docSkripta_motivační pohovory_finální - E
download 
Stížnost Transkript
Skripta_motivační pohovory_finální - E
SKRIPTA MOTIVAČNÍ ROZHOVORY 1 Obsah Klient jako zdroj vlastní motivace a řešení situace.............................................................................. 3 Domácí násilí……………………………………………………………………………………………………………………………..…11 Psychologická specifika klienta s postižením .................................................................................... 15 Psychologická specifika seniorů v ústavní péči ................................................................................. 23 Úvod do problematiky motivace ....................................................................................................... 26 Základní motivační principy a techniky, motivační rozhovor, práce s odporem, „JÁ“ výroky .......... 30 Odpor ke změně a jeho zvládání ....................................................................................................... 47 Motto „Já dělám svou věc a ty děláš svou věc. Nejsem na světě proto, abych žil podle tvých představ, a ty nejsi na světě proto, abys žil podle mých. Ty jsi ty a já jsem já. Jestliže se náhodou vzájemně najdeme, je to krásné. Nenajdeme-li se, nedá se nic dělat“ (Frederik S. Persl) 2 KLIENT JAKO ZDROJ VLASTNÍ MOTIVACE A ŘEŠENÍ SITUACE Každý člověk si přeje, aby s ním ostatní jednali jako se sobě rovným, a lidé s postižením a senioři nejsou výjimkou. Přijmeme-li předpoklad, že každý člověk si zaslouží úctu, bereme tím na sebe závazek, že při svých činech budeme mít na zřeteli jeho zájmy. Například ho nesmíme používat jako prostředek pro své či cizí cíle a vzhledem k obecně sdílenému názoru, že každý jedinec je nejlepším strážcem svých zájmů, musíme každého (klienta) zapojovat do rozhodování o všem, co se ho týká. Neměli bychom jej dezinformovat, vystavovat zbytečnému riziku, chovat se k němu lhostejně ani jej ponižovat. Zde je několik citací, které dokumentují jednak způsoby, jakými je lidem upírána úcta, jednak význam podpory sebeúcty u seniorů. Silný pocit sebeúcty nabízí určitou ochranu před urážkami směřovanými proti vědomí vlastní důstojnosti. „Jeden ze studentů brigádníků stál před klientem a snažil se mi vysvětlit cosi, co se stalo minulý týden, a přitom řekl: ‚To víte, je jí 89 let‘, jako by to samo o sobě něco znamenalo. Pak řekl ještě něco dost hrubého a pacienty přitom přehlížel jako zábradlí.“ „Když ho máte (pocit vlastní ceny) z vlastní zkušenosti v práci a z rodiny, jste uznávaný a máte sám ze sebe dobrý pocit, tak si ho udržíte a on vám pomůže i v těch nejhorších a nevíce ponižujících situacích. Myslím teď na příhody z nemocnice, kdy jsem byl jen kusem masa na posteli. Popotahován, prozkoumáván a tak dále. Ale přitom jsem cítil, že tihle lidé, kteří mě teď přehlížejí, hovoří o mně a přitom mě ignorují, budou na mém místě za dvacet let. Jejich den přijde. Já jsem pokusný králík dnes, oni budou zítra.“ Existuje i jiný druh zpochybnění důstojnosti, který v maličkostech není tak závažný... Například vysmívání se někomu za vyřčení chybného slova, neboť když zestárneme, často přeskakujeme z jednoho tématu na jiné.1 Při řešení životní situace klienta je důležité respektovat jeho právo na svobodné rozhodování. Aby se klient mohl svobodně rozhodnout, potřebuje mít potřebné informace a orientovat se v dané situaci. Sociální pracovník má klientovy v této oblasti pomáhat. Klientovi má informace podávat pro něho srozumitelnou formou, přizpůsobené jeho věku, zdravotnímu stavu apod. (např. hlasitější a pomalejší mluvený projev, zvětšené písmo tiskopisů, nabídnutí kompenzačních pomůcek jako je například lupa nebo zesilovač zvuku). Sociální pracovník může podpořit orientaci klienta v složité situaci prostřednictvím zjednodušení, výběrem podstatného, aniž by došlo ke zkreslení situace, pomocí příkladů, názorných pomůcek, modelových situací apod. Sociální pracovník má klientovi umožnit svobodné rozhodování tím, že zjišťuje vůli klienta, motivuje klienta k hledání vlastních řešení jeho situace, poskytuje klientovi možnost vybrat si mezi různými variantami řešení, zapojuje klienta do formování služby pomocí plánování, pomáhá klientovi s vytvářením cílů. V některých případech s sebou může nést rozhodnutí klienta i určitá rizika. Ty tvoří součást života a poskytovatel by se neměl snažit o jejich úplné odstranění, i kdyby to bylo z důvodu obav o klientovo bezpečí. Odstraňování rizikových situací prostřednictvím znemožnění klientovi, aby takovými situacemi procházel, vede k jeho izolaci od běžného života a k porušování jeho práva na přiměřené riziko. Riziko je přiměřené, pokud je minimalizováno na úroveň rizika v každodenním životě. Poskytovatel tedy nemá zcela odstraňovat rizikové situace, ale má se snažit zabezpečit je 1 Respektování lidské důstojnosti - Cesta domů Příručka pro odbornou výuku, výchovu a výcvik studentů lékařských, zdravotnických a zdravotně-sociálních pracovníků 3 tak, aby jimi mohl klient procházet. Sociální pracovník má při řešení životní situace u konkrétního klienta analyzovat rizikové situace (např. samostatný pohyb mimo zařízení, používání domácích spotřebičů), tedy sledovat, jaké nebezpečí hrozí a jaké jsou jeho možné následky a následně je zabezpečit. Zabezpečení spočívá ve společném (s klientem, případně s rodinou) definováním, jakým způsobem bude minimalizována pravděpodobnost, že konkrétní riziková situace klienta ohrozí (např. nácvikem rizikové činnosti), vytvoří rizikový plán. Možné příčiny chybějící motivace u seniorů i postižených Nedostatek motivace a odmítání terapie může být v přímé souvislosti s nemocí. Příznačné charakteristiky pro seniory a u lidí se získaným postižením jsou: Izolace: Mají sklon uzavírat se a vyčleňovat se ze společenství rodiny, přátel, sousedů s tím, že se již nepodílejí na žádné společenské aktivitě. Konfrontace: Nesnáší konfrontaci se ztrátou svých schopností a vyhýbají se proto situacím, ve kterých je tato ztráta zřejmá. Námaha: Co dříve šlo samo, to nyní vyžaduje, v důsledku nemoci, daleko více úsilí a síly. Senior by si rád tuto námahu nepřipouštěl a zdráhá se vyvinout více energie. Inertnost: Mohou být velmi pasivní a většinou se aktivně nepodílejí na společenském životě. Bez podpory svého okolního prostředí nedokážou zpravidla nalézt vhodnou iniciativu. Pokud však je člověk dostatečně vhodně povzbuzen ke spolupráci aktivitou jiných osob, pak se může očekávat i jeho aktivní radostné zapojení. Deprese: Trpí často depresí a v důsledku této deprese odmítají jakoukoliv aktivitu. Toto je zcela jiná příčina ztráty aktivity, než jakou je ztráta motivace. V tomto případě je při poskytování terapie pacientovi nutná spolupráce s psychiatrem a psychologem. Úspěch další terapie se odvíjí i od úspěšné léčby deprese. Někdy se setkáváme u klientů se ztrátou motivace z důvodu jiných zdravotních obtíží. Příčinou nedostatku motivace a jejího odmítání může být také snaha o „únik do nemoci“. Pacient se odevzdává plně do role nemocného a byl by rád, aby se s ním jednalo jako s nemocným. Odmítá se účastnit aktivit, protože: „Kdo je nemocný, potřebuje klid!“ Přijetí do pečovatelského zařízení je v životě každého člověka emocionálně velmi zatěžující zážitek. Cítí se odstrčený, opuštěný a ve svém novém prostředí často ztracený. Z toho vyplývá také velké riziko, že se stáhne do sebe a odmítne veškeré aktivity. Vyžaduje od terapeuta mnoho trpělivosti a smyslu pro takt, zejména v pečovatelském zařízení, do něhož byl pacient nedávno přesunut ze svého domácího prostředí. Jeho reakce bývají touto skutečností velmi často ovlivněny. Úkolem terapeuta je zvýšit aktivitu i reaktivitu pacientů. Někteří lidé reagují velmi pomalu. Musí se jim proto dopřát dostatek času, aby např. zformulovali svou odpověd’. Využití focusingu při přípravě klienta na přesun do chráněného bydlení Sociální integrace je proces rovnoprávného začleňování člověka do společnosti – je tedy něčím naprosto přirozeným a týká se každého člena společnosti; komplikace však nastávají ve specifických případech některých osob nebo minoritních skupin (etnické menšiny, osoby s postižením apod.), které se od většinové populace výrazně odlišují a nejsou schopny dosahovat přirozeným způsobem vysoké míry socializace. Potom je nezbytné jejich integraci aktivně podporovat a vytvářet pro ni vhodné podmínky. Největší skupinu v populaci mentálně handicapovaných osob tvoří jedinci s lehkým stupněm mentální retardace, u kterých je prognóza sociální integrace zpravidla velmi dobrá. Pokud k tomu dostanou příležitost, jsou tito lidé schopni zcela samostatně nebo jen s minimální podporou bydlet, 4 pracovat a žít v běžné sociální komunitě. Pokud potřebují pomoc nebo podporu, jsou pro ně vhodné služby typu chráněného či podporovaného bydlení a podporovaného (příp. chráněného) zaměstnání. Vhodnou je i metoda focusingu, která může napomoci klientům uvědomit si případné obavy a negativní pocity asociálním pracovníkům napomoci při jejich řešení a rozptýlení. Usnadní také první týdny v novém domově. Motivace seniorů Stejně tak může focusing napomoci při adaptaci seniorů na nové situace, ať už jsou spojené s novým prostředím (přechod do ústavní péče), se zhoršením zdravotního stavu, či napomůže při nastartování pozitivní změny týkající se zapojení seniora do aktivit. Psychologické působení však může být cílené pouze tehdy, jestliže se opírá o: paradigma fyziologického, zdravého člověka, znalosti celé životní dráhy seniora, přístup ke seniorovi jako lidské osobnosti, znalosti vztahu k hodnotám, lidem, k sobě samému a k budoucnosti Při neformálním psychosociálním působení a denním kontaktu jde především o posilování sebeúcty, pocitu jistoty, bezpečí a o pozitivní přijímání seniora. Mezi základní formy psychologického působení na seniory patří i oblast sociální interakce a vhodného dorozumívání se jak v denní, tak ošetřovatelské péči. Sociální komunikace by v kontaktu se seniory měla obsahovat: ochranu klienta před projevy pohrdání, odmítání a zesměšňování, trpělivost při rozhovoru s ohledem na zrakové a sluchové nevýhody, které starého člověka vůči okolí handicapují, srozumitelné vyjadřování, ujištění, že klient správně problém pochopil, uplatnění individuálního přístupu, zabránění negativně vnímanému podceňování, aktivní naslouchání, schopnost a ochota nechat klienta hovořit a diskutovat i o tématech, která ho tíží a kterým se většina vyhýbá, nespěchat, neprojevovat netrpělivost či podrážděnost, uplatnění empatie, sociální inteligence, citlivosti, orientace v nonverbální komunikaci. Sociální komunikace se starým člověkem není jednoduchá, vyžaduje nejen trpělivost, ale i dostatečnou profesionální způsobilost a kvalitní přípravu. I když stáří není považováno za nemoc, ale za přirozený fyziologický proces, je nutno mít na mysli, že jej provázejí nemoci a společně pak dochází k celkové změně osobnosti člověka. V diagnosticko-terapeutickém procesu bychom proto 5 neměli uplatňovat pouze prvky biologické, ale zdravotník by měl mít na mysli vždy i psychickou stránku člověka.2 Zdravotníci mohou seniorům pomoci především tím, že je dokáží povzbudit ve správném postoji. Senioři potřebují informaci, že to skutečně dokáží a my svým chováním podáváme zprávu, že věříme v jejich schopnosti. Celková péče musí vycházet nejenom z hodnocení tělesných změn, ale také z chápání člověka jako celistvé bytosti, kde nezapomínáme hodnotit změny prožívání, změny sociálních rolí a životních perspektiv. Důležitá je schopnost vytvořit empatický vztah – dokázat se naladit na prožívání seniora, nekritizovat a neodsuzovat. Pokud máme podporu od druhých, dokážeme překonat krizové životní situace, naučit se zvládat svá omezení a vytvořit si každodenní program. Lidská blízkost je pro nemocného nadějí, která ho přesvědčí, že není nic ztraceno a že může začít znovu, pokud přijme pomoc. Darovaný čas v hledání nových možností je velkou nadějí pro osobní motivaci nemocného. Lékaři svým laskavým přístupem přesvědčí seniora o tom, že věří v úspěšný výsledek. Naše snaha se projeví ve schopnosti zvládnout a ustát úskalí náhlé životní změny. Cokoliv děláme – má nějaký motiv nebo důvod, vychází z potřeb, které cítíme hluboko uvnitř, nikdo jiný je za nás nemůže uspokojit. Naše vnitřní potřeby nás dokáží hnát dopředu, přemýšlet o svých krocích a životních cílech. Tři klíče k motivaci 1. Touha dosáhnout cíle Je naše touha dosáhnout cíle dost velká – kdo je mi oporou? Dokáže senior spolu se zdravotníky plánovat časové a konkrétní cíle, které jsou reálné a v jeho možnostech dostupné? 2. Důvěra ve vlastní schopnosti Věří senior, že to dokáže? Kdo je mu oporou? 3. Vlastní představa dosažené změny Dokáže si senior sám sebe představit s dosaženou změnou? Jaké aktivity bude dělat, jak bude sám se sebou spokojený ? To jsou konkrétní motivační okruhy pro rozhovory se seniorem a společné hledání a plánování aktivit. Je důležité především provádět konkrétní aktivity, které povedou k dosažení soběstačnosti a nezávislosti na pomoci druhých v denních činnostech. Naše smysly jsou bránou k přijetí vhodných činností, které povedou k naplnění vlastních životních potřeb. Abychom mohli použít sdělené informace k vlastní potřebě je nutné si je zapamatovat. Výzkumy posledních let dokazují, že: 10 % si pamatujeme, co slyšíme 15 % si pamatujeme, co vidíme 20 % si pamatujeme, když současně vidíme a slyšíme 40 % si pamatujeme, o čem diskutujeme 80 % si pamatujeme, co přímo zažijeme a děláme 90 % si pamatujeme, když se to pokoušíme naučit druhé 2 Sestra a senioři v ošetřovatelském procesu 6 Pro spolupráci zdravotníků a nemocných osob je proto nutná především společná práce, praktická ukázka nácviku sebepéče v laskavém a podporujícím prostředí, kde nechybí humor, vstřícnost, ale také jasná konkrétní pravidla a řád. Prostředí, které umožní seniorovi objevit vlastní možnosti a dá příležitost rozvinout ochotu udělat něco sám pro sebe. Osobní přístup ke konkrétnímu nemocnému posílí jeho sebedůvěru ve vlastní možnosti a vlastní potenciál. K přijetí nových životních podmínek ve stáří je nejdůležitější statečnost. Statečnost znamená rozhodnout se a najít sílu porazit každodenní problémy. Nezapomínejme, že utrpení a bolest jsou součástí lidského života, ale pamatujme, že život je také zábava a radost.3 Motivace u poúrazových stavů Za nejnáročnější se považuje stav bezprostředně po úraze, kdy postižený prochází fází silného šoku. Klasická reakce na získané postižení postupuje v těchto fázích: šok, popření a stažení se do izolace, hněv, smlouvání, deprese a akceptace. V období po vážném úraze jedinec prožívá pocity vyčerpanosti, sklíčenosti, nesmyslnosti života a vlastní bezcennosti a jsou narušeny jeho životní perspektivy. Po zvládnutí poúrazového stresu dochází k postupné rehabilitaci a integraci do dřívějšího života. V době po úrazu 3 typické fáze, kterými jedinec se získanou vadou prochází: 1. Fáze latence –se vyznačuje zejména nedostatečnou informovaností o úrazu, který se stal, a jeho následcích. Jedinec si zatím plně neuvědomuje skutečnost, že v důsledku postižení dojde ke změnám plánů a hodnot, které měl před úrazem. Jeho hlavním cílem je znovunabytí stavu úplného zdraví. 2. Fáze pochopení – zahrnuje uvědomění a pochopení současné reality. Pacient je v této době podrobován následné lékařské péčí a s ní souvisejícím programem rehabilitací. Doba, než jedinec sám pochopí, že se nikdy zcela neuzdraví, je zcela individuální. Tato situace je pak provázena typickým šokem, duševním otřesem a posílena úzkostí. Pro pacienta je nejjednodušším řešením popření, může dojít k roztržkám se svým okolím nebo vyhýbání se sociálním kontaktům vůbec. U některých může tato situace vyvrcholit až myšlenkami na smrt, postupem času se však většina pacientů smiřuje se svým stavem. 3. Fáze postupné adaptace – je charakterizována schopností učit se kompenzačním způsobům pohybu, sebeobsluhy, orientace v prostředí, jistotě v interakčním styku se svým okolím apod. V této fázi jedinec akceptuje danou situaci, je schopen uvědomit si změny, které nastaly.4 Osoby po úraze potřebují k adaptaci na novou situaci sociální a emocionální oporu. Vzniklá situace představuje mimořádnou zátěž, jež přináší mnoho omezení, změn a různou míru stresu a která je těžkou zkouškou a výzvou pro jedince s postižením i jeho rodinu. Jedinci se získaným postižením se ocitají v situaci, kdy je potřeba zhodnotit dosavadní životní styl a změnit 3 4 7 KLEVETOVÁ, D., Tři klíče k motivaci, VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese jej a to platí také pro ostatní členy rodiny. Tady je technika focusing účinným nástrojem pro zpracovávání negativních emocí a nastartování pozitivní zněny. Získané postižení nutně vyvolává potřebu inventury dosavadního způsobu života a vede k jeho prověření a změnám. Situace osob s trvalým postižením je o to složitější, že jejich poškození zvětšuje rozpor mezi potřebami a možnostmi je naplňovat. Všechna omezení potom ovlivňují jejich hodnotovou orientaci a zvládání postižení je prověrkou potenciálu člověka samotného i jeho sociálního okolí. I přes všechna úskalí zdravotního postižení je možné směřovat k pozitivním hodnotám, najít svá vlastní životní poslání a postupně je naplňovat za předpokladu, že jedinec příjme svou situaci jako výzvu. Někteří jedinci se dokáží přizpůsobit i vážným postižením dobře a rychle, zatímco u jiných pozorujeme zřetelné emoční obtíže. Mezi těmito krajnostmi je široké přechodné pásmo nejrůznějších individuálních postojů a reakcí, které vznikají interakcí mnoha činitelů. To, jak pacient zařadí své postižení do struktury své osobnosti, určuje nejen objektivní míra omezujícího vlivu postižení, ale i subjektivní hodnocení jeho sociálního dopadu. V souvislosti s postižením se zkoumá tzv. frustrační tolerance, která je chápána jako stupeň odolnosti vůči zátěžím nervového systému člověka. Frustrace lze definovat jako soubor nepříjemných prožitků, v případě, kdy je člověku zabráněno uspokojit nějakou duševní potřebu, která byla již vzbuzena. Neuspokojeny jsou často potřeby kontaktu s druhými lidmi, potřeby uplatnění ve společnosti, potřeby citových vztahů k druhému pohlaví, potřeba otevřené budoucnosti a další. Jak reagovat ve fázi deprese Je zbytečné říkat: 1. „Zítra to bude lepší. Není to nic vážného, to přejde. Je to jenom chvilkový smutek!