM, Seim HB, Monnet E: Risk factors
associated with short-term outcome and development of perioperative complications in
dogs undergoing surgery because of gastric dilatation-volvulus: 166 cases (1992–2003). J
Am Vet Med Assoc 2006;229:1934–1939.
3. Brockman DJ, Washabau RJ, Drobatz KJ. Canine gastric dilatation/volvulus syndrome in a
veterinary critical care unit: 295cases (1986–1992). J Am Vet Med Assoc 1995;207:460–464.
4. Brourman JD, Schertel ER, Allen DA, et al. Factors associated with perioperative mortality
in dogs with surgically managed gastric dilatation-volvulus: 137 cases (1988–1993). J Am
Vet Med Assoc 1996;208:1855–1858.
5. Buber T, Saragusty J, Ranen E, Epstein A, Bdolah-Abram T, Bruchim Y. Evaluation of
lidocaine treatment and risk factors for death associated with gastric dilatation and
volvulus in dogs: 112 cases (1997–2005). JAVMA, Vol 230, No. 9. May 1, 2007. 1334-1339.
6. Canyon SJ, Dobson GP. Protection against ventricular arrhythmias and cardiac death
using adenosine and lidocaine during regional ischemia in the in vivo rat. Am J Physiol
Heart Circ Physiol 2004;287:H1286-H1295.
7. Coolman BR, Marretta SM, Pijanowski GJ, Coolman SL: Evaluation of a Skin Stapler for
8. Belt-Loop Gastropexy in Dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1999;35:440–4.
9. Mauricio Dujowich, DVM, and S. Brent Reimer, DVM: Evaluation of an endoscopically
assisted gastropexy technique in dogs AJVR, Vol 69, No. 4, April 2008, 537-541
10. Eggertsdóttir AV, Moe L A retrospective study of conservative treatment of gastric
dilatation-volvulus in the dog. Acta Vet Scand. 1995;36(2):175-84.
11. Eggertsdóttir AV, Stigen y Ø, Lønaas L, Langeland M, Devor M, Vibe-Petersen G, Eriksen T.
Comparison of the recurrence rate of gastric dilatation with or without volvulus in dogs
after circumcostal gastropexy versus gastrocolopexy. Vet Surg. 2001 Nov-Dec;30(6):54651.
12. Ellison GW Gastric dilatation volvulus. Surgical prevention. Vet Clin North Am Small Anim
Pract. 1993 May;23(3):513-30.
13. Elwood CW. Risk factors for gastric dilatation for Irish setter dogs. J Small Anim Pract
1998;39:185-190.
14. Fossum TW: Small Animal Surgery. St. Louis, Mosby, Elsevier, Third ed., 2007, 1610
p.Funkquist B 1979: Gastric torsion in the dog. I. Radiological picture during nonsurgical
treatment related to the pathological anatomy and to the further clinical course. J Small
Anim Pract 20: 73–91
15. Fox SM, Ellison GW, Miller GJ, et al.: Observation on the mechanical failure of three
gastropexy techniques. J Am Anim Hosp Assoc 21: 729-734, 1985.
16. LT Glickman, NW Glickman, DB Schellenberg, K Simpson, and GC Lantz: Multiple risk
factors for the gastric dilatation-volvulus syndrome in dogs: a practitioner/owner casecontrol study. J Am Anim Hosp Assoc 1997;33:197-204.
17. Lawrence T. Glickman, VMD, DrPH; Nita W. Glickman, MS, MPH; Diana B. Schellenberg,
MS; Malathi Raghavan, DVM; Tana Lee, BA: Non-dietary risk factors for gastric dilatationvolvulus in large and giant breed dogs,J Am Vet Med Assoc 2000;217:1492-1499.
18. Glickman LT, Lantz GC, Schellenberg DB, et al. A prospective study of survival and
reccurece following the acute gastric dilatation-volvulus syndrome in 136 dogs. J Am
Anim Hosp Assoc 1998;34:253-259.
19. Glickman LT, Glickman NW, Schellenberg DB, Raghavan M, Lee TL Incidence of and
breed-related risk factors for gastric dilatation-volvulus in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2000
Jan 1;216(1):40-5.
20. Glickman LT, Glickman NW, Pérez CM, Schellenberg DB, Lantz GC Analysis of risk factors
for gastric dilatation and dilatation-volvulus in dogs. J Am Vet Med Assoc. 1994 May
1;204(9):1465-71.
21. Glickman LT, Emeric T, Glickman NW: Radiological assessment of the relationship between
thoracic conformation and the ris of gastric dilatation-volvulus in dogs. Vet Radiol
Ultrasound 1996;37:174-80.
50
22. Hall JA, Willer RL, Seim HB. Gross and histologic evaluation of hepatogastric ligaments in
clinically normal dogs and dogs with gastric dilatation-volvulus. Am J Vet Res
1995;56:1611-1614.
23. Hardie RJ, Flanders JA, Schmidt P, Kelly M, Credille KM, Pedrick P, Short CHE.
Biomechanical and Histological Evaluation of a Laparoscopic Stapled Gastropexy
Technique in Dogs. Veterinary Surgery25:127-133, 1996.
24. Herbold JR, Moore GE, Gosch TL, Bell SB. Relationship between incidence of gastric
25. dilatation-volvulus and biometeorologic events in a population of military working dogs.
Am J Vet Res 2002;63:47–52.
26. Hosgood G: Gastric dilatation- volvulus in dogs. J Am Vet Med Assoc 1994;204: 1742-1746.
27. Chen MY, Li CH, Huang ZQ. Protective effects of lidocaine injected into the
hepatoduodenal ligament on warm ischemia-reperfusion injury to the rat liver. Chin Med J
(Engl) 2004;117:275-279.
28. Jennings PB, Butzin CA. Epidemiology of gastric dilatation-volvulus in the military working
dog program. Mil Med 1992;157:369–371.
29. Van Kruningen HJ, Gregorie K, Meuten DJ. Acute gastric dilatation: a review of
comparative aspects, by species, and a study in dogs and monkeys. J Am Anim Hosp
Assoc 1974;10:294-324.
30. Kronfeld D. Common questions about the nutrition of dogs and cats. Compend Contin
Educ Pract Vet 1979;1:33-42.
31. Levine SH, Caywood DD: Biomechanical evaluation of gastropexy techniques in the dog.
Vet Surg 12:166-169, 1983.
32. Moore GE, Burkman KD, Carter MN, Peterson MR. Causes of death or reasons for
euthanasia in military working dogs: 927 cases (1993–1996).J Am Vet Med Assoc
2001;219:209–214.
33. Morgan RV. Acute gastric dilatation-volvulus syndrome. Compend Contin Educ Pract Vet
1982;4:677-682.
34. Parks JL, Greene RW. Tube gastrostomy for the treatment of gastric
35. volvulus. J Am Anim Hosp Assoc 1976;12:168-172.
36. Raghavan M, Glickman N, Mc Cabe G, Lantz G, Glickman LT. Diet-related risk factors for
gastric dilatation-volvulus in dogs of high-risk breeds. J Am Anim Hosp Assoc 2004;40:192203.
37. Clarence A. Rawlings, DVM, PhD, Diplomate ACVS Laparoscopic-Assisted Gastropexy
JOURNAL of the American Animal Hospital Association January/February 2002, Vol. 38:1519.
38. Schellenberg D, Yi Q, Glickman NW: Influence of thoracic conformazion and genetics on
the risk of gastric dilatation-volvulus in Irish Setters. J Am Anim Hosp Assoc 1998;34:64-73.
39. Theyse LF, van de Brom WE, van Sluijs FJ. Small size of food particles and age as risk factors
for gastric dilatation volvulus in great danes. Vet Rec. 1998 Jul 11;143(2):48-50.
40. Michael P. Ward a, Gary J. Patronek, Lawrence T. Glickman: Benefits of prophylactic
gastropexy for dogs at risk of gastric dilatation–volvulus. Preventive Veterinary Medicine
60 (2003) 319–329.
41. Waschak MJ, Payne JT, Pope ER, Jones BD, Wagner-Mann CC Evaluation of
percutaneous gastrostomy as a technique for permanent gastropexy. Vet Surg. 1997
May-Jun;26(3):235-41.
42. Whitney WO: Complications associated with the medical and surgical management of
gastric dilatation-volvulus in the dog. Probl Vet Med. 1989 Apr-Jun;1(2):268-80.
51
SPECIFIKA ANESTEZIE PACIENTA PŘI LAPAROSKOPII
Petr Raušer
Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Laparoskopické zákroky patří mezi miniinvazivní zákroky. Společně s rozvojem
nástrojového a přístrojového vybavení je umoţněno vykonávat stále více
náročnějších laparoskopických výkonů. Pro svoje výhody – menší rozsah
tkáňového poškození, menší bolestivost, rychlejší rekonvalescenci, kratší
hospitalizaci a niţší morbiditu a mortalitu jsou proto laparoskopické výkony
v řadě případů preferovány před výkony laparotomickými. Laparoskopické
operace jsou navíc charakteristické stabilnější homeostázou pacienta.
Při insuflaci plynu do dutiny břišní (pneumoperitonea při pouţití vzduchu,
kapnoperitonea při pouţití CO2) však dochází k řadě poměrně rozsáhlých
hemodynamických a respiračních změn, které mohou být pro pacienta
mnohem rizikovější neţ změny při prosté laparotomii. Tyto změny je proto
bezpodmínečně nutno přesně znát, abychom jim mohli předcházet. Jen tak
lze pak laparoskopické výkony povaţovat za bezpečnou nekomplikovanou
chirurgickou techniku.
Patofyziologické změny při laparoskopii
Při laparoskopických výkonech se do dutiny břišní vhání – insufluje plyn,
nejčastěji CO2, vzniká tzv. kapnoperitoneum. Následkem toho dochází
k kardiovaskulární a respiračním změnám.
Respirační změny při laparoskopii
Následkem intraperitoneální insuflace CO2, v současnosti nejčastěji pouţívané
techniky pro navození pneumoperitonea – kapnoperitonea, dochází k
respiračním změnám. Kapnoperitoneum sniţuje plicní a hrudní poddajnost –
compliance. Oxid uhličitý se vstřebává z dutiny břišní. Následkem toho
dochází ke zvýšení arteriálního tlaku CO2 (PaCO2) asi o 15−20 %. Tento vzestup
lze následně během 20−30 minut detekovát kapnometricky jako vzestup
endexspirační koncentrace CO2 (ETCO2). U pacientů s kardiovaskulárními
abnormalitami dochází při zvýšení PaCO2 také ke zvýšení gradientu mezi
PaCO2 a ETCO2. Jakýkoliv vzestup ETCO2 o více neţ 25 % nebo vzestup
pozdější neţ do 30 minut od začátku insuflace bývá příznakem podkoţního
emfyzému – časté komplikace laparoskopie. Mimo emfyzém můţe
kapnoperitoneum vyvolat i pneumotorax nebo plynovou embolii.
Pneumoperitoneum sniţuje hrudní a plicní compliance a to aţ o 50 %. Často
dochází také ke sníţení funkční reziduální kapacity plic (FRC) nebo k rozvoji
atelaktáz (kvůli elevaci bránice). Z důvodu zvýšeného tlaku v dýchacích
cestách se také mění distribuce plicní ventilace a perfúze. Zvýšení
nitrobřišního tlaku (Intraabdominal pressure, IAP) na 14 mmHg s mírným
polohováním pacienta (o 10−20 stupňů hlavou dolů nebo nahoru) u pacientů
bez kardiovaskulárních abnormalit neovlivňuje výrazněji fyziologický mrtvý
prostor nebo vznik plicního zkratu.
U nekomplikovaného pneumoperitonea se PaCO2 zvyšuje, relativně
konstantní hladiny dosáhne za 15−30 minut po začátku insuflace CO2. To však
platí za podmínek, ţe je pacient kontrolovaně ventilován. Jakékoliv další
zvýšení PaCO2 po této době vyţaduje zjištění jiného nezávislého zdroje CO2
52
jako např. CO2-podkoţního emfyzému. Zvýšení PaCO2 závisí na úrovni IAP.
Pokud byla v humánní medicíně prováděna laparoskopie v lokální
(epidurální) anestezii na sedovaném pacientovi, PaCO2 zůstal nezměněn,
minutová ventilace pacienta se však výrazně zvýšila.
O hladině PaCO2 a arteriální saturaci kyslíkem nás dostatečně informuje
kapnografie a pulsní oxymetrie. Platí to však pouze u zdravých pacientů
v případě, ţe netrpí jinými poruchami. Gradient mezi PaCO2 a ETCO2 se u
zdravých pacientů při peritoneální insuflaci CO2 výrazně nemění. Tento
gradient je výraznější u rizikových pacientů (ASA II, III oproti ASA I), např.
s onemocněním plic nebo u pacientů s kardiovaskulárními abnormalitami.
Jsou to pacienti s nedostatečnou exkrecí CO2 – korelace mezi PaCO2 a
ETCO2 je u nich výraznější.
V průběhu kapnoperitonea můţe docházet ke zvýšení PaCO2 z řady důvodů
– kvůli vstřebávání CO2 z peritoneální dutiny, kvůli nedostatečné plicní
ventilaci a perfúzi způsobené mechanickým faktory, stejně tak i kvůli
abdominální distenzi, poloze pacienta nebo objemově řízené mechanické
ventilaci. Detekce zvýšeného PaCO2 naznačuje, ţe hlavním mechanizmem
zvýšení PaCO2 při kapnoperitoneu je spíše absorpce CO2 neţ odezva
mechanické ventilace a zvýšeného IAP. Vstřebávání plynu z peritoneální
dutiny závisí na jeho prostupnosti, absorpční ploše a perfúzi stěny dutiny břišní.
Prostupnost CO2 je vysoká. Lze očekávat vysokou absorpci CO2 do krve a tím i
zvýšení PaCO2. Omezený vzestup PaCO2 je vysvětlován omezenou kapacitou
těla a sníţenou lokální perfúzí orgánů a stěny dutiny břišní vlivem zvýšeného
IAP. Při vypuštění CO2 z dutiny břišní – při deflaci, CO2 kumulovaný
v kolabovaných peritoneálních kapilárách zvyšuje systémovou cirkulaci, coţ
vede také k přechodnému zvýšení PaCO2.
Respirační změny při laparoskopii mohou přispívat ke zvýšení tenze CO2.
Nedostatečná ventilace a plicní perfúze můţe být způsobena polohou
pacienta a zvýšením tlaku v dýchacích cestách při abdominální distenzi.
Pokud není pacient uměle ventilován, klesá jeho alveolární ventilace a
stoupá PaCO2. U zdravých pacientů je hlavním mechanismem vzestupu
PaCO2 vstřebávání CO2 z břišní dutiny. U pacientů s kardiovaskulárními
abnormalitami však ke zvýšení hladiny PaCO2výrazně přispívají zejména
ventilační změny. Arteriální tlak kyslíku (PaO2) a plicní zkraty se při laparoskopii
nemění.
Mechanickou umělou plicní ventilací je proto nutno udrţovat PaCO2 ve
fyziologických mezích.
S výjimkou
subkutánního
CO2-emfyzému
lze
normokapnii za těchto podmínek udrţet zvýšením alveolární ventilace o
10−25 %, vzstup této ventilace je preferován zvýšením dechové frekvence
pacienta na úkor inspiračního tlaku (Peak inspiratory pressure, PIP).
Hemodynamické a kardiovaskulární změny při laparoskopii
Peritoneální insuflace narušuje hemodynamiku pacienta. Hemodynamické
změny vznikají při laparoskopii jako důsledek pneumoperitonea, polohování
pacienta, vlivem anestezie nebo jako důsledek hyperkapnie (ze vstřebaného
CO2). Současně s tím můţe docházet také k reflexnímu zvýšení tonu vagu a
srdečním arytmiím. Sniţuje se srdeční výdej (Cardiac output, C.O.), zvyšuje se
arteriální krevní tlak a systémová a plicní vaskulární rezistence. Tyto změny jsou
zvýrazněny u pacientů s kardiovaskulárními abnormalitami.
