Bisfosfonátová osteonekroza čelistí

Bisfosfonátová osteonekróza čelisti
BRONJ
(bisphosphonate related ostenecrosis of the jaw)
Léčba
bisfosfonáty
informace pro zubního lékaře
Doporučené postupy
v prevenci a v léčbě BRONJ
zkušenosti autorů
Kolektiv autorů: Tereza Hošková1), Radomír Hodan1), Jan Štembírek1), Gabriela Pavlíková2)
Pracoviště: 1)Klinika Ústní, čelistní a obličejové chirurgie, Fakultní nemocnice Ostrava,
2)
Klinika Ústní, čelistní a obličejové chirurgie, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Poskytnuté kontaktní e-maily ke konzultaci BRONJ:
Praha: [email protected]
Brno: [email protected]
Ostrava: [email protected]
Plzeň: [email protected] Olomouc: [email protected] Ústí n. Labem: [email protected] České Budějovice: [email protected]
Chirurgická metoda
řešení resekce nekrotické kosti
pod fluorescenční lampou
67 letá pacientka s 2. stadiem BRONJ; ATB clona doxycyclinem
pro zvýraznění stavu kosti při chirurgickém zákroku (živá kost
nasycená doxycyklinem výrazně fluoreskuje).
Stadia BRONJ dle AAOMS (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons):
Stadium 0
klinicky bez známek osteonekrózy, ale pacient má nespecifické potíže
Stadium 1
nekrotická kost bez známek
infekce
pacient nemá potíže
Stadium 2
nekrotická, výrazně bolestivá
kost se zánětlivými změnami
může být purulentní exsudace
Stadium 1 BRONJ
dolní čelist; 1,5 roku
po extrakci zubu
Stadium 1
BRONJ
dolní
čelist;
O,5 roku
po extrakci
2 zubů
Stadium 2 BRONJ
0,5 roku po extrakci.
zubu, komplikace
spojené s otokem,
zánětem, bolestí, sníženým příjmem potravy
a hnisavou exsudací
Stadium 2
BRONJ
Stadium 3
nekrotická kost u pacienta s bolestí, zánětem, a navíc:
exponovaná nekrotická kost zasahuje přes alveol
patologická fraktura
komunikace dutiny ústní s dutinou čelistní či nosní
osteolytické změny až k dolnímu okraji mandibuly
nebo do maxilárního sinu
extraorální píštěl
Stadium 3 BRONJ
pacient se zevní
píštělí a patologickou
zlomeninou dolní
čelisti, bez extrakce
zubu, pouze devastovaný stav chrupu
Literatura: Markose G, Mackenzie FR, Currie WJ, Hislop WS. Bisphosphonate osteonecrosis: a protocol for surgical management. Br J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jun;47(4):294-7.
Gallego L, Junquera L. Consequence of therapy discontinuation in bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. Br J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jan;47(1):67-8. Lehrer S,
Montazem A, Ramanathan L, Pessin-Minsley M, Pfail J, Stock RG, Kogan R. Normal serum bone markers in bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Sep;106(3):389-91. Morris CD, Einhorn TA. Bisphosphonates in orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg Am. 2005 Jul;87(7):1609-18. Lehrer S,
Montazem A, Ramanathan L, Pessin-Minsley M, Pfail J, Stock RG, Kogan R. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws, bone markers, and a hypothesized candidate gene.
J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jan;67(1):159-61. Bauer JS, Beck N, Kiefer J, Stockmann P, Wichmann M, Eitner S. Awareness and education of patients receiving bisphosphonates. J
Craniomaxillofac Surg. 2012 Apr;40(3):277-82. Otto S, Schreyer C, Hafner S, Mast G, Ehrenfeld M, Stürzenbaum S, Pautke C. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws characteristics, risk factors, clinical features, localization and impact on oncological treatment. J Craniomaxillofac Surg. 2012 Jun;40(4):303-9. Marx RE, Cillo JE Jr, Ulloa JJ. Oral
bisphosphonate-induced osteonecrosis: risk factors, prediction of risk using serum CTX testing, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Dec;65(12):2397-410.
