Záznam o dopravní nehodě

Záznam o dopravní nehodě
S l o u ž í k d o k u m e n t a c i o p rů b ě h u n e h o d y z a ú č e l e m ry c h l e j š í h o v y ří z e n í n á h ra d y š k o d y .
1. Datum nehody
Hodina
V y p l n í ři d i č i o b o u v o z i d e l !
2. Místo (ulice, č. domu resp. kilometrovník)
3. Zranění?
ano
4. Jiná škoda než na vozidlech A a B
5. Svědci (jméno, adresa, telefon - spolujezdce podtrhnout)
ne
5a. Polic ejně šetřeno?
ano
ano
ne
ne
Kým:
Vozidlo
A
6. Pojištěný (jméno, adresa, dat. narození nebo IČO)
A
B
1
bylo zaparkováno
1
2
rozjíždělo se
2
3
zastavovalo
3
4
vyjíždělo z parkoviště,
soukrom. pozemku, polní cesty
4
5
odbočovalo na parkoviště,
soukromý pozemek, polní cestu
5
6
vjíždělo do kruhového objezdu
6
7
jelo v kruhovém objezdu
7
...................................................................
Telefon
(od 9.00 do 16.00)
T
Plátce DPH?
Vozidlo
12. Zaškrtněte odpovídající body
vozidlo
ano
ne
7. Vozidlo
Tov. značka, typ
B
6. Pojištěný (jméno, adresa, dat. narození nebo IČO)
Telefon (od 9.00 do 16.00)
T
Plátce DPH?
ano
ne
ano
ne
7. Vozidlo
Tov. značka, typ
...................................................................
Rok výroby
Rok výroby
Registrační značka
Registrační značka
...................................................................
8
8. Pojistitel
Adresa
najelo zezadu při jízdě stejným
směrem ve stejném pruhu
9 jelo souběžně v jiném jízdním pruhu
8
8. Pojistitel
Adresa
9
10
měnilo jízdní pruh
10
Číslo zelené karty
11
předjíždělo
11
Hraniční pojištění platné do
12
odbočovalo vpravo
12
13
odbočovalo vlevo
13
Číslo poj. odpovědnosti
Číslo poj. odpovědnosti
Číslo zelené karty
...................................................................
Je vozidlo pojištěno havarijně?
ano
ne
Hraniční pojištění platné do
Je vozidlo pojištěno havarijně?
...................................................................
Pojistitel, číslo pojistky
9. Řidič
Příjmení
Jméno
14
couvalo
14
15
jelo v protisměru
15
16
přijíždělo zprava
16
17
nedalo přednost v jízdě
17
Pojistitel, číslo pojistky
9. Řidič
Příjmení
Jméno
Adresa
Adresa
Číslo řidičského průkazu
Číslo řidičského průkazu
Počet označených políček
Skupina
Vydal
Skupina
Vydal
13. Nákres
10. Označte šipkou body
vzájemného střetu
10. Označte šipkou body
vzájemného střetu
Označte: 1. silnice - 2. směr jízdy vozidel A a B - 3. postavení vozidel v okamžku střetu
- 4. dopravní značky - 5. jména ulic
A
B
11. Viditelná poškození
11. Viditelná poškození
15. Podpisy řidičů
14. Poznámky
A
A
14. Poznámky
B
B
Po podpisu a oddělení listů nelze již údaje měnit.
Záznam_o_nehodě_1.indd 1
14.1.2009 11:45:00
Agreed Statement of Facts on Motor Vehicle Accident
Does not constitute an admission of liability, but a summary of identities and of facts which will speed up the settlement of c
1. Date of accident
Time
laims.
2. Place (street, house No. and/or kilometre stone)
Must be signed by BOTH drivers!
3. Injuries even if slight?
yes
4. Property damage other than to the vehicles
A and B
yes
5. Witnesses (Names, adresses and tel. nos. - to be underlined if it relates
to passengers in A or B)
no
5a. Was the claim investigated by Police?
yes
no
no
Vehicle
A
Vehicle
12. Please mark relevant number
6. Insured policyholder (see insurance cert.)
Name and adresses (capital letters)
A
Car was parked
1
2
Car was moving off
2
3
Car was stopping
3
...................................................................
Telephone (home/office)
Can the insured recover the VAT on the vehicle?
yes
B
1
4
was leaving a driveway or lane
B
6. Insured policyholder (see insurance cert.)
Name and adresses (capital letters)
Telephone (home/office)
Can the insured recover the VAT on the vehicle?