53
Intraperitoneální insuflace zvyšující IAP na více neţ 10 mmHg navozuje
výraznou alteraci hemodynamiky pacienta. Změny, které přitom vznikají, jsou
charakterizovány sníţením C.O., zvýšením arteriálního krevního tlaku a
zvýšením systémové nebo plicní vaskulární rezistence. Srdeční frekvence
zůstává nezměněna nebo se mírně zvyšuje. Sníţení C.O. odpovídá úrovni
zvýšení IAP. Některé literární prameny připouští i zvýšení C.O., jiné jeho změnu
nezaznamenaly. Tyto rozdíly mohou být vyvolány rozdílnou rychlostí insuflace
CO2, úrovní IAP nebo způsobem anestezie a volby anestetik. Většina studií
však uvádí v průběhu insuflace pokles C.O. o 10−30 %. Normální peroperační
hodnoty venózní saturace kyslíkem a koncentrace laktáru poukazují, ţe
změny v C.O. jsou zdravými pacienty velmi dobře tolerovány. Srdeční výdej,
který po indukci kapnoperitonea klesá, se však v zápětí zvyšuje jako následek
chirurgického stresu. Toto hemodynamické kolísání se vyskytuje zpravidla
pouze na začátku peritoneální insuflace. Mechanizmus sníţení C.O. je
multifaktoriální. Při nízkém IAP (do 10 mmHg) je pozorován po přechodném
zvýšení venózního návratu jeho pokles. Zvýšený IAP vyvolává kompresí v. cava
caudalis hromadění krve v kaudální části těla pacienta (zejména
v pánevních končetinách) a zvýšení vaskulární rezistence. Pokles venózního
návratu, ke kterému dochází souběţně se sníţením srdečního výdeje, je
následován sníţením levostranného objemu krve srdce na konci diastoly. Tlak
srdečního plnění však při peritoneální insuflaci stoupá. Paradoxní vzestup
tohoto tlaku je vysvětlován vzestupem nitrohrudního tlaku působením
pneumoperitonea.
V průběhu pneumoperitonea dochází ke zvýšení systémové vaskulární
rezistence (SVR). Dochází k tomu i v případě, ţe C.O. není sníţen. Zvýšení SVR
závisí na pozici pacienta. Poloha hlavou dolů SVR sniţuje, poloha hlavou
nahoru ji naopak zvyšuje. Zvýšení SVR můţe být korigováno pouţitím látek
s vasodilatačními účinky – jako např. isofluranu nebo acepromazinu. Také
mechanická stimulace peritoneálních receptorů působí zvýšení SVR a
arteriálního tlaku. Zvýšení SVR tím vysvětluje skutečnost, kdy se C.O. sniţuje, ale
arteriální tlak zvyšuje. Pouţití alfa-2 agonistů jako např. dexmedetomidinu tyto
hemodynamické změny výrazně omezuje.
U pacientů s kardiovaskulárními abnormalitami jsou kvalitativně změny
arteriálního krevního tlaku, srdečního výdeje a systémové vaskulární rezistence
stejného charakteru jako u zdravých pacientů. Kvantitativně jsou však tyto
změny výraznější. Jejich míru lze omezit pomalou insuflací peritoneální dutiny
(průtokem maximálně 1 l/min) a pouţitím nízkých IAP (10 mmHg). U obézních
pacientů jsou hemodynamické změny lépe tolerovány.
Vliv pneumoperitonea na regionální hemodynamiku
Pneumoperitoneum má nezanedbatelný vliv také na regionální perfúzi. Oxid
uhličitý ovlivňuje i renální funkce. Perfúze ledvin, glomerulární filtrace a
produkce moči je sníţena aţ o 50 %, je výrazně niţší neţ při běţné laparotomii.
Po vypuštění plynu z dutiny břišní (desuflaci) se však produkce moči zvyšuje a
pomalu navrací k normálu.
Studie humánní medicíny zaznamenaly vliv pneumoperitonea na
splanchnickou a jaterní perfúzi. Některé zdroje uvádějí její omezení, jiné však
tento fakt nepotvrzují. Při experimentu na prasatech byl zaznamenán
výraznější vliv pneumoperitonea (insuflace vzduchu), oproti kapnoperitoneu
54
(insuflace CO2), při němţ byly změny splanchnické a jaterní perfúze téměř
zanedbatelné.
Splanchnická
vasodilatace
vlivem
CO2
působí
pravděpodobně reflexně proti mechanickému zvýšení IAP.
Mozková perfúze se při pneumoperitoneu obvykle zvyšuje vlivem vzestupu
PaCO2. Pokud je však udrţována normokapnie, ke změnám v mozkové
perfúzi nedochází. Testy na prasatech s intrakraniální hypertenzí nebo
normotenzí ukázaly, ţe Intrakraniální tlak (Intracranial pressure, ICP) při
kapnoperitoneu vzrůstá i nezávisle na změnách PaCO2.
Nitrooční tlak (Intraocular pressure, IOP) u pacientů bez očních abnormalit
není narušen. U pacientů s glaukomem však můţe docházet k mírnému
zvýšení IOP.
Komplikace laparoskopie
Vzhledem k výše uvedeným patofyziologickým souvislostem je nutno počítat
při laparoskopii s moţným výskytem perianestetických komplikací.
CO2-emfyzém
Jednou z relativně častých komplikací je podkoţní CO2-emfyzém. Vzniká při
chybné extraperitoneální insuflaci. Extraperitoneální insuflace však můţe být
vyvolána i úmyslně při chirurgii retroperitoneálně uloţených ledvin. Příčinou
insuflace můţe být také přestup CO2 do mediastina při laparoskopických
zákrocích v oblasti bránice. Parciální arteriální tlak CO2 a ETCO2 se zvyšují.
Pokud jiţ nelze udrţet vzrůstající hladinu PaCO2 v normě, musí být
laparoskopie přerušena do doby úpravy hladiny PaCO2, pak se můţe
pokračovat s niţším insuflačním tlakem.
Pneumomediastinum, pneumotorax, pneumoperikard
Další komplikací laparoskopie můţe být při indukci pneumoperitonea vzniklé
pneumomediastinum, unilaterální nebo bilaterální pneumotorax nebo
pneumoperikard. Prostup plynu do hrudníku můţe způsobit oslabený hiatus
nebo defekt v bránici. Pneumotorax můţe vzniknout i při poškození pleury při
výkonech v oblasti gastroezofageálního spojení. Tyto komplikace jsou
relativně závaţné a mohou vést k respiračním a hemodynamickým
poruchám. Kapnotorax (pneumotorax způsobený CO2) sniţuje plicní a hrudní
compliance a zvyšuje tlak v dýchacích cestách. PaCO2 a ETCO2 se také
zvyšují. Plocha vstřebávání CO2 vzrůstá, rychlost vstřebávání z pleurální dutiny
je přitom rychlejší neţ rychlost vstřebávání z dutiny peritoneální. Pokud je
pneumotorax způsoben sekundárně rupturou alveolu, ETCO2 se sniţuje kvůli
sníţenému C.O., hemodynamické změny a desaturace kyslíkem odpovídá
změnám při tenzním pneumotoraxu. Pokud dochází k kapnotoraxu bez
porušení alveolů, ustupují příznaky pneumotoraxu spontánně během
20−30 minut bez jakékoliv intervence (torakocentézy). Kapnotorax lze proto
snadno odstranit během operace pouţitím ventilačního reţimu PEEP (Positive
end-expiratory
pressure)
namísto
alternativní
torakocentézy
nebo
torakodrenáţe).
Plynová embolie
Poměrně
vzácnou
komplikací
pneumoperitonea,
avšak
jednou
z nejnebezpečnějších je plynová embolie. Intravaskulární injekci plynu můţe
55
způsobit přímé zavedení Veressovy jehly nebo trokaru do cévy, můţe však
nastat i vlivem insuflace plynu do dutiny břišní. K této komplikaci obecně
dochází při indukci kapnoperitonea. Zvýšené riziko můţe být u pacientů po
prodělané břišní chirurgii. K plynové embolii však můţe dojít také v průběhu
výkonu. Proto je při laparoskopiích častěji pouţíván CO2, který je v krvi více
rozpustný neţ vzduch. Jeho rychlá eliminace zvyšuje míru bezpečnosti
v případě intravenózní injekce CO2. Všechny tyto vlastnosti vysvětlují rychlé
odeznění klinických příznaků CO2 embolie. Proto jsou letální dávky embolie
CO2 aţ 5x vyšší neţ při embolii vzduchové (u psů je uváděna letální dávka
vzduchové embolie 7 ml/kg). Patofyziologicky také závisí riziko vzduchové
embolie na velikosti bublin vzduchu a rychlosti intravenózního podání. Pokud
dojde při laparoskopii k rychlé insuflaci plynu vysokým tlakem, toto mnoţství
plynu způsobí ve v. cava caudalis a v pravé srdeční předsíni výrazné omezení
ţilního návratu a pokles C.O. nebo aţ oběhový kolaps. Při plynové embolii se
vyskytuje zejména tachykardie, srdeční arytmie, hypotenze, zvýšení
centrálního venózního tlaku (Central venous pressure, CVP), změny srdečních
ozev, cyanóza a změny EKG. Časným příznakem můţe být také edém plic.
Oxymetrie můţe zaznamenat některé změny, nejpřínosnější je však
kapnografie. V důsledku sníţení C.O. a zvětšení fyziologického mrtvého
prostoru dochází k rychlému poklesu ETCO2. Terapie CO2 embolie zahrnuje
okamţité zastavení insuflace a desuflace pneumoperitonea. Současná
ventilace 100% kyslíkem umoţňuje korekci hypoxie a omezení důsledků
embolie. Vysoká rozpustnost CO2 má za následek rychlé vstřebání CO2
z krevního řečiště a návrat CO2 do fyziologických rozmezí hodnot.
Srdeční arytmie
Komplikacemi pneumoperitonea mohou být také srdeční arytmie. Arytmie
mají při laparoskopii řadu příčin. Příčinou však není zvýšený PaCO2 – nekorelují
s hladinou PaCO2, mohou se vyskytovat i při insuflaci, kdy je PaCO2 ještě nízký.
Při insuflaci dochází k roztaţení peritonea a reflexnímu zvýšení tonu n. vagus.
Následně se mohou vyskytnout srdeční arytmie aţ srdeční zástava. Tento stav
je zhoršen nedostatečnou hloubkou anestezie nebo analgezie nebo
předanestetickou
hemodynamickou
alterací
pacienta.
Srdeční
nepravidelnost se vyskytuje zejména v průběhu insuflace kdy jsou nejvýraznější
hemodynamické změny. Arytmie mohou být výrazem intolerance těchto
změn. Významnou příčinou arytmií je i plynová embolie.
Komplikace laparoskopie související s polohováním pacienta
U normotenzních pacientů je výsledkem polohování pacienta hlavou dolů
zvýšení CVP a C.O.. Baroreceptory reflexně reagují na zvýšený hydrostatický
tlak systémovou vasodilatací a bradykardií. Tato reaktivita však bývá
celkovou anestezií utlumena, proto jsou výše uvedené změny zaznamenány
při laparoskopii spíše výjimečně. U pacientů s kardiovaskulárními
abnormalitami však tyto změny mohou vyvolat vyšší spotřebu kyslíku
myokardem. Poloha pacienta hlavou dolů také narušuje jeho mozkovou
cirkulaci a zvyšuje hodnoty IOP. Poloha pacienta hlavou dolů navíc omezuje
perfúzi kaudální oblasti těla – pánevních končetin a orgánů kaudální části
dutiny břišní a pánevní. Zvyšuje se také riziko plynové embolie. Poloha hlavou
dolů napomáhá rozvoji plicních atelaktáz. Dochází k redukci FRC plic,
56
plicního objemu a compliance. Tyto změny jsou výraznější u obézních nebo u
geriatrických pacientů, u zdravých pacientů tak výrazné nejsou.
Poloha hlavou nahoru je pro pacienta mnohem příznivější. K závaţnějším
respiračním změnám při ní nedochází. Při polohování pacienta hlavou nahoru
se sniţuje srdeční výdej a střední arteriální tlak jako následek sníţeného ţilního
návratu. Tyto změny redukují hemodynamické výkyvy při kapnoperitoneu.
Předoperační vyšetření
Laparoskopicky lze provádět řadu chirurgických a diagnostických výkonů, je
však třeba mít na paměti mimo indikací také kontraindikace laparoskopie.
Mezi základní kontraindikace laparoskopie patří zvýšený ICP (trauma, tumor,
hydrocefalus) a hypovolémie. Mezi další kontraindikace řadíme septickou
peritonitidu nebo koagulopatii. Relativní kontraindikací laparoskopie je malá
tělesná velikost pacienta. Nedoporučuje se provádět laparoskopii u pacientů
pod 2 kg tělesné hmotnosti. Pouţití laparoskopie by mělo být zváţeno u
pacientů s cévními zkraty, pacientů s glaukomem a pacientů se závaţným
onemocněním srdce (kongestivní srdeční selhání, onemocnění srdečních
chlopní). U těchto pacientů je laparoskopie ve srovnání s laparotomií
z hlediska anestezie výrazně rizikovější.
Z hlediska předoperačního vyšetření a péče o pacienta nevykazuje
laparoskopie ve srovnání s dalšími výkony ţádná specifika. Ke kaţdému
pacientovi by mělo být přistupováno individuálně, v závislosti na jeho
zdravotním stavu pak musí být provedeno předoperační vyšetření. To můţe
zahrnovat obvyklá přístrojová (EKG, RTG, USG) nebo laboratorní
(hematologie, biochemie krve, analýza moče) vyšetření .
Podmínkou bezpečné anestezie laparoskopických výkonů je zajištění cévního
přístupu – zavedení intravenózního katétru a endotracheální intubace
pacienta. Nezbytnou je také perioperační infúzní analgetická terapie.
Sledování pacienta v průběhu laparoskopie
Tak jako při jiných výkonech vyţadujících celkovou anestezii pacienta je
nutno i při laparoskopii pacienta adekvátně během výkonu sledovat.
Monitoring přitom vychází z tradičního klinického sledování pacienta (barva
sliznic, CRT, auskultace srdečních ozev, puls, reflexy, svalový tonus) a
sledování přístrojového. Přístrojový – elektronický monitoring je v případě
laparoskopie často stěţejní. Přínosné je zavedení jícnového stetoskopu pro
kvalitní auskultaci srdečních ozev.
Při kaţdé laparoskopii je nezbytné kontinuálně monitorovat EKG (zejména
srdeční frekvenci a rytmus), arteriální krevní tlak a především
kapnometrii/kapnografii a pulsní oxymetrii. Zejména kapnografie s důslednou
analýzou kapnografické křivky je v případě laparoskopických výkonů
povaţována za klíčovou. Pokud je u vysoce rizikových pacientů prováděn
invazivní hemodynamický monitoring (centrální venózní nebo plicnicový
katétr), mohou být jeho hodnoty zkresleny kapnoperitoneem. Naměřená
data proto nelze nadhodnocovat.
Hodnoty ETCO2 a SpO2 vypovídají o PaCO2 a SaO2 (prostřednictvím
disociační křivky hemoglobinu). Pro zabránění hyperkapnie a včasnou
detekci plynové embolie musí být důsledně sledován ETCO2. Pro přesnou
57
kontrolu hladiny CO2 je nejspolehlivějším ukazatelem hodnota krevního
PaCO2 vyţadující odběr arteriální krve.