Guttenberg SA. Bisphosphonates and bone...what have we learned? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Dec;106(6):769-72. Ruggiero SL, Dodson TB, Assael
LA, Landesberg R, Marx RE, Mehrotra B; American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on
bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update. J Oral Maxillofac Surg. 2009 May;67(5 Suppl):2-12. MASOPUST J. Transfuze a hematologie dnes – CMG – Souhrn
doporučení 2012 „Diagnostika a léčba mnohočetného myelomu“, Česká lékařská společnost J. E. Purkyně. 2012. SUPPLEMENTUM 1, ZÁŘÍ, ROČNÍK 18/2012
Léčba bisfosfonáty informace pro Vašeho zubního lékaře
Vážená paní, Vážený pane,
předejte prosím svému zubnímu lékaři tento leták informující o Vaší léčbě přípravkem ze skupiny
bisfosfonátů. Pro stomatologa je tato informace důležitá, neboť u velmi malého procenta pacientů
může dojít k rozvoji nehojící se rány v dutině ústní (tzv. osteonekróza čelisti). Proto informujte svého
stomatologa o Vaší léčbě a pomozte snížit riziko vzniku osteonekrózy ve Vašich ústech.
Stomatologům
My, stomatologové, jsme schopni velmi výrazně
ovlivnit stav chrupu a sliznic dutiny ústní. Jsme také
schopni svým přístupem snížit u svých pacientů riziko vzniku osteonekrózy čelistních kostí. Nejsnazším
způsobem, jak toho můžeme docílit, je působit preventivně, a to zejména u onkologických pacientů.
Prevence začíná již před nasazením bisfosfonátové
terapie a spočívá v mnohem větší „přísnosti“ plánovaní stomatologické péče.
Vážení kolegové, v níže uvedeném textu se pokoušíme shrnout nejnovější dostupné informace ohledně
stomatologického a následně i stomatochirurgického přístupu k pacientům, kteří užívají léky ze skupiny
bisfosfonátů. Doufáme, že Vám i Vašim pacientům
alespoň trochu pomůžeme ujasnit pohled na danou
problematiku.
Kolektiv autorů: Tereza Hošková1), Radomír Hodan1), Jan Štembírek1),
Gabriela Pavlíková2)
Pracoviště: 1)Klinika Ústní, čelistní a obličejové chirurgie, Fakultní nemocnice Ostrava, 2)Klinika Ústní, čelistní a obličejové chirurgie, Všeobecná
fakultní nemocnice v Praze
Pacient užívající bisfosfonáty ve stomatologické ordinaci
Bisfosfonáty jsou analogy pyrofosfátu, které se vážou na hydroxyapatit kostní hmoty, ovlivňují osteoklasty a postupně snižují schopnost
remodelace kosti. Jsou podávány ve dvou hlavních indikacích – u pacientů s těžkou osteoporózou a u onkologických onemocnění s patologickými změnami v kostní tkáni (např. metastázy do skeletu u karcinomu prsu, plic, prostaty a ledvin, mnohočetný myelom).
Bisfosfonáty u těchto pacientů snižují bolest, riziko vzniku zlomenin
a riziko vzniku maligní hyperkalcémie, čímž výrazně zvyšují kvalitu
života pacientů. Základní dělení bisfosfonátů je na nedusíkaté a dusíkaté, přičemž vyšší potenciál účinku je přisuzován dusíkatým bisfosfonátům. U onkologických pacientů jsou bisfosfonáty podávány
ve výrazně vyšších dávkách, než je tomu u pacientů s osteoporózou.
V obou oblastech jsou podávány buď perorálně, nebo intravenózně
s různými režimy podávání. Zejména u režimů s delší prodlevou
mezi jednotlivými dávkami dochází k opomenutí informovat svého
zubního lékaře o léčbě bisfosfonáty nebo k opomenutí informovat lékaře předepisujícího bisfosfonát o zákroku v dutině ústní.
Informovanost zubního lékaře je velmi důležitá před plánovaným
nasazením, během užívání a vzhledem ke kumulaci bisfosfonátů
v kostech i po jejich dlouhodobém vysazení.
Bisfosfonátová osteonekróza čelisti – BRONJ
(bisphosphonate related ostenecrosis of the jaw)*
Definice
U pacienta předpokládáme BRONJ, jsou-li přítomny 3 následující
charakteristiky:
léčba bisfosfonáty nyní, nebo anamnesticky
déle než 8 týdnů se nehojící kostní defekt v dutině ústní
pacient neprodělal radioterapii na oblast čelistí
Princip vzniku osteonekrózy čelistí není prozatím plně objasněn,
ale jsme schopni shrnout rizikové faktory vzniku osteonekrózy:
faktory spojené s užíváním bisfosfonátu (síla bisfosfonátu, cesta
podání, délka užívání)
lokální faktory v dutině ústní (stav sliznic, parodontu, zubů, periapikální nálezy, otlaky od protéz)
systémové rizikové faktory, např. diabetes mellitus, kortikoterapie,
chemoterapie, imunosuprese, kouření…
* V literatuře se setkáme s několika zkratkami bisfosfonátové osteonekrózy
čelisti, přičemž každý z těchto názvů vyjadřuje trochu jiný vztah k principu
vzniku osteonekrózy, ale přesná příčina vzniku není prozatím objasněna.