“ Není to pravda a vyvoláte tím pocit viny. Deprese je patologický a ochromující stav. Na druhou stranu je důležité dát pacientovi na srozuměnou, že deprese je dočasná záležitost a že se uzdraví. 2. „Jdi ven, to ti udělá dobře! Musíš se vzchopit a hned ti bude lépe.“ Taková slova jen podtrhují pocit selhání vyvolaný neschopností depresivního pacienta udržovat vztahy s lidmi kolem sebe. Pokud poslechne vaši radu, bude pravděpodobně vystaven novému selhání, a tím se v něm pouze posílí pocit neschopnosti... 3. „Nemáš k depresi žádný důvod.“ Sdělení stejně absurdní jako říci holohlavému člověku: „Proč jsi holohlavý? Nemáš k tomu žádný důvod.“ Je také bezpředmětné říkat pacientovi, že jiní lidé mají „skutečné důvody“ k tomu, aby jim bylo zle. To na problému nic nezmění a jen to posílí pacientovy pocity viny. 4. „Vůbec se nesnažíš.“ Deprese se snahou vůbec nesouvisí - naopak vůli člověka zcela ochromí. Pacient je skálopevně přesvědčen, že je neschopný a bezcharakterní, a vůbec nebere na vědomí, že za to může deprese! 5. „Ty si v té depresi libuješ.“ Stačí jen trochu proniknout do pocitů pacienta, abychom zjistili, že v depresi si nelibuje nikdo. Deprese je obrovské utrpení. 6. „Jestli se nezačneš snažit, odejdu.“ Citové vydírání nemá na pacienta s depresí žádný účinek, pouze u něj vyvolá pocit viny nebo posílí jeho pocit osamocenosti. 7. „Musíš se snažit, a všechno se pak zlepší“ je stejné jako říci ochrnutému člověku „Vstaň a choď“. Všechny běžné činnosti jsou omezeny stavem abulie (chorobné nerozhodnosti). 8 Doporučuje se udržovat komunikaci v pozitivní rovině, povzbuzovat, chovat se laskavě a empaticky: 1. „Je to otázka času, uzdravíš se jako už tolikrát předtím, jakmile zaberou léky. Ale bude to nějakou chvíli trvat.“ 2. „Žij podle svého rytmu. Je zbytečné se vyčerpávat. Nejdůležitější je, abys zase nabrat síly. Nemá smysl se přepínat, vystavovat se riziku zbytečné únavy, necítil by ses pak dobře - nebyl bys v pohodě.“ 3. „Nemůžeš za to. Nerozhodl ses, že budeš mít depresi. Nezapomínej, že je to nemoc, která má mnoho příčin nezávislých na tvé vůli.“ 4. „Pořád ti opakuji, že deprese je mnohem silnější než vůle. Uvidíš, že zase najdeš vůli jednat, a že v sobě znovu objevíš touhy a přání.“ 5. „Uvědomujeme si, že trpíš. Máš hodně odvahy k boji s depresí. Víme, že si v tom tajně nelibuješ.“ 6. „Všichni jsme s tebou. Víš, že s námi můžeš počítat. Můžeš nám důvěřovat. Chápeme tě.“ 7. „Nemá smysl tě z něčeho vinit. Nemůžeš za to. Postupně to bude pořád lepší. Šetři se a moc si to nepřipouštěj.“ Několik rad pro přístup k nemocnému 1. Laskavost ještě nikomu neublížila a už vůbec ne tomu, kdo trpí a potřebuje laskavý přístup více než kdo jiný. Měli byste působit rozvážně, uklidňujícím a laskavým dojmem, povzbuzovat. 2. Nedávejte najevo netrpělivost a zároveň neustupujte od svých záměrů. Je také třeba vzít v úvahu problémy depresivního pacienta s reagováním a myšlením, jeho únavu, chybějící zájem a touhu. 3. Pacient v depresi nebo mánii může být agresivní nebo podrážděný. Nedoporučuje se reagovat stejným způsobem. 4. Dávejte najevo empatii, soucit a pochopení. Vyhněte se jakémukoli hodnocení. 5. Pomozte pacientovi (pokud to jeho stav dovolí) relativizovat, získat si odstup od toho, co považuje za svůj neúspěch. 6. Nezapomínejme, že pacient v depresi si uchovává v paměti jen to negativní. Pokuste se ho tedy přesvědčit, aby vnímal i pozitiva. 7. Pomáhejte mu rozlišovat důležitá a nedůležitá rozhodnutí. Pacient není ve stavu, kdy dokáže správně zhodnotit situaci. 8. Vaše pomoc a přítomnost není totéž co léčba. Pokud budete přehánět svou péči tak, že bude bránit pacientovi v jednání, potlačíte jeho uzdravování. 9. Naučte se stanovit limity, které ještě tolerujete. 5 Soběstačnost 5 9 Jak reagovat na pacienta s bipolární poruchou Být soběstačným obecně znamená schopnost samostatně a bez pomoci další osoby vykonávat každodenní činnosti, které jsou běžnou součástí života. Soběstačnost je třeba udržovat a rozvíjet. K tomu má pomáhat i bezbariérové prostředí přizpůsobené zvláštním požadavkům, protože bariéry v prostředí mohou zamezit efektivnímu využití zbývajících schopností jedince a tím u něj podpořit vznik závislosti na cizí pomoci. V současnosti, především v euro-americké společnosti, převládá trend, kdy je kladen velký důraz na užitečnost a nezávislost (po stránce psychické i materiální) a také na flexibilitu, rychlé a efektivní přizpůsobení změnám. Avšak soběstačnost fyzicky postiženého člověka je relativní, neboť je ovlivněna zdravotním stavem stejně jako sociálním zázemím a životními podmínkami obecně. V České republice státní správa pro potřeby sociálního zabezpečení nedefinuje soběstačnost, podrobně definován je však její protiklad, bezmocnost. Podle fyzického handicapu je jako bezmocná posuzována osoba, která potřebuje dlouhodobě pomoc jiné osoby při některých nezbytných životních úkonech např. mytí, česání, oblékání (částečná bezmocnost), pravidelnou pomoc popř. soustavný dohled jiné osoby při hlavních životních úkonech např. chůzi a výkonu fyziologických potřeb (převážná bezmocnost), případně zcela pozbyla schopnost sebeobsluhy, potřebuje soustavné ošetřování a je trvale odkázána na pomoc jiné osoby při všech životních úkonech (úplná bezmocnost) Pokud bychom podle této definice odvozovali soběstačnost jako opak bezmocnosti, dá se říci, že se definice soběstačnosti ve své podstatě kryje s pojmem sebeobsluha. Za povšimnutí stojí, že nebere v úvahu možnosti naplnění přirozené lidské potřeby seberealizace nebo společenského života. Sami handicapovaní (a obdobně i laická veřejnost) však soběstačnost vnímají mnohem šířeji. Veřejností je problém soběstačnosti u postižených osob spojován především s možnostmi samostatného, nezávislého a plnohodnotného života jakkoli handicapovaných v dospělosti. Pro samotné (fyzicky) handicapované pojem soběstačnost nabývá následujících významů: 1. Soběstačnost jako soubor schopností umožňujících obstarat si každodenní osobní potřeby bez cizí pomoci, pohybovat se po bytě i na veřejnosti. 2. Soběstačnost jako schopnost materiálně se zabezpečit, hospodařit a zvládat činnosti v domácnosti, zaměstnání a ve společenském styku považované jedincem i společností za nezbytně nutné. Podle kultury a období se tyto požadavky různí (např. Nutnost obstarat vše doma, v chlévě i na poli versus schopnost vaření a obsluhy elektrických spotřebičů v, protože na ostatní je možné sjednat si úklidovou firmu). 3. Soběstačnost jako schopnost přetvářet nevyhovující životní podmínky na vyhovující za pomoci komunikace, organizace služeb, aktivního uplatňování svých práv a nároků, seberozvoje, příp. delegování některých povinností na jiné osoby. 4. Soběstačnost jako schopnost reálně vnímat a maximálně využít své fyzické a psychické možnosti. 5. Soběstačnost jako stav umožňující kontrolu nad svým životem, uplatnění svobodné vůle a zachování osobní autonomie a lidské důstojnosti. 6. Soběstačnost ve všech předchozích významech jako podmínka sebeúcty. Soběstačnost a sebehodnocení Soběstačnost má být především prostředkem k sebeuplatnění. Zážitek kompetence a možnosti uspokojovat samostatně své základní potřeby vede také k sebepotvrzení, kterým se sebehodnocení 10 posiluje. Předchozí zkušenost se sebeuplatněním, respektive soběstačností, souvisí i s očekáváním budoucího výsledku následně zpětným hodnocením jeho skutečné podoby. Na sebepojetí, a tedy i na subjektivní vnímání vlastní soběstačnosti, má značný vliv, v jakém věku nebo úseku života handicap u jedince vznikl, případně před jakou dobou, protože adaptace na novou obtížnou situaci a akceptace nového obrazu sebe sama nejsou krátkodobou záležitostí. Stejně jako vnímání sebe sama v rámci jednotlivých aspektů soběstačnosti je pro sebehodnocení důležité to, jaká je subjektivní významnost zvládnutí každého jednotlivého aspektu pro jedince (např. Mohu o sobě vědět, že nejsem schopen vyměnit pneumatiky u vozidla, avšak výrazně mi to nevadí, protože považuji za běžné, zaplatit si tento úkon v servisu.). Jde tedy o porovnávání toho, čeho jsem schopen (reálné já) s tím, co považuji za důležité (ideální já) a spokojenosti s výsledkem srovnání (kladné sebehodnocení, sebedůvěra). Pro handicapovaného může být důležitým ukazatelem kvality života zachování soukromí a nezávislost na druhých (fyzická nebo funkční), zachování autonomie (vlastního řízení) života nebo vědomí možností uplatnění a otevřené budoucnosti, což jsou současně důležité atributy soběstačnosti. Vnímání kvality fyzického zdraví úzce souvisí s vnímáním vlastní kompetence. Význam vnímání kvality života spočívá především v její provázanosti s pocitem smysluplné existence. Můžeme říci, že jedinec je nejlepším odborníkem na svůj život, a tedy i na svou soběstačnost. Soběstačnost je ve své podstatě dovednost s pomocí zachovaných schopností překonávat překážky a tím si zachovávat osobní autonomii a svobodu a také možnost žádoucí sebeprezentace. Pomocí posuzování své soběstačnosti si člověk také potvrzuje svůj pocit kompetence. Soběstačnost ovlivňuje sebehodnocení skrze zážitek vlastní kompetence v subjektivně důležitých dimenzích soběstačnosti. Schopnosti, které je možné zahrnout pod pojem soběstačnost, významně ovlivňují možnosti jedince naplňovat své základní lidské potřeby, zejména potřebu seberealizace, autonomie, soukromí a potřebu sebeúcty. Naplňování potřeby sebeúcty může ztěžovat přirozené občasné zakoušení pocitů méněcennosti v souvislosti s nezvládnutím situace nebo nedostatkem kompetencí, které mohou přerůst i v trvalý komplex méněcennosti. Možnosti naplnění těchto potřeb mohou ovlivňovat to, jak jedinec vnímá kvalitu svého života a to zda jej považuje za smysluplný, což zpětně ovlivňuje jeho sebepojetí i vstupování do sociálních vztahů. Etika a kompetentní jednání sociálních pracovníků při navazování vztahů s klienty Součástí kompetentního jednání sociálního pracovníka je také aplikace hodnot profese a práce v souladu s etickými principy sociální práce. Hodnoty ve vztahu sociálního pracovníka a klienta formuloval koncem padesátých let 20. století americký kněz Felix Biestek individualizace – uznání vlastní jedinečné kvality osobnosti klienta a z toho vyplývající individuální přístup bez stereotypů a předsudků, vyjadřování pocitů – uznání klientovy potřeby volně vyjádřit svoje pocity, včetně negativních, empatie – snažit se o vcítění do pocitů a situace klienta. akceptace – vnímat klienta takového, jaký je, včetně jeho slabostí a silných stránek, podporovat u klienta vědomí jeho vnitřní důstojnosti a hodnoty, nehodnotící postoj, 11 nemoralizování – sociální pracovník nehodnotí osobnost klienta, ale jeho jednání, postoje apod., sebeurčení – respektovat klientovo právo a potřebu svobodně se rozhodovat a vybírat si mezi možnostmi, diskrétnost (důvěrnost sdělení) – zachování důvěrných informací o klientovi. Toto klientovo právo však není absolutní. Limitem je odpovědnost sociálního pracovníka k sobě, zaměstnavateli a společnosti a také práva ostatních klientů. Uvolnění diskrétních informací by však měl sociální pracovník s klientem vždy prodiskutovat. Obecné zásady a pravidla etického chování ve vztahu ke klientovi uvádějí, že sociální pracovník dbá na dodržování lidských práv, respektuje jedinečnost každého člověka bez ohledu na jeho věk, zdravotní stav, ekonomickou situaci, náboženské a politické přesvědčení atd., respektuje právo každého jedince na seberealizace v míře, aby současně nedocházelo k omezení takového práva druhých osob, pomáhá klientům svými znalostmi, dovednostmi a zkušenostmi při jejich rozvoji a při řešení konfliktů jednotlivců se společností a jejich následků, musí dávat přednost své profesionální odpovědnost před svými soukromými zájmy, vede své klienty k vědomí odpovědnosti za sebe samé, jedná tak, aby chránil důstojnost a lidská práva svých klientů, pomáhá se stejným úsilím a bez jakékoliv formy diskriminace všem klientům, při žádné formě diskriminace nespolupracuje a neúčastní se ji, chrání klientovo právo na soukromí a důvěrnost jeho sdělení, data a informace požaduje s ohledem na potřebnost při zajištění služeb, žádnou informaci o klientovi neposkytne bez jeho souhlasu (výjimkou jsou osoby s omezenou způsobilostí k právním úkonům, nebo jestliže jsou ohroženy další osoby), dbá, aby klienti obdrželi všechny služby a dávky sociálního zabezpečení, na něž mají nárok (včetně poučení o povinnostech vyplývajících z těchto služeb a dávek), hledá možnosti jak zapojit klienty do procesu řešení jejich problémů. 6 DOMÁCÍ NÁSILÍ Fakta: Každá čtvrtá žena zažije alespoň jednou v životě sexuální zneužívání od svého partnera. Každá druhá ženská oběť vraždy je zabita svým partnerem.. Fyzické násilí v partnerství je často doprovázeno psychickým zneužíváním. 6 MATOUŠEK, O. Metody a řízení sociální práce 12 Více než 1,6 milionů lidí ročně zemře násilnou smrtí. Statistiky hovoří jasně a nepříliš lichotivě: více než třetina partnerských vztahů zažívá domácí násilí. Alespoň jednu z jeho forem zažívá 38 % žen. I když týraní bývají i muži, je to spíše výjimečné – přibližně 95 % všech obětí jsou totiž právě ženy. Podle průzkumů přiznává domácí násilí každý šestý Čech a velmi nelibě vše nesou děti, které žijí v 84 % takto postižených rodin. Jak domácí násilí poznat a kam se obrátit, pokud jste vy, anebo některá z vašich kamarádek, ohrožena? Jak poznat domácí násilí První znaky násilí Aby se ukázalo, že jde skutečně o domácí násilí, musejí být podle odborníků naplněna všechna čtyři následující kritéria. Především musí jít o dlouhodobý a opakovaný jev. Jednoduše řečeno – pokud partnerovi ujedou nervy a jednou vám dá facku, pak ještě není domácí násilník. Pokud ovšem svůj čin nebude opakovat. Druhým znakem je stupňování – od zpočátku nevinných výčitek a urážek může vše dospět k fyzickému napadání, bití apod., z něhož se oběť jen těžko vymaňuje. Další znaky násilí Třetím klíčovým bodem, jak určit, zda o domácí násilí jde, je jasné rozvržení rolí násilníka a oběti. Když se tedy s partnerem střídavě hádáte či udeříte, není to pravá forma násilí – to má jasně dané role: většinou muž-násilník, žena-oběť. Posledním znakem je neveřejnost. Vše zpravidla probíhá doma, za zavřenými dveřmi, ve společnosti naopak násilník může působit velmi milým a sympatickým dojmem a k partnerce se tak i chovat. Zatímco okolí závidí páru zdánlivě harmonické soužití, za zavřenými dveřmi je vše jinak… Signály pro identifikaci domácího násilí Psychické násilí: zastrašování – zlé pohledy, výhružná gesta, předvádění zbraní, ničení věcí, ubližování jiným v přítomnosti ohrožené osoby. Zvýšená kontrola všeho, co ohrožená osoba dělá – kam jde, s kým mluví, co říká, kdy se vrátí, omezování samostatnosti a rozhodování o sobě. Kritizování a ponižování – nadávky, zesměšňování, snižování schopností, zpochybňování duševního zdraví, zlehčování obav, přehlížení přání a potřeb. Vyhrožování a vydírání – nucení k poslušnosti, vyhrožování bitím, přerušením kontaktů, sebevraždou, vydírání přes děti, vnoučata, vyvolávání pocitů viny. Fyzické násilí: facky, rány pěstí, kopání, tlučení hlavou (např. o stěnu, topení), rdoušení, tahání za vlasy, bití nějakým předmětem apod. Sociální násilí – izolace od příbuzných a přátel – zákaz přijímat návštěvy, svým chováním odrazovat návštěvníka od dalších návštěv, zákaz telefonovat, dívat se na TV, doprovázení např. k lékaři, na úřady. Ekonomické zneužívání – zamezení přístupu k financím (i vlastním), vydírání, vynucování přepsání bytu, nemovitosti.7 PLÁNOVÁNÍ BEZPEČÍ, POKUD ZŮSTÁVÁTE VE VZTAHU S NÁSILNÝM PARTNEREM: Mějte u sebe vždy důležitá telefonní čísla 7 Domácí násilí: Jak jej poznat a bránit se 13 Mějte na jednom místě (např. v kabelce či tašce, kterou si můžete vzít vždy s sebou) peníze, doklady, mobil nebo telefonní kartu Důležité doklady, náhradní klíče či základní oblečení si uschovejte u někoho, komu důvěřujete nebo v zaměstnání Promyslete si, kam můžete v případě akutního nebezpečí odejít (k rodičům, kamarádce, do krizového centra či azylového domu) Promyslete si únikovou cestu z bytu, nezůstávejte s partnerem o samotě na místech bez možnosti úniku (koupelny, kuchyně atp.) Řekněte někomu o tom, co se u vás doma děje Požádejte sousedy o pomoc, dohodněte si s nimi nějaký signál, po kterém přivolají policii Jste li v nebezpečí, volejte policii – 158, případně linku 112 PLÁNOVÁNÍ BEZPEČÍ PO ODCHODU Z NÁSILNÉHO VZTAHU: Pokud odcházíte s dětmi, zanechte doma krátkou zprávu, že z důvodů stupňujícího se násilí odcházíte na dočasnou dobu i s dětmi na neutrální místo. Sdělte písemně majiteli domu či bytu, že se nevzdáváte nároku na byt, ale že jste nucena jej z důvodu ochrany a bezpečí pro stupňující se násilí dočasně opustit. Otce informujte písemně přes Oddělení sociálně právní ochrany dětí o zdravotním stavu nezletilých dětí. Toto oddělení by vám mělo být nápomocné a nesdělovat místo vašeho pobytu, pokud jste v utajeném azylovém zařízení, a pomoci vám podniknout právní kroky spojené s podáním žádosti o svěření nezletilých dětí do vaší péče. Zůstáváte-li ve svém bytě, můžete, pokud nemá partner v bytě trvalé bydliště: vyměnit zámek, instalovat bezpečnostní zámky a dveře (pokud tam trvalé bydliště má, výměnou zámku byste se mohla dopustit trestného činu). Promyslete si, koho můžete informovat o tom, že s partnerem již nežijete a pokud by se objevil poblíž domu nebo dětí, aby zavolali policii (např. když zamezuje dětem nebo vám ve vstupu do domu) Informujte osoby, které jsou v kontaktu s vašimi dětmi (mateřská škola, školka, kroužky), kdo je oprávněn vyzvedávat je. Vyhýbejte se místům, kam jste obvykle s partnerem chodívali nebo kde je vysoká možnost toho, že se potkáte. Pokud na vás partner čeká před zaměstnáním apod., vycházejte bočním východem, měňte trasu cesty domů, pokud by vás sledoval, jděte na policii. 