" Název oodsávačky " 9 9 9 9 9 9 9 1 0 0 0 0

Kód pojišťovny
000
Příjmení a jméno
Číslo pojištěnce
Bydliště (adresa)
Dech Života
123456/1234
C
spoluúčast
pacienta
xxxxxxxxxxxx
Dne:
Ev. č.
Pomůcka nová / xxxxxxxx
repasovaná
*)
*) nehodící se škrtněte!
Praha 4 140 00
hradí pojišťovna
hradí
pacient
xxxxxxx
f.
DRUH A OZNAČENÍ POMŮCKY
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
oprava
– úprava pomůcky
Na Zámecké 1518/9
I
P
poř. č.
POUKAZ NA LÉČEBNOU
A ORTOPEDICKOU POMŮCKU
Dg.
Sk
99
12.12
*)
Pomůcka trvalá /dočasná
xxxxxxxxxxx
Kód
99999
60
Cena
1
0 0 0 0 ,- vč. DPH
Cena pomůcky
0 0 0 0 ,- vč. DPH
Odsávačka " Název oodsávačky "
*)nehodící se škrtněte!
Pomůcka dočasná na počet měsíců
Počet
Místo pro záznamy zdravotní pojišťovny
Datum:
______________________________________
razítko zdrav. zařízení, jmenovka a podpis lékaře
razítko výdejce
a
G
5
......................cm
3
2
f
.................. cm
.................. cm
.................. cm
.................. cm
.................. cm
Obvod z ramene přes
axilu zpět k rameni h-k-h ................
palec
................
rukavice a ................
návlek b ................
k
c ................
c1................
d ................
e ................
f ................
g ................
(měřeno přes rameno) h ................
Pažní návlek
................
a-b ................
a-c ................
a-c1................
a-d ................
a-e ................
e-f ................
e-g ................
e-g ................
Míry měřte vždy ráno před otokem nohy!
Délky punčoch:
od A do G cm ....................
od ............ do ............ cm ....................
od ............ do ............ cm ....................
od ............ do ............ cm ....................
Gumové punčochy (kusů ................)
pravostranný — levostranný
oboustranný — pro kýlu:
1. tříselní
2. šourkovou
3. stehenní
4. pupeční
Objemy:
Velikost kýly:
a) .....................cm .....................
b) .....................cm
Kýlní pás
Míry se měří na nahém těle vstoje!
pro ženu objem 1
pro muže objem 2
pro dítě objem 3
výška vpředu 4
výška vzadu 5
Břišní pás
Prohlašuji, že (nehodící se škrtněte!)
a) pomůcku dostávám poprvé
b) naposledy jsem dostal pomůcku stejného typu v roce ..............
c) naposledy jsem dostal pomůcku typu ...........................................
v roce ..............
________________
podpis
Pomůcku převzal dne:
________________
VZP-13/2009
podpis
e
g
h
..........................cm
......................... cm
....................... cm
.........................cm
......................... cm
....................... cm
c1 d
A
c
ab
b
a
f
e
d
c
g
b
4
1