docCelé číslo 4/2005 v pdf - Zdravotnictví v České republice
download 
Stížnost Transkript
Celé číslo 4/2005 v pdf - Zdravotnictví v České republice
Zdravotnictví v České republice Privatizace ve zdravotnictví ¤ Slovenská reforma zdravotnictví ¤ Zdravotnický systém v USA ¤ Předpoklady úspěchu reforem ¤ V(d)ěčné spory o krajské nemocnice ¤ Konkurence za veřejné peníze ¤ Mimořádné události ve zdravotnictví ¤ 45 let ÚZIS ¤ Obavy studentů medicíny ¤ Farmakoekonomika v nemocnicích ¤ Sponzorský dar ve zdravotnictví prosinec ¤ 4/VIII/2005 operační stoly gynekologická křesla uro-proktologická křesla porodnické stoly skříně, vozíky atd. | Schmitz u. Soehne GmbH | 75 let tradicí a inovací Osvědčená německá kvalita výroby veškerých použitých komponent a materiálů Kompletace zdravotnických zařízení nejvyšší kvality v jediném stylu a designu dle požadavků zákazníka s nejširší nabídkou výrobků a příslušenství. Bohatá paleta barevných provedení. Nejlepší v Evropě v poměru cena » výkon řešení likvidace infekčního odpadu ve zdravotnických zařízeních STERIFLASH » zařízení na destrukci a likvidaci zdravotnického odpadu THOMEX S-2 » Kompaktní likvidátor použitých injekčních jehel Přístroj mechanicky drtí pomocí zabudovaného drtiče infekční odpad a dekontaminuje ho vlhkým teplem pod tlakem. Výsledkem procesu je destruovaný a dekontaminovaný odpad, úplně zbavený svých předchozích infekčních vlastností, není rozpoznatelný ani znovu použitelný, zmenšený o 80% objemu a odpovídající kategorii 18 01 04 (běžný odpad). Tento odpad lze umístit na skládku komunálního odpadu nebo spálit ve spalovně komunálního odpadu. PŘEDNOSTI » Dekontaminace infekčního odpadu bezprostředně ve zdravotnickém zařízení několikanásobně snižuje riziko náhodného poranění personálu při nakládání s infekčním odpadem. » Zmenšuje se objem odpadů o 75 – 80% » Kompaktní rozměry přístroje (šířka/hloubka/výška 1m x 0,7m x 1,4m) umožňuji instalaci přístroje v bezprostředné blízkosti největšího vzniku infekčního odpadu. » Výkon: jeden přístroj dekontaminuje do 5 tun infekčního odpadu za měsíc, » Extremně nízké provozní náklady a příznivá pořizovací cena přístroje umožňuji několikanásobně snížit náklady a rizika při likvidaci zdravotnického odpadu. Distributor v ČR » MED-ENG s. r. o. Naskové 1231, 150 00 Praha 5, Tel.: 776 201 597, Fax: 220 982 536 E-mail: [email protected], www.med-eng.cz Kompaktní likvidátor použitých injekčních jehel s možnosti výměny tavicí soupravy, což několikanásobně prodlužuje životnost přístroje. Balení již obsahuje 2 tavicí soupravy (životnost jedné soupravy – spálení cca 7.000 jehel). Náhradní tavicí soupravy jsou vždy skladem. Zdravotnictví v České republice prosinec ¤ 2005 ¤ Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s Institutem zdravotní politiky a ekonomiky Editorial Obsah Vážení čtenáři, doufáme, že jste si nezapomněli předplatit Váš oblíbený časopis Zdravotnictví v České republice. Pokud jste tak ještě neučinili, je nejvyšší čas. Vaše předplatné, společně s inzercí, dotací Ministerstva zdravotnictví ČR a příspěvky z grantů přispěvatelů, nám umožní vydávat časopis v příslušném rozsahu a v odpovídající kvalitě. Velice nás těší značný zájem přispěvatelů a ukazuje se, že by nebyl problém změnit periodicitu ze čtvrtletníku na dvouměsíčník. Dokladem toho je mimo jiné to, že v letošním roce počet celkem vytištěných stránek dosáhl čísla 200, což by stačilo na pět čísel časopisu po deklarovaných čtyřiceti stránkách. Tentokrát se v editorialu nevěnujeme obsahu časopisu jako obvykle, protože se domníváme, že náplň čísla je natolik atraktivní, že není třeba dalších slov. Chtěli bychom Vám všem poděkovat za Vaši finanční podporu při vydávání časopisu. Zejména děkujeme Ministerstvu zdravotnictví ČR, všem inzerentům a těm nositelům grantů, kteří nás finančně podpořili. Také velice děkujeme všem předplatitelům, pro které časopis vydáváme především. Těm, kteří si časopis snad dosud opomněli předplatit, ještě jednou připomínáme, že je skutečně nejvyšší čas to napravit. Všem bez rozdílu přejeme příznivý rok 2006. Redakce Kamil Kalina, Jan Jaroš ¤ Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví . . . . . . . . 148 Helena Kuvíková, Jana Štrangfeldová ¤ Ciele a princípy reformy zdravotníctva v Slovenskej republike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Jan Mertl ¤ Konkurence za veřejné peníze? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Jana Dravecká ¤ Kritické body reformy zdravotníctva v Slovenskej republike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Helena Hnilicová, Miroslav Barták ¤ Zdravotnický systém v USA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Alexandr Stožický ¤ Některé poznatky z krátké návštěvy Izraele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Ivan Malý, Marek Pavlík ¤ K předpokladům úspěchu reformy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Pavla Hanušová, Olga Angelovská (Vyskočilová) ¤ V(d)ěčné spory o krajské nemocnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 David Marx, Ivan Gladkij ¤ Hlášení mimořádných událostí při poskytování zdravotní péče v nemocnicích ČR . . . . . . 184 Vlasta Mazánková ¤ 45 let ÚZIS ČR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Jaroslava Králová, Iveta Zedková, Marie Nakládalová, Jarmila Potomková ¤ Obavy studentů všeobecného lékařství z nástupu do zaměstnání . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Lenka Práznovcová ¤ Využití farmako-ekonomiky v podmínkách nemocniční péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Lubomír Vondráček, Jan Vondráček ¤ Sponzorský dar ve zdravotnickém zařízení. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 ¤ Předseda redakční rady Ing. Alexandr Stožický, CSc. ¤ Redakční rada Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr. MSc. Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera Mgr. Vlasta Mazánková Doc.Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek CSc. ¤ Adresa redakce a administrace Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kutnohorská 1102 281 63 Kostelec nad Černými lesy ¤ Vedoucí redakce Mgr. Vít Černý Tel.: 321 613 043; 224 222 441 Fax: 321 679 062; 224 222 441 e-mail: [email protected]; [email protected] ¤ Indexace a Excerpce Bibliographia Medica Čechoslovaca ¤ Design Studio Krilin – Linda Kriegerbeck Grafika a zlom: (v)design, Vít Šmejkal ¤ Registrováno Ministerstvem kultury ČR pod číslem E 7600 ISSN 1213-6050 Cena ročního předplatného je 200,- Kč, doporučená cena jednotlivého čísla je 100,- Kč SUMMARY: PRIVATISATION IN HEALTH SECTOR OF THE CZECH REPUBLIC K. Kalina , J. Jaroš The article is adapted from the theoretical introductory part of the research study “Analysis of the process of privatisation in health sector of the Czech Republic”, research project IGA MoH CR No. 7726-2 (2003-2004). In this article is presented theoretical background of privatization and problem “public versus private” in delivery and financing of health services. As a starting point in it, „Public-Private Matrix“ by N. Barr is taken into account, modified in another section of the article by R. Saltman’s view. In the context of the reform of British NHS and other European reforms in 90s, the attention is paid to the private behavior of public providers and merging boundaries of “public” and “private” under circumstances of the regulated market. Further, the authors watch the ideological debate on “public” and “private” in health sector. Segments of „Public-Private Matrix“are confronted with values of social ethics (equity, justice, solidarity), which is concentrated in a question, whether a private dimension in provision and financing of health services is acceptable at all. From the viewpoint of management, problem of privatization is characterized by different levels of managerial freedom and freedom to deal with financial surplus. Similar levels as in management can be described in the whole health care system from the viewpoint of decentralization. In this context, privatization can be understood as a final step of decentralization. In the final section of the article there is presented privatization in health reforms in CEES and particularly in the CR. The authors analyze Czech reform of health sector by applying „Public-Private Matrix“ and decentralization scheme explained in previous sections. Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví Kamil Kalina, Jan Jaroš 1. Barrova matrice Jako východisko teoretického rozboru privatizace ve zdravotnictví jsme zvolili schéma britského sociálního ekonoma Nicholase Barra (Barr, 1993). Autor v rozměru „soukromé versus veřejné“ zvažuje separátně způsob poskytování služeb a způsob jejich financování.1 Dospívá tak k matrici o čtyřech polích, která problematiku „soukromého“ a „veřejného“ dobře osvětluje (viz schéma 1). První pole popisuje typický veřejný sektor služeb, kdy služby jsou poskytovány zařízeními s veřejným zřizovatelem (stát, kraj, obec) a financovány z veřejných finančních zdrojů.2 Chceme-li brát příklady z britského zdravotnictví v době vzniku Barrovy publikace, jsou tímto typickým veřejným sektorem nemocnice v systému Národní zdravotní služby (dále NHS). Naproti tomu čtvrté pole matrice obsahuje typický soukromý sektor. Poskytovatel je soukromým subjektem (právnickou či fyzickou osobou) a není napojen na veřejné finanční prostředky – poskytuje služby (např. zdravotní péči) za soukromé úhrady, tj. za přímé platby nebo na základě soukromého pojištění. V Británii i jinde ve vyspělé Evropě tento typ nacházíme zejména u části lékařů-specialistů a stomatologů, ale také existují „čistě soukromé“ nemocnice, ačkoliv právě v Británii již také zasahují i do dalšího, smíšeného typu. Ve zbylých dvou polích pak nacházíme smíšené, ale pro praxi velmi významné modality. Druhé pole: poskytovatel zdravotní péče je soukromým subjektem (právnickou či fyzickou osobou), ale je napojen na veřejné finanční prostředky. Tento vztah je typický pro britské všeobecné praktiky. Můžeme sem ale zařadit, jak už jsme výše poznamenali, také mnoho soukromých nemocnic v Británii, a to díky jejich smluvním vazbám s NHS (tedy s veřejným sektorem), které jsou od poloviny 90. let stále častější. Popsaná situace je pochopitelně nejrozšířenější v zemích, kde existuje veřejné zdravotní pojištění a smluvní vztah mezi samostatným poskytovatelem a pojišťovnou (Německo, Holandsko, Rakousko). Třetí pole: poskytovatel zůstává právně a vlastnicky ve veřejném sektoru, ale poskytuje určité služby za soukromé úhrady. Příkladem může být státní nemocnice, poskytující nadstandardní hotelové služby za přímou úhradu nebo na základě soukromého pojištění. Někteří autoři (např. Saltman a spol., 1998) sem však řadí i částečně přímé úhrady, jako jsou uživatelské poplatky a finanční spoluúčast pacienta. Barrovo schéma či matrici můžeme rovněž chápat dynamicky a použít pro ilustraci procesu změn poskytování a financování zdravotnických služeb, tj. privatizace. Její 1) Barrovo schéma se nevztahuje pouze na zdravotnictví, ale i na ostatní služby „ve veřejném zájmu“ (služby sociální, vzdělávací, tzv. služby komunální, ale i síťová odvětví, jako je energetika, doprava, spoje atd.). 2) Veřejné finanční prostředky zahrnují pochopitelně i zdroje veřejného zdravotního pojištění v zemích, kde je tento systém vytvořen, jako je např. Česká republika. 148 Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 www.zcr.cz různé modality pak můžeme popsat jako přesun z výchozího prvního pole („veřejné poskytování, veřejné financování“) do dalších polí. Jak ukážeme v dalších oddílech, může být i samotná separace poskytování a financování ve veřejném sektoru jakýmsi quasi-privatizačním nebo pre-privatizačním krokem. Z Barrovy matrice můžeme učinit několik zajímavých zjištění. Schéma č. 1 „Public/private matrix“ dle Nicolase Barra 1. Veřejné poskytování Veřejné financování 1) Veřejné poskytování a veřejné 4. financování jako těžiště zdravotnictví Soukromé poskytování Soukromé financování První pole („veřejné poskytování, veřejné financování“) se pokládá za samozřejmý základ a těžiště zdravotnického sektoru. Privatizační trendy vysvětluje Barr jako neZdroj: Barr N., 1993 spontánní, řízené procesy zdravotních a sociálních politik. Tento status quo je determinován převládajícím pojetím zdraví a zdravotní péče jako 3) Problém vlastnictví veřejného statku, obhajován hodnotami jako je Barrova matrice ponechává zcela stranou ekvita, spravedlnost a podobně. Pokusy o jeho rozměr vlastnictví. Můžeme z toho vyvozozměnu jsou často rozporuplné a nejednoznačně vat automatický předpoklad, že veřejný či přijímané. Na matrici je možné pochopitelně soukromý poskytovatel je totožný s vlastníilustrovat i proces opačný privatizaci, který kem, nebo naopak že vlastník a poskytovatel k tomuto stavu vedl a který bychom mohli na- mohou být oddělené instituty, přičemž instizvat re-etatizací či zestátněním. V masivní a ra- tut vlastníka je zcela sekundární? Je otázka dikální podobě je tento proces znám z nedávné vlastnictví pro fungování zdravotnictví vůbec historie zemí, kde zvítězilo či převládlo socialis- důležitá? tické pojetí státu a jeho fungování3, svým způPravděpodobně do začátku 90. let příliš sobem však šlo o celosvětovou vlnu. V diskrétní důležitá nebyla a z výše uvedeného mohlo podobě lze tento trend nalézt jako reakci na platit jedno i druhé. U nemocnic a velkých existující privatizační procesy či tendence. ambulantních zařízení, pokud existovaDynamika těchto dvou protisměrných la, se mohlo spíše předpokládat, že pojem tendencí, privatizace a re-etatizace, vytváří „veřejné“ a „soukromé“ zahrnuje vlastnický prakticky již od konce 2. světové války vý- sektor i sektor poskytování zdravotní péče.4 znamné silové pole zdravotnických politik ve Samostatné ordinace lékařů, napojených na většině zemí světa. V dalším sledování debaty veřejné financování (smluvní lékaři v Němec„soukromé versus veřejné“ ve zdravotnictví ku a v Holandsku, všeobecní praktici ve Velké nemůžeme tuto dynamiku pominout. Británii apod.) mohly sídlit ve vlastním domě lékaře nebo jinde v pronájmu a jejich zařízení 2) Soukromé chování veřejných mohlo být vlastní či pronajaté. Co se týče poskytovatelů přístrojové techniky ambulantní i nemocJsou známé a rozvíjené některé modifikace niční, od 70. let se v USA i v západní Evropě veřejného sektoru (první pole), které sice rozvíjely různé formy leasingu. Na rozdíl od zachovávají veřejné poskytování i veřejné poskytování a financování zdravotní péče financování zdravotnických služeb, ale vy- nebyla otázka vlastnictví zdravotnických zasoký stupeň autonomie poskytovatele je řadí řízení výrazným tématem zdravotní politiky daleko více do druhého pole matrice (soukro- a ekonomiky. Vlastnictví jako třetí rozměr privatizace ve mé poskytování, veřejné financování). Tyto zdravotnictví (vedle poskytování a financoformy poskytování zdravotní péče zdaleka vání) zásadně definují až Witterová a Ensor nejsou marginální a přitom je Barrovo schéma nedokáže postihnout. . Budeme se jimi (1997). Reflektují přitom privatizační prozabývat v dalším textu. cesy v tzv. postkomunistických zemích, kde 2. Soukromé poskytování Veřejné financování 3. Veřejné poskytování Soukromé financování se změny vlastnictví objevily jako výrazný faktor. Zároveň však dovozují, že stejně jako v případě poskytování zdravotní péče, ani v případě vlastnictví nelze vést ostrou čáru mezi „veřejným“ a „soukromým. “ Veřejný vlastník i poskytovatel může být vybaven takovými právy, že se chová jako soukromý. Zdá se, že reformní procesy v evropském zdravotnictví v 90. letech – a to nejen v tzv. postkomunistických zemích, ale právě například ve Velké Británii – vnášejí do debaty o „veřejném“ a „soukromém“ ve zdravotnictví nové podněty a nové problémy. 2. Privatizace v kontextu tržních principů Privatizace ve zdravotnictví je pokládána nikoliv za cíl sám o sobě, ale za metodu při dosahování určitých cílů veřejné zdravotní politiky, jako je zejména zvýšení výkonnosti, kvality, využívání zdrojů nebo dosažitelnosti zdravotnických služeb. V těchto souvislostech je doporučována například Světovou bankou (World Bank, 1993, 1996). Nikoliv však jako jediná cesta k dosahování těchto cílů, ale jako volitelná součást širšího souboru opatření, který lze označit jako tržní prvky. Právě zavádění tržních sil, prvků či principů do poskytování zdravotní péče se pokládá za hlavní reformní paradigma 90. let (viz např. Nordyke, 2004). Co to však znamená v praxi, aspoň co se týká vyspělých zemí, můžeme dobře doložit na příkladu britské reformy NHS, která začala na počátku 90. let.5 3) Máme zde na mysli nejen země, v nichž proběhly komunistické převraty, ale také např. Británii po 2. světové válce či skandinávské státy, nehledě na řadu rozvojových zemí. 4) Do veřejného sektoru musíme zahrnout i nemocnice a polikliniky, které náleží zdravotním/sociálním pojišťovnám, jako např. v Německu nebo v Rakousku. 5) Koncepce a program pro první etapu reformy NHS je obsažen ve vládním dokumentu (White Paper) „Working for Patiens“ z r. 1990. www.zcr.cz Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 149 Schéma č. 2 „Public/private matrix“ volně dle Richarda Saltmana 1. Veřejný poskytovatel bez autonomie Veřejné financování bez kontraktu 2. Autonomní poskytovatel (veřejný nebo soukromý) Veřejné smluvní financování 4. Autonomní poskytovatel (veřejný nebo soukromý) Soukromé financování 3. Smíšený autonomní poskytovatel Smíšené financování (v zásadě smluvní) Zdroj: Saltman, 2003; Kalina a Jaroš, 2005 ce. Přesto kritici reformy již v této etapě hovoří o „privatizaci NHS“, protože autonomie nemocničních trustů a smlouvy o nakupování zdravotní péče se odchylují od klasického ideálu veřejných služeb a poněkud se připodobňují soukromému sektoru. Teprve později dochází k přenesení reformních principů do dalších polí Barrovy matrice. Určitá část samostatných („soukromých“ ve smyslu poskytování) všeobecných praktiků dostává k dispozici veřejné fondy a je na ně delegována kompetence nakupovat nemocniční služby pro své pacienty (GP fundholders). Tito praktici, úřady NHS a nakonec i nemocniční trusty posléze navazují smluvní vztahy se soukromými nemocnicemi, které poskytují část služeb pacientům „bezplatně“, na základě úhrad z veřejných finančních zdrojů, a přesouvají v Barrově matrici částečně z pole 4 do pole 2. Není cílem této studie detailně analyzovat britskou zdravotnickou reformu, ještě se k ní však budeme vracet, protože její vývoj a odezva nás zajímají z hlediska problému Takto vzniká tzv. vnitřní trh, řízený trh „soukromé versus veřejné“ ve zdravotnictví uvnitř NHS, který „by měl vystavit zdravot- a teoretických konceptů privatizace. nické služby kompetitivnímu tlaku, aby zaváděly inovace, zvyšovaly kvalitu služeb a lépe 3. Stírání hranic „soukromého“ odpovídaly na potřeby a poptávku zákazní- a „veřejného“ ků – na druhé straně je nevystavuje selháním Výsledná podoba „vnitřního trhu“ v brittrhu, aby byl zachován universální přístup ském zdravotnictví je tedy určitý mix veřejk základní péči“ (Sheaff, 1994). ných a soukromých poskytovatelů, smluvně Zdůrazňujeme, že toto vše je omezeno na napojených na veřejné finanční prostředky, veřejný sektor, tj. na první pole Barrovy matri- o které v omezené míře navzájem soutěží. Zdánlivě nemá tato reforma s privatizací nic společného. Ústředním tématem a hlavním tržním prvkem je soutěž mezi poskytovateli, pochopitelně nikoliv zcela volná konkurence, ale tzv. řízená soutěž (managed competition). K zavedení tohoto prvku bylo nutné učinit několik významných reformních kroků: 1) Dochází k separaci poskytování zdravotnických služeb a jejich financování, i když institucionální plátce a institucionální poskytovatel (nemocnice) zůstávají ve veřejném sektoru (viz první pole Barrovy matrice). 2) Poskytovatelské jednotky (nemocnice) jsou vybaveny dosud neobvykle vysokým stupněm autonomie v řízení a rozhodování – vznikají tzv. nemocniční trusty (NHS Hospital Trusts). 3) Institucionální plátce (správní orgány NHS ve zdravotnických okresech) uzavírá s poskytovatelem smlouvu o nákupu zdravotnických služeb pro obyvatele. To je v zásadě struktura, která je známá ze zdravotnických systémů jiného typu, založených na veřejném zdravotním pojištění. Reformy 90. let mají nepochybně konvergentní rys, což se týká i zavádění tržních principů (viz např. Defever, 1995; Poullier, 1999). Kroky směřující k vytvoření nebo oživení řízeného či regulovaného trhu, jsou všude obdobné. Reformy vedou především k větší heterogenitě a k novým formám vztahů jak uvnitř veřejného sektoru, tak mezi veřejným a soukromým sektorem. Zdá se, že smluvní vztah mezi plátcem a poskytovatelem (který předpokládá oddělení obou a určitý stupeň autonomie, zajišťující relativní smluvní volnost) je důležitější než černobílé začlenění do „soukromého“ či „veřejného“ sektoru a pro reformy natolik typický, že lze hovořit o smluvních reformách nebo dokonce o smluvní revoluci (RiemerHommel, 2002). Na základě zhodnocení reforem 90. let uzavírá Saltman (2003), že v evropských zdravotnických systémech dochází ke stírání hranic mezi „veřejným“ a „soukromým“. Rozlišování soukromého a veřejného sektoru je nakonec ostřeji definováno v principech než v praxi. Variace v reálném světě poslední doby vytvářejí komplexy přes hranice sektorů , které nemohou být jasně označeny jako soukromé nebo veřejné. Pokusili jsme se Saltmanovy teze převést do podoby matrice, která se svými čtyřmi poli podobá Barrovu schématu.6 První pole zobrazuje typický „command and control system“, systém historicky překonaný a spojený s rigiditou, nehospodárností a nevýkonností. Bez ohledu na tuto předchozí diskreditaci jej však může jednostranné ideologické zaujetí (jak si ukážeme v dalších oddílech) znovu povýšit na klasický ideál veřejných služeb, který nejlépe (případně výlučně) zajišťuje ekvitu, solidaritu a spravedlnost ve zdravotní péči. Druhé pole zachycuje hlavní proud „reformního“ zdravotnictví ve vyspělé Evropě 90. let. V duchu Saltmanova názoru o „stírání hranic mezi veřejným a soukromým“ se zde nerozlišuje, zda se poskytovatel nachází ve veřejném nebo soukromém sektoru – podstatnou charakteristikou tohoto typu je autonomie poskytovatele a smluvní napojení na veřejné finance.7 6) Uváděná matrice a její interpretace jde poněkud nad rámec Saltmanova článku, nicméně jsme přesvědčeni, že se neodporuje jeho duchu. 7) Musíme zde upozornit, že pouhé institucionální oddělení plátce a poskytovatele ještě nezakládá tuto „autonomně-smluvní“ reformu. Ze systémů založených na veřejném zdravotním pojištění (Holandsko, Německo, Rakousko a svým způsobem rovněž francouzské či belgické zdravotnictví využívající tzv. pokladenský systém) víme, že i při tomto institucionálním oddělení může existovat jakási velmi rigidní obdoba „command and control“ systému (povinná smlouva, povinný obsah smlouvy, povinnost plátce uhradit vše, co je poskytnuto a/nebo vyúčtováno). Reformní trend 90. let jde v oblasti sociálního zdravotního pojištění v duchu „vnitřního trhu“ (viz Sheaff, 1994) po linii „větší autonomie, větší smluvní volnost. “ 150 Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 www.zcr.cz Třetí pole je prostorem inovací, které se být velmi zavádějící. Světová banka, která je Autor v ní vidí “amerikanizaci zdravotnictví” v 90. letech objevily a získaly určitou legiti- pokládána spolu s Mezinárodním měnovým a “skryté trendy k privatizaci a třídní diskrimitu. Na straně poskytování zdravotní péče fondem za protagonistu oné neoliberální minaci”. Napadá „užití veřejných finančních sem patří různé typy organizací, které, jak krajnosti (viz např. Terris, 1999), ve skuteč- prostředků k podpoře soukromých služeb říká Saltman, „nemohou být jasně označe- nosti žádné neoliberální postoje nezastává a k stěhování služeb a majetku mimo veřejny jako soukromé nebo veřejné. „Příkladem a neprosazuje. Lze to dovodit i z výše zmíně- nou evidenci“ a „změnu největšího jednotnémohou být smluvní konsorcia veřejných ných publikací „Investing in Health“ (World ho systému na světě na soustavu vzájemných a soukromých nemocnic v Británii nebo Bank, 1993), a „From Plan to Market“ (World kontraktů.“ Dále konstatuje, že reforma čelí transformace veřejných nemocnic na nestátní Bank, 1996), které rozebírají rizika mož- téměř jednoznačné opozici a píše: „Skutečná organizace, jejichž zřizovatelem a správcem ných „tržních selhání“ a „nedostatků trhu“ národní zdravotní služba, vytvořená labouje veřejná správa („veřejné podniky služeb“ ve zdravotnictví 8 a upozorňují na nezbytnou ristickou vládou v r. 1948, byla nahrazena ve Švédsku, „veřejné neziskové organizace“ úlohu vlád v regulaci trhu a v ochraně obyva- službou založenou na trhu a řízenou účetními. v USA). Na straně financování se může jednat tel před jeho případnými dopady, především Pacienti trpí, zdravotničtí profesionálové jsou o různé finanční zdroje, které nejsou klasic- před dopadem na ekvitu. Zdá se tedy, že to, nespokojeni, některé z nejlepších nemocnic ky „veřejné“, jako je státní rozpočet nebo co je kritiky označováno jako „neoliberální, “ v zemi jsou zavřené, komunitní péče je v chasociální zdravotní pojištění, ale jsou nějak představuje spíše umírněný střední proud či osu, zubní péče byla privatizována. …Za vlády Toryů čekala NHS budoucnost privatizace, zákonem opodstatněné, například para-ve- „třetí směr“ mezi oběma krajnostmi.9 řejné pojištění v Holandsku či v Německu, Vraťme se nyní k britské zdravotnické re- soutěže, trhu, peněz mařených na byrokracii zdroje podniků či územních samospráv v USA formě. Je pravda, že ve ani vnitřním trhu HNS a nespravedlivost dvouproudového systému nebo ve Skandinávii, různé formy zákonem nenalezneme příliš výrazné poučení z libe- (two tier system).