Bisfosfonáty dostupné v České republice k 1. 12. 2013:
určené k léčbě onkologických pacientů v perorální formě:
BONDRONAT, BONEFOS, HOLMEVIS, IASIBON, IBANDRONIC ACID SANDOZ/TEVA, IKAMETIN,
LODRONAT, PHACEBONATE
určené k léčbě onkologických pacientů v intravenózní formě:
BONDRONAT, BONEFOS, HOLMEVIS, IBANDRONIC ACID ACCORD/GLENMARK/SYNTHON/SANDOZ, KYSELINA ZOLEDRONOVÁ +PHARMA, PAMIDRONATE MEDAC, PAMITOR, APO-ZOLEDRONIC ACID, FAYTON, IASIBON, OSPORIL, ZOLEDRONIC ACID ACTAVIS/FRESENIUS KABI/HOSPIRA/
IBIGEN/MEDAC/MYLAN/RANBAXY/RICHTER/SANDOZ/TEVA/ZENTIVA, ZOMETA, ZOMIKOS
určené k léčbě osteoporózy v perorální formě: BONVIVA, BONEFURBIT,
ALENDROGEN, ALENDRONAT ACTAVIS/SANDOZ, ALENDRONATE-TEVA, ALENWIN, FOSAMAX,
FOSAVANCE, GENDRON, GEROUSIA, IBANDRONAT APOTEX/MYLAN, IBANDRONIC ACID ACTAVIS/SANDOZ/STADA/SYNTHON HISPANIA/TEVA, IKAMETIN, LICOBONDRAT, MELENOR, MIRDEZEL, OSAGRAND, PHACEBONATE, RISEDRONAT MYLAN/TEVA, RISENDROS, RISMYL, SIRANIN, TEVANEL, VANTAVO, TEVABONE
určené k léčbě osteoporózy v intravenózní formě: BONVIVA, ACLASTA,
IBANDRONIC ACID TEVA, OSAGRAND
Stadia BRONJ dle AAOMS
(American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons):
Stadium 0
- klinicky bez známek osteonekrózy, ale pacient má nespecifické potíže
Stadium 1
- nekrotická kost bez známek infekce
- pacient nemá potíže
Stadium 2
- nekrotická, výrazně bolestivá kost se zánětlivými změnami
- může být purulentní exsudace
Stadium 3
- nekrotická kost u pacienta s bolestí, zánětem, a navíc:
- exponovaná nekrotická kost zasahuje přes alveol
- patologická fraktura
- komunikace dutiny ústní s dutinou čelistní či nosní
- osteolytické změny až k dolnímu okraji mandibuly nebo do maxilárního sinu
- extraorální píštěl
Poskytnuté kontaktní e-maily ke konzultaci BRONJ:
Praha: [email protected]
Brno: [email protected]
Ostrava: [email protected]
Plzeň: [email protected] Olomouc: [email protected] Ústí n. Labem: [email protected] České Budějovice: [email protected]
Doporučené postupy v prevenci a v léčbě BRONJ - naše zkušenosti
Onkologičtí pacienti před nasazením léčby
Neonkologičtí pacienti s bisfosfonáty
- Cílem je snaha minimalizovat riziko vzniku osteonekrózy.
- J e-li to možné, provést stomatologické vyšetření, plán a ošetření
před nasazením léčby.
- S tanovit plán extrakcí a ošetření s vědomím, že po několik dalších
let, nejlépe nikdy, by neměl být extrahován žádný zub.
- V ždy mít aktuální OPG.
- S nažit se eliminovat zuby se špatnou prognózou vzhledem k zubnímu kazu, parodontózní zuby a zuby s periapikálními nálezy
(aktivní parodontální chobot je cestou infekce).
- V yšetřit riziková místa na sliznici pod protézami.
- T erapie bisfosfonáty by měla být zahájena po zhojení rány,
přeepitelizování.
- Edukujeme pacienta.
- Nejčastěji se jedná o pacienty s těžkou pokročilou osteoporózou
a jiným metabolickým onemocněním kostí.
- Převažují ženy, CAVE!!! – týká se to i mužů.
- Tito pacienti mají často přidruženou léčbu, která sama o sobě zhoršuje hojení (kortikoterapie, methotrexát, cyklosporin, biologická
léčba…).
- Před nasazením informovat pacienta o nutnosti udržování dobré
hygieny a orálního zdraví, vyloučit neperspektivní zuby a věnovat
se parodontu.
