docZákladní principy antibiotické terapie v zubním lékařství
download 
Stížnost Transkript
Základní principy antibiotické terapie v zubním lékařství
1. Je antibiotikum indiková indikováno na zá základě kladě klinických př příznaků znaků? Základní kladní principy antibiotické antibiotické terapie v zubní zubním lé lékař kařství ství Michal Holub Klinika infekč infekčních a tropických nemocí nemocí 1. LF UK a FN Na Bulovce Malinový jazyk Lokalizovan é infekce: Lokalizované infekce: abscesy v buká bukální lních prostorech, vestibulá ální vestibulární rní abscesy, abscesy, retrofarynge retrofaryngeá lní abscesy a další další Infekce s charakteristickými klinickými ná nálezy: lezy: dentá dentální infekce á tonzilitida a infekč infekce,, celulitida celulitida,, streptokokov streptokoková infekční mononukle óza mononukleó (Zá (Zánětlivé tlivé ukazatele: ukazatele: leukocytó leukocytóza, za, neutrofilie neutrofilie,, posun doleva, doleva, přítomnost tyč tyčí a zvýš zvýšený C-reak reaktivn tivní protein (CRP)) (CRP)) Povlaková Povlaková tonzilitida Emond RTD ed.: Color Atlas of Infectious Diseases, 1995 Herpangina Jasné Jasné zná známky bakteriá bakteriální lní infekce Emond RTD ed.: Color Atlas of Infectious Diseases, 1995 Primá Primární rní HSVHSV-1 stomatitida stomatitida Recidivují Recidivující afty HSVHSV-1 etiologie StevensStevens-Johnsonů Johnsonův syndrom 2. Nalé Naléhavost situace? situace? Infekce z dentá dentální lního pů původu vyž vyžadují adující urgentní urgentní podá podání antibiotik a lé léčbu na specializované specializovaném pracoviš pracovišti Málo nalé naléhavá havá situace: situace: lehké lehké infekce infekce nevyž nevyžadují adující léčbu, chronická chronická periodontitis, akutní akutní exacerbace chron. periodontitis = u vě většiny pacientů pacientů atb nejsou potř potřeba Zvýš Zvýšená ená opatrnost u pacientů pacientů s leukemií leukemií, diabetem a imunosupresí imunosupresí – jsou lé léčeni na specializovaných pracoviš pracovištích Většina pacientů pacientů nepotř nepotřebuje atb, ně někdy je vš však nutná nutná extrakce Difú Difúzní zní šíř šíření ení do mě měkkých tká tkání Nekrotizují Nekrotizující fascitida (krk) Bakteriá kteriální lní meningitida meningitida (absces CNS) CNS) Trombó Trombóza kavernó kavernózní zního sinu Mediastinitida ediastinitida (50(50-100% smrtnost!!!) Nalé Naléhavá havá situace situace – pacient se zá závaž važnější infekcí infekcí: - difú difúzní zní šíř šíření ení zánětů: 1. CAVE molá moláry v dolní dolní čelisti + celkové celkové příznaky; 2. difú difúzně zně se šíř šířící záněty v horní horní čelisti Sepse epse (20% smrtnost) Trombó Trombóza kavernó kavernózní zního sinu Mozkový absces (Fusobacterium nucleatum) 3. Byly odebrá odebrány odpoví odpovídají dající kultivace? Barvení ová á aglutinace Barvení dle Grama, latex latexov aglutinace (Strep test® test®) Standardní Standardní kultivace – anaerobn anaerobní a aerobn aerobní kultury Mož cké é léčby po obdrž Možná úprava antibioti antibiotick obdržení ení výsledku 4. Který mikrooganizmus pravdě pravděpodobně podobně způ způsobuje infekci ? Typ foká fokální lní infekce Epidemiologick Epidemiologická data: data: nemocnič nemocniční vs. vs. komunitní komunitní infekce; předchozí edchozí užívaní vaní atb a další další kultivací kultivací Vzorky odebrané odebrané při atb terapii nejsou vhodným materiá materiálem Pravidelné Pravidelné kultivace u imunokompromitovaných pacientů pacientů (!) Ludwigova angí angína (a) a) Pacient s bolestivou celulitidou v submandibularn submandibularních a sublingv sublingvální lních prostorech (b) Hně Hnědavý edé edém na spodině spodině dutiny ústní stní patrný př při elevaci jazyka Dentá Dentální a periodontá periodontální infekce infekce Způ Způsobeny špatnou dentá dentální lní hygienou; vyskytují vyskytují se ve vyšší m vě vyšším věku Diabetes a hormoná hormonální změ změny (puberta (puberta a gravidita) gravidita) Streptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Veillonella spp., Lactobacillus spp., Corynebacterium spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Actinomyces spp., Fusobacterium nucleatum University of Sheffield School of Dentistry, UK. Absces buká bukální lního prostoru s pů původem v oblasti levé levého molá moláru Infekce sliznic dutiny ústní stní: gangrenó gangrenózní zní stomatitida Špatná patná ústní stní hygiena HIV infekce infekce,, spalnič spalničky Kouř Kouření ení Fusobactrium nucleatum, Borrelia vincenti, Provotella melaninogenica Barvení Barvení dle Grama Grama + aerobn aerobní i anaerobn anaerobní kultivace Akutní Akutní nekrotizují nekrotizující stomatitida Aktinomykó Aktinomykóza – diagnostika a management Noma Aktinomyk tinomykóza Otok hlavy a krku Špatná patná ústní stní hygiena Drobné Drobné píšt íštěle, ze kterých secernují secernují žlutavá lutavá granula Klinický materiá materiál je kultivová kultivován za anerobní anerobních podmí podmínek I.v. benzylpenicilin (3(3-6 týdnů týdnů) a poté poté perorá perorální lní penicilin (6(6-12 měsíců) Alternativně Alternativně amoxicilin i.v. Infekce slinných žláz Klinické Klinické příznaky a patogeny Příušnice (sní snížený výskyt dí díky vakcinaci) vakcinaci) Příušnice – paramyxovirus Bakteri ální Bakteriá lní infekce (pac (pacienti ienti >60 let, let, diabetes, chronick chronické choroby) choroby) Viry iry – parainfluenza, coxsackievirus, echovirus, EBV EBV Primá Primární rní bakteriá bakteriální lní parotitida parotitida – S. aureus, S. pyogenes, viriduj viridujíící streptokoky streptokoky a Haemophilus influenzae a HIV Otok slinné slinné žlázy př při HIV infekci – cytomegalovirus (CMV) 5. Pokud lze podá podávat ví více antibiotik, které které je nejlepší nejlepší volbou? volbou? Hnisavá Hnisavá parotitida Alergie Prů Průnik atb do lož ložiska (např (např. CNS) pH – aminoglykozidy aminoglykozidy jsou ví více účinné inné v alkalické alkalickém prostř prostředí edí Vedlejší á anemie Vedlejší účinky - chloramf chloramfenik enikol → aplastick aplastická Bak vs. bak bakteriostatick teriostatické atb – bc u život Baktericidn tericidní (bc) bc) vs. ohrož ohrožují ujících infekcí infekcí nebo imunokompromitovaných imunokompromitovaných pacientů pacientů MRSA v evropských zemí zemích - 2005 6. Co je vhodná vhodná kombinace antibiotik? Synergizmus Synergizmus - účinek atb se navzá navzájem potencuje - mnohoč mnohočetná etná inhibice bakteriá bakteriální lního rů růst; atb vzá vzájemně jemně zesilují á a aminoglykosidová zesilují penetraci (penicilinov (penicilinová aminoglykosidová atb) Široké ká sepse nejasné iroké spektrum účinku – např např. těž těžk nejasné etiologie Smíš ené é infekce – např Smíšen např. dentá dentální lní abscesy EARSS Annual Report 2005, http://www.earss.rivm.nl Nevýhody antibiotických kombinací kombinací 7. Existují tníí faktory ve vztahu k pacientovi? Existují zvláš zvláštn Riziko alergické alergické reakce Genetick