Anestezie pro laparoskopické výkony
Univerzální anestetický protokol pro laparoskopické výkony neexistuje. Volba
jednotlivých látek závisí na zdravotním stavu pacienta, indikacích a
kontraindikacích pouţití jednotlivých látek, ale také na preferenci
anesteziologa nebo pracoviště.
Součástí kaţdého anestetického protokolu by měla být taková kombinace
látek, která splňuje všechny poţadavky anestetické triády – útlum vědomí,
analgezii a myorelaxaci. Zejména multimodální preemptivní analgezie by
měla být nedílnou součástí všech laparoskopických operací a to i přesto, ţe
laparoskopické výkony jsou z hlediska úrovně bolesti povaţovány ve srovnání
s laparotomickými výkony za méně bolestivé. Podání alfa-2 agonistů nebo
opioidů (remifentanil) omezuje hemodynamickou odezvu a změny organizmu
způsobené pneumoperitoneem a můţe mít prospěšné účinky zejména u
pacientů
s kardiovaskulárními
abnormalitami. Pouţití
propofolu při
laparoskopii je v humánní medicíně spojováno s menší mírou pooperačních
komplikací.
I kdyţ jsou v některých studiích zmiňovány anestetické protokoly umoţňující
spontánní ventilaci pacienta, je v případě laparoskopie obecně povaţována
za nejbezpečnější techniku anestezie celková se správně pouţitou
kontrolovanou ventilací. Hlavním cílem při pneumoperitoneu je udrţovat
hladinu ETCO2 v rozmezí 35−40 mmHg (4,6−5,3 kPa), coţ zpravidla vyţaduje
15−25% zvýšení minutové ventilace pacienta. Toho docílíme především
zvýšením dechové frekvence, zvýšení dechového objemu (VT) je
doporučováno aţ na druhém místě zejména u pacientů s abnormalitami plic.
Není potvrzeno, zda je pro laparoskopii nutná hluboká myorelaxace. Pokud to
však kontrolovaná ventilace vyţaduje, lze pouţít periferní nedepolarizující
myorelaxancia – např. atrakurium, rokuronium nebo pankuronium.
Pooperační péče o pacienta
Ve srovnání s laparotomií dochází po laparoskopii k rychlejšímu zotavení a
lepšímu udrţení homeostázy organismu.
Pooperačně je ve srovnání s laparotomií výrazně omezena i metabolická
odezva organizmu (hyperglykémie, leukocytóza). Překvapivě však není
výrazněji odlišná endokrinní odezva organizmu – plazmatické hladiny kortisonu
a katecholaminů jsou po laparotomii a laparoskopii srovnatelné. I spotřeba
anestetik není při obou typech výkonů výrazněji rozdílná ani při kombinaci
s lokální (epidurální) anestezií. Důvodem je pravděpodobně rozpínání
peritonea
a
hemodynamické
a
ventilační
změny
způsobené
kapnoperitoneem.
Bolestivost po laparoskopii je multifokální. Vlivem rozpínání peritonea můţe být
poměrně výrazná. Rozdíl v intenzitě bolesti je zejména v somatické bolesti,
viscerální bolesti je poměrně srovnatelná s laparotomiemi. V humánní
medicíně je referována častá bolestivost ramen v souvislosti s iritací bránice.
Reziduální CO2 pooperačně je také zdrojem bolesti, nezbytná je proto
důsledná pooperační desuflace peritoneální dutiny.
58
Pro analgezii je doporučována předoperační aplikace nesteroidních
antiflogistik (NSAIDs) a opioidů. Opioidy navíc omezují hemodynamické
změny při insuflaci. Alternativní je také pouţít jako součást anestetického
protokolu alfa-2 agonisty, které mají poměrně dobrou somatickou i viscerální
analgezii. Nové analgetické trendy preferují především multimodální
analgezii.
Laparoskopické výkony bývají spojeny s epizodami zvracení, které mohou
přetrvávat aţ 48 hodin po výkonu. V humánní medicíně se vyskytují aţ v 75 %
případů. Incidenci těchto stavů mohou zvyšovat současně podané opioidy,
propofol naopak jejich výskyt sniţuje. Vliv N2O na výskyt těchto komplikací je
kontroverzní.
Důsledná perioperační infúzní terapie sniţuje výskyt těchto symptomů a
zlepšuje zotavení pacienta.
59
SEPTICKÁ PERITONITIDA JAKO ZÁVAŢNÁ KOMPLIKACE BŘIŠNÍCH
OPERACÍ
Leona Raušerová-Lexmaulová
Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Septická peritonitida je jednou z nejváţnějších komplikací břišních operací,
která výrazně zvyšuje morbiditu a mortalitu pacientů.
Predispoziční faktory
Riziko rozvoje septické peritonitidy závisí zejména na primárním onemocnění
(indikaci k chirurgickému zákroku), typu a průběhu chirurgického zákroku.
Obecně můţeme říci, ţe jakékoliv otevření duté útroby můţe být spojeno
s rizikem kontaminace břišní dutiny. V některých případech je poškození
postiţených orgánů natolik závaţné, ţe dochází k prostupu baktérií i přes
zdánlivě neporušenou stěnu. Při manipulaci s postiţenými strukturami během
chirurgického zákroku můţe dojít k dalšímu prostupu baktérií, případně aţ k
ruptuře stěny postiţeného orgánu a masivní kontaminaci břišní dutiny.
Následná opakovaná laváţ s pečlivým odsátím tekutiny z břicha sice sníţí
počet baktérií, ale nazajistí jejich kompletní eliminaci.V těchto případech i
přes zachování zásad přísné asepse hrozí vysoké riziko rozvoje septické
peritonitidy (Ralphs a kol. 2003).
Mezi další faktory, které mohou zvyšovat riziko rozvoje septické peritonitidy jsou zejména
hypotenze a hypoalbuminémie (Ralphs a kol. 2003, Bentley a kol. 2007). Studie Ralphse a
kol. (2003) prokázala, že u psů s cizím tělesem v GIT, ktěří vykazovali příznaky peritonitidy
a hypoalbuminémii již v předoperačním období, je zvýšené riziko dehiscence střevních
anastomóz a následné septické peritonitidy (Ralphs a kol. 2003). Podobně jsou popsány
případy perforace žaludku u psů po operaci GDV během několika dnů až týdnů po
chirurgickém zákroku (Beck a kol. 2006, Parton a kol. 2006). Septická peritonitida je rovněž
možnou komplikací po chirurgickém řešení těžké akutní pankreatitidy, onemocnění
žlučových cest a urogenitálního aparátu (Amsellem a kol. 2006, Bentley a kol. 2007, Culp
2009, Thompson a kol. 2009).
Klinické příznaky a diagnostika
Mezi typické klinické příznaky patří apatie, somnolence a zvracení.
Tachypnoe, tachykardie, horečka, eventuelně subnormální tělesná teplota
spolu s hyperemickými sliznicemi a prodlouţeným CRT (capillary refil time)
patří mezi typické příznaky SIRS (Systemic inflammatory response syndrom),
který se septickou peritonitidou zpravidla souvisí. Dalším typickým příznakem
bývá bolestivost břicha, která není vţdy dostatečně manifestována u koček
(Costello a kol. 2004). Distenze břicha nemusí být v počátečních fázích
septické peritonitidy příliš výrazná. Zvláště v případech dehiscence sutury po
chirurgickém zákroky mohou být změny zpočátku pouze lokální, které později
přechází v generalizovaný proces. V závislosti na intenzitě zánětlivého
procesu (produkci zánětlivých mediátorů a rozvoji SIRS) dochází k rozvoji
hypovolémie a hypotenze. Tachykardie je kompenzační odezvou na pokles
cirkulujícího objemu tekutin a bolest. Na rozdíl od psů se u koček v těchto
případech setkáváme s relativní bradykardií. Tento fakt spolu s absencí
manifestace bolestivosti břišní dutiny na palpaci můţe u koček zhoršovat
klinickou diagnostiku septické peritonitidy (Costello a kol. 2004).
60
V krvi postiţených psů a koček zpravidla zjišťujeme leukocytózu, případně
leukopenii s neutrofilií a posunem doleva, vysokou aktivitu ALP (alkalická
fosfatáza), ALT (alaninaminotransferáza), AST (aspartátaminotransferáza),
zvýšenou hladinu laktátu, hyperglykémii a zvýšenou koncentraci močoviny a
kreatininu. U koček se navíc setkáváme ještě s anémií a hypoalbuminémií
(Culp a kol. 2009).
Sonografické vyšetření s odběrem abdominální efúze a jejím následným
cytologickým, hematologickým a biochemickým vyšetřením je nezbytnou
součástí diagnostiky (Culp a kol. 2009, Crews a kol. 2009).
Nález pneumoperitonea je sice typickým příznakem septické peritonitidy, ale
běţně jej nalezneme u pacientů po laparotomii (Saunders a Tobias 2003,
Smelstoys a kol. 2004, Weinstein a kol. 2005).
Stanovení hematokritu a celkového počtu bílých krvinek nám pomůţe určit
charakter efúze.
V cytologickém vyšetření se zaměřujeme zejména na detekci baktérií a počet
neutrofilů. Peritoneální efúze má zpravidla charakter exsudátu s vysokým
počtem bílých krvinek (> 2000 x 109/l) a moţným nálezem fagocytovaných,
případně volných baktérií (Costello a kol. 2004, Culp a kol. 2009). Mezi časté
původce septické peritonitidy patří E.coli, která je mimo zaţívacího aparátu
často přítomná i v močovém aparátu (Oluoch a kol. 2001, Costello a kol.
2004, Bentley a kol. 2007).
V rámci biochemického vyšetření stanovujeme amylázu, alkalickou fosfatázu, bilirubin,
kreatinin, draslík, glukózu a laktát. Současně provádíme stanovení těchto parametrů i
v periferní krvi a výsledné hodnoty porovnáváme (Schmiedt a kol. 2001, Bonczynski a kol.
2003, Levin a kol. 2004, Mathews 2006). Pro septickou peritonitidu je typická výrazně nižší
koncentrace glukózy a výrazně vyšší koncentrace laktátu v efúzi než v periferní krvi
(Bonczynski a kol. 2003, Levin a kol. 2004, Mathews 2006).
Prognostické indikátory
Vzhledem k závaţnosti tohoto onemocnění je důleţitý odhad vývoje
onemocnění. Prvním důleţitým prognostickým indikátorem je albumin. Jeho
nízká hladina před operací spolu s přítomností peritonitidy během zákroku
mohou souviset s narušeným hojením sutury střeva a zvýšeným rizikem
pooperačních komplikací (Ralphs a kol. 2003). Další pokles albuminu
v pooperačním období bývá spojen se ztrátami bílkovin do abdominální
efúze a je příznakem progrese peritonitidy. Navíc je albumin nejdůleţitější
bílkovinou krve zajištˇující onkotický tlak a jeho nízká hladina predisponuje k
úniku tekutiny z cév do intersticia a rozvoji edémů (Hughez a Boag 2006).
Dalším dnes jiţ běţně pouţívaným prognostickým indikátorem v humánní i
veterinární medicíně u kritických pacientů je laktát. Laktát je produktem
anaerobního mertabolismu a jeho hladina se zvyšuje při ischémii tkání. Při
posuzování tohoto parametru je velmi důleţitá zejména dynamika změn jeho
hladiny (Allen a Holm, 2008). Perzistující vysoká hladina laktátu je nepříznivým
prognostickým indikátorem. Tento fakt potvrzuje například studie Zacher a kol.
(2010), zabývající se laktátem jako prognostickým indikátorem u pacientů
s GDV (syndrom dilatace a volvulu žaludku), která prokázala zvýšenou
mortalitu u pacientů s vyšší výchozí hladinou laktátu a jeho menším poklesem
po stabilizaci (Zacher a kol. 2010). Pacienti s GDV tvoří významnou skupinu
pavientů, u kterých lze v pooperačním období očekávat celou řadu
61
komplikací. Rozvoj nekrózy ţaludku s jeho následnou rupturou patří mezi ţivot
ohroţující komplikace. Nebezpečný je zejména perakutní průběh, kdy nám
nezbývá příliš mnoho času na stanovení správné diagnózy. V této chvíli je
vţdy zásadní otázkou, zda pacient vyţaduje či nevyţaduje další chirurgický
zákrok. Bohuţel plazmatická hladina laktátu nemusí být zcela průkazná.
V tomto případě je velmi důleţité vyšetření abdominální efúze (Enberg a kol.
2006, Parton a kol. 2006, Beck a kol. 2006).
C-reaktivní protein (CRP) je v humánní medicíně dalším běţně pouţívaným
parametrem pro posuzování progrese zánětlivých procesů v organismu
(Póvoa a kol. 2004). CRP patří mezi proteiny akutní fáze a je syntetizován
v játrech po stimulaci hepatocytů zánětlivými mediátory. CRP se u psů zvyšuje
při celé řadě patologických procesů (např. sepse, trauma, chirurgický
zákrok), ale studie provedená Gebhartem a kol. (2009) prokázala vztah mezi
koncentrací CRP a přeţitelností pacientů. Výsledkem této studie bylo, ţe
výrazný pokles CRT během 3 dnů je známkou ústupu zánětlivého procesu
(Gebhart a kol. 2009). Bohuţel na základě stanovení CRP nelze rozlišit infekční
a neinfekční SIRS (Gebhart a kol. 2009).
Vzhledem k faktu, že cytologické, případně mikrobiologické vyšetření abdominální efúze,
nemusí vždy zachytit baktérie, je snahou najít marker infekce v organismu (Culp a kol. 2009,
Kellet – Gregory a kol. 2010). Průkaz infekce je důležitý pro koordinaci antibiotické terapie,
aby nedocházelo k dalšímu zbytečnému zatěžování organismu antibiotiky. V poslední době se
humánní i veterinární medicína zaměřuje na stanovení prokalcitoninu, u kterého se
předpokládala větší senzitivita k detekci infekčního SIRS, než je tomu u CRP. Některé studie
naznačují, že stanovení prokalcitoninu vykazuje vyšší sensitivitu a odlišnou kinetiku během
infekce než CRP (Castelli a kol. 2004, Meisner a kol. 2006). Studie Meisnera a kol. (2006)
zjistila, že u pacientů po traumatu došlo za 1 – 2 dny k mírnému zvýšení prokalcitoninu
s následným rychlým poklesem na výchozí úroveň. Naopak u pacientů, u kterých došlo
k infekci a rozvoji sepse, byl vzestup prokalcitoninu výraznější. Dynamika CRP byla v těchto
případech pomalejší (Meisner a kol. 2006). Další studie provedená Mokartem a kol. (2005)
zjistila, že prokalcitonin spolu s interleukinem 6 jsou vhodnými markery rozvoje postoperační
infekce (Mokart a kol. 2005).
Terapie
Vzhledem k tomu, ţe k rozvoji septické peritonitidy v pooperačním období
můţe dojít následkem kontaminace břišní dutiny patologickým obsahem
před, eventuelně během chirurgického zákroku nebo v důsledku dehiscence
sutury dutých útrob, je vţdy třeba zváţit nutnost další chirurgické intervence.
Septická peritonitida je zpravidla spojena s rozvojem SIRS, který souvisí
s rozvojem MODS (multiorgan dysfunction syndrom). Vlivem zánětlivých
mediátorů klesá systémová vaskulární rezistence a rozvíjí se hypovolémie.
Ztráty tekutin do břišní dutiny tento stav ještě zhoršují. Proto je aplikace infúzí,
antibiotik a analgetik nezbytnou součástí léčby (Winkler a Greenfield 2000,
Mueller a kol. 2001, Campbell 2004).
