ref: žádost o zaslání platby sítí western union

FORMULÁŘ č.: GBH 0024
HESLO
REF: ŽÁDOST O ZASLÁNÍ PLATBY SÍTÍ WESTERN UNION NEBO MONEYGRAM
Žádám tímto GBH Private Bank, aby provedla na základě této neodvolatelné žádosti platbu sítí
k tíži účtu číslo: ………………………………………………………… měna:
□ Western Union □ MoneyGram
□ RD$ □ USD □ EUR □ jiná měna:……..……………………
majitel účtu:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Převáděná částka:…………………………………………………………………… měna:
□ RD$ □ USD □ EUR □ jiná měna:………………
(částka slovy:………………………………………………………………………………………………………………………………………….. )
Zpráva příjemci platby:…………………………………………………………………………………………………………………………………
IDENTIFIKACE PŘÍJEMCE PLATBY
Jméno a příjmení příjemce:………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresa příjemce………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Město přijmutí platby:……………………………………………………………. Stát:……………………………………………………………….
Důvod platby:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Potvrzení o provedení platby převezmu:
□ osobně na pobočce banky – uveďte pobočku:……………………………………………………………………………………………………..
□ Na e-mail:....................................................................................................................................................................................................................
□ Na fax:.........................................................................................................................................................................................................................
□ Na telex:......................................................................................................................................................................................................................
□ jiné:………………………..........................................................................................................................................................................................
1.
2.
3.
4.
5.
Potvrzuji tímto GBH Private Bank, že tato platba má legitimní původ a je realizována za účelem financování legitimních cílů.
Pokud budu bankou vyzván, doložím k výše uvedené platbě požadovanou dokumentaci objasňující důvody a povahu platby (například smlouvy, faktury,
atd.).
Jsem si vědom(a), že platba a poplatky s ní související se řídí Ceníkem služeb a Všeobecnými obchodními podmínkami banky a platba nemusí být
uskutečněna pokud je nekompletní nebo pokud bance nebyli ze strany klienta dodány požadované dokumenty.
Poplatky jsou účtovány za služby banky a za služby společnosti Western Union nebo MoneyGram.
Tento platební příkaz je závazný a bude uskutečněn bankou v termínu podle Všeobecných obchodních podmínek banky.
......................................................................
Jméno a příjmeni příkazce
......................................................................
Podpis příkazce
………………………………………….
razítko příkazce (pokud je používáno)
V………………………………..dne:…………………………………………
1