8 Seznam věcí, které při odchodu nesmím zapomenout: □ občanský průkaz, pas □ průkaz zdravotní pojišťovny □ peníze, kreditní a vkladní knížky □ řidičský a technický průkaz □ náhradní oblečení □ nájemní smlouvu □ dokumenty o hypotéce 8 □ rodné listy (můj i dětí) □ lékařské zprávy □ klíče od bytu, auta, kanceláře □ léky □ oddací list □ oblíbená hračka dítěte □ předměty citové hodnoty Bezpečnostní plán 14 Pamatujte si: žádný člověk se nezmění, pokud se k tomu sám neodhodlá žena se musí sama rozhodnout, jestli bude násilí dál snášet násilí, s nímž nic neuděláte, má tendenci se stupňovat 9 Vliv nízkého sebevědomí a studu Nízké sebevědomí jde ruku v ruce s vyšší zranitelností ženy. Ta se promítá do její schopnosti řešit problémy adekvátním způsobem. Čím vyšší je zranitelnost, tím nižší je zpravidla způsobilost ženy efektivně řešit problém psychického týrání v partnerském vztahu. Důsledkem pak může být opožděné vyhledání pomoci, nekonzistentní a méně věrohodné vystupování v kontaktu s úřady, ambivalentní vztah k ohrožující osobě apod. Ženy s narušeným sebevědomím, nevyváženými vztahy k druhým lidem i k sobě samé, úzkostné, s malou sebeúctou a nízkým vědomím důstojnosti, prostě takové, které jsou pošramoceny lhostejností nebo necitlivostí nejbližších, jsou zmítány křivdami, nerealistickými nároky, pocity viny, úzkostmi a obavami, nedozrálé svému věku, potřebují zapracovat na svém „já“. Součástí takové péče o duši je realistické osvojování a narovnávání vědomí lidských práv. Mnohé ženy se za násilné chování partnera stydí a je jim velmi nepříjemné se o tom na veřejnosti bavit. To je celkem pochopitelné, ovšem současně to celou věc komplikuje. Tím, že vše drží v sobě, dává násilníkovi volnou ruku, a tím víc škodí sobě. Ten může beze strachu pokračovat ve svém jednání a oběť se stále více izoluje. Ženy, které se potýkají s domácím násilím, tají své trápení z různých důvodů. Mimo již zmiňovaný stud za to, co se doma děje, za to, že tomu nedokáže zabránit a za to, že hledá pomoc až ve stadiu rozvinutého násilí, často mají strach z „řečí a pomluv“ ve svém okolí, ještě větší bývá obava z toho, že jim nebude nikdo věřit a stejně jim nepomůže. Snaha o utajení platí zejména v případech, kdy má násilí sexuální podtext. A v neposlední řadě je zde i fakt, že ke svěření nemá v podstatě žádnou šanci, pokud je partnerem kontrolován veškerý její pohyb a kontakt s okolím. POMOC OBĚTEM DOMÁCÍHO NÁSILÍ Právě proto nemá cenu vysvětlovat, že by se měly od svého manžela oddělit, rozvést, nebo vyhledat pomoc. To tyto ženy vědí, ale nejsou toho schopny. Láska jim svazuje ruce, srdce i rozum. Ve většině případů vůbec nepracujeme s jejím vztahem, ale s jejím SEBEVĚDOMÍM. To je to, co je vlastní všem týraným ženám: mají nedostatek sebevědomí a sebedůvěry, sebeúcty. Jakmile se podaří změnit jejich přístup k sobě samé, žena má vyhráno a je schopna takového muže opustit a svou situaci řešit. V případě dlouhodobého týrání dochází u jeho oběti k významným psychickým změnám: Odmítání - žena (resp. oběť) vědomě zamítá představu, že by to byla ona, kdo se stal obětí. Racionalizuje chování partnera, brání se vyhledávání pomoci. Sebeobviňování - napadaná žena připouští problém, jeho nositelkou je však ona, 9 Bezpečnostní plán 15 protože dává partnerovi podněty k jeho agresi. Situaci řeší změnou svého chování, úzkostlivou kontrolou sebe sama, snižuje se její sebeocenění. Hledání pomoci - oběť se obrací na své okolí, instituce apod. Blízké okolí, stejně jako společnost, ji často nevěří, připomíná jí její nedostatky, popř. vysvětluje chování partnera přijatelným způsobem. Nerozhodnost - oběť neví, jakým způsobem situaci řešit. Je jí nabídnuto poskytnutí pomoci ze strany organizace, avšak žena partnera miluje, doufá v jeho změnu, doma má své věci, důležitou roli hrají také děti. Navíc se setkává s rozporuplnými reakcemi okolí, s přičítáním viny za současný stav. Neví, která varianta komu více pomůže. U dlouhodobě týraných dochází k adaptaci na stresovou situaci. Má-li proto takováto osoba znovu prožívat život bez násilí, potřebuje dlouhodobou podporu a doprovázení. V případě napadení je třeba součinnosti oběti s lékařem, Policií ČR, orgány činnými v trestním řízení, institucemi zabývajícími se řešením sociálních otázek spojených s touto problematikou (bydlení, ohrožení dětí…), s centry určenými přímo obětem tohoto druhu násilí. Při práci s týranými ženami je potřeba týmové práce, spolupráce psychologů, policistů, právníků, lékařů, sociálních pracovníků atd. Je třeba vytvořit ucelený a diferencovaný systém opatření, který by postihl různé podoby a stupně domácího násilí.10 PSYCHOLOGICKÁ SPECIFIKA KLIENTA S POSTIŽENÍM LIDÉ S MENTÁLNÍM POSTIŽENÍM V České republice žije přibližně 107 tisíc lidí s mentálním postižením (Výsledky výběrového šetření zdravotně postižených VŠPO za rok 2007.11 Jako je každá lidská osobnost jedinečná, je i každý člověk s mentálním postižením především individuální bytostí se specifickými schopnostmi, které mohou být v různé míře a různým způsobem rozvinuty. Často se v odborné literatuře dočítáme, že lidé s mentálním postižením jsou dětinští, extrémně závislí na svých blízkých, mají nízké IQ, jsou úzkostliví, snadno ovlivnitelní, rigidní ve svém chování, mají zvýšenou potřebu bezpečí apod. Tato charakteristika však úplně ignoruje vliv sociálního prostředí a podmínky, ve kterých lidé s mentálním postižením vyrůstají a žijí. Jak se tedy může mentální postižení projevovat v každodenním životě? snížením rozumových schopností a potížemi v komunikaci – pro většinu bývá obtížné porozumět a vyhodnotit běžné situace, mívají nedostatečnou slovní zásobu (uvažují v jednodušších pojmech), nedokážou přesně vyjádřit, co potřebují, a pochopit, co se po nich žádá. I vytvořit si a obhájit svůj názor či vůbec vést diskuzi může být pro tyto lidi velmi náročné. 10 FRANZOVÁ, D., Domácí násilí 11 http://www.czso.cz/csu/2008edicniplan.nsf/p/3309-08). 16 potížemi v učení (psaní, čtení, počítání, zapamatování si a zpracování informací) - osvojovat si nové schopnosti a dovednosti může lidem s mentálním postižením trvat déle a v některých případech může být jejich schopnost učit se omezena. menší mírou pozornosti (špatně se soustředí) a cílevědomosti (složitě sledují dlouhodobé cíle). horší orientací v prostoru, čase (např. plánování v delších časových pojmech jim může dělat potíže), ale také ve vztazích (např. často používají stejný způsob jednání s osobou blízkou a s úředníkem). nedostatečnými sociálními dovednostmi – lidé s mentálním postižením mají problémy např. při navazování a udržení vztahů, požádání o pomoc, vyjádření (ne)spokojenosti. odlišnou mírou a délkou adaptability – můžou si déle zvykat na změny ve svém životě (např. změna kontaktní osoby nebo adresy úřadu pro lidi s mentálním postižením může představovat velkou zátěž), mají potíže improvizovat, promýšlet své jednání a jeho důsledek a řešit vyhrocené situace. nepřiměřeným sebehodnocením, tedy podceňováním („já to nezvládnu“, „to nemůžu dělat sám“) i přeceňováním svých schopností („jo, tomu rozumím“, „jo, to udělám“ – i v situacích, kdy je možné ověřit, že člověk nerozumí a situaci nezvládá bez podpory). nízkým sebevědomím – souvisí s nedostatkem prožitých úspěchů, které jejich vrstevníci normálně zažívají, a s reakcemi okolí, které mohou být někdy až ponižující („ten je nějakej postiženej“, „ta je nějak mimo“). někdy přidruženým postižením - k mentálnímu postižení se mohou přidružit další postižení, která jsou zejména u lidí s těžším mentálním postižením častá, např. smyslové nebo tělesné postižení, vady řeči či epilepsie.12 I přes tato omezení, která se však konkrétního člověka mohou týkat jen částečně, se člověk s mentálním postižením může zapojit do většiny aktivit v běžném prostředí, ve spoustě činností může vynikat. Řada věcí, které samostatně nezvládne, nesouvisí ani tak s jeho postižením, jako spíše s tím, že mu okolí nedokáže vytvořit vhodné podmínky, aby se mohl dostatečně realizovat. Lidé s mentálním postižením potřebují větší či menší míru podpory, aby mohli žít ve většinové společnosti, v běžných podmínkách a využívat služeb veřejných institucí. To vystihuje české úsloví „Kdo nechce, hledá důvody. Kdo chce, hledá způsoby“. S náležitou podporou mohou lidé s postižením žít v běžných domácnostech, převzít odpovědnost za svůj život a zvládat péči o sebe a domácnost tak, jak to dělají ti, kdo v ústavech nežijí. Mohou chodit do zaměstnání, pěstovat své záliby nebo se stýkat s přáteli z okolí. Lidé s postižením díky transformaci přecházejí z velkých ústavů do bytů či rodinných domů v běžné zástavbě a žijí způsobem života, který je obvyklý pro jejich vrstevníky. Kréda pro podporu lidí se zdravotním postižením. Nepovažujte mé postižení za problém. Uznejte, že mé postižení je atribut. Nepovažujte mé postižení za nedostatek. Jste to vy, kdo mě považujete za odlišného a bezmocného. 12 Jak jednat s lidmi s potížemi v komunikaci 17 Nesnažte se mě opravit, protože nejsem pokažený. Podpořte mě, i já mohu přispět společnosti vlastním způsobem. Nevnímejte mě jako pacienta. Jsem váš spoluobčan. Považujte mě za svého souseda. Pamatujte si, že nikdo z nás nedokáže být úplně soběstačný. Nesnažte se měnit moje jednání. Pokuste se mě poslouchat. To, co označujete jako nevhodné, je možná můj pokus komunikovat s vámi způsobem, který dokáži. Nesnažte se mě měnit, nemáte na to právo. Pomozte mně naučit se tomu, co chci vědět. Neskrývejte svoji nejistotu za „profesionální odstup“. Buďte člověkem, který poslouchá, a nezbavte mě zápasu ve snaze všechno mně ulehčit. Nezkoušejte na mě teorie a strategie. Nesnažte se mě ovládat. Jako člověk mám právo na vlastní rozhodnutí. Nepoučujte mě, abych byl pokorný a poslušný. Potřebuji mít pocit, že mám právo říci NE, když se chci bránit. Nebuďte vůči mě dobročinní. Buďte mým spojencem proti těm, kteří mě využívají. Nesnažte se stát mým přítelem. Snažte se mě poznat. Teprve potom se můžeme stát přáteli. Nepomáhejte mně, i když vám to dělá dobře. Ptejte se mě, zda pomoc potřebuji. Dovolte mně, ukázat vám, jak mně můžete pomoci. Neobdivujte mě. Přání žít plným životem nevyžaduje obdiv. Respektujte mě, protože respekt předpokládá rovnoprávnost. Nepracujte za mě, pracujte se mnou13. Dvanáctero kontaktu s osobami s mentálním postižením 1. Jednejme s osobami s mentálním postižením vždy s velkou mírou respektu k jejich osobnosti. 2. Buďme empatičtí a trpěliví. 3. Dejme najevo vždy zájem o kontakt. 4. Jasně vyjadřujme své myšlenky. 5. Vyhýbejme se abstraktním pojmům, cizím slovům a zkratkám. 6. Poskytněme dostatečný čas na odpověď. 7. Používejme mimiku a řeč těla. 13 O. Krejčířová Manuál základních postupů jednání při kontaktu s osobami s mentální postižením 18 8. Vždy si ověřme, že vám klient rozuměl. 9. Neklaďme sugestibilní otázky. 10. Při komunikaci používejme řeč dospělých. 11. Pamatujme, že se v neznámém prostředí velmi obtížně orientují. 12. Jednejme s osobami s mentálním postižením vždy tak, jak bychom si přáli, aby bylo jednáno s námi.14 Mýty o lidech s mentálním postižením Ještě předtím, než přejdeme k samé podstatě charakteristiky člověka s mentálním postižením, poukážeme na některé mýty, které znepříjemňují život lidem s postižením a vy se s nimi můžete běžně setkat (a lehce jim podlehnout). Mýtus: Lidé s mentálním postižením jsou jako „děti“, a jako s dětmi s nimi musíme i jednat. Skutečnost: K tomuto omylu může přispět chybná interpretace zprávy z psychologického vyšetření, ve které se uvádí tzv. „mentální věk“. I když intelektové schopnosti odpovídají normě pro mladší vývojové období, nemůžeme to tvrdit, že se osoba bude chovat jako vývojově mladší. Lidé s mentálním postižením jsou úplně normální lidé jako ostatní. Liší se jenom jiným způsobem zpracování informací. Citlivě reagují na křivdu, na podceňování a nedůvěru v jejich síly. Mýtus: Člověk s mentálním postižením (a nebo s postižením obecně) je pro rodinu neštěstím. Skutečnost: Každá rodina je jedinečná svoji strukturou (vztahů, komunikace, rozdělení moci apod.), atmosférou, pravidly a tradicemi soužití. Každý člen rodiny ovlivňuje další členy a sám je jimi ovlivňován. Člověk s postižením také může být pro rodinu obohacením. „Osoby s Downovým syndromem nás mohou naučit, že za použití kvality jako míry vztahu se dostaneme do rozměru, kterému se kvantita nemůže vyrovnat. „Downici“ nás přijímají takové, jací jsme, mají nás rádi pro nás samotné. Skutečné poznání Downova syndromu nás může obohatit. Můžeme ucítit hluboký smysl (ocenění) toho, že jsme měli příležitost setkat se s takovou osobou. Hodnota osob s Downovým syndromem je zakořeněna v jejich humanitě, v jejich lidské jedinečnosti. Jde o lidi s vrozenou lidskou hodnotou.“ (Pueschel, in Švingalová, 2002, s. 16) Mýtus: Lidé s mentálním postižením jsou agresivní, nevyzpytatelní a nebezpeční. Skutečnost: Významným argumentem daného tvrzení je předpoklad, že si tihle lidi nedokážou vždy přesně uvědomit důsledky svých projevů vzhledem k situaci. Neumí přesně odhadnout svou sílu, nedokáží využít motorickou obratnost a přijatelným způsobem vyjadřovat své emoce. V této souvislosti je potřebné konstatovat, že mentální postižení sice předpokládá 14 O. Krejčířová Manuál základních postupů jednání při kontaktu s osobami s mentální postižením 19 odlišnosti v psychice a v chování, což však neznamená, že jsou tyto odlišnosti patologické. Označit člověka s mentálním postižením za nebezpečného je stejně nesprávné jako označit za nebezpečného kohokoliv jiného. Situace, kdy se člověk s mentálním postižením projevuje nebezpečně, může vycházet i z nevhodného přístupu ze strany okolí. Mýtus: Lidé s mentálním postižením nejsou schopni se vzdělávat. Skutečnost: Osoby s mentálním postižením jsou schopni se vzdělávat a v dostatečně podnětném prostředí nás můžou překvapit svými schopnostmi, nadáním, talentem a možnostmi. Důležité je poskytnout jim vhodný vzor, dávat jim pozitivní zpětnou vazbu a vhodným způsobem je motivovat. V minulosti byly osoby s mentálním postižením označovány jako nevzdělavatelné a nevychovatelné. Dnes už víme, že to není pravda. Každý je schopný být vychovatelný a vzdělavatelný v rámci svých možností. Pro lidi s mentálním postižením existují základní školy speciální a základní školy praktické pro dosažení základního vzdělání, odborná učiliště a praktické školy pro dosažení odborného vzdělání, speciální kurzy a večerní školy, které jsou určené hlavně k procvičování nabytých schopností a dovedností. A nemůžeme opominout ani speciální rekvalifikační kurzy, které otvírají lidem s postižením nové možnosti uplatnění na trhu práce. Mýtus: Lidé s mentálním postižením nejsou schopni samostatného života a potřebují neustálý dohled a pomoc. Skutečnost: Lidé s mentálním postižením jsou schopni samostatného života, jsou schopni pracovat i samostatně bydlet. I když někdy je potřebné jim poskytnout jistou míru pomoci a podpory. „Při jedné návštěvě kojeneckého ústavu mě velmi překvapila návštěva mladé maminky s lehkou formou mentálního postižení, která, jak jsme se později dozvěděli, chodívala pravidelně každý týden na konzultace týkající se péče o dítě. Někteří lidé (z intaktní populace) by si mohli brát z ní příklad. Mýtus: Člověk s mentálním postižením není schopný se samostatně rozhodnout, proto potřebuje vedle sebe někoho, kdo bude rozhodovat za něj. Skutečnost: I člověk s mentálním postižením je schopný se rozhodnout, jen v některých situacích potřebuje podporu, aby si mohl sám vybrat z nabízených možností. Tato podpora by však neměla omezovat jeho svobodu či individuální růst. Mýtus: Člověk s mentálním postižením si neuvědomuje svoji odlišnost. Skutečnost: Opak je pravdou. Nejen, že si člověk s postižením svoji odlišnost uvědomuje, ale je schopný o ní i hovořit. Člověk s postižením vnímá postoje okolí vůči svojí osobě častokrát mnohem citlivěji než by si jich všímal za normálních okolností, protože je v pozici odlišného, často závislého, vzbuzujícího všelijaké emoce (Vágnerová, Hadj-Moussouvá, Štech, 2001) Mýtus: Lidé s mentálním postižením se nejlépe cítí mezi „svými“. Skutečnost: Lidé s mentálním postižením, podobně jako i my, si hledají své přátele, partnery, kolegy. A podobně jako my, hledají u nich upřímnost, porozumění, smysl pro humor, otevřenost, 20 komunikativnost… „Zamítnutím daného mýtu byla i zkušenost z jednoho mezinárodního projektu, kterého se účastnili dospělí lidé s mentálním postižením s asistenty ze třech zemí: ze Slovenska, Německa a Itálie. Bylo úžasné sledovat, jak při navazování kontaktů a sociální integraci do různých skupin nebyla u lidí s mentálním postižením problémem ani jazyková bariéra.