Chirurgická terapie
Chirurgický zákrok je nezbytný v případě, kdy je příčinou peritonitidy selhání
sutury nebo nekróza orgánů. Chirurgická revize má za cíl identifikovat zdroj a
odstranit zdroj infekce. Následná laváţ břišní dutiny teplým fyziologickým
roztokem sníţí koncentraci baktérií, jejich toxinů a mediátorů zánětu v břišní
dutině.Velmi důleţité je kompletní osátí veškeré volné tekutiny z břicha. Volná
62
tekutina v břišní dutině vytváří příznivé podmínky pro mnoţení baktérií. Některé
literární zdroje doporučují v těţkých případech septické peritonitidy pouţít
otevřenou abdominální drenáţ, při které zůstává otevřená peritoneální dutina
v poměrně velkém rozsahu a nehrozí riziko uzávěry rány (např.omentem). Na
druhou stranu je nezbytné ránu krýt sterilními bandáţemi, které se mění
minimálně 1 x denně za přísně aseptických podmínek. Druhým negativním
aspektem otevřené peritoneální drenáţe jsou relativně vysoké ztráty tekutin
(Winkler a Greenfield 2000). Velkou nevýhodou je i nutnost dalšího
chirurgického zákroku (uzávěra břišní dutiny). Určitou alternativou je uzavřená
peritoneální drenáţ s pouţitím aspiračního systému. U této metody je niţší riziko
kontaminace, ale je zde zvýšené riziko selhání aspiračního systému následkem
ucpání drénu omentem, orgány nebo krevní sraţeninou (Mueller a kol. 2001).
Vzhledem k riziku komplikací spojených s abdominální drenáţí, je asi nejčastěji
pouţívaným typem chirurgické terapie revize s důkladnou laváţí břišní dutiny,
odsátím tekutiny a kompletní uzávěra břišní stěny. V léčbě septické
peritonitidy můţeme vyuţít omenta, jako efektivního drenáţního prostředku
pro léčbu neresekovatelných patologických loţisek (Campbell 2004).
Infúzní terapie
Během akutní stabilizace se u pacientů se střední aţ těţkou hypoproteinémií
(CB < 45 g/l) a hypotenzí doporučuje podávání balancovaných roztoků
krystaloidů (Ringer – laktát, Ringer – acetát) v dávce 90 – 120 ml/kg/hod u psů
a 60 ml/kg/hod u koček. Po 10 minutách infúzní terapie zhodnotíme odezvu
organismu. Pokud je efekt terapie minimální, sníţíme objem podávaných
krystaloidů o 20 – 40 % a přidáváme koloidy (nejlépe hydroxyetylškrob)
v dávce 5 ml/kg u psů a 2,5 ml/kg u koček opakovaně během 10 - 20 minut
opakovaně do stabilizace cirkulace nebo do maxima 20 ml/kg u psa a 10
ml/kg u kočky. Pokud přetrvává hypotenze aplikujeme dopamin v dávce 5 –
15 µg/kg/min (začínáme na niţší dávce). V případě nedostatečné odezvy
pouţijeme místo dopaminu noradrenalin (0,05-0,5 µg/kg/min) nebo
dobutamin ( 5 µg/kg/min psi, 1 – 2 µg/kg/min kočky). (Mathews 2006,
Pachtinger a Drobatz 2008)
U anemických a hypoproteinemických pacientů bychom měli podat transfúzi
čerstvé plné krve. Při hypoproteinémii můţeme pouţít krevní plazmu v dávce
10 – 20 ml/kg/den. Některé studie referují o moţnosti pouţití humánního
sérového albuminu, který lze pouţít k zvýšení hladiny plazmatické bílkoviny.
Jeho podání je ale spojeno s rizikem anafylaxe, zvláště při opakovaném
podání (Chan a kol 2004, Mathews a Barry 2005, Mathews 2008).
Další infúzní terapii provádíme na bázi současné aplikace udrţovacího a
korekčních roztoků. Dávka udrţovacího roztoku, který kryje insenzibilní ztráty
organismu, se pohybuje v rozmezí 40 – 60 ml/kg/den dle velikosti pacienta.
Udrţovací roztoky zpravidla připravujeme smícháním Ringer – laktátu s 5%
glukózou a 7,5% KCl (20 ml/1 udrţovacího roztoku). Korekční roztoky korigují
deficit tekutin a případné další ztráty. Objem korekčních roztoků počítáme na
základě odhadu stupně dehydratace organismu a dalších ztrát. K výpočtu
pouţíváme vzorec:
% dehydratace x tělesná hmotnost x 10 = počet ml/den
63
Následně vypočítáme hodinový objem. Dávku korekčního roztoku
upravujeme během dne dle reakce pacienta. Jako korekční roztoky slouţí
zpravidla balancované roztoky krystaloidů (Ringer – laktát, Ringer – acetát,
Ringer), do kterých přidáváme 40% glukózu (1 – 8 g/kg/den) v závislosti na
glykémii. U pacientů s hypoproteinémií, hypovolémií a otoky můţeme přidat
hydroxyetylškrob v dávce do 10 ml/kg/den. V tomto případě redukujeme
vypočítanou dávku krystaloidů o 20 – 40 %.
U kritických pacientů, kteří nepřijímají krmivo se poměrně často setkáváme
s hypokalémií. Hladinu plazmatického draslíku zpravidla korigujeme aplikací
7,5% KCl. Výpočet poţadovaného objemu provádíme dle vzorce:
3,5 – aktuální hladina draslíku pacienta x tělesná hmotnost x 0,6 = počet
mmol draslíku (= počet ml 7,5% KCl).
Maximální rychlost podání draslíku činí 0,5 mmol/kg/hod.
Antibiotika
V abdominální efúzi při septické peritonitidě mohou být nalezeny G- (např.
E.coli, Enterococcus spp.) i G+ (Streptococcus spp, Staphylococcus spp.) a
anerobní baktérie (Clostridium spp.). (Winkler a Greefield 2000, Culp a kol.
2009) Bohuţel u většiny pacientů nebývá provedeno mikrobiologické
vyšetření se stanovením citlivosti (zpravidla finanční důvody a poměrně velké
riziko negativního výsledku, protoţe pacijenti jsou jiţ léčeni antibiotiky). Proto u
těchto pacientů zpravidla pouţíváme kombinovanou antibiotickou terapii,
která pokrývá kompletní spektrum baktérií. Zpravidla kombinujeme betalaktamová
antibiotika
(ampicilin, amoxicilin
klavulanát,
cefazolin)
s fluorochinolony
(enrofloxacin),
případně
metronidazolem.
Místo
fluorochinolonů lze aplikovat aminoglykosidová antibiotika (gentamicin,
amikacin), ale jejich nevýhodou je jejich nefrotoxicita.Antibiotika zpravidla
podáváme intravenózně.
Analgetika
Septická peritonitida je velmi bolestivým procesem. Bolest je stresujícím
faktorem vedoucím k imunosupresi (Hansen 2008). Rozpoznání a potlačení
bolesti je důleţitou součástí léčby kritických pacientů (Hansen 2005, Mathews
2006).Stejně jako v humánní medicíně je dnes i ve veterinární medicíně trend
pouţívat multimodální analgézii, při které kombinujeme 2 a více léků, tak
abychom dosáhli maximálního analgetického efektu (Hansen 2005).
Opioidy jsou jednou z nejpouţívanějších skupin anlgetik. Ve veterinární praxi je
asi nejčastěji pouţívaným opioidem butorfanol, protoţe jeho pouţívání není
omezeno zvláštními předpisy, jako je tomu v případě silně potentních opioidů
(např.µ agonistů – morfin). Nevýhodou butorfanolu je jeho poměrně slabý a
krátkodobý účinek. Je vhodný k terapii mírné aţ střední bolesti (Mathews
2006). Pokud jej ale zkombinujeme např. s lidokainem a ketaminem (BLK)
nedo nesteroidními antiflogistiky, získáme velmi účinnou analgetickou
kombinaci (Hansen 2005, Mathews 2006, Hansen 2008). Morfin je analgetikum
určené k tlumení střední aţ těţké bolesti. Nevýhodou je riziko zvracení,
hypotermie, případně dysforie (Mathews 2006). Jeho pouţití je navíc vázáno
zvláštními předpisy. Morfin lze také pouţít ve směsi s lidokainem a ketaminem
64
ke kontinuální analgetické terapii (MLK). Nesteroidní antiflogistika potlačují
zánětlivou reakci organismu a působí analgeticky. Jejich nevýhodou je riziko
vzniku ulcerací GIT a poškození jater a ledvin.
Antiemetika, prokinetika, H2blokátory
Při septické peritonitidě se zpravidla setkáváme s poruchou motility GIT a
zvracením, které vede k dalším ztrátám tekutin. Podání metoklopramidu
podpoří motilitu ţaludku a potlačí zvracení. Ranitidin je H2blokátor, který
působí prokineticky na celý zaţívací trakt, sniţuje kyselost ţaludeční šťávy a
napomáhá hojení defektů sliznice, které mohou vzniknout následkem
hypoperfúze (Mathews 2006). Sukralfát je látka, která povléká slizniční defekty
v oblasti jícnu a ţaludku a zlepšuje jejich hojení.
Výţiva
Hraje nezastupitelnou roli v terapii jakéhokoliv pacienta. Těžce nemocní pacienti se zpravidla
dostávají do katabolismu a jako zdroj energie využívají hlavně bílkoviny. Frekventované
krmení vysoce stravitelnou potravou v malých objemech napomáhá udržení pozitivní
energetické bilance, podporuje činnost zažívacího traktu a snižuje riziko translokace baktérií
ze střeva do portálního oběhu (Mathews 2006).
Monitoring
Je nezbytnou součástí péče o kritické pacienty. Klinické vyšetření provádíme
2 x denně, ale kaţdé 1 – 4 hodiny měříme trias, CRT (čas zpětného plnění
kapilár), eventuelně centrální venózní (CVP) a arteriální tlak. Velmi důleţitý je
monitoring produkce moči (Mathews 2006). Opakované laboratorní vyšetření
je zaloţeno na stanovení celkové bílkoviny, albuminu, glukózy, ALP, ALT, AST,
bilirubinu, laktátu, kreatininu, základních iontů (Na, K, Cl, P) a krevního obrazu
s diferenciálem. Z dalších parametrů je vhodné opakované stanovení,
koagulace a acidobazické rovnováhy, CRP, eventuelně prokalcitoninu.
Opakovaným sonografickým vyšetřením s případným odběrem efúze a jejím
cytologickým vyšetřením kontrolujeme progresi nebo regresi septické
peritonitidy.
NÁZEV
LÉKU
DÁVKA PES
DÁVKA KOČKA
POZNÁMKA
Ampicilin
22 mg/kg/6–8 h i.v.
22 mg/kg/6–8 h i.v.
Pomalu (déle jak 5 min)
Amoxicilin
klavulanát
20 mg/kg/8 h i.v.
20 mg/kg/8 h i.v.
Pomalu (déle jak 5 min)
Cefazolin
22 mg/kg/6–8 h i.v.
22 mg/kg/6–8 h i.v.
Pomalu (déle jak 5 min)
Gentamicin
6,6 mg/kg/24 h i.v.
6,6 mg/kg/24 h i.v.
Naředit do F 1/1, podávat
během 20-30 min.
Aamikacin
15–18 mg/kg/24 h i.v.
15–18 mg/kg/24 h i.v.
Naředit do F 1/1, podávat
během 20-30 min.
65
Enrofloxacin
10–20 mg/kg/24 h
5 mg/kg/24 h
Běţně s.c., pokud se
podává IV, ředit do F 1/1 a
aplikovat během 30 minut.
Metronidazol
15 mg/kg/12 h i.v.
15 mg/kg/12 h i.v.
Podavat pomalu během
15-30 minut.
Butorfanol
0,2–0,4 mg/kg/4 h i.v.,
i.m., s.c.
0,2–0,8 mg/kg/4 h i.v.,
i.m., s.c.
Morfin
0,3–0,5 mg/kg/6-8 h
i.m., s.c.
0,1 mg/kg/6-8 h i.m.,
s.c.
BLK
0,5–2 ml/kg/h i.v.
MLK
0,5–2 ml/kg/h i.v.
Meloxikam
0,1–0,2 mg/kg/24 h s.c.
0,1–0,2 mg/kg/24 h s.c.
2–4 mg/kg i.v., s.c.,
p.o.
0,2−0,5 mg/kg/6−8 h
i.v., i.m.
2–5 mg/kg/12 h i.m.,
s.c., p.o.
2–4 mg/kg i.v., s.c.,
p.o.
0,2−0,5 mg/kg/6−8 h
i.v., i.m.
2,5 mg/kg/12 h i.m.,
s.c., p.o.
0,5–1 g/ 8–12 h p.o.
0,25 g/8–12 h p.o.
Karprofen
Metoklopramid
Ranitidin
Sukralfát
U koček nelze pouţít
pro relativně vysokou
dávku lidokainu.
U koček nelze pouţít
pro relativně vysokou
dávku lidokainu
100 ml F 1/1 + 20 mg
butorfanolu + 30 mg
ketaminu + 74 mg lidokainu
100 ml F 1/1 + 12 mg
morfinu + 30 mg ketaminu
+ 74 mg lidokainu
Tabulka: Dávkování léků
Literatura
1. Allen S.E., Holm J.L. Lactate: physiology and clinical utility. J Vet Emerg Crit Care
2008;2:123-132
2. Amsellem P.M., Seim H.B. III, MacPhail C.M., Bright R.M., Twendt D.C., Wrigley R.H., Monnet
E. Long – term survival and risk factors associated with biliary surgery in dogs:34 cases
(1994-2004). J Am Vet Med Asoc 2006;9:1451-1457
3. Beck J.J., Staatz A.J., Pelsue D.H., Kudning S.T., MacPhail C.M., Seim III H.B., Monnet E. Risk
factors associated with short-term outcome and development of perioperative
complications in dogs undergoing surgery because of gastric dilatation-volvulus:
166 cases (1992-2003). J Am Vet Med Assoc 2006;12:1934-1939
4. Bonczynski J.J., Ludwig L.L., Barton L.J., Loar A.S., Peterson M.E. Comparison of peritoneal
fluid and peripheral blood pH, bicarbonate, glucose, and lactate concentration as a
diagnostic tool for septic peritonitis in dogs and cats.Veterinary Surgery. 2003;32:161-166
5. Cambell B.G. Omentalization of nonresectable uterine stump abscess in a dog. J Am Vet
Med Assoc 2004;11:1799-1803
6. Castelli G.P., Pognani C., Meisner M., Stuani A., Bellomi D., Sgarbi L. Procalcitonin and Creactive protein during systemic inflammatory response syndrome, sepsis and organ
dysfunction. Crit Care. 2004; 8: 234-242
7. Costello M.F., Drobatz K.J., Aronson L.R., King L.G. Underlying cause, pathophysiologic
abnormalities, and response to treatment in cats with septic peritonitis: 51 cases (19902001). J Am Vet Med Asoc 2004;6:897-902
8. Crews L.J., Feeney D.A., Jessen C.R., Rose N.D., Matise I. Clinical, ultragraphic, and
laboratory findings associated with gallbladder disease and rupture in dogs: 45 cases
(1997-2007). J Am Vet Med Asoc 2009;3:359-366
9. Culp W.T.N., Zeldis T.E., Reese M.S., Drobatz K.J. Primary bacterial peritonitis in dogs and
cats: 24 cases (1990-2006). J Am Vet Med Assoc 2009;7:906-913
10. Enberg T.B., Braun L.D., Kuzma A.B. Gastrointestinal perforation in five dogs associated
with the administration of meloxicam. J Vet Emerg Crit Care 2006;1:34-43
66
11. Gebhart C., Hirschberger J., Rau S., Arndt G., Krainer K., Schweigert F.J., Brunnberg L.,
Kaspers B., Kohn B. Use of C-reactive protein to predict outcome in dogs with systemic
inflammatory response syndrome or sepsis. J Vet Emerg Crit Care 2009;5:450-458
12. Hansen B.D. Analgesia and sedation in the critically ill. J Vet Emerg Crit Care 2005;4:285294
13. Hansen B.D. Analgesia and sedation for the critically ill dog or cat. Vet Clin North Am
Small Anim. 2008;38:1353-1363
14. Hughez D., Boag A. Fluid therapy with macromolecular plasma volume expanders. In
DiBartola S.P.Fluid, electrolyte, and acid-base disorders in small animal practice. 3th
edition.2006; Elsevier, St. Louis: 621-634
15. Chan D.L., Rozanski E.A., Freeman L.M., Rush J.E. Retrospective evaluation of human
serum albumin use in critically ill dogs (abstract). J Vet Emerg Crit Care 2004;14 (Suppl 1):8
16. Kellet-Gregory L.M., Boller E.M., Brown D.C., Silverstein D.C. Ionized calcium
concentrations in cats with septic peritonitis: 55 cases (1990-2008). J Vet Emerg Crit Care
2010;4:398-412
17. Levin G.M., Bonczynski J.J., Ludwig L.L., Barton L.J., Loar A.S.Lactate as a diagnostic test
for septic peritoneal effusions in dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc. 2004;5:364-371
18. Mathews K. M., Barry M. The use of 25% human serum albumin: outcome and efficacy in
raising serum albumin and systemic blood pressure in critically ill dogs and cats. J Vet
