TRENDY V HEPATOLÓGII, ročník 1, číslo 03/2009

ROČNÍK 1
ČÍSLO 3/2009
3/2009
TIRÁŽ
OBSAH
1. ročník, číslo 3/2009
REGISTRÁCIA MK SR
pod číslom EV3591/09
ISSN: 1337-9836
VÍRUSOVÁ HEPATITÍDA B
– VYBRANÉ SITUÁCIE
Šéfredaktor:
doc. MUDr. Peter Jarčuška, PhD.
REDAKČNÁ RADA:
prof. MUDr. Viera Kupčová, CSc.,
zástupca šéfredaktora
prof. MUDr. Ivan Schréter, CSc.
prof. MUDr. Štefan Hrušovský, CSc.
prof. MUDr. Jozef Holomáň, CSc.
doc. MUDr. Ľubomír Skladaný, PhD.
MUDr. Marian Oltman, PhD.
MUDr. Pavol Kristian, PhD.
Vydavateľ:
PHARMEDCONS, s.r.o.
P.O.BOX 58
840 00 BRATISLAVA
e-mail: [email protected]
Redaktorka:
MUDr. Adriana Obšitníková, CSc.
Tlačiareň:
Bittner print s.r.o.
Ivanská cesta 2C
821 04 Bratislava
tel.: +421 (02) 5810 37-00
fax: +421 (02) 5810 37-37
www.bittner-print.com
Vychádza 4x ročne, 250 kusov
Časopis vychádza za podpory:
Vydané: 27.10.2009
Všetky články sú dvojnásobne recenzované. Vydavateľ nezodpovedá za údaje a názory publikované v jednotlivých článkoch.
Hepatitída B u imunosuprimovaných
pacientov
doc. MUDr. Peter Jarčuška, PhD.,
MUDr. Sylvia Dražilová,
MUDr. Martin Janičko,
MUDr. Eduard Veseliny, PhD.
Infekcia vírusom hepatitídy B
a hepatocelulárny karcinóm
Doc. MUDr. Ľubomír Skladaný, PhD.
a Banskobystrická skupina pre hepatocelulárny
karcinóm
Zmeny niektorých sérových proteínov
u pacientov po transplantácii pečene
Prof. MUDr. Viera Kupčová, CSc.,
prof. MUDr. Ladislav Turecký, CSc.
Prevence a postexpoziční profylaxe virové
hepatitidy B
MUDr. Stanislav Plíšek, PhD.,
doc. MUDr. Roman Chlíbek, PhD.,
MUDr. Beata Čečetková
3
12
21
33
3/2009
3
HEPATITÍDA B U IMUNOSUPRIMOVANÝCH PACIENTOV
Peter Jarčuška1, Sylvia Dražilová2, Martin Janičko1, Eduard Veseliny1
1
1. interná klinika FNLP a LF UPJŠ, Košice
2
Interné oddelenie, Nemocnica Poprad a.s.
Súhrn
Najčastejšie príčiny imunosupresie u pacientov s hepatitídou B sú chemoterapia, imunosupresia vrátane
liečby kortikoidmi a HIV koinfekcia. Imunosuprimovaní pacienti majú tendenciu k reaktivácii hepatitídy B,
čo môže viesť k vzniku cirhózy pečene, jej dekompenzácii a smrti. Pri výraznej imunosupresii a vysokých
hladinách HBV DNA sa môže vyskytnúť fulminantné zlyhanie pečene. U imunokompromitovaných pacientov musíme aktívne pátrať po prítomnosti hepatitídy B (HBsAg, anti-HBc, HBV DNA). Profylaktická liečba
nukleot(z)idovými analógmi redukuje výskyt reaktivácie hepatitídy a hepatálneho zlyhania. Dĺžka antivírusovej liečby je dlhodobá a závisí od príčiny, ktorá viedla k imunosupresii. Prognóza väčšiny pacientov
užívajúcich antivírusovú liečbu je dobrá.
Kľúčové slová
hepatitída B – imunosupresia – HIV infekcia – antivírusová liečba – hepatálne zlyhanie
HEPATITIS B IN IMMUNOSUPPRESSED PATIENTS
Peter Jarčuška1, Sylvia Dražilová2, Martin Janičko1, Eduard Veseliny1
1st Dept Of Internal Medicine, University Hospital, Košice, Slovakia
2
Dept of Internal Medicine, Hospital Poprad, Slovakia
1
Abstract
Most common causes of immunosuppression in patients with hepatitis B are chemotherapy, immunosuppressive treatment including corticosteroids and HIV coinfection. Immunosuppressed patients have tendency for
hepatitis B reactivation that could lead to progression to liver cirrhosis, its decompensation and death. Fulminant liver failure could be present in patients with severe immunosuppression and high level of HBV DNA.
We need to search actively for hepatitis B presence (HBsAg, anti-HBc, HBV DNA) in immunosuppressed patients. Prophylactic therapy by nucleot(z)ide analogues reduces incidence of hepatic flares and liver failure.
Duration of antiviral treatment is long-lasting and depends on the cause of immunosuppression. Prognosis
of most patients using antiviral treatment is good.
Key words
Hepatitis B – immunosuppression – HIV infection - antiviral treatment – liver failure
Úvod
U imunosuprimovaných pacientov môže dôjsť
k reaktivácii infekcie vírusu hepatitídy B. Imunosupresia vedie k úniku vírusu hepatitídy B spod
imunologickej kontroly, k zvýšeniu replikácie HBV
DNA a k zvýšenej expresii antigénov hepatitídy B
vo vnútri hepatocytov. Reaktivácia hepatitídy sa
vyskytuje hlavne pri redukcii liečby alebo jej prerušení v dôsledku reštaurácie imunitnej odpovede,
ktorá je nasledovaná vlnou imunitným systémom
mediovanej odpovede, vedúcej k deštrukcii buniek
exprimujúcich vírus hepatitídy B. Klinicky sa táto
situácia môže prejaviť asymptomaticky zvýšením
hodnoty aminotransferáz, veľmi zriedkavo sa vyskytuje fulmintnané zlyhanie pečene, ktoré je častejšie prítomné pri výraznej imunosupresii, vyššej
hladine replikácie vírusu hepatitídy B a náhlom
vysadení imunosupresie. Reaktivácia sa vyskytuje
hlavne u HBsAg pozitívnych pacientov, môže sa
však vyskytnúť u pacientov s poztivitou celkových
anti-HBc protilátok aj pri negativite HBsAg, pretože
aj pri sérokonverzii sa v genóme hepatocytu môžu
vyskytovať komponenty HBV schopné replikácie.
Klasickým príkladom vplyvu imunosupresie na
správanie vírusu hepatitídy B je reaktivácia infekcie po chemoterapii pre lymfóm alebo pri imunosupresii po transplantácii kmeňových hematopoetických buniek. Dochádza k prudkému vzostupu
aminotransferáz, ktoré je nasledované imunosupresiou mediovaným vzostupom HBV DNA; aj v sére
pacienta môžeme detegovať vyššie hladiny HBV
DNA. Po niekoľkých týždňoch dochádza ku klírensu vírusu z infikovaných hepatocytov a poklesu
replikácie vírusu; aj pacienti s fulminantným zly-
4
3/2009
haním pečene môžu mať nízke hodnoty replikácie
HBV DNA či dokonca nedetegovateľné hladiny vírusu. Pacienti môžu mať prejavy vírusovej hepatitídy ako je únava, slabosť, nechutenstvo a podobne.
10-22% pacientov je ikterických. Aj po zvládnutí
reaktivácie infekcie vírusom hepatitídy B môže dlhodobo pretrvávať porucha funkcie pečene (31).
Najčastejšími príčinami reaktivácie infekcie vírusom hepatitídy B navodenej imunosupresiou sú:
chemoterapia
imunosupresia vrátane kortikoidov
infekcia vírusom AIDS
superinfekcia iným hepatotropným vírusom
Chemoterapia, imunosupresia, kortikoidy a infekcia vírusom hepatitídy B
V priebehu chemoterapie pre malignitu môže
dôjsť k reaktivácii chronickej infekcie vírusom hepatitídy B. Pacienti majú zvýšené hodnoty aminotransferáz a dochádza aj k vzostupu hladín HBV
DNA. Reaktivácia infekcie vírusom hepatitídy B
môže viesť zriedkavo k zlyhaniu pečene s fatálnym koncom. Reaktivácia hepatitídy B sa vyskytuje u 14-50% pacientov infikovaných vírusom
hepatitídy B, ktorí boli liečení chemoterapiou (11).
Kohrt a spol. (2006) analyzovali 10 prác z databáz
PubMed a Medline, ktoré hodnotili efektivitu profylaktického podávania lamivudínu u pacientov
s chronickou hepatitídou B, ktorí boli liečení chemoterapiou. 1 štúdia bola randomizovaná, 4 boli
prospektívne, 5 retrospektívnych, do vyhodnotenia
bolo zaradených 173 pacientov. Dospelí pacienti
dostávali lamivudín v dávke 100 mg denne, deti 3
mg/kg hmotnosti denne. Liečba lamivudínom začala 7-19 dní pred začatím chemoterapie. Liečba
bola ukončená pri ukončení chemoterapie v jednej štúdií, 1-3 mesiace po skončení chemoterapie
v 7 štúdiách a po viac ako roku od skončenia chemoterapie v 2 štúdiách. Sledovanie pacientov po
skončení chemoterapie bolo 2 mesiace až 2 roky.
Ako reaktivácia hepatitídy B bol hodnotený 10-násobný vzostup hodnôt HBV DNA v priebehu liečby
v porovnaní s bazálnou virémiou alebo absolútna
hodnota HBV DNA viac ako 109 kópií/ml v priebehu chemoterapie. Reaktivácia hepatitídy B sa vyskytla u 8,7% (0-20%) pacientov, ktorí boli liečení
lamivudínom v porovnaní s 37,0% pacientov, ktorí
dostávali placebo (29-56%). Liečba lamivudínom
nemala žiadne vedľajšie účinky, ktoré by viedli
k prerušeniu liečby. Štúdia potvrdila, že profylaktické podávanie lamivudínu vedie k viac ako štvornásobnej redukcii reaktivácie hepatitídy B počas
chemoterapie (26). Loomba spol. (2008) hodnotili
2 randomizované štúdie, 8 prospektívnych štúdií
a 4 retrospektívne štúdie v podobných skupinách
pacientov. Lamivudín bol efektívnejší v profylaxii
reaktivácie hepatitídy B v porovnaní s kontrolnou
skupinou pacientov. Pri profylaktickom podávaní
lamivudínu sa ani u jedného pacienta nevyskytlo
zlyhanie pečene. U 17,3% pacientov, ktorí boli liečení lamivudínom, bolo potrebné prerušiť chemoterapiu, v kontrolnej skupine pacientov bolo nutné
prerušenie chemoterapie u 39,4% pacientov. Aj
smrť zapríčinená nádorom (cancer related death)
bola častejšia v kontrolnej skupine pacientov ako
u pacientov profylakticky liečených lamivudínom
(36,3% resp. 26,2% pacientov). Preventívne podávanie lamivudínu je zvlášť dôležité u pacientov,
ktorí sú liečení kortikoidmi, rituximabom alebo ich
kombináciou. Nevýhodou liečby lamivudínom je aj
v tejto skupine pacientov vznik rezistencie (30).
Aj liečba anti TNF liekmi hlavne pre reumatoidnú artritídu alebo nešpecifické zápaly čreva (infliximab, adalimumab a iné) môže viesť k reaktivácii
infekcie vírusom hepatitídy B. Pri liečbe Crohnovej
choroby infliximabom došlo z 3 HBsAg pozitívnych pacientov u dvoch k vývoju hepatitídy ťažkého stupňa, jeden pacient zomrel na hepatálne
zlyhanie (7). Profylaktické podávanie lamivudínu
môže zabrániť reaktivácii infekcie vírusom hepatitídy B a je bezpečné (43). Profylaktická liečba
nukleot(z)idovými analógmi by mala byť indikovaná pred podaním anti TNF preparátov, pretože
reaktivácia infekcie vírusom hepatitídy B v priebehu liečby anti TNF prípravkami nemusí byť
ovplyvniteľná terapeutickým podaním lamivudínu
(38). Reaktivácia chronickej hepatitídy B môže byť
asociovaná aj s liečbou reumatoidnej artritídy metotrexátom, niekedy sa môže dokonca objaviť po
vysadení metotrexátu (23).
Kortikosteroidy zvyšujú replikáciu vírusu hepatitídy B, často však dochádza k poklesu aktivity aminotransferáz. Po vysadení kortikoterapie pozorujeme opačný efekt; klesá replikácia vírusu hepatitídy
B avšak stúpa aktivita aminotransferáz, najvyššie
hodnoty aminotransferáz sú 6 týždňov po vysadení
kortikoidov (37,44). Mechanizmus zvýšenia replikácie vírusu hepatitídy B pri liečbe kortikoidmi nie
je detailne objasnený, zdá sa však, že kľúčovú úlohu hrá častica potencovaná glukokortikoidmi v genóme vírusu hepatitídy B, ktorá stimuluje replikáciu vírusu a transkripčnú aktivitu (22). V minulosti
bola používaná indukčná liečba kortikoidmi pred
začatím liečby interferónom alfa, táto spočívala
v krátkodobom podávaní kortikoidov (4-8 týždňov).
Liečba viedla k zvýšeniu aktivácie lymfocytov, Th1
odpovedi a k zvýšenej expresii antigénu vírusu
(29,63). Z liečby však pravdepodobne profitovala
3/2009
iba malá skupina pacientov; naopak hrozilo riziko
vzniku zlyhania pečene, preto sa indukčná liečba
kortikoidmi pred liečbou interferónom pri hepatitíde B už dnes nepoužíva.
Podľa odporúčaní Európskej asociácie pre štúdium
pečene je potrebné pred začatím chemoterapie alebo
imunoterapie všetkých pacientov testovať na výskyt
HBsAg a anti-HBc protilátok. U séronegatívnych pacientov je odporúčané očkovanie proti vírusu hepatitídy B. U HBsAg pozitívnych pacientov pred začatím chemoterapie je nutné doplniť vyšetrenie HBV
DNA. U všetkých pacientov infikovaných vírusom
hepatitídy B sa odporúča profylaktické podávanie
nukleot(z)idových analógov; tieto je potrebné podávať ešte 12 mesiacov po skončení chemoterapie alebo imunoterapie. Aj keď najviac skúseností je s podávaním lamivudínu pacientov s nízkou virémiou,
EASL odporúča podávanie nukleot(z)idových analógov s vysokou antivírusovou potenciou a nízkym
stupňom vývoja rezistencie – entecaviru a tenofoviru, hlavne u pacientov s vysokou hladinou HBV
DNA pred liečbou (stupeň dôkazu A1). HBsAg negatívni pacienti s prítomnosťou anti-HBc protilátok
by mali mať vyšetrené HBV DNA. Pri neprítomností
virémie je potrebné počas chemoterapie a imunoterapie starostlivo monitorovať hladiny HBV DNA
a ALT, pri objavení sa virémie je potrebná liečba
nuklet(z)idovými analógmi. Profylaktická liečba
nukleot(z)idovými analógmi je tiež potrebná u pacientov, ktorým je transplantovaná kostná dreň od
neimúnneho darcu. Príjemcovia anti-HBc pozitívnej
transplantovanej pečene by mali dostať profylakticky nukleot(z)idové analógy a HBIg; dĺžka podávania
nie je doposiaľ jednoznačne určená (6).
Hepatitída B a HIV infekcia
Infekcia vírusom hepatitídy B aj infekcia vírusom
HIV sa prenášajú pohlavným stykom a krvnou cestou, nie je preto prekvapujúce, že obidve infekcie
sa vyskytujú súčasne. Celosvetovo sa vyskytuje
infekcia vírusom hepatitídy B u 10% pacientov infikovaných vírusom HIV (41). Je pochopiteľné, že
výskyt koinfekcie vírusom hepatitídy B a vírusom
HIV je rôzny v rôznych regiónoch sveta. V Slovenskej republike je súčasná infekcia vírusom hepatitídy B a HIV výnimočná. Pri infekcii vírusom HIV
sa môže vyskytovať aj okultná hepatitída B, ktorá
je definovaná negativitou HBsAg, pozitivitou celkových protilátok v triede anti-HBc a prítomnosťou HBV DNA (46). V patogenéze súčasnej infekcie
vírusom hepatitídy B a HIV hrajú zásadnú úlohu
imunologické a virologické faktory. Po prekonaní
akútnej hepatitídy môže dôjsť k integrácii časti genómu hepatitídy B do DNA hepatocytu, pri adek-
5
vátnej kontrole celulárnou a humorálnou imunitou
nedochádza k replikácii vírusu. Pri súčasnej infekcii vírusom HIV dochádza k imunosupresii a zlyhaniu imunitnej kontroly, čo vedie k reaktivácii
infekcie. Pri súčasnej infekcii vírusom hepatitídy
B a HIV dochádza menej často k sérokoverzii na
anti-HBe v porovnaní s monoinfekciou vírusom
hepatitídy B, čo môže byť asociované s mutáciami
vírusu hepatitídy B pri súčasnej koinfekcii (napr.
-1G delécia v HBV pre core a core géne je častejšia
pri koinfekcii oboma vírumi ako pri monoinfekcii
vírusom hepatitídy B) (42). Priebeh infekcie vírusom hepatitídy B má pri koinfekcii vírusom HIV
určité odlišnosti. Koinfikovaní pacienti majú vyššie hodnoty HBV DNA, ktoré negatívne konrelujú
s počtom CD4 lymfocytov (12). Koinfikovaní pacienti majú aj nižšiu sérokonverziu na anti-HBe, čo
bolo vysvetlené v predchádzajúcom texte. Prechod
akútnej infekcie vírusom hepatitídy B do chronicity
je 3x častejší u HIV koinfikovaných pacientov (18).
Konfliktné sú údaje o priebehu chronickej hepatitídy B pri koinfekcii vírusom HIV. Niektorí autori
našli u koinfikovaných pacientov menšiu intenzitu nekroticko-zápalových zmien, zatiaľ čo iní nie
(20,36). Tieto diskrepancie zrejme závisia od počtu
CD4+ lymfocytov v závislosti od štádia HIV infekcie. Súčasná infekcia vírusom hepatitídy B a HIV
zhoršuje priebeh hepatitídy: častejšie sa vyskytuje cirhóza pečene a mortalita spôsobená hepatálnym zlyhaním. Pri analýze morbidity a mortality
5293 homosexuálnych mužov Thio a spol. zistili,
že mortalita na hepatálne zlyhanie bola výrazne
vyššia v skupine pacientov infikovaných oboma
vírusmi v porovnaní s pacientmi infikovanými iba
vírusom hepatitídy B (14,2/1000 pacientov resp.
0,8/1000 pacientov). U koinfikovaných pacientov
je mortalita na hepatálne zlyhanie vyššia v skupine
pacientov s nízkymi hladinami CD4+. Mortalita na
hepatálne zlyhanie bola vyššia u koinfikovaných
pacientov liečených vysokoaktívnou antiretrovírusovou liečbou (HAART) v porovnaní s pacientmi bez HAART (24,7/1000 pacientov vs. 12,3/1000
pacientov). Autori uvedený fakt vysvetľujú tým, že
pri HAART klesla mortalita na komplikácie AIDS
a pacienti zomierali častejšie na zlyhanie pečene,
čo môže byť spôsobené aj častejším výskytom reaktivácie hepatitídy B (58). Na druhej strane infekcia
vírusom hepatitídy B nezhoršuje priebeh infekcie
vírusom HIV (47). Ak sa k súčasnej infekcii vírusom HIV a hepatitídy B pridruží ešte aj infekcia viriónom hepatitídy D, zhorší sa priebeh chronickej
hepatitídy B: častejšia je reaktivácia hepatitídy B,
progresia do cirhózy pečene, dekompenzácia cirhózy pečene a smrť (45).
6
3/2009
HAART môže viesť k tzv. imunologickej rekonštitúcii - k zhoršeniu preexistujúcich infekčných
chorôb u pacienta s AIDS. Inštalovanie HAART
môže viesť k úprave narušenej T-bunkovej odpovede u koinfikovaných pacientov, čo môže byť
asociované so znížením virémie (28). V štúdii den
Brinkera a spol. HAART viedla k reaktivácii chronickej hepatitídy B a k vymiznutiu HBeAg pozitivity u 10 z 28 pacientov (4). Sérokonverzia na antiHBe sa dokonca môže vyskytnúť aj u pacientov,
ktorí nedostávali liečbu na chronickú hepatitídu B.
Na druhej strane HAART môže zvyšovať mortalitu v dôsledku hepatálneho zlyhania pri reaktivácii
hepatitídy ako bolo popísané vyššie. HAART môže
byť hepatotoxická u pacientov s chronickou hepatitídou B (56). Hepatotoxicita je asociovaná s poklesom aktivity cytochrómu P450, čo vedie k zvýšenej expozícii k proteázovým inhibítorom (55).
Dokonca aj malý pokles aktivity cytochrómu P450
môže viesť k hepatotoxicite pri použití potentných
antiretrovírusových ihibítorov ako je napr. ritonavir. Zvýšenie aminotransferáz však môžeme pozorovať aj pri imunologickej rekonštitúcii pri HAART
(popísané vyššie), pri fenoméne pretrhnutia (breakthrough) alebo pri vysadení liekov, ktoré inhibujú
replikáciu vírusu hepatitídy B. Liečba hepatitídy
B pri koinfekcii vírusom HIV by pravdepodobne
mala byť doživotná.
Je potrebné podotknúť, že mnohé lieky robia súčasne supresiu replikácie vírusu hepatitídy B a HIV,
aj keď pri obidvoch chorobách môže byť rôzne dávkovanie. Lamivudín je používaný pod názvom Epivir v dávke 150 mg na liečbu AIDS a pod názvom
Zeffix v dávke 100 mg na liečbu hepatitídy B. Aj
tenofovir, entecavir a emtricitabín inhibujú replikáciu oboch vírusov. Indikácia liečby pacientov s
chronickou hepatitídou B koinfikovaných vírusom
HIV by mala byť podobná ako u pacientov bez HIV
infekcie; závisí od histologického nálezu, virémie
a hodnoty ALT. Vhodnou kombináciou je liečba
tenofovirom, emtricitabínom a tretím liekom proti
AIDS (stupeň dôkazu A1). U malého počtu pacientov môže byť iniciovaná liečba infekcie vírusom
hepatitídy B ešte pred začatím antiretrovírusovej
liečby; v takomto prípade by mali byť preferované
lieky, ktoré nemajú zásadný účinok na replikáciu
vírusu HIV - adefovir a telbivudin. Lamivudín,
entecavir a tenofovir sú kontraindikované v monoterapii hepatitídy B u pacientov koinfikovaných
vírusom HIV (stupeň dôkazu A1). Ak však týmito
liekmi s nízkou bariérou rezistencie nedocielime
nedetegovateľné hladiny HBV DNA, je potrebné
uvažovať o antiretrovírusovej liečbe (6).
Hepatitída B u dialyzovaných pacientov
Prevalencia infekcie vírusom hepatitídy B je
u dialyzovaných pacientov niekoľkonásobne vyššia
ako u nedialyzovaných pacientov. Významnú úlohu pri vzniku tejto infekcie má zníženie imunity,
používanie cievneho prístupu niekoľkokrát týždenne, nedostatočné oddeľovanie HBsAg pozitívnych pacientov od HBsAg negatívnych pacientov
v priebehu hemodialýzy. Aj opakované podávanie
tranfúzií, ktoré boli podávané hlavne v minulých
desaťročiach pre anémiu, keď ešte nebol komerčne
vyrábaný erytropoetín, zohralo kľúčovú úlohu pri
šírení infekcie vírusom hepatitídy B. V poslednom
čase však výskyt hepatitídy B na dialyzačných oddeleniach prudko klesol, hlavne v dôsledku vakcinácie pacientov s chronickou obličkovou nedostatočnosťou proti vírusu hepatitídy B. S vakcináciou je najvhodnejšie začať ešte pred zaradením do
dialyzačného programu; je potrebné podať 4 dávky
vakcíny intramuskulárne (51). Prevalencia hepatitídy B na hemodialyzačných oddeleniach je v civilizovaných krajinách nízka – od 0,9% v USA po
7,1% v Taliansku. Naopak, v rozvojových krajinách
je prevalencia hepatitídy B na dialyzačných oddeleniach veľmi vysoká (8). Na dialyzačných strediskách v Poprade, Kežmarku a Spišskej Novej Vsi (so
značným zastúpením rómskeho obyvateľstva) bola
zistená prevalencia HBsAg pozitivity 3,07%, viac
ako 30% pacientov však malo anti-HBcIgG protilátky (5). Klinicky prebieha infekcia často latentne,
pacient je anikterický, väčšina infikovaných pacientov v dôsledku zníženia imunity prechádza do
chronicity. Transaminázy (alanínaminotransferáza
a aspartátaminotransferáza) sú iba mierne zvýšené,
alebo dokonca v medziach normy. Cirhóza pečene
a hepatocelulárny karcinóm sa vyskytujú zriedkavejšie ako u nedialyzovaných pacientov s infekciou
vírusom hepatitídy B (14). Výskyt infekcie vírusom
hepatitídy B nezvyšuje morbiditu ani mortalitu dialyzovaných pacientov v priebehu prvých 10 rokov
infekcie (16). Pri podozrení na chronickú hepatitídu B u dialyzovaných pacientov je potrebné vykonať biopsiu pečene s určením štádia ochorenia.
Chronickú hepatitídu B u dialyzovaných pacientov
je potrebné liečiť, pretože replikácia vírusu hepatitídy B stále zostáva relatívnou kontraindikáciou zaradenia pacientov na čakaciu listinu pre transplantáciu obličky. Prvým liekom, ktorý bol používaný
na liečbu chronickej hepatitídy B u dialyzovaných
pacientov, bol interferón alfa (16). Aj keď u časti pacientov vedie liečba k zastaveniu replikácie vírusu
hepatitídy B a k zlepšeniu histologického nálezu,
dnes sa prakticky nepoužíva hlavne kvôli nežiaducim účinkom liečby. V súčasnosti preferujeme
3/2009
nukleot(z)idové analógy. Lamivudín bol ako prvý
použitý v liečbe chronickej hepatitídy B u dialyzovaných pacientov. Je to nukleozidový analóg 2´ 3´dideoxy-3´-thiacythydin. Pri liečbe lamivudínom už
v krátkom čase môže dôjsť k zastaveniu replikácie
vírusu, u malej časti pacientov je kompletná virologická odpoveď s konverziou HBsAg na anti-HBs.
