HYPOTENSION in ELBW infants

Současný pohled na léčbu
HYPOTENZE
extrémně nezralých novorozenců
Hana Fucikova, The Coombe Women and Infants
University Hospital
Dublin, IRELAND
• internetové společenství profesionálů neonatologů z celého
světa
• zakladatelem zaměstnanci z Karolinska University Hospital,
Stockholm, Sweden
• moderován mezinárodní skupinou neonatologů - v současnosti
• * Stefan Johansson, Sweden
* Habib Alam Raza, Saudi Arabia
* Hesham Abdel-Hady, Egypt
* Selvan Rathinasamy, India
* Francesco Cardona, Austria
• členství je zdarma, přístup omezen pouze členům
• ELBW 26.t.g., 2 dny starý, ventilovaný. Jeho MBP je
21mmHg. What do you do?
• Hlasujících 166
•
•
•
•
•
Start with dopamine
Start with adrenaline
Start with a different drug
Start treatment only at BP <21 mmHg
I don't treat low BPs in preterm infants
114
4
23
5
20
68.6 %
2.4 %
13.9 %
3.0 %
12.1 %
• I would use first Normal saline bolus once or twice and
then start Dopamine
• Firstly, I will re-calibrate my ABP transducer, secondly I
will make sure that the baby is well perfused, well
hydrated and not acidotic with normal serum lactate level
and maintaining adequate urine out put
• You should never give bolus infusions to a preterm
infant. The word bolus means immediately like when you
slap your hands.
Infusions should be given over a graded period of time.
All infants with low BP should be started on dopamine.
Read article from Murphy which shows clearly that
beginning dopamine preserves CBF.
(Dr C Paxson,Prof Peds,Michigan,USA)
• 10ml per kg NS infusion two times followed by dopamine titrate the
dose upwards as required; but the next step is it dobutamine or
adrenaline, I prefer adrenaline but my colleagues prefer dobutamine
• START DOBUTAMINE TO IMPROVE BLOOD FLOW AND HENCE
BLOOD PRESSURE , NO NEED FOR SALINE BOLUS AS THE
PROBLEM IS NOT HYPOVOLEMIA BUT MYOCARDIAL
DYSFUCTION OF THE PREMATURES
• I usually use Dobutamine after NS bolus, but frequently it'll need
also dopamine after that (10 mcg each)... Never had experience with
adrenaline..
• We can add adrenaline &\or hydrocortisone in case adreno cortical
insufficiency where there no response to routine
management(FLuids+dopamine+dobutamine)
• …………………….
• Toto hlasování inspirováno
přednáškou na konferenci
Evidence-based neonatology
(EBNEO) v červnu 2011
• Dr. Alan Groves - The use
of inotropes in ELBW infants
• http://web22.abiliteam.com
/ability/show/khcichp/abbott_
ebneo/speed.asp
Hypotenze extrémně nezralých
• Optimální léčba a management hypotenze ELBW
provázen významnou řadou nejistot
• Výzkum limitován nedostatkem spolehlivých,
reprodukovatelných biomarkerů oběhových funkcí
• V posledních dekádách dramatické zlepšení v přežívání
nezralých novorozenců díky
- zlepšení antenatální péče (vč.podání steroidů)
- postnatální podání surfactantu
• Nicméně otázka optimálního managementu
oběhového selhání zůstává nevyjasněná
Treating hypotension in the
preterm infant: when and with what:
a critical and systematic review
Journal of Perinatology (2007)
E M Dempsey and K J Barrington
Departments of Pediatrics and OB/GYN, McGill University,
Montréal, QC, Canada
NICU, Royal Victoria Hospital, Montréal, QC, Canada
Journal of Perinatology (2007)
Treating hypotension in the preterm infant: when and with what: a critical and
systematic review
E M Dempsey and K J Barrington
Departments of Pediatrics and OB/GYN, McGill University, Montréal, QC, Canada
NICU, Royal Victoria Hospital, Montréal, QC, Canada
• Systematické přezkoumání literatury/zjištění
- existuje limit pro krevní tlak/ jiný klinický marker,
identifikující riziko
- kteří nezralí novorozenci by mohli benefitovat z
léčby zvyšující krevní tlak
- které intervence zlepšují klinicky důležitý outcome
• Hledání omezeno na klinické studie na lidech,
novorozencích
• Studie zkoumající volumeexpansi, inotropní podporu a
podání steroidů
Výsledek
• velmi málo důkazů podporující nejčastější
současné přístupy k léčbě hypotenze nezralých