Emerg Crit Care 2005;2:110-118
19. Mathews K.A. Veterinary emergency critical care manual. 2nd edition. 2006; Lifelearn Inc.
Guelph: ss 809
20. Mathews K.A. The therapeutic use of 25% human serum albumin in critically ill dogs and
cats. Vet Clin North Am Small Anim. 2008;38:595-605
21. Meisner M., Adina H., Schmidt J. Correlation of procalcitonin and C-reactive protein to
inflammation, complications, and outcome during the intensive care unit course of
multiple-trauma patients. Crit Care. 2006; 10: 1-10
22. Mokart D., Merlin M., Sannini A., Brun J.P., Delpero J.R., Houvenaeghel G., Moutardier V.,
blache J.L. Procalcitonin, interleukin 6 and systemic inflammatory response syndrom (SIRS):
early markers of postoperative sepsis after major surgery. British J of Anaesthesia. 2005; 6:
767-773
23. Mueller M.G., Ludwig L.L., Barton L. Use of closed-suction drains to treat generalized
peritonitis in dogs and cats: 40 cases (1997-1999). J Am Vet Med Assoc 2001;6:789-794
24. Oluoch A.O., Kim C., Weisiger R.M., Koo H., Siegel A.M., Campbell K.L., Burke T.J.,
McKiernan B.C., Kakoma I. Nonenteric Escherichia coli isolates from dogs: 674 cases
(1990-1998). J Am Vet Med Asoc 2001;3:381-384
25. Pachtinger G.E., Drobatz K. Assessment and treatment of hypovolemic states. Vet Clin
North Am Small Anim. 2008;38:629-643
26. Parton A.T., Volk S.W., Weisse Ch. Gastric ulceration subsequent to partial invagination of
the stomach in a dog with gastric dilatation-volvulus. J Am Vet Med Asoc 2006;12:18951900
27. Póvoa P., Coelho L., Almeida E., Fernandes A., Mealha R., Moreira P., Sabino H. C-reactive
protein as a marker of infection in critically ill patients. Clin Microbiol Infect 2004; 11:101108
28. Ralphs S.Ch., Jessen C.R., Lipowitz A.J. Risk factors for leakage following intestinal
anastomosis in dogs and cats: 115 cases (1991-2000). J Am Vet Med Assoc 2003; No1:7377
29. Saunders W.B., Tobias K. Pneumoperitoneum in dogs and cats: 39 cases (1983-2002). J Am
Vet Med Asoc 2003;4:462-468
30. Schmiedt C., Tobias K.M., Otto C.M. Evaluation of abdominal fluid: Peripheral blood
creatinine and potassium rations for diagnosis of uroperitoneum in dogs. J Am Vet Med
Assoc 2001;4:275-280
31. Smelstoys J.A., Davis G.J., Learn A.E., Shofer F.F., Brown D.C. Outcome of and prognostic
indicators for dogs and cats with pneumoperitoneum and no history of penetrating
trauma: 54 cases (1988-2002). J Am Vet Med Asoc 2004;2:251-255
32. Thompson L.J., Seshadri R., Raffe M.R.Characteristics and outcomes in surgical
management of severe acute pancreatitis:37 dogs (2001-2007). J Vet Emerg Crit Care
2009;2:165-173
67
33. Weinstein J., Beck K., Quinn M., Jessen C. Evaluation of the abdomen using ultrasound
following a ventral midline celiotomy. Veterinary Radiology and ultrasound. 2005;4:337339
34. Winkler K.P., Greenfield C.L. Potential prognostic indicators in diffuse peritonitis treated
with open peritoneal drainage in the canine patient. J Vet Emerg Crit Care 2000;4:259265
35. Zacher L.A., Berg J., Shaw S.P., Kudej R.K. Association between outcome and changes in
plasma lactate concentration during presurgical treatment in dogs with gastric dilatationvolvulus: 64 cases (2002-2008). J Am Vet Med Assoc 2010;8:892-897
68
PORTOSYSÉMOVÉ ZKRATY U PSŮ
Jana Lorenzová, Helga Kecová
Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Portosystémový zkrat je onemocnění, které nepříznivě ovlivňuje délku a kvalitu
života pacienta. Po zavedení chirurgické metody operace jednotlivých
extrahepatálních zkratů pomocí ameroidního konstriktoru významně pokleslo
procento komplikací spojených s chirurgickým řešením tohoto stavu.
Úvod
Portosystémový zkrat (portosystemic shunt, PSS) je cévní anomálie, při které
jedna nebo více cév odvádějících krev ze splanchnické oblasti komunikuje
přímo s vena cava caudalis nebo s vena azygos. Dochází tedy k tomu, ţe
krev obsahující zplodiny metabolismu orgánů dutiny břišní není filtrována přes
játra a dostává se přímo do systémové cirkulace. V roce 2004 jsme na
Chirurgickém oddělení jako na prvním pracovišti v České republice a mezi
prvními v Evropě zavedli novou metodu chirurgického řešení jednotlivých
extrahepatálních zkratů s pouţitím ameroidního konstriktoru. Díky publikační i
přednáškové aktivitě se diagnostika a účinná terapie stala běţnou praxí na
mnoha dalších pracovištích v České republice.
Klasifikace zkratů
PSS můţeme dělit podle několika hledisek:1
1) podle vzniku dělíme zkraty na kongenitální a získané,
2) podle mnoţství cévních zkratů na jednotlivé a mnohočetné,
3) podle jejich lokalizace vzhledem k játrům na intrahepatální a
extrahepatální; třetí skupinu PSS pak tvoří tzv. jaterní mikrovaskulární dysplazie,
coţ je přítomnost drobných intrahepatálních portálních cév a hyperplazie
portálního endotelu. Při jaterní mikrovaskulární dysplazii dochází ke vzniku
„mikrozkratek“ obcházejících játra bez zjevně patrného zkratu.
Jednotlivé PSS jsou většinou kongenitální a bývají diagnostikovány časně,
před dosaţením 1. roku stáří. Pohlavní predispozice zde nebyla zjištěna.
Mnohočetné PSS bývají většinou získané a obvykle se diagnostikují ve stáří 1 –
7 roků. Extrahepatální mnohočetné PSS vznikají zpravidla v důsledku těţkého
poškození jater (např. cirhóza). Chirurgické řešení získaných zkratů je
kontraindikované, protoţe se jedná primárně o neprůchodnost jaterním
parenchymem.
Intrahepatální portosystémoový zkrat je typický u velkých plemen psů
(německý ovčák, irský vlkodav, labradorský nebo zlatý retrívr). Podle
lokalizace v jaterních lalocích se dělí na
levostranný, centrální a
pravostranný. Levostranný – patent ductus versus – se nachází v levém
laterálním nebo mediálním jaterním laloku. Centální je lokalizován v pravém
mediálním laloku. Pravostranný se vyskytuje v pravém laterálním nebo
kaudálním laloku. Centrální a levostranný jsou převaţující.
69
Obr. 1: Schéma intrahepatálních zkratů
Extrahepatální portosystémový zkrat. Obecně lze říci, ţe extrahepatální zkraty
se vyskytují zejména u malých a trpasličích plemen (jorkšírský teriér, pudl, malý
knírač). Extrahepatální zkraty u psů tvoří 63 % všech zkratů. Zkrat můţeme najít
mezi venou portae a zadní dutou ţilou, mezi portální venou a vénou azygos,
mezi levou gastrickou venou a zadní dutou ţilou, mezi splenickou venou a
zadní dutou ţilou, mezi gastroduodenální ţilou a zadní dutou ţílou anebo
kombinací všech.
PATOGENEZE A KLINICKÉ PŘÍZNAKY
Patogeneze PSS spočívá ve dvou základních principech:
1) toxiny (např. amoniak, merkaptany, masné kyseliny s krátkým řetězcem),
které jsou za normálních okolností eliminovány v játrech přetrvávají při
portosystémových zkratech v různém mnoţství v cirkulaci.
2) do jater nejsou přiváděny v dostatečné míře tzv. hepatotrofické
substance, coţ má za následek nedostatečné vyvinutí (atrofii) jaterní
tkáně, případně nedostatečné vyvinutí veny portae a tedy následně
omezení funkce jater.
Klinický obraz PSS můţe být velmi rozmanitý, a to od téměř ţádných příznaků
(u některých pacientů můţe být zpočátku jediným příznakem pomalé
zotavení z anestezie při pouţití anestetik metabolizovaných v játrech) aţ po
bouřlivé projevy hepatoencefalopatie v podobě křečí aţ kómatu (a to
70
zejména po nakrmení vysokoproteinovou dietou). Míra klinických příznaků
závisí na velikosti (případně počtu) zkratu/zkratů.
Obr.2: Schéma extrahepatálních zkratů
Obecně lze příznaky rozdělit do tří skupin – špatné prospívání, neurologické
poruchy a poruchy močení, přičemţ prvotní návštěva majitele u veterináře
71
můţe mít důvod v kterékoli z těchto příčin. Zvíře můţe být drobného vzrůstu,
špatně přibývat na váze, nebo chronicky hubnout, můţe se u něj projevovat
anorexie nebo zvracení. Z poruch močení jsou nejčastější hematurie, dysurie a
strangurie v důsledku obstrukce uretry urátovými kameny. Neurologické
příznaky bývají často intermitentní (většinou po nakrmení vysokoproteinovou
dietou nebo z našich zkušeností vepřovým masem) a mohou zahrnovat celé
spektrum příznaků od pouhé mírné apatie (někdy majitel uvádí jen to, ţe zvíře
je „příliš pomalé nebo klidné“ oproti ostatním zvířatům), přes deprese, stupor
aţ po kóma, nebo naopak příznaky jako ataxie, manéţové pohyby nebo
křeče. U některých pacientů se můţe vyvinout i slepota.
Diagnostika
Diagnostika portosystémových zkratů je zaloţena na důkladné anamnéze a
klinickém vyšetření (výše uvedené příznaky, zmenšení jater). Při laboratorním
vyšetření moči můţeme zjistit urátové krystaly v moči, coţ ale podle našich
zkušeností není příliš časté. Při biochemickém vyšetření krve pravidelně
nacházíme sníţenou hladinu močoviny a kreatininu, někdy i albuminu v séru,
dále někdy mírně zvýšené hladiny ALP, ALT, AST a sníţené mnoţství
cholesterolu a glukózy na lačno. Rentgenologickým vyšetřením nacházíme
zmenšení jater případně urolity v ledvinách nebo v močovém měchýři.
Sonografickým vyšetřením potvrzujeme zmenšení jater, někdy bývá přímo
patrný i zkrat; v případě dostupnosti je vhodnou diagnostickou metodou
dopplerovské zobrazení zkratu. Specifickými diagnostickými testy je zátěţový
test funkce jater, kdy porovnáváme hladiny ţlučových kyselin v plazmě a
amoniaku v séru na lačno a dvě hodiny po nakrmení. Při portosystémovém
zkratu musí dojít k výraznému zvýšení hladiny ţlučových kyselin i amoniaku, a
to minimálně o 100 jednotek u ţlučových kyselin. Nezáleţí tedy na výchozí
hodnotě, ale na hodnotě zvýšení. Primární vysoká hodnota bez zvýšení
minimálně o 100 po nakrmení znamená sice funkční poškození jater, nikoli ale
zkrat. Dalšími diagnostickými metodami by mohla být nukleární scintigrafie (v
praxi se běţně nepouţívá), kontrastní CT jater nebo kontrastní
rentgenologické vyšetření - transvenózní retrográdní portografie.
Protoţe CT jater i retrográdní portografie je nutné provádět v celkové
anestezi, která je z důvodu poškození jater u těchto pacientů riziková, v běţné
praxi je doporučovaný postup zjednodušován. Při pozitivním testu ţlučových
kyselin a předpokladu vrozeného zkratu je přistupováno k laparotomii, která
nám umoţní dokončit diagnostiku a provést korekci v jedné anestezii. Pokud
přímo vizualizujeme zkrat v průběhu laparotomie, provedeme jeho
rekonstrukci, odebereme vzorek jater pro histologické vyšetření z důvodu
upřesnění prognózy a laparotomii uzavřeme. V případech, kdy nejsme
schopni zkrat přímo vizualizovat, provedeme kontrastní rentgenologické
vyšetření - jejunální venózní portografii. Do operační rány vybavíme jakoukoli
kličku tenkého střeva a do jejunální vény zavedeme intravenózní kanylu. Do
kanyly aplikujeme kontrastní látku v dávce 2 ml/ kg ţivé hmotnosti a
bezprostředně po skončení aplikace rentgenujeme v obou laterálních a
v dorzoventrální projekcích nebo provádíme pod skiaskopem Na snímku
nebo na obrazovce se nám ukáţe místo zkratu. Pak provedeme korekci
zkratu.
72
Při podezření na zkrat intrahepatální je vhodnou diagnostickou metodou
peroperační sonografické vyšetření jater. Po nalezení zkratu provedeme
korekci. Nejdůleţitější diferenciální diagnózou jsou další onemocnění
způsobující insuficienci jater
(např. jaterní cirhóza) nebo uvedené
neurologické příznaky (např. hydrocefalus nebo epilepsie).
Terapie
Terapie PSS můţe být buď konzervativní, nebo chirurgická, přičemţ terapií
volby je ve většině případů chirurgický zákrok. Konzervativní terapie je
nezbytná v přípravě pacienta před chirurgickým zákrokem tam, kde dochází
k závaţným
klinickým
příznakům
v důsledku
hepatoencefalopatie;
v některých případech se vyuţívá i jako samostatná terapie (např. pokud
majitel odmítá chirurgickou intervenci). Konzervativní terapie spočívá
v omezení mnoţství bílkovin ve střevě (lehce stravitelná nízkoproteinová dieta,
eliminace krvácení do GIT) a sníţení jejich absorpce do krevního oběhu
(urychlení střevní pasáţe aplikací osmoticky aktivních látek, např. laktulózy),
dále pak ve sníţení mnoţství bakterií ve střevě (aplikace antibiotik jako
metronidazol, neomycin nebo ampicilin), a tedy sníţení mnoţství jimi
produkovaného amoniaku a toxinů, a v úpravě elektrolytové a acidobazické
nerovnováhy. Uvádí se, ţe doba přeţívání pacientů při konzervativní terapii
bývá dva měsíce aţ dva roky.
