Příloha č. 7 - Vzory žádanek OKLT

Příloha č.7 k Laboratorní příručce OKLT – VZORY ŽÁDANEK OKLT
Verze č. 11.00
Žádanka na laboratorní vyšetření OKLT – Oddělení klinické biochemie
OKLT, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace, Žďárská 610, 592 31 Nové Město na Moravě
Označte, pokud požadujete:
Razítko (IČP,telefon), jméno lékaře
VITÁLNÍ INDIKACI
Datum odběru:
tel: 566 801 491, 497
STATIM
dodatečné vyšetření
Číslo žádanky: (vyplní laboratoř)
Čas odběru:
Odesílatel:
IČP, odbornost:
(pokud údaje nejsou uvedeny na razítku)
RČ/ Č. pojištěnce:
Příjmení, jméno:
Bydliště pojištěnce:
Pohlaví: □ žena
Zdravotní pojišťovna:
Druh primárního vzorku označte  □ krev
□ moč
Poznámky:
↓ Základní vyšetření
Urea
Kreatinin
Kys.močová
Bilirubin-přímý
Bilirubin-novor.
Bilirubin-celkový
AST
ALT
ALP
GGT
LD
CK
CK-MB
CB
Glukóza
Amyláza
Amyláza - moč
Laktát
* Amoniak
Etanol
Ionty
Na
K
Cl
Ca
P anorg.
Ca/ P koeficient
Ioniz. Ca
Mg
Li
Osmolalita
Osmolalita - moč
Vnitřní prostředí
ABR
Methemoglobin
Karbonyl Hb.
Anémie
Fe
Fe-vazebná kapacita
Ferritin
Transferrin
Vitamin B 12
Folát
Lipidy
Cholesterol
Triacylglyceroly
HDL, LDL chol.
Pozn:
↓
Štítná žláza
T3
T4
TSH
free T3
free T4
Anti - Tg Ab
Anti - TPO Ab
Anti - TSH receptor
Tyreoglobulin
Kardiologie
Troponin T
NT – proBNP
* Homocystein
Hladiny léků
Digoxin
Teofylin
Gentamicin
Karbamazepin
Fenytoin
Kys. valproová
Salicyláty
Proteiny
Albumin
IgA
IgG
IgM
FLC kappa
FLC lambda
IgE
C 3 komplement
C 4 komplement
CIK
CRP
Prokalcitonin
Cystatin C
Elektroforéza
ELFO proteinů
Paraprotein typizace
Paraprotein kvantifik
BJ – protein typizace
Diabetologie
Glukóza
oGTT
Glykovaný Hb.
Glykemický.profil
* C-peptid
moč
Hormony
Estradiol
FSH
LH
Prolaktin
HCG
HCG - ředit
Testosteron
Progesteron
DHEA-S
Kortizol
Kortizol - moč
Kortizol - sliny
* Parathormon (iPTH)
Vitamín D
Onkolog.markery
AFP
CEA
CA 19-9
CA 15-3
CA 125
 - HCG
PSA
free PSA
2–mikroglobulin
□ punktát z…
□ sliny
□ stolice
□ jiná tekutina
Lékař souhlasí s osobním převzetím výsledku pacientem
□ ANO
↓
Hepatitidy
↓
Vyšetření moče
HBsAg
Chemicky+sediment
Anti-HBc IgM
Anti-HBc IgG
Hamburgerův sed.
Anti-HBs
objem (ml/ 3hod.)
Anti-HBeAg/HBeAg
Anti-HAV IgM
St.-W. sediment
Anti-HAV IgG
Morfologie erytrocytů
Anti-HCV
Anti-HEV IgM
mikroalbuminurie(MAU
Anti-HEV IgG
MAU-noční porce22-6h
porce moče(gluk.+ketol)
Ostatní
HIV 1,2 Ag/Ab
Drogy screening
Syfilis (RPR,TPHA)
Salicyláty
Chlamydia trach. IgA,IgG
Jiné:
Zoonózy
Toxoplasmóza IgM,IgG,KFR
Toxoplas. IgA, avidita IgG
Brucelóza
Tularémie
Listérióza
Herpetické viry
EBV VCA IgM,IgG,EBNA IgG
CMV IgM,IgG,
CMV avidita IgG
Respirační infekce
Chlamydia pn.IgM,IgA,IgG
Mycoplasm pn. IgM,IgA,IgG
Výpočet GFR
GFR – cystatin C
GFR - kreatinin
Gastroinfekce
Helico.pylori IgA,IgG
Jiná vyšetření
Požadavek na odeslání
uveďte název vyšetření
a přiložte žádanku
↓ pro jinou laboratoř
Infekce přenosné členovci
Bor.afzelii IgM,IgG
Bor.garinii IgM,IgG
Borrelia IgM,IgG Westernblot
Virus klíšťové enc.IgM,IgG
Autoprotilátky
RF
ANA (ANF)
Antistreptolysin O
ASLO
PCR (DNA)
Papilomaviry (HPV)
Chlamydia trach.