Liečba lamivudínom prakticky nemá žiadne nežiaduce účinky (49). Terapia lamivudínom, ale aj novšími nukleot(z)idovými analógmi, môže byť úspešná u pacientov s terminálnym štádiom chronickej
renálnej insuficiencie aj pri chronickej hepatitíde B
v štádiu dekompenzovanej cirhózy pečene (24,27).
Liečba je indikovaná u pacientov s HBeAg pozitívnou aj anti-HBe pozitívnou chronickou hepatitídou
pri hladine HBV DNA nad 2 000 IU/ml; podobne
postupujeme u oboch skupín pacientov aj pri kompenzovanej cirhóze pečene. U dekompenzovanej
cirhózy pečene začíname liečbu okamžite (6).
Pacienti s chronickým zlyhaním obličiek majú
komplexnú poruchu imunitných mechanizmov,
ktoré sú modifikované vo všetkých zložkách - humorálnej, bunkovej, špecifickej a nešpecifickej.
Majú narušenú inkorporáciu antigénu do antigén
prezentujúcej bunky a aktiváciu T lymfocytov s následnou nedostatočnou humorálnou odpoveďou
prostredníctvom B lymfocytov. Defekt na úrovni T
lymfocytov je závažnejší než u B lymfocytov. Dialyzovaní pacienti majú nedostatočnú tvorbu protilátok hlavne na bielkovinné antigény, kde je potrebná spolupráca T a B lymfocytov. Zdraví ľudia
po kompletnom očkovaní vytvoria dostatočnú protektívnu hladinu protilátok (> 100 mIU/ml), u dialyzovaných je nižší stupeň vytvorenia anti-HBs
protilátok, ich hladiny sú približne o 60% nižšie
ako v bežnej populácii a ich trvanie na protektívnej
úrovni je kratšie. Skoré začatie očkovania u pacientov v terminálnom štádiu chronických chorôb obličiek je dôležitý faktor, ktorý ovplyvňuje jej efektívnosť. Pacienti s ešte zachovanými obličkovými
funkciami a nižšou hladinou sérového kreatinínu
majú väčšiu šancu vytvoriť anti-HBs protilátky ako
pacienti, u ktorých je potrebné začať eliminačnú
liečbu. Podľa platných odborných usmernení sa
vakcinácia pacientov s chronickým zlyhaním obličiek vykonáva 4 dávkami rekombinantnej vakcíny
v dávke 40 μg intramuskulárne do m. deltoideus.
Vakcína sa podáva v 0., 1., 2. a 6. mesiaci. Po ukončení vakcinácie sa uskutoční vyšetrenie anti-HBs
protilátok. V prípade ich negativity možno podať
booster dávku vakcíny v dávke 40 μg intramuskulárne (17). Efektivitu očkovania možno zvýšiť použitím iných vakcín; v budúcnosti môžeme očakávať, že namiesto rekombinantných vakcín budú
7
používané génové vakcíny, pri ktorých okrem tvorby anti-HBs protilátok dochádza aj k cytotoxickej
bunkovej odpovedi (53). Tieto vakcíny sú zatiaľ
používané experimentálne. Možno povedať, že odpoveď na vakcináciu závisí od:
celkovej aplikovanej dávky vakcíny
frekvencie podávania vakcíny
spôsobu podania vakcíny
použitých adjuvancií, stabilizátorov.
Perspektívne je aj intradermálne podávanie vakcíny, pri ktorom je vakcína aplikovaná 4-8-krát
à 5 μg počas 2-4 mesiacov. Vytvorenie anti-HBs
protilátok vzniká pravdepodobne prostredníctvom
Langerhansovych buniek v stratum spinosum v koži, ktoré sa podieľajú na imunitných kožných reakciách. Uvedené bunky majú charakter makrofágov
so schopnosťou viazať antigény a tieto postupne
prezentovať T lymfocytom. Imunitná odpoveď je
dlhodobejšia, pretože ponuka antigénu je pomalšia.
Takéto podávanie vakcíny vyžaduje zručnosť zdravotného personálu, pretože subkutánne podanie
tejto vakcíny je vyslovene nevhodné a je finančne
nákladnejšie (17). Je potrebné povedať, že u dialyzovaných pacientov klesá titer anti-HBs protilátok
po skončení očkovania a po 16 mesiacoch má titer
protilátok vyšší ako 100 mIU/ml iba okolo 20% pacientov (60). Vakcinácia proti hepatitíde B znižuje
niekoľkonásobne výskyt hepatitídy B u hemodialyzovaných pacientov (35).
Infekcia vírusom hepatitídy B u pacientov s transplantovanou obličkou
Takmer všetci pacienti s infekciou vírusom hepatitídy B boli infikovaní v predtransplantačnom období. Veľmi malá časť pacientov je infikovaná transplantovanou obličkou napriek tomu, že vyšetrenie
prítomnosti HBsAg je štandardným vyšetrením
u darcov obličky, štandardne sa však nevyšetruje
ani hladina HBV DNA ani prítomnosť anti-HBc protilátok v triede IgM. Prevalencia infekcie vírusom
hepatitídy B u príjemcov transplantovanej obličky
zásadne klesla po začatí očkovania proti hepatitíde
B, napr. vo Francúzsku z 24,2% pred rokom 1982
na 9,1% po roku 1982 (33).
Po tranplantácii obličky dochádza často u pacientov s chronickou aktívnou hepatitídou B v dôsledku imunosupresívnej liečby k aktivácii ochorenia, chronická hepatitída B môže v krátkom čase
progredovať do cirhózy pečene. U veľmi malej časti
pacientov môže mať reaktivácia infekcie vírusom
hepatitídy B fulminantný priebeh. Vôbec preto neprekvapuje, že neliečená infekcia vírusom hepatitídy B skracuje v našich podmienkach prežívanie
pacientov s transplantovanou obličkou (52). Veľmi
8
3/2009
zlú prognózu majú hlavne pacienti s chronickou
hepatitídou B s prechodom do cirhózy pečene, ktoré bolo dokumentované už pred transplantáciou
obličky (33). Títo pacienti by nemali byť indikovaní na transplantáciu obličky, ale na kombinovanú
transplantáciu pečene a obličky, ktorú však na Slovensku zatiaľ nevieme realizovať.
Keďže aktivácia chronickej hepatitídy B môže
viesť k zhoršeniu prognózy pacienta s transplantovanou obličkou, je potrebná farmakologická intervencia. Pri aktivácii vírusovej hepatitídy B je potrebné upraviť imunosupresiu. Už dlho je známe,
že podávanie kortikoidov môže zvyšovať morbiditu
a mortalitu pacientov s chronickou hepatitídou B
(2). Logické je používanie imunosupresie s malými dávkami kortikoidov alebo bez nich. Podávanie
mykofenolátu inhibuje in vitro expresiu HBeAg
a HBV DNA, efekt je závislý od dávky podávaného
mykofenolátu (62). Keďže azathioprim má toxický
efekt na pečeň, už pri začatí imunosupresie je potrebné do liečebnej schémy namiesto neho zaradiť
mykofenolát mofetil. Je potrebné upraviť aj dávkovanie cysklosporínu A, eventuálne ho zameniť za
takrolimus.
Prvým liekom, ktorý bol použitý pri liečbe aktivácie chronickej hepatitídy B po transplantácii obličky, bol interferón alfa. Inteferón síce môže viesť
k zastaveniu replikácie vírusu hepatitídy B, je však
pacientmi veľmi zle tolerovaný a až u vyše tretiny
pacientov môže navodiť akútnu rejekciu transplantovanej obličky. Môže sa tiež vyskytnúť tubulointersticiálna nefritída alebo poškodenie glomerulov.
Pri použití antirejekčnej liečby môže byť akútna rejekcia transplantovanej obličky reverzibilná (9). Po
zavedení lamivudínu do liečby hepatitídy B stratilo
u pacientov s transplantovanou obličkou použitie
interferónu alfa zmysel. Lamivudín v dávke 100150 mg denne perorálne inhibuje replikáciu vírusu hepatitídy B u 67-100% pacientov s chronickou
hepatitídou B po transplantácii obličky, čo je porovnateľné s pacientmi bez transplantovaného orgánu a bez imunosupresívnej liečby. U drvivej väčšiny pacientov dochádza v priebehu liečby k normalizácii transamináz (9). Skladaný a spol. (2003)
podávali lamivudín 19 pacientom s reaktiváciou
chronickej hepatitídy B po transplantácii obličky.
Po 12 mesiacoch došlo k normalizácii hepatálnych
testov u 63% pacientov a u 42% pacientov nebolo
detegované HBV DNA. Jeden pacient napriek liečbe
lamivudínom zomrel na hepatálne zlyhanie (50).
Lamivudín je efektívny v liečbe niektorých mutácií vírusu hepatitídy B, ktoré sa vyskytujú hlavne
v Ázii, ale aj v Európe (9).
Otázkou ostáva, kedy začať liečbu lamivudínom.
Lamivudín možno podať profylakticky (pacient má
pred transplantáciou obličky nedetegovateľné HBV
DNA; liečbu začíname okamžite), preemptívne
(pacient nemá detegovateľné HBV DNA; HBV DNA
monitorujeme a pri objavení sa replikácie vírusu
začíname liečbu) alebo terapeuticky (pri aktivácii hepatitídy po transplantácii obličky a súčasnej
pozitivite HBV DNA). Han a spol. (2001) zistili, že
preemptívne alebo profylaktické aj terapeutické
podanie lamivudínu vedie k normalizácii aminotransferáz a inhibícii HBV DNA, avšak rekurencia
virémie meranej kvantitatívnym vyšetrením HBV
DNA bola v skupine terapeutického podania lamivudínu vyššia ako pri profylaktickom/preemptívnom podaní (50% resp. 10%) (19).
V medicínskom písomníctve nie sú porovnávacie
štúdie medzi profylaktickým, preemptívnym a terapeutickým podávaním nukleot(z)idových analógov. Pacienti po transplantácii obličky, infikovaní
vírusom hepatitídy B boli liečení v štúdii Chana
a spol. preemptívne lamivudínom, v kontrolnej
skupine pacientov (historické údaje) neboli HBsAg
pozitívni pacienti liečení. Pacienti liečení preemptívne mali podobnú mortalitu ako pacienti HBsAg
negatívni. Pacienti s chronickou hepatitídou B, ktorí neboli liečení, mali výrazne vyššiu mortalitu ako
HBsAg negatívni pacienti – relatívne riziko úmrtia 9,7 (21). Profylaktické podávanie lamivudínu
viedlo k vymiznutiu HBV DNA u 9 z 10 pacientov,
avšak počas trojročnej liečby došlo k reaktivácii
infekcie v dôsledku rezistencie na lamivudín u 4
pacientov (39). Profylaktické alebo preemptívne
podávanie lamivudínu je efektívnejšie v prevencii
reaktivácie hepatitídy B alebo v prevencii hepatálnej dekompenzácie ako terapeutické podávanie
toho istého lieku (19). Po vysadení liečby lamivudínom sa hladiny HBV DNA u časti pacientov môžu
vrátiť na pôvodné hodnoty pred začatím liečby.
Bolo dokonca popísané fatálne zlyhanie pečene po
vysadení lamivudínu u pacienta s transplantovanou obličkou (15). Ďalšími možnými liekmi, ktoré
sú efektívne v liečbe chronickej infekcie vírusom
hepatitídy B u transplantovaných pacientov sú:
adefovir, entecavir, telbivudin a tenofovir. Zhoršenie funkcie štepu sa však môže vyskytnúť pri liečbe adefovirom, preto je potrebné liečbu starostlivo
monitorovať (6).
Najväčším problémom liečby lamivudínom je
vznik mutánt, relatívne rezistentných na podávanie lamivudínu. Mutantné kmene sú charakterizované mutáciou v YMDD motíve subdomény C génu
pre HBV DNA polymerázu. Najčastejšou mutáciou
je substitúcia metionínu za valín alebo izoleucín
na pozícii 552 YMDD motívu. Mutantné kmene ví-
3/2009
rusu sú in vitro 45-x menej citlivé na lamivudín
ako nemutovaný vírus. Keď sa vyskytne YMDD mutácia, v sére sa vyskytuje aj divoký aj mutantný typ
vírusu, predominantný je však mutovaný typ vírusu. Aj iné mutácie boli detegované, napr. mutácia
na subdoméne B génu pre HBV DNA polymerázu.
Vyše polovica liečených imunosuprimovaných pacientov má prítomný mutantný typ vírusu po 24
mesačnej liečbe lamivudínom. Prítomnosť YMDD
mutánt je asociovaná s hepatálnou dysfunkciou
a zvýšením hladiny HBV DNA v sére. Aj pri prítomnosti YMDD mutánt môžeme pozorovať sérokonverziu HBeAg na anti-HBe, čo znamená inhibíciu
replikácie vírusu hepatitídy B, hoci je menej častá
ako pri neprítomnosti mutánt. Uvedený fakt je dôvodom na pokračovanie liečby lamivudínom aj po
detegovaní YMDD mutantov (9). K „pretrhnutiu“
liečby lamivudínom s aktiváciou chronickej hepatitídy a znovuobjavením sa HBV DNA však môže
dôjsť u pacientov po transplantácii obličky aj bez
vzniku YMDD mutanty (10). Výskyt mutantných
kmeňov vírusu hepatitídy B môže viesť k fulminantnému zlyhaniu pečene s nutnosťou vykonania
jej transplantácie (40). Pri vzniku YMDD mutánt je
potrebné upraviť antivírusovú liečbu; k lamivudínu je možné pridať adefovir, ktorý je však potenciálne nefrotoxický, eventuálne je možné lamivudín nahradiť entecavirom. Pacientov, ktorým zlyhala liečba lamivudínom alebo adefovirom, je možné
liečiť entecavirom (25). Pre výber optimálnej antivírusovej liečby pri infekcii vírusom hepatitídy B
po transplantácii obličky bude potrebné vykonať
ďalšie štúdie.
Hepatitída B po transplantácii pečene
Pred érou použitia hyperimúnneho globulínu
(HBIg) a nukleot(z)idových analógov bola prognóza pacientov po transplantácii pečene pre chronickú hepatitídu B v štádiu cirhózy pečene veľmi zlá.
K reinfekcii v transplantovanej pečeni dochádzalo
až u 100% pacientov a dvojročné prežitie pacientov
a štepov bolo iba okolo 50%, čo bolo výrazne horšie
ako u iných pacientov po transplantácii pečene (54).
Prognóza pacientov sa zásadne zmenila po zavedení HBIg a nukleot(z)idových analógov do liečby.
Vysoko rizikovými skupinami pre reinfekciu štepu vírusom hepatitídy B sú hlavne pacienti s chronickou hepatitídou B v štádiu cirhózy pečene
HBeAg pozitívni alebo anti-HBe pozitívni pacienti
s vysokou hladinou HBV DNA. Reinfekcia štepu
je zriedkavejšia u pacientov s chronickou hepatitídou B v štádiu cirhózy pečene anti-HBe pozitívnych s nízkou hladinou HBV DNA, u pacientov
koinfikovaných vírusom hepatitídy D a u pacien-
9
tov s fulminantnou hepatitídou B (32,34,59). Reinfekciu diagnostikujeme jednoducho. Pacienti majú
elevované aminotransferázy, pravidlom je HBsAg
pozitivita a virémia. U väčšiny pacientov má reinfekcia vírusom hepatitídy B rýchly priebeh (3,54).
Je vhodné doplniť histologické vyšetrenie transplantovanej pečene.
V profylaxii reinfekcie transplantovanej pečene
vírusom hepatitídy B má kľúčovú úlohu podávanie HBIg a nukleot(z)idových analógov. HBIg vedie
k neutralizácii cirkulujúcich viriónov. Endocytózou
anti-HBs dochádza vo vnútri hepatocytu k interakcii s HBsAg a následne k zníženiu sekrécie HBsAg
(48). HBIg je podaný v anhepatickej fáze počas
transplantácie pečene v bolusovej dávke 10 000
IU, potom denne počas prvého týždňa, neskôr
každý mesiac alebo podľa titra anti-HBs. Cieľom
je dosiahnuť titer anti-HBs aspoň 100 IU/l, podľa
niektorých autorov je však protektívny titer antiHBs minimálne 500 IU/l. Titre anti-HBs sú však pri
fixnej dávke rôzne nielen u rôznych pacientov, ale
aj u toho istého pacienta v rôznych časových obdobiach (34,57).
U pacientov na čakacej listine pre transplantáciu
pečene je potrebné podávať nukleot(z)idové analógy s cieľom dosiahnuť čo najnižšie hodnoty HBV
DNA (stupeň dôkazu A1). Po transplantácii pečene
podávame lamivudín a/alebo adefovir v kombinácii
s HBIg, tento režim redukuje výskyt recidívy hepatitídy B v transplantovanej pečeni pod 10%. Adefovir
môže byť pridaný do liečby pri rezistencii na lamivudín. Prebiehajú štúdie s kratším podávaním HBIg
v nižších dávkach a s podávaním kombinovanej
liečby lamivudínom, adefovirom a entecavirom. Aj
keď nie sú známe údaje o novších nukleot(z)idových
analógoch ako je entecavir a tenofovir, malo by sa
zvážiť profylaktické podávanie týchto liekov, pretože majú nízky stupeň rezistencie a vysoký stupeň
supresie vírusu hepatitídy B (stupeň dôkazu B1).
Antivírusová liečba by mala pokračovať doživotne (stupeň dôkazu B1) (6). Pri rekurencii chronickej hepatitídy v štepe je potrebné liečiť pacienta
nukleot(z)idovými analógmi, hlavne tenofovirom
alebo entecavirom; liečba interferónom nie je efektívna. Je potrebné upraviť aj imunosupresiu, pretože cyklosporín A aj kortikoidy vedú k zvýšeniu
hladín HBV DNA. V imunosupresii je preferovaný
takrolimus a prednison je v mnohých centrách vysadený po pol roku od transplantácie pečene (13).
Retransplantácia pri reinfekcii štepu nemá dobré výsledky (1). Dlhodobé prežívanie pacientov je
dnes excelentné, 90% pacientov, ktorí mali vykonanú transplantáciu pečene pre chronickú hepatitídu
B s cirhózou pečene, prežíva 3 roky (61).
10
3/2009
Záver.
Reaktivácia infekcie vírusom hepatitídy B je
u imunosuprimovaných pacientov častá, môže
viesť k zlyhaniu pečene a úmrtiu pacienta. U imunosuprimovaných pacientov je vždy potrebné
vyšetriť HBsAg, celkové anti-HBc protilátky a pri
ich pozitivite aj HBV DNA. Pri diagnóze infekcie
vírusom hepatitídy B v tejto skupine pacientov je
vždy potrebné začať adekvátnu liečbu s použitím
nukleotid(z)vých analógov. Trvanie liečby závisí
od klinickej situácie, ktorá navodila imunosupresiu; väčšinou je dlhodobé, nezriedka celoživotné.
Liečbu je potrebné adekvátne monitorovať (transaminázy, HBeAg/anti-HBe protilátky, HBV DNA, klinické prejavy a pod.), pri reaktivácii infekcie je potrebné terapeuticky intervenovať. Správna liečba,
často profylaktická, zásadným spôsobom zmenila
prognózu imunosuprimovaných pacientov infikovaných vírusom hepatitídy B.
Literatúra
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Crippin J, Foster B, Carlen S et al. Retransplantation in
hepatitis B - a multicenter experience. Transplantation
1994;57(6):823-826.
Davis GL, Czaja, AJ. Current concepts in the diagnosis and
management of hepatitis B surface antigen-positive chronic active hepatitis. J Clin Gastroenterol 1981;3(4):381-388.
Demetris AJ, Todo S, Van Thiel DH et al. Evolution of
hepatitis B virus liver disease after hepatic replacement.
Practical and theoretical considerations. Am J Pathol
1990;137(3):667-676.
den Brinker M, Wit FW, Wertheim-van Dillen PM et al.
Hepatitis B and C virus co-infection and the risk for hepatotoxicity of highly active antiretroviral therapy in HIV-1
infection. AIDS 2000;14(18):2895-2902.
Dražilová S, Krupicer P, Mogrovičová D et al. Hepatitída B
u hemodialyzovaných pacientov. Lek Obz 2009;57(4):145150.
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009;50(2):227-242.
Esteve M, Saro C, Gonzales-Huix F et al. Chronic hepatitis B reactivation following infliximab therapy in Crohn’s
disease patients: need for primary prophylaxis. Gut
2004;53(9):1363-1365.
Fabrizi F, Bunnapradist S, Lunghi G et al. Epidemiology
and clinical significance of hepatotropic infections in dialysis patients. Recent evidence. Minerva Urol Nephrol
2004;56(3):249-257.
Fabrizi F, Lunghi G, Poordad FF, Martin P. Management
of hepatitis B after renal transplantation: An update. J
Nephrol 2002;15(2):1113-1122.
Fontaine H, Thiers V, Chretien Y et al. HBV genotypic resistance to lamivudine in kidney recipients and hemodialyzed patients. Transplantation 2000;69(10):2090-2094.
Foont JA, Schiff ER. Avoid the tragedy of hepatitis B reactivation in immunosuppressed patients. Nat Clin Pract
Gastroenterol Hepatol 2007;4(3):128-129.
Gilson RJ, Hawkins AE, Beecham MR et al. Interactions between HIV and hepatitis B virus in homosexual
men: effects on the natural history of infection. AIDS
1997;11(5):597-606.
Gish RG, Keeffe EB, Lim J et al. Survival after liver transplantation for chronic hepatitis B using reduced immunosuppression. J Hepatol 1995;22(3):257-262.
Girndt M, Kohler H. Hepatitis B virus infection in hemodialysis patients. Semin Nephrol 2002;22(4):340-350.
Goffin E, Horsmans Y, Cornu C et al. Lamivudine inhibits hepatitis B virus replication in kidney graft recipients.
Transplantation 1998;66(3):407-409.
Goffin E, Pirson Y, van Ypersele de Strihou C. Implications of chronic hepatitis B or hepatitis C infection for
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
renal transplant candidates. Nephrol Dial Transplant
1995;10(suppl. 6):88-92.
Gomboš V. Očkovanie pacientov s chronickou
obličkovou nedostatočnosťou proti hepatitíde B. Lek Obz
2006;55(12):490-493.
Hadler SC, Judson FN, O’Malley PM et al. Outcome of
hepatitis B virus infection in homosexual men and its relation to prior human immunodeficiency virus infection. J
Infect Dis 1991;163(3):454-459.
Han DJ, Kim TJ, Park SK et al. Results of preemptive or
prophylactis treatment of lamivudine in HbsAg(+) renal
allograft recipients: comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence. Transplantation 2001;71(3):387-394.
Housset C, Pol S, Carnot F et al. Interactions between human immunodeficiency virus-1, hepatitis delta virus and
hepatitis B virus infections in 260 chronic carriers of hepatitis B virus. Hepatology 1992;15(4):578-83.
Chan TM, Fang GX, Tang CS et al. Preemptive lamivudine therapy based on HBV DNA level in HBsAg-positive
kidney allograft recipients. Hepatology 2002;36(5):12461252.
Chou CK, Wang LH, Lin HM, Chi CW. Glucocorticoid stimulates hepatitis B viral gene expression in cultured human
hepatoma cells. Hepatology 1992;16(1):13-18.
Ito S, Nakazono K, Murasawa A et al. Development of
fulminant hepatitis B (precore variant mutant type) after the discontinuation of low-dose methotrexate therapy in a rheumatoid arthritis patient. Arthritis Rheum
2001;44(2):339-342.
Jarčuška P, Veselíny E, Beňa Ľ et al. Hepatitída B u hemodialyzovaných pacientov a pacientov po transplantácii
obličky. Lek Obz 2006;55(12):487-489.
Kamar N, Milioto O, Alric L et al. Entecavir therapy for adefovir-resistant hepatitis B virus infection in kidney and liver
allograft recipients. Transplantation 2008;86(4):611-614.
Kohrt HE, Ouyang DL, Keeffe EB. Systematic review: lamivudine prophylaxis for chemotherapy-induced reactivation of chronic hepatitis B virus infection. Alimentar
Pharmacol Ther 2006;24(7):1003-1016.
Komorizono Y, Uchida Y, Sako K et al. Successful treatment by lamivudine and regular hemodialysis in a patient
with decompensated hepatitis B virus-related cirrhosis
complicated by terminal renal impairment. J Clin Gastroenterol 2004;38(9):831-832.
Lascar RM, Gilson RJ, Lopes AR et al. Reconstitution of
hepatitis B virus (HBV)-specific T cell responses with
treatment of human immunodeficiency virus/HBV coinfection. J Infect Dis 2003;188(12):1815-1819.
Liaw YF, Tsai SL, Chien RN et al. Prednisolone priming
3/2009
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
enhances Th1 response and efficacy of subsequent lamivudine therapy in patients with chronic hepatitis B. Hepatology 2000;32(3):604-649.
Loomba R, Rowley A, Wesley R et al. Systematic Review: The Effect of Preventive Lamivudine on Hepatitis
B Reactivation during Chemotherapy. Ann Intern Med
2008;148(7):519-528.
Lubel JS, Testro AG, Angus PW. Hepatitis B virus reactivation following immunosuppressive therapy: guidelines for prevention and management. Intern Med J
2007;37(10):705-712.
Marzano A, Gaia S, Ghisetti V et al. Viral load at the time
of liver transplantation and risk of hepatitis B virus recurrence. Liver Transpl 2005;11(4):402-409.
Mathurin P, Mouquet C, Poynard T et al. Impact of hepatitis B and C virus on kidney transplantation outcome.
Hepatology 1999;29(1):257-263.
McGory RW, Ishitani MB, Oliveira WM et al. Improved
outcome of orthotopic liver transplantation for chronic
hepatitis B cirrhosis with aggressive passive immunization. Transplantation 1996;61(9):1358-64.
Miller ER, Alter MJ, Tokars JI. Protective effect of hepatitis
B vaccine in chronic hemodialysis patients. Am J Kidney
Dis 1999;33(2):356-360.
Mills CT, Lee E, Perrillo R. Relationship between histology,
aminotransferase levels and viral replication in chronic
hepatitis B. Gastroenterology 1990;99(2):519-524.
Nair PV, Tong MJ, Stevenson D et al. Effects of short-term,
high-dose prednisone treatment of patients with HBsAgpositive chronic active hepatitis. Liver 1985;5(1):8-12.