“ umožněné „předplacené péče“ apod. rální, resp.neoliberální ekonomie, např. že Je zjevné, že se od vlády Labour Party Konečně čtvrté pole jasně definuje kla- „tržní ceny a soukromá vlastnická práva jsou očekával výrazný zvrat a ústup od reformsické „soukromé financování“, ale zároveň podstatná pro efektivní alokaci zdrojů a zís- ních principů, ale Blairova vláda tyto naukazuje, že služby na tomto základě může kání nejlepších možných zdravotních výstupů“ děje zklamala. Vládní dokument „The New poskytovat jak autonomní veřejný poskyto- (Meadowcroft, 2003). V tomto smyslu naopak NHS“ z r. 1998 nastiňuje podle kritiků reforvatel, tak poskytovatel soukromý. objektivnější posuzovatelé konstatují, že „re- my pokračování „americké cesty“. Pollock Tato „po-reformní“ matrice usiluje mapovat forma NHS selhala ve vytvoření trhu a v dosa- (1998), Fischer (1999) nebo Rowland a Pola zhodnocovat skutečnosti, k nimž během žení změn, které se od tržních sil očekávaly“ lock (2001) uvádějí, že konservativními vládeseti let od Barrovy matrice došlo. Důležité (West, 1998) a „quasi-trh“ se svými principy dami zavedený vnitřní trh není odstraněn, je v tomto smyslu zejména její druhé pole, a pobídkami nevedl ke zlepšení výkonnosti ale pouze modifikován; navržená opatření v němž se evidentně ocitlo těžiště po-reform- NHS, „protože si vláda zachovala příliš velkou „selhávají a v restaurování ethosu veřejných ního veřejného zdravotnictví. Stejně jako kontrolu“ (Le Grand, 1999). služeb“; dokument přináší „pochybné cíle, v případě Barrovy matrice však musíme mít Přesto je britská zdravotnická reforma které vytvoří řadu problémů a zvýší náklady“ na mysli, že tento posun těžiště, který lze pokládána za „masivní sociální experiment“ a představují „umíráček pro ekvitu, univernazvat posunem „od veřejného integrované- právě z hlediska dopadu na ekvitu, solidaritu sální rozsah péče a péči bezplatnou v místě ho modelu k veřejnému smluvnímu modelu“ a spravedlnost (Ham, 1996a, 1996b). Profesor poskytování, “ atd. Kritice je také vystaven (Defever, 1995) není spontánní – není bez Ham jako významný odborník sympatizující záměr více zapojit soukromý sektor do poskyúsilí, problémů, bez obětí a ani bez opo- spíše s tehdy opoziční Labour Party vidí kri- tování zdravotní péče. Podobné kritické postoje nejsou zdaleka tický bod právě v separaci odpovědnosti za nentů. nakupování a poskytování služeb a považuje omezeny na Británii, ale, jak jsme uvedli za nejisté, „zda dosažený přínos vyváží vyso- výše, objevují se všude tam, kde je zavádění 4. Ideologická debata o „veřejném“ ké transakční náklady a potenciální ohrožení tržních prvků nějak ve hře. Přitom za „tržní a „soukromém“ ve zdravotnictví Saltman s poněkud kritickým odstupem ekvity“. Rozebírá problém, zda nakupování prvky“ jsou pokládána i taková opatření, jako experta píše ve výše citovaném článku, že služeb vychází ze zdravotních potřeb popula- regulace nákladů (cost containment) nebo debata o soukromém a veřejném sektoru ve ce i jednotlivce (zda je „population-centered zavádění plateb za případ ve smlouvách mezi zdravotnictví a případné výhodě či nadřaze- and patient-focused“) a upozorňuje na ur- plátcem a poskytovatelem (zejména DRG, ale nosti jednoho či druhého je spíše ideologická čité rizikové pobídky v reformním schématu, i méně „americké“ typy case payment). Z vyspělých evropských zemí může být přínež konceptuálně precizní. To může být prav- které by mohly způsobit oslabení jednoho, da, nicméně ideologická rovina této debaty druhého či obojího principu. Přes své výhrady kladem takové kritiky Švédsko, kde umírněexistuje a velmi výrazně ovlivňuje mínění a pro-Labour pozici Ham vždy vystupuje jako né reformní pokusy středopravé koalice v 1. odborníků i veřejnosti a v neposlední řadě korektní profesionál, řada dalších autorů polovině 90.let zahrnovaly např. oddělení fimá dopad na politická rozhodování. však přímo bije na poplach. nancování péče od jejího poskytování, platby Na první pohled by se póly této ideologické Jako přesvědčivou ilustraci postojů, z nichž za případ, možnost vybrat si rodinného lékadebaty daly označit jako „liberální“ (resp. quasi-tržní transformace byla kritizována, ře a quasi-privatizaci některých nemocnic do „neoliberální“) a „socialistické“. To však může uveďme argumenty D. W. Lighta (Light, 1997). formy „veřejných firem“ (Gardner, 1994). 8) Otázku nedokonalostí či selhání trhu ve zdravotnictví nebudeme této studii zvláště rozebírat. Vycházíme v jejím pojetí z běžných publikací o zdravotnické a sociální ekonomii, např. Culyer a Wright (1988), McGuire et al. (1988), Sharp et al. (1990), Barr (1993), Witterová a Ensor (1997). 9) Za druhý krajní pól lze považovat některé liberálně-. konservativní „think tanks“, jako je např. CATO Institute v USA (viz Kalina, 1998 b). www.zcr.cz Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 151 Ve Španělsku byla konservativní Lidová strana, která se ujala vlády v r. 1996, kritizována za pokus “oslabit a demontovat národní zdravotnické služby”, přičemž hlavní roli v její “neoliberální strategii” mělo mít vytvoření tzv. “Fundaciónes”, jakési obdoby NHS Hospital Trusts. Jak uvádějí Sanchez-Bayle a Beiras (2001), došlo v tomto případě k “úspěšným protestům širokého lidového hnutí”, takže Fundaciónes byly převedeny zpět do veřejného sektoru v regionech a ústřední vláda tento plán opustila. Je zjevné, že počtem i vlivem významná část odborné elity a konsekventně i nezanedbatelný počet vlivných mezinárodních časopisů se staví vůči těmto trendům velmi nepříznivě. Obvykle v nich vidí ohrožení ekvity a základního závazku vlád zajistit universální a kvalitní zdravotní péči všem občanům. Dále se často obávají destrukce hodnot, které rámec zdravotnictví přesahují – narušení “kultury solidarity”, případně oslabení “morální infrastruktury sociálního státu” a širšího dopadu v tom smyslu, že “solidární systémy ztratí svou přijatelnost a přitažlivost” (Fisher, 1999). Kritizují rovněž vlády za pokusy “redefinovat některé aspekty zdravotní péče jako osobní odpovědnost a ne jako právo občana” (Rowland a Pollock, 2001), čímž vcházejí do oblasti zásadních vztahů politiky – vztahů mezi občanem a státem. Někdy se v ideologizaci problému zachází ještě dál. Autoři jako Terris (1999), Laurel (2001), Navarro (2003) a další zde citovaní používají pojmy „regresivní zdravotnická reforma“, „kontra-reforma“, „tržně-populistické reformní trendy“ či dokonce „reforma proti zdraví.“ Definují „neoliberální reformní triádu“, která se v „reformách proti zdraví“ objevuje – cost containment, deregulace, privatizace10 – a požadují, aby epidemiologie dokumentovala škody, které tyto reformy působí na zdraví obyvatel. Terris navrhuje akce na mezinárodní úrovni, kdy by se oponenti privatizace setkávali, vyměňovali si zkušenosti a vyvíjeli efektivní celosvětové strategie, které by mohly být aplikovány v rozvinutých i rozvojových zemích. Navarro preferuje masové akce španělského typu a prezentuje názor, že „bez silného hnutí pracujících, ochotného k radikálním protes- tům“ vlády od těchto sociálních experimentů, tržního populismu a sociálního inženýrství11 neustoupí – což mimochodem dokládá právě španělská zkušenost s „Fundaciónes“. Přesto se reformy zcela nezastavily a jejich trend i kritika se přenesly přes práh třetího tisíciletí, jak dokumentuje právě vývoj ve Velké Británii. Lewis a Gillam (2003) uvádějí: „Labouristická strana v opozici kritizovala konservativní vlády za vytvoření vnitřního trhu v NHS, ale po pěti letech Blairovy vlády jsou oživovány tržní pobídky a kontrakty se soukromým sektorem v míře dosud nevídané. Připravuje se zavedení kompetitivního kontraktování, které bude využívat náklady za případ (cost per case), dále více možností výběru místa nemocniční péče pro pacienty a osvobození poskytovatelů péče v NHS z přímé politické kontroly úřadů. Nová reforma bude směřovat proti monopolismu NHS ve prospěch větší plurality, zejména prostřednictvím kontraktů se zdravotnickými organizacemi v soukromém vlastnictví.“ ty, solidarity a spravedlnosti, odpověď zní NE. Služby s parametry „soukromé poskytování – soukromé financování“ (čtvrté pole Barrovy matrice) jsou v protikladu se solidaritou a automaticky vnášejí do společnosti nerovnost. Vzniká tzv. dvouproudový systém (“two-tiered” nebo “two tier”), který je z hlediska “ethosu veřejných služeb” značně nepopulární. Pro relevantnost této otázky svědčí i zdánlivě okrajový případ soukromých klinik pro zaměstnance, které se začaly vytvářet v Holandsku v 2. polovině 90.let. Brouwer a Hermans (1999) uvádějí, že cílem těchto zdravotnických center bylo, aby nemocní zaměstnanci nemuseli čekat na lékařskou péči podle pořadníků. Návrh vzbudil velký rozruch a po bouřlivé domácí diskusi podali zastánci ekvity, solidarity a spravedlnosti dokonce stížnost k Evropskému soudnímu dvoru. Evropský soudní dvůr však rozhodl, že svobodné založení takových klinik a přístup k nim je povoleno podle pravidel EU. 5. „Soukromé – veřejné“ a hodnoty sociální etiky: poučení z ideologické debaty12 2)Existuje prostor pro soukromé financování ve veřejných zdravotnických službách? V tomto případě jde o typ ve třetím poli Barrovy matrice. Praxe přináší řadu ilustrací a variant tohoto typu – od možnosti, že za soukromé finance lze ve veřejné nemocnici koupit komplexní péči včetně lékařské, např. včetně operačních výkonů, až k nadstandardním hotelovým službám za příplatek. Nepřekvapí, že se pro takovou praxi používá název „privatizace zevnitř“ (Witterová a Ensor, 1997). Nepochybně jde o zavádění nepopulárního „dvouproudového systému“ – a nezapomínejme, že dvouproudový systém je pouze politicky korektní výraz pro třídní diskriminaci dle D. W. Lighta. Skutečnost, že se tak děje přímo ve veřejném zdravotnictví, nikoliv kdesi mimo ně, je z hlediska „ethosu veřejných služeb” značně iritující a obtížně přijatelná. Zmínili jsme v prvním oddílu, že typ „veřejné poskytování – soukromé financování“ může zahrnovat také různé formy finanční spoluúčasti pacienta. Musíme tudíž podotknout, že i tyto poplatky jsou z hlediska ekvity a solidarity pokládány za rizikové, případně nežádoucí.14 Uvedené citace se zdají být takřka extremistické, mají však svou logiku na pozadí způsobu, jak vlivná část odborných, administrativních a politických elit interpretuje takové hodnoty, jako je ekvita, solidarita a spravedlnost.13 Úspěch reforem do značné míry závisí na tom, jak se tržní či quasi-tržní prvky podaří vůči těmto hodnotám legitimizovat. Ačkoliv i v reformách vždy o nějaké významné hodnoty jde (autonomie, možnost volby, odpovědnost atd.), interpretace obvykle vyznívá tak, že se zde ocitá v konfrontaci ekonomika a etika. A zdaleka ne všichni sdílejí názor „co je ekonomické, je i etické“ (Culyer, 1992) Na tomto pozadí vnímejme zásadní otázky, které se týkají Barrovy, případně druhé zde uváděné matrice (viz např. Ovretveit, 1996; DeCoster, 1997). 1)Je vůbec přípustné, aby ve zdravotnictví existoval soukromý sektor? Tato otázka zdaleka není triviální. Domýšlíme-li do důsledků implikace ekvi- 10) Musíme si znovu připomenout, že tam, kde tito autoři hovoří o privatizaci, jde především o quasi-privatizaci či pouhou modifikaci veřejného sektoru v duchu britských, švédských či španělských typů reformních projektů. 11) Tento pojem známe obvykle jako kritiku „zprava doleva“ a je zajímavé, že je používán i opačně. 12) Tento oddíl, stejně jako předchozí, je pokusem o analýzu a výklad určitých trendů v evropském zdravotnictví a nevyjadřuje názory a stanoviska autorů tohoto článku. 13) Blíže viz také Whiteheadová, 1990. 14) Konstrukce těchto poplatků je v naprosté většině taková, že jsou pro každého stejné – tudíž jsou regresivní a znevýhodňující nižší příjmové kategorie. Blíže se spoluúčastí a spotřebitelskými poplatky ve zdravotnictví zabývají jiné naše studie (Kalina, 1998 a, 1998 b). 152 Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 www.zcr.cz Existují i studie, které dokládají, že stanDruhá strategie se zaměřuje na ekonomic3)Mohou nebo měly by soukromé organizace poskytovat veřejné zdravotnické služby? dard péče v soukromých nemocnicích je nižší kou „mikro-“ či „mezzo-“ úroveň. Spočívá ve Služby s parametry “soukromé poskytová- než ve veřejných – to vede k závěru, že veřej- zlepšení plánování, ve větších investicích do ní, veřejné financování” jsou v Barrově matri- né kontrakty se soukromými nemocnicemi rozvoje účinnějších plánovacích mechanisci umístěny ve druhém poli. Mají ve vyspělé snižují kvalitu zdravotní péče pro veřejnost mů. V logice decentralizace nejde o centrální plánování, ale metody známé jako plánování Evropě svou tradici, a to i v Británii, jejíž (Rowland et al., 2001). komunitní či regionální (viz např. Vienonen, zdravotnická reforma je v odborné literatuře Touto cestou lze dospět k dojmu určiténejčastěji rozebírána. Pojem „soukromý“ je ho paradoxu: „smluvní reformy“, zaváděné 1995 a 1996; Mooney, 2002), . však v této tradici často nahrazován jinými mimo jiné i se záměrem zvýšit účinnost vyuTřetí strategie je pak čistě makroekonopojmy: „soukromý“ lékař napojený na manda- žívání omezených veřejných financí, vedou mická: zastavit omezování veřejných financí. torní veřejné zdroje v Británii či v Německu je k tomu, že veřejný systém „chudne“, snižuje Reformy jsou vnímány jako snaha řešit „makv prvním případě nazýván „nezávislý“, v dru- se všeobecná dostupnost, universální pokrytí, ro-zájmy“, jako je reálný či hrozící deficit hém případě „smluvní“. Zdá se, že k pojmu kvalita atd., což je z hlediska sociální etiky veřejných rozpočtů, za cenu omezování so„soukromý“ nezbytně náleží i určitý stupeň nepřijatelné. ciálních práv a zužování prostoru solidarity smluvní volnosti, která v mandatorních kon(Defever, 1995; Terris, 1999). Soukromé či traktech neexistovala a kterou vlastně zaved- 4) Je ospravedlnitelná separace poskytování quasi-soukromé modality získávají na výa financování (nakupování) ve veřejných znamu všude tam, kde vystupují projevy ly až „smluvní reformy“ 90.let. Co se týče ohrožení ekvity, významná skupi- zdravotnických službách? finančního omezování a kontroly nákladů na expertů z okruhu Evropské regionální úřaTato otázka se vztahuje k prvnímu poli ve veřejném sektoru. Jednoduchá úvaha dovny WHO (Saltman et al., 1998) prezentuje Barrovy matrice. Není třeba dlouho hledat vede k závěru, že pokud toto omezování jasný názor, že veřejné financování eliminuje odpovědi. Z rozboru problémů k otázce č. 3 veřejného sektoru přestane (třeba za cenu rizika inekvity i u soukromých poskytovate- vyplývá, že „soukromé chování“ poskytova- zvýšení daní nebo sociálního pojištění), nelů. Mnoho dalších autorů však zastává jiné tele se ukazuje jako nevhodné pro poskyto- bude těchto soukromých či quasi-soukrostanovisko a tvrdí, že možnost „soukromého vání veřejných služeb. Důsledkem separace mých modalit zapotřebí. chování“ poskytovatele s sebou přece jen ur- plátce a poskytovatele však může být i to, že Naše pokusy osvětlit Barrovu matrici z hlečitá rizika pro ekvitu přináší. Může např. mo- „soukromé chování“ vykazuje rovněž poskyto- diska sociální etiky jsou pochopitelně zjedtivovat k vytváření takové případové směsi vatel veřejný s charakteristikami „autonomní, nodušující. Zůstává však faktem, že „smluvní (case mix) nebo takového spektra poskytova- smluvní“. reformy“ 90.let vyvolaly aspoň v teoretické ných služeb, které neodpovídá individuálním oblasti určitý protipohyb, v němž se objevuje a/nebo komunitním zdravotním potřebám 5)Jakou strategii lze doporučit pro řešení předreformní „veřejný integrovaný systém“ (Ham, 1996a). Konkrétně to může znevý- problémů „veřejného integrovaného sys- („command-and-control“) jako nejvhodnější hodnit určité skupiny v populaci a omezit tému“? nebo dokonce jako jediný vhodný pro veřejjejich přístup ke službám. Mezi ohroženými V předchozích analýzách jsme v duchu ob- né zdravotnictví. Zastánci tohoto systému skupinami jsou zmiňováni zejména senioři, hájců sociální etiky vlastně odmítli všechny se sice obvykle neopírají o přesvědčivý a obale i děti, chronicky nemocní apod., zejména modality soukromého či quasi-soukromého jektivní výzkum na místě samém, 16 jejich pokud patří k nižším příjmovým kategoriím. poskytování a financování. Naše posled- názory však mohou mít značný politický Dalším argumentem je, že služby s parame- ní otázka se vztahuje k prvnímu poli naší dopad a představovat riziko pro pokračování try “soukromé poskytování, veřejné finan- druhé matrice, k předreformnímu „veřej- reforem. cování” spotřebovávají více finančních pro- nému integrovanému systému“, známému středků než služby veřejného poskytovatele. také jako „command-and-control system“. 6. Privatizace a řízení V této souvislosti je často citována i studie Jak jsme již řekli, dochází k jeho idealizaJe zjevné, že prosté rozlišování „veřejnéMassara, Němce a Kalmana, pojednávající ci a k zastírání jeho zásadních nedostatků ho“ a „soukromého“ ve zdravotnictví jednak a selhání.15 Citovaní i další autoři však ně- nemůže dobře popsat množství rozličných o situaci v ČR (Massaro et al., 1994). A nejde nakonec jen o poskytovatele. které jeho problémy přiznávají a v jejich forem financování, vlastnictví a fungování Kritici uvádějí, že celý „smluvní systém“ zvy- pracích můžeme vysledovat tři směry návrhů zdravotnických služeb, jednak je samo o sobě šuje veřejné náklady, protože na rozdíl od na jeho zlepšení. značně citlivé a kontroverzní, což představusystému „integrovaného“ („command-andPrvní navrhovaná strategie se týká me- je handicap pro odbornou i veřejnou debatu -control“) spotřebovává nemalé prostředky chanismů politického a administrativního o reformách a volbách pro budoucnost. Není na administraci kontraktů. Prostředky sice rozhodování. Klíčovým pojmem je decen- proto divu, že se řada autorů snaží problém neunikají do soukromého sektoru, ale ne- tralizace: přenesení rozhodování z centra „veřejné“ a „soukromé“ dimenze jinak zarájsou přímo vynakládány na péči o pacienty na nižší úroveň se zapojením místních spo- movat, aby se o něm vůbec dalo nezaujatě (Banoob, 1994; Ham, 1996 a, b; Rowland et lečenství (Vienonen, 1995 a 1996; Saltman hovořit. Jedním z těchto rámců je řízení zdravotnických služeb. al., 2001). a Figueras, 1997). 15) Kromě rigidity, nehospodárnosti a nevýkonnosti je třeba zdůraznit ještě další „vrozené vady“ command-and-control systému: (a) sám o sobě nezajišťuje ekvitu, protože vždy se objevují snahy politicky či jinak vlivných jedinců zajistit si v systému privilegovanou péči, (b) dává značný prostor pro korupci a klientismus, c) zvyšuje možnost skrytě odsouvat část finančních prostředků mimo zdravotnický systém pro politické účely či politicky vlivné lobby, (d) nemotivuje poskytovatele k respektování práv pacientů, (e) má tendenci se měnit v přídělové zdravotnictví. 16) V jiné naší studii (Kalina, 1998 b) prezentujeme zjištění, že převážná číst výzkumů, o něž se opírají argumenty proti quasi-tržním reformám zdravotnictví, byla prováděna ve zcela odlišném kulturním a sociálním kontextu a mimo vyspělou Evropu, hlavně v USA nebo v rozvojových zemích. www.zcr.cz Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 153 V tomto smyslu např. Witterová a Ensor et al., 2001). Jsou však pragmaticky zavádě(1997) uvádějí, že striktní rozlišování “veřej- ny (a vyučovány) více méně bez ohledu na ného” a “soukromého” často více zatemňuje ideová východiska (viz např. Ham, 1996 b; než objasňuje, protože pro chování organizací West, 1998). Dalším významným rozměrem v manažerje důležitější regulatorní a manažerský rámec. sko organizačním rámci se stává ziskovost či V tomto rámci popisují „stupně manažerské volnosti“, které determinují institucionální neziskovost. Witterová a Ensor (1997) popisují chování: různé stupně zacházení se zisky či rozpočto¤ Přesouvání zdrojů mezi rozpočtovými po- vými přebytky: ložkami ¤ Nesmí být dosaženo žádného zisku či finančního přebytku ¤ Stanovení celkového rozpočtu ¤ Získávání a podržení vlastních příjmů or- ¤ Přebytek se použije k rozvoji zařízení ganizace ¤ Přebytek se použije k navýšení platů ¤ Najímání a propouštění personálu ¤ Přebytek se rozdělí mezi personál ¤ Nákup vybavení a zařízení ¤ Přebytek připadá zřizovateli (soukromému či veřejnému) ¤ Prodej či pronájem nemovitého majetku a hospodaření s výnosem Tento způsob institucionálního chování je ¤ Právní možnost bankrotu ¤ Odvolatelnost managementu, pokud nepl- důležitý i pro privatizační dilema, protože není stanovené cíle nebo vykazuje finanční ziskové organizace (non-profit) či organizace ztrátu v daném období zřízené nikoliv pro dosahování zisku (not¤ Právo vybrat si spektrum poskytovaných -for-profit) mají ve vyspělých zemích respekslužeb tované postavení a nejsou vnímány jako tak docela soukromé v negativním smyslu slova Určitý stupeň „manažerské volnosti“, který (srv. Baillie, 1998). To je podpořeno i výzkuv klasickém „command-and-control“ systému mem. Tracy (1991) například uvádí, že veřejchybí, může zvýšit efektivitu poskytování né, nestátní neziskové organizace a ziskové služeb bez ohledu na dilema „soukromé- organizace se v rámci daného systému chovají -veřejné“ a na existenci či neexistenci quasi- přibližně stejně, avšak samostatné neziskové -tržního prostředí, v němž organizace působí. organizace mohou dosahovat vyšší výkonnost Naopak, soutěžní prostředí může být podmín- než organizace veřejné a méně pravděpodobně kou pro vzrůst výkonnosti, ale samo o sobě odmítají pacienty než organizace ziskové. nestačí, nemá-li organizace potřebný stupeň Důraz na organizaci a řízení v reformách 90.let má ještě další zajímavé konsekvence. manažerské volnosti a pochopitelně, nemá-li Podle Defevra (1995) patří ke společným ryk dispozici příslušné manažerské dovednosti, sům těchto reforem v různých zemích Evropy jak tuto volnost využít. Reformy 90.let postavily otázku manage- i světa rovněž „přesun moci od tradičních mentu do středu pozornosti na všech úrovních, mocenských skupin“. Jde předvším o přeod řízení samostatné ordinace přes řízení ne- sun od lékařů na straně jedné a klasických mocnice až po řízení systému. Iliffe (2002) administrátorů ve veřejné správě na straně například popisuje zdravotnické systémy jako druhé právě k manažerům na všech úrovních. podniky s mnohočetnými funkčními jednot- Debatu o reformách i o problému „veřejného“ kami, které produkují služby s mnohočetný- a soukromého“ ve zdravotnictví je třeba vními složkami a z organizačního hlediska jsou mat i v tomto kontextu. ekvivalentem velmi rozsáhlých, diversifikovaných obchodních či průmyslových společ- 7. Privatizace a decentralizace ností. Mechanismy a metody řízení, převzaté Světová zdravotnická organizace (WHO) z takových společností, mohou být použity pro v 90. letech opakovaně upozorňovala, že řešení problémů ve zdravotnictví, například pro zavádění tržních elementů do zdravotnickontrolu nákladů, udržování kvality a pružnou tví (včetně privatizace či quasi-privatizace) odpověď na měnící se zdravotní potřeby popu- může jít na úkor jiných prioritních cílů zdravotních politik, zejména na úkor zachování lace jako celku i místních společenství. Tyto metody jsou někdy s kritickým pří- ekvity ve zdravotní péči nebo kontroly nákladů zvukem označovány jako „industrializace v daném zdravotnickém systému. Zároveň zdravotnictví“ a v souvislosti s nimi se upo- však výrazně prosazovala decentralizaci jako zorňuje, že „důvěra v manažerské techniky způsob odstraňování nedostatků commandsoukromého sektoru je nemístná“ (Rowland -and-control“ systémů. Skupina významných odborníků spojených s Evropskou regionální úřadovnou WHO od 2. poloviny 90.let usiluje zařadit privatizaci do tohoto rámce (viz Saltman et al., 1997). Uvedení autoři a další, kteří toto téma rozvíjejí (např. Sharikashvili, 2001), rozlišují tyto formy decentralizace (viz Schéma 3): 1) Dekoncentrace (administrativní decentralizace) – rozhodování je přeneseno na nižší úrovně státní administrativy. Příkladem může být organizační schéma britské NHS s dekoncentráty na úrovni zdravotnických okresů. 2) Devoluce (politická decentralizace) – znamená přenesení rozhodování na nižší politickou úroveň, např. ze státu na komunity či municipality nebo jiné územní celky, kde existují volené orgány samosprávy. Nejznámějším příkladem devoluce v evropském zdravotnictví je Dánsko a jiné skandinávské země. Obecně je devoluce uplatněním principu subsidiarity, který patří k ústředním principům Evropské unie. 3) Delegace (delegování) – úkoly jsou přeneseny na aktéry na nižší organizační úrovni. Jako příklad mají autoři na mysli zejména vytvoření autonomních nemocničních trustů v britské NHS. Samostatné organizace tak přejímají úkol „poskytování veřejné zdravotní péče pro obyvatelstvo na daném území“, který byl dříve v kompetenci územních úřadů NHS. Odlišným, ale zcela legitimním typem decentralizace-delegace je přenesení určitých úkolů ze státu zcela mimo státní/veřejnou správu, na zákonem zřízené či veřejné nestátní organizace. Příkladem těchto organizací, pro něž se používá název QUANGO (QuasiNon-Governmental Organisation), jsou u nás profesní komory a veřejné zdravotní pojišťovny ( viz Jaroš, Kalina et al., 2004). 