Neisseria gonorrhoae
stolice
Výška pacienta (cm)
Váha pacienta (kg)
Objem moče (ml)
Sběr moče za (hod)
Odběr provedl/a:
Dg:
□ pupečníková krev
□ dialyzát
↓
krev EDTA+fluorid
□ muž
Jiná sdělení:
Odpady v moči
Na
K
Cl
Ca
P anorg.
Mg
Urea
Kreatinin
Kyselina močová
Bílkovina
Albumin
Glukóza
Oxaláty
Clearence - moč
Kreatininu
Urey
Osmolality
Elektroforéza - moč
ELFO proteinů
Paraprotein typizace
Paraprotein. kvantifikace
BJ – protein typizace
Stolice
Hemoglobin kvant. (FOB)
Calprotectin
Jiné:
* transport v ledu
Podrobné pokyny pro odběr naleznete na www.nnm.cz/oklt/.
Změna:2
Datum: 9.11.2015
Schválila: MUDr. Marcela Daňková
Str. 1/7
Příloha č.7 k Laboratorní příručce OKLT – VZORY ŽÁDANEK OKLT
Verze č. 11.00
Žádanka na laboratorní vyšetření glukózy, oGTT,
OKLT-OKB, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace,
Žďárská 610, Nové Město na Moravě
tel: 566 801 491, 497
Vyšetření glukózy, oGTT
Razítko (IČP, telefon), jméno lékaře
Číslo žádanky:
Označte, pokud požadujete
□ Vitální indikaci
□ STATIM
Datum odběru:
Druh prim.vzorku:
Čas odběru:
Odběr provedl:
krev
moč
Odesílatel:
RČ/ Č.pojištěnce:
Příjmení, jméno:
Zdravotní pojišťovna:
Bydliště pojištěnce:
Dg:
Pohlaví: □ žena □ muž
Vysvětlivky: P- plazma, U – moč
□ P - glukóza
□ □ U - porce moče (glukóza + ketolátky)
□ P - glykemický profil
□ P - oGTT
Poznámky:
Žádanka na laboratorní vyšetření lumbálního punktátu,
Tel: 566 801 491, 497
OKLT-OKB, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace, Žďárská 610, 592 31, Nové Město na Moravě
VYŠETŘENÍ LUMBÁLNÍHO PUNKTÁTU
Razítko (IČP, telefon), jméno lékaře
Označte,pokud požadujete
□ STATIM
□
Dodatečné vyšetření
Datum odběru:
Číslo žádanky:
Čas odběru:
Odesílatel:
IČP, odbornost:
(pokud údaje nejsou uvedeny na razítku)
Odběr provedl:
(jméno lékaře)
RČ/ Č. pojištěnce:
Příjmení, jméno:
Bydliště pojištěnce:
Zdravotní pojišťovna:
Pohlaví: □ žena □ muž
Typ punkce:
□ lumbální
Základní vyšetření
242
243
244
245
319
Vzhled
Elementy
CB
Glukóza
Cl
Laktát
□
subokcipitální
Doplňující vyšetření
279 SPEFO
248 Trvalý preparát
286 Albumin
287* Q-Albumin
296 IgG
295* Intratekální syntéza IgG
□
Jiná sdělení:
Dg:
komorová
Vyšetření protilátek
885
885
884
870
Borrelia afzelii IgM,IgG
Borrelia garinii IgM,IgG
Western Blot Borrelia IgM,IgG
Klíš.encefalitida IgM,IgG
Doplňující vyšetření
920* Antibody index - průkaz intratekální
syntézy spec.protilátek proti Borrelia
garinii IgG
Změna:0
Datum:5.3.2015
Schválila: MUDr. Marcela Daňková
Str. 2/7
Příloha č.7 k Laboratorní příručce OKLT – VZORY ŽÁDANEK OKLT
Verze č. 11.00
* s likvorem je nutné dodat i srážlivou krev s požadavkem na vyšetření albuminu a IgG
Žádanka na laboratorní vyšetření hemodialyzovaných pacientů
OKLT-OKB, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace, Žďárská 610, 592 31, Nové Město na Moravě
Vyšetření hemodialyzovaných pacientů
Razítko (IČP,telefon), jméno lékaře
před HD
tel: 566 801 491, 497
před další HD
po HD
Označte pokud požadujete x
VITÁLNÍ INDIKACE
Datum odběru:
STATIM
Dodatečné vyšetření
číslo žádanky (vyplní laboratoř)
Čas odběru:
ODD: hemodialýza
IČP, odbornost:
(pokud údaje nejsou uvedeny na razítku)
RČ/ Č. pojištěnce:
Příjmení, jméno:
Bydliště pojištěnce:
Zdravotní pojišťovna:
Pohlaví: □ žena □ muž
Poznámky k odběru:
Druh primárního vzorku:
Odběr provedl:
Dg:
1
Urea
41
Na
174
CRP
2
Kreatinin
42
K
180
glykovaný Hb
3
Kyselina močová
43
Cl
4
Bilirubin celkový
17
Ca
260
ELFO
5
AST
18
P anorg.