Ojiro K, Naganuma M, Ebinuma H et al. Reactivation of
hepatitis B in a patient with Crohn’s disease treated using
infliximab. J Gastroenterol 2008;43(5):397-401.
Park SK, Yang WS, Lee YS et al. Outcome of renal transplantation in hepatitis B surface antigen-positive patients
after introduction of lamivudine. Nephrol Dial Transplant
2001;16(11):2222-8.
Peters MG, Singer G, Howard T et al. Fulminant hepatic
failure resulting from lamivudine-resistant hepatitis B
virus in a renal transplant recipient. Transplantation
1999;68(12):112-1914.
Puoti M, Airoldi M, Bruno R et al. Hepatitis B virus coinfection in human immunodeficiency virus-infected subjects. AIDS Rev 2002;4(1):27-35.
Revill PA, Littlejohn M, Ayres A et al. Identification of
a novel hepatitis B virus precore/core deletion mutant
in HIV/hepatitis B virus co-infected individuals. AIDS
2007;21(13):1701-1710.
Roux CH, Brocq O, Breuil V et al. Safety of anti-TNF-alpha
therapy in rheumatoid arthritis and spondylarthropathies
with concurrent B or C chronic hepatitis. Rheumatology
(Oxford) 2006;45(10):1294-1297.
Sheen IS, Liaw YF, Lin SM, Chu CM. Severe clinical rebound upon withdrawal of corticosteroid before interferon therapy: incidence and risk factors. J Gastroenterol
Hepatol 1996;11(2):143-147.
Sheng WH, Hung CC, Kao JH et al. Impact of hepatitis D
virus infection on the long-term outcomes of patients with
hepatitis B virus and HIV coinfection in the era of highly
active antiretroviral therapy: a matched cohort study. Clin
Infect Dis 2007;44(7):988-995.
11
46. Shire NJ, Rouster SD, Stanford SD et al. The Prevalence
and Significance of Occult Hepatitis B Virus in a Prospective Cohort of HIV-Infected Patients. J Acquir Immune
Defic Syndr 2007;44(3):309-314.
47. Scharschmidt BF, Held MJ, Hollander HH et al. Hepatitis
B in patients with HIV infection: relationship to AIDS and
patient survival. Ann Intern Med 1992;117(10):837-838.
48. Schilling R, Ijaz S, Davidoff M et al. Endocytosis of hepatitis B immune globulin into hepatocytes inhibits the secretion of hepatitis B virus surface antigen and virions. J Virol
2003;77(16):8882-8892.
49. Schmilovitz-Weiss H, Melzer E, Tur-Kaspa R, Ben-Ari Z.
Excellent outcome of Lamivudine treatment in patients
with chronic renal failure and hepatitis B virus infection.
J Clin Gastroenterol 2003;37(1):64-67.
50. Skladany L, Jarcuska P, Lackova E et al. Lamivudine in the
treatment of HBV infection in patients after kidney transplantation. In: Liver Diseases: Advances in Treatment and
Prevention. Falk Symposium No 137, Abstracts, Poster Abstracts, October 17 - 19 2003. Freiburg 2003:A38.
51. Skladaný L, Šváč J, Javorský P, Kmeť M. Imunizácia
proti hepatitíde B u dialyzovaných pacientov. Vnitr Lek
1998;44(9):535-537.
52. Skladaný Ľ, Šváč J, Lacková E. Hepatitída B po transplantácii obličky. Slov Lek 1999;9(12):528-531.
53. Srivastava IK, Liu MA. Gene Vaccines. Ann of Intern Med
2003;138(7):550 - 559.
54. Starzl TE, Demetris AJ, Van Thiel D. Liver transplantation
(2). N Engl J Med 1989;321(16):1092-1099.
55. Sulkowski MS. Drug-induced liver injury associated with
antiretroviral therapy that includes HIV-1 protease inhibitors. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 2):S90-97.
56. Sulkowski MS, Thomas DL, Mehta SH et al. Hepatotoxicity associated with nevirapine or efavirenz-containing
antiretroviral therapy: role of hepatitis C and B infections.
Hepatology 2002;35(1):182-189.
57. Terrault NA, Zhou S, Combs C et al. Prophylaxis in liver transplant recipients using a fixed dosing schedule of
hepatitis B immunoglobulin. Hepatology 1996;24(6):13271333.
58. Thio CL, Seaberg EC, Skolasky R et al. HIV-1, hepatitis B
virus, and risk of liver-related mortality in the Multicenter
Cohort Study (MACS). Lancet 2002;360(9349):1921-1926.
59. Vargas HE, Dodson FS, Rakela J. A concise update on the
status of liver transplantation for hepatitis B virus: the
challenges in 2002. Liver Transpl 2002;8(1):2-9.
60. Vlassopoulos D. Recombinant Hepatitis B Vaccination in
Renal Failure Patients. Current Pharmaceutical Biotechnology 2003;4(4):141-151.
61. Wong SN, Reddy KR, Keeffe EB et al. Comparison of clinical outcomes in chronic hepatitis B liver transplant candidates with and without hepatocellular carcinoma. Liver
Transplant 2007;13(3):334-342.
62. Wu J, Xie HY, Jiang GP et al. The effect of mycophenolate
acid on hepatitid B virus replication in vitro. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2003;2(2):410-413.
63. Zarski JP, Causse X, Cohard M et al. A randomized, controlled trial of interferon alfa-2b alone and with simultaneous prednisone for the treatment of chronic hepatitis B.
French Multicenter Group. J Hepatol 1994;20(6):735-741.
Doc. MUDr. Peter Jarčuška, PhD.
1. interná klinika LF UPJŠ a FNLP, Trieda SNP 1, 040 66 Košice
e-mail: [email protected]
12
3/2009
INFEKCIA VÍRUSOM HEPATITÍDY B A HEPATOCELULÁRNY KARCINÓM
Ľubomír Skladaný
Banskobystrická skupina pre hepatocelulárny karcinóm*
Súhrn
Infekcia vírusom hepatitídy B (HBV) je rizikovým faktorom hepatocelulárneho karcinómu (HCC): v rozvojových krajinách (pre HBV infekciu endemických, t.j. s vysokou, obvykle nad 8% prevalenciou HBV) najrozšírenejším, v tzv. civilizovaných jedným z najrozšírenejších. Veľkosť rizika HCC závisí od kontextu, v ktorom
HBV infekcia pacienta postihuje – rastie (až exponenciálne) so súčasne prítomnými ďalšími rizikovými faktormi, hlavne expozíciou aflatoxínu, cigaretovému dymu, alkoholu, s inzulínovou rezistenciou, diabetom
a podobne. Riziko HCC je tiež priamo úmerné viacerým indikátorom aktivity infekcie (napr. ALT, virémii).
Mechanizmus kancerogenézy je hlavne nepriamy – cez chronickou hepatitídou B navodenú cirhózu pečene; množstvo dôkazov však svedčí aj pre priame, od zápalom navodeného zvýšeného bunkového obratu
nezávislé onkogénne schopnosti HBV. Sú pravdepodobne sprostredkované proteínom HBx a retrovírusompodobnú i nepodobnú schopnosť HBV integrovať sa do genómu hepatocytu. Prevenciou je program surveillance HCC u pacientov s infekciou HBV – najlepšie podľa pravidiel Americkej Asociácie pre Výskum Chorôb
Pečene (AASLD Guidelines 2009), hoci opustiť vyšetrovanie AFP na Slovensku by bolo ešte potrebné podporiť
národnou štatistikou. Diagnostika a liečba HCC sa u pacientov s HBV infekciou z väčšej časti zhodujú so
všeobecným prístupom podľa pravidiel Barcelona Clinic Liver Cancer Group (BCLC), šance pacientov s HBV
infekciou zvyšuje nad tento rámec protivírusová liečba interferónom alebo nukleot(z)idovými analógmi.
Kľúčové slová
Hepatitída B – cirhóza pečene – hepatocelulárny karcinóm – epidemiológia hepatocelulárneho karcinómu
– diagnostika a liečba hepatocelulárneho karcinómu
HEPATITIS B VIRUS INFECTION AND HEPATOCELLULAR CARCINOMA
Ľubomír Skladaný
Banská Bystrica Hepatocellular Carcinoma Group*
Abstract
Hepatitis B virus (HBV) infection is well known risk factor of HCC: the most- and one of the most frequent
in developing and developed countries, respectively. The odds ratio (OR) depends on the clinical scenario
in which patient is stricken by HBV – it grows with the presence of other risk factors such as exposure to
aflatoxin, nicotine and alcohol, insulin resistance, diabetes mellitus etc. OR also increases with markers of
viral activity. The mechanism of cancerogenesis is mainly indirect – via HBV-induced liver cirrhosis; there is
growing evidence, however, supporting direct cancerogenic hypothesis with HBx protein and HBV integration
into the genome of hepatocytes as the main players. Preventive programs follow the last AASLD Guidelines,
although to definitively abandon AFP as a part of Slovak practice, at least some national data would be welcome. BCLC protocol is executed for diagnosis and therapy as in other etiologies of HCC, antiviral therapy
with interferon or NUCs could increase prognostic chances of HBV patients.
Key words
Hepatitis B – liver cirrhosis – hepatocellular carcinoma – hepatocellular carcinoma epidemiology – hepatocellular carcinoma diagnostics and treatment
Úvod
Hepatocelulárny karcinóm (HepatoCellular Carcinoma, HCC) predstavuje 5,6% všetkých prípadov
rakoviny, 80% primárnych (t.j. nemetastatických)
zhubných nádorov pečene u mužov a 60% u žien.
Je piatou najčastejšou malignitou sveta a jeho incidencia v tzv. civilizovaných krajinách prudko stúpa. Úmrtnosť sa tiež zaraďuje na popredné (3.-5.)
miesto a donedávna bola rovná incidencii, čo vyjadrovalo sumárny dopad liečby (tzv. case-fatality,
t.j. pomer mortalita / incidencia = 0,97). Infekcia
vírusom hepatitídy B (Hepatitis B Virus, HBV) je
bezpochyby jedným z najvýznamnejších rizikových faktorov HCC (v priemere zvyšuje jeho riziko
25 – 30-násobne) a podľa všetkého môže byť aj jeho
priamou príčinou (31). Prognóza závisí zo všetkého
3/2009
13
najviac na včasnej diagnóze, ku ktorej má smerovať
program surveillance HCC u všetkých pacientov
s HBV infekciou. Včas zachytené prípady je možné
aj vyliečiť, je ich však stále zdrvujúca menšina; pre
zostávajúcu väčšinu je nádejou správne indikovaná a vykonaná lokoregionálna terapia a sorafenib,
ziskom však už nie je život, ale čas.
Epidemiológia
Prvým podnetom na vyslovenie hypotézy o možnej súvislosti medzi infekciou HBV a HCC bol geografický paralelizmus, nájdený pri epidemiologickej analýze zverejnenej Centrom pre kontrolu chorôb USA (CDC): tzv. meteorologická mapa sveta, na
ktorej sú farebne odlíšené oblasti nízkej, strednej
a vysokej prevalencie infekcie HBV, je bez legendy
zhodná s takou istou mapou o HCC (18). Úzka súvislosť medzi výskytom infekcie HBV a výskytom
HCC bola potvrdená aj výskumom v jednotlivých
krajinách; ten ukázal, že HBV je jedným z najčastejších rizikových faktorov HCC (tabuľka 1). Celosvetovo zodpovedá HBV za 54%, spolu s HCV až
za 85% prípadov HCC; medzi krajinami sveta sú
však v podiele HBV na celkovom bremene z HCC
veľké rozdiely (2). Na Slovensku sa práve tvorí národný program výskumu HCC, ktorého výsledkom
by malo byť aj spoznanie súvislosti HBV a HCC. V
súbore posledných 32 po sebe nasledujúcich pacientov s HCC z pracoviska autorov boli markery
HBV infekcie vyšetrené u dvadsiatich a zistené
u šiestich (30%). Je známe, že riziko HCC zvyšuje
aj tzv. okultná infekcia, naozajstná úloha HBV sa
preto rozpoznáva neľahko.
Počet novodiagnostikovaných prípadov HCC je
celosvetovo (tzv. veľký obraz HCC - the big picture)
620 000 a vzhľadom na nedostatky registrov v krajinách s najväčšou prevalenciou (endemických) sa
môže jednať o najčastejšiu malignitu sveta; z pohľadu veľkého obrazu incidencia klesá (16). V roku
2005 bola mortalita 595 000 – t.j. takmer rovnaká,
ako incidencia. Osemdesiat percent všetkých HCC
je v tzv. rozvojových krajinách (in „East“, incidencia je > 30 prípadov na 100 000, endemické kraji-
ny) (26). V tzv. civilizovaných krajinách (malý obraz, epidemiológia „na Západe“, the small picture
– in „West“, incidencia je do 3 / 100 000) tvorí HCC
1-2% všetkých malignít, no na rozdiel od endemických krajín incidencia prudko narastá: za dekádu
pred rokom 2004 v priemere o 180%, v Taliansku
o 200%, vo Švédsku o viac ako o 300% (26,3).
Priemerný vek pacientov s HCC je 65 rokov,
v krajinách so stúpajúcou incidenciou klesá na varovných 45. V prípade HCC vzniknutého v teréne
cirhózy pečene je výskyt v závislosti od pohlavia
nesymetrický - muži sú postihnutí 2-4x častejšie
ako ženy; vysvetlenie je vo vyššej reprezentácii rizikových faktorov a v hormónoch (24,31). V súbore
pacientov z nášho centra bol priemerný vek 64 rokov, muži tvorili 62%.
Etiopatogenéza
Už slávny laureát Nobelovej ceny za objav vedúci k identifikácii HBV Baruch Blumberg upozornil
v liste vydavateľovi Lancetu 1. novembra 1969 na
pravdepodobnosť patogenetickej súvislosti HBV
a HCC; spolu so Smithom v uvedenom liste navrhli,
aby sa táto hypotéza testovala v prospektívnej štúdii. Vykonal ju a desať rokov nato zverejnil Beasley
– bol to definitívny dôkaz pravosti podstaty geografického paralelizmu (1): Počas 9 ročného sledovania vyše 22 tisíc čínskych mužov sa HCC vyvinul
98–krát častejšie u HBsAg pozitívnych jedincov. Aj
napriek času, ktorý odvtedy uplynul a neutíchajúcej snahe, nebol však nezvratný patogenetický dôkaz o spôsobe priameho príčinného spojenia HBV
s HCC (HBV-HCC) podaný (tabuľka 2).
Spoločným znakom väčšiny rizikových faktorov HCC je ich odstrániteľnosť a, ak je potrebná
námaha jednotlivca, neodstránenosť (tabuľka 3).
Výrazný pokles úmrtnosti sa dosiahol len vtedy,
keď zodpovednosť nebola zverená jednotlivcovi,
o ktorého život ide. V prípade bezplatnej aktívnej
imunizácie ju prebral štát. Prvý (13) a neskôr na
desiatkach miliónov pacient-rokov aj definitívny
(12) dôkaz o poklese incidencie HCC o dve tretiny
bol podaný na Taiwane; odtiaľ tiež pochádza výpo-
Tab. 1: Rizikové faktory hepatocelulárneho karcinómu podľa regiónov sveta (upravené podľa cit. 2)
Rizikový faktor
Európa a USA
Japonsko
Ázia a Afrika
HBV
22%
20%
60%
HCV
60%
63%
20%
Alkohol
45%
20%
-
Tabak
12%
40%
22%
Aflatoxín
Obmedzene
Obmedzene
Významne
Iné
< 5%
-
< 5%
14
3/2009
Tab. 2: Triumf epidemiologického výskumu a verejného zdravotníctva (Public health medicine)
1963
Objavenie Austrálskeho antigénu
1965
Objavenie HBsAg
1969
Podozrenie na súvislosť HBV a HCC
1982
Dôkaz o súvislosti HBV a HCC
1984
Prvá masová aktívna imunizácia proti HBV
1997
Dôkaz, že imunizácia znižuje incidenciu HCC
2004
Dôkaz, že protivírusová liečba znižuje incidenciu HCC
Tab. 3: Rizikové faktory hepatocelulárneho karcinómu podľa významu (upravené podľa cit.2)
Rizikový faktor
Násobok rizika (odds ratio, OR)
(*)
Pohlavie muž
1,7
Vek (40-49/<59/<65)
2 / 7 / 15
(*)
*Fajčenie
2,2
*Alkohol
1,9
ALT (16-45 / >45)
3,8 / 19,8
(*)
2,16
DM
*Obezita
BMI>35: Muži 4, ženy 1,6
*navzájom sa potencujú
čet, že chronická infekcia HBV zvyšuje riziko HCC
102-krát (vide supra). Kvantifikácia úlohy HBV ako
rizikového faktora vzniku HCC bola ukázaná skupinou okolo P. Johnsona – riziko HCC stúpa s aktivitou hepatitídy (ALT) a stupňom (fibróza) postihnutia pečene, virémiou (HBV DNA) a s genotypom
(C, hlavne podtyp Ca) (tabuľka 4) (11). Potvrdenie
a spresnenie priniesla štúdia PROVE, novinkou bol
nález mierne vyššieho výskytu HCC u HBeAg negatívnych pacientov v porovnaní s HBeAg pozitívnymi; nie je isté, či sa jedná o špecialitu, alebo nepriamy ukazovateľ známeho rizikového faktora – dĺžky
trvania infekcie (14) (tabuľka 5). Riziko HCC stúpa
po infekcii, trvajúcej 15 – 30 rokov na celoživotnú
kumulatívnu hodnotu 10 – 20%.
Aflatoxín zvyšuje riziko HCC dvojnásobne u HBsAg negatívnych a dvanásťnásobne u HBsAg pozitívnych jedincov (27). Práve rozdielna expozícia
aflatoxínu môže byť vysvetlením rozdielnosti incidencie HCC na veľkom obraze. Rodinný a narkomanický charakter väčšiny ostatných rizikových faktorov a z neho vyplývajúca malá nádej na ich od-
stránenie by nemali byť dôvodom na zamlčovanie
skutočnosti o ich existencii, sile a vzájomnom potencovaní sa: kumulatívne riziko HCC sa u pacientov bez rizikových faktorov a s nimi odlišuje rádovo
(4% vs. 30%) (tabuľka 3); individuálne riziko HCC u
pacienta s infekciou HBV sa dá vypočítať pomerne
presne, ak sa použije tzv. HCC Risk Functional Nomogram. Pacient s HBV infekciou ktorý fajčí, pije
alkohol a má nadváhu, riskuje všetko čo má (21); a
to aj v prípade, že sa vedomky, alebo nie ochraňuje
pravidelným pitím kávy a jedením paradajok (7).
Spomedzi mnohých ďalších skúmaných, no zatiaľ
neúplne definovaných, potenciálnych rizikových
faktorov je potrebné vzhľadom na rozšírenosť spomenúť hormonálnu antikoncepciu, tezauráciu železa v pečeni a kontakt s niektorými chemikáliami,
napr. thorotrastom (kontrastná látka) a monomérom
vinyl chloridu (čistenie autoklávov) (3).
Považuje sa za isté, že jedna z foriem hepatokarcinogenézy - tzv. nepriama kancerogenéza - je zhodná s tými, ktoré sa týkajú všetkých dlhotrvajúcich
chronických zápalov pečene v štádiu cirhózy – ne-
Tab. 4: Závislosť incidencie HCC od fenotypu HBV infekcie
Typ HBV infekcie
Incidencia HCC
Neaktívna infekcia (“nosiči”)
0,02% - 0,2%
Chronická hepatitída B
0,1% - 1%
HBV cirhóza
2,2% - 4,3%
3/2009
15
Tab. 5: Závislosť stupňa rizika vzniku HCC od virémie (14)
Virémia (množstvo kópií HBV DNA v mililitri krvi)
Násobok rizika (Odds ratio, OR)
< 300
1
3
300 - <10
3
1
4
10 - 9,9x10
2,4
105 - 9,9x105
7,2
>106
11,6
špecifické zvýšenie rizika pri zápalom pečene navodenom vysokom a dlhotrvajúcom bunkovom obrate za proonkogénneho spolupôsobenia zápalových
mediátorov (obrázok 1). Je tu však aj okolnosť, ktorá
HBV infekciu od iných hepatálnych prekanceróz
odlišuje - že riziko HCC je zvýšené aj u pacientov
s HBV infekciou bez cirhózy, ba, ako bolo spomenuté, aj u pacientov s okultnou infekciou a bez hepatitídy. To naznačuje, že HBV je aj priamo kancerogénny. Nepriamu patogenetickú kaskádu nie je potrebné spomínať, pretože je dobre známa a zhoduje sa
s inými etiológiami cirhózy; pri priamej patogenetickej hypotéze je však potrebné pozastaviť sa.
• HBV
• HCV
• Alkohol
• Aflatoxín
• Mužské pohlavie
• Diabetes mellitus
• Obezita
• Fajčenie
Zdravá pečeň
Priama kancerogenéza predpokladá premenu
hepatocytu na malígnu bunku priamym vplyvom
HBV. Atraktivita tejto hypotézy je vyjadrená neutíchajúcim výskumom, trvajúcim 30 rokov, ktorý prešiel tromi fázami: v prvej, živelnej fáze, sa na základe v podstate ľubovoľného patogenetického predpokladu hľadal vinný gén; v druhej fáze, ktorá stavala na výsledkoch prvej a trvá dodnes, sa vyvinuli
zvieracie modely HBV–HCC (jedným z hlavných
nálezov bolo, že integrácia HBV DNA viedla k nadmernej expresii susediacich génov c-myc, c-ka-ras,
c-ki-ras) (4); tretia, v súčasnosti najvzrušujúcejšia
fáza, obnáša genetické a molekulárne mapovanie
• Zápal
• Nekróza / regenerácia
• Oxidačný stres
• Cytokíny
• Rastové faktory
Chronická
hepatitída
Genetické a
epigenetické
alterácie***
*3 – 5% ročne
15 – 40 rokov
80 – 95%
Cirhóza
HCC
5 – 20% bez cirhózy
Aktívna
imunizácia
Protivírusová liečba
Prevencia expozícii aflatoxínu
*Medzistupňom medzi cirhózou a HCC je klinicky obvykle nerozpoznaná dysplázia (tzv. small cell dysplasia)
**BCLC: Liečba podľa protokolu Barcelona Clinic Liver Cancer, viď text
*** Sú aj súčasťou tzv. priamej karcinogenézy bez medzistupňa cirhózy, viď text
Obr. 1: Nepriama patogenetická kaskáda vzniku HCC a možnosti liečby na jednotlivých stupňoch
(adaptované podľa cit. 16,18)
BCLC**
16
3/2009
tkanív ľudských HCC, ich porovnávanie a odhaľovanie genetickej podstaty a molekulárnej patogenézy HCC (17). Napriek tomu, že vedecká skepsa nedovolila Massimovi Lavrerovi ani v roku 2008 - na
Monotématickej konferencii EASL o HCC v Prahe
- konštatovať existenciu nezvratného dôkazu pre
hypotézu HBV-HCC, všeobecne panujúca mienka
je, že priama spojitosť existuje. Dvomi najčastejšími mechanizmami HBV-HCC sú a)vírusom indukované narušenie genetickej stability a b)produkcia
proteínov, ktoré vstupujú do interakcie s génmi
hepatocytov - oboje vedie následne k malígnej
transformácii hepatocytu. V tejto súvislosti najzaujímavejším zistením posledného obdobia bola exkluzívna neúčasť tzv. beta-katenínovej kaskády na
HBV-HCC; v ostatných prípadoch HCC sa totiž jedná o najčastejšiu známu molekulárnu patogenézu
(je zistiteľná v 20 – 40% prípadov). Genetická instabilita je spôsobená integráciou HBV do genómu
hepatocytu tak, ako je to vlastné retrovírusom (nájde sa v 90% prípadov HCC). Charakteristickou odlišnosťou od retrovírusov je nekonštantnosť miesta
integrácie - najčastejšie sú lókusy pre Cyklín A2,
receptor retinovej kyseliny, SERCA1 a TRAP1. Spomedzi vírusom podporovanej proteosyntézy, vedúcej k malígnej tranformácii hepatocytov, si najviac pozornosti vyslúžili proteíny HBx a tzv. veľký
proteín, produkt trunkovaného génu pre-S2/S. HBX
gén kóduje 16,5 kDa HBx proteín, ktorý sa v cytoplazme a jadre hepatocytu nachádza, no ťažko
hľadá; zdá sa nevyhnutný na ustanovenie chronickej infekcie in vivo. Je multifunkčný a vzhľadom na
svoju reaktivitu s veľkým množstvom hosťovských
aj hostiteľských receptorov (a tým aj signály-vedúcich kaskád – signal transduction pathways) dostal
aj prezývku lepkavý (sticky). Jeho hlavnými terčami sú cytoplazmatické a mitochondriálne proteínkinázy, p53 a jadrové transkripčné faktory, napr.
NF-kappa-B. Vo všeobecnosti ovplyvňuje mitotickú
aktivitu hepatocytov pozitívne a apoptózu negatívne, čoho výsledkom je nekontrolované bujnenie
hepatocytov s integrovanou HBV DNA (18).
Diagnostika HCC – surveillance HCC
Rozpoznanie HCC podľa klinického obrazu môže
byť obdivuhodný medicínsky výkon, pacientovi
však už veľmi nepomôže: prognóza quad vitam
klinicky zjavného ochorenia je s najväčšou pravdepodobnosťou infaustná. Z toho vyplýva aj filozofia diagnostiky HCC. Jej hlavným zámerom
je rozpoznať chorobu v čo najvčasnejšom štádiu,
pretože medzi prežívaním pacientov s HCC a jeho
pokročilosťou v momente diagnózy je silná nepriama závislosť. Metódou včasnej diagnostiky HCC
u pacientov s HBV infekciou akejkoľvek bioche-
mickej, virologickej, histologickej aktivity a akéhokoľvek štádia, je surveillance. Surveillance je
pravidelné opakovanie skríningu (3). Efektivita
takéhoto, obvykle ekonomicky aj logisticky mimoriadne náročného programu, sa dá predurčiť tým,
že sa dôsledne naplní desať podmienok Svetovej
zdravotníckej organizácie formulovaných Wilsonom (32). Hlavnými sú:
• predmetné ochorenie má významnú mortalitu
a významnú incidienciu v inkriminovanom regióne;
• existuje efektívna skríninigová diagnostická
metóda, dostupná v širokom meradle a prijateľná pre cieľovú populáciu;
• ochorenie (ktorého prirodzený priebeh sa pozná) sa dá zachytiť vo včasnom, obvykle latentnom štádiu;
• existuje účinná liečba.