4) Privatizace – je obdobná delegování, ale úkoly jsou přeneseny z veřejného do soukromého sektoru. Privatizace zahrnuje přesun funkcí státu na nestátní organizace (ziskové nebo neziskové)17. Může se vztahovat na poskytování služeb, financování služeb nebo na obojí. V praxi se vyskytují různé kombinace (viz schémata v části 1). K výhodám privatizace patří, že se činnosti stávají nezávislými na politickém rozhodování (na „nekompetentních politicích, kteří jsou neschopni rozhodovat a mají nejasno ve 17) Nikoliv na organizace typu QUANGO, které zásadně nejsou pokládány za soukromé. 154 Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 www.zcr.cz své roli, “ jak poněkud ironicky píší experti 5) Z hlediska ideologické debaty jde o výWHO). Činnost může být pružnější a více inoznamné posílení pragmatického „třetího vativní, rychleji se zavádějí změny a může směru“, protože autoři z okruhu WHO se zvyšovat produktivita. Privatizace může a další evropská odborná elita začíná hobýt použita jako účinné manažerské řešení vořit o privatizaci obdobným způsobem k dosažení vyšší utilizace zdrojů. jako reprezentanti Světové banky (viz Nevýhody: především jde o dopad na Prekker a Feachem, 1994; World Bank, ekvitu. Privatizace poskytování služeb při 1993, 1996). zachování veřejného financování ovšem obvykle ekvitu neporušuje. Privatizace fi- 8. Privatizace a reforma nancování s sebou nese větší risk a může zdravotnictví v ČR být v protikladu s rovností přístupu ke zdravotní péči. Dále se mohou objevit soukromé Kontext reforem v CEEC monopoly. Politická, společenská a ekonomická transAutoři podotýkají, že privatizace nesnímá formace v bývalých komunistických zemích z vlády veškerou odpovědnost za řízení zdra- střední a východní Evropy (CEEC) po r. 1989 votnictví. I když jde „pouze“ o privatizaci se dotkla rovněž zdravotnických systémů ve poskytování služeb, je nezbytná existence většině zemí. Nové vlády vyslovovaly více či silných veřejných orgánů, které musí pů- méně radikální záměry opustit nevyhovující sobit jako regulátoři, monitorovat nabídku „command-and-control“ model, jehož specia kvalitu služeb stejně jako dodávek pro fická podoba, rozšířená v SSSR a všech jeho zdravotnický sektor (léčiva, zdravotnické satelitech, byla známa jako Semaškův model. technologie) a zajišťovat efektivní koordi- Obvykle však – aspoň v prvním období – nebynaci služeb na územní bázi. Rozhodnutí pri- lo zcela jasné, jakým směrem se dát. Některé vatizovat tedy vyžaduje zvážení schopností země (včetně bývalého Československa) se vlády regulovat vzniklý trh. chtěly vrátit k systémům založeným na sociZařazení privatizace do decentralizačního álním zdravotním pojištění, ať už proto, že je schématu představuje přes všechny výhrady (povrchně) znaly ze své před-komunistické významný krok. historie, nebo proto, že jim (stejně povrchně) imponoval z vyspělé Spolkové republiky 1) Umožňuje zvážit její výhody, nevýhody Německo, nebo obojí. Jiné nešly ve svých a podmínky jako u jiných typů decentra- záměrech dál než k nějakým funkčním změlizace. nám dosavadní státem řízené a financované 2) Stejně jako u manažerských stupňů vol- soustavy. nosti (viz předchozí oddíl), definují se Kontext záměrů však v naprosté většině zde obdobné „stupně volnosti“ pro celý CEEC tvořily určité dobové politické a ekonosystém, což umožňuje stanovit hladinu mické trendy: politické přijatelnosti bez ohledu na cit- ¤ politický trend směřující k pluralitě, volné livé dilema „veřejné – soukromé.“ soutěži politických stran, demokratickému 3) Definuje se úloha a postavení instituciozpůsobu vládnutí bez státního dirigismu, nálního regulátora (či několika reguláto- ¤ ekonomický trend směřující k tržní ekonorů s rozdělenými kompetencemi), což má mice a privatizaci. význam i jinde než pouze u konečného a nejradikálnějšího typu decentralizace. Zdravotní politiky jednotlivých zemí tyto Čím dále totiž jdeme v decentralizačním trendy v různé míře následovaly, nebo se naprocesu, tím více se objevuje potřeba opak zdravotnictví před nimi snažily uchránit, některé funkce recentralizovat; patří sem což platí zejména o trendu ekonomickém. Tomu se nelze příliš divit, protože od pozejména monitorování kvality a koordičátku 90.let se z vlivných odborných kruhů nace sítě horizontální i vertikální (Jaroš, Kalina et al., 2004). Nedokonalé fungo- na Západě a z evropské kanceláře WHO nesly vání institucionálních regulátorů se pak do CEEC a CIS vlny varování, aby se na své cestě od centrálního plánování vyhnuly něchybně připisuje k tíži decentralizace. 4) Teze, že veřejné financování může být kterým “nákladným omylům západních zemí”. samo o sobě regulačním principem (z hle- Bylo to zejména varování před tržními prindiska ekvity, dostupnosti, komplexnosti cipy, přičemž nositelé tohoto varování často služeb apod.) v podstatě legitimizuje pře- pokládali za “nákladný omyl” regulovaný vládající poreformní podobu veřejného quasi-trh britské zdravotnické reformy (viz zdravotnictví, definovanou ve druhém např. Ensor, 1993, Banoob, 1994, Vienonen et al., 1994, Vienonen, 1995). poli Saltmanovy matrice. www.zcr.cz Řada CEEC o tržních principech sice uvažovala a hovořila, ale charakter a potenciální dopad těchto úvah a deklarací byl v zahraničí značně přeceňován. Západoevropská odborná veřejnost a okruh WHO dlouho žily v domnění, že střední a východní Evropa podlehla “ideologii privatizace a volného trhu ve zdravotnictví, které jsou považovány za ideální, konečnou formu decentralizace.” (Sakelarides in Saltman et al., 1998). Tržní principy ve zdravotnictví CEEC a CIS zkrátka byly těmtito kruhy pokládány za cosi jako zápalky v rukou dětí. Více racionality bylo v přístupu Světové banky, které v řadě CEEC zdravotnické reformy financovala a supervidovala. Její odborníci jednoznačně tlumili tržní idealismus. Upozorňovali, že existují zřetelné limity v tom, co privatizace a volný trh může udělat pro zdravotnictví. Obzvláště nemůže zaručit přístupnost, přiměřenost a finanční dosažitelnost pro uživatele. Tržní principy však mohou napomoci ke zvýšení kvality a výkonnosti služeb a možnosti volby pro pacienta (Banoob, 1994, Prekker a Feachem, 1994). V zavádění moderovaných tržních principů a v privatizaci zdravotnictví dospěly různé země střední a východní Evropy nestejně daleko. Prakticky všude však došlo ke krokům, které privatizaci částečně umožňovaly, tj. k oddělení poskytování a financování zdravotní péče a k různě hluboké decentralizaci (Ensor, 1993, Hnilicová, 1998). Článek vychází z úvodní teoretické části výzkumné studie K. Kalina, J. Jaroš a spolupracovníci: Analýza procesu privatizace českého zdravotnictví. Výzkumný úkol Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví České republiky č. 7726–2 (2003 a 2004). Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy, Praha, 2005 Dokončení článku naleznete v dalším čísle časopisu Zdravotnictví v České republice (č. 1/2006) o autorech MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc., lékař a vysokoškolský pedagog, e-mail: [email protected] PhDr. Jan Jaroš, předseda Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy, e-mail: [email protected] Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 155 SUMMARY: GOALS AND PRINCIPLES OF HEALTH CARE REFORM IN SLOVAK REPUBLIC H.Kuvíková, J.Štrangfeldová In Slovakia came into force the reform of health care, which should bring the increase of a level of health care services for citizens. Introduction of reform acts into the practical life and reality, moreover the following changes, should not in the least destabilize insured citizens, providers of health care and the health care insurance agencies. Philosophy, principles and rules of health care system reform should be long term stabile and collective. It concerns the systemic changes in the branch of the Slovak health care. Reform puzzle, as Ministry of Health Care has called the group of fitting into each other health care acts, should have come into effect at once. KEY WORDS: reform in health care, reform, transformation, health care insurance company, providers of health care 156 Ciele a princípy reformy zdravotníctva v Slovenskej republike Helena Kuvíková, Jana Štrangfeldová Globálnym cieľom reformy zdravotníctva na Slovensku po roku 1990 malo byť výkonné a obyvateľom dostupné zdravotníctvo, fungujúce na základe poznatkov moderných lekárskych vied. Postavenie občana sa malo zmeniť tak, aby mal možnosť ovplyvňovať rozsah, dostupnosť a kvalitu zdravotníckych služieb a možnosť slobodne si zvoliť poskytovateľa zdravotníckych služieb. Bolo treba tiež obnoviť ekonomické väzby, ktoré motivujú občana k starostlivosti o zdravie. Legislatívne podmienky sa pre reformu zdravotníctva vytvorili po spoločenských zmenách v roku 1989 a mali ho transformovať na systém kompaktný s trhovou ekonomikou. Kľúčovými prekážkami v procese prechodu od monopolných štátnych systémov poskytovania zdravotníckych služieb k pluralitnému zdravotníctvu sa ukázali nedostatky v pripravenosti riadiacich pracovníkov na tvorbu a uskutočnenie systémových zmien a prevaha stranícko-politických prístupov pred vedecky zdôvodnenými a vecnými riešeniami. Z uvedených dôvodov reformné kroky vyúsťovali do znižovania výkonnosti systému, znižovania kvality a dostupnosti zdravotníckych služieb. V ekonomickej oblasti boli ciele zamerané na dekompozíciu monopolného štátneho zdravotníctva na pluralitné, reštrukturalizáciu poskytovateľov s dôrazom na rozvoj ambulantných zdravotníckych služieb, na zmenu financovania zdravotníctva z financovania na základe daňovej ceny k financovaniu na základe verejného poistenia, vytvorenie efektívne fungujúceho trhu zdravotníckych Ciele a princípy reformy zdravotníctva v Slovenskej republike Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 služieb a zavedenie systému kontroly a hodnotenia kvality zdravotníckych služieb. Uvedené ciele sa však často upravovali podľa stranícko-politických záujmov, reforma nemala vládnu nadväznosť. Korekcie cieľov zdravotníckej reformy a postupov na ich dosiahnutie sa uskutočňovali vždy s nástupom novej vlády. V oblasti systému financovania nastala zásadná zmena z jednozdrojového financovania na viaczdrojový. Štátny rozpočet nahradilo zdravotné poistenie, aj keď skôr ide o dodatočné zdanenie ekonomicky aktívneho obyvateľstva bez možnosti voľby. Od zavedenia zdravotného poistenia sa v poistnom systéme implementovali rôzne spôsoby platieb za zdravotnícke služby. Najprv sa uplatňoval bodovací systém v nemocničnej starostlivosti, potom platba za ošetrovací deň, neskôr prospektívny rozpočet a pripravovaný regionálny rozpočet nebol uplatnený. Zmluvné ceny nahradili v nemocničnom sektore platby za výkony – za jednu hospitalizáciu, a to podľa typu zariadení a odbornosti oddelenia. Definované boli minimálne a maximálne ceny hospitalizácie. Pre ambulantnú starostlivosť bola použitá kombinovaná platba per capitam a body. V priebehu roka sa viackrát menila výška kapitácie a cena bodu, čo vytváralo nestabilné prostredie pre fungovanie mechanizmov motivujúcich poskytovateľov na vyššiu efektívnosť a kvalitu poskytovaných zdravotníckych služieb. Všetky zmeny platobného systému však nedokázali zvýšiť efektívnosť poskytovania zdravotníckych služieb. www.zcr.cz Tabulka č. 1 Ekonomický vývoj v zdravotníctve na Slovensku (v mld. Sk) Rok 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 HDP 746 845 886 967 1065 1160 1293 1430 1531 1648 1768 Platby obyvateľstva 4, 1 5, 4 5, 9 6, 3 7 10, 5 16 *18, 31 *19, 99 *22, 6 *26, 01 Verejné zdroje 47, 4 48, 9 50, 7 55, 6 60, 8 63, 3 67 73, 5 78, 3 83, 2 87, 5 Verejné zdroje ako % HDP 6, 35 5, 79 5, 72 5, 75 5, 71 5, 46 5, 41 5, 14 5, 11 5, 05 4, 95 Zdroj: MF SR, MZ SR *odhad SLK Nízka miera úhrady štátu za ekonomicky neaktívne osoby, rast nákladov na zdravotnícke služby, rast pohľadávok poisťovní na poistnom, vplýva na deficit finančných prostriedkov v zdravotníctve. Výsledkom je prehlbovanie rozdielu medzi potrebami a zdrojmi, rast vnútornej a vonkajšej zadĺženosti, obmedzuje sa dostupnosť zdravotnej starostlivosti, na zákroky sa dlho čaká, vládne korupcia. Na takýto stav reagujú reformy pripravované na Slovensku v roku 2004 ministrom zdravotníctva Zajacom. Za „reformné puzzle“ označuje tím ministra zdravotníctva SR šesť zákonov, ktoré v roku 2004 predložili slovenskej vláde a parlamentu. Účinky zákonov sa majú navzájom dopĺňať a jeden bez druhého nemôžu platiť. Reformátori tvrdia, že až týmito zákonmi sa začína na Slovensku ozajstná reforma zdravotníctva. Jej cieľom je napraviť nerovnováhu medzi dopytom a ponukou zdravotníckych služieb a finančnými zdrojmi. Balík „Zajacových reformných zákonov“ má túto štruktúru Zákon o zdravotnom poistení, Zákon o zdravotných poisťovniach a dohľade nad zdravotnou poisťovňou, Zákon o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti a o stavovských organizáciách, Zákon o záchrannej zdravotnej službe, Zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej na základe verejného zdravotného poistenia a Zákon o zdravotnej starostlivosti. Zákon o zdravotnom poistení Cieľom zákona je upraviť zdravotné poistenie tak, aby mohol fungovať trh a konkurencia medzi zdravotnými poisťovňami a medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Definuje dva druhy zdravotného poistenia – verejné zdravotné poistenie, ktoré je povinné a zabezpečuje každému poistencovi rovnaký rozsah zdravotnej starostlivosti, bez ohľadu na jeho spoločenské postavenie alebo výšku príjmu. Niektorí kritici poukazovali pri tomto bode na potrebu zavedenia aspoň čiastočnej www.zcr.cz zásluhovosti. Individuálne zdravotné poistenie je dobrovoľné a závisí iba na rozhodnutí zmluvných strán – poistenca a komerčnej poisťovne, v akom rozsahu a za akú cenu dohodnú poskytovanie starostlivosti. Prínosom tejto legislatívnej zmeny je motivácia poisťovní maximalizovať výber poistného. Na tento účel môžu sankcionovať neplatičov preddavkov i nedoplatkov na zdravotnom verejnom poistení a poskytnúť neplatičovi len neodkladnú starostlivosť. Zákon demotivuje poisťovne selektovať poistencov pri výbere a zároveň zabraňuje adverznému výberu poisťovní poistencom. Dôležitou zmenou je výpočet poistného za poistencov štátu, ktorý je zákonom stanovený percentom z priemernej mesačnej mzdy v národnom hospodárstve a preto parlament nemôže prispôsobiť výšku príspevku situácii verejných financií a politickým prioritám. Zákon by mal stransparentniť vzťahy a finančné toky v zdravotníctve a vytvoriť konkurenčné prostredie pre zdravotné poisťovne. Nedostatkom zákona je nezavedenie čiastočnej zásluhovosti, zvyšovanie vymeriavacieho základu a poistných sadzieb pre niektoré skupiny poistencov. Zvyšuje sa tak odvodové zaťaženie zamestnancov a zamestnávateľov, čo môže mať negatívny dopad na tvorbu pracovných miest, na druhej strane odsunulo platenie priamej spoluúčasti pacienta pri poskytovaní zdravotníckych služieb. Valorizácia vymeriavacích základov bola v zákone stanovená bez patričného zdôvodnenia. Nedoriešeným nedostatkom je aj nevytváranie a nezasielanie ročných výpisov poistencom o ich ošetrení, resp. výdavkoch. Základným mechanizmom naplnenia cieľa zákona o zdravotnom poistení, tak ako doteraz, má byť systém prerozdelenia zdrojov medzi zdravotnými poisťovňami na základe rizikovosti poistencov, v poistnom kmeni. To znamená, že poisťovne s relatívne najpočetnejšími skupinami pacientov s vysokým indexom rizika získajú v rámci prerozdeľovacieho mechanizmu viac zdrojov ako poisťovne s relatívne „zdravým“ poistným kmeňom. To má pomôcť demotivovať zdravotné poisťovne, aby sa nesústreďovali len na ekonomicky aktívnych ľudí s nižším indexom rizika. Obmedziť by sa tým malo i riziko tzv. adverzného výberu (adverse selection) zo strany poistencov. Na druhej strane má však nastavenie prerozdelenia priamy vplyv na motiváciu poisťovní maximalizovať výber poistného. Čím viac sa prerozdeľuje, tým je táto motivácia nižšia. Na prerozdeľovanie poistného na verejné zdravotné poistenie bude dohliadať Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Významným momentom zákona je predefinovanie ustanovení o sadzbách poistného, kde sa jasne stanovuje odvodová povinnosť štátu za „svojich“ poistencov na úrovni 4 % z vymeriavacieho základu, ktorým je 12-násobok priemernej mesačnej mzdy v rozhodujúcom období. Týmto sa skončilo obdobie, kedy parlament prispôsoboval príspevok štátu za jeho poistencov situácii verejných financií a politickým prioritám, čím oberal zdravotníctvo o miliardy korún. Zákon zavádza nový inštitút ročného zúčtovania poistného na verejné zdravotné poistenie, ktorého účelom je zabezpečiť poistné na verejné zdravotné poistenie zo všetkých príjmov dosiahnutých nielen v príslušnom kalendárnom mesiaci, ale v celom kalendárnom roku (poistenie sa má po novom platiť preddavkovo). Individuálne zdravotné poistenie dáva poistencom možnosť hradenia širšieho rozsahu zdravotnej starostlivosti, ako je zabezpečený verejným zdravotným poistením. Na základe individuálneho zdravotného poistenia sa bude uhrádzať poskytovanie zdravotnej starostlivosti v rozsahu stanovenom v zmluve s poisťovňou vykonávajúcou individuálne zdravotné poistenie na základe povolenia podľa zákona o poisťovníctve, ktoré vydáva Úrad pre finančný trh (ÚFT). Nová právna úprava spolu so zákonom o zdravotných poisťovniach a dohľade nad zdravotnou sta- Ciele a princípy reformy zdravotníctva v Slovenskej republike 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 157 rostlivosťou a ďalšími zákonmi majú podľa MZ SR vytvoriť nové konkurenčné prostredie pre všetkých účastníkov zdravotného trhu. Kritici však namietajú, že veľkú konkurenciu nemožno očakávať dovtedy, pokým sa nariadením vlády (predpoklad – po voľbách v roku 2006) nedefinuje finančná spoluúčasť pacientov pri hradení si nákladov spojených s liečbou tzv. neprioritných diagnóz, pretože dovtedy budú aj tieto výkony hradené z verejného zdravotného poistenia, tak ako doteraz. Individuálne poistenie môže mať ešte jeden pozitívny dopad – mohlo by stimulovať stav, kedy si zdravotnícki pracovníci začnú viac vážiť pacienta, čo by sa postupne mohlo presunúť aj do systému verejného poistenia. Zákon tiež stanovuje práva a povinnosti poistenca a nové pravidlá prerozdeľovania poistného na verejné zdravotné poistenie. Zákon o zdravotných poisťovniach a dohľade nad zdravotnou starostlivosťou Cieľom zákona je vytvárať v zdravotnom poistení konkurenčné prostredie, ktoré posilní motiváciu poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ďalej zaviesť tvrdé rozpočtové obmedzenia v hospodárení transformovaných zdravotných poisťovní, sprehľadniť finančné vzťahy, viesť účtovníctvo a povinný nezávislý audit. Ambíciou zákona je vytvorenie rámca pre zavedenie väčšieho vplyvu trhových mechanizmov pri výkone zdravotného poistenia a poskytovania zdravotnej starostlivosti. Poistenec bude osobne zainteresovaný podieľať sa na zdravotnom poistení a aktívne sa zúčastňovať na kontrole ním platených prostriedkov. Návrh mení zdravotné poisťovne z verejnoprávnych inštitúcií na akciové spoločnosti, z ktorých dve budú štátne a zvyšné súkromné. Štát bude stanovovať rozsah zákonného nároku, tzv. verejné zdravotné poistenie, a určovať výšku poistných odvodov. Z poisťovní sa stanú finančné inštitúcie. Budú pre poistencov nakupovať služby u poskytovateľov. Znamená to, že v zdravotnom poistení začne fungovať trh. Poisťovňa vypíše tender na poskytovateľa, stanoví si podmienky a zmluvu uzavrie s tým, kto ponúkne najlepšiu kvalitu za najlepšiu cenu. Konečne budú musieť fungovať hodnotenia kvality a certifikácia poskytovateľov, ako je to vo svete bežné. Po transformácii poisťovní na akciové spoločnosti a po zavedení hodnotenia kvality nemocníc bude rozdielne financovanie prirodzené. Napriek tomu, že sa zdravotné poisťovne stanú subjektom súkromného práva, 158 ich hospodárenie sa v zmysle metodiky Európskeho systému účtov – ESA 95 premietne do hospodárenia okruhu verejných financií. Najdôležitejším externým kontrolným subjektom bude novozriadený Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou so sídlom v Bratislave, ktorý bude zabezpečovať dohľad nad zdravotnými poisťovňami pri vykonávaní verejného zdravotného poistenia na jednej strane a nad poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti na strane druhej. Vo vzťahu k zdravotným poisťovniam bude Úrad sledovať, či poisťovňa vykonáva činnosť v súlade s povolením, bude monitorovať a kontrolovať vlastnícke pomery v zdravotných poisťovniach, cez presne stanovené a pravidelne vyhodnocované kritérium platobnú schopnosť poisťovne, mieru zadlženosti voči tretím osobám (napr. voči bankám), použitie zisku poisťovne, preverovať výkazníctvo, dohliadať a zúčastňovať sa na prerozdeľovaní poistného medzi zdravotnými poisťovňami. Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou zákon zveril aj oprávnenia, na základe ktorých bude môcť dohliadať na poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, či poskytujú zdravotnú starostlivosť v zákonom predpísanom rozsahu a kvalite – či dodržiavajú postupy „lege artis“. Prínosom zákona je definovanie tzv. čakacích listín („waiting lists“), pričom zisk poisťovne sa bude musieť použiť práve na financovanie nárokov čakajúcich pacientov. Zavedenie čakacích listín však nerieši alternatívu, keď pacient čaká, pretože službu nie je kde zakúpiť. Mínusom je, že zákon neupravuje čakacie listiny u poskytovateľov. Kľúčovým problémom zákona sa môže stať zriadenie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Na jednej strane nebolo podľa neho zrejme iné riešenie, pretože profesijné organizácie nie sú v súčasnosti schopné garantovať svoje povinnosti v oblasti riadenia kvality zdravotnej starostlivosti a tiež musí existovať orgán, ktorý bude riešiť spory medzi poisťovňami a poskytovateľmi. Na druhej strane sa vnáša prvok štátneho dirigizmu s klasickými rizikami zlyhania. Úrad bude politicky ovládnuteľný (predsedu a členov správnej rady menuje a odvoláva vláda), problémom bude získať za zamestnancov skutočných odborníkov. Skúsenosti z vyspelých krajín, kde je vyššia kvalita demokracie, dokladujú, že regulačné úrady vo väčšine prípadov nedokážu reálne plniť svoje funkcie, podstatne účinnejšia je samoregulácia vychádzajúca zvnútra systému. Ciele a princípy reformy zdravotníctva v Slovenskej republike Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 Zákon o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti a o stavovských organizáciách Cieľom zákona je komplexne upraviť právne postavenie, práva a povinnosti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ako aj právne postavenie jednotlivých stavovských organizácii v zdravotníctve. Zákon zvyšuje samostatnosť rozhodovania poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a ich vlastnú zodpovednosť za následky prijatých rozhodnutí. Zároveň zvýrazňuje kontrolnú a dozornú funkcia štátu nad výkonom týchto činností. Zákon o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch a stavovských organizáciách v zdravotníctve upravuje transformáciu zdravotníckych zariadení na akciové spoločnosti; umožnenie vstup licencovaných poskytovateľov na zdravotný trh; verejnú minimálnu sieť; posudzovanie systému kvality poskytovateľov podľa nariadenia vlády; dobrovoľné členstvo v zákonom zriadených komorách; zrušenie štyroch komôr, vznik jednej novej; posilnenie rozhodovacích právomocí komôr – vydávanie licencií. Cieľom transformácie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti je podobne ako v prípade transformácie zdravotných poisťovní, vytvoriť tzv. tvrdé rozpočtové obmedzenia a prehľadné účtovníctvo (povinnosť overiť účtovnú závierku nezávislým audítorom). Ak budú na jednej strane poisťovne vytvárať tlak na to, aby uhrádzali poskytovateľom len oprávnené náklady za skutočne odvedené výkony, na druhej strane budú zasa zdravotnícke zariadenia a zdravotnícki pracovníci nútení udržovať svoju platobnú schopnosť na štandardnej úrovni, čo si vyžiada prísnu kontrolu vlastných nákladov. V opačnom prípade budú hroziť poskytovateľom sankcie – exekúcie, konkurz a v krajnom prípade odobratie povolenia, licencie a likvidácia. Odmenou za dobré hospodárenie by mal byť zisk. Na rozdiel od zdravotných poisťovní nebude použitie zisku poskytovateľov podliehať zvláštnym obmedzeniam. Prínosom je snaha sprehľadniť finančné toky v rámci poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a vytvoriť konkurenčné prostredie medzi nimi. Reforma zdravotníctva by mala zaviesť princípy trhového mechanizmu aj do zdravotného systému, ktoré budú podporovať konkurenčné prostredie, boj o pacienta a lepšiu starostlivosť o jeho potreby. Trhový princíp prirodzene vyselektuje z trhu nezdravé a neefektívne