105
iPTH
Anti-HBs
6
ALT
515
Ca x P
80
ABR
Anti-HCV
7
ALP
45
Mg
8
GGT
46
750
eKt / V
UF
ml
s.v.
kg
Anti-HBs
délka HD
hod
Anti-HCV
10
Triacylglyceroly
30
Fe
Fe – saturace, UIBC,
TIBC
Ferritin
67
HDL - cholesterol
36
Vitamín B12
14
CB
37
Folát
15
Glukóza
500
Vitamín D
38
Albumin
9
64
Cholesterol
Vysvětlivky:
plná krev-heparin
802
HBsAg
840
HBsAg
841
HBsAg
HIV 1,2 Ag/Ab
heparinát lithný
srážlivá krev
Žádanka na laboratorní vyšetření Screening vrozených vývojových vad- I.trimestr
tel: 566 801 491, 497
OKLT-OKB, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace, Žďárská 610, 592 31 Nové Město na Moravě
Změna:0
Datum:5.3.2015
Schválila: MUDr. Marcela Daňková
Str. 3/7
Příloha č.7 k Laboratorní příručce OKLT – VZORY ŽÁDANEK OKLT
Verze č. 11.00
SCREENING VROZENÝCH VÝVOJOVÝCH VAD - I.trimestr
Razítko (IČP, telefon), jméno lékaře
číslo žádanky (vyplní laboratoř)
Zdravotní pojišťovna:
IČP, odbornost
(pokud nejsou údaje uvedeny na razítku)
Datum a čas odběru:
Odesílatel:
Odběr provedl:
Poznámky:
Druh primárního vzorku:
IDENTIFIKACE PACIENTA
Příjmení, jméno:
RČ/ Č. pojištěnce:
Dg:
Váha (kg):
P.M.
VYŠETŘENÍ ULTRAZVUKU
POČET PLODŮ:
DATUM UZ:
CRL (mm):
NB:
NT( mm):
VYŠETŘIL:
Ano
Ne !
Neměřena
Poznámky o průběhu gravidity:
(IDDM, AB.Imm, Terapie, atd.)
POŽADAVEK NA VYŠETŘENÍ
106 PAPP-A
107
Free beta-hCG
Žádanka na laboratorní vyšetření: Screening vrozených vývojových vad- II.trimestr
tel: 566 801 491, 497
OKLT-OKB, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace, Žďárská 610, 592 31, Nové Město na Moravě
Změna:0
Datum:5.3.2015
Schválila: MUDr. Marcela Daňková
Str. 4/7
Příloha č.7 k Laboratorní příručce OKLT – VZORY ŽÁDANEK OKLT
Verze č. 11.00
SCREENING VROZENÝCH VÝVOJOVÝCH VAD - II. trimestr
Razítko (IČP, telefon), jméno lékaře
Zdravotní pojišťovna:
Číslo žádanky (vyplní laboratoř)
Datum odběru:
Odesílatel:
IČP, odbornost
Odběr provedl:
(pokud nejsou údaje uvedeny na razítku)
Druh primárního vzorku:
Poznámky:
IDENTIFIKACE PACIENTA
Přijmení, jméno:
RČ/ Č. pojištěnce:
Dg:
Váha (kg):
P.M.
VYŠETŘENÍ ULTRAZVUKU
POČET PLODŮ:
DATUM UZ:
GESTAČNÍ STÁŘÍ (dle UZ)
Týden:
Měřený parametr:
Poznámky o průběhu gravidity:
(IDDM, AB.Imm, Terapie, atd.)