“ Mýtus: Lidé s mentálním postižením nejsou schopní milovat a mít partnerský vztah stejně jako „zdraví“ lidé. Skutečnost: Láska, cit, náklonnost jsou dané všem bez rozdílu. I lidé s postižením jsou schopní lásky, i oni touží po rodině, partnerském živote, po dětech, po rodičovství… Každý člověk má právo na volbu týkající se sexuálního vyjádření a sociálních vztahů. V jejich případě se jako velice vhodná a nezbytná jeví kvalitně vedená sexuální osvěta. Mýtus: „Zdravé“ děti nejsou ochotné přijmout mezi sebe postiženého kamaráda. Skutečnost: Právě děti jsou těmi, kteří nehledí na postižení, ale přijímají mezi sebe kamarády bez předsudků, bez zábran. Právě oni jsou těmi, kteří ho přijímají úplně přirozeně a nejsou „sešněrované“ nějakými nesmyslnými pravidly. Když mluvíme o mýtech a předsudcích, tak právě ty jsou největší bariérou, s jakou se lidé mentálním postižením setkávají. A právě to, jak se na ostatní díváme, se odráží v tom, jak se k nim budeme chovat. Stejně tak se konec konců i oni budou chovat k nám, protože na naše chování přirozeně reagují.15 LIDÉ SE SMYSLOVÝM POSTIŽENÍM Osobní asistence u lidí se smyslovým postižením se liší od předchozí tím, že při ní ne vždy jde o dopomoc při sebeobsluze. Největší důraz se při ní klade na zprostředkování styku s prostředím. U lidí neslyšících se ponejvíce jedná o tlumočení. Cílem je zprostředkovat dorozumívání neslyšícího člověka s většinovou populací, která komunikuje orálně (ústně). Je to nutné při nejrůznějších příležitostech. Nejvíc se používá při úředních a obchodních jednáních. Důležité, leč u nás dosud spíše vzácné, je tlumočení pro neslyšící studenty, kteří by chtěli navštěvovat běžné typy škol nebo studovat na vysokých školách. Že je nutné, aby osobní asistent - tlumočník uměl tlumočit, je nasnadě. U lidí nevidomých jde namnoze o průvodcovství, někdy o pomoc při sebeobsluze a v domácnosti, častěji při nákupech a při zprostředkování a zpracování vizuálních (viděných) informací. Při ztrátě nebo slábnutí zraku v průběhu života se musí člověk naučit prostřednictvím sociální rehabilitace (obnovení) zejména úkonům sebeobsluhy, péčí o oděvy, o domácnost, o děti apod. Ne vždy se 15 PASTIERIKOVÁ, L., REGEC ,V. ,Komunikace a lidé s mentálním postižením 21 však podaří lidi osleplé naučit všemu, co je nutné pro život, zejména senioři nezvládají tyto činnosti a potřebují při nich vydatnou pomoc.16 Mýty o nevidomých MÝTUS: Člověk je buď vidící a pak vidí vše jako ostatní, anebo je nevidomý (slepý) a pak nevidí vůbec nic. Kdo používá bílou hůl, ten nic nevidí. SKUTEČNOST: Většina těžce zrakově postižených má určité omezené vidění. Úplnou slepotou je postižena malá část zrakově handicapovaných. Přitom lidé se zbytky zraku při samostatném pohybu potřebují bílou hůl. Naopak někteří nevidomí v doprovodu průvodce bílou hůl nepoužívají. MÝTUS: Ve společnosti nevidomého by se nemělo mluvit o barvách a jiných zrakových vjemech. Je třeba se důsledně vyhýbat slovu "slepota" a obratům "podívej se", "uvidíme se" apod. SKUTEČNOST: Není tomu tak. Nadměrná snaha "nezranit" postiženého může být ve svých důsledcích zraňující nebo může komplikovat normální komunikaci. MÝTUS: Nevidomí lidé mají zvláštní schopnosti: např. "šestý smysl", hudební sluch a nadání poznat z hlasu povahu člověka. SKUTEČNOST: Slepota nezaručuje žádné zvláštní schopnosti, může však být silným podnětem ke cvičení jiných smyslů a různých dovedností. MÝTUS: Ztráta zraku automaticky způsobuje úplnou závislost na ostatních lidech. Proto je nevidomý vždy vděčný za každou sebemenší pomoc. SKUTEČNOST: Mnoho nevidomých usiluje o maximální míru nezávislosti. Řadu činností, včetně cestování, studia a zaměstnání, vykonávají ve velké míře samostatně. Nevidomí jsou samozřejmě lidmi různých povah. Nevyžádaná a nevhodně poskytnutá "pomoc" tedy nemusí vyvolat předpokládanou vděčnou reakci. MÝTUS: Nevidomí žijí mimo "vizuální kulturu". Nesledují televizi, doma nemají obrazy a fotografie a nezajímají se o ně. Stejně tak se nezajímají o svůj vzhled, není vhodné upozornit je na případné znečištění nebo jiné nedostatky oděvu. SKUTEČNOST: Někdy je to přesně naopak. Mnozí nevidomí sledují televizi, někteří se zajímají o výtvarné umění, jiní mají svou sbírku fotografií bližních, třeba aby je mohli někomu ukázat. Každopádně ani nevidomí nechtějí odpuzovat okolí špinavým nebo jinak nevhodným oděvem a vaše upozornění jim může velmi pomoci. MÝTUS: Schopný nevidomý nepotřebuje žádnou pomoc. SKUTEČNOST: Každý nevidomý někdy potřebuje pomoc, i když rozdíly v rozsahu a druhu pomoci mezi nevidomými jsou veliké. Někteří pomoc potřebují, ale nechtějí si to přiznat. Divíte se jim? MÝTUS: Osobního asistenta hledají jen málo samostatní a pasivní nevidomí. SKUTEČNOST: V jednotlivém případě tomu tak může být, ale praxe ukazuje, že už samo vyhledání a navázání spolupráce s osobním asistentem předpokládá určitou míru samostatnosti a aktivity. Obvykle osobního asistenta hledají naopak velmi samostatní a aktivní nevidomí lidé, kteří chtějí získat nové možnosti seberealizace a posunout dále hranice svých možností.17 16 Osobní asistence - příručka postupů a rad pro osobní asistenty Mýty o nevidomých 17 22 LIDÉ S TĚLESNÝM POSTIŽENÍM V přístupu k nim je nutno být tolerantní a trpělivý v komunikaci, nespěchat a neznervózňovat jej. Jednáme-li s takto postiženým klientem v místnosti plné jiných lidí, nezvyšujeme hlas ani jiným způsobem na náš rozhovor nepřitahujeme pozornost okolí. Na vyjádření klienta nereagujeme překotně, neskáčeme mu do řeči, ani se nesnažíme hovořit za něj. Při přímé komunikace „face to face“ udržujeme patřičný odstup, nevystavujeme se nebezpečí, že by nás mohl při svém neovladatelném souhybu ruky při řeči zasáhnout. Způsob, jakým jednáme s klienty s tělesným postižením, vytváří pro ně i pro ostatní účastníky rozhovoru představu, jak je vnímáme. Často z toho sami tělesně postižení o sobě vyvozují představu. Je tedy velmi důležité znát přiměřené způsoby, které lze užívat při postojově neutrální komunikaci s jedincem s tímto znevýhodněním, ať už se tento jedinec pohybuje na vozíku nebo bez něj. Při osobním jednání s tělesně postiženými klienty i při hovoru o nich bez jejich přítomnosti bychom neměli užívat „zobecňující nálepky“. Užívejme proto označení „klient“, „host“, či jmenovitého označení včetně titulů namísto „vozíčkář“ nebo „postižený“ či „spastik“, nebo dokonce „invalida“. v rozhovoru o klientovi, a nebo při jeho hodnocení, se zaměřujeme na hodnocení schopnosti, nikoliv neschopnosti či omezení klienta. Nepoužívejme citově zabarvená hodnotící vyjádření typu „ nešťastný“, „politováníhodný“, „chudák“, „chudinka“, neboť zdaleka nemusí vyjadřovat skutečný stav daného klienta. nevěnujme nadměrnou pozornost životnímu příběhu klienta, a okolnostem vzniku jeho postižení, i kdyby nás do nich osobně zasvětil, nenechávejme se jím dojímat (prožitými peripetiemi v osobním životě, prožitými nepříjemnými zážitky z absolvované léčby, příběhy o nevyléčitelných chorobách aj). zaměřme se na smysl našeho fungování v rámci služeb a na standardní postupy v jejich poskytování a v komunikaci s klientem citlivě a současně asertivně odmítejme veškerá témata spojená se vzpomínkami na minulost a s popisem postižení. nekomentujme projevy klienta a jeho zapojení do různých aktivit jako výsledek nadlidského úsilí. Nedávejme jej v tomto smyslu za vzor ostatním klientům. Heroizace výkonů postižených osob vytváří u okolí představu, že pouze výjimečný jedinec s daným typem postižení je sto jich dosáhnout. vystupujme v roli poskytovatele služby nikoliv lékaře a ošetřovatele či osobního asistenta a nejednejme s postiženým člověkem jako s nemocným. nerozhodujme za postiženého a neužívejme v rozhovoru s ním direktivního tónu. Působí to dojmem, že nevěříme v jeho autonomii při rozhodování. k rozhovoru s klientem sedícím na vozíku vyhledávejme příležitost k tomu, abychom sami také seděli a mohli vzájemně komunikovat „ tváří v tvář“. Když už jinak nelze a musíme nad ním stát, hovořme na něj s takovým odstupem, aby mohl sledovat naši tvář bez vyvracení krku a záklonu hlavy. 23 neobracejme se v rozhovoru na doprovod klienta, hovořme vždy se klientem samotným, i kdyby to mělo být tlumočeno prostředníkem. Jednoznačně tak dávejme najevo, že komunikačním partnerem je pro nás samotný klient. klient na vozíku, jehož síla rukou není nijak omezena, se skutečně dokáže pohybovat sám! Nepotřebuje tedy naši dopomoc, dokud o ni sám nepožádá. Dovednost požádat vhodnou formou o pomoc okolí je otázkou osobního rozhodnutí a výrazem sociální zralosti klienta, spoléhejme proto na tuto zralost a nesnažme se klientovi jakékoliv služby „navíc“ a pomoc nabízet či vnucovat. Opakem stavu jedince „ s postižením“ je stav „bez postižení“, opakem „postiženého“ jedince není tedy člověk „zdravý“, ale také ne „normální“. Handicap není synonymem postižení, je to termín, který odpovídá českému pojmu „znevýhodnění“. Handicap je do velké míry determinován společensky. Pro klienta na vozíku nejsou v budově handicapem chybějící nohy, ale existující schody. Jeho handicap je v tomto případě eliminován zajištěním vhodného výtahu. V komunikaci s tělesně postiženým klientem se projeví také míra našeho respektu vůči jeho právům. Věřme, že lidé s tělesným postižením jsou si těchto práv většinou dobře vědomi a i pouhé náznaky jejich porušování jim mohou principielně vadit a hluboce se jich dotknout. Mýty o mentálně postižených Mýtus: Lidé s mentálním postižením si své postižení neuvědomují. Skutečnost: Velké množství osob s mentálním postižením naopak dokáže popsat svůj problém a překážky, se kterými bojuje. Mýtus: Lidem s mentálním postižením nevadí pejorativní označování jejich postižení. Skutečnost: Většina lidí s mentálním postižením tento termín nemá ráda z důvodu „nálepky“, jež se s ním pojí. Navíc bývají citliví na vtipy a posměšné poznámky, jimiž jsou z legrace znázorňováni. Mýtus: Lidé s mentálním postižením si neuvědomují dětinský způsob zacházení, se kterým se ze strany okolí (včetně odborníků) setkávají. Skutečnost: Nejenom že si takovéto zacházení uvědomují, ale mnozí z nich by raději své životy prožívali bez toho, aby jim někdo neustále říkal, co, kdy a jak mají dělat. Desatero komunikace s pacienty s pohybovým postižením 1. Zdravotnický pracovník komunikuje při zjišťování anamnézy zásadně s pacientem s pohybovým postižením a nikoliv s jeho případným doprovodem. 2. Při nezbytné manipulaci s pacientem (uložení na lůžko aj.) mu vysvětlíme, co konkrétně potřebujeme, a požádáme jej, aby nám říkal, jak máme postupovat. Většina pacientů přesně popíše způsob manipulace. 24 3. Dbáme, aby pacient s pohybovým postižením měl ve svém dosahu nezbytné kompenzační pomůcky. Tím zvyšujeme jeho jistotu a pocit soběstačnosti. 4. Pokud potřebujeme vykonat zdravotnický úkon (odběr krve, aplikace injekce apod.), požádáme pacienta, aby si sám – pokud je to možné – zvolil místo vpichu či jiného zákroku. Pacient obvyklé ví, které místo je nejvhodnější. 5. Zásadně dbáme na to, aby pacientovi s pohybovým postižením byly sanitním vozem současně dopravovány i nezbytné kompenzační pomůcky. Zajistíme, aby „vozíčkář“ měl ve zdravotnickém zařízení k dispozici svůj vozík. 6. Při delším pobytu ve zdravotnickém zařízení zjistíme, které bariéry v pokoji a jeho okolí brání relativně samostatnému pohybu pacienta a snažíme se je odstranit. 7. Maximálně se snažíme, aby pacient nebyl trvale upoután na lůžko, pokud to není nutné. 8. Jen v nejkrajnějším případě používáme takové pomůcky jako je permanentní močový katetr apod. Je to velmi ponižující pro všechny pacienty. 9. Při podávání stravy se vždy informujeme, zda pacient je schopen se najíst, nakrájet si jídlo apod. 10. Zvláště při delších vyšetřeních dbáme na časový prostor na použití WC. 18 PSYCHOLOGICKÁ SPECIFIKA SENIORŮ V ÚSTAVNÍ PÉČI Další skupinou jsou staří lidé, kteří vlivem nějaké nemoci nebo postupně ztratili soběstačnost. Dnešní lékařský standard umožňuje, aby člověk opravdu zestárnul. Ne všichni senioři však zůstávají až do vysokého věku dostatečně tělesně a duševně fit, aby podvečer života strávili doma sami nebo mezi svými blízkými. Psychická a kognitivní omezení, stejně jako potřeba dvaceti čtyř hodinové péče přinutí mnoho z nich k tomu, aby se přestěhovali do některého domova seniorů. V tomto novém prostředí jsou hybnost a podněty zvenčí silně omezeny. Vlastní zájmy a podnikavost budou sotva více pozorovatelné, smyslové podněty, které mají důležitý význam pro udržení samostatnosti, komunikační a vyjadřovací schopnosti ubývají, sociální vazby jsou ztraceny. Následkem toho se mnoho seniorů stáhne, přejdou od samostatnosti k závislosti a nečinnosti a během velmi krátké doby dojde k tělesnému a duševnímu omezení. Pokud bude starým lidem odebrána vlastní odpovědnost, vlastní kompetence, ztratí takový člověk i vlastní samostatnost v prožití všedních dnů a vlastní jednání, což opět způsobí, že se ošetřovatelská potřeba výrazně zvýší a bude náročnější pro ošetřovatelský personál. Starý člověk se začne velmi rychle vzdávat a nebude připraven přijmout pomoc. 18 CHALÁNKOVÁ, J., 25 Desatero kontaktu s osobami se zdravotním postižením Zejména u osob se zvláštními potřebami je velmi důležité zajistit vhodnou podporu a aktivizaci, a to prostřednictvím vyškoleného ošetřovatelského personálu. Bohužel je tomu ale v současné době tak, že právě pro tyto skupiny osob jsou vhodné nabídky sotva dostupné a volnočasové aktivity a aktivizace jsou zaměřeny většinou na aktivní a orientované seniory. Nejčastěji potřebují pomoc, ev. dohled při sebeobsluze, v domácnosti i při kontaktu s prostředím. Staří lidé obyčejně dávají přednost pečovatelské službě. Když se však senior přece jen rozhodne pro osobní asistenci, neliší se nikterak zásadně od předchozích. Jen osobní asistent se musí připravit na to, že se starým člověkem může být v řadě případů ztížená komunikace. Ve stáří člověk hůře vidí, slyší, často všemu okamžitě neporozumí. Navíc spolu se zvyšujícím se věkem nabývají na síle obtížné vlastnosti člověka. Senior může být netrpělivý, nesnášenlivý, popudlivý, kverulantský (stěžovatelský), někdy se může zdát jeho projev až zlý. Sociální pracovník by měl vždy mít na mysli, že toto vše je způsobeno stářím, případně nemocí seniora a neměl by v žádném případě reagovat prudce a neuváženě. Musí být vyzbrojen nekonečnou trpělivostí a vlídností, a pokud se klientovy pokyny nedotýkají vlastní asistentovy důstojnosti, má jim vyhovět. V opačném případě musí opět trpělivě a vlídně požadavek klienta s patřičným vysvětlením odmítnout. Osobní asistence u postiženého seniora může být službou velice náročnou. Odměnou osobnímu asistentovi je vědomí, že bez jeho pomoci by senior nemohl žít tam, kde je mu nejlépe, tj. ve svém vlastním domově a musel by být umístěn v ústavním zařízení až do konce svého života.19 Desatero komunikace se seniory 1. Respektujeme identitu pacienta a důsledně jej oslovujeme jménem nebo odpovídajícím titulem. 2. Důsledně se vyhýbáme infantilizaci (zdětinšťování) starého člověka. 3. Při komunikaci se seniory chráníme jejich důstojnost. 4. Respektujeme princip zpomalení a chráníme seniory před časovým stresem. 5. Složitější nebo zvláště důležité informace (termíny vyšetření, přípravu na ně, způsob užívání léků) několikrát zopakujeme a raději ještě napíšeme na list papíru. 6. Aktivně, ale taktně ověříme možné komunikační bariéry (porucha sluchu, zraku apod.) a tomu přizpůsobíme komunikaci. 7. K usnadnění komunikace se zdržujeme v zorném poli pacienta, mluvíme srozumitelně a udržujeme oční kontakt. 8. Bez ověření nedoslýchavosti nezesilujeme hlas. 9. Dopomoc při pohybu, odkládání oděvu či při ulehání na vyšetřovací lehátko vždy nabízíme (úměrně zdravotnímu postižení klienta) ale nevnucujeme. 10. Při ústavním ošetřování by komunikace i ošetřovatelská aktivita měla cílevědomě směřovat k podpoře a udržení (obnově) soběstačnosti křehkého starého člověka se zdravotním postižením, nikoli předčasně předpokládat její ztrátu a vést k imobilizaci.20 ÚVOD DO PROBLEMATIKY MOTIVACE Motivace Motivace je proces usměrňování, udržování a energetizace chování, proces zvýšení nebo poklesu aktivity jedince. Vlivem hraní se tato základní osobnostní dimenze zásadně mění, jednak základním 19 20 Osobní asistence - příručka postupů a rad pro osobní asistenty Národní rada osob se zdravotním postižením ČR, 2006 26 poklesem zájmu o cokoli jiného, než záležitosti týkající se hraní, a jednak ztrátou energie, kterou jedinec potřebuje k vývojovému růstu a prosperitě. Je nejhlavnějším faktorem ze čtyř (další jsou: stupeň závislosti, kvalita osobnosti jedince, kvalita jeho okolí včetně sociálního), které rozhodují o úspěšnosti léčby. Speciální technika „motivační rozhovor“ se používá v léčbě k iniciaci nebo udržení změny. Při závislosti proti motivu stojí zvyk, který je ustáleným vzorcem prožívání a chování. Někteří odborníci zdůrazňují rozlišení pojmu příčiny a motivu a v praxi se setkáváme s tím, že příčina chování se stává ustáleným, do struktury chování zabudovaným zvykem, který již nemá povahu motivu. Některé psychoanalytické směry však trvají na instrumentálním, tedy i motivačním obsazení všech psychických reakcí. Souhrně lze říci, že motivace je proces, určující zaměření (zacílení), trvání a intenzitu chování (jednání). Je to intrapsychický proces, který má svůj zdroj ve vnitřní a vnější situaci. Potřeby Při využívání metod sociální práce hovoříme také o potřebách, které velmi úzce souvisí s motivací člověka. Například lze uvést pyramidu potřeb A. H. Maslowa. Jedná se o jednu z nejznámějších motivačních metod, potřeby tvoří přehledný hierarchický systém jenž uvádí potřeby v tomto pořadí: fyziologické potřeby, potřeba bezpečí a jistoty, potřeba náležitosti, resp. lásky, potřeba úcty a uznání, až po nejvyšší potřebu sebeaktualizace. „Potřeba je stav organismu, který je charakterizován dynamickou silou, která vzniká z pocitu nedostatku nebo přebytku v oblasti biologické, psychologické, sociální a duchovní. Potřeby jsou nutné, užitečné, velmi úzce souvisí se zachováním a s kvalitou našeho života.