subjekty. Sporným momentom je povinná transformácia súčasných štátnych poskytovateľov na akciové spoločnosti, a ktorej výsledkom by www.zcr.cz Tabulka č. 2 Rozdelenie diagnóz na tzv. prioritné a zvyšné diagnózy Diagnózy Doterajší objem úhrad od zdrav. poisťovní Celkové prípady Celkové náklady Prioritné (cca 6000) 19 990 mil. Sk 41% 67% 19 990 mil. Sk 0 Sk 100% Ostatné (cca 3000) 9 989 mil. Sk 59% 33% 6 992 mil. Sk 2 997 mil. Sk 0 – 95% 29 979 mil. Sk 100% 100% 26 982 mil. Sk 2 997 mil. Sk Spolu Zdroj: zdravotné poisťovne, prepočty: MZ SR mala byť ekonomizácia fungovania zdravotníckych zariadení, najmä nemocníc. Podľa modernej teórie verejnej ekonómie nie je vlastnícka forma podstatným faktorom kvality a efektívnosti poskytovania verejných služieb. Skúsenosti vyspelých krajín jasne dokladujú, že štátne, resp. samosprávne nemocnice môžu fungovať rovnako efektívne ako súkromné. Vo väčšine krajín sa fakultné nemocnice neprivatizovali z pohľadu ich vlastníckej formy, ale „privatizoval“ sa len výkon manažmentu. Tlak na to, aby sa zariadenia ekonomicky správali, sa dá vytvoriť aj vhodným nastavením podmienok podnikateľského prostredia. Samotná zmena vlastníctva pri zachovaní monopolného postavenia obvykle nič nerieši. Konkurenciu poskytovateľov ústavnej starostlivosti sa v podfinancovanom systéme podľa tohto názoru nepodarí vytvoriť – aj súkromný manažment môže maximalizovať zisk nie ekonomizáciou, ale efektívnym tlakom na rast cien výkonov. Existuje obava, že transformáciou zdravotníckych zariadení na akciové spoločnosti a následnou privatizáciou sa saturuje potreba riadiacich či vlastníckych záujmov určitých politických zoskupení a zástupcov špekulatívneho kapitálu. Naproti tomu účasť štátu v transformovaných inštitúciách je opodstatnená len v istom prechodnom období. V budúcnosti by nič nemalo brániť tomu, aby sa zdravotnícke zariadenia úplne privatizovali. Dodatočne sa pre transformáciu štátnych zdravotníckych zariadení umožňuje vytvárať z nich neziskové organizácie. Z vecného hľadiska transformácia štátnej nemocnice na neziskovú je čosi medzi privatizáciou a prenájmom. Vklad štátu – tzv. prioritný majetok sa síce stáva vlastníctvom takejto neziskovej organizácie, ale zároveň s ním nemožno ľubovoľne nakladať, čiže v rukách správnej rady je podmienečne. To, čo si akcionári akciovej spoločnosti vyberú formou dividend, vyberú si zakladatelia neziskovej organizácie napr. v platoch ako zamestnanci, alebo iným spôsobom. Bankrot neziskovej organizácie je prípustný, ale nedotýka sa kľú- www.zcr.cz Nový objem úhrad Nový objem úhrad Nové úhrady od zdrav. poisťovní od pacientov z verejného poistenia Pozn.: údaje sú odhadované a predpokladané čového prioritného majetku, čo z nej robí organizáciu pracujúcu v tzv. mäkších rozpočtových pravidlách. Aktuálne pre súčasné obdobie pre zdravotnícke zariadenia je uskutočniť tieto kroky: ¤ zdravotnícke zariadenia sa musia do konca roka 2006 transformovať na akciové spoločnosti alebo neziskové organizácie, ¤ o transformáciu organizačno-právnej formy majú nemocnice záujem, pretože zákon ich zatiaľ ochraňuje pred exekúciami, po 1.1.2006 už nebude, ¤ fakultné nemocnice sa menia na akciové spoločnosti, 51 percent akcií bude patriť štátu, ¤ z menších nemocníc už sú alebo budú neziskové organizácie. Zákon o záchrannej zdravotnej službe Cieľom zákona je upraviť úlohy a organizáciu záchrannej zdravotnej služby. Obsahuje dve základné myšlienky – každý občan a na každom mieste republiky musí mať k dispozícii okamžitú rýchlu zdravotnú pomoc bez ohľadu na jeho schopnosť platiť. Takúto pomoc po technickej stránke môže zabezpečovať každá právnická osoba, ktorá získa licenciu. Keďže ide o nástroj záchrany množstva životov a o okamžitú a neodkladnú starostlivosť, činnosť záchrannej služby bude financovaná z verejného poistenia. Otvorenou otázkou zostáva, či sa skutočne podarí predpokladaný počet staníc vybudovať, keďže predpokladom pre vstup neštátnych a súkromných subjektov na daný „trh“ je finančná výnosnosť poskytovania služby. Zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej na základe verejného zdravotného poistenia a Zákon o zdravotnej starostlivosti Tento zákon upravuje rozsah zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Určuje, ktoré výkony a lieky budú preplácať v plnej výške alebo čiastočne zdravotné poisťovne a ktoré budú pacienti platiť priamo, prípadne sa na ne budú môcť pripoistiť. Zmyslom zákona je zúžiť doterajší 100-percentný solidárny balík zdravotného poistenia, čo sa dá považovať za kľúčový prvok reformy zdravotníctva. Zmyslom zákona je, že stanovuje právny rámec, ktorý bude umožňovať určovať rozsah zdravotnej starostlivosti, ktorá bude hradená z verejného zdravotného poistenia.. Zoznam prioritných diagnóz určí vláda kategorizačným nariadením, čo predstavuje inštrumentárium charakterizované politickou neutralitou a univerzálnosťou, keďže každá politická garnitúra bude mať otvorené dvere pre realizáciu svojej zdravotnej politiky a môže pružne reagovať na objem zdrojov v zdravotníctve a kúpnu silu obyvateľstva. Výška finančnej spoluúčasti pacienta sa môže určiť vo forme fixnej úhrady, ako doplatok k stanovenej výške úhrady zdravotnej poisťovne alebo ako percentuálna úhrada z ceny zdravotnej starostlivosti. Pri určovaní výšky spoluúčasti by mala vláda prihliadať na závažnosť choroby a vek poistenca. Cieľom zákona je zvýšiť finančnú udržateľnosť systému verejného zdravotného poistenia a zastaviť rast dlhu v zdravotníctve pri súčasnom udržaní kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Zákon o zdravotnej starostlivosti a službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ktorý je úzko previazaný s ďalšími reformnými zdravotníckymi zákonmi, novým spôsobom definuje zdravotnú starostlivosť, vychádzajúc z ponímania zdravotnej starostlivosti v technickom slova zmysle ako „služby“ a z pohľadu etiky ako „poslania“. V oblasti diagnostiky sa po prvý raz zákonom upravuje súvislosť medzi zdravotnou starostlivosťou a diagnózou resp. chorobou. Väzba poskytovania zdravotnej starostlivosti na diagnózu je kľúčová z hľadiska celej reformy zdravotníctva, pretože umožňuje k jednotlivým diagnózam priradiť štandardný diagnostický a terapeutický postup. Štandardný diagnostický a terapeutický postup je správne poskytnutá zdravotná starostlivosť (tzv. „lege artis“). Ciele a princípy reformy zdravotníctva v Slovenskej republike 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 159 Zdravotná starostlivosť „lege artis“ je poskytnutá vtedy, ak boli bez zbytočného odkladu vykonané všetky kroky na určenie správnej diagnózy a zabezpečil sa správny preventívny alebo liečebný postup. Zdravotná starostlivosť „lege artis“ do systému zdravotníctva vnáša prvýkrát jeho technickú merateľnosť, ktorá je významná aj vo väzbe na zákon o rozsahu a zákon o zdravotných poisťovniach a dohľade nad zdravotnou starostlivosťou. Za zabezpečenie poskytnutia primeranej zdravotnej starostlivosti (manažovanie pacienta) bude zodpovedná zdravotná poisťovňa. Zdravotná poisťovňa bude mať možnosť uhrádzať zdravotnú starostlivosť a s ňou súvisiace služby aj nad taxatívne vymedzený rozsah. Nemocnice či lekári budú môcť sami stanoviť výšku úhrady pacienta za nadštandardné služby. Právna úprava umožňuje zdravotnej poisťovni uplatňovať voči poistencovi regres, ak poistenec preukázateľne porušil liečebný režim, alebo ak k poškodeniu zdravia došlo pod vplyvom návykovej látky a naopak, má právo ho zvýhodniť, ak vedie zdravý spôsob života a podrobuje sa prevencii. Týmto dostáva zdravotná poisťovňa významný nástroj na realizáciu spravodlivej zdravotnej politiky. Podstata celého reformného procesu – snaha o ekonomizáciu verejného zdravotníctva, ako reakcia na finančnú agóniu systému (obrovské zadlženie) a zaostávanie, najmä prostredníctvom využitia predností trhových síl, sa považuje za veľký prínos. Konečne sa zakladá definitívne ukončenie chápania zdravotníctva ako systému, v ktorom je všetko a pre každého „zadarmo“, do reality sa premietne fakt, že zdroje sú obmedzené, pomôže to zredukovať plytvanie a čiastočne sa vytvorí konkurenčné prostredie. Ani najbohatšie krajiny sveta si nemôžu dovoliť uspokojovať prostredníctvom verejne financovaného zdravotníckeho systému všetky potreby obyvateľov súvisiace so zdravotným stavom. Riešením, ku ktorému sa prakticky všade vo vyspelom svete pristúpilo a pristupuje, je klasifikácia zdravotníckych služieb podľa miery ich významnosti a „rationing“, t.j. vymedzenie, čo bude (neodkladná zdravotná starostlivosť, tzv. prioritné diagnózy) a čo nebude (časť nákladov z tzv. neprioritných diagnóz) a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti financované z verejného poistenia, tak aby sa zdroje a uznané potreby vyrovnali s čo najmenším negatívnym dopadom na reálnu dostupnosť. Tento prístup si reforma osvojila. Zavedenie spoluúčasti pacienta na financovaní svojej liečby nebolo možné donekonečna odkladať a je nutné k nemu pristúpiť. 160 Významným plusom reformy je, že jednou z jej základných myšlienok je zvýšenie osobnej zainteresovanosti a starostlivosti občanov o vlastné zdravie prostredníctvom zdravotných preventívnych programov (zoznam verejne hradených preventívnych prehliadok je obsiahly a pokrýva v podstate všetky základné riziká). Vytvorenie podmienok pre dlhodobú podporu prevencie o vlastné zdravie občanov je významný nástroj zlepšenia zdravia, zníženia chorobnosti a práceneschopnosti zamestnancov, ktorý sa v konečnom dôsledku odrazí nielen na ekonomických ukazovateľoch podnikov a hospodárstva, ale najmä v dlhodobom zlepšovaní životnej úrovne občanov, a teda aj celej spoločnosti. Prijaté zákony zároveň zlepšia informovanosť občanov – poistencov, vrátane dosahovaných výsledkov liečby. Aplikácia úplne nového systému, predtým nikde nevyskúšaného, ktorý vychádza často z princípov vlastných iným sektorom, môže priniesť nezanedbateľné, a možno zbytočné, riziká. Ťažké je dopredu odhadnúť dôsledky reformy. Až situácie v reálnom živote ukážu, kde bude potrebné prijať určité korekcie. Reforme nepredchádzala potrebná hlbšia diskusia v spoločnosti o verejných statkoch, službách v zdravotníctve, aby sa dokázali formulovať dlhodobejšie celospoločenské ciele a konsenzus. Hektické tempo prípravy a predkladania zákonov a nariadení do určitej miery znemožnilo vypracovanie alternatív. Rizikom novej úpravy sa môže stať „nadmerné“ samoliečiteľstvo (pacient nepríde ani vtedy, ak to bude skutočne potrebné), problémom bude efektívne, a nie podľa politickej vôle, definovanie zoznamu prioritných a ostatných diagnóz, nedoriešená je podľa neho i otázka sociálnych dopadov na nízkopríjmové skupiny obyvateľstva. Platenie za diagnózy sa však v najbližšom období (do parlamentných volieb 2006) neočakáva, čo je na druhej strane zbytočným odďaľovaním potrebnej vyššej spoluúčasti pacienta na svojej liečbe, pričom sa týmto spôsobom spomaľuje aj vstup nových hráčov na zdravotnícky trh. Z hľadiska vypracovania návrhov nových zákonných noriem v súvislosti s transformáciou slovenského zdravotníctva má ministerstvo zdravotníctva SR ambíciu presadiť do praxe ešte tri zákony. Všetky tri (Zákon o verejnom zdravotníctve, nový kúpeľný zákon, Zákon o Úrade pre farmáciu) sú z oblasti špecializovanej štátnej správy. Myslíme si, že budú veľmi zaujímavé pre občanov, pretože majú poistencom, poskytovateľom, zdravotným poisťovniam, firmám, prakticky každému, zjednodušiť život. Pritom majú zabezpečiť dodržiavanie zákonov našich, ale aj zákonov Európskej únie. Ciele a princípy reformy zdravotníctva v Slovenskej republike Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 SÚHRN Na Slovensku nadobudla účinnosť reforma zdravotníctva, od ktorej sa sľubuje zvýšenie úrovne zdravotníckych služieb pre obyvateľstvo. Praktické uvedenie reformných zákonov do reality a zmeny, ktoré sledujú by mali čo najmenej zneisťovať poistencov, poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a zdravotné poisťovne. Filozofia, princípy a zásady reformy zdravotného systému by mali byť dlhodobo stabilné a solidárne. Sú to systémové zmeny v rezorte slovenského zdravotníctva. Reformné puzzle, ako MZ SR nazvalo balík navzájom do seba zapadajúcich zdravotníckych zákonov muselo začať platiť naraz. KĽÚČOVÉ SLOVÁ: Reforma v zdravotníctve, transformácia, zdravotná starostlivosť, zdravotná poisťovňa, poskytovatelia zdravotnej starostlivosti. literatura KUVÍKOVÁ, H., MURGAŠ, M., NEMEC, J. Ekonómia zdravotníctva 1995. Banská Bystrica : Phoenix, 1995. ISBN 80-900563-1-8. PAŽITNÝ, P., MAĎAROVÁ, H. Dopadová štúdia reformy zdravotníctva 2004. Bratislava : MZ SR, 2004. Zákon NR SR č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti Zákon NR SR č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti Zákon NR SR č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch a stavovských organizáciách Zákon NR SR č. 579/2004 Z. z. o záchrannej zdravotnej službe Zákon NR SR č. 580/2004 Z. z. o zdr. poistení Zákon NR SR č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach a dohľade nad zdravotnou starostlivosťou o autorech prof. Ing. Helena Kuvíková, Ph.D. vedúca katedry verejnej ekonomiky Ekonomická f. UMB v Banskej Bystrici Tajovského 10, 974 01 Banská Bystrica e-mail: helena.kuvikova@umb. Sk Ing. Jana Štrangfeldová odborná asistentka katedry verejnej ekonomiky Ekonomická f. UMB Banská Bystrica Tajovského 10, 974 01 Banská Bystrica e-mail: [email protected] www.zcr.cz Konkurence za veřejné peníze? Programy hrazené z fondu prevence v systému veřejného zdravotního pojištění ČR (připravovaná publikace kolektivu autorů Institutu zdravotní politiky a ekonomiky – Ing. Rochdi Goulli, CSc., Ing. Jan Mertl, Ing. Lenka Pasovská, Bc. Markéta Veselá, Lenka Krákorová) V první polovině devadesátých let byl v ČR postupně zaveden systém více veřejných zdravotních pojišťoven. Dnes je zřejmé, že důvody pro jeho zavedení byly spíše společensko-politické než racionálně-ekonomické ve smyslu provedení reálné kalkulace zamýšlených změn a systematického využití pluralitní struktury plátců zdravotní péče. Nicméně tento systém funguje do současnosti a jeho existence staví před výzkum mnoho nepříliš jednoduchých otázek. Disproporce v úhradách a platební schopnosti jednotlivých pojišťoven, jak jsou v současnosti diskutovány v médiích, jsou jen jednou z nich. Zajímavá a za určitých okolností obtížná může být i kvalifikovaná odpověď na otázku běžného občana, na základě jakých kritérií si má zdravotní pojišťovnu vybrat. Hledání odpovědí na tyto otázky je relativně komplexní záležitostí. Je potřebné kombinovat obecnou ekonomickou teorii, zejména přístupy veřejné ekonomie; principy sociální politiky, jako jsou spravedlnost a solidarita; mezinárodní zkušenosti z veřejných pojistných systémů, argumenty jednotlivých zájmových skupin ve zdravotnictví i organizačně-právní postavení zúčastněných aktérů. Pro zaměření současné fáze výzkumu se ukázala jako nejdůležitější konkrétní situace pojištěnců, kteří jsou ze zákona vybaveni právem na volbu veřejné zdravotní pojišťovny. A právě konkrétní realizace tohoto práva ve smyslu reakce na pobídky, které pojištěncům předkládají veřejné zdravotní pojišťovny, je tématem, k jehož objasnění se snaží předkládaný výzkum přispět. Záměrně byl zvolen konkrétní viditelný projev diferenciace zdravotních pojišťoven směrem k pojištěnci. Chápeme překládaný text jako úvodní studii k uvedené problematice, na niž autorský tým hodlá dále navázat analýzou dalších aspektů konkurence a kooperace mezi jednotlivými aktéry zdravotnického systému, a to i s využitím mezinárodních zkušeností. Předmět výzkumu lze tedy rozdělit do dvou základních oblastí. První z nich je vývoj systému veřejného zdravotního pojištění s důrazem na dynamiku systému v posledních pěti letech ve vazbě na výsledky a stabilitu systému. Druhou je organizačně-právní rámec realizace pobídek pro pohyb pojištěnců, s důrazem na mechanismy financování a právní úpravu těchto pobídek. www.zcr.cz Hlavním cílem práce je popsat a analyzovat konkrétní projevy konkurence mezi zdravotními pojišťovnami v současném českém zdravotnictví s důrazem na aktivity financované z fondu prevence zdravotních pojišťoven. Důvodem pro zvolený přístup je zejména široká medializace těchto aktivit zdravotními pojišťovnami jako nástroje oslovení pojištěnců, ale také neujasněná pozice veřejného zájmu ve vztahu k jejich realizaci. Dílčím cílem je analyzovat výsledky hospodaření veřejných zdravotních pojišťoven ve vazbě na pohyb pojištěnců a jejich strukturu ve světle potenciálních pobídek pro změnu zdravotní pojišťovny. Provedená analýza by měla poskytnout informace a vytvořit prostor pro úvahy, zda přínosy současného konkurenčního pluralitního prostředí vyvažují náklady na jeho existenci. Samozřejmě je třeba zvažovat, zda vůbec v systému chceme mít více zdravotních pojišťoven. To je problém jak odborný, tak i politický a praxe světových zdravotnických systémů je v tomto směru diferencovaná. Stejně tak jde nad rámec tohoto výzkumu otázka, zda by měl občan mít právo na volbu zdravotní pojišťovny bez dalších omezení. Mají-li si však pojištěnci „svobodně“ volit pojišťovnu, musí zde existovat reálné pobídky pro tento výběr. Jak však vyplývá z provedené analýzy, ve své stávající podobě jsou tyto pobídky nepříliš efektivní a působí na pojištěnce selektivně, často ve spojení s dalšími faktory. Pokud se týká charakteristiky realizovaných Programů, z jejich komparace vyplývá, že sahají od aktivit přímo ovlivňujících zdraví až k aktivitám, které mají ke zdraví jen zprostředkovaný nebo i velmi diskusní vztah. Některé Programy jsou časově a místně diferencovány, navíc se jejich nabídka meziročně mění. To značně zkomplikovalo věcnou část analýzy a vynutilo si zahrnutí a zpracování velkého množství statistických údajů. Konkrétní Programy by však jistě stálo za to analyzovat ještě hlouběji. Provedením analýzy Programů a vybraných souvisejících aspektů pluralitního prostředí veřejných zdravotních pojišťoven se nesporně otevírá pole pro další analýzy a optimalizace tohoto prostředí, včetně úvah o smysluplnosti a adekvátnosti jeho existence. Optimalizaci tohoto prostředí je však zásadně nutno provádět v souladu s principy veřejné ekonomie a (případné) konkurence ve veřejném sektoru, nikoli neuváženou aplikací principů tržní selekce a diskriminace na základě rozpočtového omezení pojištěnce. V konečném důsledku to, jak ukazuje i analýza pohybu pojištěnců obsažená v textu, znamená destabilizaci celého prostředí pluralitního zdravotního pojištění, což může být sice cílem některých zájmových skupin ve zdravotnictví, ale rozhodně to není v souladu s cíli zdravotní politiky. Závěrem shrňme, že současný prostor pro diferenciaci zdravotních pojišťoven ve směru k pojištěnci není naplněním původního záměru, s nímž byl umožněn vznik dalších zdravotních pojišťoven. Dosavadní praxe ukazuje, že i když mnoho pojištěnců již využilo svého práva na výběr zdravotní pojišťovny na základě popisovaných pobídek, tento pohyb se děje bez zřetelné vazby na efektivnost veřejných prostředků a ani na uspokojení potřeb pacientů nemá výběr pojišťovny výraznější vliv. Pokud se podíváme na problematiku pluralitního prostředí veřejných zdravotních pojišťoven v ČR, vidíme na jedné straně Programy a migrující pojištěnce, na něž se pojišťovny zaměřují, a na straně druhé nedostatečný tlak na efektivní využití prostředků základního fondu zdravotního pojištění. Programy mají nesporně pozitivní efekty pro své účastníky a slouží jako důležitý orientující faktor při výběru zdravotní pojišťovny. Existence Programů v současné podobě však nemůže sama o sobě zajistit stabilitu systému veřejného zdravotního pojištění ani racionální pohyb pojištěnců. Je tedy nutno využívat dalších nástrojů, jako jsou například adekvátní nastavení přerozdělení pojistného včetně dostatečné kompenzace za nákladné pojištěnce a regulaci činnosti veřejných zdravotních pojišťoven s důrazem na efektivní alokaci veřejných prostředků do pluralitní vlastnické struktury zdravotnických zařízení. Ing. Jan Mertl Publikace je v současné době připravena do tisku a dá se předpokládat, že vyjde během prvního pololetí 2006. Rozsah publikace je asi 100 stran. Text je doplněn mnoha grafy a tabulkami. Konkurence za veřejné peníze? 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 161 SUMMARY: CRITICAL POINTS OF THE HEALTHCARE REFORM IN SLOVAKIA J. Dravecká This article by a Slovak student of medicine in Prague synthesises the critical aspects of the ongoing healthcare reform in Slovakia. Focusing on the system’s debt cancellation process through a specialised state agency taking over the debt of insurance companies and healthcare providers, on the redesign of the healthcare network, and on supervision over the system in the new environment, the article provides an insight into the specifics of this unique healthcare reform. It may serve as inspiration for other countries struggling with similar issues as Slovakia. KEY WORDS: Slovakia, healthcare reform, healthcare supervision, debt cancellation, healthcare network Kritické body reformy zdravotníctva v Slovenskej republike Jana Dravecká Stratégia reformy Od roku 1993 sa na poste ministra zdravot- 2. Systémové opatrenia majú zvýšiť efektivitu níctva SR vystriedalo niekoľko osôb. Niektorí systému zdravotného poistenia z nich možno mali ambície zaviesť do systému 3. Sieťové opatrenia sú zamerané na zlepšenie očistné mechanizmy, väčšina sa však uspokojila kvality a zvýšenie efektivity služieb poskytoso zavedením čiastkových opatrení, pre vonkajvateľov zdravotnej starostlivosti. šieho pozorovateľa pôsobiacich ako „kozmetické“ zmeny. V Zajacovej stratégii je kladený veľký dôraz na reformu systému zdravotného poistenia so zmeStratégia reformy, ktorú po parlamentných voľbách v roku 2002 odbornej i laickej verejnos- nou statusu, právomocí a povinností zdravotných ti prezentoval súčasný minister zdravotníctva poisťovní. Ďalším, nemenej dôležitým cieľom je Rudolf Zajac a jeho tím, je v novodobej histórii SR podstatné obmedzenie procedúr, služieb atd. gaojedinelá ako svojím rozsahom, tak cieľmi. Bolo rantovaných Liečebným poriadkom a vytvorenie by však naivné sa domnievať, že pripravované tzv. “basic benefit package“3, teda základného bazmeny by mali šancu uspieť, pokiaľ by pre ne vo líčka služieb obsahujúceho diagnózy a k nim viavládnej koalícii a následne parlamente neexisto- zaných preventívnych, diagnostických a liečebných postupov, ktoré budú v plnej miere hradené vala politická podpora. Rudolf Zajac1 ešte pred zasadnutím do kresla z prostriedkov povinného zdravotného poistenia ministra spolu s ľudmi z odborných kruhov a ne- (1. pilier). Koncom novembra 2005 boli vymenozávislých organizácií napr. MESA 102 podrobne vané opatrenia v rôznom štádiu implementácie. analyzovali stav sektoru a po menovaní do funk- I keď vládna koalícia prakticky stratila väčšinu, cie sa mohol spolu s týmom pustiť do implemen- parlament pred letnými prázdninami schválil tácie stratégie do praxe. Tá pozostáva z troch opravy šiestich dôležitých reformných zdravotna seba nadväzujúcich krokov: zo stabilizačných, níckych noriem, ktoré mu predložil minister Zajac. systémových a sieťových opatrení. „Novely sa dotkli zákonov o liekoch, o poskytova1. Stabilizačné opatrenia sú zamerané na zasta- teľoch zdravotnej starostlivosti, o zdravotných venie ďalšieho nekontrolovateľného rastu vn- poisťovniach, o zdravotnom poistení, o zdravotútorného a vonkajšieho dlhu. Súčasťou týchto nej starostlivosti a o rozsahu zdravotnej starostliopatrení je oddĺženie poskytovateľov zdra- vosti.“4 Do platnosti vstúpili 1. septembra 2005. votnej starostlivosti, vyriešenie pohľadávok zdravotných poisťovní (Zp) voči neplatičom Zdravotné poisťovne K základným povinnostiam zdravotných poispoistného a sanovanie dlhu ZP voči dodávateľom zdravotníckeho materiálu prostredníc- ťovní po transformácii na súkromné spoločnosti tvom štátom vlastnenej a.s.