4
no
yes
5 was tuming into a driveway or lane
7. Vehicle
Make,Type
5
7. Vehicle
Make,Type
...................................................................
6
was tuming into a roundabout
6
7
was circulating in a roundabout
7
no
Vintage
Vintage
Registration No. (or engine No.)
Registration No. (or engine No.)
...................................................................
8
8. Insurance company
struck the rear
8
9
was driving in the same direction,
but in a different lane
9
10
was changing lanes
10
green Card No. (if issued)
11
was overtaking
11
Border insurance valid till
12
was making a right-hand turn
12
13
was making a left-hand turn
13
Address
8. Insurance company
Address
Policy No.
Policy No.
green Card No. (if issued)
...................................................................
Is damage to the vehicle insured?
yes
no
Border insurance valid till
Is damage to the vehicle insured?
yes
...................................................................
9. Driver (see driving licence)
Surname (capital letters)
First Name
14
was reversing
14
15
entering the opposite traffic lane
15
16
was coming from the right side
16
17 failed to observe a give-way sign
17
no
9. Driver (see driving licence)
Surname (capital letters)
First Name
Address
Address
Driving licence No.
Driving licence No.
Total of marked numbers
group
Issued by
group
Issued by
13. Sketch
10. Indicate the point of impact
by an arrow
10. Indicate the point of impact
by an arrow
Indicate: 1. the layout of the road - 2. by arrows the direction of the vehicles A, B - 3. their
position at the time of the impact - 4. traffic signs - 5. names of the streets or roads
A
B
11. Visible damage
11. Visible damage
15. Signatures of the drivers
14. Remarks
A
A
14. Remarks
B
B
Do not alter anything in the statement after signature and the seperation of the copies for the two drivers
Záznam_o_nehodě_1.indd 2
14.1.2009 11:45:00
Unfallbericht
K e i n S c h u l d a n e rk e n n t n i s , s o n d e rn e i n e W i e d e rg a b e d e s U n f a l l h e rg a n g e s z u r s c h n e l l e re n S c h a d e n s re g u l i e ru n g
1. Tag des Unfalles
Uhrzeit
V o n b e i d e n F a h r z e u g l e n k ern auszufüllen!
2. Ort (Straße, Haus-Nr. bzw. Kilometerstein)
3. Verletzte?
ja
4. Andere Sachschäden als an den
Fahrzeugen A und B
ja
5. Zeugen (Name, Anschrift, Telefon –
Insassen unterschreiben
)
nein
5a. Von der P elizei untersucht?
ja
nein
nein
Fahrzeug
6. Versicherungsnehmer
A
Fahrzeug
12. Bitte Zutreffendes ankreuzen
(Name und Anschrift)
A
Fahrzeug war abgestellt
1
2
fuhr an
2
3
hielt an
3
...................................................................
Telefon (privat/dienstlich)
Besteht Berechtigung zum Vorsteuerabzug?
ja
B
1
4
nein
fuhr aus Grundstück
oder Feldweg aus
5 bog in Grundstück oder Feldweg ein
7. Fahrzeug
Marke, Typ
ja
5
6
bog in einen Kreisverkehr ein
6
7
fuhr im Kreisverkehr
7
nein
7. Fahrzeug
Marke, Typ
...................................................................
Baujahr
Amtl. Kennzeichen
Amtl. Kennzeichen
...................................................................
8. Versicherer
Adresse
8
fuhr auf
8
9
fuhr in gleicher Richtung,
aber in einer anderen Spur
9
10
wechselte die Spur
10
11
überholte
11
12
bog rechts ab
12
13
bog links ab
13
8. Versicherer
Adresse
Vers.-Nr.
Vers.-Nr.
Nr. der Grünen Karte
„Attestation“
oder Grüne Karte
...................................................................
gültig bis
Besteht eine Vollkasko-Versicherung?
ja
nein
Vorname
14
fuhr rückwärts
14
15
fuhr in die Gegenfahrbahn
15
16
kam von rechts
16
17
beachtete Vorfahrtzeichen nicht
17
gültig bis
Besteht eine Vollkasko-Versicherung?
ja
...................................................................
9. Fahrzeuglenker
Name
nein
9. Fahrzeuglenker
Name
Vorname
Adresse
Adresse
Führerschein-Nr.
Klasse
B
(Name und Anschrift)
Telefon (privat/dienstlich)
Besteht Berechtigung zum Vorsteuerabzug?