Genetické predispozice Zvýš Zvýšená ená toxicita toxicita Gravidita a laktace: laktace: Riziko kolonizace rez y reziste istentn ntními mikroorganism mikroorganismy Mož Možnost antagonismu antagonismu (např např. peniciliny peniciliny a tetracyk tetracykliny liny) Vyšší Vyšší náklady Faleš Falešný pocit bezpeč bezpečí A. bezpeč bezpečná atb - peniciliny peniciliny, cef cefalosporiny alosporiny, erytromycin; erytromycin; B. atb použ použitelná itelná s opatrností opatrností - aminoglykosidy aminoglykosidy, vancomycin, klindamycin, imipenemimipenem-cilastatin a kotrimoxazol kotrimoxazol Rená Renální lní a jaterní jaterní funkce 8. Jak posuzovat účinek antibiotické antibiotické terapie? Klinické Klinické posouzení posouzení – sní snížení ení teploty do 48 hod hod.. při použ použití ití bc atb, atb, 3 až 4 dn dnů u bs atb; atb; zlepš zlepšení ení loká lokální lního ná nálezu Zánětové tové ukazatele – sní snížení ení S-CRP >25 % oproti vstupní vstupní koncentraci (tj. ústup potí potíží), změ změn ná nálezů lezů a výsledků výsledků kultivací kultivací Preferují Preferují se atb s úzkým spektrem účinku (sní snížení ení rizika kolonizace) Perorá Perorální lní podá podávání phenoxymethylpenicillin 500 mg á 6 hod. tuberkul óza, tuberkuló za, oportunn oportunní infekce infekce u imunokompromitovaných pacientů pacientů apod. apod. Phenoxymethylpenicillin 10. 10. Co je odpoví odpovídají dající dávka I.v. aplikace 1.2 g á 4 hod.* amoxicilin/klavulonát 625 mg á 8 hod. 1,2 g á 8 hod cefuroxim 500 mg á 12 hod. 750 mg á 8 hod. metronidazol 250 mg á 12 hod. 400 mg á 8 hod. klindamycin 300 mg á 6 hod. 450 mg á 8 hod. fluconazol 100 mg á 12 hod. 200 mg á 12 hod. * Atb terapie se upravuje na zá základě kladě klinické klinického efektu Negativní Negativní kultivace infekci nevyluč nevylučují ují - ana anaerobn erobní infekce infekce,, Infekč hod.,, bs atb. - 5 dní dní Infekčnost – bc atb. 24 hod. Generický Generický ná název 9. Je nutné nutné modifikovat iniciá iniciální lní (empirickou) antibiotickou terapii? terapii? charakteristika: penicilinové baktericidní atb s úzkým antibakteriálním spektrem kontraindikace: přecitlivělost na penicilinová atb a těžká renální insuficience nežádoucí účinky: nauzea, zvracení, průjem, alergické kožní reakce a vzácně anafylaktický šok interakce: zvyšuje toxicitu methotrexatu, antacida snižují jeho biologickou dostupnost benzylpenicilin Amoxicilin/klavuloná Amoxicilin/klavulonát charakteristika: kombinace širokospektrého penicilinového atb a inhibitoru β-laktamázy kyseliny klavulánové kontraindikace: přecitlivělost na penicilinová atb, infekční mononukleóza, těžká renální i hepatální insuficience nežádoucí účinky: nauzea, zvracení, průjem, alergické kožní reakce, anafylaktický šok, zvýšení transamináz až poléková hepatitida a pseudomembranózní kolitida interakce: zvyšuje toxicitu methotrexatu, účinek perorálních antikoagulancií a současné podávání allopurinolu zvyšuje výskyt alergických kožních reakcí Klindamycin charakteristika: linkosamidové bakteriostatické atb s úzkým antibakteriálním spektrem kontraindikace: přecitlivělost na linkosamidová atb, průjem neznámé etiologie, těžká renální i hepatální insuficience nežádoucí účinky: nauzea, zvracení, průjem (vede k přerušení terapie!), alergické kožní reakce, vzácně pseudomembranózní kolitida a poruchy krvetvorby interakce: zvyšuje účinek nedepolarizujících myorelaxancií, jeho účinek snižují až antagonizují makrolidová atb