“Veriteľ“ bude patriť zabezpečenie kvalitných a dostupných 1) nezávislý, nominovaný liberálnou Alianciou Nového Občana 2) M.E.S.A 10- centrum pre ekonomické a sociálne analýzy, ekonomický think-tank, nezávislá, nezisková a nevládna organizácia 3) BBP by sa dal interpretovať ako nepoistiteľné riziko 162 Kritické body reformy zdravotníctva na Slovensku Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 www.zcr.cz služieb pre svojich poistencov prostredníctvom siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Ako samostatné právne subjekty budú musieť trvalo preukazovať solventnosť, viesť prehľadný účtovný systém, vykonávať audit a vypracovávať výročné správy a vytvárať technickú rezervu na krytie nákladov za kontrahované služby nemocníc a poskytovateľov ambulantnej starostlivosti. Poisťovne budú povinné uzatvoriť zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti najmenej v rozsahu verejnej minimálnej siete poskytovateľov, s každým poskytovateľom všeobecnej ambulantnej starostlivosti, ktorý bude mať uzatvorenú dohodu o poskytovaní starostlivosti najmenej s jedným jej poistencom, a konečne bude musieť uzatvárať zmluvy s každým poskytovateľom lekárenských služieb. Zmenia sa aj kritériá hodnotenia partnerských poskytovateľov: poisťovne budú prihliadať na zabezpečenie dostupnosti pre poistencov (napr. čakacie lehoty na výkony, otváracie hodiny) na zavedenie uznávaných štandadov kvality do klinickej praxe alebo na zavedenie kvality podľa medzinárodných ISO noriem. Hlavným cieľom reformy verejného zdravotného poistenia a poisťovní je zlepšenie finančnej stability a priehľadnosti sociálneho zdravotného systému. V starom systéme pôsobili zdravotné poisťovne iba ako finanční mediátori medzi platcami zdravotného poistenia a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Neexistoval reálny rozdiel medzi ponúkanými službami. Poisťovne uzatvárali smluvy s jednotlivými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti na pevne stanovený objem a typ výkonov. Zmluvy sa každý kalendárny rok obnovovali, pričom objem finančných prostriedkov určených na kontrahované služby sa odvíjal od cien, ktoré si poskytovateľ za rovnaké služby účtoval v predchádzajúcich fiškálnych obdobiach. Oddĺženie Napriek najrozličnejším opatreniam sa poisťovne prepadali do dlhov. Príčinou stavu boli dlhy na poistnom zo strany veľkých zamestnávateľov a hlavne štátu, ktorý za širokú skupinu „svojich“ poistencov platil sporadicky alebo s veľkým oneskorením. Zmenu priniesol zákon 581/ 2004 Z.z. patriaci medzi šesť kľúčových zdravotníckych zákonov. Definoval: ¤ postavenie zdravotných poisťovní a podmienky na vykonávanie verejného zdravotného poistenia; ¤ činnosť zdravotných poisťovní, ich organizáciu a riadenie; ¤ zriadenie, pôsobnosť, organizáciu, riadenie a hospodárenie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou; ¤ dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorým je 1. dohľad nad zdravotnými poisťovňami a verejným zdravotným poistením, 2. dohľad nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti; ¤ transformáciu zdravotných poisťovní na akciové spoločnosti. Významná je zmena existujúcich zdravotných poisťovní na akciové spoločnosti. Tým sa stali štandardne fungujúcimi subjektmi, podliehajúcimi rovnakým zákonom a pravidlám ako iné spoločnosti. Nie je už možné, aby štát ich platobnú neschopnosť riešil nesystémovým oddlžovaním alebo zasahoval do ich správy inak, než ako mu to dovolí zákon. Veriteľ Prvým konsolidačným krokom v procese oddĺženia zdravotníctva bolo vytvorenie a.s. „VERITEĽ“ so 100% účastou štátu. Spoločnosť vznikla najmä preto, že odkupovanie pohľadávok nemohol realizovať ústredný orgán štátnej správy. Prostriedky na odkúpenie pohľadávok veriteľov voči zdravotníckym zariadeniam a zdravotným poisťovniam pochádzali zo zdrojov Fondu národného majetku. Základné imanie a.s. VERITEĽ sa od vzniku spoločnosti v roku 2003 postupne navyšovalo a v roku 2005 sa pohybuje na úrovni 8, 5 mld korún. Cielom projektu bolo vytvorenie transparentných podmienok pre sanáciu dlhov jednotlivých zložiek sektoru zdravotníctva, tak aby mohli úspešne vstúpiť do privatizácie. Oddĺženie prebehlo/prebieha v štyroch fázach: ¤ sanovanie dlhov nemocníc a polikliník, ktoré prešli od začiatku roka 2003 pod zriaďovatelskú kompetenciu obcí a vyšších územných celkov (VÚC) ¤ oddlžovanie zdravotných poisťovní vo forme bezúročnej pôžičky za podobných podmienok ako pri návratných finančných výpomociach, ktoré poisťovne dostávali od štátu v minulosti ¤ oddĺženie zdravot. zariadení v správe štátu ¤ prebranie pohľadávok zdravotných pojisťovní (Zp) voči neplatičom poistného Transformácia a privatizácia Všetky štátne organizácie zriadené podľa osobitého predpisu na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, ktoré k prvému dňu účinnosti zákona 578/ 2004 Zbierky zákonov (Z.z.) O poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, nezmenili právny status, boli transformované na akciové spoločnosti. Zakladateľom akciových spoločností je štát, pričom príslušné právomoci deleguje na ministerstvo zdravotníctva. To sa postará o návrh stanov a.s. a zakladateľskú listinu. Pripravený projekt musí prejsť schvaľovacím procesom vlády SR. Vytvorené akciové spoločnosti podliehajú osobitým právnym normám a účelom ich založenia je poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Ministerstvo zdravotníctva formulovalo zákon tak, že majetok ktorý bol v správe štátnej organizácie sa po jej transformácii na a.s. stal predmetom nepeňažného vkladu. Jeho hodnota má byť odvodená od nezávislého znaleckého posudku a zarátava sa tam aj hodnota rezervného fondu.5 V prípade, že pôvodná organizácia používala k svojej činnosti nehnuteľnosti, u ktorých neboli do vzniku a.s. vysporiadané majetkové vzťahy a ich ďalšie užívanie bolo nevyhnutné pre zabezpečenie činnosti a.s., vzniklo v prospech akciovej spoločnosti dňom jej vzniku právo zodpovedajúce vecnému bremenu, ktorého obsahom je užívanie nehnuteľností. Do 31. decembra 2006, označeného ako dátum ukončenia procesu transformácie, by mal byť dokončený transfer právomocí a majetku na vznikajúce akciové spoločnosti. V čele a.s. bude dozorná rada, zložená zo zástupcov zainteresovaných strán. Minister bude mať právo vymenovať a odvolať iba riaditeľov nemocníc spadajúcich pod ministerstvo zdravotníctva. Štát zostane aj po transformácii nemocníc ich majoritným vlastníkom. Zo zákona si ponechá 51% akcií, pričom tento podiel neklesne ani pri zvyšovaní či znižovaní základného imania. Zvyšné akcie prejdú do kompetencie dozorných rád a budú k dispozícii investorom. Výnimku tvoria zariadenia typu Slovenský ústav srdcových a cievnych chorôb a.s. v Bratislave, kedy si štát v novovytvorenej a.s. ponecháva stopercentnú majetkovú účasť. Sieť zdravotníckych zariadení Pôvodná sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti bola značne rigidná. Počet a rozmiestnenie jednotlivých typov nemocníc a liečebných ústavov spadajúcich do kompetencie ministerstva zdravotníctva bol stanovený centrálne osobitnými právnymi úpravami. Zároveň boli zdravotné poisťovne nútené kontrahovať služby so všetkými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti patriacimi do tejto kategórie. Ich povinnosť sa však nevzťahovala na neštátne zdravotnícke zariadenia. Aby sa podmienky v sieti poskytovateľov reálne zmenili, bolo potrebné do procesu zapojiť aj jednotlivé regióny a vytvoriť novú, decentralizovanú sieť, ktorá by efektívne zodpovedala požiadavkám obyvateľov konkrétnych územných celkov. 4) Hospodárske noviny, 8.-10. júla 2005, strana 19 5) rezervný fond a.s. pri jej vzniku tvorí 5% z hodnoty nepeňažného vkladu do majetku spoločnosti. www.zcr.cz Kritické body reformy zdravotníctva na Slovensku 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 163 V roku 2001 sa rozbehla dlho pripravovaná reforma verejnej správy. „Koncepcia spočívala v zmene územnoprávneho členenia SR, prechode mnohých kompetencií zo štátu na samosprávy, vybudovaní samosprávy na úrovni krajov a posilnení finančnej autonómie samospráv.“6 K existujúcej samospráve na úrovni obcí a miest sa pridali Vyššie Územné Celky (VÚC), ktoré doplnili hierarchiu na úrovni krajov. Občania majú teraz prostredníctvom svojich volených regionálnych zástupcov viac možností ako ovplyvniť dianie vo svojom okolí. Do ich kompetencie sa dostalo zdravotníctvo, školstvo, regionálna infraštruktúra, mestská hromadná doprava alebo daň z nehnuteľností. V roku 2005 samosprávne celky hospodária s objemom financií vo výške 94 miliárd Sk. Štát na VÚC previedol zdravotnícke zariadenia spolu s nehnuteľným majetkom. VÚC majú vďaka nadobudnutým kompetenciám možnosť zasahovať do hospodárenia zdravotníckych zariadení, žiadať o úvery na sanáciu nemocníc u komerčných bánk alebo získať chýbajúce finančné prostriedky cez eurofondy. Manažment VÚC može flexibilne reagovať na požiadavky obyvateľstva, čo sa týka štruktúry poskytovateľov primárnej zdravotnej starostlivosti alebo lôžkových nemocničných zariadení. Napríklad ak v konkrétnom regióne v dôsledku zmenenej demografickej štruktúry dôjde k významnému poklesu pôrodnosti a naopak k zvýšenému dopytu po geriatrickej starostlivosti, predstavitelia samosprávy môžu dať návrh na zlúčenie menších gynekologicko-pôrodníckych pracovísk, aby bola zachovaná kvalitná starostlivosť. Rovnako môžu v spolupráci so správnou radou nemocnice, mestským zastupiteľstvom, zástupcami cirkví a prípadným vonkajším investorom rozhodnúť o vytvorení geriatrického stacionára alebo o zvýšení počtu chronických lôžok. Podľa zákona 578/2004 Z.z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti je za poskytovateľa považovaná fyzická alebo právnická osoba spĺňajúca podmienky pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Zdravotná starostlivosť však môže byť poskytovaná len na základe povolenia, licencie či oprávnenia. Úpravy siete poskytovateľov Pred spustením reformy zdravotníctva existovala centrálne vytvorená a nákladne udržiavaná fixná sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Po prevedení príslušných kompetencíí na VÚC v priebehu procesu decentralizácie verejnej sprá6) 7) 8) 9) 164 vy, sa naštartoval prirodzený „samočistiaci“ mechanizmus v sieti. Zjavne nekonkurencieschopné alebo abundantné zdravotnícke zariadenia sú uzatvárané, pretože manažmenty obcí alebo samosprávnych celkov nemajú záujem na prevádzkovaní dlhodobo stratových spoločností. Na druhej strane uvoľnenie siete rozšírilo možnosti pre privátnych poskytovateľov primárnej7 alebo špecializovanej8 ambulantnej starostlivosti. Ak boli vo fixnej sieti definované obvody, nebolo možné otvoriť na danom danom území ďalšiu ambulanciu. Pre lekára, ktorý chcel vstúpiť do fixovanej siete, bolo jedinou možnosťou počkať až niektorý kolega uvoľní miesto alebo prax od neho kúpiť. Tento stav prakticky prispieval k rozvoju sofistikovanej korupcie. Verejná minimálna sieť Ministerstvo zdravotníctva pri tvorbe zákona o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti pamätalo na možné deformácie siete po formálnom uvoľnení. Aby nedošlo k zníženiu reálnej dostupnosti a kvality služieb pre občanov, bol vytvorený koncept tzv. verejnej minimálnej siete poskytovateľov9 (ďalej len minimálna sieť). Nariadením vlády bude v každom regióne vytvorená minimálna sieť v takom počte a zložení, aby sa zabezpečila efektívne dostupná, plynulá, sústavná a odborná zdravotná starostlivosť s prihliadnutím na počet obyvateľov na danom území, morbiditu a mortalitu miestnej populácie, mieru migrácie a zachovanie bezpečnosti štátu. Ďalšou pozitívnou zmenou je povinnosť poisťovne uzatvoriť zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s každým poskytovateľom všeobecnej ambulantnej starostlivosti, ak má uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti aspoň s jedným jej poistencom. Toto opatrenie umožní, aby sa v sieti ambulantných poskytovaleľov rozbehli samoočistné mechanizmy. Novela zákona rozširuje okruh poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, s ktorými majú poisťovatelia povinnosť uzavrieť zmluvu o poskytovateloch, ktorí majú povolenie na prevádzkovanie ambulantnej služby. Po vytvorení verejnej minimálnej siete budú poisťovne pravidelne zverejňovať zoznam indikátorov kvality, slúžiacich na monitoring vybraných oblastí poskytovania zdravotnej starostlivosti. Podľa úspešnosti plnenia zadaných kritérií bude poisťovňa kontrahovať služby u jednotlivých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v príslušnom regióne. Poisťovne tak budú medzi sebou súťažiť o pacientov. U tých je predpoklad, že svoje poistenie zveria do rúk poisťovni, ktorá najlepšie zabezpečí ich zdravotné potreby. Poisťovne majú taktiež povinnosť nechať do svojho hospodárenia nahliadnuť externému audítorovi a raz ročne zverejniť výročnú správu o hospodárení. Kontrolné mechanizmy Podobne ako v ostatných hospodárskych odvetviach, aj v zdravotníctve sú potrebné určité mechanizmy kontroly, zabezpečujúce kvalitu poskytovaných služieb a dobré vzťahy medzi všetkými účastníkmi procesu. Výhľadovo sa predpokladá ukončenie činnosti ministerstva zdravotníctva a úplné rozdelenie jeho kompetencií medzi ¤ samoreguláciu (reguláciu trhom) ¤ reguláciu nezávislým Úradom pre dohľad nad zdravodnou starostlivosťou (ÚDZS) ÚDZS Keď sa tvoril nový koncept zdravotných poisťovní, logicky sa vynorila otázka, kto alebo čo bude kontrolovať ich činnosť. Štát si v nich mohol ponechať podiel, ale bolo nemysliteľné aby sa z nich na jednej strane stali nezávislé inštitúcie a na druhej boli kontrolované ministerstvom zdravotníctva. Preto bol vytvorený nezávislý Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Je to právnická osoba, ktorej sa v oblasti verejnej správy zveruje vykonávanie: ¤ dohľadu nad verejným zdravotným poistením ¤ dohľadu nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti Pokiaľ nie je zdravotná poisťovňa schopná uhrádzať zdravotnú starostlivosť v čase jej splatnosti, je povinná vytvoriť zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie daného výkonu. Zoznam bude vedený podľa jednotlivých chorôb a čakatelia budú mať právo byť informovaní o aktuálnom poradí. Tento postup sa však nebude týkať osôb, ktoré vyžadujú neodkladnú lekársku starostlivosť. Štruktúra a podrobné kompetencie ÚDZS presahujú rámec tohto článku. V stručnosti jeho význam pre fungovanie nového systému spočíva v nasledujúcich bodoch: ¤ ÚDZS funguje ako prostredník medzi platcami poistného – zdravotnými poisťovňami, poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti ¤ v prípade zistenia nedostatkov má oprávnenie ukladať sankcie jednotlivým poskytovateľom http://www.vlada.gov.sk/decentralizacia/reforma.php patria sem pediatri, praktickí lekári pre dospelých, gynekológovia, stomatológovia a lekárne napr. chirurgické, oftalmologické alebo geriatrické ambulancie verejnú sieť poskytovateľov tvoria verejne dostupní poskytovatelia, ktorí majú aspoň s jednou zdravotnou poisťovňou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti Kritické body reformy zdravotníctva na Slovensku Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 www.zcr.cz Graf č. 1 Reštrukturalizácia siete a trhové čistenie Ïäõícòèä Ïäõícòèä Äëàòóèâêcòèä Óñçîõnlèòóäíèä®ÌàñêäóÂëäàíèíæ Zdroj: http://www.reformazdravotnictva.sk/pril/RZposkyt.pdf ¤ ¤ ¤ ¤ zdravotnej starostlivosti a to až do výšky 1 milióna Sk pre fyzickú a 5 miliónov Sk pre právnickú osobu zúčastňuje sa na prerozdelení poistného a v prípade plánovaných zmien v oblasti verejného zdravotného poistenia spolupracuje s MF a MZ plní záväzky štátu v oblasti zdravotníctva vyplývajúcie z medzinárodných zmlúv na základe poverenia MZ uhrádza náklady na zdravotnú starostlivosť poskytnutú poistencovi členského štátu EU, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu a Švajčiarska v SR na základe zmluvy o sociálnom zabezpečení alebo dohody s členskými štátmi EU, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu a Švajčiarska, alebo dohody príslušných úradov tychto štátov, v ktorých sa zmluvné štáty vzdali vzájomného uhrádzania týchto nákladov vedie centrálny register, obsahujúci osobné údaje poistencov s číselnými kódmi jednotlivých verejných poisťovní, zoznamy platiteľov poistného a kódy lekárov a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Postavenie úradu je definované zákonom č. 581/ 2004 Sb. Predsedu úradu volí vláda na návrh MZ. Päťročné funkčné obdobie sa môže maximálne raz predľžiť a zvolená osoba nesmie v danom období zastávať žiadnu verejnú funkciu, byť členom dozornej rady Zp, alebo vykonávať akúkoľvek inú platenú činnosť. Nezávislosť a nestrannosť úradu od štátnej správy, VÚC, fyzických a právnických osôb je poistená sedemčlennou správnou a päťčlennou dozornou radou. Na tieto osoby sa vzťahujú podobné požiadavky a nároky ako na osobu predsedu. Záver Model reformy zdravotníctva v SR nemá vo svete obdobu. Nosnou myšlienkou je implementácia myšlienok z iných, fungujúcich modelov www.zcr.cz s ohľadom na historické a sociálne-ekonomické podmienky v regióne. Vzhľadom na východzí stav sektoru si reformný tím stanovil za základné ciele stabilizáciu, teda zastavenie narastajúceho dlhu, systémové opatrenia, inak povedané zmeny v koncepcii sociálneho zdravotného poistenia a v postavení zdravotných poisťovní, a úpravu siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti tak, aby bola zachovaná reálna dostupnosť pre občana a aby poskytované služby dosahovali určený štandard. Prvým krokom bolo oddĺženie všetkých súčastí systému tak, aby sa nemohla zopakovať situácia z predchádzajúcich rokov, kedy boli do systému neefektívne presúvané prostriedky z verejných financií, vždy keď sa objavila „kríza“. Štát prostredníctvom – pre tento účel vytvorenej – a.s. Veriteľ sanoval pohľadávky s cieľom maximálne ochrániť verejné prostriedky, čím vyvolal nevôlu zo strany veriteľov, ktorí sa cítili byť týmto postupom tlačení do roly nedobrovoľných sponzorov reformy. Transformácia štátnych zdravotníckych zariadení na a.s. stále pokračuje a tak sa zatiaľ dajú hodnotiť iba čiastočné výsledky. Pozitívnym faktom je, že došlo k uvoľneniu siete a s rastúcou konkurenciou medzi existujúcimi subjektmi vznikajú výborné predpoklady k vyčisteniu trhu. Negatívne sa proces môže odraziť v sociálnej oblasti, kde budú poskytovatelia zdravotnej starostlivosti motivovaní maximálne zvyšovať efektivitu práce a znižovať náklady, možno na úkor kvality starostlivosti. Funkciu regulátora trhu od MZ prevezme ÚDZS. Medzi jeho rozsiahle právomoci patrí kontrola ako zdravotných poisťovní, tak poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a vytváranie indikátorov kvality (key performance indicators – KPI), na základe ktorých sa budú tvoriť rebríčky zdravotníckych zariadení. Podľa môjho názoru nezávislosť a nestrannosť tohto právneho subjektu stojí a padá na „ľudskom faktore“. Je smutným fak- tom, že SR nedosiahla ešte takú úroveň dlhodobej politickej stability, aby sa dalo predpokladať, že vedenie, členovia správnej a dozornej rady budú menovaní výhradne na základe odborných a charakterových kvalít. SÚHRN Článok vystihuje kritické body prebiehajúcej reformy zdravotníctva na Slovensku. Ponúka prehľad o špecifikách tejto jedinečnej reformy zdravotníctva zameraním na oddlženie systému prostredníctvom štátnej spoločnosti Veriteľ, preberajúcej dlhy zdravotných poisťovní a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, na sieťové opatrenia a na mechanizmy kontroly nad novovzniknutým systémom. Článok môže slúžiť ako inšpirácia pre krajiny, ktoré v oblasti zdravotníctva bojujú s podobnými problémami ako Slovensko. literatura 1. http://www.ineko.sk/reformy2003/menu_ zdravotnictvo_opatrenia_heso_IV_2003a.htm 18.novembra 2005 2. http://www.health.gov.sk/18. novembra 2005 3. JANA DRAVECKÁ, Seminárna práca „Transformácia štátnych zdravotníckych zariadení v SR na akciové spoločnosti“ 4. http://www.reformazdravotnictva.sk/ 18.novembra 2005 5. http://www.udzs.sk/buxus/generate_page. php?page_id=1 18.novembra 2005 o autorce Jana Dravecká je studentkou 1. LF UK, text zpracovala s lektorskou spoluprací PhDr. Heleny Hnilicové, Ph.D. z 1. LF UK Kritické body reformy zdravotníctva na Slovensku 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 165 SUMMARY: THE US HEALTH CARE SYSTEM H. Hnilicová, M. Barták The US health care system is unique. The United States does not have a national insurance programme and 14 per cent of the population has no insurance coverage, although charity and subsidised programmes facilitate access to the medical system for the 40 million unisured. It spends vastly more than other countries (15 per cent of GDP as compared with an OECD average of 8 per cent). It does relatively well in terms of clinical outcomes achieved. It is also responsive, adapting quickly to changes in consumer preferences, and majority of Americans is highly satisfied with the care they recive. But, th cost of health care are high, and many Americans are at risk of being uninsured at some point in their lives. Zdravotnický systém v USA Helena Hnilicová, Miroslav Barták 1. Úvod Spojené státy americké jsou jednou z mála rozvinutých zemí, které dosud nemají zavedený zdravotnický systém zajišťující nezbytnou zdravotní péči pro celou populaci. Současné americké zdravotnictví představuje osobitou směs soukromého pojištění a financování zdravotní péče z veřejných zdrojů, a to jednak z federálních daní, jednak z daní jednotlivých států Unie prostřednictvím veřejných zdravotních programů MEDICARE, MEDICAID a VETERANS HEALTH ADMINISTRATION. Poslední ze jmenovaných programů představuje nejrozsáhlejší integrovaný zdravotní program v USA. V rámci zmíněných programů je financována více než polovina veškeré zdravotní péče v USA (3). 2. Zdravotní stav populace a jeho determinanty Co se zdravotního stavu americké populace týče, následující grafy, zhotovené pomocí databáze OECD Health Data, ukazují, že ve srovnání s vysokými výdaji není zdravotní stav, resp. jeho ukazatele v USA, výrazně lepší než v dalších státech světa, které na zdravotnictví vynakládají relativně i absolutně méně zdrojů. Zdravotní stav obyvatel USA je v porovnání s ostatními referenčními státy spíše průměrný. Je charakterizován velkými nerovnostmi, které kopírují sociální a etnickou skladbu obyvatelstva. Nejlepší zdraví mají američtí běloši. Ukazatele zdravotního stavu u této části populace jsou srovnatelné s vyspělými státy EU. Afroameričané mají signifikantně kratší naději dožití (10). Ve věku 65 let a více udávají více zdravotních potíží, častěji umírají na diabetes (čtvrtá nejčastější příčina smrti u této populace a u Hispánců, u většinové populace je diabetes jako příčina smrti na sedmém místě) a také na některé onkologické nemoci, jako je rakovina ledvin a jater (10). Přes horší zdraví Afroameričané 166 Zdravotnický systém v USA Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 a příslušníci jiných menšin nečerpají dostatečně zdravotní péči. Ze skupiny 45 milionů nepojištěných je více než polovina příslušníků etnických a rasových minorit, to znamená mnohem více, než by odpovídalo jejich zastoupení v populaci. 33 % obyvatel hispánského původu a 20 % Afroameričanů a lidí asijského původu nemá zdravotní pojištění, zatímco u bílé populace je to pouze 11 % (10). Následující grafy zachycují vybrané ukazatele zdravotního stavu americké populace ve srovnání s dalšími státy včetně ČR. 3. Financování zdravotnictví USA mají nejvyšší výdaje na zdravotnictví na světě. Podíl HDP investovaný do zdravotnictví dlouhodobě osciluje mezi 13–15 %. Následující grafy ukazují jednak celkové výdaje na zdravotnictví na osobu v USD PPP (v paritě kupní síly) ve vývoji od 60. let 20. století, jednak zachycují vývoj veřejných a soukromých výdajů na zdravotnictví na osobu v USD PPP v USA v posledních čtyřech dekádách. Vybrané ukazatele jsou srovnávány se situací ve Velké Británii, která setrvává u modelu národní zdravotnické služby, a s ČR, která reprezentuje model veřejného zdravotního pojištění. Soukromé zdravotní pojištění Větší část ekonomicky aktivních obyvatel USA (okolo dvou třetin) je pojištěna u soukromých zdravotních pojišťoven. Z toho 70–80 % pojištěnců není pojištěno individuálně, ale jako skupina zaměstnanců určitého podniku, a to prostřednictvím zaměstnavatele. Většina amerických zaměstnavatelských organizací platí jako součást svých sociálních programů zdravotní pojištění pro své zaměstnance a jejich rodinné příslušníky. Činí tak i přesto, že tuto povinnost jim žádný federální zákon neukládá. Pojištění sjednávají u soukromých www.zcr.cz zdravotních pojišťoven, kterých je v celé zemi o něco více než tisíc. Orientovat se ve všech možnostech, kombinacích a vesměs komplikovaných zdravotních plánech, které různé pojišťovací společnosti nabízejí, je pro běžného občana nesmírně složitou záležitostí, a to i přesto, že jedna pojišťovna nesmí nabízet více než deset zdravotních plánů. V zemi sice existují společnosti a firmy, které se specializují na poradenskou a konzultační činnost v oblasti zdravotního pojištění (14), avšak jejich služby také nejsou bezplatné. Zdravotní pojišťovny většinou fungují na principech tradičního pojišťovacího modelu náhrady za škodu, tj. pacient dostává úhradu svých výdajů za zdravotní péči. Léčebná péče je preferována na úkor prevence. Individuální zdravotní pojištění, tj. pojištění sjednané přímo mezi zdravotní pojišťovnou a klientem, má pouze menší část občanů, a to okolo 10–13 % obyvatelstva. Nepojištěná populace Největším problémem zdravotnického systému USA je skutečnost, že významná část amerických občanů dlouhodobě nemá zajištěné žádné zdravotní pojištění. Je znepokojivé, že tato skupina se v posledních letech ještě rozšířila. V letech 2000–2001 počet nepojištěných vzrostl o 1, 4 miliony. V současné době je to 40, 9 milionů lidí, což reprezentuje 16 % všech Američanů, kteří ještě nedosáhli důchodového věku 65 let (11). Patří sem zejména následující skupiny: ¤ Chudí nebo zchudlí občané, tvořící asi jednu třetinu nepojištěných: jedná se o tzv. „Low-income Americans“ – Američany s nízkými příjmy, tj. příjmy pod 200% federální hranice chudoby. Ve skutečnosti však určitá část těchto lidí má příjmy až dvojnásobně nižší, než je hranice chudoby1. ¤ Mladí lidé do 25 let: v praxi to znamená, že těmto lidem je poskytována převážně akutní zdravotní péče při úrazech a nehodách, která je velmi nákladná. ¤ Zaměstnaní lidé, avšak nepojištění zaměstnavateli: zaměstnavatelé argumentují tím, že zdravotní pojištění je pro ně příliš nákladné. ¤ V posledních letech, kdy již druhé období v USA vládne Konzervativní strana, stoupá počet zdravotně nepojištěných zaměstnanců. Lze se domnívat, že to souvisí s celkovým politickým a sociálním klimatem v zemi, kdy solidarita mezi lidmi není příliš podporována, a to jak ideologicky, tak i prakticky. Graf č. 1 Střední délka života při narození – ženy èFTLÈSFQVCMJLB 4QPKFOÏLSÈMPWTUWÓ 64" Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004. Graf č. 2 Střední délka života při narození – muži èFTLÈSFQVCMJLB 4QPKFOÏLSÈMPWTUWÓ 64" Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004. Federální a státní zdravotní programy MEDICARE Vznik tohoto programu je spojen se jménem amerického prezidenta J. F. Kennedyho, který přičinil se o jeho zavedení. V průběhu let byl neustále upravován a rozšiřován až do dnešní podoby, kdy představuje program financování a jednotného přístupu ke zdravotní péči pro všechny občany USA starší 65 let a pro určité skupiny chronicky nemocných a tělesně postižených. Z chronicky nemocné populace mají v rámci tohoto programu garantované nejlepší podmínky pacienti trpící poruchou ledvinových funkcí (týká se to přibližně třech milionů obyvatel). Program MEDICARE je řízen na federální úrovni a je rovněž financován převážně z federálních daní. To znamená, že ve všech státech Unie jsou podmínky zařaditelnosti i rozsah krytí zdravotní péče v tomto programu shodné. MEDICARE představuje velkou zátěž pro americký státní rozpočet. V posledním desetiletí jeho výdaje rostou výrazně rychleji než příjmy. Na politické úrovni existují obavy, že by to mohlo vést v dohledné době ke kapitálovému bankrotu. V americkém Kongresu při projednávání státního rozpočtu dochází často v souvislosti s MEDICARE k bouřlivým diskusím, kdy demokraté bojují o jeho rozšíření či alespoň udržení a konzervativní část se spíše snaží rozsah programem kryté zdravotní péče redukovat. Program má dvě části. Část „A“ hradí nemocniční péči, v omezené míře také služby sanatorií a část domácí zdravotní péče. Z části „B“ jsou hrazeny lékařské a další ambulantní zdravotnické služby, lékařské vybavení a zdravotní pomůcky pro pacienty, které slouží k dlouhodobému užívání, např. invalidní vozíky. MEDICARE je orientován převážně na akutní péči. Není z něj kryta 1) Z důvodu provázanosti programu MEDICAID s programy sociální podpory (sociálních dávek) a také díky rozdílům, které existují mezi jednotlivými státy Unie v určování kritérií pro to, co je považováno za příjem a jaká může být jeho výše, je významná část chudých lidí (téměř 55 %) z programu MEDICAID vyloučena. Jsou to např. bezdětní a práce schopní dospělí občané, kteří ještě nedosáhli 65 let věku. www.zcr.cz Zdravotnický systém v USA 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 167 Tabulka č. 1 Střední délka života: srovnání podle pohlaví a etnické příslušnosti Bílá populace Afroamerická populace Muži Ženy Muži Ženy Při narození 75, 4 80, 5 69, 2 76, 1 Ve věku 65 let 16, 9 19, 8 15, 0 18, 5 Zdroj: National Center for Health Statistics. 