4
Baujahr
Nr. der Grünen Karte
„Attestation“
oder Grüne Karte
6. Versicherungsnehmer
Führerschein-Nr.
Klasse
ausgestellt durch
ausgestellt durch
Anzahl der angekreuzten Felder
gültig ab
gültig ab
bis
bis
13. Unfallskizze
10. Bezeichnen Sie durch einen Pfeil
den Punkt des Zusammenstoßes
10. Bezeichnen Sie durch einen Pfeil
den Punkt des Zusammenstoßes
Bezeichnen Sie: 1. Straßen – 2. Richtung der Fahrzeuge A und B – 3. Ihre Position
im Moment des Zusammenstoßes – 4. Straßenschilder – 5. Straßenname
A
B
11. Sichtbare Schäden
11. Sichtbare Schäden
15. Unterschriften
der Fahrzeuglenker
14. Bemerkungen
A
A
14. Bemerkungen
B
B
Nach Unterschrift und Trennung der Blätter nichts mehr ändern!
Záznam_o_nehodě_1.indd 3
14.1.2009 11:45:00
EV ROPSKÝ
ZÁ ZNA M
NEHODY
ZŮSTA ŇT E, PROSÍM, ZDVOŘILÍ
ZACHOV EJT E, PROSÍM, KLID
Jak používat záznam o nehodě
Tento záznam o nehodě plně odpovídá modelu vytvořenému Comité Européen des A ssurances (CEA )
Uplatnění při všech dopravních nehodách
JA K POST UPOVAT PO DOPRAV NÍ NEHODĚ?
Je-li někdo zraněn, zavolejte lékaře a policii. Změny poloh na místě nehody jsou dovoleny jen, pokud jsou
nutné k záchraně zraněných nebo k zabezpečení provozu. Bez souhlasu policie mohou účastníci opustit
místo nehody jen, pokud potřebují první pomoc nebo aby přivolali policii.
Dále vyplňte a podepište záznam o nehodě; slouží k záznamu skutkového stavu a pro jeho vyplnění není
potřebná dohoda o otázce zavinění. Mohou být uvedeny i protichůdné výpovědi, v nutném případě i na
zvláštním listě. Místo nehody z různých úhlů pokud možno vyfotografujte a eventuálně i přeměřte. Okamžitě
předejte příslušné pojišťovně.
JA K V Y PLNIT ZÁ ZNA M O NEHODĚ?
Na místě nehody
1. Použijte jednu sadu formulářů pro 2 zúčastněná vozidla (dvě sady pro 3 zúčastněná vozidla atd.). Není
důležité, kdo formulář dodá a vyplní. Použijte propisovací tužku a pište tak, aby byly čitelné i kopie.
2. Při vyplňování záznamu o nehodě dávejte pozor na následující upozornění:
- otázky v bodě 8 se vztahují na Vaše doklady o pojištění (pojistka, zelená karta),
- otázky v bodě 9 se vztahují k Vašemu řidičskému průkazu,
- označte přesně místo střetu (bod 10),
- označte křížkem tu variantu (1 - 17), která se týká Vaší nehody (bod 12) a na konci uveďte počet
Vámi označených políček,
- vyhotovte nákres nehody (bod 13).
3. Uveďte eventuální svědky nehody, jejich jména a adresy, zejména pokud se Váš názor liší od ostatních
účastníků nehody.
4. Podepište záznam o nehodě a nechte jej podepsat i druhým řidičem. Jeden výtisk předejte druhému
účastníkovi a jeden si ponechte za účelem předání Vašemu pojistiteli. Pokud není řidič identický
s pojištěným, je třeba záznam o nehodě nechat podepsat i pojištěným.
PO NÁV RAT U DO ČESKÉ REPUBLIKY FORMULÁ Ř PŘEDEJT E BEZODKLA DNĚ PŘISLUŠNÉ
POJIŠŤOV NĚ (v žádném případě neměňte údaje na přední straně záznamu).
Zvláštní případy
- Má-li druhý účastník nehody tentýž formulář, schválený Comité Européen des Assurances, ale
v jiné řeči, jsou tyto formuláře stejné. Můžete si proto jeho obsah bod po bodu na základě vlastního
formuláře přeložit. Z tohoto důvodu jsou jednotlivé body očíslovány.
- Tento formulář slouží také pro nehody bez účasti třetích stran, u havarijního pojištění např. při
škodách na vlastním vozidle.
Mějte vždy na dosah ruky. Uložte, prosím, ve vozidle.
Záznam_o_nehodě_1.indd 4
14.1.2009 11:45:00