Špeciálne pri HBV-HCC sa surveillance považuje
za nesporne výhodné opatrenie už od incidencie
0,2%; výpočty boli robené na základe modelu s nasledovnými vstupnými predpokladmi: priemerná incidencia 0,5%, čas progresie z 1 cm na 5 cm
v priemere dva roky, liečba aplikovateľná u 70%
pacientov, prežívanie po liečbe 50%. Pri semianuálnom vyšetrovaní pomocou alfa-fetoproteínu
(AFP) a abdominálnej ultrasonografie (USG) sa zachráni v priemere 3 – 9 mesiacov kvalitného života, v USA za cenu najmenej 26 tisíc USD; cena je
na slovenské pomery neaplikovateľná najmä kvôli
priepastnému rozdielu v odmene lekárovi - výhodnosť surveillance bude preto pravdepodobne oveľa väčšia (29). Výsledkom, ktorý overuje správnu
aplikáciu surveillance, je zníženie mortality. HCC
pri HBV infekcii podmienky WHO napĺňa s dvomi
výhradami: tie z údajov, ktoré pochádzajú z Ázie,
je potrebné validizovať na „Západe“ a ekonomickú
výhodnosť programu je nutné prepočítať v každej
krajine zvlášť – teda aj na Slovensku. Jediná randomizovaná štúdia (surveillance vs. dovtedajší liečebný štandard) bola vykonaná v Číne na viac ako
18 tisíckach mužov s markermi infekcie HBV (34).
Napriek suboptimálnej compliance (< 60%) sa
mortalita u pacientov zaradených do ramena surveillance znížila o 37% (tabuľka 6). Surveillance
pozostávala z ultrasonografie pečene (USG) a vyšetrenia alfa fetoproteínu (AFP) v polročných intervaloch. Rozsiahla populačná štúdia, ktorá tiež
dokázala zníženie mortality pomocou surveillance, pochádza z Aljašky; zoznam ostatných štúdií,
skúmajúcich surveillance, je u korešpondujúceho
autora (3,22). Jedna štúdia ukázala rovnaký prínos
pri intervale 12 mesiacov, nie je však zatiaľ aplikovaná. Kým sa nezhodnotia výsledky zo Slovenska,
3/2009
17
Tab. 6: Výsledky jedinej prospektívnej randomizovanej štúdie, ktorá dokázala význam surveillance HCC pomocou ultrasonografie a vyšetrenia alfa-fetoproteínu v polročných intervaloch u pacientov infikovaných HBV (34)
Surveillance
Kontrolná skupina
Počet pacient-rokov
38 444
41 077
Počet prípadov HCC
86
67
Incidencia / 100 000
223,7
163,1
Násobok rizika (OR, Odds Ratio)
1,37 (95% CI 0,99-1,89)
Úmrtia na HCC
32
Mortalita / 100 000
83,2
131,5
0,63 (0,41-0,98)
odporúča sa, aby mal každý pacient s HBV infekciou USG a AFP vyšetrené každých 6 mesiacov; ak
má pacient viacero rizikových faktorov, môže sa
interval skrátiť na polovicu. V USA sa vyšetrovanie
AFP opustilo, v Európe mu bol napísaný nekrológ,
ale ešte sa používa, na Slovensku sa na takýto krok
zhromažďujú potrebné údaje. Vek, v ktorom začať
surveillance, je irelevantný u pacientov s cirhózou
a rizikovými faktormi, bližšie špecifikovaný americkými odporúčaniami len pre jedincov z Ázie (40
rokov u mužov, 50 u žien) a Afriky (20 rokov); kým
sa nezistí incidencia vo vekových slojoch Slovákov,
je možné oprieť sa u jednotlivca o poznatky z dĺžky
infekcie ako rizikového faktora HCC (vide supra).
Presný dôvod uviaznutia v diagnostickej sieti delí
kohortu pacientov s HCC na tri podskupiny:
1. HCC bol prvýkrát zachytený v rámci vyšetrovania asymptomatických pacientov v programe
surveillance.
2. HCC bol prvýkrát zachytený pri vyšetrovaní
pacienta z dôvodov, ktoré sa ani pri spätnej
analýze nedajú do vzťahu k HCC (USG bolo
indikované kvôli dyspepsii a podobne). Takto
zistené tumory sú niektorými autormi označované termínom z endokrinológie – incidentalómy. Táto cesta diagnostiky HCC je častá tam,
kde je zdravotníctvo postavené na kapitalistickom princípe a má hustú sieť pomocných vyšetrovacích metodík.
3. HCC bol diagnostikovaný pre svoj vlastný klinický obraz – bolesti, ikterus, prejavy typu B
a podobne.
Priemerná veľkosť HCC v momente diagnózy sa
medzi týmito podskupinami významne odlišuje prudko stúpa v uvedenom poradí - a je určujúcim
činiteľom liečby a prognózy (prežívanie prudko
klesá v uvedenom poradí). V kohorte 26 po sebe
nasledujúcich pacientov s HCC z nášho pracoviska
bola v prvej podskupine priemerná veľkosť tumoru
2 cm, kým v tretej 6,9 cm.
54
Ďalšie diagnostické kroky v skupinách 1-3 sa pre
pacientov s HBV infekciou zhodujú s diagnostickým postupom pri HCC všeobecne.
Liečba
Prevencia HBV infekcie aktívnou imunizáciou
je vlastne predprimárnou prevenciou HCC (vide
supra).
Liečba HBV infekcie sa dá považovať za primárnu prevenciu HCC v prípade, že pacient HCC nemá;
je indikovaná aj v opačnom prípade a podlieha pravidlám z tzv. normálnej populácie. Raison d‘étre aj
ciele vychádzajú z priamej úmernosti virémie a rizika HCC (tabuľka 5). Prvý dôkaz o účinnosti liečby
(lamivudín vs. placebo) bol podaný v roku 2004, keď
sa u 652 HBsAg pozitívnych jedincov znížilo riziko
HCC na polovicu (3,9% vs. 7,4%; p=0,047); sú aj
údaje o účinnosti interferónu v tejto indikácii (19).
Moderné nukleot(z)idové analógy, vyznačujúce sa
väčším stupňom supresie replikácie HBV by, per
analogiam, mohli viesť k ešte lepším výsledkom.
Liečba HCC má prebiehať na pracovisku, kde
existuje multidisciplinárny program starostlivosti
o pacientov s HCC. Takéto pracoviská na Slovensku v súčasnosti existujú, ich sieť sa tvorí a mala
by byť zverejnená v dohľadnej budúcnosti. Výber
liečebnej modality závisí od charakteristík nádoru
a pacienta v momente diagnózy: i)veľkosti, počtu
a invazivity HCC (TNM); ii)(de)komenzácie pečeňového ochorenia (trieda Child-Pugh) a iii)výkonnosti
pacienta. Ich syntézu v podobe prognostického modelu, stratifikujúceho pacientov a podľa výsledku
priamo určujúceho liečebný režim, ponúkla Skupina pre hepatocelulárny karcinóm Barcelonskej kliniky (Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC; BCLC
Staging system) (tabuľka 7) (20). Považuje sa dnes
v Európe za liečebný štandard. Podmienkou efektívnej liečby je včasná diagnostika, ktorá umožňuje
zachytiť HCC v štádiu, kedy je aplikovateľná radikálna liečba – resekcia HCC, alebo transplantácia
pečene (Liver Transplantation, LTx).
18
3/2009
Tab. 7: Stratifikácia HCC a výber liečebnej metodiky podľa BCLC klasifikácie (upravené podľa cit. 20)
BCLC štádium
Stav výkonnosti
Charakteristiky
nádoru
Funkcia pečene
Liečebné odporúčania
A1
0
Jeden < 5 cm
Bez PHT
Resekcia, RFA
A2
0
Jeden < 5 cm
PHT, Bili v norme
Resekcia, LTx, RFA
A3
0
Jeden < 5 cm
PHT, Bili > norma
LTx, RFA
A4
0
Tri < 3 cm
Neaplikované
LTx, TACE
B
0
Veľký multilokulárny
CP A-B
TACE
C
1-2
Cievna invázia
alebo metastázy
CP A-B
Sorafenib
D
3-4
Hocijaký
CP C
TLC
Stav výkonnosti podľa Eastern Cooperative Oncology Group performance status score: 0 = výborná výkonnosť, viac = pokles výkonnosti; PHT: portálna hypertenzia;
Bili: bilirubín; CP: Child-Pughovej skóre; TACE: Transarteriálna chemoembolizácia; RFA: rádiofrekvenčná ablácia; LTx: transplantácia pečene; TLC: neha (Tenderness), láska (Love), opatrovanie (Care)
Liečba včasného HCC - chirurgická liečba – radikálna liečba. Tzv. včasný HCC (BCLC štádium A)
u pacienta s dobre kompenzovanou cirhózou pečene (tzv. Child-Pugh super-A, t.j. 5 bodov) alebo bez
cirhózy, bez komorbidity a výkonného, sa považuje
za indikáciu na resekčný výkon (A1-3). V skúsených rukách je chirurgická resekcia nasledovaná
5-ročným prežitím u 50-70% pacientov; za doplnkom do sto sa skrývajú pooperačné rekurencie HCC
(15). Vzhľadom na to, že v tomto BCLC štádiu je
diagnóza stanovená v menšine prípadov, je chirurgickú resekciu možné indikovať iba v 20% prípadov (9). Resekcia nezhoršuje výsledky OLTx, ak sa
táto neskôr ukáže byť nevyhnutnou (tzv. salvage
LTx) (28). Preto, vzhľadom na všeobecný nedostatok darcov a stúpajúcu incidenciu HCC, ak je to čo
len trochu možné, je vhodné zvažovať resekciu prv,
ako OLTx. Na druhej strane váh zložitej rozvahy
medzi resekciou a OLTx, v ktorej okrem BCLC štádia zohrávajú úlohu vek, želanie a komorbidita pacienta a charakteristiky medicínskeho centra, stoja
údaje o lepšom dlhodobom (nie krátko- a strednodobom) prežívaní pacientov s HCC po OLTx v porovnaní s resekciou (23). Multilokulárny včasný
HCC (BCLC A4) a všetky HCC v štádiu A u pacientov s dekompenzovanou cirhózou sú indikáciou
na LTx. 5-ročné prežívanie je lepšie ako po resekcii, no rekurencie HCC tiež nie sú výnimkou. Ak
z akéhokoľvek dôvodu nemožno indikovať chirurgický výkon, postupuje sa k lokoregionálnej liečbe
– v prípade jedného uzla k rádiofrekvenčnej ablácii
(RFA), v prípade viacerých k transarteriálnej chemoembolizácii (TACE) (tabuľka 7).
V BCLC štádiu B je liečbou voľby TACE doxorubicínovými guličkami (DC beads).
Pri všetkých doteraz uvedených procedúrach sa
skúma podávanie sorafenibu v randomizovaných
štúdiách - pri RFA má názov STORM, pri TACE
SPACE.
Sorafenib v monoterapii je liečbou voľby u pacientov v BCLC štádiu C. V kontraste k predchádzajúcim tvrdeniam (10) dokázala doteraz najväčšia a najvplyvnejšia štúdia skúmajúca HCC aj špecificky u pacientov s HBV infekciou, že sorafenib
je pri HBV infekcii bezpečný a účinný (8,15). Pacienti s HCC v BCLC štádiu D by mali dostať nehu,
lásku a starostlivosť (Tenderness, Love and Care,
TLC) – v nemocnici ťažko ponúknuteľné dary, čo je
potrebné citlivo vysvetliť blízkym, aby sa využila
možnosť čo najdlhšieho pobytu pacienta doma.
Niektorú z BCLC-protokolom indikovaných liečebných metód dostane drvivá menšina pacientov (5): LTx 0,9%; chirurgickú resekciu 8,2%; RFA
4,1%; TACE 4,4%. O TLC údaje nie sú, predpokladá sa však analógia. Nedotkanosť siete surveillance, cez oká ktorej zatiaľ uniká takmer všetok možný
Tab. 8: Faktory ovplyvňujúce výber správnej liečebnej metodiky HCC (násobok pravdepodobnosti - odds ratio, OR a 95%
interval spoľahlivosti) (upravené podľa cit. 5)
Premenná
Pravdepodobnosť správnej liečby (OR)
P hodnota
HBV infekcia
2,18 (1,48-3,22)
< ,0001
Mnohopočetný HCC
0,35 (0,27-0,46)
< ,0001
Veľkosť HCC > 5 cm
0,70 (0,53-0,93)
< ,0001
Diabetes mellitus
0,73 (0,54-0,99)
,041
Alkoholová choroba pečene
0,68 (0,49-0,95)
,022
3/2009
19
úlovok včasných HCC, prekvapivo nie je jediným
vysvetlením. Hlboké zamyslenie si zasluhujú aj
možné príčiny toho, ako málo zo zachytených prípadov HCC dostane adekvátnu liečbu (5): 34% pacientov s jedným HCC; 34% pacientov s HCC < 3 cm;
11,5% pacientov, ktorí sú vhodnými kandidátmi na
Závery
• HBV infekcia je silným a výnimočným z rizikových faktorov HCC, pretože ho spôsobuje pravdepodobne aj priamo, nie iba cestou cirhózy
pečene;
• prevencia infekcie HBV je prevenciou HCC;
• surveillance HCC za pomoci USG a AFP v polročných intervaloch je indikovaná u všetkých
pacientov s akýmikoľvek znakmi HBV infekcie;
LTx; 14,3% ideálnych kandidátov na resekciu. Niektoré z príčinných faktorov sú uvedené v tabuľke
8; ani skutočnosť, že práve infekcia HBV šancu na
adekvátnu liečbu zdvojnásobuje, vrásky zanieteným nevyhladí.
•
•
•
•
liečba hepatitídy B je prevenciou HCC;
liečba HCC patrí na dedikované pracoviská
s vytvoreným multidisciplinárnym programom
pre HCC;
liečba sa riadi pravidlami BCLC;
indikovanú liečbu dostane menšina vhodných
pacientov.
Literatúra
1.
Beasley RP, Lin, Ch, Hwang L-Y, Chien Ch-S. Hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus. Lancet
1981;318(8256):1129-1133.
2. Bosch FX, Ribes J, Diaz M et al. Primary liver cancer: Worldwide incidence and trends. Gastroenterology 2004;127(5
Suppl. 1):S5-16.
3. Colombo M, Iavarone M. Epidemiology, risk factors and
screening strategies for hepatocellular carcinoma. In
Arroyo V, Forns X, Garcia-Pagan J-C (Eds): Progress in
the treatment of liver diseases. Barcelona: Ars Medica
2003:279-289.
4. Bruix J, Sherman M, Llovet JM et al. Clinical management
of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference. European Association for the
Study of the Liver. J Hepatol 2001;35:421-430.
5. ElSerag H, Siegel AB, Davila JA et al. Treatment and outcomes of treating of hepatocellular carcinoma among
Medicare recipients in the United States: A populationbased study. J Hepatol 2006;44(1):158-166.
6. Fausto N. Mouse liver tumorogenesis: models, mechanisms and relevance to human disease. Semin Liv Dis
1999;19:243-252.
7. Gelattia V, Covoloa L, Franceschini M et al. Coffee consumption reduces the risk of hepatocellular carcinoma independently of its etiology: a case-control study. J Hepatol
2005;42(4):528-534.
8. Guan Z, Kang Y, Chen Z et al. Sorafenib is effective in hepatitis B positive patients with hepatocellular carcinoma:
subgroup analysis of randomized double-blind, phase III
trial performed in Asia-Pacific region. Ann Oncol 2008;19
(Suppl 8):S166-S186.
9. Huang H. Treatment modalities for hepatocellular carcinoma. Curr Cancer Drug Targets 2005;5:131-38.
10. Huitzil-Melendez FD, Saltz LB, Song J et al. Retrospective
analysis of outcome in hepatocellular carcinoma patients
with C versus B treated with sorafenib. Proc Am Soc Clin
Oncol Gastrointestin Cancer Symp 2007; A173.
11. Chan HL, Tse CH, Mo F et al. High Viral Load and Hepatitis B Virus Subgenotype Ce Are Associated With Increased Risk of Hepatocellular Carcinoma. J Clin Oncol
2008;26:177-182.
12. Chang MH, Chen CJ, Li MS et al. Universal hepatitis B
vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular
carcinoma in children. N Engl J Med 1997;336 (26):18551859.
13. Chang MH, Chen TH, Hsu HM et al. Prevention of hepatocellular carcinoma by universal vaccination against hepatitis B virus: the effect and problems. Clin Cancer Res,
2005;11 (21):7953-7957.
14. Chen C-J, Yang H-I, Su J et al. Impact of chronically elevated HBVDNA viral load on risk of HCC occurrence: An
update from The R.E.V.E.A.L. Study. AASLD 2008,A644.
15. Cheng AL, Kang YK, Chen Z et al. Efficacy and safety
of sorafenib in patients in Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomized,
double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncology
2009;10:25-34.
16. Johnson P. Epidemiology of hepatocellular carcinoma.
EASL Monothematic Conference on Liver Cancer, Prague,
June 12-14, 2008.
17. Laurent-Puig P, Legoix P, Bluteau O et al. Genetic alterations associated with hepatocellular carcinomas define
distinct pathways of hepatocarcinogenesis. Gastroenterology 2001;120:1763-1773.
18. Lavrero M. Hepatitis B virus infection and hepatocellular carcinoma. EASL Monothematic Conference on Liver
Cancer, Prague, June 12-14, 2008.
19. Liaw YF, Sung JJ, Chow WC et al. Lamivudine for patients
with chronic hepatitis B and advanced liver disease. N
Engl J Med 2004;351:1521-1531.
20. Llovett J, Brú C, Bruix J et al. Prognosis of hepatocellular
carcinoma - the BCLC staging classification. Semin Liv Dis
1999;19(3):329-338.
21. Marrero JA, Fontana RJ, Fu S et al. Alcohol, tobacco and
obesity are synergistic risk factors for hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2005;42:218-224.
22. McMahon BJ, Bulkow L, Harpster A et al. Screening of
hepatocellular carcinoma in Alaska natives infected with
chronic hepatitis B - a 16-year population-based study.
Hepatology 2000;32:842-846.
23. Montalti R, Serra V, Rompianesi G et al. Liver resection
versus liver transplantation as treatment of early hepato-
20
3/2009
24.
25.
26.
27.
28.
cellular carcinoma - a case-control study. Liver Transplantation 2009;15 (Suppl. 1):P459.
Naugler WE, Sakurai T, Kim S et al. Gender disparity in
liver cancer due to sex differences in MyD88-dependent
IL-6 production. Science 2007;317:121-124.
Omata M, Dan Y, Daniele B et al. Clinical features, etiology, and survival of hepatocellular carcinoma among different countries .J Gastroenterol Hepatol 2002;17 (Suppl.):
S40-49.
Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55(2):74-108.
Ross RK, Yu MC, Henderson BE et al. Aflatoxin biomarkers. Lancet 1992;340(8811):119.
Sapisochin G, Cristina D, Gantxegik A et al. Long term
outcome patients who underwent liver transplantation for
HCC with a previous liver resection. Liver Transplantation
2009;15 (Suppl. 1):P447.
29. Sarasin FP, Giostra E, Hadengue A. Cost-effectiveness of
screening for detection of small hepatocellular carcinoma
in western patients with Child-Pugh class A cirrhosis. Am
J Med 1996;101:422-434.
30. Trevisani F, Cantarini MC, Labate AM et al. Surveillance
for hepatocellular carcinoma in elderly Italian patients
with cirrhosis: effects on cancer staging and patient survival. Am J Gastroenterol 2004;99:1470-1476.
31. Wands J. Hepatocellular carcinoma and sex. N Engl J Med
2007;357:1974-1976.
32. Wilson JHG, Junguer G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: World Health Organization 1998.
33. Wong LL, Limm WM, Severino R, Wong LM. Improved
survival with screening for hepatocellular carcinoma. Liver Transpl 2000;6:320-325.
34. Zhang BH, Yang BH, Tang ZY. Randomized controlled trial
of screening for hepatocellular carcinoma. J Cancer Res
Clin Oncol 2004;127:35-50
* Banskobystrická skupina pre hepatocelulárny karcinóm:
Svetlana Adamcová – Selčanová1, Jozef Baláž1, Katarína Gatialová2, František Hampl2, Peter Kothaj2, Stanislav Okapec3, Ľubomír Skladaný1, Eva Pritzová4.
1
Interná klinika, Centrum pre liečbu vírusových hepatitíd, Transplantačné centrum
Chirurgická klinika, Transplantačné centrum
3
Klinika rádiodiagnostiky, Transplantačné centrum
4
Onkologická klinika
2
Doc. MUDr. Ľubomír Skladaný, PhD.
Interná klinika & Hepatologická ambulancia, FNsP F.D.Roosevelta, 974 01 Banská Bystrica
[email protected]
3/2009
ZMENY NIEKTORÝCH SÉROVÝCH PROTEÍNOV U PACIENTOV
PO TRANSPLANTÁCII PEČENE
Viera Kupčová, Ladislav Turecký
III. Interná klinika LF UK a FNsP akademika L. Dérera, Bratislava
Súhrn
Úvod: Práca pojednáva o zmenách sérových proteínov a význame ich sledovania u pacientov pred a po transplantácii pečene.
Rôzne stavy súvisiace s transplantáciou pečene (ischemicko-reperfúzne poškodenie, infekcia, hyperakútna,
akútna, resp. chronická rejekcia, recidíva základného ochorenia, toxické účinky podávanej medikácie a pod.),
predstavujú pre transplantovaný orgán novú metabolickú situáciu s možnými dôsledkami pre organizmus
(poškodenie, až nekróza hepatocytov, zvýšenie tvorby väziva, pokles exkretorickej funkcie pečene, cholestáza,
zmeny v biotransformácii xenobiotík, eobiotík, zmeny v metabolizme lipidov, glycidov, proteínov a pod.).
Súbor pacientov a metodika: Zo skupiny 14 pacientov dispenzarizovaných na III. Internej klinike po transplantácii pečene v zahraničí, uvádzame v tejto práci 7 vybraných kazuistík dynamického sledovania hladín
albumínu, prealbumínu, transferínu a aktivity cholínesterázy - a to pred transplantáciou pečene a následne v
priebehu 12 mesiacov po výkone. Indikáciami na transpantáciu pečene boli v rámci celej skupiny tieto ochorenia: cirhóza pečene na podklade primárnej sklerotizujúcej cholangitídy, primárna biliárna cirhóza, sekundárna biliárna cirhóza, cirhóza pečene na podklade autoimunitnej hepatitídy, kryptogénna cirhóza, cirhóza
pečene na podklade chronickej B hepatitídy, hemangioendotelióm, Crigler-Najjarov syndróm, Budd-Chiariho
syndróm, cirhóza pečene kombinovanej etiológie.
Hladiny albumínu, prealbumínu a transferínu sme stanovovali raketovou imunoelektroforézou podľa Laurella,
pomocou monošpecifických antisér firmy ÚSOL Praha a štandardných sér firmy Boehringwerke AG, Marburg
(BRD), hodnoty cholínesterázy sme určovali diagnostickými súpravami firmy Boehringer Mannheim (BRD).
Výsledky: Pred transplantáciou pečene hodnoty prealbumínu u 85,7% pacientov nedosahovali dolnú hranicu
normy, aktivita cholínesterázy bola pod dolnou hranicou normy u všetkých (100%) pacientov. Hladiny albumínu boli pred transplantáciou znížené u 57,1% pacientov. Hodnoty transferínu nedosahovali dolnú hranicu
normy pred transplantáciou u 42,8% pacientov. Po transplanatácii u 85,7% pacientov došlo k normalizácii
hladín prealbumínu do 3. mesiaca po transplantácii, u zvyšných 14,3% až po 3. mesiaci po transplantácii.
57,1% pacientov dosiahlo normálne hodnoty cholínesterázy do 3. mesiaca po transplantácii, zvyšných 42,8%
až po 3. mesiaci po transplantácii. U 71,4% pacientov došlo k normalizácii hladín albumínu do 3. mesiaca
po transplantácii, u zvyšných 28,6% až po 3. mesiaci po transplantácii. 71,4% pacientov dosiahlo normálne
hodnoty transferínu do 3. mesiaca po transplantácii, zvyšných 28,6% po 3. mesiaci po transplantácii.
Záver: Dynamické sledovanie sérových proteínov (albumínu, prealbumínu, transferínu) a aktivity cholínesterázy u sledovaných pacientov preukázalo interindividuálnu variabilitu u jednotlivých ukazovateľov. Bola prítomná variabilita jednak medzi jednotlivými parametrami, ako aj medzi vyšetrovanými pacientmi v rámci
toho istého parametra. Zistili sme tiež rozdielnu rýchlosť dosahovania normálnych hladín sérových bielkovín
po implantácii orgánu. Výsledky nasvedčujú pre diferencovanosť v syntéze a metabolizme sérových proteínov
v posttransplantačnom období. To pravdepodobne súvisí tak s ich funkciami v ľudskom organizme, ako aj s ich
funkciou pri reakcii akútnej fázy. Adekvátne sledovanie priebehu a intenzity zápalových procesov po transplantácii pečene prostredníctvom monitorovania koncentrácií sérových proteínov môže byť užitočné v diagnostike komplikácií a prispieť k liečbe a prežívaniu transplantovaných pacientov.
Kľúčové slová
Proteosyntetická funkcia pečene - pozitívne proteíny akútnej fázy - negatívne proteíny akútnej fázy - albumín
- prealbumín - transferín - cholínesteráza - transplantácia
CHANGES IN SOME SERUM PROTEINS IN PATIENTS AFTER LIVER TRANSPLANTATION
Viera Kupčová, Ladislav Turecký
3rd Dept of Internal Medicine, Medical Faculty, Comenius University, Derer´s Hospital, Bratislava
Abstract
Background: The study aims at changes in serum proteins and at the importance of their measurement in
21
22
3/2009
patients before and after liver transplantation.
Different situations that have a connection with liver transplantation (such as ischaemia-reperfusion injury, infection, hyperacute, acute or chronic rejection, relapse of the disease, toxic effects of medication etc.) represent
a new metabolic situation for the organ which can possibly have impacts on the organism (damage or necrosis
of hepatocytes, increased formation of fibrotic tissue, decrease of excretoric liver function, cholestasis, changes
in biotransformation of xenobiotics, eobiotics, changes in metabolism of lipids, glycides, proteins etc.).