- Po nasazení léčby roste riziko vzniku osteonekrózy, roste především
s délkou užívání, tito pacienti často užívali různé bisfosfonáty
opakovaně několik let, často v dlouhodobějších intervalech (každý
týden, každý měsíc), proto je důležitá anamnéza!
- BRONJ po dlouhodobém podávání začíná přibývat.
- C AVE!!! – i pacient s perorálními bisfosfonáty, které užívá 1x
za měsíc několik let na osteoporózu, může mít, a to nejen
po extrakci zubu, osteonekrózu čelisti.
Onkologičtí pacienti po nasazení léčby, asymptomatičtí
- Cílem je stále snaha minimalizovat riziko vzniku osteo­nekrózy.
-U
držování orální hygieny s cílem zabránit extrakci zubu.
- V yvarovat se poškození kostí, sliznic.
- S nažit se neextrahovat (dekoronace + endodoncie), neimplantovat.
- Pravidelné kontroly (po 3 až 6 měsících) a edukace pacienta.
- V případě nutné extrakce extrahovat s vědomím rizika vzniku
osteonekrózy, informovat o riziku vzniku a následných možných
komplikacích pacienta, doporučujeme získat informovaný souhlas
pacienta s extrakcí, přičemž je zdůrazněno riziko osteonekrózy.
Náš postup při extrakci
- E xtrahujeme zuby v antibiotické cloně (nasazení penicilinových
ATB, při alergii klindamycin, minimálně 3 dny před plánovaným
výkonem).
- E xtrakci provádíme šetrně, s následnou egalizací kosti (vestibulárních, orálních lamel, ev. kostních mezizubních nebo kořenových
sept) na šířku cca 2 mm.
- E xtrakční ránu následně uzavíráme lalokem těsnou suturou.
- L ůžko by mělo být vyplněné krví, je možné provést laváž H2O2
nebo chlorhexidinem.
-A
ntibiotika necháváme do přeepitelizování (odstranění stehů), většinou cca týden.
Pacienti s již vzniklou osteonekrózou
-D
oporučený postup u pacientů s již vzniklou osteonekrózou spadá
již do péče stomatochirurgů a klinických pracovišť.
- P ři podezření na osteonekrózu je nutné pacienta poslat na specializované pracoviště co nejdříve, protože v případě následné radikální chirurgické terapie rozhoduje rozsah postižení, který nemusí
být při klinickém vyšetření, a dokonce ani na CT vyšetření přesně
patrný – minimální nález píštěle nebo „zející kosti“ na alveolu může
znamenat rozsah postižení celého kvadrantu či čelisti!!!
- Vysazení bisfosfonátů je plně v rukou indikujícího lékaře!!!
Dentální implantáty a pacient s bisfosfonáty
- Je otázkou, zda zavádění dentálních implantátů u pacientů s diagnózami, při kterých jsou podávány bisfosfonáty, je vůbec indikované.
- Zavádění dentálních implantátů u onkologických pacientů s bisfosfonáty se nedoporučuje.
- U pacientů s již zavedenými dentálními implantáty platí stejná
doporučení péče jako u vlastních zubů.
- S explantacemi nejsou dostatečné zkušenosti.
Léčba BRONJ
- Je vždy individuální.
- Z ávisí na rozsahu postižení, základním i přidruženém onemocnění
a nikdy nevede k uzdravení ad integrum.
- Dle rozsahu postižení je indikované chirurgické řešení s pomocí
antibiotické a antimikrobiální terapie se snahou radikálně odstranit
infikovanou nekrotickou kost, což nezřídka může skončit i různým
rozsahem resekce čelistí.
- Hojení po chirurgickém výkonu je dlouhodobé, řádově v měsících,
a nezřídka je nutné opakování chirurgických výkonů u jednoho
pacienta.
- Nezapomínat na základní onemocnění pacienta, onkolog rozhoduje
o vysazení či nasazení, případně o změně bisfosfonátů.
- Stomatolog se snaží, je-li to možné, upřednostnit léčbu základního
onemocnění.
Poznámka: Na trhu se začínají objevovat nové léky, u kterých je podezření, že vyvolávají vznik osteonekrózy, a jsou používány u obdobných
pacientů jako bisfosfonáty. Patří mezi ně léky se stejnou indikací jako
bisfosfonáty – denosumab (Prolia, Xgeva), nebo s odlišnou indikací,
u nichž není mechanismus vzniku osteonekrózy prozatím plně objasněn, např. sunitinib (Sutent) u pacientů s Grawitzovým tumorem.
Literatura k dispozici u autorů.