Den:
POŽADAVEK NA VYŠETŘENÍ
167 AFP
165
hCG
Žádanka na laboratorní vyšetření: HEMATOLOGICKÁ A KOAGULAČNÍ VYŠETŘENÍ
OKLT- HTO, Nemocnice Nové Město na Moravě, p.o., Žďárská 610, 592 31 Nové Město na Moravě
Změna:0
Datum:5.3.2015
Schválila: MUDr. Marcela Daňková
tel.: 566 801 502, 506
Str. 5/7
Příloha č.7 k Laboratorní příručce OKLT – VZORY ŽÁDANEK OKLT
Označte pokud požadujete x
□ STATIM □ VITÁLNÍ INDIKACE
Razítko (IČP, telefon), jméno lékaře
DODATEČNÉ VYŠETŘENÍ
(vyplní laboratoř)
Číslo žádanky:
Čas odběru:
Odběr provedl:
Antikoagulační léčba:
IČP, odbornost:
RČ/Č. pojištěnce:
Příjmení, jméno:
Pohlaví: □ žena □ muž
Zdravotní pojišťovna:
□
Datum odběru:
Odesílatel:
(pokud údaje nejsou uvedeny na razítku)
□ ANO - jaká:
□ NE
Bydliště pojištěnce:
Lékař souhlasí s osobním převzetím
Dg.:
výsledku pacientem
Jiná sdělení:
Druh primárního vzorku a požadované vyšetření označte x
□ krev
Hematologická vyšetření
Koagulační vyšetření
nesrážlivá krev - K3EDTA
nesrážlivá krev - citrát
*
Verze č. 11.00
□ kostní dřeň
Koagulační vyšetření
nesrážlivá krev - citrát
KO (Krevní obraz)
Protrombinový test (PT, Quick)
KO + diferenciál
APTT
KO + diferenciál + retikulocyty
Fibrinogen (FIB)
Diferenciál WBC – mikroskop.
D dimer FEU (D di)
Punktát z kostní dřeně
KO + Retikulocyty
Antitrombin (AT)
Železo v nátěru kostní dřeně
Retikulocyty mikroskop.
Trombinový test (TT)
Plazmodia
anti-Xa aktivita - LMWH
Krvácivost
Trombocyty-spec.odběr na žádost lab.
ProC global
Fragilita kapilár
Trombocyty v citrátu
Retrakce koagula
další uveďte konkrétně:
Trombocyty mikroskop.- odběr z prstu
Index tolerance heparinu (ITH)
Osmotická rezistence erytrocytů
Korekční testy
□
Euglobulinová fibrinolýza
□ ANO
punktát z ………………..
speciální vyšetření k odeslání
(uveďte konkrétně + žádanky
k odeslání pro dané pracoviště)
Kostní dřeň
Jiná vyšetření
Ethanol gelifikační test
Požadovaný
krev Tromboexact
krev-citrát
* krev-heparinát litný
Podrobné pokyny pro odběr naleznete na www.nnm.cz/oklt/
odběr z prstu
Žádanka na laboratorní vyšetření: IMUNOHEMATOLOGICKÁ VYŠETŘENÍ, TRANSFUZNÍ PŘÍPRAVKY
OKLT- HTO, Nemocnice Nové Město na Moravě, p.o., Žďárská 610, 592 31 Nové Město na Moravě
Změna:1
Datum: 3.6.2015
Schválila: MUDr. Marcela Daňková
Kostní dřeň
tel.: 566 801 506, 502
Str. 6/7
Příloha č.7 k Laboratorní příručce OKLT – VZORY ŽÁDANEK OKLT
Razítko (IČP, telefon), jméno lékaře
Verze č. 11.00
Označte pokud požadujete x
□ STATIM □ VITÁLNÍ INDIKACE
□
DODATEČNÉ VYŠETŘENÍ
Datum odběru:
Odběr provedl:
Čas odběru:
Jméno a podpis lékaře:
Poznámky:
Odesílatel:
IČP, odbornost:
(pokud údaje nejsou uvedeny na razítku)
(vyplní laboratoř)
Číslo žádanky:
Datum příjmu:
Bydliště pojištěnce:
Čas příjmu:
Dg.:
Podpis laborantky:
RČ/Č. pojištěnce:
Příjmení, jméno:
Pohlaví: □ žena □ muž
Zdravotní pojišťovna:
Imunohematologická diagnóza:
Předchozí transfuze:
Gravidita (týden):
□
□ NE
ANO (rok)
Reakce po transfuzích:
□ ANO (jaká)
Porody:
Rh(D) profylaxe:
□ ANO (kdy)
Laboratorní imunohem. nálezy v anamnéze:
Krevní skupina (AB0+RhD), je-li vyšetřena:
□ NE
Potraty:
□ NE
Požadované vyšetření (označte x):
Krevní skupina AB0 + Rh/D/
Zkouška kompatibility
PAT (Coombsův test přímý)
Požadavky na transfuzní přípravky (označte x):
Skrinink protilátek
Typizace protilátek
Titr protilátek
Počet
Další úprava
Datum podání
Hodina podání
EBR
P
TRC koncentrát
! Zkumavku s krví označte příjmením, jménem, rodným číslem pacienta, odesílajícím oddělením, požadovaným vyšetřením a podpisem zaměstnance, který
vzorek odebral. Podrobné pokyny pro odběr naleznete na www.nnm.cz/oklt/
Změna:0
Datum:5.3.2015
Schválila: MUDr. Marcela Daňková
Str. 7/7