Patients and methods: Out of 14 patients, that are followed up on III Department of Internal medicine after
undergoing liver transplantation abroad, we are presenting in this study dynamic observation of albumin, prealbumin, transferrin and cholinesterase activity in 7 selected cases before and 12 months after the liver transplantation. Indications for liver transplantation in the whole group of 24 patients were: Liver cirrhosis caused
by Primary sclerosing cholangitis, Primary biliary cirrhosis, Secondary biliary cirrhosis, Liver cirrhosis caused
by Autoimmune hepatitis, Cryptogene liver cirrhosis, Liver cirrhosis caused by Chronic viral hepatitis B, Haemangioendotelioma, Crigler - Najjar syndrome, Budd-Chiari syndrome, Liver cirrhosis of combined etiology.
Levels of albumin, prealbumin and transferrin were measured using rocket immunoelectrophoresis according
to Laurell, using monospecific antiserums of USOL Praha and standard serums from Boehringwerke AG, Marburg (BRD), activity of cholinesterase was measured using diagnostic sets from Boehringer Mannheim (BRD).
Results: Before the liver transplantation, levels of prealbumin did not reach the lower border of the normal
range in 85.7% of patients. Activity of cholinesterase was under the lower border of the normal range in 100%
of patients. Levels of albumin were decreased in 57.1% of patients before the transplantation. Levels of transferrin did not reach the lower border of the normal range in 42.8% of patients.
After the liver transplantation, 85.7% of patients have reached normal levels of prealbumin within 3 months
after the transplantation. The remaining 14.3% of patients have reached normal levels after the third month.
57.1% of the patients have reached normal levels of cholinesterase within 3 months after the transplantation,
the remaining 42.8% did so after the third month. 71.4% of patients have reached normal levels of albumin
within 3 months after the transplantation, the remaining 28.6% did so after the third month. 71.4% of the
patients have reached normal levels of transferrin within 3 months after the transplantation, the remaining
28.6% did so after the third month.
Conclusion: Dynamic observation of serum proteins (albumin, prealbumin, transferrin) and cholinesterase
activity has shown inter-individual variability of the individual parameters. There was variability between the
individual parameters and also between the patients within the same parameter. We have also found that there
is a difference in the speed of normalization of the levels of serum proteins after the implantation of the new
organ. The results show differentiation in the synthesis and metabolism of serum proteins in the post-transplantation period. This is probably related to their functions in the human body as well as to their function in the
reaction of acute phase. The adequate observation of the course and intensity of inflammation processes after
liver transplantation through the monitoring of serum proteins concentration can be helpful in diagnosing possible complications and can contribute to the treatment and survival of the transplanted patients.
Key words
Proteosynthetic liver function - positive acute phase proteins - negative acute phase proteins - albumin - prealbumin - transferrin - cholinesterase - transplantation
Úvod
Trauma, bakteriálna, alebo vírusová infekcia, krvácanie, poškodenie tkaniva a pod. spôsobuje zápalovú odpoveď - reakciu v organizme. Táto odpoveď je
nešpecifická, generalizovaná a často spojená aj s klinickými zmenami (teplota, somnolencia, anorexia,
prípadne kachektizácia atď.), ale aj s biochemickými
zmenami: (zvýšená koncentrácia kortizolu a kortikotropínu, anémia, leukocytóza, trombocytóza, negatívna dusíková bilancia, znížená glukoneogenéza
a pod. (37). Pre túto reakciu sú ďalej charakteristické rôzne znaky a mechanizmy, ktoré umožňujú
správnu funkciu organizmu v tomto stave. Účelom
je zabránenie deštrukčného vplyvu produktov in-
dukovaných zápalovou odpoveďou, aby sa navodili reparačné procesy a umožnil sa rýchly návrat do
pôvodného stavu. Všetky tieto mechanizmy a s tým
súvisiace zmeny sa spolu nazývajú reakcia akútnej
fázy (19,4).
Cytokíny, napr. tumor necrosis faktor alfa (TNF),
interleukín 1-alfa (IL-1 alfa), interleukín 1-beta (IL-1
beta) a interleukín 6 (IL-6) uvoľnené počas reakcie
akútnej fázy rozličnými bunkami (5,31), (napr. endoteliálnymi bunkami, monocytmi a makrofágmi, T
lymfocytmi a fibroblastami), zmenia - okrem iného
- expresiu rôznych génov pre proteíny produkované
v pečeni (29,30). Niektoré z nich sú intracelulárne
hepatálne proteíny, (ako napr. faktory transkripcie,
3/2009
metalotioneíny, povrchové receptory a pod.) všeobecne nazývané akútnou fázou regulované proteíny. Iné sú secernované pečeňovými bunkami do
krvi a sú označované ako proteíny akútnej fázy
(APP). Ide o transportné proteíny, zložky komplementu, inhibítory proteáz, antioxidanty a pod.(31).
Reakcia akútnej fázy predstavuje nešpecifickú
imunologickú odpoveď, ktorá je evokovaná vplyvom
rozličných stimulov. Proteíny akútnej fázy zohrávajú významnú úlohu pri tejto reakcii, ktorá vzniká
za účelom obnovenia a zachovania homeostázy.
Koncentrácia proteínov akútnej fázy a zmeny ich
glykozylácie počas akútneho a chronického zápalu
sú všeobecne známe a stávajú sa užitočným diagnostickým prostriedkom na rozlíšenie týchto dvoch
štádií. Sú to veľmi senzitívne markery zápalu, aj keď
reakcia akútnej fázy nie je špecifická.
Hlavný problém v transplantológii je rozlíšenie
medzi rejekciou graftu a bakteriálnym alebo vírusovým zápalom, prípadne inými komplikáciami po
transplantácii. Najvhodnejšie a neinvazívne markery rejekcie v kontraste s bakteriálnym zápalom
sa ešte len hľadajú. Proteíny akútnej fázy sa môžu
považovať za markery alterácií v skupine cytokínov s určitou schopnosťou kontroly nad prežívaním transplantátov pod imunosupresívnou liečbou.
Považujú sa tiež za užitočné a výhodne použiteľné
markery včasnej akútnej a chronickej rejekcie ako aj
rôznych posttransplantačných komplikácií. Zmeny
v proteínoch akútnej fázy v sére transplantovaných
pacientov nie sú orgánovo-špecifické, ale ich špecificita stúpa, ak sa korelujú s inými biochemickými
markermi (32).
Pečeni prislúcha významná úloha v oblasti látkovej premeny. Možnosti biochemického vyšetrenia pri
hodnotení stavu pečene sú komplexné. Ide o viaceré
skupiny vyšetrení: testy na poškodenie membrán a
nekrózu hepatocytov, indikátory exkretorickej funkcie pečene a cholestázy, testy imunologickej reaktivity, ukazovatele fibrogenézy, ukazovatele biotransformačnej a metabolickej funkcie pečene (metabolizmus lipidov, glycidov, proteínov).
V metabolizme bielkovín pečeň zasahuje tak do
anabolických, ako aj katabolických pochodov. Je
známe, že v pečeňových bunkách prebieha syntéza
tak vlastných bunkových proteínov, ako aj plazmatických bielkovín. Dynamické sledovanie plazmatických proteínov má z hľadiska posúdenia funkcie
pečene väčšiu výpovednú hodnotu, než ich jednorazové stanovenie.
Z hľadiska funkcie môžeme proteíny séra rozdeliť
do troch hlavných skupín:
1. Nosičové (“carrier“) proteíny, ktoré plnia fun-
23
kciu nosičov iných látok (liečiv, bilirubínu, mastných kyselín, Fe a pod.). V organizme sú konštantne
prítomné v sére. Medzi tieto proteíny patrí napr.
albumín, transferín, lipoproteíny alfa a beta, haptoglobín a iné proteíny, transportujúce hormóny a vitamíny.
2. Protektívne (obranné) proteíny, ktoré sa priamo alebo nepriamo zúčastňujú na obranných procesoch v organizme. Patria sem proteíny koagulačného, fibrinolytického, kinínového, komplementového
a properdínového systému, imunoglobulíny, lyzozým, betalyzín, inhibítory vírusov a rôzne enzýmy
a inhibítory.
3. Skupina prechodne prítomných proteínov
a ich metabolitov v sére, ktoré sa zisťujú obyčajne
za patologických stavov. Ich stanovenie má často významnú diferenciálne diagnostickú cenu a umožňuje robiť závery aj o patogenéze ochorení (21).
Niektoré typy bielkovín sa syntetizujú výhradne
v pečeni, iné aspoň vo väčšej miere. Skupina bielkovín – tzv. bielkoviny syntézy (albumín, prealbumín,
transferín, bielkoviny viažúce retinol a kortizol, viaceré koagulačné faktory atď.) sa syntetizujú prakticky výlučne v pečeni a ich sérová koncentrácia klesá
najmä pri zníženej funkcii hepatocytov. Ich hladina
v sére závisí na ich syntéze, na schopnosti buniek
uvoľňovať ich do extracelulárneho priestoru, ako aj
na ich redistribúcii v tkanivových tekutinách a zmenách katabolizmu pri ochoreniach pečene. Do tejto
skupiny možno zaradiť aj enzým cholínesterázu.
Nakoľko v rámci reakcie akútnej fázy bielkoviny
syntézy nestúpajú, ale majú opačný, klesajúci trend,
označujú sa niekedy aj ako „negatívne“ proteíny
akútnej fázy.
Iná je skupina bielkovín, ktorá zvyšuje svoju koncentráciu najmä pri poškodení organizmu (zápal,
trauma, nekróza, nádor a pod.). Sú označované aj
ako tzv. „pozitívne“ proteíny akútnej fázy, nakoľko
ich sérová koncentrácia stúpa o viac ako 25% nad
hornú hranicu ich fyziologického rozpätia, ako odpoveď na poškodenie organizmu (19,13,4) v rámci
reakcie akútnej fázy. Možno ich zaradiť medzi tzv.
obranné proteíny. V tejto skupine sa obvykle uvádzajú najmä: alfa-1-antitrypsín (AT), haptoglobín
(HP), ceruloplazmín (CP), alfa-1-kyslý glykoproteín
(AGP), C-reaktívny proteín (CRP), fibrinogén, orosomukoid, alfa-1-antichymotrypsín (ACT) a pod.
Pri reakcii akútnej fázy zohráva pečeň, najmä hepatocyty, významnú úlohu. Hladina bielkovín akútnej fázy je závislá jednak na rýchlosti ich syntézy
v pečeni, na rýchlosti ich transportu do interstícia,
ale aj na ich biologickej funkcii a s tým súvisiacej
rýchlosti ich odbúravania (14,8).
24
3/2009
Proteíny akútnej fázy
Koncentrácia niektorých pozitívnych APP stúpa
dvojnásobne, iných až viacnásobne, v prípade CRP
alebo sérového amyloidu A (SAA) niekedy až 1000
násobne. Pre negatívne APP je charaktericktická klesajúca koncentrácia. Zmeny v koncentrácii sa môžu
objaviť prvý deň po traume alebo nasledujúce dni
po stimule. Toto bolo základom pre inú klasifikáciu
APP: Proteíny prvej línie sú tie, ktorých koncentrácia
sa zvyšuje v priebehu hodín, pričom dosahuje maximum na druhý deň a rýchlo klesá. Proteíny druhej
línie začínajú zvyšovať svoju koncentráciu na druhý
deň, pričom dosahujú maximum asi po týždni po
stimule a zostávajú zvýšené počas niekoľkých dní
(1,3). Expresia génov pre CRP, sérový amyloid a alfa-1
kyslý glykoproteín sa mení pod vplyvom IL-1 beta,
ktorý môže stúpať vplyvom IL-6 (5,27). Naproti tomu
expresia génu pre fibrinogén, alfa-2-makroglobulín
a alfa-1-antitrypsín je indukovaná prostredníctvom
IL-6 a stupňovaná glukokortikoidmi (31). IL-6 sa viaže k receptorom pre IL-6 a navodí transkripciu rozličných proteínov, medzi inými aj proteínov akútnej
fázy (31,27).
Funkcie proteínov akútnej fázy
Proteíny akútnej fázy môžu zohrávať rôzne úlohy
počas reakcie akútnej fázy. CRP sa viaže na kalciumdependentné ligandy uvoľnené z membrán vírusov,
baktérií, alebo vlastných poškodených buniek, histónov, lipoproteínov HDL a LDL, inhibuje chemotaxiu
neutrofilov, produkciu nitrogénsuperoxidu a agregáciu doštičiek. Sérový amyloid A môže tiež reagovať
s lipidovou frakciou (HDL) a je senzitívny marker
vírusovej infekcie (4). CRP aj sérový amyloid viažu
imunokomplexy, bunečné fragmenty DNA, urýchľujú obnovenie homeostázy. Fibrinogén a komponenty
komplementu modulujú reparačné procesy. Haptoglobín a ceruloplazmín pôsobia ako antioxidanty, tak
za fyziologických, ako aj patologických podmienok
a haptoglobín je okrem toho stimulátorom angiogenézy. Alfa-1-antitrypsín a alfa-1-antichymotrypsín sú inhibítory proteáz. Alfa-1-antitrypsín môže
viazať DNA. Alfa-1-kyslý glykoproteín má viaceré
imunomodulačné funkcie; inhibuje migráciu lymfocytov k miestam zápalu, (8,3). Transferín transportuje ióny železa, kým albumín je transportný proteín
pre hormóny, lipidy a liečivá. Alfa-2-makroglobulín
môže transportovať IL-6 v sére (22).
Transferín
Transferín je transportným proteínom pre železo.
Má kratší biologický polčas (8,8 dňa) než albumín,
ale dlhší ako prealbumín. Patrí tiež medzi tzv. bielkoviny syntézy; jeho sérová hladina sa znižuje pri po-
škodení pečene, v neskorších štádiách chronických
pečeňových ochorení, pri nefrotickom syndróme
a pod. (21). V akútnej fáze infekčných chorôb, chronických zápaloch, pokročilejších nádorových ochoreniach, hemochromatóze, hemolytickom syndróme
a malnutrícii môžu byť tiež prítomné znížené hodnoty transferínu. Naopak, zvýšenú hladinu nachádzame napr. pri chronickej anémii z nedostatku železa,
akútnej hepatitíde, počas gravidity a pod. (4,8).
U pacientov s chronickým ochorením pečene alkoholtoxickej etiológie sa pozorovalo výraznejšie
zníženie hladiny transferínu (21). Prítomnosť určitej abnormálnej varianty transferínu sa považuje
za marker excesívneho konzumu alkoholu (21,23).
U alkoholikov je prítomný relatívny vzostup jedného
z piatich hlavných diferentných subtypov transferínu (4). Stanovenie indexu imunoglobulín A/transferín sa považuje za určitý ukazovateľ v diferenciálnej
diagnostike pečeňového poškodenia u alkoholikov
(16). U pacientov s hepatocelulárnym karcinómom
sa zistila alterovaná glykozylácia transferínu (14).
Vyšetrovanie mikroheterogenity transferínu sa stalo
značným prínosom v etiologickej diagnostike hepatopatíí (21).
Transferín transportuje železo k retikulocytom,
ktoré ho využívajú na syntézu hemínov. Podporuje erytropoézu, ale aj rast niektorých ďalších rýchlo
rastúcich buniek, napr. germinálnych buniek, trofoblastových buniek a lymfocytov. Zdrojom železa
pre mikróby je práve železo viazané na transferín.
V akútnej fáze dochádza k inhibícii syntézy transferínu, čím sa znižuje dostupnosť železa v krvnej
plazme, čo limituje rast baktérií, ale môže prechodne viesť až k vzniku anémie (21,16). Biosyntéza
transferínu v pečeni je pravdepodobne regulovaná
obsahom železa. Intrahepatálny feritín negatívne
ovplyvňuje syntézu transferínu, avšak tá môže byť
ovplyvnená aj množstvom neferitínového zásobného železa. Hladina transferínu klesá v akútnej fáze
zápalu a stúpa pri anémii z nedostatku železa.
Albumín
Za 24 hodín pečeň vytvorí 10-35 g albumínu, ktorého biologický polčas je cca 20 dní. Ide o kvantitatívne najdôležitejšiu plazmatickú bielkovinu syntetizovanú v pečeni. Celkové množstvo intravaskulárneho a extravaskulárneho albumínu je asi 500 g,
z toho 43% tvorí intravaskulárny albumín, zvyšok
sa nachádza v interstíciu. Krátkodobe znížená syntéza albumínu sa nemusí ihneď zreteľne prejaviť.
Jeho pokles pozorujeme skôr u dlhotrvajúcich ochorení. Albumín má na povrchu molekuly viac než
200 väzobných miest. Mnohé látky, (napr. vitamíny,
hormóny, lipidy, farbivá, liečivá, minerály a pod.) sa
3/2009
transportujú vo voľnej väzbe na plazmatické bielkoviny, predovšetkým na albumín (21,27). Albumín sa
tiež podieľa na udržovaní onkotického tlaku. V rámci
mechanizmu regulácie syntézy albumínu sa uplatňuje aj stála hodnota onkotického tlaku krvi.
Syntéza albumínu môže byť znížená pri pečeňových ochoreniach (napr. pri cirhóze pečene), ale aj
pri hereditárnom defekte syntézy, malabsorbčnom
syndróme, malnutrícii a pod. Jeho znížená hladina
v sére vzniká aj na podklade excesívnych strát (pri
nefrotickom syndróme, enteropatii a pod.), ďalej pri
hladovaní a ďalších ochoreniach spojených so zníženou syntézou, zvýšeným odbúravaním, alebo únikom albumínu z organizmu (32). Katabolizmus albumínu môže byť zvýšený pri rozsiahlejších traumách,
chirurgických výkonoch, infekcii a pod. (37). Pokles
albumínu ako dôsledok nedostatočnosti pečeňovej
funkcie sa prejaví vzhľadom na jeho dlhší biologický
polčas omnoho neskôr, než pri niektorých koagulačných faktoroch, prealbumíne, alebo cholínesteráze.
Jeho zníženie býva tiež pripisované kompenzačnému efektu pri hypergamaglobulinémii (21), preto samotná hypalbuminémia nemá univerzálnu diagnostickú výpovednú hodnotu (15). Pokles plazmatickej
hladiny albumínu od 25 g/l je nepriaznivým prognostickým znamením pri cirhóze. Pri akútnom pečeňovom ochorení sú vhodnejšie parametre s kratším
biologickým polčasom, ako napr. prealbumín (13).
Albumín je negatívny proteín akútnej fázy. Zníženou
syntézou zrejme pôsobí ako metabolický adaptér,
aby sa pri zvýšenej syntéze pozitívnych APP udržala
konštantná úroveň celkovej syntézy bielkovín a tak
nedošlo k zvýšeniu koncentrácie celkovej bielkoviny
nad fyziologickú hodnotu.
Prealbumín
Patrí k bielkovinám s krátkym biologickým polčasom (1,9 dňa). Syntetizuje sa prevažne v pečeni a je
z nej secernovaný do krvnej plazmy. Je to glykoproteín, ktorý má špecifickú funkciu v centrálnom nervovom systéme, je syntetizovaný aj v plexus chorioideus a obsiahnutý tiež v cerebrospinálnom moku.
Je bohatý na tryptofán, ktorý má kľúčové postavenie
v regulácii proteosyntézy. Prealbumín viaže tetrajódtyronín, ako aj retinol. Znížené hodnoty prealbumínu sú výsledkom jeho zníženej syntézy. K tomu
však môže prispievať aj zvýšená degradácia prealbumínu. Vzhľadom k svojmu krátkemu biologickému
polčasu a vysokému obsahu tryptofánu sa považuje
za citlivý ukazovateľ proteosyntetickej funkcie pečene. Preukázal sa tiež ako dobrý parameter pečeňovej
funkcie pri akútnej hepatálnej lézii pri poškodení
pečene paracetamolom, v porovnaní s protrombínovým komplexom a albumínom (19,11,21,17).
25
Znížené hodnoty prealbumínu sa pozorujú pri
chronických ochoreniach pečene, infekčnej hepatitíde, ale aj pri malígnych ochoreniach, kolagenózach, popáleninách, ochoreniach srdca s kongesciou
pečene, ulceróznej kolitíde, malnutrícii a rôznych
reumatických ochoreniach (19,15). Prealbumín
možno v súčasnosti považovať za citlivý index pečeňovej funkcie tak pri včasnom, ako aj pokročilom
ochorení pečene (37,13).
Počas akútnej fázy zápalovej reakcie dochádza
k poklesu prealbumínu, takže prealbumín sa radí
medzi tzv. negatívne APP. V dôsledku porušenej syntézy dochádza k jeho poklesu. Určenie koncentrácie
prealbumínu sa považuje za obzvlášť cenné pri zisťovaní liekmi navodeného poškodenia pečene (32).
Cholínesteráza
Cholínesterázy sú enzýmy patriace do skupiny
hydroláz, ktoré katalyzujú rozklad cholínových
esterov na cholín a príslušnú kyselinu. Možno
ich rozdeliť na acetylcholínesterázu a butyrylcholínesterázu, ktoré sa od seba líšia enzymatickými
vlastnosťami a fyziologickou funkciou (21,16). Acetylcholínesteráza (špecifická, pravá cholínesteráza,
resp. acetylcholín hydroláza) sa lokalizuje najmä
v nervovom tkanive a erytrocytoch. Butyrylcholínesteráza (nešpecifická, alebo pseudocholínesteráza, resp. acetylcholín acyl hydroláza) sa nachádza
najmä v pečeni, plazme a hladkom svalstve (37).
Aktivita obidvoch enzýmov je ovplyvnená pohlavím (u žien je nižšia než u mužov), vekom (v dospelosti aktivita obidvoch enzýmov stúpa a po piatom
decéniu klesá), výživou (u nízko energetickej diéty
je aktivita znížená) a tiež geneticky (21,19).
V súčasnosti sa viac používa stanovenie aktivity
butyrylcholínesterázy (pseudocholínesterázy) v sére alebo v plazme. Je to sekrečný enzým pečene,
syntetizovaný podobne ako napr. albumín a mnohé
koagulačné faktory v granulovanom endoplazmatickom retikule pečeňového parenchýmu. Biosyntéza
pseudocholínesterázy sa mení paralelne so syntézou albumínu v pečeni. Počiatočné fázy syntézy
tohto enzýmu a albumínu nie sú síce spoločné, ako
sa kedysi súdilo, ale syntéza oboch látok je riadená
rovnakými mechanizmami. Biologický polčas pseudocholínesterázy je cca 10 dní, t.j. kratší než albumínu. Znížená aktivita pseudocholínesterázy v sére je
známkou spomalenej biosyntézy enzýmu, aj albumínu. Znamená to tiež obecne prevahu katabolizmu
bielkovín nad ich anabolizmom. Pseudocholínesteráza má teda úzky vzťah k proteosyntetickej funkcii
pečeňových buniek, zvlášť albumínu. Jej zníženie
odráža pokles syntézy enzýmu alebo pokles počtu
produkujúcich buniek. Stanovenie tohto enzýmu
26
3/2009
je vhodné pre sledovanie chronického poškodenia
pečene (napr. cirhóza), alebo rozsahu akútneho difúzneho poškodenia (37,13). Aktivita pseudocholínesterázy je znížená aj pri akútnom poškodení pečene organickými rozpúšťadlami alebo hubami, ako
aj pri neoplastickom ochorení pečene. Niekoľko dní
po polytraumatizme a v pooperačnom období môže
byť aktivita cholínesterázy tiež nižšia. Organofosfáty
inhibujú aktivitu cholínesterázy (27,19).
Glykozylácia proteínov akútnej fázy
Väčšina proteínov akútnej fázy sú N-glykoproteíny.
Za fyziologických okolností každý proteín sa objavuje v plazme v rôznych variantoch, ktoré sa odlišujú
v oligosacharidových reťazcoch. Počet a varianty
toho istého proteínu môže dosiahnuť aj 20 a záleží
na množstve glykozylovaných miest na proteínovom
reťazci: (od dvoch - v prípade transferínu, až po päťna molekule alfa-1-kyslého glykoproteínu (6).
Počas reakcie akútnej fázy sa môžu objaviť zmeny
v počte variant a ich proporcii, ako aj nové varianty,
charakteristické pre akútny alebo chronický zápalový stav. Zmeny v štruktúrach oligosacharidových
reťazcov patria k posttranslačným zmenám a nie
sú limitované zápalovými reakciami, ale objavujú
sa aj pri rôznych fyziologických aj patologických
stavoch, ako gravidita, stres, alebo zlyhanie pečene u alkoholikov (27,37,26). Alterácia glykozylácie
proteínov akútnej fázy je spôsobená cytokínmi, prevažne IL-1, IL-6 a TNF, ako aj glukokortikoidmi (19).
Stojí za zmienku, že alterácie v profile glykozylácie
proteínov plazmy sa môžu objaviť skôr než zmeny
v ich celkovej koncentrácii. Regulácia syntézy a glykozylácie proteínov akútnej fázy prebieha oddelene
(3,10). Vzhľadom na rozdielne vlastnosti, význam,
ako aj diferentné funkcie rôznych proteínov synte-
tizovaných v hepatocytoch, rozhodli sme sa preskúmať okrem štandardne používaného albumínu zmeny ďalších parametrov – prealbumínu, transferínu
a cholínesterázy u pacientov pred a po transplantácii pečene.
Súbor pacientov a metodika
Zo skupiny 14 pacientov dispenzarizovaných na
III. Internej klinike po transplantácii pečene v zahraničí, uvádzame v tejto práci 7 vybraných kazuistík
dynamického sledovania hladín albumínu, prealbumínu, transferínu a aktivity cholínesterázy - a to
pred transplantáciou pečene a následne v priebehu
12 mesiacov po výkone. Indikáciami na transplantáciu pečene boli v rámci celej skupiny tieto ochorenia:
cirhóza pečene na podklade primárnej sklerotizujúcej cholangitídy (3), primárna biliárna cirhóza (1),
sekundárna biliárna cirhóza (1), cirhóza pečene na
podklade autoimunitnej hepatitídy (2), kryptogénna
cirhóza (2), cirhóza pečene na podklade chronickej
B hepatitídy (1), hemangioendotelióm (1), CriglerNajjarov syndróm (1), Budd-Chiariho syndróm (1),
cirhóza pečene kombinovanej etiológie (1).
Hladiny albumínu, prealbumínu a transferínu sme
stanovovali raketovou imunoelektroforézou podľa
Laurella, pomocou monošpecifických antisér firmy
ÚSOL Praha a štandardných sér firmy Boehringwerke AG, Marburg (BRD), hodnoty cholínesterázy sme
určovali diagnostickými súpravami firmy Boehringer Mannheim (BRD).