2003. Graf č. 3 Kojenecká úmrtnost: počet zemřelých dětí do 1 roku na 1000 živě narozených skytování neodkladné péče. Byl přijat zákon „Emergency Medical Treatment and Active Labor Act“ (EMTALA), podle něhož každé osobě, která se na území Spojených států ocitne v bezprostředním ohrožení života, musí být poskytnuta potřebná zdravotní péče. Musí být učiněno vše, co medicína a zdravotnictví umožňují, aby byl zachráněn život. Povinnost poskytnout neodkladnou péči se vztahuje na všechna zdravotnická zařízení i na všechny zdravotníky, kteří přijdou s takto zdravotně ohroženou osobou do styku. Platí to tedy i pro situace, kdy např. chudý a na první pohled nesolventní pacient v ohrožení života je dopraven do nejbližší soukromé luxusní nemocnice, poskytující péči bohaté klientele. V tomto případě nemocnice nemůže pacienta ohroženého na životě odmítnout. Zákon vyžaduje, aby zdravotní stav ohrožené osoby byl takzvaně „stabilizován“ a až poté je možné pacienta převézt do veřejné nemocnice, která péči o něj převezme. 4. Řízená péče – managed care èFTLÈSFQVCMJLB 4QPKFOÏLSÈMPWTUWÓ 64" Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004. Tabulka č. 2 Kojenecká úmrtnost podle etnické příslušnosti matky, 2002 Celkem Bělošky Afroameričanky Americké Indiánky Hispánky 7, 0 5, 8 13, 8 9, 0 5, 7 Zdroj: National Center for Health Statistics. 2002. dlouhodobá péče a řada služeb neakutního charakteru, např. běžné celkové prohlídky pacientů. Program okrývá přibližně polovinu veškerých výdajů na zdravotní péči pro staré občany. Přestože seniorům negarantuje veškerou potřebnou péči, je MEDICARE americkými občany velmi oceňován. Je vnímán jako jeden z pilířů sociálních jistot, garantovaných státem. MEDICAID Tento program částečně financuje péči o chudé občany, avšak prostředky, kterými disponuje, nestačí ani na krytí poloviny skutečných nákladů na zdravotní péči o tuto populaci. MEDICAID zahrnuje neodkladnou akutní i dlouhodobou péči a některé preventivní služby (zejména očkování). Je financován jak z federálních daní, tak z daní jednotlivých států Unie. Na území celých Spojených států je určujícím kritériem pro zařazení do programu příjem nižší, než je životní minimum, které je 168 Zdravotnický systém v USA Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 zde označované jako „hranice bídy/chudoby“ (poverty line). Pro představu uvádíme, že hranice bídy pro tříčlennou rodinu představovala v roce 2001 roční příjem 14 128 dolarů. V současné době žije v USA okolo 12 % obyvatel s příjmem pod hranicí bídy (11). Jednotlivé státy USA však v závislosti na výši svých daňových příjmů zvyšují úroveň příjmu pro zařaditelnost do MEDICAID až na dvojnásobek, a to v zájmu snížení počtu lidí, kteří nemají zajištěnou dostupnost zdravotní péče. Do MEDICAID spadají především tyto skupiny občanů: chudí lidé s příjmem pod hranicí životního minima, těhotné ženy a ženy vyživující nezletilé (či závislé) děti s nízkým příjmem, dále slepci a lidé, kteří z různých důvodů nemohou pracovat. V zásadě platí, že jsou preferovány matky s dětmi a práce neschopní občané. Neodkladná péče Koncem 80. let 20. století byla přijata legislativa, která na federální úrovni řeší po- V průběhu posledních dvaceti až třiceti let probíhal v USA proces sdružování a určité centralizace zdravotnických služeb. Poskytovatelé (zdravotnická zařízení) a plátci těchto služeb (zdravotní pojišťovny) se sdružují do tzv. HEALTH MAINTAINANCE ORGANIZATIONS (HMO’s) – organizací řízené péče, které představují svéráznou americkou podobu integrace zdravotnických služeb, a to při zachování jejich soukromého charakteru. Rozhodující řídící roli v HMO’s mají zdravotní pojišťovny. HMO’s poskytují léčebnou péči těm občanům, kteří se u nich zaregistrují, a zaregistrovaní občané se zavazují čerpat péči pouze u těchto organizací. Za toto omezení je obvykle poskytována výhodnější sazba pojistného než u běžných pojišťoven. HMO’s se zaměřují na úsporu nákladů, snaží se podporovat více prevenci a šetřit prostředky účelnější administrativou. V 90. letech byly velmi aktivní v zavádění programů zajišťování a zvyšování kvality zdravotní péče ve svých zařízeních, které považují za cestu ke zvyšování efektivity zdravotní péče. Existuje několik typů HMO’s: Skupinová praxe: tento typ je uplatňován v ambulantní sféře. Jedná se o partnerství několika soukromých praktikujících lékařů. Ti tvoří profesionální korporace nebo asociace a poskytují zdravotnické služby v předem dohodnutém rozsahu a za dohodnuté ceny. Síťový model: lékaři pracují ve svých vlastních ordinacích a kromě péče pro pojištěnce HMO poskytují léčebnou péči také pro své www.zcr.cz další soukromé pacienty. V podstatě se jedná o více skupinových praxí, většinou takto pracují specialisté. Graf č. 4 Zaměstnanecký model: jedná se často o rozsáhlé podniky, kdy HMO vlastní zdravotnická zařízení různého typu, jako nemocnice, ambulantní služby, psychiatrické léčebny, ošetřovatelské ústavy (tzv. „nursing homes“ – americká obdoba našich LDN), rehabilitační zařízení a jiné. Tyto organizace jsou většinou schopny poskytnout pacientům veškerou potřebnou péči. Znamená to, že pacienti nemohou uplatňovat svobodnou volbu, a pokud ano, tak pouze v rámci své HMO. V tomto modelu HMO zaměstnává lékaře a ostatní zdravotníky, kteří jsou k ní v zaměstnaneckém poměru a pracují za dohodnutou mzdu. Vznik HMO’s je spjat většinou s iniciativou zdravotních pojišťoven, pojišťujících zaměstnance velkých podniků (General Motors, IBM a dalších) a samotných zaměstnavatelů. Známá je např. HMO „Kaiser Permanente“, která vznikla za účelem zajištění zdravotní péče pro zaměstnance stavebnictví a oceláren. Nejvýznamnějším důvodem pro vznik organizací řízené péče bylo to, že zdravotnické služby poskytované jejich prostřednictvím jsou ekonomicky výhodnější. Zdravotní pojišťovny i zaměstnavatelské organizace tímto způsobem šetří své výdaje, případně podniky za stejné peníze mohou nabídnout svým zaměstnancům výhodnější pokrytí zdravotní péče. Ischemická choroba srdeční: standardizovaná míra úmrtnosti celkem (na 100 000 obyvatel) èFTLÈSFQVCMJLB 4QPKFOÏLSÈMPWTUWÓ 64" Zdroj: WHO Health for All Database – updated June 2005. Graf č. 5 Akutní infarkt myokardu: standardizovaná míra úmrtnosti celkem (na 100 000 obyvatel) 3BLPVTLP èFTLÈ SFQVCMJLB 'SBODJF /ďNFDLP 4QPKFOÏ LSÈMPWTUWÓ 64" Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004. 5. Kladné stránky zdravotnictví v USA – zajišťování a hodnocení kvality léčebné péče Všeobecně známá nákladnost amerického zdravotnictví má kromě známých negativních důsledků i některé pozitivní dopady. K těm patří fakt, že zde byla dříve než v jiných systémech zdůrazňována potřeba kontroly kvality péče. S jistým zjednodušením lze shrnout, že zajišťování kvality zdravotní péče se na celostátní úrovni opírá o dva systémové prvky: akreditace nemocnic (a dalších zdravotnických zařízení) a tzv. „clinical practice guidelines“, tj. rozšiřování informací o správné klinické praxi prostřednictvím zpracování doporučených postupů. Akreditace nemocnic Nejdůležitější součástí systému zajišťování a hodnocení kvality péče v americkém zdravotnictví je akreditace nemocnic. Tato sofistikovaná metoda posuzování kvality péče má v zemi dlouhou tradici, sahající až do období I. světové války. Tehdy se zřetelně ukázalo, že velké rozdíly v přežívání pacientů se stejně těžkými zraněními mezi jednotlivými polními nemocnicemi musí souviset s kvalitou péče, a to lékařské i ošetřovatelské2. Byl to podnět k úvahám o hodnocení kvality péče v jednotlivých nemocnicích. Hlavními iniciátory akreditačního procesu se ve Spojených státech byli samotní lékaři, resp. jejich profesní organizace. Na počátku to byli čelní představitelé chirurgických oborů, kteří si stále více uvědomovali, že v míře následných komplikací po chirurgických výkonech či v pooperační úmrtnosti jsou mezi nemocnicemi značné rozdíly. Rozhodli se proto vypracovat mechanismus sledování kvality chirurgické péče s cílem identifikovat méně kvalitní poskytovatele, nalézt příčiny horších výsledků a poskytnout tyto informace nemocnicím, aby je tyto mohly využít k odstranění nedostatků. V pozadí všeho byla snaha profesionálů zvyšovat úroveň své práce a oboru vůbec. Systém se osvědčil a v poválečných letech se k iniciativě amerických chirurgů přidaly ostatní lékařské svazy. Byla ustanovena dodnes existující Joint Commission of Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO; Spojená komise pro akreditaci zdravotnických zařízení). Ta je v současné době velmi významnou a vlivnou institucí, patřící k hlavním garantům kvality léčebné péče v USA (8). Ačkoliv se nejedná o státní orgán, stát její činnost bohatě využívá. Pokud chce nemocnice léčit pacienty, za něž platí zdravotní péči stát z programu MEDICARE, musí získat akreditaci. Pro státní orgány je získání akreditace u této komise zárukou, že se jedná o kvalitní poskytovatele, a že tedy 2) Do této doby spadají první snahy o zavedení systematického vzdělávání sester jako cesty ke zlepšení kvality ošetřovatelství. www.zcr.cz Zdravotnický systém v USA 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 169 Graf č. 6 Onkologická onemocnění: standardizovaná míra úmrtnosti celkem (na 100 000 obyvatel) èFTLÈSFQVCMJLB 4QPKFOÏLSÈMPWTUWÓ 64" Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004. Graf č. 7 Celkové výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele v USD PPP èFTLÈSFQVCMJLB 4QPKFOÏLSÈMPWTUWÓ 64" V poměrně nedávné době byla ustanovena mezinárodní odnož JCAHO, Joint Commission International. Ta spolupracuje s WHO a k jejím cílům patří podporovat a rozvíjet systém akreditací na mezinárodní úrovni tak, aby bylo možné kvalitu péče srovnávat mezi státy. Odborníci JCAHO působili a působí také v některých zemích střední a východní Evropy, kde se podíleli na rozvoji národních akreditačních systémů (ČR, Maďarsko, Polsko, Rusko). Pro úplnou informaci o sledování kvality nemocnic je však nutné zmínit skutečnost, že základní odpovědnost za činnost nemocnic leží v USA na bedrech státu. Zdravotnické orgány jednotlivých států Unie (State Health Departments) udělují na základě státní inspekce licenci jednotlivým nemocnicím. Bez státní licence nemůže žádná nemocnice, ani zcela soukromá, existovat. Licenční řízení, které je rovněž pravidelně opakováno, v mnohém připomíná akreditaci. Akreditace je však všeobecně považována za lépe organizovaný proces. Je také podstatný rozdíl mezi přístupem samotných lékařů k těmto dvěma aktivitám. Akreditace prováděná JCAHO je lékaři velmi respektována pro její odbornost a nezaujatost. Licenční řízení je pojímáno více jako nezbytná administrativa, které je nutno se podřídit. Nicméně není bez významu, že za dodržování minimálních standardů kvality nemocniční péče nese odpovědnost stát a nepřenechává ji jiným subjektům. Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004. existuje oprávněná domněnka, že veřejné prostředky jsou ve správných rukou. Výběr indikátorů, které jsou sledovány a při akreditaci hodnoceny, se řídí zásadou, že je třeba co nejvíce postihnout skutečný dopad péče v nemocnici na pacienty. Podle této filosofie je tedy podstatou činnosti nemocnice “doing the right things well“ – dělat správné věci a dělat je dobře. V poslední době se při akreditaci klade stále větší důraz na ekonomické aspekty péče, tj. za důležitý atribut kvalitní péče je považována přiměřená cena a ekonomická únosnost péče. Akreditace dnes v praxi amerických nemocnic představuje snahu o kontrolu neustále rostoucích nákladů a redukování nadbytečné péče. Akreditovaná nemocnice je také do jisté míry chráněna před soudními spory ohledně poškození pacientů. Jak je známo, tyto spory se v soudní praxi USA vyskytují velmi často. Lékaři i nemocnice hledají prostředky a argumenty, aby se mohli účinně obhájit. Výsledky akreditace mohou být: 170 Zdravotnický systém v USA Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 ¤ udělení akreditace na určitou dobu – tzv. „deemed status“. Je to „osvědčení, že existuje oprávněná domněnka, že nemocnice splňuje požadavky JCAHO ohledně kvality péče“, podmíněné udělení akreditace znamená, ¤ že do určité doby musí být odstraněny zjištěné nedostatky, neudělení akreditace. ¤ JCAHO se snaží zvyšovat vážnost a prestiž akreditačního procesu v očích veřejnosti a přispět k neustálému růstu kvality a konkurence mezi nemocnicemi. V souladu se všeobecným trendem důrazu na posilování role pacientů a respektování jejich práv má dnes každý občan možnost za určitý poplatek (cca 30 dolarů) získat v ústředí JCAHO v Chicagu stručný výtah ze zprávy o posledním akreditačním řízení kterékoliv nemocnice. Takto chtějí lékaři zvýšit veřejnou kontrolu nad svojí prací a demonstrovat snahu o dosahování její maximální kvality. Clinical practice guidelines V roce 1989 byla při US Department for Human Services (úřad, plnící funkci Federálního ministerstva zdravotnictví) zřízeno nové pracoviště s názvem Agency for Health Care Policy and Research, které se posléze změnilo na současnou Agency for Healthcare Research and Quality (12). Úkolem této instituce je poskytovat všem subjektům zdravotní politiky i poskytovatelům zdravotní péče dostatek validních informací pro rozhodování ve zdravotně politické i klinické praxi. Již od samého počátku existence orientuje tato instituce své aktivity do oblasti kvality léčebné péče. V letech 1992–1996 připravila celkem devatenáct metodických doporučení, tzv. Clinical Practice Guidelines, které se týkají správné praxe ve specifických klinických diagnostických či terapeutických situacích. Smyslem vydávání „guidelines“ je přispět ke zlepšení medicínské praxe rozšiřováním informací o správných léčebných postupech mezi lékaře, ostatní zdravotníky a také pacienty. Jejich podstatu tvoří poznatky o nejnovějších výsledcích klinických studií www.zcr.cz vztahujících se k dané diagnóze, hodnocení jejich validity, poznatky zkušených kliniků ale i názory dalších účastníků péče o pacienty s danou diagnózou (sestry, sociální pracovníci), včetně názorů samotných pacientů. Metodická doporučení se vydávají ve třech modifikacích: detailní verze pro ty, kteří léčí pacienty s touto diagnózou, stručnější „destilovaná“ verze pro všechny, kteří chtějí být obeznámeni s nejnovějšími poznatky, ale s daným problémem přímo nepracují, a také speciální verze pro pacienty. Verze pro pacienty informuje o jejich právech, obsahuje základní informace o léčbě a upozornění na její rizika, zejména pak návody na to, jaké informace mají pacienti požadovat od lékařů i dalších zdravotníků, aby se mohli podílet na rozhodování. Cílem vydávání „guidelines“ je zvýšit efektivitu léčby, a to jak medicínskou, tak ekonomickou. Proto se také vypracovávají zejména pro následující typy diagnóz: ¤ pro extrémně nákladné diagnózy, kde léčba vyžaduje značné finanční prostředky – jedná se např. o vybrané kardiologické operace, pro velmi časté diagnózy, kde nesprávná ¤ léčba může značně ovlivnit efektivitu péče vůbec – sem patří např. diabetés mellitus a asthma bronchiale, ¤ pro velmi časté diagnózy, kde existují podezření, že běžná klinická praxe není na dostatečné úrovni a že dochází k nadužívání péče v této oblasti a tudíž k mrhání zdroji a poškozování pacientů – příkladem mohou být doporučení pro operaci kataraktu (nejčastější chirurgický zásah u Američanů starších 65 let) nebo také pro mamografii, pro diagnózy, kde je podezření, že jsou ¤ v praxi nedostatečně stanoveny a léčeny a přitom patří k častým zdravotním problémům, které značně zhoršují kvalitu života nemocných – jde např. o doporučení pro léčbu inkontinence u dospělé populace a léčbu deprese v primární péči. Používání “guidelines“ v klinické praxi není závazné. Jedná se pouze o doporučení, podle kterých se lze řídit v situacích klinické nejistoty. V případě soudních sporů ohledně poškození pacientů nesprávnou praxí však „guidelines“ mohou sloužit jako argument bránící lékaře před obviněním z nekompetentnosti. 6. Slabé stránky zdravotnictví v USA Typickým rysem zdravotní péče v USA je její nákladnost. Celkové výdaje na zdravotní péči jsou dlouhodobě významně vyšší než ve www.zcr.cz Graf č. 8 Veřejné výdaje na zdravotnictví na jednoho obyvatele èFTLÈSFQVCMJLB 4QPKFOÏLSÈMPWTUWÓ 64" Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004. Graf č. 9 Soukromé výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele èFTLÈSFQVCMJLB 4QPKFOÏLSÈMPWTUWÓ 64" Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004. kterékoliv jiné zemi (viz 3.1.). Mezi odborníky WHO a OECD (3) panuje přesvědčeni, že vysoké náklady na zdravotnictví jsou důsledkem tržního chování poskytovatelů zdravotní péče, které se stát sice pokouší různými způsoby regulovat, avšak nepříliš úspěšně. Američtí lékaři a zdravotnická zařízení nabízejí stále více a stále dražších zdravotnických služeb. Přitom mnoho zdravotnických výkonů a procedur není vždy pro pacienty nezbytně nutných. Šéfredaktor prestižního amerického lékařského časopisu New England British Medical Journal již v 80. letech prohlásil, že 15 až 25 % veškeré zdravotní péče v USA je péčí nadbytečnou, která pacientům neprospívá, ale naopak škodí. Vtipně však dodal, že se bohužel neví, o kterých 15 až 25 % se jedná (6). Náklady na zdravotnictví dále zvyšuje příliš drahá zdravotnická technika, která se neustále obměňuje, aniž jsou k tomu častokrát jiné důvody než ekonomické zájmy výrobců. Kritizován je i zbytečný luxus soukromých nemocnic, které svým komfortem dosahují úrovně nejlepších hotelů. Nákladnost nemocnic je jedním z důvodů, proč mají ve Spojených státech jeden z nejnižších počtů lůžek na 1000 obyvatel (3, 6 v roce 2000) a nízkou průměrnou délku hospitalizace (5, 8 dnů) na světě (13). V rámci států OECD jsou Američané hospitalizování významně méně často. Např. v roce 1996 bylo v USA hospitalizováno 12 % obyvatelstva, zatímco hodnota mediánu tohoto ukazatele pro země OECD celkem byla 16 % (3). Přes své vysoké náklady americké zdravotnictví nezajišťuje dostupnost péče pro celou populaci, a to ani péče základní. Nepojištění občané tvoří aktuálně skupinu čítající cca 41 milionů obyvatel. Existují nerovnosti v distribuci zdravotnických služeb podle příjmu, kdy skupiny s nižším příjmem jsou znevýhodněny. Z hlediska cílů zdravotní politiky, deklarovaných Světovou zdravotnickou organizací, američtí občané nedostávají zdravotní péči, odpovídající ceně, kterou za ni platí. K těmto závěrům dospěli již před Zdravotnický systém v USA 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 171 deseti lety účastnící mezinárodní konference WHO o roli státu v řízení zdravotní péče „Governments and Health Systems: Implications of Differing Involvements“, která se konala v Jeruzalému (4). Od té doby se situace v americkém zdravotnictví nijak podstatně nezměnila, přestože řadu let probíhala intenzivní diskuse o nutnosti reformy zdravotnictví. Prezident Clinton ve své první předvolební kampani sliboval zavedení povinného zdravotního pojištění a levnější zdravotní péči pro všechny občany. Jeho snaha se však nesetkala s pozitivní odezvou u amerických lékařů, kteří reformu odmítli. Lékaři byli podporováni představiteli zdravotních pojišťoven, kteří by v případě zavedení zákonného pojištění nutně přišli o své zisky (2). Zůstává ovšem neoddiskutovatelným faktem, že přes oprávněnou kritiku dosahuje americké zdravotnictví v mnoha medicínských oborech i v oblasti klinického výzkumu špičkové úrovně. Také systém zajišťování kvality poskytované péče je zde velmi propracovaný. 7. Závěr Spojené státy americké mají v porovnání s většinou vyspělých zemí unikátní zdravotnický systém, jehož fungování je ve vysoké míře založeno na soukromém sektoru, a to jak z hlediska financování, tak i poskytování zdravotní péče. Přesto veřejný sektor nehraje zanedbatelnou roli – zajišťuje péči o starší, nemohoucí a chudé občany a také o vojáky, válečné veterány a jejich rodiny, což reprezentuje více než polovinu veškeré péče. Veřejné výdaje na zdravotnictví jsou vyšší než celkové výdaje na zdravotnictví v mnoha státech OECD. Zdravotnictví v USA je vysoce flexibilní, schopné velice rychle reagovat na změnu preferencí spotřebitelů, požadavky plátců péče a vládní regulace. Je rovněž charakteristické dostupností nejnovějších medicínských technologií pro pojištěnou část populace. Na druhé straně 14 % Američanů není zdravotně pojištěno a decentralizované, na platbách řady plátců a zároveň existenci mnoha poskytovatelů založené zdravotnictví umožňuje využití pouze omezených nástrojů pro kontrolu míry růstu výdajů. Systém spoléhá na konkurenci v oblasti pojištění a poskytování služeb jako nástroje pro zvýšení efektivity. Nicméně existují důkazy o tom, že vysoké náklady na zdravotnictví nepřinášejí odpovídající výsledky. K nejpádnějším patří vývoj zdravotního stavu amerického obyvatelstva, který nepatří k nejlepším na světě. 172 Zdravotnický systém v USA Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 SOUHRN Článek analyzuje a kriticky reflektuje fungování zdravotnického systému ve Spojených státech amerických. Věnuje se problematice zdravotního stavu americké populace a srovnává některé jeho ukazatele s dalšími státy (Česká republika a Spojené království). Těžiště článku je zaměřeno na financování a organizaci zdravotnické soustavy v USA, které se v mnoha ohledech liší od praxe ČR i ostatních států Evropské unie. Ke specifikám amerického zdravotnictví patří vysoké zastoupení soukromého sektoru (nejvyšší ze všech zemí Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj – OECD), a to nejenom v oblasti financování péče, ale i v poskytování zdravotnických služeb. Veřejný sektor hraje významnou roli pouze v oblasti péče pro seniory, tělesně postižené a chudé lidi. Na péči o tyto skupiny je však investováno více prostředků, než činí celkové výdaje na zdravotnictví v mnoha zemích OECD. Za přednost systému je považována jeho schopnost reagovat na měnící se potřeby pacientů. Nejdůležitějšími podněty, které ovlivňují systém jako celek, jsou požadavky plátců péče (tj. zdravotních pojišťoven) a – vzhledem k převaze tržních prvků poněkud paradoxně – poměrně rozsáhlé státní regulace. Zdravotnictví v USA je dále charakterizováno dostupností nejmodernějších technologií, avšak jenom pro pojištěné občany. Systém spoléhá na pozitivní vliv konkurence mezi zdravotními pojišťovnami i mezi poskytovateli péče na zvyšování účinnosti zdravotní péče. Ačkoliv není k dispozici dostatek dat a důkazů, zdá se málo pravděpodobné, že by dobré klinické výsledky amerického zdravotnictví ospravedlňovaly bezkonkurenčně nejvyšší náklady na světě. Dokladem toho je zejména fakt, že zdravotní stav americké populace je charakterizován velkými nerovnostmi, které kopírují sociální a etnickou skladbu obyvatelstva. METODY: Pro zpracování článku byly použity metody mezinárodního srovnávání zdravotnických systémů, sekundární analýza statistických údajů z OECD Health Data Database a WHO Health for All Database. Tyto metody byly doplněny sekundární analýzou již publikovaných zahraničních studií (zejména OECD) a analýzou dokumentů, které se týkají řídící praxe amerického zdravotnictví. Některé poznatky vyplynuly z osobních rozhovorů autorky s americkými odborníky během studijního pobytu v USA. KLÍČOVÁN SLOVA: zdravotnictví, USA, výdaje na zdravotnictví, zdravotní stav, organizace a financování zdravotnických služeb. literatura 1. BARTÁK, M., HORÁKOVÁ, P.: Zdravotnický systém v USA pohledem statistik OECD: Výběr z aktuálního vydání OECD Health Data. Zdravotnické noviny. 