Obr. 3: Ameroidní konstriktor
U většiny pacientů s PSS je indikována chirurgická terapie, protoţe u nich
obvykle dochází k progresivnímu omezování funkce jater a k postupnému
zhoršování celkového zdravotního stavu. Chirurgická terapie jednotlivých
extrahepatálních zkratů obnáší laparotomickou operaci, během které
identifikujeme a následně uzavřeme funkční zkrat, nebo jej alespoň podstatně
zmenšíme. První pouţívaná metoda podvázání zkratu nevstřebatelným
splétaným šicím materiálem byla doprovázena velkým rizikem rozvoje
komplikací (často letálních) v podobě prudkého zvýšení tlaku v portálním
oběhu. Z toho důvodu bylo mnohdy nezbytné provádět zákrok nadvakrát –
při první operaci byl zkrat jen zúţen a aţ při druhé chirurgické intervenci byl
73
okludován úplně. Další vývoj v chirurgii PSS směřoval k technikám umoţňujícím
postupnou okluzi zkratu. První metodou je přiloţení celofánového prouţku,
který se obtočí okolo zkratu a v následném období dojde v důsledku
nabobtnání celofánu a zánětlivé reakce na cizorodý materiál (celofán)
k postupné obturaci cévy. V současné době se u psů jeví jako nejvhodnější
chirurgická metoda s minimálními pooperačními komplikacemi přiloţení
ameroidního konstriktoru. Tuto metodu, kterou v České Republice poprvé
představila Theresa Welch Fossum v roce 2004, pouţíváme i na naší klinice.
Ameroidní konstriktor je kovový krouţek, jehoţ vnitřní plochu vyplňuje vloţka z
hygroskopického materiálu. V obvodu krouţku je otvor, přes který je moţné
navléknout konstriktor na zkrat.
Poté se otvor uzavře zámkem (kolíčkem) a konstriktor zůstane přiloţen na
cévě Během následujících dní dochází k absorpci tekutiny vnitřní plochou
konstriktoru a k nabobtnání hygroskopického materiálu, čímţ dochází
k primární okluzi cévy. K definitivní obturaci cévy pak dochází během
následujících týdnů v důsledku vznikající fibrózy v místě přiloţeného
konstriktoru. K uzávěru zkratu tedy dochází pomalu a plynule, čímţ se
předchází kolísání tlaku v portálním oběhu. Uváděné procento pooperačních
komplikací při této technice je ve srovnání s metodou parciální ligace šicím
materiálem výrazně niţší (15,4 % versus 42 %).
Obr. 4:Llokalizovaný zkrat
74
Obr. 5: zkrat se založeným konstriktorem
Obr. 6: Založený ameroidní konstriktor s kolíčkem
Pooperační péče po přiloţení ameroidního konstriktoru spočívá
v pokračování v medikamentózní terapii (Metronidazol, Lactulosa), úpravě
diety (potrava s restrikcí proteinů, nejlépe komerčně vyráběná) aţ do doby,
kdy dojde k okluzi zkratu a regeneraci jaterního parenchymu. Ke sníţení
hladiny postprandiálních ţlučových kyselin dochází za 4 – 6 týdnů po zákroku.
Poté, co laboratorní výsledky prokáţí úpravu jaterních parametrů (jaterní
enzymy, ţlučové kyseliny), můţeme vysadit medikaci a převést pacienta na
normální stravu.
Na podporu regenerace jaterního parenchymu můţeme pouţít Silymarin
(antioxidant).
75
Chirurgická léčba intrahepatálních PSS je však mnohem méně úspěšná, často
je moţné zkrat pouze zmenšit a tím jen zmírnit klinické příznaky. Největším
problémem je přesná lokalizace v jaterním parenchymu, kdy nám
v diagnostice můţe pomoci peroperační sonografické vyšetření jater.
Kompletní uzávěr intrahepatálního zkratu s sebou nese rizika portální
hypertenze. Proto se doporučuje zúţení zkratu a jeho uzávěra za 4-6 týdnů při
druhém zákroku. Operace nadvakrát zvyšuje mortalitu, riziko pro pacienta i
náklady. Parciální ligace hedvábím se působením hedvábí můţe změnit na
trvalou. V mnohých případech je tato terapie bohuţel zcela neúspěšná.
Nadějí pro operace intrahepatálních zkratu je miniinvazivní zákrok, při kterém
zavedeme přes krční ţílu do zkratu zátku („coil“), který postupně způsobuje
jeho úplné uzavření. Tato léčba je však velmi náročná na materiálové
vybavení pracoviště a v našich podmínkách zatím nedostupná.
Prognóza
Pooperační mortalita se udává u extrahepatálních zkratů kolem 9 %, u zkratů
intrahapetálních asi 20 %. Pooperační komplikace se pohybují kolem 15 % a
zahrnují krvácení, ascites, neurologické příznaky a koagulopatii. Pooperační
komplikace a mortalita je vyšší u zkratů, u kterých se provádí totální obstrukce.
Některé práce uvádí lepší prognozu a minimální komplikace při pouţití právě
aneroidních konstriktorů při řešení extrahepatálních zkratů. Pokud provedeme
pouze zúţení zkratu a přetrvávají klinické příznaky onemocnění, je nutné
pacienta nadále medikovat, případně provést reoperaci a totální okluzi
zkratu. Při chirurgickém řešení intrahepatálních zkratů někteří autoři uvádí, ţe i
přes větší riziko pooperačních komplikací má totální obstrukce dlouhodobě
lepší prognózu neţ parciální.
Závěr
PSS je onemocnění, které má nepříznivý vliv na délku i kvalitu ţivota pacienta.
Dříve pouţívané chirurgické metody s sebou přinášely velké riziko mortality.
Moderní technika okluze extrahepatálního zkratu s vyuţitím ameroidního
konstriktoru je efektivním a poměrně bezpečným řešením tohoto onemocnění
u většiny postiţených pacientů. Oproti dříve pouţívaným metodám je riziko
spojené s chirurgickým zákrokem výrazně niţší a většina pacientů můţe být
bezprostředně po operaci propuštěna do domácího ošetření, coţ přispívá
k pohodě jak pacientů samotných, tak i jejich majitelů. Naše dosavadní
klinické zkušenosti
jsou velmi uspokojivé a srovnatelné se zahraničními
pracovišti. Většina pacientů operovaných na našem chirurgickém oddělení
touto metodou jsou bez klinických příznaků onemocnění a 90 % jiţ bylo
převedeno na běţnou stravu. Mortalita i pooperační komplikace jsou niţší neţ
uvádí literatura. Proto tuto chirurgickou metodu léčby jednotlivých
extrahepatálních PSS doporučujeme našim klientům a jako referenční
pracoviště nabízíme i našim kolegům v praxi.
Pro jakékoli řešení všech portosystémových zkratů má největší význam včasná
diagnostika onemocnění. Způsob dědičnosti není příliš prozkoumán, ale
někteří autoři popisují postiţení celých linií vlkodavů v Irsku. Účinnou prevencí
můţe tedy být kontrola chovných jedinců, která můţe zamezit následným
zklamáním nových majitelů z předčasných úhynů mladých zvířat na následky
tohoto vrozeného onemocnění. V současné době jiţ někteří chovatelé
76
štěňata irských vlkodavů před prodejem nechávají testovat na přítomnost
portosystémových zkratů.
Literatura:
1) Fossum T. W. Portosystémový shunt (PSS) a jeho chirurgická léčba. In: Fossum T. W. Aktuální
témata v chirurgii malých zvířat. CCB, spol. s r. o., 2004:30-37.
2) Fossum T. W. Surgery of the liver. In: Fossum T. W. et al. Small animal surgery 2nd ed. St.
Louis Missouri; Mosby, Inc., 2002:450-471.
3) Harari J., Lincoln J., Alexander J., Miller J. Lateral thoracotomy and cellophane banding of
a congenital portoazygous shunt in a dog. J Small Anim Pract 1990;31:571-573.
4) Hottinger H. A., Walsaw R., Hauptman J. G. Long-term results of complete and partial
ligation of congenital portosystemic shunts in dogs. Vet Surg 1995;24(4):331-336.
5) Howe L. M., Boothe H. W. Diagnosing and treating portosystemic shunts in dogs and cats.
Vet Med 2002;97:448-459.
6) Hunt G. B., Hughes J. Outcomes after extrahepatic portosystemic shunt ligation in 49 dogs.
Aus Vet J 1999;77:303-307.
7) Hunt G. B., Kummeling A., Tisdall P. L. Outcomes of cellophane banding for congenital
portosystemic shunts in 106 dogs and 5 cats. Vet Surg 2004;33(1):25-31.
8) Lorenzová J., Kecová H., Slezáková O., Nečas A.: Efektivní metoda terapie jednotlivých
extrahepatálních portosystémových zkratů u psů. Veterinářství 2006, 8: 467-469
9) Miller M.W., Fossum T.W., Bahr A.M. Transvenous retrograde portography for identification
and characterization of portosystemic shunts in dogs. J Am Vet Med Assoc
2002;221(11):1586-1590.
10) Vogt J. C., Krahwinkel D. J., Bright R. M., Daniel G. B., Toal R. L., Rohrbach B. Gradual
occlusion of extrahepatic portosystemic shunts in dogs and cats using an ameroid
constrictor. Vet Surg 1996;25(6):495-502.
11) Watson P. J., Heritage M. E. Medical management of congenital portosystemic shunts in
27 dogs: a retrospective study. J Small Anim Pract 1998;39(2):62-68.
12) Winkler J. T., Bohling M. W., Tillson D. M., Wright J. C., Ballagas A. J. Portosystemic shunts:
diagnosis, prognosis and treatment of 64 cases (1993-2001). J Am Anim Hosp Assoc
2003;39(2):169-185.
77
NEJČASTĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ SLEZINY S INDIKACÍ CHIRURGICKÉ
LÉČBY
Renata Stavinohová
Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Onemocnění sleziny patří k častým diagnózám u psů a koček. Mezi častá
onemocnění sleziny patří tumory sleziny, torze sleziny, lacerace sleziny či
nodulární hyperplazie. Změnami na slezině (splenomegalie, infarkty sleziny) se
projevují i onemocnění jiných orgánů či orgánových systémů. Klinické příznaky
onemocnění sleziny jsou převáţně nespecifické. Důsledně vypracovaný
seznam diferenciálních diagnóz jednotlivých symptomů je klíčem k správné
diagnóze a následné terapii. Diagnostika onemocnění je zaloţena na syntéze
údajů získaných v rámci komplexního vyšetření pacienta. Terapie
onemocnění sleziny je chirurgická. Prognóza jednotlivých onemocnění sleziny
je závislá na charakteru onemocnění, správně zvolené terapii a případné
perioperativní péči.
Obr 1: hemangiom sleziny psa (Foto MVDr. M. Crha)
Anatomie a topografie sleziny
Znalost anatomie a topografie sleziny je základním předpokladem úspěchu
chirurga. Slezina je dlouhý jazykovitý orgán, na průřezu trojúhelníkovitý, dělící
se na hlavu a ocas. 4 Slezina je červenohnědé barvy. 1 Kontrahovaná slezina
můţe být světle modrá aţ fialová. 1 Na povrchu sleziny se mohou někdy
vyskytovat siderotické plaky, coţ jsou depozita kalcia a ţeleza, tvořící hnědé
aţ rezavé okrsky. Depozita ţeleza jsou následkem rozpadu starých a
poškozených erytrocytů. 1 Slezina je v dutině břišní uloţena v levém kraniálním
abdominálním kvadrantu. 2,5 Je orientovaná paralelně s velkým zakřivením
ţaludku. 2,5 Omentum major je tkání spojující velké zakřivení ţaludku a slezinu,
přičemţ hlava sleziny je s fundem ţaludku spojena gastrosplenickým vazem. 1
K tomuto vazu se připojuje částečně i levý lalok slinivky. 1 Lokalizace sleziny se
však můţe měnit v závislosti na aktuální velikosti a uloţení dalších orgánů
dutiny břišní tj. jater a ţaludku. 4 Pouzdro sleziny je tenké, tvořeno elastickými
vlákny a vlákny hladké svaloviny. 2
78
Obr 2: Vaskulatura sleziny psa
(T.W.Fossum, Small Animal Surgery)
U psů na rozdíl u koček je slezina sinusoidální. 1 Parenchym sleziny je tvořen
bílou dření, coţ je lymfatická tkáň. Červenou dřeň parenchymu sleziny tvoří
venózní siny a buněčná tkáň vyplňující intravaskulární prostory. Výskyt
multipních nodulů normální tkáně sleziny v dutině břišní je splenosis. Splenosis
můţe být kongenitální nebo traumatické etiologie.
Arteriální krev přivádí do sleziny a. splenica, která je větví a. celiaca. 2,5 A.
splenica však vytváří větve i pro zásobování levého laloku slinivky, fundu
ţaludku a pokračuje jako a. gastroepiploica.
Venózní krev odvádí ze sleziny vv. splenicae, které vyúsťují do vv.
gastrosplenicae a ty končí ve v. portae. 1,2,4,5
Fyziologie sleziny
Slezina je orgánem, v němţ erytrocyty vyzrávají a odumírají. Při stresu,
hypoxemii, či vysokých ztrátách krve organismu je slezina schopna svou
kontrakcí uvolňovat erytrocyty do krevního řečiště a plnit tak svou
rezervoárovou funkci. V případech myeloproliferativních onemocnění,
trombocytopenii, imunitně zprostředkované hemolýze, chronických zánětech,
infekčních onemocněních, malignitách je slezina místem extramedulární
hematopoezy. U pacientů s výše uvedeným onemocněním můţe nastat
splenomegalie nebo nodulární hyperplazie sleziny. Slezina je orgánem
imunitního systému organismu.
79
Obr 3: Normální slezina psa (Foto MVDr. J. Lorenzová)
Obr 4: Siderotické plaky sleziny psa (Foto MVDr. R. Stavinohová)
Klinické příznaky onemocnění sleziny
Onemocnění sleziny se projevují nespecifickými klinickými příznaky: kolaps,
únava, nervozita, zvracení, anorexie, nekoordinované pohyby, zmatenost,
nespecifická bolestivost, zvětšení břicha, ztráta hmotnosti, zvýšený příjem
tekutin a časté močení. Klinické příznaky mohou být akutní, intermitentní a
chronické.
Klinickým vyšetřením pacienta s onemocněním sleziny můţeme zjistit
somnolenci aţ stupor, ataxii, bledé, suché sliznice, prodlouţené CRT, slabý
periferní pulz, tachykardii, dyspnoe, distenzi abdomenu, abdomenalgii,
palpovatelnou masu v hypogastriu někdy i pozitivní balotáţ. V důsledku
krvácení do dutiny břišní se můţeme setkat s pacienty v různých stádiích šoku.
Diferenciálně diagnosticky bychom měli zvaţovat příčiny dyspnoe, která
můţe být vyvolána onemocněním plic, pleury, mediastina, onemocněním
kardiovaskulárního systému, onemocněním gastrointestinálního aparátu,
onemocnění nervového systému.
80
Kolaps je symptomem onemocnění kardiovaskulárního aparátu, endokrinního
systému, nervového systému, onemocněním jícnu, jater, anémie, ascitu.
V rámci diferenciální diagnostiky ataxie bychom měli vyloučit onemocnění
nervového systému, intoxikace, otitis media, endokrinní onemocnění, postiţení
muskuloskeletálního systému.
Diferenciální diagnostika zvracení a anorexie zahrnuje onemocnění
gastrointestinálního aparátu (cizí tělesa, eroze, ulcerace, zánět),
urogenitálního aparátu (zánět, selhání ledvin), endokrinního systému,
onemocnění pankreatu, jater a centrálního nervového systému.