Výsledky
Dynamický priebeh hladín albumínu, prealbumínu, transferínu a aktivity cholínesterázy pred transplantáciou pečene a v priebehu 12 mesiacov po nej
sú znázornené na Obr. 1,2,3,4.
P RE A L B UMÍN
500
C HO LÍNES TERÁ ZA
120
TP
100
200
60
40
20
100
0
PRED TP
TP
80
300
ukat/l
mg/l
400
0
3
MESIA CE
6
12
Obr. 1: Dynamický priebeh hladín prealbumínu u pacientov pred a po transplantácii pečene. Čiarkované čiary
znázorňujú referenčné hodnoty - minimum a maximum normy. TP = transplantácia pečene
0
PRED TP
0
3
6
12
MESIA CE
Obr. 2: Dynamický priebeh hladín cholínesterázy u pacientov pred a po transplantácii pečene. Čiarkované čiary znázorňujú minimum a maximum normy. TP =
transplantácia pečene
3/2009
27
A L B UMÍN
60
TP
50
g/l
40
Obr. 3: Dynamický priebeh hladín albumínu
u pacientov pred a po transplantácii
pečene. Čiarkované čiary znázorňujú
minimum a maximum normy. TP =
transplantácia pečene
30
20
10
0
PRED TP
0
3
6
9
M ESIA C E
T RA NS F E RÍN
4500
TP
4000
mg/l
3500
Obr. 4: Dynamický priebeh hladín transferínu
u pacientov pred a po transplantácii
pečene. Čiarkované čiary znázorňujú
minimum a maximum normy. TP =
transplantácia pečene
3000
2500
2000
1500
1000
PRED TP
0
3
6
12
MESIA CE
Ďalšie obrázky (5-11) znázorňujú dynamický
priebeh sledovaných ukazovateľov u 7 vybraných
pacientov s rozdielnymi diagnózami, a to: cirhóza
pečene na podklade autoimunitnej hepatitídy (obr.
5), cirhóza pečene kombinovanej etiológie (obr. 6),
kryptogénna cirhóza (obr. 7), sekundána biliárna
cirhóza (obr. 8), hemangioendotelióm (obr. 9), cirhóza na podklade primárnej sklerotizujúcej cholangitídy (obr.10), cirhóza na podklade primárnej
sklerotizujúcej cholangitídy (obr. 11).
M.M.
TP
1,5
1
minimum normy
0,5
TF
PA
C HE
VI
.0
1
III
.0
1
XI
I.0
0
IX
.0
0
VI
.0
0
III
.0
0
XI
I.9
9
IX
.9
9
0
VI
.9
9
násobok minima normy
TF, PA,CHE, ALB
2
ALB
Obr. 5: Dynamický priebeh hladín transferínu
(TF), prealbumínu (PA), cholínesterázy (CHE) a albumínu (ALB), u pacientky s dg.: Cirhóza pečene na podklade
autoimunitnej hepatitídy, pred a po
transplantácii pečene. TP = transplantácia pečene. Čiarkovaná čiara znázorňuje minimum referenčného rozsahu. Na osi Y sú znázornené násobky
minima referenčného rozsahu TF, PA,
CHE a ALB.
28
3/2009
J.U .
2,5
TP
násobok minima normy
TF,PA,CHE, ALB
2
Obr. 6: Dynamický priebeh hladín transferínu
(TF), prealbumínu (PA), cholínesterázy (CHE) a albumínu (ALB), u pacienta s dg.: Cirhóza pečene kombinovanej etiológie, pred a po transplantácii
pečene. TP = transplantácia pečene.
Čiarkovaná čiara znázorňuje minimum referenčného rozsahu. Na osi Y
sú znázornené násobky minima referenčného rozsahu TF, PA, CHE a ALB.
1,5
minimum normy
1
0,5
VI
I.9
7
X.
97
I.9
8
IV
.9
8
VI
I.9
8
X.
98
I.9
9
IV
.9
9
VI
I.9
9
X.
99
0
TF
PA
CHE
A LB
Z.M.
1,2
TP
minimum normy
Obr. 7: Dynamický priebeh hladín transferínu
(TF), prealbumínu (PA), cholínesterázy (CHE) a albumínu (ALB), u pacienta s dg.: Kryptogénna cirhóza, pred a
po transplantácii pečene. TP = transplantácia pečene. Čiarkovaná čiara znázorňuje minimum referenčného rozsahu. Na osi Y sú znázornené násobky
minima referenčného rozsahu TF, PA,
CHE a ALB.
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
II.
98
V.
98
VI
II.
98
XI
.9
8
II.
99
V.
99
VI
II.
99
XI
.9
9
II.
00
V.
00
násobok minima normy
TF,PA,CHE, ALB
1,4
TF
PA
C HE
A LB
V .K .
TP
Obr. 8: Dynamický priebeh hladín transferínu
(TF), prealbumínu (PA), cholínesterázy (CHE) a albumínu (ALB), u pacienta s dg.: Sekundárna biliárna cirhóza,
pred a po transplantácii pečene. TP
= transplantácia pečene. Čiarkovaná
čiara znázorňuje minimum referenčného rozsahu. Na osi Y sú znázornené
násobky minima referenčného rozsahu TF, PA, CHE a ALB.
1,5
minimum normy
1
0,5
TF
PA
CHE
XI
I.0
3
IX
.0
3
VI
.0
3
III
.0
3
XI
I.0
2
IX
.0
2
0
VI
.0
2
násobok minima normy
TF, PA, CHE, ALB
2
A LB
3/2009
29
L.D .
násobok minima normy
TF, PA, CHE,ALB
2
TP
1,5
1
minimum normy
0,5
PA
C HE
A LB
J .H .
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
TP
minimum normy
III
.9
V 4
II.
94
X
I.9
III 4
.9
V 5
II.
95
X
I.9
III 5
.9
V 6
II.
96
X
I.9
III 6
.9
V 7
II.
97
X
I.9
III 7
.9
V 8
II.
98
X
I.9
III 8
.9
V 9
II.
99
X
I.9
III 9
.0
V 0
II.
00
násobok minima normy
TF, PA, CHE, ALB
TF
I.0
5
V.
04
VI
.0
4
VI
I.0
4
VI
II.
04
IX
.0
4
X.
04
XI
.0
4
XI
I.0
4
0
Obr. 9: Dynamický priebeh hladín transferínu
(TF), prealbumínu (PA), cholínesterázy (CHE) a albumínu (ALB), u pacienta s dg.: Hemangioendotelióm, pred a
po transplantácii pečene. TP = transplantácia pečene. Čiarkovaná čiara znázorňuje minimum referenčného rozsahu. Na osi Y sú znázornené násobky
minima referenčného rozsahu TF, PA,
CHE a ALB.
TF
PA
CHE
Obr. 10: Dynamický priebeh hladín transferínu (TF), prealbumínu (PA), cholínesterázy (CHE) a albumínu (ALB),
u pacienta s dg.: Cirhóza pečene na
podklade primárnej sklerotizujúcej
cholangitídy, pred a po transplantácii pečene. TP = transplantácia pečene. Čiarkovaná čiara znázorňuje
minimum referenčného rozsahu. Na
osi Y sú znázornené násobky minima
referenčného rozsahu TF, PA, CHE a
ALB.
A LB
A .T .
TP
1,5
Obr. 11: Dynamický priebeh hladín transferínu (TF), prealbumínu (PA), cholínesterázy (CHE) a albumínu (ALB),
u pacienta s dg.: Cirhóza pečene na
podklade primárnej sklerotizujúcej
cholangitídy. Čiarkovaná čiara znázorňuje minimum referenčného rozsahu. Na osi Y sú znázornené násobky minima referenčného rozsahu TF,
PA, CHE a ALB.
1
minimum normy
0,5
0
XI
I.9
5
III
.9
6
VI
.9
6
IX
.9
6
XI
I.9
6
III
.9
7
VI
.9
7
IX
.9
7
XI
I.9
7
III
.9
8
VI
.9
8
IX
.9
8
násobok minima normy
TF, PA, CHE. ALB
2
TF
PA
CHE
A LB
30
3/2009
Pred transplantáciou pečene hodnoty prealbumínu u 85,7% pacientov nedosahovali dolnú hranicu normy, aktivita cholínesterázy bola pod dolnou hranicou normy u všetkých (100%) pacientov.
Hladiny albumínu boli pred transplantáciou znížené u 57,1% pacientov. Hodnoty transferínu nedosahovali dolnú hranicu normy pred transplantáciou
u 42,8% pacientov.
Po transplanatácii u 85,7% pacientov došlo k
normalizácii hladín prealbumínu do 3. mesiaca
po transplantácii, u zvyšných 14,3% až po 3. mesiaci po transplantácii. 57,1% pacientov dosiahlo
normálne hodnoty cholínesterázy do 3. mesiaca po
transplantácii, zvyšných 42,8% až po 3. mesiaci po
transplantácii. U 71,4% pacientov došlo k normalizácii hladín albumínu do 3. mesiaca po transplantácii, u zvyšných 28,6% až po 3. mesiaci po transplantácii. 71,4% pacientov dosiahlo normálne hodnoty transferínu do 3. mesiaca po transplantácii,
zvyšných 28,6% po 3. mesiaci po transplantácii.
Diskusia
Jednotlivé bielkoviny syntetizované v hepatocytoch sú sekretované do krvného riečiska nerovnakou rýchlosťou. Polčas sekrécie pre albumín je cca
30 min., pre protrombín 53 min. a pre transferín
75 min. Minimálny čas pre transport albumínu
a transferínu je 15-20 min., kým pre protrombín cca
30 min. Pritom rýchlosť ich sekrécie z hepatocytu
limituje predovšetkým transport z granulovaného
endoplazmatického retikula ku Golgiho komplexu. Nízka alebo inhibovaná transportná rýchlosť
proteínu, napr. v dôsledku abnormálnej alebo inkompletnej konfigurácie spôsobuje, že bielkoviny
sa akumulujú v granulovanom endoplazmatickom
retikule. Tieto skutočnosti a ešte ďalšie - ako afinita
bielkoviny k receptorom endoplazmatického retikula, pevnosť jej väzby, množstvo receptorov, transportný mechanizmus jednotlivých bielkovín a iné
– určujú nakoniec koncentráciu danej bielkoviny
v krvi. Okrem toho jednotlivé komponenty celého
komplexu faktorov môžu byť v danej situácii nerovnomerne poškodené (13).
Ako vyplýva z uvedeného, presné mechanizmy
porúch syntézy proteínov nie sú ešte dostatočne
známe. Otázky špecifického vplyvu rôznych faktorov prostredia, či priamych etiopatogenetických
činiteľov, na proteínový metabolizmus zostávajú
ešte nedoriešené.
Pri závažnejších stavoch okrem zmien na úrovni mikroštruktúry organel hepatocytu pristupujú aj
hrubšie morfologické zmeny v súvislosti s redukciou
funkčnej masy hepatocytov. To býva spojené so zníženou úrovňou mnohých metabolických procesov, ako
napr. proteínového metabolizmu (syntéza významných proteínov), glycidového metabolizmu a pod.
Je známe, že hladina sérových bielkovín nezávisí len na ich syntéze, ale aj na schopnosti pečeňových buniek uvoľňovať ich do krvnej plazmy, na
ich distribúcii v tkanivových tekutinách a zmenách ich katabolizmu pri hepatálnych ochoreniach
(21). Okrem toho zloženie niektorých sérových
bielkovín závisí od etiologického faktora pôsobiaceho na pečeň, (34,36). Okrem toho vplyv samotnej hepatálnej lézie na zmenu syntézy jednotlivých
proteínov v hepatocytoch nie je rovnaký. Zistilo
sa, že množstvo syntetizovaného albumínu v jednotlivých hepatocytoch za určité časové obdobie
nemusí byť znížené, a to ani u pacientov so závažnejšími morfologickými zmenami pečeňového
parenchýmu. Naopak, vymeniteľný pool albumínu
môže byť normálny, alebo dokonca zvýšený u niektorých pacientov, a to napriek zhoršenému celkovému funkčnému stavu pečene a zistenej zníženej
hladine sérového albumínu (15,36). Znamenalo by
to teda, že hepatocyty majú za určitých okolností
schopnosť zrýchlenej (a zrejme aj prednostnej) syntézy takej významnej bielkoviny krvného séra, ako
je albumín (21).
Pri rôznych diagnostických postupoch boli sledované možnosti posúdenia akútneho a chronického charakteru zmien glykozylácie proteínov
(1,2,7,18,24,32). Celková koncentrácia proteínov
akútnej fázy mierne klesá pri chronických zápalových stavoch a je zvyčajne stabilná na nízkych
hladinách, kým koncentrácia pozitívnych proteínov
akútnej fázy sa zjavne zvyšuje pri akútnych stavoch.
Ďalšími charakteristickými znakmi akútneho zápalu sú nižšie stupne rozvetvenia oligosacharidových
reťazcov, ich skrátenie a desialyzácia. Pre chronické zápalové stavy boli naopak popisované vyššie
stupne rozvetvenia (7,25,28). U transplantovaných
pacientov sa tiež robili určité analýzy koncentrácie
proteínov akútnej fázy, ale zriedka sa aj paralelne
analyzovala mikroheterogenita týchto proteínov.
V sére pacientov po transplantácii pečene bol popísaný vzostup alfa-1-kyslého glykoproteínu, alfa1-antichymotrypsínu, alfa-1-antitrypsínu, haptoglobínu, a alfa-2-makroglobulínu, čo korelovalo
s rejekciou. Alterácia alfa-1-kyslého glykoproteínu
a alfa -1-antitrypsínu bola štatisticky signifikantná.
Sérová hladina beta-2-mikroglobulínu bola zvýšená v pooperačnom období a ďalej sa zvyšovala len
v prípadoch akútnej rejekcie. Zistil sa aj pokles hladiny prealbumínu 2-3 dni po rejekci (32).
Zmeny v koncentráciách APP pri akútnej rejekcii pečeňového transplantátu sa zdajú byť podobné zmenám popísaným pri zápale alebo poškodení
3/2009
31
tkaniva, aj čo sa týka ich dynamiky (22). Nakoľko
pečeň je priamo zodpovedná za syntézu proteínov
akútnej fázy, stanovovanie niektorých APP, menovite alfa-1-kyslého glykoproteínu, koncentrácie alfa1-antichymotrypsínu s profilom ich glykozylácie
je možné použiť pri hodnotení pečeňového transplantátu. Na rozdiel od transplantátov obličiek sa
zdá, že CRP alebo sérový amyloid A tu zohrávajú
len malú úlohu (32).
V prípade rejekcie pečeňového transplantátu sa
koncentrácia alfa-1-antichymotrypsínu výrazne
zvyšuje, menia sa aj varianty s rozvetvenými oligosacharidmi. Pomer ConA non-reaktívnych a ConA
reaktívnych variant klesá po 3 týždňoch u tých pacientov, u ktorých nedošlo k rejekcii. Zvýšenie rozvetvených oligosacharidov v priebehu 3 týždňov
poukazuje na chronický charakter zápalového procesu, v kontraste s akútnou rejekciou. Stanovenie
alfa-1-antichymotrypsínu a určenie profilu jeho
glykozylácie môže byť preto dobrým markerom orgánovej rejekcie. U pacientov bez rejekcie je dobrým prognostickým znakom, ak dochádza k normalizácii glykozylácie profilu alfa-1-antichymotrypsínu v priebehu niekoľkých dní po operácii (6).
Sledovanie proteínov akútnej fázy môže mať teda
významnú hodnotu pri diagnostike rejekcie transplantátu. Vo väčšine prípadov transplantácií obličiek a srdca sa pri rejekcii pozorovalo zvýšenie
koncentrácie CRP. Hoci tieto zmeny nie sú orgánovo špecifické, umožňujú rozlíšenie medzi rôznymi posttransplantačnými komplikáciami a inými
stavmi a ochoreniami. V štúdiách na orgánových
transplantátoch je veľkým problémom najmä včasná diagnóza rejekcie orgánu versus vírusová alebo
bakteriálna infekcia, ktorá je častá u transplantovaných pacientov liečených imunosupresívami
(12,33). V súčasnosti zostáva najspoľahlivejšou
metódou biopsia, avšak ide o invazívnu metódu.
Monitorovanie sérových proteínov so súčasným
meraním ich koncentrácie, ako aj profilu glykozylácie by mohlo predstavovať určitý marker funkcie
siete cytokínov a zároveň aj ukazovateľ rovnováhy
v imunologickom systéme pri rôznych zápalových
procesoch (32,23).
Za indukciu rejekcie sú zodpovedné viaceré cytokíny: (IL-2, IL-7, IL-12, IL-15, IFN-gama, TNF-alpha, IL-6). Avšak na začiatku zápalového procesu sú
produkované cytokíny, ktoré vedú k reakcii akútnej fázy, prevažne TNF-alfa a IL-6 (9).
V súčasnosti sa usudzuje, že meranie proteínov
akútnej fázy môže byť výhodnejšie a spoľahlivejšie
než vyšetrovanie samotnej koncentrácie IL-6. Tento
cytokín je produkovaný lokálne a rýchlo sa katabolizuje, čo komplikuje jeho meranie. Hladina IL-6
sa zvyšuje v rámci dvoch hodín a dosahuje maximum po 12 hodinách. Koncentrácia CRP sa zvyšuje
pomaly; hoci je to prvolíniový proteín, zvyšuje sa
po ôsmych hodinách a maximum dosahuje za 4872 hodín (19). Zdá sa preto, že stanovovanie koncentrácie proteínov akútnej fázy môže byť lepším
markerom produkcie cytokínov než priame meranie vlastných cytokínov. Monitorovanie APP je neinvazívna metóda, ktorá neznamená zvláštnu záťaž pre pacienta. Adekvátna diagnostika priebehu
a intenzity zápalových procesov prostredníctvom
monitorovania koncentrácií APP a ich mikroheterogenity môže prispieť k sledovaniu transplantovaných jedincov, ako aj k optimálnej liečbe, ktorá
nakoniec vedie k priaznivému stavu transplantovaných orgánov a teda aj prežívaniu transplantovaných pacientov.
Dynamické monitorovanie zmien koncentrácií
niektorých sérových proteínov, ako aj profilov glykozylácie proteínov akútnej fázy a korelovanie týchto
zmien s niektorými biochemickými parametrami,
by sa perspektívne mohlo stať jednoduchou, rýchlou a neinvazívnou metódou v diferenciálnej diagnostike komplikácií po transplantácii pečene.
Literatúra
1.
2.
3.
4.
Detková Z, Kupčová V, Príkazská M, Turecký L, Weissová
S, Jahnová E. Different patterns of serum interleukin 10
response to treatment with anti-tumour necrosis factor
alpha antibody (infliximab) in Crohn´s disease. Physiological Research 2003;52:95-100.
Feaeron KCH, Barber MD, Falconer JS, McMillan DC,
Ross JA, Preston T. Pancreatic Cancer as a Model: Inflammatory Mediators, Acute-phase response, and Cancer Cachexia. World J Surg 1999;23:584.
Fournier T, Medjoubi N, Porquet D. Alpha-1-acid glycoprotein. Review Biochim Biophys Acta 2000;1482:157.
Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins and other
systemic responses to inflammation. N Engl J Med
1999;340:448.
5.
6.
7.
8.
Ganter U, Arcone R, Toniatti C, Morrone G, Ciliberto
G. Dual control of C-reactive protein gene expression
by interleukin-1 and interleukin-6. The EMBO Journal
1989;8:3773.
Hachulla E, Laine A, Hedouin V et al. Variation in the glycoforms of serum ´1-antichymotrypsin in liver diseases
and after liver transplantation. Clin Sci 1992;82:439.
Hartmann A, Eide TC, Fauchald P et al. Serum amyloid
A protein is a clinically useful indicator of acute renal allograft rejection. Nephrol Dial Transplant 1997;12:161.
Hochepied T, van Molle W, Berger FG, Baumann H,
Libert C. Involvement of the Acute Phase Protein ´1Acid Glycoprotein in Nonspecific Resistance to a Lethal
Gram-negative Infection. J Biol Chem 2000;275:14903.
32
3/2009
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Holweg CT, Peeters AM, Balk AH et al. Recipient gene
polymorphisms in the Th-1 cytokines IL-2 and IFNgamma in relation to acute rejection and graft vascular
disease after clinical heart transplantation. Transpl Immunol 2003;11:121.
Kazmierczak E, Sobieska M, Kazmierczak M, Mrozikiewicz A, Wiktorowicz K. Intense acute phase response in
ischemic patients. Int J Cardiol 1999;68:69.
Kim WR. Pretransplantation disease severity and
posttransplantation outcome. Liver Transplantation
2003;9:124 – 125.
Kováčová M, Hrušovský Š, Danninger F, Kupčová V.
Sledovanie a liečba po transplantácii pečene. Lek Obz
2000;49:59-63.
Kupčová V, Turecký L, Brixová E. Eliminačná kapacita pre
galaktózu a protosyntetická funkcia pečene pri chronických hepatopatiách. Bratisl Lek Listy 1994;95(10):457-460.
Kupčová V, Turecký L, Uhlíková E, Vaľková M, Ilavská
I, Jahnová E. Changes of N-acetylglucosaminidase, hyaluronic acid and alpha 2 macroglobulin in patients
with chronic viral hepatitis treated by interferon alpha.
Physiological Research 2004;53:20.
Šebeková K, Kupčová V, Schinzel R, Heidland A. Markedly elevated levels of plasma advanced glycation products in patients with liver cirrhosis – amelioration by liver transplantation. Journal of Hepatology 2002;36:66-71.
Kupčová V. Význam stanovenia monoetylglycínxylididu
(MEGX) - ako testu funkcie pečene v oblasti hepatológie a
transplantácie pečene. Bratisl Lek Listy;1999(100):49-53.
Kupčová V, Szántová M, Hrušovský Š, Kováčová M,
Danninger F, Laca Ľ, Vicián M, Petrašovič M, Olejník
J, Buzalková L, Molnárová A, Šedibová J, Skladaný Ľ,
Jarčuška P, Oltman M, Koutun J, Macková J, Májek M,
Moťovský B, Badová T, Turecký L, Fábryová V, Drakulová
M, Ceizelová L, Kováč G, Trunečka P, Špičák J, Gottfriedová H, Ryska M, Belina F, Adamec M, Šperl J, Vítko Š,
Taimr P, Drastich P, Kučera M, Rudiš J, Filip K, Studeník
P, Ondrášek J, Černý J. Spolupráca slovenských centier
pri transplantácii pečene v IKEM. Folia Gastroenterol
Hepatol 2005;3(Suppl 1):62-68.
Kupcova V, Turecky L, Detkova Z, Prikazska M, Keleova
A. Changes in acute phase proteins after anti-tumour necrosis factor antibody (infliximab) treatment in patients
with Crohn´s Disease. Physiol Res 2003;52:89-93.
Kushner I. Regulation of the acute phase response by
cytokines. The acute phase response. Perspect Biol Med
1993;36:611.
Laurell CB. Quantitative estimation of proteins by electrophoresis in agarose gel containing antibodies. Analyt
Biochem 1966:15,45-52.
Malejev A, Krystev Z, Šipkov T, Kolarski V. Individuální
sérové bílkoviny jako ukazovatele dysproteinémie při
chronických onemocneních jater. Českoslov Gastroent
Výž 1979;33:421-426.
Maury CP, Teppo AM, Hockerstedt K. Acute phase proteins and liver allograft rejection. Liver 1998;8:75.
23. Onaca NN, Levy MF, Sanchez EQ, Chinnakotla S, Fasola
CG, Thomas MJ. Weinstein JS, Murray NG, Goldstein
RM, Klintmalm GB. A correlation between the pretransplantation MELD score and mortality in the first two
years after liver transplantation. Liver Transplantation
2003;9:117-123.
24. Pedersen LH, Aalbaek B, Rontved CM, et al. Early pathogenesis and inflammatory response in experimental bovine mastitis due to Streptococcus uberis. J Comp Pathol
2003;128:156.
25. Pepys MB, Hirschfield GM. C-reactive protein: a critical
update. J Clin Invest 2003;111:1805.
26. Roth J, Ziak M, Zuber C. The role of glucosidase II and
endomannosidase in glucose trimming of asparaginelinked oligosaccharides. Biochimie 2003;85:287.
27. Ruminy P, Gangneux C, Claeyssens S, Scotte M, Daveau M, Salier J-P. Gene transcription in hepatocytes
during the acute phase of a systemic inflammation:
from transcriptions factors to target genes. Inflamm Res
2001;50:383.
28. Sasaki K, Fujita I., Hamasaki Y, Miyazaki S. Differentiating between bacterial and viral infection by measuring
both C-reactive protein and 2´-5´oligoadenylate synthetase as inflammatory markers. J Infect Chemother
2002;8:76.
29. Shawn DStP, Post DJ, Rodriguez-Davalos MI, Douglas
DD, Moss AA, Mullington DC. Tacrolimus as a liver
flush solution to ameliorate the. effects of ischemia/reperfusion injury following liver transplantation. Transplantation 2003;9:144-149.
30. Shawn DStP, Adyr AM, Mulligan DC. Effect of Tacrolimus on ischemia-reperfusion injury. Liver Transplantation 2003;9:105-116.
31. Shen X et al. Interleukin 1 ß inhibits activation of STAT1
by interleukin 6. Biochem J 2000;352:913.
32. Sobiesiak M. Aute phase proteins in transplant patients
– review. Transplantationsmedizin 2003, 3:25-30.
33. Trunečka P, Ryska M, Honsová, E. Belina, F, Lánska V,
Šperl J, Kostolná E, Špičák J, Vítko Š, Filip K. Results of
liver transplantation for sequela of HCV or HBV infection. Biomedical Papers 2003;147(Suppl 1):7-48.
34. Turecký L, Kupčová V, Mojto V, Smutný M, Uhlíková E,
Vozár I. Serum cholinesterase activity and proteosynthetic function of liver in patients with diabetes mellitus. Bratisl Lek Listy 2005;106 (8-9):266-269.
35. Turecký L, Kupčová V, Uhlíková E, Szántová M. Ceruloplasmin in sera of patients with chronic liver diseases. J
Hepatol 2000;32(Suppl. 2):159.
36. Turecký L, Kupčová V, Szántová M, Uhlíková E. Haptoglobin types in patients with chronic liver diseases. Clin
Chem Lab Med 2001;Suppl. 1(39):345.
37. Uhlíková E, Kupčová V, Szántová M, Turecký L. Plasma
copper and ceruloplasmin in patients with alcoholic
liver steatosis. Bratisl Lek Listy 2008;109(10):431-433.
Prof. MUDr. Viera Kupčová, CSc.