• nemožnost stanovit akceptovatelný krevní tlak
• nebylo prokázáno, že intervence je spojena s
lepším dlouhodobým výsledkem, dokonce opak
může být pravdou
• intervence je statisticky spojena s nepříznivým
vývojem
• Kombinace hypotenze a klinických
známek špatného prokrvení- silná
korelace s nepříznivým vývojem
• Nízký systémový krevní průtok-také
silná korelace s nepříznivým vývojem
(pozdní výskyt IVH, špatný dlouhodobý
neurologický vývoj)
Inotropes in preterm infants
– evidence for and against
David J Cox, Alan M Groves
Centre for the Developing Brain,
Imperial College London and MRC
Clinical Sciences Centre, London, UK
Oběhové selhání během dvou
kritických období
• V prvních 24–48 h po porodu- dramatické změny v oběhové
soustavě (předpětí, kontraktilita myokardu, systémová a plicní cévní
rezistence)
• Epizody nízkého systémového průtoku v tomto období spojeny s
výskytem IVH, poškozením bílé hmoty a špatným neurologickým
vývojem
---------------------------------------------------------------------• Sepse/NEC- oběhové selhání/ mikrovaskulární dysfunkcehypotenze a vysoký srdeční výdej
• Nízký preload a snížená kontraktilita- následně snížení srdečního
výdeje
• Sepse/NEC- nezávislá asociace s nepříznivým neurologickým
vývojem (podílí se i zánětlivá příčina/ oběhové selhání je konečnou
příčinou smrti)
• Účinná léčba každého jednotlivého
pacienta vyžaduje
- porozumění patofyziologii
oběhového selhání
- přizpůsobení léčby „na míru“
- časté přehodnocování - „přináší moje
zásahy očekávaný výsledek ?“
Fyziologie krevního oběhu
• Oběh řízen třemi základními faktory:
- preload (náplň komory na konci diastoly-EDV, závisí
na cirkulujícím objemu a žilním návratu)
Frank-Starlingova křivka
- kontraktilita myokardu (inotropie) (síla
stahu, změny v koncentraci intracelulárního Ca v
myocytech/sympaticus)
Inotropika = agonisté myokardiálních α1 a β1
receptorů
- afterload (závisí na tonusu periferních arteriol/
adrenergní receptory/ změny koncentrace
intracelulárního Ca)
Agonisté α1 a α2 receptorů →periferní
vazokonstrikce, zvýšení systémové cévní
rezistence
• Klíčová role sympatické inervace a receptorů
v řízení těchto fyziologických parametrů
• Adrenergní stimulace
↑ inotropie
↑ periferní rezistence (afterload)
= protichůdné účinky na krevní průtok
Výsledky tohoto „přetahování“ závisí na:
- individuální rovnováze mezi srdečními/perif.cévními
receptory
- relat.účinku intervencí na různé subtypy
adrenerg.receptorů
- použité dávce inotropů ?
•
Oběhové poměry u předčasně narozeného novorozence díky mnoha
vývojovým faktorům zvláštní a jedinečné
Preload - vyšší klidová srdeční frekvence→omezená schopnost zvýšit srdeční
výdej
- nizké % srdečního cyklu v diastole
- změny v kolagenu myokardu
- riziko nizkého cirkulujícího objemu (předčasné přerušení pupečníku,
odběry
krve)
Kontraktilita - méně myofibril
- snížená adrenergní intervace/receptory
- riziko hypokalcémie
- změny v sarkoplast.retikulu/mitochondriální funkcích
Všechny tyto skutečnosti mohou zhoršovat vlastní kontraktilitu a
odpověď myokardu na inontropní léčbu.
Afterload - ztráta nízkoodporové placentární cirkulace
- zvýšení periferních α a snížení β receptorů→zvýšený klidový
periferní cévní
tonus
- zvýšená plicní cévní rezistence, MV
Nezralý myokard- zvýšeně senzitivní na afterload→kontraktilita rychle
klesá při vysokém periferním odporu
• Většina dat z této oblasti odvozená spíše
ze zvířecích než z lidských modelů/
značné mezidruhové rozdíly ve vývoji
oběhových funkcích
• Fetální shunting (PFO, PDA)
Markery oběhových funkcí
• Zjistit dopad inotropní léčby na jednotlivého
pacienta nebo v klinických studiích obtížnénedostatek spolehlivých, reprodukovatelných
biomarkerů oběhových funkcí
• Systémový arteriální krevní tlak-součin
systémového průtoku a systémové cévní
rezistence
Nicméně snad až inverzní korelace mezi TK a
systémovým průtokem během poporodní
adaptace oběhu (tedy cévní rezistence větší
determinant ??)