Distenze abdomenu můţe být diferenciálně diagnosticky způsobena ascitem
(transudát, modifikovaný transudát, exudát), pneumoperitoneem, atrofii břišní
svaloviny, masou či dilatací orgánů plynem nebo zaţitinou. V případě ascitu
provádíme hemostazeologické vyšetření, abdominocentézu a cytologické
vyšetření punktátu.
Polyurii a polydypsii (PU/PD) u onemocnění sleziny bychom měli diferenciálně
diagnosticky odlišit od PU/PD vyvolaném stresem, nevhodným krmením,
endokrinním onemocněním, poruchami jater, onemocněním urogenitálního
aparátu a leukémií.
V rámci diferenciální diagnostiky hypovolémického šoku musíme brát v úvahu
krvácení, ztrátu nebo sekvestrace plazmy, ztrátu tekutin nebo elektrolytů.
Diagnostické metody a laboratorní vyšetření
Ze zobrazovacích metod vyuţíváme k diagnostice onemocnění sleziny
rentgenologické vyšetření dutiny břišní, ultrasonografické vyšetření
abdomenu, Doppler techniku. RTG diagnostika sleziny u koček je
komplikována tím, ţe normálně je slezina zobrazena jen na ventrodorzálním
snímku RTG abdomenu. 1 RTG diagnostika sleziny u pacientů je subjektivní. 1
Ultrasonografické vyšetření sleziny je subjektivní metodou. Existují i další
speciální techniky vyšetření pacientů s onemocněním sleziny (počítačová
tomografie - CT, magnetická resonance - MRI), které zatím nenašly ve
veterinární medicíně v případě diagnostiky onemocnění sleziny rutinního
vyuţívání.
Pro vyloučení metastáz vyuţíváme rentgenologické vyšetření hrudníku,
sonografické vyšetření abdomenu a echokardiografii. V případě detekce
perikardiální efuze, provádíme její punkci a v případě ascitu provádíme
diagnostickou abdominocentézu. Výsledek cytologie punktátu je informativní,
nikoliv rozhodující. 1
Biopsie sleziny je indikována v případech splenomegalie a metastázách na
slezině. 5 Techniky biopsie sleziny jsou perkutánní tenkojehelná biopsie pod
sonografickou kontrolou (FNAB), biopsie dřeně pod sonografickou kontrolou
nebo incizní biopsie. Cytologie vzorku nemá vypovídající diagnostickou
hodnotu. 3
Histologické vyšetření vzorku sleziny je nejpřesnější diagnostickou metodou.
U pacientů s onemocněním sleziny je indikováno hematologické,
biochemické vyšetření krve a vyšetření hemostazeologických parametrů.
Hemostazeologické vyšetření krve bychom měli provádět vţdy, kdyţ zjistíme
hemabdomen bez uvedeného traumatu v anamnéze. 5
81
U pacientů s onemocněním sleziny můţeme hematologickým vyšetřením zjistit
leukocytózu, trombocytopenii, hemoglobinemii, anémii, schistocyty a
akantocyty. Trombocytopenie se vyskytuje u 75% - 95% pacientů
s onemocněním sleziny. 3 Z biochemických parametrů jsou většinou mírně
elevovány urea, kreatinin a jaterní enzymy. Albumin a celková bílkovina jsou u
pacientů s onemocněním sleziny sníţeny. Hemostazeologické parametry jsou
většinou alterovány u pacientů s torzí sleziny a tumory sleziny. Narušení
vaskulatury tumorem negativně ovlivňuje koagulační kaskádu. 3
Vyšetřením moči můţeme u pacientů s torzí sleziny zjistit hematurii a
hemoglobinurii.
Azotémii je potřeba v rámci diferenciální diagnostiky odlišit od renální a
postrenální azotémie. Anémie v rámci diferenciální diagnostiky můţe být
následkem akutního nebo chronického krvácení lacerované sleziny nebo je
příznakem chronické infekce, imunitně zprostředkovaných onemocnění nebo
DIC.
Diferenciální diagnózy onemocnění sleziny
Postiţení sleziny můţeme rozdělit na získané anomálie sleziny: změny velikosti
sleziny (fokální a difúzní splenomegalii), porušení souvislosti povrchu sleziny
(laceraci sleziny), změny polohy sleziny (torze sleziny, parciální torze sleziny),
poruchy cirkulační (infarkty sleziny) a vrozené anomálie sleziny.
Příčinou difúzní splenomegalie můţe být kongesce sleziny (individuální torze
sleziny, parciální torze sleziny, syndrom dilatace a volvulu ţaludku), léky
indukovaná,
infiltrace sleziny následkem infekce (bakteriální, virové,
parazitární, myotické). Parazitárním agens u psa se splenomegalií můţe být
Ehrlichia canis, 1 Babesia canis, Toxoplasma gondii. Difúzní splenomegalii
můţe způsobit pravostranné srdeční selhávání, imunitně podmíněné
onemocnění, myeloproliferativní onemocnění nebo neoplazie.
Fokální splenomegalie můţe být způsobena benigním procesem (nodulární
hyperplazie, hematom, absces) či neoplazií.
U psů se s fokální splenomegalií setkáváme častěji neţ u koček. Kočky častěji
trpí onemocněním, které vyvolává sekundární splenomegalii. 1
Obr 5: hematom sleziny psa (Foto MVDr. J. Lorenzová)
82
Torze sleziny
Onemocnění, kdy se slezina otočí kolem svého cévního hilu. Dochází
k venózní obstrukci, artérie je většinou částečně průchozí a rozvíjí se
kongestivní splenomegalie. 2
Onemocnění postihuje nejčastěji psy velkých plemen. 2,5 Můţe se vyskytovat
jako samostatná nosologická jednotka nebo společně se syndromem
dilatace a volvulu ţaludku. 2 Etiopatogeneze onemocnění se vysvětluje na
základě zvýšené motility sleziny nadměrným fyzickým zatíţením v kombinaci
s napětím gastrosplenického, phrenikosplenického a splenokolického
ligamenta 1, získanými abnormalitami sleziny (tumor sleziny) či vrozenými
abnormalitami sleziny. Torze sleziny můţe následovat i po částečné torzi
ţaludku, kdy se ţaludek spontánně reponuje, ale torze sleziny přetrvává. 5
Torze sleziny je stavem akutním, vyţaduje rychlý managament. Na
rentgenových snímcích bývá patrná masa v mezogastriu, která dislokuje
střevní kličky dorzálně, ztráta ohraničení sleziny a ztráta detailu abdomenu.
USG vyšetřením sleziny můţeme nejlépe potvrdit diagnózu torze sleziny. 2
Ultrasonografický záznam můţe prokázat generalizovanou splenomegalii,
dilataci cév parenchymu a hilu sleziny a lokalizované infarkty sleziny. Doppler
techniku můţeme vyuţít k průkazu absence krevního průtoku v hilu sleziny.
Studie vyuţití Doppler techniky uvádí, ţe 92% pacientů se splenomegalií mělo
sníţený krevní průtok v hilu sleziny. 1 USG vyšetření potvrdí či vyloučí přítomnost
peritoneální efuze. V případě pozitivního nálezu peritoneální efuze, ale bez
zjevné etiologie, je nutná abdominocentéza, cytologické vyšetření punktátu
a vyšetření hemostazeologických parametrů.
Obr 6: Kongesce sleziny při torzi žaludku u psa (Foto MVDr. R. Stavinohová)
Terapie torze sleziny je vţdy chirurgická. Rozsah zákroku se odvíjí od
zhodnocení sleziny in situ. Indikací k totální splenektomii je změna barvy sleziny
v černou, nevratné cirkulační změny cév, fibrotizace sleziny, ruptura sleziny
nebo neobnovení krevního toku při repozici sleziny. Reponování takto
změněné sleziny před jejím odstraněním je diskutabilní a převaţují logické
názory provádět totální splenektomii bez repozice sleziny. 4 Repozice sleziny se
provádí pro lepší orientaci při ligaci jednotlivých cév a minimalizuje iatrogenní
poranění slinivky. 1 Repozicí trombotizovaných cév se do krevního oběhu
uvolní nadměrné mnoţství toxinů, kyslíkových radikálů či trombů. 4 Následkem
těchto působků a embolizace cév by mohlo dojít u pacienta k rozvoji DIC či
SIRS.
Pokud však při exploraci dutiny břišní zhodnotíme slezinu pouze
zvětšenou, beze změny barvy, struktury, souvislosti povrchu sleziny a bez
83
nevratných cirkulačních změn cév, můţeme provést její repozici. Dojde -li
k obnovení krevního toku během několika minut, můţeme ponechat slezinu in
situ.
Obr 7: Individuální torze sleziny u psa – pitva (Foto MVDr. R. Stavinohová)
U psů s individuální torzí sleziny či kombinovanou s GDV provádíme vţdy
gastropexi. 1,2 Kontraindikací gastropexe je peritonitida či komplikace během
anestézie, neumoţňující protahování zákroku.
Pokud slezinu ponecháme in situ, tak pouhá gastropexe nezabrání torzi sleziny
do budoucna, protoţe neexistuje ţádné ukotvení sleziny v dutině břišní.
Majitele musíme upozornit na moţnou recidivu torze sleziny, která můţe být u
pacientů s gastropexí doprovázena dilatací ţaludku. Jedinou prevencí
recidivy torze sleziny je totální splenektomie.
Nejčastější komplikací torze sleziny je pankreatitida, DIC a SIRS.
Prognóza pacientů je příznivá.
Tumory sleziny
Tumory sleziny jsou častou příčinou jak fokální, tak difúzní splenomegalie u psů.
Mezi tumory sleziny patří nodulární hyperplazie, hematom, absces a
neoplazie. Existují studie, které zjistily, ţe 51% všech zduření tvoří hematomy,
nodulární hyperplazie, fibrohistiocytární noduly. 1 48% tvoří neoplazie. 1 Jiná
klinická studie zase prokázala, ţe 2/3 zduření sleziny jsou maligní tumory. 3,4 1%
tumorů sleziny tvoří abscesy sleziny. 1 Vzácně nalézáme cysty sleziny, infarkty
sleziny. 1 Některá plemena jsou predisponovaná pro vznik masy sleziny např.
německý ovčák, zlatý retriever, labrador, 1 boxer. U koček na rozdíl od psů
nemůţe díky odlišné anatomii sleziny (nemají sinusoidální slezinu) dojít ke
vzniku hematomu či nodulů. 1 Vazba výskytu masy sleziny na pohlaví není
potvrzena.
84
Obr 8: absces sleziny u psa (Foto MVDr. J. Lorenzová)
Obr 9: absces sleziny u psa (Foto MVDr. J. Lorenzová)
Na rentgenovém snímku můţeme buď ihned odhalit masu, jejíţ konkrétní
lokalizace není snadná. V případě peritoneální efuze není zachován detail
abdomenu a tudíţ i lokalizace masy na rentgenovém snímku je obtíţná.
Ultrasonografickým vyšetřením prokáţeme masu, jejíţ lokalizace je většinou
snadná. Přítomnost metastáz a peritoneální efuze v dutině břišní můţe ztíţit
lokalizaci masy sonografickým vyšetřením.
U pacientů s masou v dutině břišní je doporučitelné RTG hrudníku ve třech
projekcích pro vyloučení metastáz. Diagnóza metastáz v dutině břišní je
obtíţná, rozhodující je většinou probatorní laparotomie. V případě
perioperativního nálezu metastáz v dutině břišní by měla být zvaţována s
majiteli eutanázie pacienta.
V případě podezření
echokardiografie. 3
na
hemangiosarkom
sleziny
je
doporučitelná
85
Obr 10: RTG abdomenu, masa v dutině břišní
Obr 11: echokardiografie, tumor srdeční báze psa
Organomegalie či masa orgánu je vţdy indikací k FNAB pod sonografickou
kontrolou. Kontraindikací je koagulopatie a absces.
Diskutabilní je ale diagnostika splenomegalie a tumorů sleziny pomocí FNAB.
Většina autorů zahraničních publikací vyuţívá techniku FNAB masy sleziny pro
předběţné stanovení prognózy pacienta ještě před zákrokem. 2,6 Autoři se
zmiňují o nízkém riziku komplikací u FNAB sleziny. 1 Někteří autoři sice
upozorňují na komplikace, které mohou nastat, ale nezmiňují se o riziku
rozsevu metastáz v případě ruptury tumoru sleziny při odběru. 5 Jiní autoři zase
FNAB diagnostiku v případě masy sleziny nedoporučují pro její nízkou
diagnostickou hodnotu a vysokou pravděpodobnost rozsevu metastáz při
ruptuře tumoru a vzniku komplikací při následném krvácení.
Tru-cut biopsie masy sleziny se provádí v případech neúspěšné FNAB sleziny. 1
Technika Tru-cut biopsie neposkytuje definitivní nález a je jí třeba doplnit
chirurgickou biopsií. 1
V případě existující peritoneální efuze nám cytologie punktátu získaného
abdominocentézou jen zřídka odhalí nádorové buňky. Efuze je většinou
86
serosanguinózní nebo hemoragická bez sraţenin. 2,3 Technika FNAB tumoru
sleziny u pacientů s peritoneální efuzí však představuje minimální riziko rozsevu
metastáz.
Cytologie je zatím povaţována za pomocnou, nikoliv rozhodující
diagnostickou metodu v případě určení charakteru tumoru sleziny. 1
Existují studie zabývající se problematikou zjištění charakteru tumoru sleziny
před chirurgickým zákrokem. Zjistilo se, ţe hodnoty růstových faktorů VEGF
(vascular endothelial growth factor) v plazmě a bFGF (basic fibroblast
growth factor) v moči jsou u pacientů s hemangiosarkomem sleziny vyšší. 3
Další krok dopředu znamená i vyuţívání CT, MRI a kontrastního harmonického
ultrasonografu v diferenciální diagnostice tumorů sleziny. 3
Jiná studie prokázala, ţe průtoková cytometrie periferní krve by mohla být
neinvazivní technikou potvrzující hemangiosarkom sleziny. 3
Terapie tumoru sleziny je chirurgická a doba provedení zákroku závisí na
anamnéze, klinických příznacích a abnormalitách vyšetření. U pacientů
s maligní nebo velkou benigní masou na slezině dáváme přednost totální
splenektomii před parciální. 5
Malé masy sleziny, které nečiní klinické potíţe, bývají často jen náhodným
nálezem. Přesto je třeba masu sleziny ultrasonograficky zkontrolovat za jeden
měsíc, a pokud se útvar zvětší, je indikována splenektomie a histologické
vyšetření tumoru. U pacientů s diagnostikovanou masou na slezině a
s nespecifickými klinickými příznaky je vţdy indikována totální splenektomie.
Zákrok je vhodný provádět po minimálně jednodenní hospitalizaci a
stabilizaci. Pokud však diagnostikujeme hemoragickou efuzi a pacient je
v hypovolémickém šoku je nutná stabilizace a akutní laparotomie
s provedením totální splenektomie.
V případech nejisté lokalizace masy či nemoţnost lokalizace metastáz je
nutná probatorní laparotomie. Doba provedení je opět závislá na klinických
příznacích a nálezech.
Vyjmutou slezinu s tumorem vţdy podrobíme histologickému vyšetření.