III. Interná klinika Lekárskej fakulty Univerzity Komenského, Limbová 5, 833 05 Bratislava
e-mail: [email protected]
3/2009
PREVENCE A POSTEXPOZIČNÍ PROFYLAXE VIROVÉ HEPATITIDY B
Stanislav Plíšek1, Roman Chlíbek2, Beata Čečetková3
Klinika infekčních nemocí, Fakultní nemocnice Hradec Králové
2
Katedra epidemiologie, Fakulta vojenského zdravotnictví UO, Hradec Králové, Česká vakcinologická společnost ČLS JEP
3
Thomayerova fakultní nemocnice s poliklinikou, Praha
1
Souhrn
K prevenci a postexpoziční profylaxi virové hepatitidy B (VHB) jsou k dispozici vakcíny druhé generace,
které jsou vysoce imunogenní, bezpečné a účinné. Postupně dochází k upřesňování znalostí ve variabilitě
vakcinačních schémat, délce protekce, způsobů aplikace, definování rizikových skupin populace, zavádění dospělé vakcinace. Objevily se nové poznatky v termostabilitě vakcín, které umožňují použití vakcíny náhodně ponechané při pokojové teplotě. Vysoká imunogenita vakcín umožňuje změny v přístupu k
postexpoziční profylaxi. Nadějné jsou nové vakcíny třetí generace produkované na liniích savčích buněk
s novými antigeny, které by rozšířily možnosti vakcinace non-responderů a specifických skupin osob s minimální imunitní reakcí na stávající vakcíny. Probíhá vývoj rekombinantních subjednotkových vakcín proti
virové hepatitidě C a E. Možnosti dětské rutinní vakcinace by měly být doplněny o zvyšování proočkovanosti dospělých proti VHB v rámci dospělého očkovacího kalendáře. Kombinace aktivní profylaxe VHB,
antivirotické léčby a přerušení cest HBV přenosu, by mohla vést k eliminaci, eventuelně až k eradikaci
onemocnění v populaci.
Klíčová slova
Virová hepatitida B - očkování - postexpoziční profylaxe - prevence
PREVENTION AND POST-EXPOSURE PROPHYLAXIS OF VIRAL HEPATITIS B
Stanislav Plíšek1, Roman Chlíbek2, Beata Čečetková3
Dpt of Infectious Diseases, University Hospital, Hradec Králové
2
Dpt of Epidemiology, Faculty of Military Health Sciences, University of Defence, Hradec Králové, Czech
Vaccinological Society JEP
3
Thomayer University Hospital with Polyclinic, Prague
1
Summary
The second-generation highly immunogenic, safe and effective vaccines are available for prevention
and post-exposure prophylaxis of viral hepatitis B (HBV). Gradually leads to refine knowledge of vaccination schedule variability, duration of protection, application method, the definition of high-risk people and introduction of adult vaccination. There have been new findings in thermostability of vaccines,
which restricts the use of the vaccine accidentally left at room temperature. Highly immunogenic vaccines, allow changes in the approach to post-exposure prophylaxis. Hopeful the new third-generation
vaccines produced in mammalian cell lines with new antigens, which would enhance the vaccine nonresponders and specific groups of people with minimal immune responses to existing vaccines. Development of subunit recombinant vaccines against viral hepatitis C and E is ongoing. Increasing of vaccination rate against hepatitis B in adult vaccination schedule should complete children’s routine vaccination. Combination of active hepatitis B prophylaxis, antiviral treatment and interruption of transmission of HBV could lead to elimination, eventually to eradication the disease in the population.
Key words
Viral hepatitis B vaccination - post-exposure prophylaxis - prevention
33
34
3/2009
Úvod
V posledních třech desetiletích došlo k prudké
explozi znalostí o virových hepatitidách, nemocích, které se staly velkým problémem veřejného zdraví a které postihují stovky miliónů lidí na
celém světě. Virová hepatitida B (VHB) může být
dnes léčena antivirotiky nebo interferonem a další
přenos infekce lze přerušit, nicméně nejúčinnější
metodou prevence je vakcinace vnímavých osob
bezpečnou a účinnou vakcínou. S rozšiřováním
očkování dochází k upřesňování znalostí o vakcinaci proti virovým hepatitidám, objevují se nové
poznatky v prevenci, postexpoziční profylaxi,
v přetrvávání protekce a upřesnění aplikačních
míst. Rozšířily se možnosti vakcinace osob minimálně odpovídající na klasické vakcíny a nově byla
zaregistrována kombinovaná vakcína proti dvěma
virovým hepatitidám, v redukovaném, dvoudávkovém schématu pro děti do 15 let věku. VHB je nejčastějším typem virové infekce jater, proti kterému
existuje vakcína. Očekávanou vakcínou, která by
významně rozšířila možnosti prevence hepatitid,
je vakcína proti virové hepatitidě C . Tato vakcína
není dosud nikde registrována, ale na jejím výzkumu se intenzivně pracuje. V klinických studiích
fáze I-II je hodnocena řada kandidátních, převážně
rekombinantních vakcín.
Původcem VHB je virus hepatitidy B, z čeledi
Hepadnavirideae, DNA virus s nejmenším genomem DNA (pouze 3 200 bazí), který se replikuje
v hepatocytech a vyvolává jaterní dysfunkce. Virus,
sférická částice o průměru 42 nm, se skládá z proteinové kapsidy, která je obklopena lipoproteinovým obalem. Součástí obalu je povrchový antigen
(HBsAg), který má podstatný význam v navození
imunologické odpovědi a při výrobě očkovací látky proti VHB.
Historicky první dobře zdokumentovaný případ
přenosu VHB krví má paradoxně souvislost s vakcinací. Po aplikaci kontaminované vakcíny proti
variole přístavním dělníkům v Brémách v Německu v roce 1883 došlo k rozvoji explozivní epidemie
VHB. Během 2. světové války (1942) se objevila
podobná epidemie s více jak 28 tisíci exponovanými americkými vojáky, která vznikla v souvislosti
s vakcinací proti žluté zimnici vakcínou připravenou z infikovaného lidského séra.
Vývoj profylaxe virové hepatitidy B
Očkování proti virové hepatitidě B má relativně
mladou, méně jak 30-letou historii. První vakcíny
proti VHB byly představeny v roce 1980 a komerčně dostupné se staly v roce 1982. První vakcína
proti virové hepatitidě B byla vakcína derivovaná
z lidské plazmy. Tento typ vakcíny, označovaný
jako vakcíny první generace, obsahoval 22 nm
veliké částice povrchového antigenu HBV (HBsAg) získaného z plasmy osob s chronickou VHB.
Získané částice se purifikovaly a možné reziduální infekční partikule se dále inaktivovaly. Existují
studie, které prokazují bezpečnost těchto vakcín z
hlediska možného přenosu transmisivních nákaz,
včetně HIV infekce. Přesto existují určitá rizika
spojená s aplikací tohoto druhu vakcín vyrobených z lidské plazmy (přenos dosud neznámých
onemocnění, alergické reakce apod.), která vedla
k ukončení jejich výroby ve většině rozvinutých
zemí, včetně celé Evropy. Následně několik farmaceutických firem zahájilo používání rekombinantní DNA technologie s expresí antigenu HBsAg
v jiném, méně virulentním organismu, které vedlo
k vývoji rekombinantních DNA vakcín proti VHB,
označovaných jako vakcíny druhé generace. Princip těchto vakcín spočívá ve vložení genu kódujícího HBsAg protein (S gen) do genomu jiného mikroorganismu, nejčastěji pivních kvasnic (Sacharomyces cerevisiae), v kterých je potom vyprodukován antigen HBsAg. Přesněji exprimované polypeptidy HBsAg, které se shluknou do imunogenních
sférických částic podobných přirozeným částicím
HBsAg. Vakcína je po té purifikována k odstranění zbytků kvasnic. V 90. letech byl zahájen vývoj
vakcín třetí generace, kde k přípravě vakcinálního antigenu je použito savčích buněk, v kterých
dochází k expresi dvou nebo všech tří obalových
proteinů HBV, proteinu S, pre-S2 a pre-S1(25).
Výhodou těchto vakcín je kapacitně neomezená
produkce s možností přípravy velkého množství
zásob. S postupující výrobou původně vysoké
ceny rekombinantních vakcín poklesly na přijatelnou mez a jsou nyní téměř srovnatelné s cenami vakcín derivovaných z lidské plazmy. Proto by
mělo být zahájeno jejich rozšíření i do rozvojových
zemí. Přesto se dále vakcíny derivované z plazmy
vyrábějí v Asii a jsou součástí imunizačních programů řady rozvojových zemí.
Objev protektivního účinku pasivně získaných
protilátek anti-HBs v prevenci akutní i chronické VHB vedl k vývoji specifického hyperimunního globulinu (HBIG). HBIG je získáván ze
séra s vysokým obsahem protilátek anti-HBs od
humánních dárců, ale jeho význam v profylaxi
postupně klesá.
Očkování proti virové hepatitidě B
Onemocnění VHB představuje značnou zátěž
v péči o zdraví, zejména v rozvojových zemích
je spojena s významnou morbiditou a mortalitou.
3/2009
35
Mortalita i morbidita VHB se do budoucna bude
stále více měnit, nejenom z národních pohledů, ale
zejména z celosvětového. Nejvýznamnější podíl
na této změně má nejúčinnější metoda prevence
VHB, a tou je očkování – aktivní imunizace, která
je postupně zaváděna jak rutinní vakcinace ve více
zemích světa. I přes doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO) zavést rutinní vakcinaci proti VHB ve všech zemích, existují v Evropě
země, které dosud neimplementovaly toto očkování do svých národních vakcinačních schémat.
Rutinně očkuje 43 z 52 evropských zemí. Mezi
státy bez rutinní vakcinace patří převážně státy
západní Evropy, např. Irsko, Holandsko, Velká Británie, skandinávské státy, Makedonie, Maďarsko.
V zemích s univerzální vakcinací je dosahováno
v průměru 77% proočkovanosti a minimálně 19
zemí dosahuje > 90% proočkovanosti. Vakcinace proti VHB v posledních letech zažívá prudký
nárůst zájmu ve většině zemí světa. Svůj podíl
na tom má stoupající zájem o cestování do stále
atraktivnějších, epidemiologicky více rizikovějších destinací světa a prodlužující se délky pobytů
cestovatelů v těchto krajinách. S tím narůstá i riziko onemocnění VHB u cestovatelů. Proto stále více
lidí žádá tento typ očkování, spadající v dospělé
populaci do očkování vyžádaných, tedy hrazených klientem. Nárůst zájmu o očkování proti
VHB je vyvolán i zavedením povinného očkování
dětí proti VHB v řadě zemí. Již více než 150 zemí
(asi 80% zemí světa), v roce 1990 to bylo pouze
20 zemí, zařadilo očkování proti VHB jako součást
národních imunizačních programů. Očkování proti VHB má v současnosti vysokou prioritu v preventivní medicíně všech zemí a postupně dochází
k přehodnocování národních vakcinačních stra-
tegií. K výraznější akceleraci došlo v roce 2000 a
nyní celosvětový průměr proočkovanosti dosáhl
přibližně 53%. Pokud se podaří zahájit pravidelné rutinní očkování proti VHB ve většině zemích
světa, je reálný předpoklad eliminace chronické
VHB u dětí během následujících 10-15 let a eliminace hepatocelulárního karcinomu a cirhózy jater
vyvolané virem hepatitidy B během 30-40 let (14).
Vakcína proti VHB bývá někdy označována první
protinádorovou vakcínou, právě vzhledem k možné prevenci hepatocelulárního karcinomu jater
a chronické VHB.
Tím jak v populaci přibývá očkovaných dětí, stávají se dospělí rizikovou a vysoce vnímavou skupinou osob s rizikem přenosu VHB i v každodenním
životě (ošetřování krvavých poranění, kontaktní
sporty, injekční narkomanie, náhodná poranění
o pohozenou jehlu). Virus VHB běžně neproniká
placentou, ale novorozenci matek s HBV virémií
během těhotenství jsou ve vysokém riziku vzniku
infekce během porodu. Zvyšování proočkovanosti
žen ve fertilním věku je možným nástrojem snižování incidence perinatálních infekcí virem hepatitidy B. Nejefektivnější je tato prevence v zemích
s vysokou prevalencí HBsAg nosičů.
Existují dvě možnosti vakcinace proti virové
hepatitidě B. Aplikace samostatné monovalentní
vakcíny proti VHB nebo aplikace kombinované
vakcíny. K dispozici je pouze jedna registrovaná
kombinovaná vakcína pro dospělé (pro děti jsou
registrovány dvě s různým aplikačním schématem). Monovalentních vakcín je na trhu více od
různých výrobců. Přehled vakcín registrovaných
v Evropě a vakcinační schémata jsou uvedena
v tabulce 1.
Tab. 1: Přehled vakcín proti VHB dostupných v Evropě
Onemocnění
VHB
Název vakcíny
Počet dávek
Množství
antigenu
Schéma
Indikace
Objem
ENGERIX -B
3
B: 10 μg
B: 20 μg
M0–1–6
M 0 – 1 – 2 – 12
1-15 let
≥ 16 let
0,5 ml
1,0 ml
HB VAX PRO
3
B: 10 μg
M0–1–6
M 0 – 1 – 2 – 12
≥ 16 let
1 ml
FENDRIX
4
B: 20 μg
M0–1–2–6
≥ 15 let
0,5 ml
EUVAX
3
B: 10 μg
B: 20 μg
M0–1–6
M 0 – 1 – 2 – 12
1-15 let
≥ 16 let
0,5 ml
1,0 ml
TWINRIX
3
A: 720 EU
B: 20 μg
M0–1–6
D 0–7–21 + M 12
≥ 16 let
1 ml
AMBIRIX
2
A: 720 EU
B: 20 μg
M 0–(6–12)
1-15 let
1 ml
VHA+VHB
D = den
M = měsíc
36
3/2009
Současnost očkování proti VHB
Složení a objem vakcín
Standardní objem jedné dávky vakcíny pro
dospělého je 1 ml, dávka pro děti a dospívající je
poloviční, 0,5 ml, včetně množství antigenu, které
je také poloviční. U dospívajících dětí ve věku 1015 let je možné při vyšší tělesné hmotnosti použít
k očkování vakcínu pro dospělé. Množství antigenu HBsAg ve vakcínách proti VHB se podle výrobců pohybuje od 10 do 20 μg. Toto množství v jedné dávce je schopno stimulovat imunitní systém
k tvorbě ochranných sérových protilátek. Dolní
hladina séroprotektivity pro VHB, tedy minimální množství sérových neutralizačních protilátek
anti-HBs, které ochrání očkovaného jedince před
vznikem akutního onemocnění je 10 mIU/ml séra.
Vzhledem k přítomnosti antigenu HBsAg ve vakcíně může být u očkovaných osob bezprostředně
po očkování monovalentní nebo kombinovanou
vakcínou (přibližně do 18-28 dní) pozitivní laboratorní výsledek na přítomnost HBsAg v séru
(13,23). Frekvence tohoto jevu není příliš známá.
Je vyvolána pasivním transferem antigenu z vakcíny, nikoli virovou replikací, proto zde není žádné
riziko vzniku vakcínou vyvolaného onemocnění.
Po očkování proti VHB se po dobu 30 dnů nedoporučuje z důvodu možné falešné HBsAg pozitivity
darovat krev.
Stabilita a skladování vakcín
Vakcíny se musí skladovat při teplotě + 2 ºC až
+8 ºC. V běžných chladničkách není zabezpečeno rovnoměrné rozložení teploty v celém skladovacím prostoru. Rozdíly mezi horními a dolními
policemi mohou činit až několik stupňů. Proto
pokud není k dispozici chladnička s ventilátorem, který rovnoměrně rozhání vzduch v celém
prostoru, je nejbezpečnější uložení vakcín v prostředních policích. Správně skladovaná vakcína
je podle konkrétního výrobce stabilní přibližně 4
roky. Většina vakcín proti VHB je však relativně
termostabilní při plusových teplotách a dochází
jen k minimálnímu poklesu imunogenity vakcíny
při skladování i při vyšších teplotách. Jsou práce,
které prokazují minimální ovlivnění kvality vakcíny při skladování v tepelném rozmezí 20-26 ºC po
dobu až jednoho roku, při teplotě 37 ºC po dobu
2-6 měsíců nebo dokonce při teplotě 45 ºC po dobu
1 týdne (24). V jedné studii nebyl prokázán žádný
signifikantní rozdíl v séroprotekci a titrech protilátek anti-HBs u dětí očkovaných vakcínou skladovanou za dodržení chladového řetězce a u dětí
očkovaných vakcínou skladovanou po dobu jednoho měsíce při pokojové teplotě (18). Přesto se skla-
dování při pokojové teplotě nedoporučuje. Údaje o
termostabilitě jsou využitelné při náhodném ponechání vakcíny několik dní při pokojové teplotě,
kdy takováto vakcína nemusí být znehodnocena a
je možné ji použít k bezpečné aplikaci. Naopak na
nízké teploty pod bodem mrazu je vakcína velice
citlivá, nikdy nesmí zmrznout. Bod mrazu vakcíny
je – 0,5 ºC. Při zmrznutí vakcíny dochází k oddělení HBsAg proteinu od aluminiového adjuvans a
tak dochází k poklesu imunogenity vakcíny.
Aplikace vakcín a vakcinační schémata
Vakcína proti VHB se nejčastěji aplikuje intramuskulárně (IM) a preferované místo aplikace u
starších dětí, dospívajících a dospělých je deltový
sval. U dětí do 24 měsíců věku je to anterolaterální
strana stehenního svalu. Aplikace do gluteálního
svalu se nedoporučuje vzhledem k prokázané nižší
tvorbě sérových protilátek, většího rizika poškození n. ischiadicus (možná anatomická odchylka
průběhu) a většího rizika aplikace do tukové tkáně
u obézního člověka. Je možná i intradermální aplikace (ID), která díky menšímu potřebnému objemu
vakcíny a antigenu vede ke zlevnění vakcinace. Po
aplikaci 0,1 ml vakcíny (2 μg HBsAg) je sérokonverze u dětí i dospělých srovnatelná s intramuskulární
aplikací, ale přesto séroprotekce je u ID aplikace
HBV vakcín nižší než u IM (21). Maximální výše
hladin protilátek je však s klesajícím množstvím
HBsAg ve vakcíně nižší. Technicky je intradermální aplikace obtížnější, zejména u novorozenců, kde
není doporučována. V řadě zemí není intradermální aplikace schválena a používána. Ukazuje se, že i
zvolená aplikační technika může mít vliv na reaktogenitu očkování, zejména u novorozenců a malých
dětí. Nejméně reaktogenní je aplikace do anterolaterální strany stehna s jehlou pod úhlem k dlouhé
ose femuru, do svalového valu vytvořeného mezi
palcem a ukazovákem. Také u dospělých se doporučuje aplikace do deltového svalu nedominantní
paže kolmo ke kůži, pod úhlem 90o (5).
Vakcínu proti VHB je možné aplikovat simultánně, v tentýž den, s téměř všemi ostatními vakcínami pro děti i dospělé, bez klinicky významného
zvýšení reaktogenity nebo negativního ovlivnění
imunogenity. Je možné simultánně vakcinovat
spolu s vakcínami DTP, OPV, IPV, s vakcínami
proti HAV, proti Hib, proti spalničkám, proti žluté zimnici, proti HPV apod. V případě simultánní vakcinace s jinými vakcínami v tentýž den, je
nutné aplikovat jednotlivé vakcíny vždy do jiných
aplikačních míst na různých končetinách. Vznikne-li nutnost aplikace většího množství vakcín
v jeden den a nestačí-li počet končetin (cestovatelé
3/2009
na poslední chvíli, speciální jednotky, příslušníci
armády apod.) existuje alternativní možnost aplikace 2 vakcín do stejné končetiny. Pak je ale nutné zvolit stehenní sval a místa aplikace musí být
od sebe vzdálena minimálně 2,5-5 cm, jinak hrozí zvýšená reaktogenita vakcinace. Vakcína proti
VHB může být aplikována také kdykoli před nebo
po aplikaci jiných inaktivovaných, ale i živých
vakcín, protože neinterferuje s imunologickou
odpovědí na tyto vakcíny. Nebyly také pozorovány
žádné rozdíly v imunogenitě vakcín, když po jedné nebo dvou dávkách vakcíny proti VHB od jednoho výrobce byla aplikována vakcína od jiného
výrobce. Obecně doporučované vzájemné odstupy
vakcinací různými vakcínami nemusí být v případě rekombinantní vakcíny proti VHB tak striktně
dodržovány a umožňují širokou variabilitu vakcinačních plánů.
Základní vakcinace proti VHB zahrnuje 3 dávky. Existuje několik možných očkovacích schémat,
přičemž nejrozšířenější je aplikace 3 dávek vakcíny
v měsících 0 – 1 – 6. Byla hodnocena řada dalších
alternativních schémat, kdy se prokázalo, že prodlužování časového intervalu mezi 1. a 2. dávkou
nijak výrazně neovlivňuje imunogenitu vakcinace,
prodlužování intervalu mezi 2. a 3. dávkou vedlo
ke zvyšování hladiny protilátek (16). Tří dávkové
schéma vede k > 95% anti-HBs séroprotekci u dětí
a dospívajících a > 90% séroprotekci u zdravých
dospělých mladších 40 let.
Existují i další tří-dávková schémata s různým
rozestupem, například schéma 0 – 2 – 4 měsíce,
nebo 0 – 12 – 24 měsíců. V USA je schváleno i
dvoudávkové schéma 0 – (4-6) měsíců, ale jen pro
dospívající ve věku 11-15 let (3). Vzhledem k nejvyšší séroprotekci a tvorbě neutralizačních protilátek v této věkové skupině jsou pouze dvě dávky
vakcíny dostatečné a srovnatelné s tří dávkovým
schématem. Dosud ovšem nejsou k dispozici
relevantní údaje o délce takto navozené imunity.
V Evropě je schváleno používání i tzv. zkráceného
schématu, kdy se očkují tři dávky vakcíny v rozpětí jednoho měsíce (0 – 7 – 21 den) nebo tři dávky
s měsíčním odstupem (měsíc 0 – 1 – 2). Při těchto
schématech, která mají využití spíše jen v urgentních situacích jako je očkování cestovatelů na
poslední chvíli nebo potřeba rychlé protekce u
pracovníků před nástupem do rizikových zaměstnání (např. ve zdravotnictví), je nutné na rozdíl
od ostatních schémat aplikovat jednu navyšující - booster dávku v měsíci 12. Při tří-dávkovém
schématu již po první dávce vakcíny dochází asi u
30-55% očkovaných zdravých osob ve věku do 40
let k vytvoření protektivních hladin protilátek, po
37
druhé dávce je to již u 75% očkovaných a po třetí
dávce u > 90% osob.
Jsou situace, kdy se nepodaří doporučovaná očkovací schémata dodržet. Nejčastěji tomu je z důvodu
nespolupráce očkovaného, který se nedostaví v termínu na další dávky, nebo objektivně probíhajícího
onemocnění, které odsune aplikaci další dávky vakcíny. Data dostupná z provedených studií ukazují
na dobrou imunogenitu vakcíny i v případě očkování mimo schéma (tzv. off-schedule očkování). Jeli obvyklé schéma přerušeno po první dávce, druhá
dávky by měla být aplikována co nejdříve a třetí
dávka s minimálním odstupem 2 měsíců od druhé
dávky. Je-li přerušeno schéma až po druhé dávce,
tedy je-li zpožděna třetí dávka, pak by tato měla být
aplikována co nejdříve, ať je zpoždění jakkoli veliké (6). Tuto domněnku podporují výsledky studií,
které prokazují vyšší titry protilátek při schématu
se zpožděnou 3. dávkou (aplikace do 11 měsíců od
první dávky) než u klasického schématu. Je-li třetí
dávka vakcíny aplikována 2 roky po první dávce,
přesto 90% zdravých očkovaných vytvoří vysoké
titry protilátek anti-HBs, vyšší než 1000 mIU/ml. Je
prokázáno, že podání třetí dávky s odstupem až 510 let od druhé dávky neovlivňuje výslednou účinnost očkování. Na druhou stranu prodloužením
intervalu třetí dávky se zároveň s tím prodlužuje
i období, kdy protekce nemusí být dostatečná a
takovýto jedinec není plně chráněn. Nedoporučuje se v žádném případě, při nedodržení klasického
schématu vakcinace, zahajovat očkování úplně od
začátku 3 dávkami, ale pouze navázat na prokazatelně poslední dávku (1).
Existují rozdíly v imunogenitě jednotlivých vakcín proti VHB dostupných na trhu, zejména u starších dospělých. Některé americké studie prokazují
nižší imunogenitu vakcíny Recombivax HB, firmy
Merck s 10 μg HBsAg (v EU není registrovaná)
v porovnání s Engerixem-B. Ale i prospektivní studie potvrzují nižší imunogenitu vakcíny Recombivax HB, u osob starších 55 let, kde 2 x více častěji
než u jiných vakcín nedošlo k sérokonverzi. Svůj
podíl na tom může mít i nižší obsah antigenu (10
μg), který je poloviční než množství běžně používané pro dospělé. Pravda je, že riziko selhání vakcíny proti VHB stoupá u osob starších 40 let, kde
riziko, že nedojde ani k sérokonverzi je 1,76.
Podobně existují skupiny osob - pacientů, u kterých je imunogenita vakcíny proti VHB nižší než u
zdravých jedinců. Mezi ně patří zejména hemodialyzovaní pacienti, kteří jsou zpravidla vakcinováni čtyř-dávkovým schématem (měsíc 0 - 1 - 2 - 6)
s dvojnásobným obsahem antigenu (40 μg). Přes to
30-40% z nich nedosáhne sérokonverze a nejsou
38
3/2009
chráněni. Změnou adjuvans ve vakcíně lze dosáhnout vyšší imunogenity, příkladem je vakcína
HBV-AS04 Fendrix, kde je antigen adjuvovaný na
AS04C (obsahující monofosforyl-lipid A) a adsorbovaný na fosforečnan hlinitý, která je indikovaná
k imunizaci pacientů s renální insuficiencí včetně
pacientů před hemodialýzou a hemodialyzovaných
pacientů ve 4-dávkovém schématu (viz tabulka 1).
Dále to jsou pacienti v imunosupresi (HIV pozitivní, užívající imunosupresivní léky, vysoké dávky
kortikosteroidů a pod.), kteří hůře reagují na vakcinaci proti VHB s nižší imunologickou odpovědí.