“ Maslowova hierarchická teorie potřeb Funkcí motivace je uspokojování potřeb individua. A.H.Maslow (1954) vypracoval hierarchickou teorii potřeb. Hierarchií se zde rozumí pořadí v uspokojování potřeb. Mezi potřeby “nižší“(vývojově nižší) Maslow řadí fyziologické potřeby a potřebu bezpečí, ostatní pak k “vyšším”(vývojově vyšším), v nichž se upevňuje zejména vazba jedince na sociální podmínky jeho existence (potřeby styku, náležení a další). Vývojově nejvyšší jsou “potřeby růstu”, které tvoří komplex organizovaný kolem potřeby seberealizace. Maslow rozlišuje deficitní motivy a motivy růstu, s čímž souvisí i rozlišení dvojího uspokojování: až na nejvyšší potřeby sebeaktualizace (seberealizace) jsou všechny ostatní potřeby reakcí na stavy nedostatku a jsou uspokojovány redukcí tohoto stavu (např. pocit ohrožení je redukován získáním pocitu bezpečí, hlad je redukován pocitem zasycení apd). 5. Potřeby sebeaktualizace (realizovat plně svůj produktivní a tvůrčí potenciál) 4. Potřeby sebeocenění a úcty, uznání, prestiže,” motivy já” 3. Potřeby náležení a lásky (přijetí druhými, přátelství) 2. Potřeby jistoty (bezpečí, ochrany, péče, pomoci) 1. Fyziologické potřeby (potravy, nápojů, spánku, odpočinku, sexu, útulku a další) 27 Základní lidské potřeby, potřeba autonomie a potřeba seberealizace Potřeba autonomie a potřeba seberealizace podle Maslowa patří k nejvyšším potřebám, sebeaktualizačním. Avšak potřeba seberealizace je z hlediska společnosti u postižených nepodstatná. Pro postiženého je naopak velmi citlivou otázkou. Obtíže způsobuje sociální tlak, jiné vnímání dalších možností a budoucnosti u postiženého a jeho okolí. Postižený se také nemusí cítit uspokojen v této oblasti, protože nedokáže naplnit své nereálné aspirace. Potřeba autonomie zahrnuje fyzickou a psychickou nezávislost, možnost se samostatně rozhodovat, pocit svobody a odpovědnosti. Z potřeby svobody vyplývá i potřeba odpovědnosti. K sebeaktualizaci také patří potřeba soukromí. Pro naplňování těchto potřeb je zachování alespoň některých schopností, dimenzí soběstačnosti, nezbytné. Je-li fyzicky postižený povahou svého onemocnění omezen ve vlastní aktivitě, v dosažení cíle prostřednictvím vlastních fyzických schopností, je třeba posílit jeho možnosti rozhodovat o způsobech poskytování služby pomoci, aby jeho potřeba sebeúcty mohla zůstat naplněna. Sám fakt, že člověk je schopen si službu vybrat, objednat a zaplatit, může být také jistým projevem soběstačnosti nebo alespoň svobodné vůle. Důležitost soběstačnosti pro handicapovaného jedince může také posilovat skutečnost, že při poskytování péče druhou osobou je narušována nejen přirozená intimní zóna, ale i intimita jako taková (například zajišťování osobní hygieny není fakticky možné bez nahoty a dotyků). Pro člověka, který potřebuje při každodenních úkonech osobního charakteru pomoc druhé osoby je velmi obtížné zachovat si potřebný pocit osobní autonomie. Taková situace může být také pociťována jako částečná ztráta lidské důstojnosti. Soběstačnost, sebedůvěra a sebeúcta Maslow do nejvyšší kategorie potřeb, mezi potřeby úcty, řadí potřeby související s vlastní zdatností a vědomím zvládání životních nároků (sebeúcta) a potřeby související s pověstí, prestiží a uznáním (úcta druhých). „Společnost sama o potřebě sebeúcty u nemocného neuvažuje a postižený má méně možností k jejímu naplnění. Navíc reakce společnosti, která očekává pasivitu, jeho aktivitu neposilují. Úcty se v roli postiženého dosahuje spíše rezistencí k utrpení a pasivními volními vlastnostmi (trpělivostí, sebeovládáním).“21 Sebehodnocení a sebeúcta se nejvýrazněji formuje v adolescenci schválením nebo neschválením sebe sama jako osobnosti. Období adolescence zaměřením na zevnějšek, respektive nespokojeností s ním. Zvláštní důležitost tělesným vlastnostem, které mohou zajistit popularitu u vrstevníků a zájem (např. vzrůst, fyzická síla, obratnost, ladnost pohybů atp.) v souvislosti se je typické velkým je přikládána těm opačného pohlaví Možnosti rozhodnout se, jaké služby chce handicapovaný odebírat, jsou však ve skutečnosti omezené například regionální, finanční nebo časovou dostupností služeb ale také informovaností jedince. Fyzicky postižený obvykle těmito vlastnostmi pro své onemocnění neoplývá v žádoucí míře. Sebedůvěra a sebeúcta hrají významnou roli při akceptaci handicapu a adaptaci na něj, protože usnadňují aktivizaci, motivaci k co největší soběstačnosti a adaptaci na situaci. Současně pozitivní zpětná vazba z okolí, jak již bylo řečeno, zvyšuje sebedůvěru i aktivační úroveň. Vidíme zde tedy vzájemné ovlivňování těchto aspektů v kruhu. Vágnerová (Vágnerová, 1999) považuje 21 VÁGNEROVÁ, M. Vývojová psychologie 28 fázi adolescence pro sebehodnocení postižených za kritickou vzhledem k obtížím v seberealizaci, zvýšené kritičnosti a často neuspokojivým kontaktům se zdravou populací. Významnou roli také sehrává uspokojení ze subjektivního prožitku zaměstnání a úspěšnosti úsilí o seznámení s přijatelným partnerem. nástupu do Sebedůvěru handicapovaných může ovlivňovat také vnímání mýtů a stereotypů o postižení ve společnosti. Nemoc a fyzický úpadek obecně navozuje představu neschopnosti, pasivity, závislosti a nemožnost aktivního života. „S pojmem zdravotní postižení jsou nejčastěji spojeny asociace choroby, jejích viditelných znaků a důsledků pro každodenní život (omezení, závislost, snížení kvality života) a na sociální status, dále asociace negativních prožitků nemoci a asociace bariér prostorových i vztahových.“22 Potřeby osob s postižením Nedochází-li k uspokojování potřeb nebo je jejich intenzita nízká může docházet k deprivaci. Deprivace „stav, kdy některá z objektivně významných potřeb, biologických či psychických, není uspokojována v dostatečné míře, přiměřeným způsobem a po dostatečně dlouhou dobu. Závažná a dlouhotrvající deprivace může vést k narušení psychického vývoje, k nerovnoměrnému rozvoji některých složek osobnosti či ke vzniku specifických psychických odchylek.“ Potřeby postiženého člověka můžeme stejně jako potřeby jakéhokoli člověka dělit na tělesné, psychické, sociální a duchovní. Na potřeby se také můžeme dívat skrze již dříve zmiňovanou hierarchii potřeb dle Maslowa. I lidé s těžkým a kombinovaným postižením mají také své potřeby. Uspokojování potřeb mají ztížené a někdy jsou tyto potřeby i znemožněné. Na jedné straně vážnost a těžkost postižení stav potřeb umocňuje, na straně druhé těžkost postižení brání jejich uspokojování. Jak je uvedeno výše, neuspokojování potřeb vede ke stresu a depresím. Bez cizí podpory dojde člověk s těžkým postižením k uspokojení svých potřeb jen obtížně. Je proto velmi žádoucí, aby docházelo k uspokojování potřeb a navazovala se tak snadněji spolupráce člověka s postižením a sociálního pracovníka. K tomu patří i dobře zvolená komunikační strategie. Postižení může narušit uspokojování potřeb všech vrstev a typů. Postižení také významně ovlivňuje možnosti a způsoby, aktivity uspokojování potřeb (některé jsou postiženému nedostupné). Postižení mohou silněji vnímat uspokojování výše uvedených potřeb v souvislosti se svou nemocí, příčinou postižení, ale současně i postižení jakožto dlouhodobý stav ovlivňující psychiku i sociální podmínky staví do popředí další potřeby. Z psychických potřeb je často málo uspokojována potřeba základního láskyplného vztahu a bezpečí i potřeba sociálních kontaktů a kladného sociálního přijetí (z důvodu nejednoznačných vztahů, omezených možností sociálních kontaktů). Často neuspokojena zůstává potřeba činnosti a potřeba výkonu spojená se sociálním uznáním (limity dané zdravotním stavem, hyperprotektivní rodiče). Možné obtíže ve vytváření intimních partnerských vztahů (časté odmítání, nedostatek příležitostí k navázání vztahu) vedou k neuspokojení potřeb sexuálních. Potřeba cíle, životních perspektiv může být u postižených často uspokojována pouze s pomocí okolí. 22 REPKOVÁ, K.. Zdravotné postihnutie- obraz z galérie nášho poznania 29 ZÁKLADNÍ MOTIVAČNÍ PRINCIPY A TECHNIKY, MOTIVAČNÍ ROZHOVOR, PRÁCE S ODPOREM, „JÁ“ VÝROKY Motivační rozhovor Motivace byla dříve vnímána jako neměnný rys osobnosti. To byl omyl, protože motivace se často mění velmi rychle spontánně (např. s bezprostředním ohrožením zdraví u pacienta se selhávajícími játry, klíčovou událostí v rodině atd.). Je jí také možné zvyšovat za pomoci cílené intervence. Pro práci s klienty byl vypracován tzv. motivační rozhovor (motivační trénink). Motivační rozhovor je způsob práce s klientem, u něhož chceme napomoci změně postojů k vlastní závislosti. Konečným výsledkem by mělo být rozhodnutí pro změnu. Motivační rozhovory (z angl. motivational interviewing, MI, dále také MR) představují široce použitelnou metodu terapeutické práce v pomáhajících profesích, vytvořenou původně především pro práci s klienty závislými na alkoholu a cigaretách. Jejími autory jsou William R. Miller a Stephen Rollnick. Metoda vychází především z rogersovského, na klienta orientovaného přístupu. Zahrnuje též některé prvky systemické a kognitivně behaviorální terapie. Při pohledu na situaci klienta metoda využívá model změny vytvořený v osmdesátých letech minulého století Prochaskou a DiClementem, nazývaný také „kolo změny“ (viz dále). 23 Pro metodu motivačních rozhovorů je typické zejména přenesení zodpovědnosti za změnu a udržení změny z pracovníka na klienta, práce s postavením klienta v kole změny a práce na změnách klientova chování. Charakteristickým rysem metody MR je nedirektivní směřování klienta k žádoucím změnám v jeho chování a k zachování těchto změn. Pomáhající pracovník se však velmi často potkává s lidmi v nouzi, v závislém postavení, kteří zpravidla potřebují víc než pouhou slušnost: přijetí, spoluúčast, porozumění, pocit, že pomáhajícímu pracovníkovi nejsou na obtíž, že pracovník je neodsuzuje. Klient potřebuje důvěřovat, cítit se bezpečný a přijímaný. Bez tohoto vztahového rámce se práce pomáhajícího stává jen výkonem svěřených pravomocí. Lze tedy shrnout, že pomáhající profese jsou charakterizovány zejména těm i to znaky: Poskytování různých forem pomoci a podpory, nahrazující a doplňující klientovi funkci rodiny a jiných tradičních systémů sociální pomoci Vysoká míra participace klienta na přijímání pomoci a podpory Vztah mezi klientem a pracovníkem jako významná a neoddělitelná součást poskytované pomoci a podpory Miller a Rollnick popisují aktivní složky motivačního rozhovoru zkratkou FRAMES, přičemž: 23 Wiliam R. Miller, Stephen Rollnick,Motivační rozhovory 30 F znamená poskytování zpětných vazeb (feedback), R odpovědnost (responsibility) klienta za rozhodnutí o změně, A je poskytování jasných a objektivních rad (advice), M znamená nabídku (menu) možnosti změn a různých strategií, E zastupuje s empatií poskytované informace a S podporu klientovy naděje a sebedůvěry (self-efficacy).24 Pojetí terapeutického vztahu v terapii orientované na klienta Pojetí terapeutického vztahu v terapii orientované na klienta Rogersovská terapie, dále také přístup orientovaný na klienta (v českých zemích je užívána řada názvů vycházejících z překladů názvů z různých jazyků, např. nedirektivní psychoterapie, psychoterapie rozhovorem, psychoterapie zaměřená na klienta, na osobu, na člověka je terapií vztahovou, prostřednictvím vztahu se realizuje a považuje terapeutický vztah spolu s přirozenou rozvojovou tendencí klienta (tendence k sebeaktualizaci) za zásadní složku léčebného působení. Carl Rogers formuloval následující tři postoje terapeuta jako podmínky nezbytné pro úspěch terapie: Kongruence (opravdovost) terapeuta Akceptace klienta terapeutem Empatické porozumění pocitům klienta a jejich osobnímu významu terapeutem Kongruence (opravdovost, ryzost), někdy označovaná také jako autenticita, představuje „soulad mezi terapeutovým chováním a prožíváním. Terapeut reaguje jako skutečná osoba, chová se podle toho, jaký skutečně je, nepoužívá přetvářky, jeho chování v terapii není maskou, nemusí skrývat své pravé reakce nebo se jich bát“ 25 Terapeut by měl být schopen ve vztahu ke klientovi otevřeně a pravdivě prožívat a vyjadřovat své pocity, postoje a prožívání tak, aby byl pro klienta transparentní, aby ten mohl terapeuta snadno vnímat. Jde o stav úzce související s vyzrálostí a vnitřní stabilitou osobnosti. Kongruence ve vztahu zvyšuje pravděpodobnost změny a žádoucího rozvoje klientovy osobnosti. „Je nutné upozornit, že vyjádření pocitů může být interpretováno jako naivní spontánnost. Jsme však toho názoru, že se u kongruence nejedná o žádnou libovolnou spontánnost nebo vyjadřování toho, co osoba cítí, obzvláště ne vyjadřování skrytých a zdeformovaných postojů“26. Spíše než o vyjadřování všech pocitů jde u kongruence o to, aby vyjádřené pocity byly v souladu s vnitřním prožíváním. Za opak kongruence je obvykle označováno hraní role. Akceptace klienta terapeutem (bezvýhradné přijetí klienta) představuje otevřené pozitivní přijetí klienta jako osobnosti, s úctou, oceněním a zájmem, bez ohledu na jeho momentální chování. Akceptace terapeutem usnadňuje klientovi také opravdové prožívání vlastních pocitů. 24 25 Wiliam R. Miller, Stephen Rollnick,Motivační rozhovory KRATOCHVÍL, S. Základy psychoterapie 26 NYKL, L. Pozvání do rogersovské psychoterapie: Přístup zaměřený na člověka 31 „Tento postoj dává klientovi jistotu, že se může oddat pocitu, který ho v okamžiku naplňuje zlosti, zmatenosti, hněvu, odvaze, lásce, hrdosti, nepřátelství či něžnosti, vzpouře či poddanosti, sebedůvěře či sebenedůvěře“. Tento citový rozměr je podobný rodičovské lásce, kdy rodiče dítě milují zkrátka proto, že existuje, bez ohledu na jeho reálné chování. „Akceptace znamená základní postoj, kdy je terapeut vůči pacientovi zcela otevřen, vstřícný a přijímá ho bezvýhradně jako hodnotnou bytost zasluhující si úctu a respekt“. Přijetí klienta bez ohledu na jeho chování nemusí však znamenat schvalování nebo souhlas terapeuta s klientovým chováním. Empatické porozumění pocitům klienta a jejich osobnímu významu terapeutem (porozumění vcítěním) představuje snahu o porozumění tomu, co klient cítí, porozumění významům, které tomuto cítění dodává, a projevování tohoto porozumění vůči klientovi. „Empatii tak chápeme jako pocitově nesený způsob poznávání jiného jedince, jenž se projevuje ochotou a snahou co nejpřesněji vnímat, zachytit a pochopit jeho aktuální i potencionální vnitřní svět se všemi subjektivními významy a pocity. Empatie má základ v intuici, provázené emoční účastí a pozitivním zájmem o druhého člověka“. Je třeba rozlišovat mezi empatickým porozuměním a snahami o identifikaci nebo solidarizaci s klientem. „Porozumění vcítěním znamená tedy dokázat diferencovat mezi vnímáním klienta a sebe sama. To však znamená, že je terapeut vždy schopen přejít od vnitřního světa klienta zase k sobě“ Dalším charakteristickým rysem typickým pro terapeutický vztah v pojetí přístupu orientovaného na člověka je odlišné chápání rolí klienta a pracovníka. Ti jsou chápáni více jako rovnocenní partneři než dvojice nadřízený podřízený, expert laik a podobně. Jejich postavení je více symetrické. „Vzhledem k atmosféře nepodmíněného pozitivního ocenění mohou klienti při sezení hovořit o všem. Průběh terapie tedy řídí spíše klienti. Rogersovský terapeutický přístup znamená, že terapeut dosahuje konstruktivních změn v osobnosti a v projevu klienta tím, že ho bez výhrad a vstřícně akceptuje, projevuje se vůči němu vysoce empaticky a autenticky. Touto vztahovou nabídkou vytváří psychoterapeutický prostor, který podporuje osobnostní růst a umožňuje překonání klientových inkongruencí (vnitřních rozporů), což se děje díky pravdivějšímu porozumění sobě a subjektivně vnímaným vztahům. Rogersovská psychoterapie je proto psychoterapií dialogickou, vztahovou a odkrývající.“27 Terapeutický vztah v pojetí přístupu zaměřeného na klienta lze tedy charakterizovat především jako vztah partnerský, spolupracující, otevřený, podporující a akceptující klienta. Hlavní principy metody motivačních rozhovorů jsou tyto: vyjadřování empatie rozvíjení rozporů využití odporu podpora vlastních schopností klienta. Empatií je tedy míněna snaha o co nejpřesnější vnímání vnitřního prožívání člověka, včetně subjektivních obsahů, které jednotlivým prvkům svého proívání on sám přisuzuje. S empatií úzce souvisí také emoční účast a pozitivní zájem o druhého člověka. Empatie je založena na postoji, který je označován jako přijetí, akceptace. Snahou terapeuta je tedy v maximálně možné míře porozumět klientovu vnitřnímu prožívání, jeho náhledům a názorům bez toho, aby je posuzoval a hodnotil. „Je však důležité si uvědomit, že přijetí a pochopení neznamená totéž co souhlas 27 VYMETAL, REZKOVÁ, Rogersovský přístup k dospělým a dětem. 32 nebo schválení. Je možné přijmout a chápat klientův pohled na věc, a přitom s ním není nutno souhlasit“. V praxi se pro vyjádření žádoucí míry empatie užívá výraz „octnout se v klientových botách“. Důležitým momentem empatie je schopnost terapeuta dát své vnímání klientova prožívání najevo. Miller a Rollnick shrnují působení empatie a přijetí takto: Přijetí napomáhá změně. Základem je dovedné reflektivní naslouchání. Ambivalence je normální Principy empatických reakcí: Chovat se ke klientům, tak, aby to nezraňovalo jejich lidskou důstojnost. Základním vodítkem při tom je nedovolit si k nim nic, co nechceme, aby si oni dovolili k nám. Vyhýbat se slovům vždycky, nikdy, pořád…, nevyčítat a neobviňovat. Vyhýbat se poučování, vysvětlování a moralizování: Měl/a by sis uvědomit, že… Nekritizovat a nezaměřovat se na chyby: Tohle jsi udělal/a špatně! Větami typu Ty mě trápíš… citově vydíráme. Podobný efekt mají urážky a ponižování, ironie a shazování: To ses teda vyznamenal! Nesrovnávat klienta s někým, komu jde něco lépe. Namísto toho zaujměte pozitivní přístup. Pozorujte: Vidím, že jsi…; vysvětlujte nebo informujte: Pomůže, když…; vyjádřete očekávání: Potřebuji, abys…; nabídněte možnost výběru: Vyber si to či ono…; podpořte zodpovědnost: Co s tím uděláme… Vyhýbat se křiku. Křik je většinou projevem hněvu, zlosti, ale také bezmoci. Přibírat ke spoluúčasti, předávat zodpovědnost: „Co s tím uděláš/uděláme? Co navrhuješ? Co si o tom myslíš? Co by ti pomohlo?