• Klinické známky- barva, CRT, aktivita,
produkce moči, hodnota sérového laktátu
Sepse/NEC- normotenze→ hypotenze a
klinické známky oběhového selháníPOZOR!
• Echokardiografie - plnění srdce
- kontraktilita myokardu
- srdeční výdej (SVC)
• NIRS (Near infra-red spectroscopy)- změny v
mozkové cirkulaci
Nejčastější intervence-důkazy pro a proti
• Resuscitace oběhu (bolus i.v. tekutin)
- byla krevní ztráta ?? Maldistribuce ??
- krátkodobé ↑ srdečního výdeje (FrankStarling curve) bez ohledu na to, zda byl
nízký preload
10 ml/kg FR
- časná rutinní volumexpanze neprokázala
žádný vliv na morbiditu,mortalitu nebo
dlouhodobý neurologický vývoj
X
- sepse/NEC →vasodilatace a únik tekutin do
třetího prostoru→ ↓ cirkulujícího objemu
- agresivní resuscitace oběhu zvyšuje přežití
(krystaloidy, koloidy, RCC)
• Dopamin (Tensamin)
- nejčastěji používaný inotrop v neonatologii,
vazopresor
- prekurzor A, NA
- α1, α2, β1, β2, dopaminergní receptory →
↑ preload
↑ kontraktility
↑ afterload
- nezralí novorozenci-dominuje periferní α1/α2
účinek = periferní vazokonstrikce→ ↑ afterload
- zvýšení dávky→ signifikantní zvýšení tlaku,
ovšem bez signifikantních změn SV či SVC
průtoku (Roze et al, Osborn et al)
- účinky na mozkovou cirkulaci ?? žádná klinická
studie neprokázala lepší outcome při léčbě
Dopaminem
- cave ! clearance dopaminu u nezralých
• Dobutamin
- syntetický analog isoprenalinu
- α1, α2, β1, β2 receptory
- inotropie a vazodilatace
- studie (Roze,Osborn) 10-20 mcg/kg/min minimální
změny ve výdeji PK, mírné zvýšení TK,
signifikantní zvýšení výdeje LK a průtoku SVC
• Adrenalin
- spíše neselektivní působení na adrenergní rec.
- nezralí méně β než α receptorů→vasopresor
- účinky podobné jako dopamin
- zvyšuje koncentraci laktátu- glukoneogeneze??
- prokrvení tkání??
• Noradrenalin
- ovlivňuje méně β než α periferní receptory
→ještě potentnější vasopresor
Oba nedostatečně studovány v neonatologiive většině centrech léky 3. a 4. volby
• Milrinone
- selektivní inhibitor fosfodiesterázy III
- zvyšuje hladiny intracelulárního cAPM
- v pediatrii k udržení srdečního výdeje
po operacích srdce
- inotropní a vasodilatační efekt
- ve studii na nezralých prokázáno
zpomalené uzavírání duktu →
proti eventuálnímu pozitivnímu účinku
na systémovou cirkulaci
• Hydrocortisone
- někteří nezralí novorozenci - vazopresorrezistentní šok (adrenokortikální insuficience+
down regulace kardiovaskulárních adrenergních
receptorů)
- vasopresivní a inotrop-šetřící účinky
- profylaxe i rescue
- efekt za 2-4 hod po podání
- cave!vedlejší účinky
(+indometacin)spontánní perforace ilea,
neurovývojový handicap ?(spíše
dexamethasone)
- léčba refrakterního cirkulačního selhání u
kriticky nemocných nezralých novorozenců
Závěr
• Další studie oběhového selhání u předčasně narozených nezbytně nutné:
- účinek různého dávkování inotropů
- vliv na mozkovou cirkulaci
- dlouhodobé výsledky neurolog.vývoje
• Anamnéza, klin.vyšetření, zhodnocení- který faktor oběh.selhání
(preload,kontraktilita,afterload) ?
• Poporodní adaptace oběhu
- tekutiny rozvážně ( Je hypovolemie? Byla ztráta?)
- permissivní hypotenze při dobré systémové perfusi ?
- dopamine (začít nízkou dávkou, titrovat)
- dopamine =vasopresor, dobutamin=inotrop
• NEC/sepse- vzorem adultní a pediatrický model
-časná agresivní resuscitace oběhu FR a adekvátní
ventilační podpora
- dopamine lékem první volby, zvážit přidání dobutaminu (podpořit
inotropii)
• Adrenalin, noradrenalin, hydrocortisone pro ty nezralé, kteří nereagují
na základní léčebné schéma
Děkuji za pozornost