Vakcína s inovativním adjuvans zvyšuje imunitní
odpověď působením na interakci antigen-dendritická buňka. Antigen je lépe zpracován a efektivněji nabízen T-lymfocytům. Zároveň adjuvans
aktivuje toll-like receptory dendritických buněk se
zlepšením B-buněčné odpovědi. I ve zdravé populaci existují osoby, které nemají imunitní odpověď
na vakcinaci. Tyto osoby jsou označovány jako
non-respondeři nebo-li neodpovídači a v populaci
jich může být kolem 3-5%, ale až do 15%. Po primovakcinaci 3 dávkami se s odstupem 1-2 měsíců
doporučuje v případech non-responderů aplikovat
další dávku, po které 47-50% osob získá séroprotekci, eventuelně s odstupem 1 a 6 měsíců od této
dávky aplikovat další dvě dávky (prakticky se jedná o 2 kompletní schémata za sebou), po kterých
dalších 40% osob získá séroprotektivitu. Za nonrespondera bývá označen člověk, který ani po celkovém počtu šesti dávek vakcíny nedosáhl séroprotektivních hladin protilátek anti-HBs, tedy hladin ≥ 10 mIU/ml. Více non-responderů se nachází
mezi muži, mezi staršími osobami, mezi kuřáky a
mezi obézními (10).
Naopak člověk, který po vakcinaci 3 dávkami
vakcíny dosáhl hladin protilátek anti-HBs ≥ 100
mIU/ml, bývá označován jako hyperresponder.
Kojení ani gravidita nejsou kontraindikací vakcinace. Jedinou kontraindikací je alergie na některou
složek vakcíny nebo anafylaktická reakce na vakcínu v minulosti.
Délka protekce a nutnost přeočkování
K poklesu titrů protilátek po HBV vakcinaci dochází nejrychleji během prvních 12 měsíců
po očkování. Pak je již pokles pozvolnější. U dětí
dochází k poklesu titrů protilátek v čase pomaleji
něž u dospělých. U novorozenců a dětí byl v celé
řadě studií zaznamenán pokles protilátek anti-HBs
pod protektivní hladinu za 5-15 let asi u 15% - 50%
z nich. U dospělých dochází k poklesu protilátek
pod protektivní hladinu u 30% - 60% očkovaných
během 9-11 let. Nicméně nebyl zaznamenán žád-
ný případ chronického onemocnění VHB u imunokompetentních osob. V dlouhodobých studiích
(5-11 let) u osob, které byly očkovány proti VHB a
následně byly opakovaně v kontaktu s chronickou
VHB (HBsAg pozitivní v rodině, pozitivní sexuální partner, profesní riziko u zdravotnického personálu a pod.), bylo zaznamenáno „prolomení“
protekce u nepatrného množství očkovaných (220%). Toto prolomení bylo ovšem pouze na laboratorní úrovni, v podobě anti-HBc pozitivity bez
klinických příznaků onemocnění a bez jediného
případu chronické VHB. Nejvyšší počty prolomení protekce byly zaznamenány u homosexuálních
mužů. Z toho se dá usuzovat, že očkování proti
VHB zabezpečuje dlouhodobou, pravděpodobně
celoživotní protekci před klinickým onemocněním nebo chronickou VHB i přes to, že laboratorně
dojde k poklesu titrů protilátek pod stanovenou
mez séroprotekce. Svůj podíl na tomto má imunologická paměť, respektive paměťové buňky s rychlou anamnestickou tvorbou protilátek při kontaktu
s HBV u osob v minulosti očkovaných. Tuto skutečnost potvrdilo mnoho klinických studií u dětí i
dospělých, kde v průměru více než 95% osob reagovalo na booster dávku 5-13 let od primovakcinace, v době, kdy laboratorně již neměly protektivní
hladiny protilátek anti-HBs. I v delším časovém
intervalu od primovakcinace (13-23 let) se prudký
anamnestický vzestup protilátek objevil 2-4 týdny
po booster dávce u 67-76% osob. Existence dlouhé
inkubační doby VHB (6 týdnů – 6 měsíců), imunologické paměti a rychlé anamnestické protilátkové odpovědi již na malá množství antigenu HBsAg vede k teorii dostatečné dlouhodobé prevence
VHB u imunokompetentních osob. U těchto osob
se ani po dlouhé době od očkování neobjeví virémie, symptomatické onemocnění nebo chronická
infekce HBV. Proto expertní skupiny v USA i Evropě v současnosti nedoporučují rutinní přeočkování (booster) nebo pravidelné sérologické testování
hladin protilátek anti-HBs u imunokompetentních osob s předchozí imunologickou odpovědí
na očkování proti VHB. U imunosuprimovaných
osob (např. pacienti v hemodialýze, chemoterapie,
HIV pozitivní) pravděpodobně protekce proti VHB
přetrvává (včetně imunologické paměti) pouze po
dobu, kdy je hladina anti-HBs protilátek ≥ 10 mIU/
ml. U této kategorie osob je doporučeno pravidelné laboratorní vyšetřování hladiny protilátek a při
poklesu pod protektivní hladinu okamžitá aplikace jedné booster dávky (4).
Kombinované očkování proti VHA a VHB
Vakcína proti VHB našla uplatnění v kombino-
3/2009
vaných vakcínách a je součástí celé řady zejména
pediatrických vakcín, pentavakcín a hexavakcín.
Tyto kombinace obsahují vakcínu proti diftériitetanu-celobuněčné pertussi-VHB (DTwP-HB); diftérii-tetanu-acelulární pertussi-VHB (DTaP-HB);
diftérii-tetanu-pertussi-infekci H.influenzae bVHB (DTaP-Hib-HB); diftérii-tetanu-pertussi-infekci H.influenzae b- VHB-poliomyelitidě (DTaP-HibHB-IPV: Infanrix Hexa); VHA-VHB (Twinrix); VHAVHB (Ambirix). Všechny složky kombinovaných
vakcín jsou dostatečně imunogenní, což svými
výsledky dokládají výrobci vakcín. Ovšem např.
registrace francouzské hexavakcíny HEXAVAC
(DTaP-Hib-HB-IPV) byla v září roku 2005 Evropskou lékovou agenturou pozastavena z důvodu
variability výrobního procesu a následné nekonzistentnosti jednotlivých výrobních šarží a zejména z důvodu nižší imunogenity vakcíny proti
VHB. Na této nižší imunogenitě se jistě podílí i
skutečnost polovičního obsahu HBsAg ve vakcíně
v porovnání s jinými výrobci.
Kombinovaná vakcína proti VHA/VHB byla
poprvé uvedena na trh v roce 1998. Je k dispozici v dětské i dospělé verzi (tabulka 1). Vakcinační
schéma je tří-dávkové, měsíc 0 - 1 - 6, alternativně
lze 2. dávku aplikovat do 2 měsíců od první a 3.
dávku mezi 4.-12. měsícem od první dávky. V případě potřeby lze použít i zkrácené schéma (den
0 - 7 - 21 + booster 12. měsíc). Kombinace obou
antigenů v jedné vakcíně vede k vzájemné potenciaci obou složek a tím k vysoké imunogenitě této
vakcíny. Největší benefit z této vakcíny mají děti
ve věku 6-15 let, které dosahují až dvojnásobných
titrů postvakcinačních protilátek než dospělá
populace. Vysoká imunogenita kombinované vakcíny u dětí vedla k zavedení dvou dávkového schématu pro děti 1-15 let s vakcínou Ambirix (což je
vlastně dospělá verze vakcíny Twinrix). Druhá
dávka se aplikuje v rozmezí 6-12 měsíců od první
dávky. V porovnání s tří-dávkovým schématem je
séroprotekce mezi 1. a 2. dávkou nižší, proto má
větší uplatnění dvou-dávkového schéma v zemích
s nízkým rizikem expozice HBV. Vakcína Ambirix
nemusí být v každé zemi dostupná. Kombinová
vakcína proti VHA a VHB (Twinrix) je díky vyšší imunogenitě vhodná u osob nad 40 let věku, u
obézních osob a u kuřáků. Tato skupina osob dosahuje vyšších hodnot séroprotekce a séropozitivity
právě po aplikaci kombinované vakcíny v porovnání s monovalentními vakcínami.
Očkování dětí cizinců
S narůstajícím počtem imigrantů a přistěhovalců
je nutné řešit otázky očkování těchto skupin oby-
39
vatelstva s nedostatečnými záznamy o proběhlých
vakcinací. V případě, že není znám stav imunizace u dětí cizinců – imigrantů, uprchlíků, žadatelů
o azyl apod., doporučuje se zahájit u těchto dětí
plné očkování třemi dávkami proti VHB (4). Má-li
dítě prokazatelný záznam o očkování třemi dávkami v minulosti lze jej považovat za dostatečně
chráněné. U osob z oblastí Asie, Pacifiku, Islandu
a Afriky, kde je vysoká endemicita VHB se doporučuje po příjezdu provést vyšetření na přítomnost
HBsAg bez ohledu na imunizační status. V případě HBsAg pozitivity by měla být osoba pravidelně
sledována pro možný rozvoj onemocnění jater. U
členů domácnosti HBsAg pozitivních cizinců, kteří nebyli očkováni proti VHB, by mělo být očkování zahájeno.
Postexpoziční profylaxe VHB
Nejvíce zkoumanou populací v postexpozičním
použití HBV vakcinace jsou novorozenci HBeAg
pozitivních matek, chronických nosičů HBsAg.
V prevenci možného perinatálního přenosu HBV
(nejčastěji během porodu) se aplikuje okamžitě po
narození, nejpozději do 24 h po narození HBIG
k překlenutí nedostateční imunity do doby tvorby protilátek po aktivní imunizaci. Aktivní imunizace se provádí aplikací rekombinantní vakcíny, první dávka simultánně s HBIG s následným
dokončením schématu. Účinnost takto prováděné
profylaxe je v prevenci chronické VHB novorozenců > 90%. Aplikuje-li se pouze vakcína, bez specifického globulinu, pak účinnost klesá, nicméně
je stále dostatečně vysoká, > 83%. Proto je možné,
v případě nedostupnosti HBIG nebo v zemích bez
HBsAg, HBeAg screeningu těhotných žen, přistoupit pouze k aktivní imunizaci (19). Aplikace HBV
vakcíny nebo HBIG později než 24 h po porodu
významně snižuje účinnost profylaxe.
Předčasně narození novorozenci špatně odpovídají na aktivní HBV imunizaci, zejména novorozenci s porodní hmotností < 1 800g nebo narození
v < 34 gestačním týdnu těhotenství. V případě,
že se nejedná o novorozence HBsAg pozitivních
matek, doporučuje se zahájit vakcinaci teprve po
dosažení hmotnosti ≥ 2 000 g nebo věku minimálně 1 měsíce (20). V případě, že se jedná o novorozence HBsAg pozitivní matky, pak se první dávka
vakcíny po porodu nezapočítává do kompletního
schématu a je nutné aplikovat další 3 dávky vakcíny.
V postexpoziční profylaxi je jak aktivní, tak
pasivní imunizace dostatečně účinná v prevenci
infekce VHB. Již samostatná aplikace specifického
imunoglobulinu proti HBV (HBIG) je dostatečně
40
3/2009
účinná. Vzhledem k účinnosti, větší bezpečnosti a dostupnosti vakcíny k aktivní imunizaci se
pasivní imunizace dnes stává pouhým doplňkem
postexpoziční profylaxe.
Nejvýznamnější v postexpoziční profylaxi je
aktivní imunizace a včasnost aplikace první iniciální dávky vakcíny. V současnosti není dostatek
relevantních údajů k nejdelšímu možnému intervalu pro postexpoziční aplikaci vakcíny. Dojde-li
k parenterálnímu kontaktu s HBV, např. poraněním o kontaminovanou jehlu nebo o jehlu neznámého původu, pak by první dávka vakcíny měla
být aplikována nejpozději do 7. dne od poranění.
V případě sexuálního kontaktu s HBsAg pozitivní osobou by první vakcína měla být aplikována
nejpozději do 14 dnů od kontaktu. Tento postup
je doporučován pro vnímavé osoby, tedy osoby
bez historie VHB nebo HBV vakcinace. V případě kontaktu s HBV u osoby v minulosti očkované
není nutná žádná specifická postexpoziční profylaxe k prevenci VHB. Musí se jednat o osobu
očkovanou třemi dávkami HBV vakcíny, která je
imunokompetentní a vytvořila si minimální hladinu postvakcinačních protilátek IgG ≥ 10 mIU/ml.
Zároveň není nutné provádění postexpozičního
sérologického vyšetřování.
Specifický globulin HBIG je určen ke krátkodobé
protekci proti VHB. Délka protekce po aplikaci je
přechodná, po dobu 3-6 měsíců. HBIG se aplikuje jako doplněk postexpoziční profylaxe zároveň
s aktivní imunizací u vnímavých osob nebo samostatně u non-responderů na HBV vakcinaci jako
jediná možnost profylaxe. HBIG je připravován
z plasmy dárců, předem očkovaných proti VHB.
Plasma těchto osob obsahuje vysoké koncentrace
specifických anti-HBs protilátek. Každý přípravek
je testován na přítomnost viru HIV, protilátek antiHCV a na přítomnost HCV RNA. V minulosti byl
tento globulin používán pro pre-expoziční a postexpoziční profylaxi, ale v současnosti je jeho použití (často v kombinaci s vakcínou proti VHB) doporučováno pouze pro případy: a) perinatální expozice pro novorozence HBsAg pozitivních matek, b)
perkutánní či slizniční expozice HBsAg pozitivní
krve a c) sexuální expozice HBsAg pozitivní osoby.
HBIG je také používán k minimalizaci rizika rekurentní HBV infekce u pacientů po transplantaci
jater. Účinnost samotného HBIG v prevenci klinické VHB je přibližně 75%, je-li aplikován včas; 48
hodin (při perinatální expozici) až 7 dní (sexuální
kontakt) po narození či expozici. Standardní dávka
HBIG je 0,06 ml/kg, pro novorozence 0,5 ml. Existují přípravky pro intramuskulární aplikaci (Hepatec) nebo intravenózní aplikaci (IGIV-HB Grifols).
Limitujícím faktorem v používání globulinu je
jeho vysoká cena a omezené množství, které bývá
běžně k dispozici.
HBV escape mutanty a vakcinace
Pod tlakem aktivní imunizace, používání specifického globulinu a díky evoluci HBV se objevují v populaci tzv. escape (únikové) mutanty HBV
viru (2). Na Tchajwanu byla výchozí prevalence
escape mutantů mezi dětskými nosiči HBsAg 7,8%
a během prvních 15 let univerzální HBV vakcinace
dětí stoupla na 20% . Během další 10 let již k žádnému nárůstu prevalence mutant HBV nedocházelo. Důvodem může být oslabení virulence těchto
mutant. I přes nárůst prevalence escape mutant
v zemích se zahájenou rutinní dětskou HBV vakcinací, je výskyt selhání HBV vakcinace vyvolaný infekcí HBV mutanty nízký a nezvyšuje se (8).
Podobných výsledků dosáhly i v jiných zemích
(15). Existence escape mutant HBV by tak neměla mít vliv na úspěšnost vakcinace proti VHB (9).
Tuto skutečnost podporuje i účinnost HBV vakcinace v prevenci mutanty vyvolané VHB u šimpanzů (17).
Nové vakcíny proti virovým hepatitidám
Bezpečnost a vysoká imunogenita stávajících HBV
vakcín vede k otázce nutnosti vývoje nových HBV
vakcín. Vývoj je přesto nezbytný. Jednak z důvodu
existence skupin populace miniálně odpovídajících na dostupné vakcíny (pacienti s reální insuficiencí, imunosuprimovaní), z důvodu existence
non-responderů v populaci. Více imunogenní vakcíny by také mohly do budoucna vést k redukci
počtu dávek nutných pro dlouhodobou protekci a
tím ke zvýšení compliance u očkovaných. Výzkum
HBV vakcín probíhá ve třech oblastech: 1) vývoj
třetí generace vakcín produkovaných na savčích
buňkách; 2) vývoj nových adjuvans posilujících
imunogenitu vakcíny a 3) vývoj terapeutických a
DNA vakcín k léčbě chronické HBV infekce (vakcinoterapie). K vývoji vakcín třetí generace vedlo
zjištění, že další obalové proteiny HBV (středně
velký protein pre-S2 a velký protein pre-S1) hrají
významnou roli v indukci TH lymfocytů s následnou vyšší produkcí specifických protilátek. Pre-S
antigeny jsou schopné indukovat produkci neutralizačních protilátek, které blokují uchycení HBV,
jeho endocytózu a průnik membránou hepatocytu. Přidání dalších pre-S antigenů do vakcíny by
mohlo zvýšit imunogenitu proti HBV. Pre-S antigeny jsou produkovány v savčích buňkách – ovariálních buňkách čínských křečků nebo linií myších
buněk.
3/2009
Probíhá také výzkum s kandidátní vakcínou proti virové hepatitidě typu C. Jsou zkoumány vakcíny na bázi rekombinantního adenoviru kódujícího
NS3 protein HCV (preklinické studie). Byly provedeny již i humánní klinické studie s kandidátní
vakcínou obsahující E1 protein obalu viru hepatitidy C, která se aplikovala ve 3-dávkovém schématu
(týden 0-3-6) se čtvrtou (booster) dávkou v 24. týdnu. K sérokonverzi došlo u všech vakcinovaných a
produkci specifických T buněk u 90-100% subjektů (12). Výzkum probíhá i s terapeutickými vakcínami (11). Možnou kandidátní vakcínou použitou
v klinických studiích je rakouská peptidová IC41
HCV vakcína obsahující 5 různých peptidů (Ipep
83, 84, 87, 89, 1426) z nejčastěji prevalujícího HCV
genotypu 1a a 2. Tato vakcína byla aplikována s.c.
ve 4-dávkovém schématu (měsíc 0-1-2-3). Nejvyšší
protekce dosáhli dobrovolníci s nejvyšší koncentrací peptidů (5 mg) a syntetickým adjuvans (polyL-arginin) ve vakcíně (7).
Pracuje se i na výzkumu vakcíny proti virové
hepatitidě typu E (VHE). Na výzkumu se podílí
americká armáda a belgická GSK. V Nepálu proběhly fáze II klinických studií na 2 000 dobrovolnících s rekombinantní vakcínou připravenou
s použitím bakuloviru nesoucí gen kódující kapsidový antigen viru hepatitidy E. Po aplikaci 3
dávek vakcíny (měsíc 0-1-6) obsahující 20 g rHEV
antigenu adsorbovaného na aluminium hydroxid
prokázali 99,5% účinnost vakcíny (22). Tato vakcína by v našich podmínkách našla jistě uplatnění
nejenom pro cestovatele do endemických oblastí.
Diskuse
Imunogenita vakcín proti VHB je dostatečně vysoká, očkování podle doporučených schémat vede k rychlé tvorbě protilátek, diferenciaci
paměťových buněk s následnou rychlou anamnestickou produkcí protilátek v případě kontaktu
s infekcí. Je otázkou zda k dostatečné protekci u
zdravých osob nebude stačit menší počet dávek.
Je známá rychlá protilátková odpověď na booster dávku 4 roky po primovakcinaci pouze jednou
dávkou vakcíny, srovnatelná s hladinou protilátek
u osob očkovaných třemi dávkami. Pouze další
studie mohou prokázat, zda skutečně do budoucna
bude stačit aplikace menšího počtu dávek k zabezpečení celoživotní protekce.
41
Vakcíny současné druhé generace jsou vysoce
účinné, bezpečné zejména u zdravé populace a
jsou rutinně používány po celém světě. Nová, třetí generace vakcín, využívající savčí buňky k produkci antigenů a obsahující novelizované adjuvans
nebo nové obalové proteiny HBV (pre-S1/pre-S2/S)
umožní do budoucna sérokonverzi i osobám, které
mají minimální imunitní odpověď na stávající vakcíny. Vyšší séroprotekce a proočkovanosti bychom
se tak mohli dočkat u současných non-responderů, u specifických skupin osob jako jsou pacienti
s renálním selháváním, hemodializovaní, pacienti
s chronickým onemocněním jater, non-respondeři
z řad zdravotnických pracovníků, ale také obézní
a staré osoby. Bohužel vysoká cena vakcín třetí
generace, daná přípravou na savčích buňkách, je
limitujícím faktorem širšího využití.
Nové informace o termostabilitě HBV vakcín
dává možnost jejich použití i v případě náhodného
ponechání při pokojové teplotě. Termostabilita by
mohla zejména zvýšit použití vakcíny v rozvojových zemích, které mají problém s udržením chladového řetězce.
Pokračující vývoj intradermálních aplikací HBV
vakcín ukáže, jak efektivní je tato cesta podání.
Podobně jako nové ID chřipkové vakcíny by mohla
zvýšit séroprotekci u vybraných skupin osob.
V řadě evropských zemí je již zavedena plošná
rutinní vakcinace dětí proti VHB, ale zcela odlišná situace je u dospělých. Bude nezbytné zavést
novou strategii HBV vakcinace dospělých a vytvořit vakcinační kalendář pro dospělé, jako součást
zvýšení proočkovanosti v primární péči. Vakcinace proti VHB u dětí i dospělých musí reflektovat
změny rizikových faktorů, ke kterým dochází díky
světové globalizaci, zvýšenému cestování, nárůstu
migrací, možnostem mezinárodních adopcí dětí
z HBV endemických zemí apod. Další řešenou otázkou je, jak interference novorozenecké vakcinace
s mateřskými protilátkami stoupajícího počtu žen
očkovaných proti VHB před otěhotněním, ovlivní
výslednou HBV séroprotekci novorozenců.
Kombinace aktivní profylaxe, antivirotické léčby a přerušení cest HBV přenosu by mohlo vést
k eliminaci, eventuelně až k eradikaci onemocnění VHB v populaci.
42
3/2009
Literatúra
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Alter MJ. Do patients who fail to complete a hepatitis A
or hepatitis B vaccination series have to restart it? Cleve
Clin J Med 2003;70(3):234.
Carman WF, Zanetti AR, Karayiannis P, Waters J, et al.
Vaccine-induced escape mutant of hepatitis B virus.
Lancet 1990;336:325-329.
CDC. Alternate two-dose hepatitis B vaccination
schedule for adolescent aged 11-15 years. MMWR
2000;49:261.
CDC. A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the
United States. Recommendation of the ACIP. MMWR
2005;54(RR-16):1-29.
Cook IF, Murtagh J. Optimal technique for intramuscular injection of infants and toddlers: a randomised trial.
Medical Journal of Australia 2005;183(2):60-63.
Duval B, Deceuninck G. Seroprotection rates after late
dose of hepatitis B vaccine. Pediatrics 2002;109:350351.
Firbas C, Jilma B, Tauber E, et al. Immunogenicity and
safety of a novel therapeutic hepatitis C virus (HCV)
peptide vaccine: A randomized, placebo controlled trial
for dose optimization in 128 healthy subjects. Vaccine
2006;24:4343-4353.
Hsu HY, Chang MH, Ni YH, Chen HL. Survey of hepatitis B surface variant infection in children 15 years after a nationwide vaccination program in Taiwan, Gut
2004;53:1499-1503.
Chen DS. Hepatitis B vaccination: The key towards
elimination and eradication of hepatitis B. J Hepatol
2009;50(4):805-16.
Chlibek R, Smetana J, Sindelár R, Cecetková B, et al. Immunogenicity of vaccines against viral hepatitis A and B
in the population above 40 years of age - impact of risk
factors. Epidemiol Mikrobiol Imunol 2007;56(3):11928.
Inchauspe G, Bach G, Martin P, Bonnefoy JY. Vaccination against hepatitis B and C: towards therapeutic application. Int Rev Immunol 2009;28(1):7-19.
Leroux-Roels, G, Depla, E, Hulstaert, F, et al. A candidate vaccine based on the hepatitis C E1 protein: tolerability and immunogenicity in healthy volunteers. Vaccine 2004; 22: 3080-3086.
Lunn ER, Hoggarth BJ, Cook WJ. Prolonged hepati-
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
tis B surface antigenemia after vaccination. Pediatrics
2000;105:p. E81.
Mast E, Mahoney F, Kane M, et al. Hepatitis B Vaccine.
In Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines, 4th ed. Saunders, Philadelphia 2004: 299-337.
Mele A, Tancredi F, Romano L, Giuseppone A, et al. Effectiveness of hepatitis B vaccination in babies born to
hepatitis B surface antigen-positive mothers in Italy. J
Infect Dis 2001;184:905-908.
Middleman AB, Kozinetz CA, Robertson LM, et al. The
effect of late doses on the achievement of seroprotection
and antibody titers levels with hepatitis B immunization among adolescent. Pediatrics 2001;107:1065-1069.
Ogata N, Cote PJ, Zanetti AR, Miller RH, et al. Licensed
recombinant hepatitis B vaccines protect chimpanzees
against infection with the prototype surface gene mutant of hepatitis B virus. Hepatology 1999;30:779-786.
Otto BF, Suarnawa IM, Stewart T, et al. At birth immunization against hepatitis B using a novel pre-filled immunization device stored outside the cold chain. Vaccine
2000;18:498-502.
Poovorawan Y, Theambooniers A, Vimolket T, Sinlaparatsamee S, et al. Impact of hepatitis B immunisation as
part of the EPI. Vaccine 2001;19:943-949.
Safari TN and American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Immunization of preterm
and low birth weight infants. Pediatrics 2003;112:193198.
Sangaré L, Manhart L, Zehrung D, Wang CC. Intradermal hepatitis B vaccination: A systematic review and
meta-analysis. Vaccine 2009;27(12):1777-86.
Shrestha MP, Scott RM, Josji DM, et al. Safety and Efficacy of a Recombinant Hepatitis E Vaccine. NEJM
2007;356:895-903.
Vanacker A, Vandewiele I, Verbanck J, Schepkens H, et
al. Transiently positive hepatitis B surface antigen after vaccination with the new hepatitis B vaccine HBVAS04. Am J Kidney Dis. 2008;52(5):1028-9.
Van Damme P, Gramm M, Safary A, et al. Heat stability of a recombinant DNA hepatitis B vaccine. Vaccine
1992;10:366-367.
Zanetti AR, Van Damme P, Shouval D. The global impact
of vaccination against hepatitis B: A historical overview.
Vaccine 2008;26:6266-6273.
Doc. MUDr. Roman Chlíbek, PhD.
Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Třebešská 1575, 500 01 Hradec Králové, ČR
Tel.: +420 973 253 137, fax: +420 495 510 680
e-mail: [email protected]
ISSN 1337-9836