“ Umožnit volbu – nabídnout více možností, jak problém vyřešit (Zkusíme to stihnout společně nebo si rozdělíme úkoly?). Věnovat pozornost emocím (empatie, já-výroky), teprve potom přejít k racionálnímu, tj. efektivnímu řešení problému. Reagovat empaticky znamená aktivně naslouchat, pojmenovat pocity, záměry a očekávání druhé osoby, vyjádřit jí podporu. Tím se děti i dospělí učí, že mít emoce je v pořádku. Namísto trestů nechat přiměřeně dopadnout důsledky nesprávného jednání. Namísto pochval, použít zpětnou vazbu a ocenění Rozvíjení rozporů Tento princip spočívá na tom, že v empatické atmosféře, kdy člověk otevřeně hovoří o svém prožívání, je nutno najít rozpor mezi jeho současným jednáním a dlouhodobými hodnotami a cíli. Příkladem takového rozporu může být nesoulad mezi současným chováním a klientovými dlouhodobými plány 33 I když si tento rozpor klienti často alespoň částečně uvědomují, obvykle se snaží na něj nemyslet, zpravidla proto, že takový rozpor vnímají jako ohrožující pro vlastní osobu, a často se tak dostávají do slepé uličky nerozhodnosti. Při vedení motivačního rozhovoru je proto důležité v klientově řeči takový rozpor rozeznat, zvětšovat a zdůrazňovat ho. Přitom je ale nezbytné rozlišovat dva rozměry tohoto rozporu. Jedním rozměrem je důležitost změny, tu je třeba zdůrazňovat a podporovat její uvědomování si klientem. Druhým rozměrem je velikost rozporu (tedy vzdálenost mezi současným chováním a chováním žádoucím). Tu není třeba nijak zvlášť zdůrazňovat. Pokud totiž klient bude pociťovat tento rozdíl (a tedy vzdálenost, kterou musí během procesu absolvovat) jako příliš velký a náročný, může to snižovat motivaci a především sebevědomí klienta. Přitom je snahou, aby proces rozvíjení rozporů probíhal pokud možno v klientově hlavě, ne pomocí vnějších donucovacích činitelů. Rozvíjení rozporů je také podle Millera s Rollnickem tím momentem, kdy se motivační rozhovory začínají odlišovat od pouhé na klienta zaměřené terapie a stávají se direktivními (direktivními ve smyslu směřování, ne ve smyslu vedení a nařizování), zaměřenými na rozlišení ambivalence v klientově prožívání a na využití této ambivalence ve prospěch změny klientova jednání. Při dovedném použití pak motivační rozhovory změní klientovo vnímání rozporů bez jakéhokoli pocitu donucení nebo nátlaku. „Klient spíše než pracovník by měl předkládat argumenty pro změnu svého chování. Změna je motivována pociťovaným rozporem mezi současným chováním a důležitými osobními cíli nebo hodnotami“ Využití odporu Princip využití odporu (také „tanec s odporem“, anglicky roll with resistance) bývá někdy označován jako „psychologické judo“. Důležité je ale připomenout, že při motivačních rozhovorech nejde o vítězství nad klientem, spíše o společné dosažení cíle. Použití tohoto principu by mělo být protipólem situace, kdy na jedné straně je pracovník předkládající argumenty ve prospěch změny a na druhé straně klient vysvětlující, proč změna není možná. V motivačních rozhovorech tedy není klientovi oponováno a vysvětlováno, proč je jeho stanovisko špatné, spíše je jeho názor reflektován, a popřípadě pracovníkem formulován jinak, ve prospěch změny. Tento princip je spojen také s respektem ke klientovi. Především na klientovi totiž záleží, zda se rozhodne pro změnu a jakým způsobem ji bude chtít uskutečnit. Případná klientova váhavost a nejistota je vnímána a přijímána jako přirozený jev během procesu změny. Pracovník obvykle nepředkládá další řešení a cíle, spíše klientovi nabízí ke zvážení dostupné informace. „Přístup je prodchnut myšlenkou „vezmi si, co můžeš, a zbytek nech být“, což dovoluje klientovi vybírat si z různých rad. Proti tomu je těžké bojovat“. Zkušenější pracovníci používající metodu motivačních rozhovorů uvádějí, že se jim prakticky nestává, aby svým chováním vzbudili u klienta odpor. Nicméně je třeba připomenout, že klient může na setkání přijít s odporem vyvolaným jinými vlivy (klient donucený k léčbě rodiči, klient s nařízenou léčbou apod.). Princip využití odporu shrnují různí autoři takto: „Vyhněte se argumentaci pro změnu. Odporu neodporujte přímo. Nové pohledy a možnosti jsou vítané, ale ne nezbytné. Klient je primárním zdrojem při hledání odpovědí a řešení. 34 Odpor je signálem, že je třeba změnit postup“ 28 Podpora vlastních schopností klienta Tento princip motivačních rozhovorů vychází z toho, že důvěra ve vlastní schopnosti a přesvědčení klienta o vlastní schopnosti úspěšného splnění úkolu tvoří důležitou složku motivace ke změně. Pokud klient nebude přesvědčen o možnosti úspěšné změny, bude mnohem méně ochoten se do procesů vedoucích ke změně osobně angažovat. Dalším důležitým činitelem tohoto principu je víra, důvěra s a možného pracovníka ve schopnost klientovy změny, přístup k této změně jako záležitosti uskutečnitelné a možné. Tento pracovníkův postoj musí být klientovi dáván dostatečně najevo. V případě, že klient tento postoj necítí, jeho schopnost změny se snižuje. Celý proces by se ze strany pracovníka měl odehrávat nikoliv ve stylu „Já Tě změním“, ale mnohem raději ve formě nabídky „Pokud si to přeješ, pomůžu Ti se změnit“. Vhodnou metodou povzbuzení může být příklad jiných lidí, kteří tuto cestu již zvládli, nebo úspěchy při změnách vlastního chování v minulosti. Podporu vlastních schopností lze vystihnout takto: Víra člověka v možnost změny je důležitým motivátorem. Klient, nikoliv pracovník, je odpovědný za výběr a provedení změny. Pracovníkova vlastní víra v klientovu schopnost změny se stane sebenaplňující předpovědí Fáze metody motivačních rozhovorů - Kruh změny 28 Wiliam R. Miller, Stephen Rollnick, Motivační rozhovory 29 Wiliam R. Miller, Stephen Rollnick, Motivační rozhovory 35 29 Obrázek 1, Zdroj Google Fáze "před zvažováním změny" (prekontemplace) Člověk v této fázi zatím nevnímá potřebnost změny svého chování. Typickým znakem je, že pokud nějaký problém pociťuje, vidí jeho příčinu ve svém okolí, nikoliv u sebe sama. Případný nesoulad ve svém chování a prožívání si dokáže dobře odůvodnit a vysvětlit. Fáze "uvažování o změně" (kontemplace) Změnou oproti předchozí fázi je fakt, že osoba je schopna alespoň některé své aktuální problémy spojit se svým chováním a jejich řešení se změnou svého chování. Fáze "rozhodnutí" Problémy a negativa aktuální zdravotní situace začínají převládat. V této fázi si osoba uvědomuje jejich spojitost s aktuální situací a rozhoduje se přistoupit ke změně chování. Právě v této fázi je člověk nejvíce přístupný a odhodlaný ke změně. V optimálním případě zde končí předléčebná péče a pacient vstupuje do léčby; tím ovšem nekončí potřeba pacienta motivovat. Fáze "akce" Fáze nastává ve chvíli, kdy je osoba rozhodnutá ke změně, a spočívá v realizaci změn. V této fázi reálně uskutečňuje kroky vedoucí ke změně stavu (např. léčba závislosti, řešení sociálních následků apod.). Fáze "udržování“ Fáze, ve které osoba udržuje dosažené změny. V případě patologického hráče se jedná o změny, např. abstinence, léčba, řešení sociálních následků (např. splácení dluhů). Tato fáze může být vnímána jako složitá a ohrožující, neboť se člověk vrací do běžného života a prostředí, kde například dosud hrál, a které nyní vnímá jako ohrožující pro udržení změn. Fáze "relapsu" 36 Fáze nastává, pokud se osoba vrací k původnímu nežádoucímu chování (hraní), tedy do fáze "prekontemplace". Relaps může nastat během kterékoliv fáze v tomto schématu kruhu změny. Podstatné je identifikovat příčiny relapsu a vrátit se do fáze "akce", resp. "udržování".30 Změna je cyklický proces, který se může pro dosažení trvalého stavu abstinence opakovat i několikrát. Podstatný vliv má přizpůsobení druhu intervence terapeutem podle toho, ve které fázi se pacient nachází. Podstatná je silná motivace pacienta změnit své chování, tedy nemá příliš velkého smyslu motivovat osobu, která vlastně změnu nechce, ale je k ní nucena z vnějšího okolí bez vnitřního přesvědčení Cíle v jednotlivých fázích procesu Před popisem fází metody motivačních rozhovorů je třeba nejdříve připomenout terapeutické cíle pracovníka v jednotlivých fázích procesu 1. Ve fázi prekontemplace je úkolem pracovníka vyvolat a posílit u klienta pochybnosti a vnímání škodlivých a ohrožujících jevů, které vyplývají ze současného chování. Dalším důležitým cílem je udržení a kontaktu s klientem. 2. Ve fázi kontemplace je hlavním cílem posilování klientovy sebedůvěry a schopnosti samostatného rozhodnutí. Je vhodné posilovat klientovo sebevědomí realizací drobných pozitivních změn. 3. Ve fázi rozhodnutí je nejdůležitější poskytovat klientovi podporu a motivaci k tomu, aby se rozhodl pro nejvhodnější možnost směřující ke změně. 4. Ve fázi akce(jednání) pomáhá pracovník klientovi v uskutečňování změn a snaží se udržovat klientovu motivaci k změně. 5. Ve fázi udržování je důležité pomáhat klientovi nacházet postupy zabraňující relapsu, předvídat možná ohrožení a pracovat na jejich odstraňování. 6. Ve fázi relapsu (návratu k původnímu chování) je důležité pomoci klientovi zvládnout psychickou reakci na relaps a pomoci obnovit uvažování o změně. První charakteristikou, která je jasně patrná při konfrontaci motivačních rozhovorů se schématem změny, je, že motivační rozhovory jsou výborným poradenským přístupem pro rané fáze změny, zejména fáze prekontemplace a kontemplace. Klienti v těchto fázích nechtějí být poučováni o tom, jak nejlépe dosáhnout změny, a být tlačeni k závazku, se kterým nejsou ztotožněni, nebo na který nejsou připraveni. Pro tyto rané fáze kola změny je určena první fáze motivačních rozhovorů, kdy klienti mohou být nekonfrontačním, přijímajícím přístupem ze strany terapeuta motivováni ke zvažování vlastní situace, jejích pozitiv i negativ. Druhá fáze přichází ve chvíli, kdy se klient rozhodne ke změně. V tomto bodě se klient rozhodl pro změnu. V této fázi se pracovníkova náplň práce postupně mění od motivování klienta více k poskytování doporučení a trénování tak, jak si 30 Wiliam R. Miller, Stephen Rollnick, Motivační rozhovory 37 klient postupně vytváří funkční plán změny, předvídá překážky změny a nachází možné podpůrné mechanismy. První fáze motivačních rozhovorů se používá na zjištění, v jakém stádiu procesu změny se klient nachází, a dále ve fázích prekontemplace a kontemplace až do klientova rozhodnutí o změně. Druhá fáze motivačních rozhovorů je užívána od klientova rozhodnutí, a dále ve stádiu akce a udržování. Při popisu fází motivačních rozhovorů je nutné upozornit na některé důležité aspekty. Jednak je nutno rozlišovat mezi fázemi procesu změny (prekontemplace, kontemplace, rozhodnutí, akce, udržování relaps) a fázemi motivačních rozhovorů. Dále je třeba upozornit, že přechod mezi fázemi, jak u procesu změny, tak i mezi fázemi motivačních rozhovorů, není skokový. Jedná se obvykle o plynulý, postupný přechod od jedné fáze ke druhé. Také je nutno zdůraznit, že jeden klient se může v jednom časovém období rozhodovat o více změnách, přičemž v každém z těchto procesů rozhodování se může nacházet v jiné fázi procesu změny. Budování motivace ke změně Na počátku této fáze, optimálně při prvním setkání by mělo dojít k formulaci cílů, o jejichž dosažení bude pracovník s klientem usilovat. „Cíle musí být realistické a dosažitelné a klient s nimi musí souhlasit“ K tomu je třeba dodat, že neméně důležitý je i souhlas pracovníka s těmito cíli. Cíle motivačního rozhovoru by měly splňovat tyto požadavky: Cíl by měl být určitý, co nejkonkrétněji definovaný. Cíl by měl být měřitelný. Obě strany by měly vědět, podle čeho budou posuzovat úspěšnost spolupráce. Cíl by měl být akceptovatelný. Cíl by měl být dosažitelný, reálně proveditelný. Cíl by měl být jasně časově vymezený.31 Hlavním cílem této fáze je společně s klientem vybudovat motivaci ke změně. To se děje prostřednictvím přijímajícího a oceňujícího prostředí a vztahu mezi klientem a terapeutem. Posilování závazku ke změně v této fázi je již klient změně nakloněn. Cílem této fáze je posilování klientova závazku ke změně. V této fázi se motivačních rozhovorů se klient nachází ve stádiích Rozhodnutí a Akce. Pracovník v této fázi pomáhá klientovi nacházet přijatelná řešení jeho situace a uskutečňovat je. Vhodnou formou může být například nabídka více možností řešení včetně informací o jejich kladech a záporech tak, aby se klient mohl sám kvalifikovaně rozhodnout. Základní postupy metody MR ve fázi budování motivace Motivační rozhovory používají těchto základních postupů otevřené otázky, 31 Kalina, K. Základy klinické adiktologie 38 reflektivní naslouchání, oceňování, shrnování, Vycházejí z přístupu orientovaného na klienta, pátý postup je nejdirektivnější, je typický pro motivační rozhovory a měl by být jednotícím prvkem, cílem pro používání předchozích čtyřech postupů.32 Otevřené otázky Zejména na počátku terapeutického vztahu je důležité, aby se pracovníkovi podařilo vytvořit prostředí přijetí a důvěry, ve které může klient bezpečně probírat své problémy. V počátečním období by tedy měl mluvit převážně klient. K tomu jej lze povzbudit vhodně kladenými otázkami, takovými otázkami, které klienta povzbudí k odpovědím a dalšímu rozvíjení komunikace s pracovníkem. Otevřené otázky právě k takovému rozvoji komunikace pomáhají, jsou to otázky, na které se nedá příliš dobře odpovědět krátce, jednoslovně. Uzavřená otázka: Pijete hodně? Pravděpodobná odpověď: Ne. Otevřené otázky: Jak často pijete? Co vám to přináší? Jak se potom cítíte? Důležité jsou reakce pracovníka na první klientovy odpovědi a pracovníkova účast při rozvíjení těchto odpovědí. Vhodné jsou otázky bez názorového podtónu nebo otázky zjišťující klady i zápory současné situace pro klienta. Reakce klientů se mohou různit. Pro některé bude dostatečným impulsem k rozvinutí komunikace jedna otevřená otázka, jiné bude potřeba při jejich cestě podporovat častěji pokládanými otázkami. Otevřené otázky nejsou dogmatem, nicméně by měly převažovat zejména v počátečních stadiích kontaktu, ale i v průběhu celého terapeutického vztahu. Pomáhají jak pracovníkovi tak i samotnému klientovi lépe se seznamovat s problémem v celé jeho šířce. Reflektivní naslouchání Reflektivní naslouchání vychází z aktivního naslouchání, a dále jej rozvíjí. Pracovník dává prostřednictvím reflexe klientovi najevo, že jej poslouchá a zároveň kontroluje, zda řečenému dobře porozuměl. „Reflektování není pasivní proces. Terapeut se rozhoduje, co bude reflektovat, a co ponechá bez povšimnutí, co zdůrazní a co potlačí, jaká slova použije pro zachycení významu“ Při použití reflexe za účelem povzbuzení klienta k dalšímu zkoumání tématu je například vhodné mírnit intenzitu klientových výroků tak, aby se mohl přesněji vyjádřit a doplnit, co měl přesně na mysli. V opačném případě (při přílišném posílení výroku) je pravděpodobné, že se klient zarazí a bude se snažit „zachránit situaci“ (zmírnit výrok, vysvětlovat, že „tak to není“). Použití reflexe je vhodné zejména po položení otevřených otázek. Lze rozlišit několik druhů reflexí. Prostá reflexe je v podstatě zopakováním klientova výroku. Je vhodné ji uvést vlastními slovy (např. „Jestli tomu dobře rozumím...“, „Takže říkáte, že...“). 32 Wiliam R. Miller, Stephen Rollnick, Motivační rozhovory 39 Refrázování je zopakování klientova výroku pracovníkovými vlastními slovy. Dekódování je vyjádření hlubšího, třeba i zastřeného smyslu klientova výroku. Reflexe emocí je vyjádřením toho, jak pracovník vnímá klientův emocionální vztah k probíranému tématu (např.: „Vypadá to, že Vás to naštvalo.“). Zesílená reflexe obsahuje klientův výrok, ale pracovníkem jsou některé jeho části záměrně posíleny, zdůrazněny tak, aby jejich význam vynikl. Zdvojená reflexe je reflexí dvou výroků řečených klientem, které mohou být navzájem v rozporu. U tohoto druhu reflexe je nutno zdůraznit, že výroky je třeba spojovat, pokládat vedle sebe (tedy používat spojky „a, a zároveň“), aby jejich případnou rozpornost mohl formulovat sám klient. V praxi lze různé druhy reflexe kombinovat. Mluvte méně než Váš klient. Na každou Vámi položenou otázku by měly připadat dvě až tři reflexe. Ptejte se dvakrát častěji otevřenými otázkami než uzavřenými otázkami. Pokud skutečně empaticky nasloucháte, více než polovina Vašich reflexí budou hlubší a komplexnější reflexe (parafráze) a menší část budou tvořit jednoduchá opakování a refrázování Potvrzování Oceňování a potvrzování klienta během procesu je další formou budování vztahu s klientem, posilování jeho sebevědomí a ochoty ke sdílení svého prožívání. I když samotné reflektivní naslouchání působí na klienta nepřímo oceňujícím dojmem, je přímé ocenění v tomto ohledu velmi užitečné. Oceňovány mohou být i zdánlivé maličkosti (dochvilnost, pokračování v kontaktu). Množství a druh pronášených ocenění je třeba přizpůsobovat jednak kontextu situace a také konkrétnímu klientovi. Shrnování Shrnování je dalším postupem používaným v motivačních rozhovorech. Je využíváno k tomu, aby se uceleně a přehledné zopakovalo vše podstatné, co bylo řečeno a může velmi dobře fungovat jako podnět k dalšímu směrování klienta.33 Plánování a realizace změny Převzato z Metodiky vzdělávacího programu pro pracovníky v přímé péči Národní centrum podpory transformace sociálních služeb „Úkolem individuálního plánování je hledat, v čem spočívá konkrétní omezení uživatele oproti lidem v běžné populaci (mimo sociální služby) a kdy, v jakých situacích a jakým způsobem potřebuje dotyčný člověk naši podporu nebo pomoc. Na základě těchto zjištění mu potom tuto podporu nebo pomoc můžeme i poskytovat. Nepleťte si! PLÁNOVÁNÍ - proces, který zahrnuje všechny kroky vedoucí k poznání klienta a také k sestavení jeho individuálního plánu. PLÁN - jen jeden výsledný produkt tohoto procesu (soubor jednotlivých kroků, které je nutné splnit k dosažení cíle klienta). 