Hemangiosarkom je častou histopatologickou diagnózou masy sleziny u psa. 3
Klinická studie prokázala, ţe z maligních tumorů sleziny jsou 2/3
hemangiosarkomy. 3,4 Hemangiosarkom sleziny je solitární, multifokální nebo
diseminovaný. 3 Hemangiosarkomy sleziny jsou různé velikosti, světle šedé,
tmavě červené aţ fialové. 3 Mohou obsahovat kaverny nebo nekrotické
okrsky. 3 Hemangiosarkom sleziny je špatně ohraničený a často adheruje
k jiným orgánům. 3 Křehkost hemangiosarkomu sleziny predisponuje orgán k
laceraci. 3 V 70% případů hemangiosarkomu sleziny byl přítomen
hemabdomen. 3
87
Obr 12: hemangiosarkom sleziny (Foto MVDr. R. Stavinohová)
Etiologie hemangiosarkomu sleziny je nejasná. Studie zatím přináší poznatky o
průkazu zvýšené expresi VEGF, bFGF, Ang - 1 a jejich receptorů u pacientů
s hemangiosarkomem sleziny. 3
Histologickým vyšetřením hemangiosarkomu sleziny nalézáme nezralé,
pleomorfní endoteliální buňky vytvářející cévní prostor vyplněný krví a
tromby. 3
Hemangiosarkomy sleziny se vyznačují svým agresivním růstem a vysokým
potenciálem k metastazování. 3
Metastazují hematogenně nebo transabdominální implantací po ruptuře
tumoru. 3
U psů s hemangiosarkomem sleziny nalézáme metastázy v 65 %.1
Hemangiosarkom sleziny často metastazuje do jater, plic, omenta a
mezenteria. 3,5 25 % pacientů s hemangiosarkomem sleziny mělo metastázy
v pravé srdeční předsíni. 3 Studie u psů s hemangiosarkomem sleziny mluví o
45 % incidenci hemangiosarkomu i pravé srdeční předsíně. 2
OBR 13; hemangiosarkom pravé srdeční předsíně u psa
(Foto MVDr. R. Stavinohová)
88
Hemangiosarkom sleziny můţe metastazovat do ledvin, svalů, peritonea,
mízních uzlin, nadledvin, bránice a mozku. 3 V jedné studii bylo prokázáno, ţe
12 psů z 85- ti mělo metastázi hemangiosarkomu sleziny do mozku. 3
V případě histologického průkazu hemangiosarkomu sleziny u psa je vţdy
indikována chemoterapie. 3 Onkologický protokol tvoří aplikace doxorubicinu
samotného nebo v kombinaci s vinkristinem, cyclophosphamidem nebo
methotrexatem (DOX -based). 3
Imunoterapie je také vhodnou přídatnou metodou terapie hemangiosarkomu
sleziny u psa. Kombinace aplikace inaktivované vakcíny a splenektomie
zvyšuje přeţívání u pacientů s hemangiosarkomem sleziny. 3 V případě
aplikace
Liposom–encapsulated
muramyl
tripeptide
phosphatidylethanolamine v kombinaci s chemoterapií byla doba přeţívání u
pacientů 9,1 měsíce. 3
U pacientů s chemoterapií po slenektomii hemangiosarkomu byla doba
přeţívání 5,7 měsíců. 3
Radiační terapii lze v případě hemangiosarkomu také vyuţít. 3
V současné době se vědci zaměřují u myší s hemangiosarkomem na zjištění
protinádorové aktivity antiangiogenních látek. 3
Mezi další, méně časté neoplazie sleziny u psa, patří leiomyosarkom,
nediferencovaný sarkom, fibrosarkom, osteosarkom, liposarkom, myxosarkom,
chondrosarkom, rhabdomyosarkom, maligní fibrózní histiocytom a
mastocytom. Nejčastější histologickou diagnózou tumorů sleziny u koček je
lymfosarkom, mastocytom, myeloprolifetaivní onemocnění a jen ve 3%
neoplazie sleziny zjišťujeme hemangiosarkom. 1
Prognóza přeţívání u psů po splenektomii v případě maligní neoplazie je dva
a půl, tři aţ šest měsíců. 1,2,3,4 Přeţívání u psa po splenektomii bez přítomných
metastáz v době operace můţe být aţ devět měsíců. 2 Ví se, ţe přeţívání u
psa po splenektomii v případě hemangiosarkomu je 19 - 86 dní 3 a jen u 6% 1 10% 3 psů je doba přeţívání jeden rok. Jiná studie uvádí přeţitelnost 7 – 161
dní po splenektomii hemangiosarkomu. 2 Splenektomie a kombinovaná
chemoterapie
(DOX
-based)
zvyšuje
dobu
přeţívání
u
psů
3
s hemangiosarkomem na 141 – 179 dní.
Méně jak 10% psů s
hemangiosarkomem přeţívá 12 měsíců. 3 Kombinace splenektomie a
chemoterapie s imunoterapií prodlouţí ţivot u psů s hemangiosarkomem
sleziny na 273 dní. 3 Jedna studie prokázala, ţe stage I (nelacerovaný tumor
sleziny) má příznivější prognózu neţ stage II (rupturovaný tumor sleziny) s
chemoterapií. 3 Prognóza u hemangiosarkomu sleziny u kočky je špatná. 3
89
Obr 14: lacerovaný hemangiosarkom sleziny (Foto MVDr. M. Crha)
Obr 15: hemangiosarkom sleziny - chronicky krvácející tumor, srůsty
s omentem (Foto MVDr. J. Lorenzová)
Komplikace u pacientů se splenektomií tumoru sleziny jsou DIC, SIRS, sepse,
krvácení, tvorba metastáz, okultní krvácení metastáz.
90
Obr 16: metastázy hemangiosarkomu u psa na bránici (Foto Dr. J. Lorenzová)
Obr 17: metastázy hemangiosarkomu u psa v mízních uzlinách
(Foto Dr. J.Lorenzová)
Lacerace sleziny
Traumatická lacerace patologicky nezměněné sleziny se u psů vyskytuje
ojediněle. Iatrogenní příčina lacerace sleziny je častější. 1
Hemoragie následkem lacerace nebo tupého poranění nejsou hlavní
příčinou úhynů psů a koček narozdíl od trauma či lacerace hlavních cév
sleziny.
Z diagnostických metod je vhodnější sonografické vyšetření, protoţe dle
záznamu
můţeme
odhadnout
mnoţství
tekutiny
v dutině
břišní.
Ultrasonografickým vyšetřením můţeme zhodnotit zbylé orgány dutiny břišní.
Krvácení sleziny se můţe zastavit konzervativní terapií a bandáţí břicha. Ve
většině případů je nutná probatorní laparotomie. Traumatické lacerace
sleziny řešíme totální či parciální splenektomií nebo splenorafií. Parciální
splenektomii nebo splenorafii bychom měli provádět u pacientů přednostně.
Totální splenektomii provádíme u pacientů s ischémií sleziny.
Komplikací po splenektomii je krvácení z ligovaných pahýlů. Komplikace po
konzervativně ošetřené laceraci sleziny můţe být ruptura hematomu v místě
lacerace sleziny. Komplikací je také úhyn pacienta následkem vysokých ztrát
krve.
91
Prognóza je v případě rychlého zásahu, dodrţení zásad asepse a správných
chirurgických postupů příznivá.
Obr. 18: Lacerace sleziny příčná u psa po traumatu (Foto MVDr. J. Lorenzová)
Obr 19: Lacerace sleziny podélná u psa po traumatu
(Foto MVDr. J. Lorenzová)
Splenektomie
Před vlastním chirurgickým zákrokem zavedeme pacientovi intravenózní
kanylu. Intravenózním podáním bolu koloidů 5-10 ml/kg intravenózně zajistíme
u pacienta normovolémii a dále pokračujeme v intravenózním podání
krystaloidů v udrţovácí dávce. Transfuzi u pacienta zahájíme při akutním
krvácení, v případě sníţeného hematokritu pod 0,2 a niţším počtu trombocytů
méně 30.109. Před transfuzi bychom měli provést minimálně kříţovou reakci
plné krve dárce a příjemce na sklíčku. Pacientovi aplikujeme opiodní
analgetika, antihemoragika a hemostatika.
Pravidelně monitorujeme krevní tlak, měříme CRT, měříme kvalitu a frekvenci
pulzu a auskultujeme srdce. U pacientů provádíme EKG vyšetření z důvodu
výskytu arytmií. 3,4 Monitoring močení provádíme pomocí zavedeného
močového katetru napojeného na sběrný systém. U dyspnoických a
anemických pacientů zahájíme kyslíkovou terapii. V rámci předoperační
92
přípravy aplikujeme širokospektrální peniciliny intravenózně jako ochranu
krevního koagula.
U pacienta se splenomegalií bychom se měli vyhnout podání konkrétních
anestetik barbiturátů, α agonistů, acepromazinu. Během anestézie bychom
měli monitorovat krevní tlak, protoţe často dochází k hypovolémii. 1,2,3,4
Během anestézie a zákroku se mohou také objevit arytmie. Srdeční arytmie se
vyskytují u více jak 40% pacientů v průběhu operace, nebo 0-32 hodin po
operaci (průměrně 5 hodin).4 Etiopatogeneze ventrikulární arytmie je
následkem myokardiální ischémie, acidózy, elektrolytové dysbalanci či
působením reperfuzních radikálů. 4
Moţnosti odstranění sleziny u psa je parciální nebo totální splenektomie.
Indikací k parciální splenektomii je trauma sleziny, absces sleziny, infarkty
sleziny nebo biopsie tumoru sleziny. 1 V chirurgické praxi malých zvířat se
nejčastěji provádí totální splenektomie. 4 Indikace k totální splenektomii je
lacerace sleziny, neoplazie sleziny, krvácející hematom sleziny, absces sleziny,
trombóza cév při torzi sleziny, změna barvy a struktury při torzi sleziny a
přídatná plánovaná chirurgická terapie u pacientů s generalizovanou
splenomegalií následkem infiltrativního onemocnění. Splenektomie u pacientů
s autoimunitním onemocněním byla často prováděna v minulých letech. V
současnosti ke splenektomii u pacientů s imunitně zprostředkovaným
onemocněním přistupujeme tehdy, kdyţ nezabírá terapie onemocnění
imunosupresivními léky. 2 Splenektomie je kontraindikovaná u pacientů
s hypoplazií kostní dřeně. 2,5
Po aseptické přípravě operačního pole a zarouškování pacienta zahájíme
kraniomediální laparotomii. Instrumentarium pro splenektomii je standardní.
Doporučitelné je mít více peánů. 2 Během splenektomie je také potřeba
odsávácí zařízení, kauter, kvalitní sterilní jednotlivě balený šicí materiál.
V případě hemabdomenu provedeme pomalé odsátí tekutiny, operační ránu
obloţíme vlhkými rouškami a neprodleně vybavíme slezinu. 4 Manipulace se
slezinou musí být opatrná. 4 V případě nevratných cirkulačních změn sleziny
bychom ji neměli reponovat.4 Splenektomii zahájíme postupnou ligací
individuálních cév hilu, nebo ligací hlavních cév sleziny. 1 Ligace cév je tzv.
dvojitá. 2,4 Ligace individuálních cév hilu je zdlouhavá, ale minimalizuje riziko
poškození krvení okolních orgánů a poskytuje dobrou hemostázi. 1Ligaci
hlavních cév v pořadí artérie, véna, menší cévní větve je rychlejší. 1 Na ligaci
pouţíváme vstřebatelný i nevstřebatelný šicí materiál. Pokud tumor krvácí,
můţeme zaloţit peány na všechny cévy a poté je postupně ligovat. Při ligaci
cév nesmíme iatrogenně poškodit krvení pankreatu. 1,2 Tumory chronicky
krvácející vytvářejí srůsty s omentem, proto podvazujeme i cévy omenta.
93
Obr 20: Ligace cév sleziny (Foto MVDr. M. Crha)
Po splenektomii provedeme důkladnou revizi dutiny břišní pro vyloučení
metastáz. Revizí bychom měli správně začínat, nicméně v případě
hemabdomenu a velkého nádoru bychom měli odsát tekutinu a odstranit
nádor, abychom se mohli v břiše lépe zorientovat. Laváţ dutiny břišní
provádíme vţdy při hemabdomenu 2,4, a to infuzemi zahřátými na tělesnou
teplotu. Po důkladném odsátí výplachu provedeme kontrolu ligovaných
pahýlů a následuje sutura břišní stěny, podkoţí a kůţe.
Pacient je po zákroku hospitalizován. U pacienta kontrolujeme
hematologické, biochemické a hemostazeologické krevní parametry.
Vhodné je i vyšetření parametrů acidobazické rovnováhy.
Akutní komplikace splenektomie jsou krvácení, srdeční arytmie, abscedace,
pankreatitida, ţaludeční fistuly a vředy. 1 Krvácení je následkem buď selhání
chirurgické techniky, nebo rozvojem DIC. Srdeční arytmie vznikají v 70% při
laceraci tumoru sleziny následkem krvácení. 4 Abscedace ligovaného pahýlu
můţe být následkem nedodrţení podmínek asepse nebo pouţitím
nekvalitního šicího materiálu. Pankreatitida je následkem chybné ligace cév.
Pankreatitida však můţe vzniknout i neopatrnou manipulací s orgány v dutině
břišní, nevhodnou teplotou výplachu, rozvojem DIC nebo následkem ischémie
při torzi sleziny. Ţaludeční vředy vznikají ischémií při torzi sleziny. Změněné
hematologické parametry, větší riziko krevních infekcí a parazitóz patří mezi
pozdní komplikace splenektomie u psů.
Sepse po splenektomii u zvířat bývá vzácně. 1,2 Většinou se jedná o
imunosuprimované pacienty. 2 Sepse je nejčastější komplikací po
splenektomii sleziny u lidí. 1
94
Obr 21: Použití LIGASURE při splenektomii u psa (Foto MVDr. M. Crha)
V chirurgii malých zvířat jsou nyní k dispozici chirurgické přístroje, které mohou
splenektomii usnadnit. Místo ligace cév šicím materiálem můţeme na okluzi
cév v současné době
pouţít i speciální elektrochirurgické přístroje
(LIGASURE), nebo harmonický skalpel.
Miniinvazivní technika splenektomie pomocí laparoskopie u psů je aktuální
hlavně v zahraničí. Naopak u lidí je laparoskopická splenektomie zlatým
standardem chirurgie onemocnění sleziny. 6 Existuje jediná klinická studie,
popisující laparoskopickou splenektomii hemangiosarkomu sleziny psa. 6
Studie se zabývá také srovnáním laparoskopické a laparotomické
splenektomie. 6 Laparoskopická splenektomie je časově delší. Pro vybavení
sleziny jsou nutné malé incize. Při zákroku nedochází k dalším ztrátám krve a
není třeba dlouhodobé postoperační analgezie. Dále studie uvádí rychlejší
návrat k normální dietě u operovaných psů a kratší hospitalizační čas.
Nejčastější komplikace laparoskopické splenektomie je nekontrolovatelné
krvácení, rozsev metastáz a tvorba trombů cév. Kontraindikací splenektomie
je tumor větší jak 5cm, hemabdomen a výrazná splenomegalie. 6
V současné době není technika laparoskopické splenektomie tak častou,
nicméně by mohla do budoucna zaujmout prioritní postavení v řešení malých
tumorů sleziny, či jako přídatná terapie autoimunitních onemocnění. 6
Literatura
1. D. Slatter. Textbook of Small Animal Surgery, 2003, Volume 1, Spleen, str. 1046- 1061
2. T.W.Fossum. Small Animal Surgery,1997, Surgery of the Spleen, str. 537-547
3. S.J.Withrow, D.M.Vail. Small Animal Clinical Oncology, 2007, Hemangiosarcoma, str.785 –
792
4. J.Bray. Autumn Seminar in Soft Tissue Surgery and Surgical Oncology, October 3-4, 2009,
Animal Hospital Postojna, Slovenia, Splenic Tumours, str.85-89
95
5. T.W.Fossum. Operace pohlavních orgánů, endokrinního systému a sleziny, Brno 205.
Onemocnění sleziny a jejich chirurgická řešení. Str. 72-85
6. Collard Fabien, Nadeau Marie-Eve, Carmel Eric-Norma, France. Treatment of a splenic
haemangiosarcoma by laparoscopic splenectomy, 19th ECVS Congres in Helsinki, 2010.
96