33 Dle Wiliam R. Miller, Stephen Rollnick, Motivační rozhovory 40 Tyto dva pojmy se často zaměňují a za plán se vydává něco, co ale ve skutečnosti nemá parametry plánu, tedy: CO se má stát, PROČ se to má stát (proč je to důležité pro klienta), všechny DÍLČÍ KROKY za sebou, které musí při změně nastat, KDO je za to zodpovědný a DO KDY se to stane. Individuální plánování zaměřené na člověka Ústředním tématem přístupu zaměřeného na člověka je pojem normalizace sociální role. Tedy snaha o to, aby i lidé odkázaní na sociální služby mohli žít běžným způsobem života, a to ve všech jeho aspektech, jako je bydlení, práce a vzdělávání, volný čas, průběh dne a celého roku, mezilidské vztahy apod. Tento přístup podle nás nejlépe reaguje na současné očekávání od sociálních služeb. Při individuálním plánování zaměřeném na člověka je třeba postupovat důsledně v souladu s těmito principy: Zaměřte se na konkrétního člověka, na jeho předpoklady a schopnosti. Jakákoliv diagnóza stojí až na druhém místě! Do popředí stavte vlohy klienta a jeho silné stránky využitelné v podmínkách společenského života. Soustřeďte se na rozdílné životní zkušenosti místo na nižší výkon. Aktivně zapojte samotného člověka a jemu blízké, kteří ho velmi dobře znají. Při plánování životních změn naslouchejte přáním a potřebám tohoto člověka a z nich pak vycházejte. Možnosti stávající podoby sociální služby mohou být nedostačující. Klaďte větší důraz na obhajování a vymáhání práv lidí s postižením. V tomto se zcela mění role pomáhajícího - z neomylného profesionála s právem posledního slova v naslouchající a respektující osobu, která spolupracuje s rodinou a přáteli klienta. Věci se dějí způsobem, který si vybral sám klient. Mění se zažitá role pomáhajícího – není již vševěd, ale naslouchající a respektující osoba, která je pro klienta "pouhým" průvodcem v jeho životní etapě. Klient je uprostřed celého dění! A je-li uprostřed, pak je nejdůležitější osobou v celém procesu. V procesu tohoto plánování se zaměřujeme na následující oblasti života klienta: Hlavní: domácnost společenský život (život v komunitě) vzdělávání práce zdraví a bezpečnost vztahy ochrana a sebeobhájství chování a jednání 41 A dále i konkrétnější, např.: životní rytmus jídlo a pití a doba jídla rutiny a rituály noc vstávání koníčky, záliby, zájmy hudba, film, sbírání něčeho víkend, svátky nakupování V plánování zaměřeném na člověka se stále ptáme: Kdo jste vy, a kdo jsme ve vašem životě my? Co můžeme společně udělat pro to, abyste se měl nyní a v budoucnu lépe? Plánování s lidmi s vysokou mírou podpory Přetrvávají stereotypy v myšlení, že klienti v sociálních službách nechtějí (nebo nemohou či nedokážou) spolupracovat, případně je spolupráce s nimi obtížná, protože se jedná o klienty s vysokou mírou podpory, u kterých se těžko poznává, v čem nemají naplněné své potřeby a jakou změnu by služba spolu s nimi měla plánovat. Tipy, které při takovém obtížném plánování mohou pomoci. 1. Co když neumí (nemůže, nechce) klient mluvit? Hodně a kreativně se ptejte ostatních lidí, co si myslí, že je pro klienta důležité. Ptejte se tolika lidí, kolika jen můžete (rodiny, přátel, sousedů, lidí ve službě, prodavačů v obchodě). Ptejte se ostatních klientů, kteří ho mají rádi. Když jste s klientem, všímejte si jeho očí, řeči těla, mimiky, zvuků atd. Přemýšlejte o tom, co sděluje klient svým chováním (komunikační tabulka). Začněte u jednoduchých věcí (ať ukazuje, co má rád a nerad – jídlo, pití atd.). Evidujte, co má klient rád a co nerad. 2. Jak máme vědět, jaké má klient sny a přání? Zeptejte se ho (myslete na způsob komunikace s ním). Zeptejte se jiných lidí. Zkoušejte (pokus X omyl). Vycházejte z klientových dřívějších aktivit. Podívejte se na zájmy jeho vrstevníků. 42 Nebojte se experimentovat – zkuste klienta spojit s lidmi s podobnými zájmy. Hledejte, co klienta rozesměje a co naopak. Přemýšlejte, co je pro klienta noční můrou a pak hledejte opak – únik. Jako vodítko lze využít i zájmy a aktivity rodiny klienta – zde ale opatrně. 3. Co když má klient nereálné cíle? Přání a sny jsou u klientů důležité = respektujte je = není podstatné, jak často je mění, nebo zda jsou reálné. Někdy může být cíl vzdálený, ale jen přemýšlení o něm nám může pomoci nalézt cestu k uspokojení klienta (příklad: klient chce být závodníkem F1, ale díky jeho hendikepu to není možné; služba může ale zařídit, aby se klient svezl rychlým vozem, s přilbou a kombinézou). Neplýtvejte časem při činnostech, které klient dělat nechce. 4. Další tipy Používejte obrázky, fotky, nahrávky, videa. Když se klient nechce nebo nemůže zúčastnit plánování, mějte s sebou alespoň jeho fotku nebo video, na kterém je. Udělejte plánovací setkání zábavné a jiné (občerstvení, které má klient rád, hudba, sejděte se tam, kde to má klient rád). Na setkáních buďte pozitivní. Používejte komunikační tabulku. Nezkoušejte všechno najednou. Neházejte předem „flintu do žita“ – každý klient má šanci. Hodnocení procesu plánování Co dělat, když se vám práce nedaří nebo si nejste jistí, zda stále pracujete v přístupu zaměřeném na člověka? Buďte k sobě čas od času zdravě kritičtí a zkuste si odpovědět na následující otázky. 1. Je klient vždy skutečně „uprostřed“? Je klient přímo nebo nepřímo do plánování zapojen? Snaží se služba, aby se klient při plánování cítil dobře? Respektuje služba klientovo přání? Všímá si služba všech změn v životě klienta? Jsou nástroje plánování a plán samotný přizpůsobeny individuálním potřebám klienta? Je plán v rovnováze mezi tím „co je důležité člověku“ a tím „co je důležité pro člověka“? 2. Je zapojena rodina a přátelé klienta? Věděla rodina a přátelé, že probíhá plánování? 43 Jak moc se rodina a přátelé chtěli zapojit? Jak moc bylo pohledům rodiny a přátel nasloucháno? Měla rodina a přátelé pocit, že jejich postřehy byly dostatečně zohledněny? Naslouchal jim každý? Jsou všechny názory zaznamenány? Existuje dohoda o tom, jak často má být rodina a přátelé kontaktováni? 3. Pomáhá plán klientovi budovat si místo v komunitě? Umožnil plán propojení činností klienta s ostatními lidmi? Identifikoval plán místní zdroje, kde by klient mohl prožívat svůj čas i mimo službu (kavárna, spolky…)? Existuje ochota zkoumat zdroje mimo službu? Má klient možnost sdílet činnosti a zájmy s druhými? Přemýšlí služba o tom, co klientovi jde a co nejde, aby se sama mohla neustále zlepšovat a zkoušet nové věci? 4. Snaží se služba plánováním přesahovat klasické (ústavní) možnosti? Cítí nyní klient větší šance a možnosti volby? Je plán rozšířitelný? Jaké skutečné změny se dějí v životě klienta? Jak jsou sestaveny profesní profily pracovníků? Jaké nové požadavky na vzdělání pracovníků přineslo samo plánování? Je plán omezen možnostmi služby? Jak se služba díky plánování změnila? 5. Staví plán na neustálém naslouchání a učení? Povídáme si s klientem a sledujeme jeho reakce na „akční plán“? Zkouší služba různé nástroje plánování? Konzultujeme proces plánování s kompetentními lidmi? Co nás naučili? Jak na to reagujeme? Nezapomínáme na detaily? Kontrolujeme, zda jsme s klientem na správné cestě? Jsou nějaké problémy, na které jsme nereagovali? 6. Jak se ujišťujeme, zda je plán prováděn? Existuje „akční plán“, který obsahuje Kdo?, Co?, Kdy? Víme, co se bude dál dít a co k tomu potřebujeme? Hodnotíme plán pravidelně? Existují pro to termíny? Nosíme plány do týmu, pracujeme tam s nimi? Je ve službě někdo odpovědný za to, že budou plány udržovány při životě? Říkáme si o překážkách, a co s nimi uděláme? 44 Slavíme úspěchy? A ještě: Jsou dodržována práva klientů? Řeší se velmi osobní problémy klienta citlivě? Zohledňují se důležité rituály a rutiny klienta? Používá se při plánování jednoduchý jazyk? Respektuje se klientova individuální forma komunikace? Jsou informace na správných místech, ve správných nástrojích? Jestli ve většině otázek odpovídáte ANO, pak jste rozhodně stále na správné cestě.“ Sladění neuro-logických úrovní při vedení klienta k cílené změně Velmi pravděpodobně se vám již někdy stalo, že jste se rozhodli něco udělat, ale cítili jste, že s „tím něco není v pořádku”. Je také pravděpodobné, že to „něco v nepořádku” se později i negativně projevilo v reálu. Při motivování klientů ke změně je to stejné: na jedné straně jsou zde racionální úvahy a rozhodnutí, a na straně druhé emocionální signály o tom, že vše v pořádku není. Je tady však jeden základní problém: zatímco komunikovat na racionální úrovni nečiní většině lidí problémy, komunikovat s emocemi, a to nejenom s emocemi ostatních lidí, ale i s emocemi vlastními k silným stránkám většiny soc.pracovníků nepatří. Nenaučili se to, nebylo kde. Neumí přesně specifikovat, co konkrétně jim jejich emocionální systém sděluje. Jsou přinejlepším schopni popsat, že z „toho” mají nějaký divný pocit, nebo negativní či rozporuplný pocit. Takže jim nezbývá nic jiného, než se buď řídit pouze racionální úvahou a potlačit emoce, nebo potlačit logické argumenty a spolehnout se na všeobecný nekonkrétní divný pocit. Je nutné umět konkrétněji vyhodnotit emocionální signály s cílem převést emoce a racionalitu na jednotnou platformu „společné řeči”. Teprve pak je možné uvést obě systémové složek lidské osobnosti do vzájemném souladu. Neurolingvistické programování má modely a techniky k nastavení jednotné komunikační platformy jednotlivých součástí a k další práci s nimi. Stručně řečeno, pomocí technik neurolingvistického programování lze převést racionalitu do emocionální roviny, lze také převést emocionální signály do řeči logické.. Zkráceně řečeno tím, jak pracovat s logikou a emocemi zároveň. Diltsův model neuro-logických úrovní v NLP Základním východiskem pro naše účely převedení emocionálních signálů do nějaké logické struktury bude Diltsův model neuro-logických úrovní. Robert Dilts za účelem zkoumání vztahu mezi chováním člověka v rámci nějakého kontextu a vnitřních příčin strukturoval lidskou osobnost do hierarchického systému tzv. neuro-logických úrovní. Hierarchičnost tohoto modelu spočívá v tom, že nejpravděpodobnější způsob změny je směrem dolů: uděláme-li nějakou změnu na nějaké úrovni (např. změna schopností), pak tato změna 45 vyvolá změnu i na úrovni nižší (např. chování), avšak na vyšší úrovní (např. hodnoty, kritéria, přesvědčení) se nemusí nutně projevit. Zatímco nižší úrovně, to jest úrovně do hodnot, kritérií a přesvědčení jsou zhruba řečeno úrovně především naší racionality, v úrovních vyšších hrají významnější úlohu i naše emoce. Konkretizace neurčitého pocitu Při převodu obecných pocitů na platformu racionality jde v prvém kroku o přiřazení emoce či pocitu do nějaké Diltsovy neuro-logické úrovně. Jinak řečeno, jde o nalezení problémové úrovně. K nalezení problémové úrovně existují dvě techniky: lingvistická technika a koučování. Lingvistická technika: víte, že je možné pouhým nasloucháním při běžné konverzaci zjistit pravděpodobnou příčinu problému, to jest problémovou úroveň; víte také, jak ji správně kladenými dotazy upřesnit. Koučovací technika: Nalezení problémové úrovně koučováním je systematický postup po jednotlivých Diltsových neuro-logických úrovních zdola nahoru a má daleko větší motivační účinek. Na osobní úrovni jde o sebe-koučování, na interpersonální úrovni o spolupráce kouče a koučovaného(provázejícího) partnera. Koučování má pochopitelně celou řadu možností vlastního provedení, které odvisí od úrovně schopností kouče: od základního provedení, do běžného konverzačního koučování. Popišme si nyní základní provedení interpersonálního koučování při slaďování neuro-logických úrovní jedince. Interpersonální koučování - základní provedení Základní podmínkou provedení této techniky je, že ve vás má klient důvěru, nebo, že jste si jisti, že ji hned na začátku koučování dosáhnete. Pokud ne, techniku nezkoušejte. Bylo by to necitlivé vůči klientovi a nepříjemné pro vás. Přeskočte interpersonální koučování a vrhněte se na sebekoučování. Je to jednodušší, nemusíte vytvářet důvěru - ta tady již je. Nechť si klient zvolí problém k řešení. Dále, ať si na podlaze pomocí papírků s napsanými názvy Diltosvých neuro-logických úrovní vymezí šest míst, a to s rozestupy zhruba na krok. Asi tak, jak je znázorněno na obrázku. Budete partnera provázet svými otázkami po jednotlivých úrovních, trpělivě, pomalu. Po získání příslušných odpovědí na nějaké úrovni, postupte fyzicky s partnerem o úroveň výše: přesunete se na v pořadí další papírek. Pozorně naslouchejte a pozorujte, zda nezjistíte nějaký signál indikující problém. Signál k vám může přijít buď ve formě obsahu slov, nebo tonality hlasu, rychlosti hlasu, jeho síly, nebo nějakým gestem, mimickým výrazem, postojem, hloubkou dýchání - abych vyjmenoval některé. Až signál dostanete, prozkoumejte využitím metamodelu jazyka, zda se skutečně jedná o problém, o něco omezujícího. Musíte projít úplně všechny úrovně. To, že jste zachytili nějaký varovný signál třeba na úrovni přesvědčení neznamená, že příčiny problému nemohou být výše - například na úrovni identity. zpět k vlastní technice provedení. 46 Pozor - pouze provádíte partnera, kladete mu otázky, nasloucháte a pozorujete. Nenapovídáte, neradíte. Nechte klienta vstoupit do prostoru prostředí (rozumějte na označený papírek). Prostředí Popiš mi krátce problém. Touto výzvou se snažíte partnera asociovat do jeho problémové situace. Řekni, kde a kdy se to děje. V jakém prostředí či kontextu, s jakými lidmi? Chování Co přesně děláš? Snažte se udržet odpověď v daném rámci - CO daný člověk dělá. Nikoliv JAK to dělá, nebo PROČ to dělá. Na to přijde řada později. Schopnosti Jak to děláš? Jaké znalosti a dovednosti k tomu co děláš máš? Hodnoty, kritéria, přesvědčení Proč to děláš? Pro používáš tyto své schopnosti? Co je pro tebe v této věci důležité? Jaké je tvoje přesvědčení? Připomínám, že hodnoty jsou to, co je pro daného člověka důležité. Kritéria jsou metriky, podle kterých dělá úsudky. Přesvědčení jsou generalizace o významu, příčinných souvislostech a omezeních ve světě, který nás obklopuje, v našem chování, našich schopnostech a v naší identitě a propojuje hodnoty s prostředím, chováním, identitou a ostatními přesvědčeními a hodnotami. Identita Kdo jsi? Nad touto otázku se většina lidí, kteří neznají neurolingvistické programování, nebo neprošli nějakou psychoterapií, zarazí. Poznáte to. Vy potřebujete vědět, kým se v dané situaci váš klient cítí být. Může se identifikovat s nějakou životní či pracovní rolí (rodič, , přítel, ...) nebo s nějakou metaforou: archetypem (bojovník, mudrc, rádce, oběť...) či symbolem (voda, laň, medvěd, ...). Neváhejte svému klientovi pomoci s upřesňující otázkou, abyste dostali v uvedeném smyslu žádoucí odpověď. Zdůrazňuji, že to není o vaší logice, ale o pocitech vašeho klienta. A jak víte, řeč pocitů je jiná, než řeč logiky. Sounáležitost Pro koho to vlastně všechno děláš? Co je důležitějšího, než tvá osoba? Na tvorbě čeho se podílíš? Popřípadě co ještě …. Kdo je v dané věci s tebou? Kdo s tebou cítí? O koho se můžeš opřít? 47 Podobně, jako tomu bylo na předchozí neuro-logické úrovni, je vhodné do odpovědi zakomponovat nějakou metaforu. Pokud jste došli až sem a nepřišli jste u svého klienta na to, která úroveň mu, vzhledem ke kontextu, působí problémy, máte problém vy: nic jste nezjistili. Náprava je zřejmá: asi potřebujete praktickou demonstraci. Vidět to a slyšet to je opravdu hodně jiné, než si o tom pouze někde číst. Dále předpokládejme, že jste problémovou úroveň odhalili. Je to ta nejvyšší úroveň, ve které se v daném kontextu u daného člověka vyskytuje nějaký problém nebo omezení. Od této problémové úrovně směrem dolů se problémy pochopitelně šíří až na úroveň vlastního chování. druhý krok - vlastní řešení problémové úrovně Předtím, než si probereme druhý krok - vlastní řešení problémové úrovně, podívejme se ještě na varianty interpersonálního koučování a na sebe-koučování Interpersonálního koučování - varianty Aby se klient lépe asocioval do vlastní situace, můžete mu v průběhu cesty nahoru v asociaci pomáhat tím, že jako ozvěna mu opakujete, co řekl na předchozích úrovních. Pěkně popořadě, samozřejmě. Jistě jste si všimli, že otázky v základní variantě interpersonálního koučování nejsou nijak neobvyklé ani v běžném hovoru. Využijte toho. Můžete nácvik provádět při kávě, při čekání na tramvajové zastávce, při letu letadlem, a tedy prakticky kdykoliv a kdekoliv. Jsou však důležité dvě věci: za prvé vztah vzájemné důvěry mezi vámi a partnerem, a za druhé postupné procházení Diltsových neuro-logických hladin jednu po druhé a zdola nahoru. Sebe-koučování Sebe-koučování má výhodu, že vám odpadá problém důvěry (sobě si přeci věříte). Má i nevýhodu: hrajete při tom dvě role, roli kouče i koučovaného. A role kouče vám může poněkud bránit v asociaci do vlastní situace. V základní variantě sebe-koučování provádějte techniku úplně stejně, jako u interpersonálního koučování. Provádějte ji nahlas. V pokročilejší variantě ji provádějte třeba v pohodlném křesle a jenom mentálně. Opět je důležité procházet Diltsovy neuro-logické úrovně jednu po druhé, zdola nahoru. Řešení problémové úrovně Předpokládejme, že problém obecné varovné emoce či „divného” pocitu již máte převeden do konkrétní Diltsovy neuro-logické úrovně. Například se ukázalo, že daný člověk „něvěří, že to zvládne”(např. týraná žena opustit partnera). To znamená, že již nemáme pouze neurčitý divný pocit, se kterým pracovat nelze, ale velmi konkrétní problémovou neuro-logickou úroveň. V daném příkladu „něvěří, že to zvládne” je to úroveň přesvědčení. Tím se původní obecná situace podstatně zjednodušuje a lze buď najít a přijmout racionální opatření nebo posílit psychologické zdroje Nyní se soustředíme na posílení nebo dodání psychologických zdrojů. Můžeme problémovou úroveň řešit na té samé úrovni. Například máme-li problém s nějakým přesvědčením, můžeme toto přesvědčení řešit(týraná žena –zasloužím si to). 48 Často je však efektivnější řešit problém ne na té samé úrovni, ale jít o stupínek výše a tam intervenovat. To proto, že změny na vyšších úrovních se automaticky promítnou do úrovní nižších. V základním provedení, jak již bylo řečeno, se procházejí všechny úrovně až na úroveň sounáležitosti. To má svoji výhodu, protože na této úrovni lze získat potřebné zdroje vždycky. Někdy s trochou vynalézavosti a představivosti. Pokud náhodou vedený klient nenalezne dostatečně silný zdroj, může mu pomoci kouč s návrhem možných řešení. S koučovaným partnerem budete nyní kráčet po neuro-logických úrovních směrem dolů, přičemž vy, jako kouč, budete připomínat silné a posilující zdroje z vyšších úrovní a pak klást ty samé otázky, jaké jste kladli při cestě po úrovních nahoru. Ukažme si to konkrétněji. Například koučovaný partner má na úrovni sounáležitosti, zdroj xxx. To může být rodina, přítel či přítelkyně, děti, pro jiného je to bůh, pro dalšího pak nějaká metafora. Je to jedno, co to je, hlavně aby to klient cítil jako posilující zdroj. To, že je to zdroj posilující poznáte dle toho, jak mluví, jak stojí, atp. Vstupte pak s partnerem do úrovně identity. Identita Když máš xxx, kdo jsi? Nyní se prakticky vždy původní reprezentace pozitivně obohacuje. Například jsem zažil případ, že při cestě nahoru byla identita „odrbaný vlk” a dolů to byl „svobodný a sebevědomý vlk”. Nebo „oběť” versus „bojovník”. Pro další postup předpokládejme, že odpověď na otázku je yyy. Hodnoty, kritéria, přesvědčení Když máš xxx a jsi yyy, proč to děláš? Čemu věříš? A co je pro tebe důležité? Pro další postup předpokládejme, že odpověď na otázku je zzz. Schopnosti Když máš xxx a jsi yyy, děláš to proto, že ddd, jak to děláš? Jaké znalosti a dovednosti k té činnosti máš? Pro další postup předpokládejme, že odpověď na otázku je vvv. Chování Když máš xxx a jsi yyy, děláš to proto, že ddd a umíš vvv, co děláš? Pro další postup předpokládejme, že odpověď na otázku je www. Prostředí Když máš xxx a jsi yyy, děláš to proto, že ddd, umíš vvv a děláš www, řekni, kde a kdy se to děje. V jakém prostředí či kontextu, s jakými lidmi? A je to. Závěrečná poznámka Při cestě dolů po neuro-logických dochází, je-li technika dobře prováděna, dochází k vzájemnému sladění jednotlivých neuro-logických úrovní osobnosti. 49 Toto sladění jednotlivých úrovní mezi sebou má, kromě daného účelu nalezení nebo posílení psychologických zdrojů ještě další významný pozitivní efekt: vytváří nerozporuplný interní stav člověka. Tím jej připravuje, jako holistický celek, na vlastní akci. Jednotlivé složky osobnosti, emoční, kognitivní a fyziologická, pracují ve vzájemném synergickém souladu a výrazně zvyšují motivaci změnu uskutečnit.34 Členění je podle osobních rysů klienta(problémoví klienti…): Perfekcionalistický klient chce o všem rozhodovat sám, nemá důvěru v sociálního pracovníka, myslí si, že nejlépe si pomůže sám, nejraději dělá věci po svém, neřídí se vašimi radami. přístup: trpělivost, zdůraznit výhody spolupráce, přesvědčit ho, že spoluprAcí nic neriskuje, občas dát na jeho názor. Závislý klient je závislý na pomoci sociálního pracovníka, chce, aby za něj soc. pracovník rozhodoval, nemá svůj názor, je nesamostatný, pasivní. přístup: asertivita,(schopnost říci ne, tohle si musíte vyřídit sám..), aktivizace a motivace klienta, trpělivost, trénink- ze začátku dávat klientovi snažší úkoly, později těžší, chválit za dobře splněné úkoly, nebo alespoň za snahu. Seduktivní klient - klient, který sociálního pracovníka svádí přístup: je podobný jako u manipulativního klienta, držet si od klienta odstup, udržovat s ním pouze formální vztah. Manipulativní klient - chce sociálního pracovníka využívat, získat nad ním nadvládu. přístup: sociální pracovník musí striktně stanovit to, co od klienta očekává, musí se bránit navazování přátelství s klientem. Nepřátelský klient - rád se hádá, může se chovat i agresivně, hlavně verbální agresivita, je věčně nespokojený, pesimistický, vše zveličuje, odmítá spolupracovat. Příčinou tohoto postoje bývá životní nespokojenost, špatné životní zkušenosti. přístup: zvýšená empatie, snaha klienta pochopit, dozvědět se něco o jeho minulosti. Nebezpečný klient - může být agresivní, chovat se nepředvídatelně, může sociálního pracovníka i fyzicky napadnout. přístup: věcné, přímé a otevřené jednání, aby klient nenabyl dojmu, že před ním něco skrýváte, příliš autoritativní jednání může u klienta vyvolat agresivitu. Snažit se chovat tak, abychom nedali klientovi žádnou záminku k útoku. Doporučuje se předem se informovat o klientovi, nebýt s ním o samotě, ohlásit spolupracovníkům, kde se v terénu pohybují atd.. Deviantní klient - jeho chování se odchyluje od společensky platných norem, má problém s uznáním autority a pravidel, není na něj spolehnutí, chová se iracionálně, neadekvátně situaci. přístup: direktivní přístup, věcné rozhodné jednání, nenechat se strhnout emocemi, nedávat najevo své slabosti, problém řešit přísně, racionálně, nečekat, že klient změní své postoje, můžeme změnit pouze jeho chování, informujeme ho, jaké chování bude postihnutelné sankcemi a jaké mu přinese výhody. 34 Příčiny lidského chování - Diltsův hierarchický model 50 Depresivní klient chová se emotivně, nemůžeme od něho čekat racionální pohled na jeho problém, vše vidí pesimisticky, veškerá snaha je dle jeho názoru marná, propadá beznaději. přístup: po dobu deprese můžeme poskytovat pouze psychickou podporu, umožňujeme klientovi vyjádřit jeho negativní emoce. Nezlehčujeme jeho situaci, nesnažíme se ho rozveselit. Nemluvný klient - je mlčenlivý, při komunikaci chybí dostatečná zpětná vazba, své problémy spíše skrývá, je uzavřený. přístup: při jednání s klientem je třeba dostatečná trpělivost a empatie, sledování neverbální komunikace, zjišťování příčiny nemluvnosti, zda je jeho rys osobnosti, zda nám nedůvěřuje a nechce se s námi bavit, nebo něco zatajuje atd..35 ODPOR KE ZMĚNĚ A JEHO ZVLÁDÁNÍ Pokud chceme klienta získat ke spolupráci, motivovat jej ke změně, musíme o něho projevit zájem a pochopení, naslouchat mu a reflektovat porozumění. Měli bychom být schopni projevit respekt a být tolerantní k jeho projevům odporu (rezistence) – tyto jeho projevy by v nás neměly vyvolávat úzkost nebo agresi. Důležitá vlastnost terapeuta je trpělivost. K posílení samostatnosti a sebedůvěry klienta je potřebný úspěch (potřebný je i pro terapeuta), takže volíme raději méně náročné kroky, které je klient schopen zvládnout a které pak i náležitě oceňujeme. Čím méně je klient ochotný sám ke změně, tím více aktivity musíme vynaložit my a tím více energie nás stojí s ním efektivně pracovat. Terapeut by si měl být schopen uvědomovat, co mu může pomoci ke zvýšení vlastní motivace pracovat právě s daným klientem. Z vlastní zkušenosti mohu doporučit namířit zájem o klienta i tím směrem, kde by bylo možné najít jeho dobré schopnosti hodné např. i určitého obdivu nebo přesvědčení o tom, že v tomto směru funguje či fungoval (jde většinou o určité hodnoty, které sami vyznáváme). Např. se můžeme zajímat o to, na co je ve svém dosavadním životě hrdý, co už dokázal, co umí, jaké má plány do budoucna apd. Získané informace lze využít následně i k upřímné akceptaci, pochvale, k poukázání na sílu, statečnost, bojovnost, kterou již v min. prokázal, která v něm dřímá apod. Když motivační rozhovor vyústí do nežádoucího stavu Zvládání zlosti druhého psychologicky vyžaduje: Dobře poslouchat, naslouchat, mluvit o problému jen tehdy, pokud je pro vás důležitý Vyřadit emoční zpracování informací, používat logiku, argumenty Nepoužívat „ran pod pás“, nevytahovat staré hříchy Mluvit jen za sebe, vyjadřovat jen své pocity, ne co by se mělo… Nevyslovovat nejasné, nejednoznačné a mlhavé požadavky a přání 35 Zpracováno dle HIRMEROVA, M. Komunikace očima sociálního pracovníka 51 Stále si uvědomovat, že lidé jsou rozdílní a že je to dobře. Jinak reagují ve zlosti muži a jinak ženy. Muži často nahromaděné napětí odreagovávají emočním výbuchem, ženy více komunikují, diskutují, vysvětlují Nepouštět se do pseudoproblémů, politických diskusí, intelektuálních řečí Vzpomenout si na něco příjemného, prožitého s člověkem, na kterého se nyní zlobíte Nevnucovat druhému své myšlenky, postoje, názory, postupy Vyhnout se nevysloveným předpokladům (každý člověk může myslet odlišně) Nekomunikovat s druhou osobou prostřednictvím dětí, dospělých, třetích osob, to stupňuje zlost Pokusit se opustit nevhodné vzory řešení konfliktů, jaké jste si přinesly ze své primární rodiny Vyhledávat alespoň občas fyzickou samotu a snažit se být na druhých nezávislý Rozlišovat cíle od prostředků vedoucích k cílům Snažit se hodně se smát, hlavně sám sobě a rozesmávejte ostatní, kdo se směje, nemůže se zlobit, rozčilovat Metody na zvládnutí krizových situací Já-výrok K stěžejním komunikačním dovednostem v motivačním rozhovoru patří vyjádřit své nelibé pocity, aniž bychom útočili na charakter toho, jenž je způsobil. Já-výrok se skládá ze tří částí: 1. Informace o tom, co právě cítíme. Sdělujeme v 1. osobě jednotného čísla: (Já) mám vztek, když ...(nikoliv: Ty jsi mě naštval!) Nelíbí se mi, když ... Nechci, abys ... Je mi nepříjemné, když ... Rozčiluje mě, že ... (nikoliv: Vy mě tak rozčilujete!) Nejsem si jistá, jestli ti dobře rozumím. Mrzí mě, že … 2. Informace o důvodu našich pocitů, pokud možno popisem situace. Tato část se snadno pokazí obviňováním a vyčítáním. To bývá často spojené se slůvkem „ty“. Místo Vadí mi, že jsi tu informaci neřekla dál, jak jsem tě prosila, lze použít popisu: Vadí mi, že tu informaci ostatní nedostali, komplikuje to situaci. Lepší než Nelíbí se mi, když používáš tyto výrazy. bude znít: Vadí mi takové výrazy. I když Mrzí mne, že jste nedodrželi dohodu, je docela v pořádku, lépe zapůsobí: Dodržování dohod je pro mne důležité. Vadí mi jejich nedodržení. 3. Je-li to vhodné, můžeme sdělit svá očekávání, jak by se situace měla řešit nebo jak by mělo vypadat přijatelné chování: Očekávám, že tato slova nebudeš používat, ať už jsem u toho nebo ne. Chtěla bych, abys mi řekl hned, žes něco zapomněl, a nečekal, až na to přijdu. 52 Očekávám, že se mi omluvíš.36 Další metody: Metoda č. 1: Ten, kdo začíná krizovou komunikaci s rozčileným člověkem: Naslouchá Respektuje druhého – důstojnost Zjišťuje informace, poskytuje informace Počítá s tím, že člověk v krizi je rozčilen a má tendenci hovořit chaoticky Udržuje si ústupovou cestu ke dveřím Metoda č. 2: Cílem komunikace s člověkem v krizi je: Navázat kontakt Dosáhnout uklidnění, uvolnění rozčileného Zjistit hlavní problém Najít možná řešení daného problému (1x dát volbu druhé osobě) Ovládat vlastní pocity a emoční projevy a tak zklidnit druhou osobu Metoda č. 3: Kaskáda zneškodnění hněvu (Brien, P., Dílna aplikované asertivity) Vidím, že se velmi zlobíte…že křičíte…že jste nespokojen Chci slyšet, co máte na srdci, co vás rozlobilo Posaďte se a povídejte, pozorně poslouchám Zdá se, že vás to štve již delší dobu. Tohle byla asi poslední kapka. Možná jste mohl přijít už dřív. Možná jsem udělal/a chybu a chci se o tom dozvědět co nejvíce (nekonejšíte osobu, nesnažíte se jí usmiřovat, analyzujete problém, nevymlouváte se, nesnižujete svou vinu…) Metoda č. 4: Jak předejít většímu konfliktu – teď ne, jindy… Jestliže vy, pak já… Souhlasíte s druhou osobou Dáte najevo, že chápete její stanovisko Naznačíte, že chcete také něco říci Vysvětlíte svůj postoj Řeknete NE (nepoužívejte Ne, protože“ dojde k hádce) Pokud můžete, nabídnete náhradní řešení 36 . KOPŘIVA,P., NOVÁČKOVÁ,J., NEVOLOVÁ,D., KOPŘIVOVÁ, T, Respektovat a být respektován. 53 Metoda č. 5: Nedirektivní styl jednání s člověkem, který se zlobí, ale ještě nezuří. Člověk má skutečný problém, jeho hněv a podráždění je snadno pochopitelné. Rozhodli jste se pro strategii tlumení konfliktu, nechcete druhého vyprovokovat k vyšší intenzitě jeho emocí, chcete působit na jeho mozek, dosáhnout přijatelného kompromisu K druhému člověku přistupujete vstřícně, partnersky, i když on se momentálně nechová slušně, nadává, přeskakuje z tématu na téma, vzrušeně gestikuluje Nepřebírejte jeho zlost, zachovejte klid, poslouchejte, co druhý člověk říká, nechte ho chvíli vymluvit, vynadávat, dívejte se mu do očí, nereagujte na případné nadávky a vulgarismy Pozdravte ho, pokud sedíte, vstaňte a jděte blíže ke zlobícímu se člověku, projevte pochopení pro problém, který vyvolal jeho zlost, zamyslete se, zda je to i váš problém, který jste povinni řešit Klaďte mu otázky a trvejte na přesných odpovědích, mluvte pomalu a zřetelně, nezvyšujte hlas, pokuste se zjistit jádro problému Naslouchejte – nepřerušujte hovor – projevte pochopení – ptejte se, nereagujte na případné urážky Přijměte logické argumenty – vysvětlujte situaci – nabídněte jiné řešení, komunikujte věcně a korektně 37 37 Krizová komunikace s problémovým pacientem 54 Použitá a doporučená literatura BANDLER, R.,a kolektiv , NLP pro každého - Naprogramujte svou hlavu na úspěch, 1.vyd.Brno, BizBooks, DUNOVSKÝ, Jiří. Týrané, zneužívané a zanedbávané dítě. Praha: Grada Publishing, 1995. KALINA, Kamil, et al. Základy klinické adiktologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008. KNIGHT, S.NLP v praxi, Praha Management Press, 2011, KRATOCHVÍL, Stanislav. Základy psychoterapie. 5. aktualiz. vyd. Praha: Portál, 2006. MATĚJČEK, Z. Psychologie nemocných a zdravotně postižených dětí. Praha: H&H, 2001, MATOUŠEK , O. Metody a řízení sociální práce Portál, 2003, MILLER,W.R., ROLLNICK,S., Motivační rozhovory, Sdružení SCAN, 2004 NYKL, Ladislav. Pozvání do rogersovské psychoterapie: Přístup zaměřený na člověka. 1. vyd. Brno: Barrister&Principal, 2004. OPATŘILOVÁ, D., ZÁMEČNÍKOVÁ, D. Možnosti speciálně pedagogické podpory u osob s hybným postižením. Brno: Masarykova univerzita, Pedagogická fakulta, 2008 PAYNE, J. a kol. Kvalita života a zdraví. Praha: Triton, 2005 REPKOVÁ, K.. Zdravotné postihnutie- obraz z galérie nášho poznania. Bratislava: EPOS, 1999 VYMETAL, J., REZKOVÁ, V. Rogersovský přístup k dospělým a dětem. 2.vyd. Praha: Portál, 2001 VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál, 1999 Internetové zdroje Respektování lidské důstojnosti - Cesta domů, Příručka pro odbornou výuku, výchovu a výcvik studentů lékařských, zdravotnických a zdravotně-sociálních pracovníků [online] Dostupný z WWW: www.cestadomu.cz/res/data/028/003427.pdf ZACHAROVÁ, E ., Sestra a senioři v ošetřovatelském procesu [online] Dostupný z WWW: http://zdravi.e15.cz/news/check-pro?id=456634&seo_name=sestra 55 Internetové zdroje KLEVETOVÁ, D. , Tři klíče k motivaci [online] Dostupný z WWW: http://www.vitalplus.org/article.php?article=62 Jak reagovat na pacienta s bipolární poruchou [online] Dostupný z WWW: http://psychologie.doktorka.cz/jak-reagovat-na-pacienta-s-bipolarni-poruchou/ Domácí násilí: Jak jej poznat a bránit se [online] Dostupný z WWW: http://www.kafe.cz/rodina-a-domov/domaci-nasili-jak-jej-poznat-a-branit-se5027.aspx#.U5GbInenc1I Bezpečnostní plán [online] Dostupný z WWW: http://www.stopnasili.cz/zeny/bezpecnostni-plan.html Jak jednat s lidmi s potížemi v komunikaci [online] Dostupný z WWW:www.spmpcr.cz/uploaded/Publikace/brozura-jak-jednat-s-lidmi-web.pdf Osobní asistence - příručka postupů a rad pro osobní asistenty [online] Dostupný z WWW http://www.pecujici.cz/priruckyonline.shtml?x=200650 Mýty o nevidomých [online] Dostupný z WWW http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/kontakt-s-nevidomymi-a-tezce-zrakove-postizenymi340604 FRANZOVÁ, D., Domácí násilí [online] Dostupný z WWW http://www.feminismus.cz/cz/clanky/domaci-nasili CHALÁNKOVÁ, J., Desatero kontaktu s osobami se zdravotním postižením [online] Dostupný z WWW www.kr-olomoucky.cz/.../desatero-kontaktu-s-osobami-sezdravotnim-p... Národní rada osob se zdravotním postižením ČR, 2006 [online] Dostupný z WWW http://www.nrzp.cz/poradenstvi-sluzby/desatero-pro-komunikaci-s-ozp/355-desaterokomunikace-se-seniory-geriatrickymi-pacienty-se-zdravotnim-postizenim.html Osobní asistence - příručka postupů a rad pro osobní asistenty [online] Dostupný z WWW http://www.pecujici.cz/priruckyonline.shtml?x=200650 KREJČÍŘOVÁ, O., Manuál základních postupů jednání při kontaktu s osobami s mentální postižením [online] Dostupný z WWW www.mikroregion-vsetinsko.cz/.../Manuál/Manuál%20%20mentální%2... PASTIERIKOVÁ, L., REGEC ,V. ,Komunikace a lidé s mentálním postižením [online] Dostupný z WWW: www.uss.upol.cz/vojtech-regec/.../regec-stejskalovakomunikace-a-lide-s Příčiny lidského chování - Diltsův hierarchický model http [online] Dostupný z WWW://www.vedeme.cz/pro-vedeni/kapitoly-vedeni/56-zaklady-vedeni/35-pricinychovani.html?showall=&start=2 HIRMEROVA, M. Komunikace očima sociálního pracovníka [online] Dostupný z WWW: //http// 56 www.vos.mills.cz/assets/vos/Absol_prace/...SP/Hirmerova-SPDS-2011.pdf Krizová komunikace s problémovým pacientem [online] Dostupný z WWW: www.akutne.cz/res/publikace/krizova-komunikace-s-pacientem.pdf Metodika vzdělávacího programu pro pracovníky v přímé péči Národní centrum podpory transformace sociálních služeb [online] Dostupný z WWW: www.trass.cz/Download.aspx?param=T2lkOmk6MjkyOTw/.. 57