2005, roč. 54, č. 32, s. 18–19. www.zdn.cz. 2. BANOOB, S.: orální komunikace, studijní pobyt autorky na School of Public Health, Tampa, Florida, 1995. 3. DOCTEUR, E., SUPPANZ, H., WOO, J.: The US Health System: An Assessment and Prospective Directions for Reform. Economics Department working papers No. 350. OECD 2003. www.oecd.org/eco. 4. HNILICOVÁ, H.: Diskuse o úloze státu v řízení zdravotní péče. Zdravotnické noviny. 1996, č. 22, s. 10. 5. IVANCEVICH, J. M., DONNELLY, J. M., GIBSON, J. L.: Management. Principles and Functions. 4th edition, BPI Irwin, Homewood, IL604 30, Boston MA02116, 1989. 6. MELOCHE, M.: Study Guide for Use with Fourth Edition Management. Principles and Functions. Ivancevich/Donnelly/Gibbon. 7. SHORTELL, S. M., KALUZNY, A. D.: Health Care Management. Organization Design and Behaviour. 3th ed., Delmar Publishers Inc. 1994. 8. Accreditation Manual for Hospitals. 1995. The Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations. Volume I. Standards. 9. MATHEWS, T. J., MENACKER, F., MacDORMAN, M. F.: Infant Mortality Statistics from the 2000 Period Linked Birth/Infant Death Data Set. National Vital Statistics Reports. Vol. 50, No.12, August 28, 2002. Department of Health and Human Services. www.cdc.gov/nchs. 10. FRITZ, C.: Older Minorities: A Demographic Profile. Population Resource Center 2005. www.prcdc.org/summaries. 11. Kaiser Commission on Medicaid. Key facts Medicaid and the Uninsured. www.kff.org. 12. Agency for Healthcare Research and Duality. www.ahcpr.gov/clinic/cpgarchv.htm. 13. United States Priofiles: Health. www.Nationmaster.com/country/us/Health. 14. America’s Health Insurance Plans. www.ahip.org. o autorech PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D. je odbornou asistentkou na 1.LF UK a přednáší v Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví;viz též Zdravotnictví v České republice 2004, str. 89 PhDr. Miroslav Barták je odborným pracovníkem Institutu zdravotní politiky a ekonomiky; viz též Zdravotnictví v České republice 2004, str. 79 www.zcr.cz Některé poznatky z krátké návštěvy Izraele Ing. Alexandr Stožický, CSc. The Israel Export & International Cooperation Institute, Hi-Tech Division, Life Science ve spolupráci s izraelskými velvyslanectvími několika evropských zemí uspořádaly v Tel Avivu pro zástupce časopisů a novin majících vztah ke zdravotnictví, návštěvu ústavů a prezentaci výrobků a služeb izraelských firem, souvisejících se zdravotnictvím. Pořadatelé tím chtějí zvýšit informovanost o pořadatelské zemi. Weizmann Institute of Science, který sídlí v Rehovet (cca 30 km od Tel Avivu) v rozlehlém parku, patří ke špičkovým multidisciplinárním výzkumným institucím na světě. Více než 75 budov, tvořících tento moderní komplex, vznikalo od r. 1934. „Hnací silou“ rozvoje Institutu byl jeho první prezident Dr. Chaim Weizmann, chemik, později i první prezident Izraele. V současné době v institutu pracuje asi 2500 pracovníků, začleněných do pěti fakult – biologie, biochemie, chemie, fyzika, matematika a počítačové vědy. Institut tvoří jednotlivé ústavy a oddělení „life science“, které tvoří základ multidisciplinárního komplexního výzkumu nemocí. Zajímavá byla i návštěva firmy Yazmot, zabývající se podporou vzniku nových firem, jejichž produkty (např. nové SW, biotechnologie, či medicínsky profilované firmy – technická zařízení, zdravotnické i kosmetické výrobky ap.) vyžadují především nové myšlenky a relativně méně finančních prostředků ze státních fondů. Na základě zkušeností dospěli experti k závěru, že investuje-li se do nových firem při hospodářském poklesu, více se vydělá při následném hospodářském růstu. The Israel Export & International Cooperation Institute byl založen v r. 1995 jako non-profitní organizace, která je joint venture mezi izraelskou vládou a soukromým sektorem pro podporu izraelského exportu. Institut operuje v mnoha zemích prostřednictvím oficiálních izraelských reprezentantů – velvyslanectví a obchodních a ekonomických atašé. Působí jako prostředník mezi izraelskými firmami a zahraničím, i mezi zahraničními firmami, majícími zájem o kontakty na obchodní partnery v Izraeli. Rozvoji exportu napomáhá jak výhodná www.zcr.cz geografická poloha země mezi Východem a Západem, tak velký ekonomický potenciál, téměř stálý růst HDP (v posledních letech okolo 4 % ročně), nízká inflace (od r. 2000 okolo 1 %, když ještě v r. 1996 činila 11, 3 % a v r. 1997 9, 0 %). Izraelský průmysl, založený většinou na znalostech, je orientován na export (nedostatek většiny surovin; dostatek je pouze některých minerálů z Mrtvého moře, potaše ap.). Značnou úlohu při rozvoji země hraje i vzdělanostní struktura obyvatel, 77 % má vyšší vzdělání, cca 20 % vysokoškolské, 35 % tvoří podíl vysokoškoláků mezi 25 – 64 lety věku, 40 % kvalifikovaných pracovníků připadá na imigranty. Izrael byl dříve známý spíš jako exportér Yaffa pomerančů, zatímco nyní především produktů Hi -Tech. Rozvoji firem přispívá R&D (Research and Development) a „Incubator“ programy. Experti Institutu působí v oblastech – HiTech průmyslu, profesionálních službách i v mezinárodních projektech. Zvláštní StartUp centrum pomáhá mladým firmám prostřednictvím joint venture a jiných forem obchodní spolupráce. Zástupci firem, které jsme navštívili prezentovali své výrobky a služby, z nichž většina byla uvedena na veletrhu Medica v Düsseldorfu. Byly to například „SleepStrip“, speciální „pásek“, používaný ke zjišťování spánkové apnoe; univerzální EKG „pás“ jehož použití šetří až 50 % času na přípravu měření; Resp@rate – elektronický přístroj, který změnami frekvence dýchání snížuje krevní tlak; speciální váha SmartStep, na níž lze kro- mě vážení osoby zjistit zatížení levé a pravé nohy a u každé nohy zatížení paty a špičky; MedexTest, neinvazivní zařízení, které bez radiace umožňuje rychlou (během cca 20 min.) diagnózu poruch vnitřních orgánů v lidském těle. II. mise českého zdravotnictví do Izraele Obchodní oddělení Velvyslanectví státu Izrael v Praze pod záštitou České lékařské společnosti J. E. Purkyně a ve spolupráci se společností NESS Europe, vydavatelstvím časopisu Sdělovací technika a Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče připravuje druhou misi v termínu 19.–26. 2. 2006 (místo původního termínu 2.–9. 11. 2005). Kromě speciálně a individuálně připravených odborných setkání a schůzek se nabízí i návštěva mezinárodního zdravotnického veletrhu MEDAX 2006 v Tel Avivu. Při příležitosti této výstavy proběhne i mezinárodní konference „The 16th Israel Medical Week“, která má na programu velice zajímavá témata, o nichž lze získat bližší informace na http://www.stier.co.il/english/index.htm. Účast v misi je vhodná nejen pro zástupce různých specializovaných lékařských oborů, ale i pro pracovníky veřejné správy, zdravotnického managementu, zdravotních pojišťoven, zdravotnické záchranné služby, krizového řízení, farmacie, výrobce a dodavatele zdravotnické techniky a další. Pro veškeré odborné dotazy a informace použijte e-mail: [email protected] . Některé poznatky z krátké návštěvy Izraele 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 173 SUMMARY: OPTIONS OF PROCEDURAL REFORM ASPECTS ANALYSIS I. Malý, M. Pavlík This article presents specific analysis options of procedural reform aspects. A reform is examined as a controlled process implementing a global notion of a desirable final state, e.g. a conception or a particular comprehensive reform proposal. Through an interdisciplinary approach it investigates to what extent the submitted conception framework reflects and promotes feasibility. The crucial aspect of the paper analyzes the matter whether the reform proposals embody a clear and consistent objective. The study puts forward four reform proposals: Health 21, Milada Emmerova’s proposal, Short-term stabilization policy from June 2005, and Slovak Health Care Reform Strategy. The findings prove that the “procedural quality” of the examined proposals varies significantly. The Slovak Strategy seems to represent the most suitable option. KEY WORDS: Public Policy, Implementation, Health-care reform, Objectives Settings K předpokladům úspěchu reformy Zkoumání reformy jako procesu implementace a hledání příčin implementačního deficitu Ivan Malý, Marek Pavlík Úvod V diskusích a sporech nad jednotlivými koncepcemi zdravotnictví či různými vizemi reformy u nás zcela převládá obsahová stránka. V centru jsou zejména otázky financování, rozsahu garantované péče, nastavení solidarity… Je to pochopitelné a přirozené. Tento článek si naproti tomu klade za cíl naznačit možnosti analýzy procesních aspektů reforem. Reformou se v něm zabýváme jako řízeným procesem, který realizuje (implementuje1) určitou a de facto jakoukoliv komplexně vyjádřenou představu o systematické změně, resp. o cílovém stavu konkrétní části veřejné politiky. Úspěšnost takového procesu je chápána jako míra souladu dosaženého výsledku (po implementaci dané koncepce) s původně plánovaným stavem. Nehodnotíme samotný obsah koncepcí, nehodnotíme její zaměření, hodnoty, cíle jako takové. S využitím poznatků z oborů jako jsou veřejná politika, strategický management či management změn zkoumáme, nakolik jsou předkládané koncepce formulovány způsobem, který podporuje jejich praktickou realizovatelnost. Soustřeďujeme se přitom na pouhý jeden, možná ne nejdůležitější, ale zato velice názorný aspekt: u několika koncepčních reformních materiálů jsme testovali splnění podmínky existence „jasného a konzistentního cíle“ (Manzmanian, Sabatier, 1989). jako rozdíl mezi plánovaným stavem a dosaženým výsledkem (WINKLER, 2002). Příčin vzniku implementačního deficitu může být celá řada. V první řadě může jít o nedostatky vycházející ze špatného definování cíle, špatných hypotéz, příliš vysokých očekávání. Potom může logicky dojít k nenaplnění těchto cílů a tím pádem ke vzniku deficitu. Druhá oblast příčin implementačního deficitu leží v samotném procesu realizace původního záměru. Tento proces je ovlivňován aktéry, tedy těmi, kteří činí rozhodnutí i těmi, kteří jsou objektem těchto rozhodnutí. Tito aktéři svým jednáním (například sledováním vlastních cílů, které jsou v rozporu s původní vizí) mohou ovlivnit celkový výsledek. Jako třetí skupinu faktorů, které mohou ovlivnit výsledek a případný vznik implementačního deficitu lze označit vnější vlivy, které leží mimo aktéry ovlivnitelnou oblast (například nesplnění programu, který má za cíl snížit negramotnost ovlivní vypuknutí občanské války). Jednotlivé příčiny se samozřejmě mohou vyskytovat jednotlivě, ale i ve vzájemných vazbách. Identifikace příčin vzniku implementačního deficitu je žádoucí pro snížení rizika opakování tohoto jevu v dalších programech s podobným zaměřením (MALÝ, PAVLÍK, 2004). Následující schéma (schéma č.1) představuje jeden ze syntetizujících pohledů na faktory, které ovlivňují proces implementace. Implementační deficit Metoda Analýzu procesních aspektů považujeme za významnou zejména z pohledu hledání příčin tzv. implementačního deficitu. Ten je chápán Cílem prezentované dílčí analýzy bylo prověřit přítomnost několika vlastností cíle tak, aby byla otestována podmínka „jasný a kon- 1) Pojem implementace lze chápat jako synonymum k pojmu realizace 174 K předpokladům úspěchu reformy Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 www.zcr.cz Schéma č. 1 Faktory a proměnné veličiny spojené s procesem implementace Vlastnost (poddajnost) problému 1. Technické obtíže 2. Rozdílnost chování u cílové skupiny 3. Cílová skupina jako procento populace 4. Rozsah vyžadované změny chování Vnitřní faktory ovlivňující proces implementace 1. Jasné a konzistentní cíle 2. Včlenění adekvátní kauzální teorie 3. Počáteční alokace finančních prostředků 4. Hierarchická integrace uvnitř a mezi implementujícími institucemi 5. Rozhodovací pravidla implementační agendy 6. Nábor implementujících úředníků 7. Formální přístup pro outsidery Vnější faktory ovlivňující proces implementace 1. Socioekonomické podmínky a technologie 2. Veřejná podpora 3. Postoje a zdroje u skupiny voličů 4. Podpora ze strany decizorů 5. Schopnosti a motivace implementujících úředníků Fáze implementačního procesu (závislé proměnné) Výstupy formulované realizátorem Účinek politiky na cílovou skupinu Skutečný dopad politiky Vnímaný dopad politiky Hlavní změny v systému Přeloženo a upraveno z: Manzmanian, D.A., Sabatier, P. (1989) zistentní cíl“. Podcílem bylo zjištění, zda formulované cíle ve vybraných koncepcích, mají vlastnosti, které umožní další výzkum implementačního deficitu. Testovanou hypotézou byl předpoklad, že s rostoucím počtem subjektů podílejících se na realizaci cíle poroste i četnost výskytu termínu určeného jako „průběžný“. Případná závislost mezi počtem podílejících se subjektů a neurčitým termínem by mohla souviset s vyššími nároky na koordinaci jednotlivých subjektů a s většími obtížemi při dosahování shody v rámci plnění úkolů. Základní východiska byla dvě: ¤ implementační deficit může vzniknout nejen v procesu realizace, ale také už v okamžiku stanovení špatných2 cílů ¤ pokud cíle a s nimi spojené realizační opatření obsažené v koncepci nevykazují požadované vlastnosti, vede tento stav ke vzniku implementačního deficitu. U vybraných koncepcí byl sledován soubor vlastností, jejichž přítomnost umožňuje výzkum implementačního deficitu a současně indikuje předpoklad pro úspěšnou implementaci cíle. Hodnocení přítomnosti či nepřítomnosti vybrané vlastnosti bylo prováděno na základě v textu koncepce explicitně daných sdělení. Zvláštní důraz byl kladen na minimalizaci subjektivního hodnocení. ¤ ¤ ¤ ¤ Sledované vlastnosti byly tyto: ¤ Stanovení realizačních opatření: bylo zjišťováno zda k cíli jsou přiřazena určitá rea- lizační opatření. Nebylo posuzováno, zda realizační opatření vedou, nebo mohou vést ke splnění cíle. Vyjádřený konečný stav: zde se posuzovala v úvahu v první řadě formulace cíle, pokud tato formulace nevyjadřovala konečný stav, byl sledován doprovodný komentář. Kvantifikovaný konečný stav: znamená přítomnost jasně číselně vyjádřené změny současného stavu nebo hodnoty konečného stavu. Měřitelnost cíle: na základě formulovaného cíle bylo posuzováno, zda je možné kvantifikovat dosaženou změnu. Stanoven termín plnění: zjištění přítomnosti časového určení plnění cíle. Za stanovený termín byl považován i termín „průběžné plnění“. 2) Špatným cílem je míněn nikoliv jeho obsah, ale formální vlastnosti cíle www.zcr.cz K předpokladům úspěchu reformy 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 175 vyjádřen konečný stav (%) kvantifikovaný konečný stav (%) měřitelnost konečného stavu (%) stanoven termín plnění (%) stanoven odpovědný realizátor (%) počet spolupracujících subjektů (průměr dle realizačních opatření, %) vymezeny nástroje (%) Přehled sledovaných vlastností u jednotlivých koncepcí stanovena realizační opatření (%) Tabulka č. 1 ČR – koncepce (Emmerová) 100 41 0 36 44 88 2 60 ČR – zdraví 21 100 85 34 59 100 100 6 100 ČR – krátkodobé stabilizační opatření 100 82 66 92 100 11 NA* 61 SR – strategie reformy zdravotnictví 100 100 80 80 100 85 NA* 100 koncepce * NA – údaj nebyl zjistitelný, není uveden ve sledované koncepci novaly pozornost. Závěry tohoto hodnocení mají tedy omezenou vypovídací schopnost. Samotné prověření hypotézy bylo provedeno zjištěním počtu „průběžných termínů“ u každého cíle (resp. realizačních opatření stanovených u cíle a zjištění kolik realizátorů e v průměru na implementaci cíle podílí. U koncepce Milady Emmerové3 nebyla hypotéza vyvrácena, nicméně trend růstu závislosti není přesvědčivý. U koncepce Zdraví 21, byla hypotéza vyvrácena. Rozložení průběžných termínů v závislosti na počtu podílejících se subjektů je zcela náhodné. Celkově lze tedy považovat hypotézu za vyvrácenou. Je pravděpodobné, že nedostatečně jasné stanovování termínů je ovlivněno jinými faktory jako např. nejasná formulace cíle, nebo z charakteru cíle plyne, že se jedná o opakované činnosti. Kvalita jednotlivých koncepcí ¤ Stanoven odpovědný realizátor: přítomnost jasně identifikované instituce, která je zodpovědná za realizaci cíle. ¤ Počet spolupracujících subjektů (průměr podle realizačních opatření): u jednotlivých cílů a realizačních opatření byl zjištěn počet explicitně vyjádřených subjektů, které se budou podílet na realizaci opatření. Vymezené nástroje: zjištění zda je určen ¤ způsob, nebo z realizačního opatření vyplývá, jakým způsobem bude dosaženo dílčího cíle. Nebylo hodnoceno jestli určené nástroje povedou nebo mohou vést ke splnění dílčích cílů. Charakteristika rozdílů mezi českými koncepcemi a slovenskou koncepcí ¤ u všech českých koncepcí je patrný důraz na jasnou identifikaci odpovědného realizátora, nejčastěji Ministerstva zdravotnictví ČR (MZd), případně spoluodpovědnost MZd a Ministerstva práce a sociálních věcí, výjimečně jiný subjekt a velká pozornost je věnována spolupracujícím subjektům slovenská koncepce zjevně předpokládá ¤ odpovědnost MZd s tím, že identifikaci spolupracujících subjektů nevěnuje pozornost ¤ všechny koncepce vymezují realizační opatření vedoucí k naplnění cíle, nicméně lze identifikovat jejich rozdílný obsah: - slovenská realizační opatření častěji spočívají ve vytvoření legislativního opatření, přičemž vymezují jeho obsah - česká realizační opatření častěji spočívají ve vytvoření metodiky, provedení analýz, vypracování konceptu Zajímavý pohled na celkovou „procesní kvalitu“, resp. úroveň stanovování a práce s cíli poskytuje následující graf. U sledovaných koncepcí byla přítomnost žádoucích vlastností u jednotlivých cílů sledována v procentech. Výsledná hodnota je pak dána aritmetickým průměrem ohodnocení jednotlivých vlastností. Pro tyto hodnoty byly vytvořeny intervaly odrážející „kvalitu“ jednotlivých cílů. Výsledkem je graf č. 3 zobrazující podíly jednotlivých kategorií „kvality cíle“ na celkové koncepci. Čím vyšší je podíl klasifikace A a B, tím vyšší je „kvalita“ cílů obsažených v koncepci.4 Závěr Výstupem je tabulka udávající přehled Srovnání „kvality“ cílů v koncepcích vede těchto vlastností u sledovaných koncepk zjištění, že relativně nejlépe si vede slocí. Koncepce byly vybrány čtyři. Dvě svým venská Strategie reformy zdravotnictví, která charakterem spíše dlouhodobé (Zdraví 21 sledované ukazatele splnila z 92 %. Podobně a Koncepce Milady Emmerové) a dvě spíše vysoký podíl splněných vlastností má i Zdraví krátkodobé svým charakterem blíže k rea21 s 81 %. Krátkodobá stabilizační opatření „splňují“ na 73 % a s velkým odstupem je konlizačním opatřením ( ČR Krátkodobá stabicepce M. Emmerové s 52 %. Toto srovnání přilizační opatření z června 2005 a Slovenská Další zjištění Strategie reformy zdravotnictví). Stanovená hypotéza o závislosti mezi růs- rozeně nevypovídá o obsahové stránce nebo Koncepce byly voleny podle své aktuálnos- tem počtu podílejících se subjektů na reali- dalších kvalitách sledovaných koncepcí. Zajímavým zjištěním je i rozdíl mezi mětí, s tím, že Strategie reformy zdravotnictví zaci a množstvím stanovených termínů jako (SR) byla zařazena z toho důvodu, že cíle zde „průběžných“ byla testována pouze na dvou řitelností cíle a tím, zda byl cíl skutečně obsažené, už byly z části realizovány – tedy koncepcích: kvantifikován. Zatímco u Strategie reforexistuje předpoklad, že sledované vlastnosti ¤ Zdraví 21 my zdravotnictví byly všechny měřitelné této koncepce byly resp. jsou dostačující pro ¤ Koncepce reformy zdravotnictví Milady cíle také kvantifikovány, tak u ostatních její realizaci. Emmerové koncepcí nikoliv. U Zdraví 21 mohlo být kvantifikováno 25% cílů, u Krátkodobých Výsledky a diskuse Důvodem byla skutečnost, že zbývající dvě stabilizačních opatření 26% a u koncepce Výsledky jsou prezentovány v tabulce č.1. koncepce identifikaci spolurealizátorů nevě- M. Emmerové 36%. 3) V této koncepci nebyl explicitně stanoven termín dosažení u všech cílů, nestanovené termíny byly hodnoceny jako „průběžné“ protože koncepce je stanovena na léta 2005-2009. 4) Resp. tím vyšší je i možnost zkoumat, zda došlo k implementačnímu deficitu či nikoliv a z jakých důvodů. 176 K předpokladům úspěchu reformy Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 www.zcr.cz SOUHRN: Článek naznačuje možnosti analýzy procesních aspektů reforem. Reforma je zkoumána jako řízený proces, který implementuje určitou komplexně vyjádřenou představu o cílovém stavu, tj. např. koncepci či jiný ucelený reformní návrh. S využitím interdisciplinárního přístupu zkoumá, nakolik jsou předklá- 1PčFUTQPMVQSBDVKÓDÓDITVCKFLUĜ Graf č. 1 dané koncepce formulovány způsobem, který podporuje jejich praktickou realizovatelnost. V centru pozornosti je přitom jeden aspekt: splnění podmínky existence jasného a konzistentního cíle. V článku jsou analyzovány čtyři reformní materiály: Zdraví 21, koncepce M. Emmerové, krátkodobá stabilizační opatření z června 2005 a slovenská Strategie reformy Tabulka č. 2 Testování hypotézy č. 1 – Koncepce Milady Emmerové Klasifikační kritéria sledovaných vlastností Průměrná přítomnost vlastnosti v % Klasifikace 86 – 100 A 71 – 85 B 51 – 70 C 31 – 50 D 0 – 30 E literatura MALÝ, I., PAVLÍK, M.: Tvorba a implementace veřejné politiky. Masarykova univerzita v Brně 2004, ISBN 80-210-3562-5 1PEÓMQSĜCďäOâDIUFSNÓOĜ Graf č. 2 1PčFUTQPMVQSBDVKÓDÓDITVCKFLUĜ zdravotnictví. Výsledky prokazují, že „procesní kvalita“ zkoumaných materiálů je velice různorodá. Relativně nejlépe si vede slovenská Strategie reformy zdravotnictví. KLÍČOVÁ SLOVA: veřejná politika, implementace, reforma zdravotnictví, stanovování cílů MANZMANIAN, D.A., SABATIER, P.A.: Implementation nad public policy. University press of America 1989. ISBN 0-8191-7526-9 Testování hypotézy č. 2 – Zdraví 21 WINKLER, J.: Implementace, institucionální hledisko analýzy veřejných programů. Masarykova univerzita v Brně 2002, ISBN 80-210-2932-3 Návrh koncepce péče o zdraví lidu v ČR 20042009. [online]. Publikováno na: http://www. mzd.cz/index.php?kategorie=195. Dostupné ke dni 30.9.2005 Program Zdraví 21. [online]. Publikováno na: http://www.mzd.cz/index.php?kategorie=211 Dostupné ke dni 20.10.2005 1PEÓMQSĜCďäOâDIUFSNÓOĜ Graf č. 3 Přehled krátkodobých stabilizačních opatření. [online]. Publikováno na: http://www.mzd. cz/index.php?kategorie=195. Dostupné ke dni 30.9.2005 Stratégia reformy zdravotnictva. [online]. Dostupné ke dni 20.10.2005 http://www.health. gov.sk/redsys/rsi.nsf/0/36B903DE7F46878DC1256CE100634782?OpenDocument&ID=&TYPE=U&LANGUAGE=S&LENGTH=S Podíly vymezených skupin „kvality cíle“ na celkové koncepci o autorech & % $ # " www.zcr.cz ;$3TUBC43$3LPOD Doc. JUDr. Ivan Malý, CSc., Ekonomicko-správní fakulta Masarykovy univerzity v Brně, [email protected] Ing. Marek Pavlík, Ekonomicko-správní fakulta Masarykovy univerzity v Brně K předpokladům úspěchu reformy 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 177 SUMMARY: EVERLASTING DISPUTE OVER CZECH REGIONAL HOSPITALS P. Hanušová, O. Angelovská (Vyskočilová) BACKGROUND: Changes in the position of Czech hospitals came, in the early 1990’s, within the wide societychanges. Since 1989 Czech hospitals passed several phases: transformation, privatisation, restructuring of bed care and public administration reform. This article is focused on topical issue: changing legal – organisational position of hospitals in the Czech health care system. METHODS: The health policy actors were identified by the method of analysis of actors. We used a modified content analysis of press and other documents, with attention paid to the influence of actors on the policy-making process in sector of hospital care. RESULT: In the article there are introduced the main attitudes and interests of health policy actors in connection with the present development of health policy in hospital care. The attention is payed to differences of actors interests in relation to legal – organisational position of regional hospitals. CONCLUSIONS: There are two main groups of actors. First group (regions and some political parties) wants to transform hospitals into entrepreneurial form while second one (Ministry of health, Czech Medical Chamber, Trade Union of Health and Social Care) is strictly against entrepreneurial form. Even if the approach of actors from second group mirrors their different interests they agree on using public or non-state non-profit form. KEY WORDS: hospitals, legal – organisational position of hospitals, actors, health policy, transformation, privatisation 178 V(d)ěčné spory o krajské nemocnice Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 V(d)ěčné spory o krajské nemocnice Rozdíly v zájmech aktérů veřejné správy a dalších aktérů v českém zdravotnictví Pavla Hanušová, Olga Angelovská (Vyskočilová) 1. Úvod Transformační změny v oblasti zdravotnictví, které začaly po roce 1989 v důsledku změn společenských poměrů, probíhaly počátkem devadesátých let velmi rychle. Hlavní důraz byl kladen na odstátnění zdravotnictví, demonopolizaci a decentralizaci, přičemž vývoj právního rámce zdravotnického práva byl charakteristický provizorními řešeními, která však dlouhodobě přetrvávala. Už od roku 1991 byly prováděny právní změny, které měly umožnit i privatizaci zdravotnických zařízení a v roce 1992 došlo k formulaci záměru zprivatizovat s výjimkou velkých nemocnic všechny ostatní. Výsledkem tohoto kroku měly být nemocnice v organizačně právní formě obchodních společností. Privatizace nemocnic byla v roce 1996 zastavena z důvodu rizika vzniku závažných důsledků. Do právní formy společností s ručením omezeným bylo převedeno pouze několik desítek malých nemocnic. Tato změna otevřela otázku, zda je právní forma obchodní společnosti vhodná pro poskytování zdravotní péče, financované výhradně z veřejných prostředků. Proces nekoncepčního přístupu ze strany státu k segmentu nemocniční péče pokračoval procesem reformy veřejné správy ve vztahu k postavení nemocnic. V rámci druhé fáze územní reformy veřejné správy převzaly krajské samosprávy k 1.1.2003 od zanikajících okresních úřadů do správy bývalé okresní nemocnice a staly se jejich zřizovateli a vlastníky. Tím přešla na územní krajskou samosprávu také zodpovědnost za dostupnost veřejné služby – nemocniční zdravotní péče (Grospič, Vostrá 2004). Jako problematická se v této souvislosti ukázala situace, kdy vláda nemá podle české Ústavy (čl. 101 odstavec 4) možnost zasahovat do činnosti územně samosprávných celků, a při uplatnění spojeného modelu výkonu státní správy a samosprávy a po zrušení okresních úřadů není v území krajů státní úřad se všeobecnou působností. Takový stav je řešitelný nepřímým řízením v oblasti dostupnosti zdravotnických služeb pomocí standardizace veřejných služeb a speciální právní úpravou poskytování lůžkové zdravotní péče, takovou která neruší ústavní pořádek země, a přitom chrání veřejný zájem – dostupnost nemocniční zdravotní péče (Hendrych 2003). V ČR však byla legislativní příprava na reformu veřejné správy v oblasti nemocniční péče značně podceněna (Havlan 2004) a decentralizační reformní kroky tak způsobily nejistý a nejednotný budoucí vývoj organizačně právního postavení bývalých okresních nemocnic a tím celé nemocniční péče na úrovni krajů. Aktéři veřejné správy (Ministerstvo zdravotnictví ČR, vláda, Parlament ČR, kraje) a další aktéři zdravotní politiky (Asociace nemocnic ČR, Asociace českých a moravských nemocnic, odborové organizace, Česká lékařská komora, zdravotní pojišťovny, poradenské firmy ve zdravotnictví) se k problému organizačně právního postavení staví různě. Často tento problém zbytečně politizují a medializují, a takové situace využijí v politickém soupeření (např. předvolební kampaň krajských voleb v listopadu 2004). Také v evropských zdravotnických systémech dochází ke značným organizačním www.zcr.cz Tabulka č. 1 Přehled počtu nemocnic podle zřizovatele a právní formy Odhadovaný počet k 1.1.2006, pokud by kraje nerespektovaly zákon o ochraně veřejného zdraví Nemocnice podle zřizovatele a právní formy Počet k 31.12.2003 Počet k 31.12.2004 Počet k 30.9.2005 Zřizované MZ – příspěvkové organizace státu 19 19 19 Zřizované krajem – příspěvkové organizace 80 63 59 12 1 (České Budějovice) 17 (11 a.s.; 6 s.r.o.) 21 67 Zřizované obcí či městem – příspěvkové org. 29 26 25 Soukromé a církevní 66 66 68 Zřizované ostatními centrálními orgány 6 6 6 201 197 198 Zřizované krajem – a.s., s.r.o. celkem Zdroj: Aktuální informace UZIS č.9/2004, 3/2005, 47/2005, vlastní výpočty na základě obsahové analýzy tisku změnám. Rozšiřují se snahy o rozvoj podnikatelských aktivit ve zdravotnictví, konkrétně v oblasti nemocniční péče se tak zvyšují tlaky na vyšší autonomii nemocnic (Posnett 1999, Maxwell 1997). Případná transformace nemocnic na více autonomní nebo dokonce čistě soukromé organizace ale vyžaduje i nové způsoby regulace ze strany veřejného sektoru (státu) – ve smyslu prosazení veřejného zájmu kvality a dostupnosti zdravotní péče (WHO Report 2000). V oblasti regulace podnikání ve zdravotnictví se ukazuje, že typ alokace založený na silných podnikatelských podnětech a rozvoji tržního soutěžního prostředí ve zdravotnictví bez významnějšího omezování svobody podnikání je rozšířen hlavně v periferních úsecích zdravotního systému a nejméně se uplatňuje v nejdůležitějších úsecích zdravotnictví, kterými jsou nemocnice a primární péče (Saltman, Busse, Mossialos 2002). V současnosti jsou nemocnice cílem tržních tlaků především v USA; v Evropě systém poskytování zdravotní péče stojí na principu solidarity a soukromé zdravotní subjekty mají především neziskový charakter (McKee, Healy 2002). V řadě evropských zemí (Německo, Švédsko, Španělsko, Velká Británie) proběhly v posledních letech také změny organizace nemocniční péče ve smyslu její decentralizace (Ham 2004, Maxwell 1997). Obecně je požadavek decentralizace motivován myšlenkou, že odpovědnost má být vykonávána co nejblíže obyvatelstvu, což umožňuje lepší přizpůsobení zdravotním potřebám obyvatelstva. Očekávanou výhodou delegace výkonu správy do decentralizovaných jednotek má být zvýšení efektivity www.zcr.cz a hospodárnosti (Preker, Jakab, Harding 2002). Statusy nemocničních zařízení se v těchto zemích s výjimkou V. Británie radikálně nemění. Ziskový soukromý sektor zůstává v poskytování akutní zdravotní péče v menšině. Ale obecně lze pozorovat tendenci privatizovat dlouhodobou zdravotní péči. Ve sdělovacích prostředcích jsou v ČR diskutovány možné modely dalšího vývoje nemocniční péče. Tyto modely lze rozdělit do čtyř skupin – zachování současného stavu příspěvkových organizací, obchodní společnost (a.s., s.r.o.) ve stoprocentním vlastnictví kraje, akciová společnost bez stoprocentního podílu vlastnictví kraje, veřejná nezisková organizace. Přičemž pozornost je věnována hlavně jednomu z nich, tj. přechodu stávajících příspěvkových organizací do formy akciových společností, zatím ve stoprocentním vlastnictví kraje. Čeští aktéři zdravotní politiky, jejichž zájmy mohou ovlivnit vývoj organizačně právního postavení nemocnic a tedy i realizaci některého z uvedených modelů, zastávají odlišná stanoviska. Převažujícím zájmem na straně některých představitelů krajských samospráv je snaha o převod nemocnic do formy akciových společností. Ministerstvo zdravotnictví se k tomuto záměru staví spíše nesouhlasně. Kritické námitky k transformaci nemocnic na akciové společnosti vznesli představitelé Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče, Česká lékařská komora a Lékařský odborový klub. Poslanecké sněmovna se již dvakrát postavila proti převádění nemocnic na obchodní společnosti a zároveň je v legislativním procesu návrh zákona o veřejných neziskových lůžkových zdravotnických zařízeních. 2. Vývoj změny počtu nemocnic podle právní formy a zřizovatele Jak již bylo zmíněno, organizačně právní forma nemocnic prošla první změnou v první polovině devadesátých let, druhá změna, veřejně diskutovaná ve větší míře, začala druhou fází územní reformy veřejné správy. Během roku 2004 došlo ke změně právní formy u 16 nemocnic, které byly převedeny k 1.1.2003 jako příspěvkové organizace státu na kraj z bývalých okresů (tabulka 1). 11 nemocnic mělo na počátku roku 2005 formu akciových společností, 6 formu s.r.o. Změny právní formy proběhly ve Středočeském kraji (nemocnice Příbram), v Plzeňském, Karlovarském a Královehradeckém kraji. Od 1.7.2005 byly převedeny a jako obchodní společnosti fungují další 4 krajské nemocnice ve Středočeském kraji (nemocnice Benešov, Kladno, Kolín, Mladá Boleslav). Ostatní kraje se na takovou změnu chystají nebo o ní alespoň uvažují. Pokud by všechny kraje zamýšlenou změnu právní formy provedly k 1.1.2006, došlo by ke změně dalších zhruba padesáti nemocnic ve formě příspěvkových organizací na akciové společnosti. Tato změna by tak zasáhla v podstatě všechny bývalé okresní nemocnice. Plánované přeměny právní formy nemocnic nyní ohrozila novela zákona o ochraně veřejného zdraví, která od 27. září 2005 takové postupy krajů blokuje. Většina krajů však v přípravě změny právní formy nemocnice pokračuje a bude čekat jen na rozhodnutí Ústavního soudu o zrušení blokačního ustanovení. Některé kraje (Vysočina) se chystají použít právní kličku – vyhnout se pojmu změna právní formy založením nových obchodních společností. V(d)ěčné spory o krajské nemocnice 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 179 3. Aktéři – zájmy, postoje a stanoviska ve vztahu k problematice postavení nemocnic Naším cílem bylo zachytit hlavní aktéry veřejné správy a zdravotní politiky z hlediska jejich základních postojů, zájmů a stanovisek ve vztahu k současnému vývoji problematiky organizačně právního postavení nemocnic. Tyto zájmy a postoje jsou analyzovány na základě projevů jednotlivých aktérů v praxi, v médiích, na odborných konferencích a seminářích. Vláda Současná vláda ČR v čele s premiérem Jiřím Paroubkem ve svém programovém prohlášení uvádí jako priority, na které se hodlá soustředit, zajištění dostupnosti, rovnocennosti a kvality zdravotní péče na nejvyšší dosažitelné úrovni moderní medicíny na základě nových zákonů o zdravotnických zařízeních a o zdravotní péči. Podobné programové prohlášení měla i předchozí vláda Stanislava Grosse. Ve vztahu k postavení nemocnic obě programová prohlášení kladou důraz na vznik zákona o zdravotnických zařízeních a na tvorbu sítě zdravotnických zařízení. Legislativní práce – speciální zákon o nemocnicích V současné době jsou v České republice v legislativním procesu dva návrhy zákonů, které upravují postavení zdravotnických zařízení a představují tak lex specialis ve vztahu k nemocnicím. Jedná se o poslanecký návrh zákona o veřejných ústavních zdravotnických zařízeních, který prošel procesem všech tří čtení v Poslanecké sněmov¤ Poslanecký návrh zákona o veřejných ústavních zdravotnických zařízeních (Sněmovní tisk 810) ¤ Vládní návrh zákona o zdravotnických zařízeních a veřejných službách ve zdravotnictví (Sněmovní tisk 1149) ¤ Novela zákona o ochraně veřejného zdraví – EU (Sněmovní tisk 824 ) ¤ Vládní návrh zákona o hodnocení a snižování hluku v životním prostředí (Sněmovní tisk 639) ně ČR a byl vrácen zpět do druhého čtení, které je plánováno na 48. schůzi Poslanecké sněmovny ČR, tedy v období listopadu 2005. Druhým návrhem je vládní návrh zákona o zdravotnických zařízení, který byl připraven Ministerstvem zdravotnictví ČR, byl schválen vládou a v současné době je projednáván v Poslanecké sněmovně ČR. Bohužel ani jeden z uvedených zákonů neřeší problém postavení krajských (bývalých okresních) nemocnic dostatečně komplexně a perspektivně. 180 V(d)ěčné spory o krajské nemocnice Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 Kromě těchto dvou návrhů zákonů se již dvakrát objevil v Parlamentu ČR pokus o doplnění tzv. blokačního mechanismu, tedy zákazu přeměny statutu nemocnic z příspěvkových organizací na obchodní společnosti. A to v novele zákona o hodnocení a snižování hluku v životním prostředí a ve vládním návrhu zákona o ochraně veřejného zdraví – EU. Parlament ČR Návrh zákona o veřejných zdravotnických zařízeních byl předložen Poslanecké sněmovně ČR skupinkou poslanců (J. Krákora (ČSSD), V. Filip (KSČM), P. Kováčik (KSČM), M. Šojdrová (KDU – ČSL), V. Říha (KDU – ČSL), S. Karásek (US – DEU) a E. Zeman (ČSSD) druhého listopadu 2004. Tento poslanecký návrh zákona byl původně připraven Českou lékařskou komorou a prostřednictvím skupinky poslanců pouze vtažen do legislativního procesu. Důvodová zpráva návrhu zákona uvádí, že cílem zákona je vytvoření optimálního právního prostředí pro existenci a provoz nemocnic ve veřejném vlastnictví a pro vytvoření základní sítě těchto nemocnic jejichž prostřednictvím bude stát schopen zajistit každému právo na ochranu zdraví a každému občanovi v případě potřeby rovný přístup k bezplatné zdravotní péči na základě veřejného zdravotního pojištění, tak jak to předpokládá Listina základních práv a svobod v článku 31. Zákon zavádí do českého právního řádu institut veřejné neziskové organizace, jejímž posláním je plnění veřejného zájmu v oblasti poskytování zdravotní péče. Zákon za tímto účelem zavádí nový druh právnické osoby, kterou je veřejné neziskové ústavní zdravotnické zařízení. Tato forma by měla nahradit dosavadní nemocnice – příspěvkové organizace, neboť příspěvkové organizace nejsou běžné v zemích EU a ukazují se navíc jako málo vhodnou formou pro existenci nemocnic v systému veřejného zdravotního pojištění. Stanovisko vlády k návrhu zákona ze třetího prosince 2004 upozorňuje na to, že jde o „návrh nepropracovaný, nekomplexní, mající četné věcné i legislativní nedostatky.“ A to i přesto, že se vláda ztotožňuje s východisky i záměrem tohoto návrhu zákona. První čtení návrhu zákona o veřejných ústavních zdravotnických zařízeních proběhlo v prosinci 2004. Zajímavostí tohoto návrhu zákona je, že se pod něj podepsalo velké množství poslanců (99 poslanců). Hlavními obhájci zákona byli poslanci za ČSSD a KSČM, naopak kritika přišla od ODS. Výbor pro sociální politiku a zdravotnictví vydal usnesení, ve kterém doporučuje Poslanecké sněmovně ČR, aby vyslovila souhlas s tímto návrhem zákona a přijala návrh ve znění komplexního pozměňovacího návrhu. Komplexní pozměňovací návrh byl vytvořen ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR a Českou lékařskou komorou na základě připomínek vzešlých z diskuse s odbornou veřejností, s lékaři, právníky, ekonomy, řediteli nemocnic, zástupci odborů. Tento komplexní pozměňovací návrh se stal předmětem obecné i podrobné rozpravy ve druhém čtení návrhu zákona v poslanecké sněmovně v červnu 2005. Komplexní pozměňovací návrh byl kvalitnější než původní verze, přesto stále přetrvávala řada problémů a nedostatků navrhované právní úpravy (např. způsob odměňování, nevyhovující účetní osnova). Přesto zákon prošel do třetího čtení, které se konalo 29. června a 1. července 2005. Třetí čtení návrhu zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních skončilo díky podaným kontroverzním (protiústavním) pozměňujícím návrhům poslance J. Krákory (ČSSD) schválením návrhu na vrácení projednávání návrhu zákona do obecné rozpravy druhého čtení. Tímto zpětným krokem se anulují změny schválené ve třetím čtení a další proces se tak odložil na další jednání poslanecké sněmovny na podzim 2005. Návrh zákona o hodnocení a snižování hluku v životním prostředí předložila vláda Poslanecké sněmovně ČR dne 20.dubna 2004. V průběhu podrobné rozpravy ve druhém čtení návrhu zákona v poslanecké sněmovně, která se uskutečnila 22. září 2004 byl podán poslancem Jaroslavem Krákorou (ČSSD) zásadní pozměňovací návrh. Jednalo se o návrh na doplnění zákona o paragraf nazvaný „změna zákona o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů“, který zakazoval příspěvkové organizaci, jejímž předmětem činnosti je poskytování zdravotní péče, přeměnit se na obchodní společnost. Navržená pozměňovací úprava rozpoutala v poslanecké sněmovně rozsáhlou diskusi ve druhém i třetím čtení návrhu zákona a naprosto odvedla pozornost od prvotního zaměření navržené právní úpravy – snižování hluku v životním prostředí. Návrh zákona byl vrácen Senátem ČR Poslanecké sněmovně ČR s pozměňovacími návrhy, ovšem poslanecká sněmovna setrvala na původním návrhu zákona a zákon byl postoupen prezidentovi. Prezident republiky využil své právo veta dané čl. 50 Ústavy ČR a 9. února 2005 vrátil zákon zpět poslanecké sněmovně. Hlasování o zákonu vráceném prezidentem proběhlo v poslanecké sněmovně 22. února 2005. Poslanecká sněmovna odhlasovala zamítnutí vráceného návrhu zákona. Přičemž k opačnému výsledku scházel pouze jediný hlas. www.zcr.cz Návrh zákona o ochraně veřejného zdraví – EU předložila vláda poslanecké sněmovně 16. listopadu 2004. Tento návrh zákona nemá zdánlivě nic společného s postavením nemocnic v České republice. Ale podobně jako do návrhu zákona o hodnocení a snižování hluku byl i do návrhu zákona o ochraně veřejného zdraví začleněn pozměňovací návrh obsahující blokační ustanovení ve vztahu ke změně právní formy nemocnic na obchodní společnosti do doby přijetí zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních. Tento pozměňovací návrh (často označován jako „přílepek zákona“) byl předložen v podrobné rozpravě ve druhém čtení návrhu v Poslanecké sněmovně a jeho autorem byl místopředseda Poslanecké sněmovny ČR, poslanec za KSČM Vojtěch Filip. Součástí tohoto návrhu je také zákaz vyhlášení konkurzu na lůžková zdravotnická zařízení zřizovaná krajem v právní formě obchodní společnosti do doby příjetí zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních. Návrh zákona prošel 11. května 2005 třetím čtením v poslanecké sněmovně a byl postoupen Senátu ČR. Senát se usnesl na zamítnutí návrhu zákona, projednávání se tedy vrátilo zpět do poslanecké sněmovny, která Senát 19. srpna 2005 přehlasovala. Prezident republiky využil svého práva veta – zákon nepodepsal. Ve svém stanovisku k návrhu zákona ze dne 12. září 2005 zdůvodňuje své zamítavé stanovisko tím, že „navržené změny představují vážný zásah do pravomocí územních samosprávných celků a brání postavení nemocnic na zdravý ekonomický základ. Pozměňovacím návrhem se územním samosprávám stanoví při poskytování nemocniční péče omezující podmínka, v jejímž důsledku by nemohly zacházet s majetkem, který na ně přešel od státu, podle svých představ a zejména by nemohly plnit povinnosti, které pro ně jako skutečné vlastníky plynou.“ (Parlamentní tisk 824/6). Opakovala se tady situace legislativního procesu zákona o hluku. Poslanecká sněmovna ale na rozdíl od zákona o hluku prezidentovo rozhodnutí dne 23. září 2005 přehlasovala (ČSSD měla při hlasování podporu u poslanců US-DEU a KSČM, proti byli poslanci ODS a KDU – ČSL) a norma vyšla ve Sbírce zákonů ČR ihned 27. září 2005. Tímto dnem tedy nabyl účinnosti zákaz převodu nemocnic na obchodní společnosti. Ministerstvo zdravotnictví Ministerstvo zdravotnictví nesouhlasí s přeměnou právní formy nemocnic na obchodní společnosti, řešení nastalé situace postavení krajských nemocnic vidí cestou speciálního zákona o nemocnicích (o zdravotnických zařízeních), zároveň však toto řešení nabízí velmi laxně. Již několik let se na Ministerstvu zdravotnictví neúspěšně připravuje zákon o zdravotnických zařízeních. Jistým problémem bylo, že bývalá ministryně zdravotnictví Milada Emmerová zároveň současně podporovala několik navzájem neprovázaných a nekompatibilních návrhů zákonů. Na jedné straně souhlasila s provázáním vládního návrhu zákona o ochraně veřejného zdraví s poslaneckým návrhem zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních. A zároveň na druhé straně byl na ministerstvu zdravotnictví připravován zákon o zdravotnických zařízeních, který je nekompatibilní se zmíněným poslaneckých návrhem zákona. Tato situace bude problematická i pro nového ministra zdravotnictví Davida Ratha, který je tvůrcem zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních. Dne 13. října 2005 prošel prvním čtením v Poslanecké sněmovně ČR návrh zákona o zdravotnických zařízeních a veřejných službách ve zdravotnictví. Přestože ještě jarní verze věcného záměru zákona obsahovala ustanovení o veřejné zdravotnické organizaci, jako speciální právní formě nahrazující příspěvkovou organizaci a nabízející jinou cestu než model obchodní společnosti, v letním paragrafovém znění návrhu zákona byla tato ustanovení již vyškrtnuta. Současný návrh zákona o zdravotnických zařízeních a veřejných službách tak upustil od cíle upravit v českém právním řádu novou formu právnické osoby – veřejnou zdravotnickou organizaci, jejíž hlavní činností by bylo poskytování zdravotní péče jako veřejné služby. Zřejmě se tak stalo na základě silných nesouhlasných připomínek se zavedením nové právní formy ze strany krajů (především Středočeského a Plzeňského). Cílem nové právní úpravy tak zůstalo definování zdravotnického zařízení, stanovení druhů a typů zdravotnických zařízení, stanovení jednotných pravidel pro provozování zdravotnických zařízení a úprava veřejných služeb ve zdravotnictví. Kraje postupují při změně právní formy nemocnic nezávisle na Ministerstvu zdravotnictví a na druhé straně ministerstvo nemá žádný právní prostředek, jak do jednání krajů zasáhnout. I v návrhu zákona o zdravotnických zařízeních a veřejných službách ve zdravotnictví chybí nástroje, jimiž by stát (ministerstvo zdravotnictví) zajistil vytvoření sítě zdravotnických zařízení a veřejných služeb ve zdravotnictví v době, kdy jsou bývalé okresní nemocnice v kompetenci krajů a některé nemocnice jsou transformovány na obchodní společnosti a většina krajů tuto změnu plánuje. Kraje Hlavní povinností tohoto aktéra je ze zákona (zákon č. 129/2000 Sb., o krajích) péče o všestranný rozvoj svého území a o potřeby svých občanů. Přičemž tento zákon ukládá krajům povinnost při výkonu samostatné i přenesené působnosti chránit veřejný zájem (čímž by měla být např. dostupnost zdravotní péče). Jednotlivé kraje přistupují k transformaci1 právní formy nemocnic v podstatě podobným způsobem, jen se odlišují mírou razantnosti a rychlostí změn. V krajích, kde se transformace připravuje (většinou k 1.1.2006) jsou tyto záměry již odsouhlaseny radou i zastupitelstvem příslušného kraje. V Moravskoslezském kraji byly založeny již k prvnímu dubnu 2005 akciové společnosti, do kterých se budou do konce roku bývalé okresní nemocnice postupně transformovat. V Jihočeském kraji se akciové společnosti sloučí pod jeden holding. Plánované transformace zhruba padesáti bývalých okresních nemocnic do akciových společností k 1.1.2006 jsou nyní pozastaveny zákonem o ochraně veřejného zdraví, ale kraje připravují stížnosti k Ústavnímu soudu a v současné době není zcela jasné jak spor dopadne. Všechny kraje zatím uvažují o nemocnicích jako akciových společnostech ve stoprocentním vlastnictví kraje. Hlavním motivem pro změnu právní formy je únik z nevyhovující formy nestátní příspěvkové organizace z důvodu nevyhovujících daňových předpisů – nemožnost uplatňovat daňové odpisy do nákladů (§28 zákona č. 586/ 1992 Sb., o dani z příjmu), z důvodu vymanění ze státních zásahů do hospodaření nemocnic (např. povinné zvyšování mezd), vymanění se z působnosti zákona č. 143/1992 Sb., o platu, z důvodu zlepšení úrovně řídících a správních procesů v nemocnicích a zjednodušení účetnictví. Jednotlivé kraje by zřejmě souhlasily se speciální neziskovou právní formou nemocnic, ale zatím takový právní předpis neexistuje a návrhy zákonů, které jsou v legislativním procesu (sněmovní tisk 810, ministerský návrh zákona o zdravotnických zařízeních a veřejných službách), tuto problematiku buď vůbec neřeší, nebo ji upravují pro kraje nepřijatelným způsobem. Středočeský kraj je ve svých postupech o něco radikálnější než ostatní kraje. V Koncepci zdravotnictví Středočeského kraje se počítá s pěti oblastními nemocnicemi, které budou ve vlastnictví kraje, ostatní menší zdravotnická zařízení plánuje kraj „klasicky“ zprivatizovat. K tomuto 1) Používá se pojem transformace, který je ovšem technicky nepřesný. Nejedná se o klasickou transformaci, ale většina krajů postupuje cestou založení nové obchodní společnosti a následného zrušení příspěvkové organizace. www.zcr.cz V(d)ěčné spory o krajské nemocnice 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 181 záměru vyhlásil Středočeský kraj v polovině července 2005 soutěž na pronájem a prodej jedenácti zdravotnických zařízení (např. nemocnice Beroun, Rakovník, Mělník). Těsně před koncem soutěžní lhůty však hejtman spolu s krajskou radou soutěž zrušil a své rozhodnutí odůvodnil obavou z komplikací, které by mohly nastat přijetím zákona o ochraně veřejného zdraví. Postoje k návrhům zákonů Kraje prostřednictvím Asociace krajů zásadně odmítly návrh zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních (sněmovní tisk 810). Všechny kraje také zásadně nesouhlasí s blokačními ustanoveními přidanými do zákona o hluku a zákona o ochraně veřejného zdraví. Po schválení novely zákona o ochraně veřejného zdraví uvažují kraje o podání žaloby k Ústavnímu soudu, Ústecký kraj takovou stížnost již připravuje. Během přípravy ministerského návrhu zákona o zdravotnických zařízeních vyjádřily některé kraje zásadní rozpor s částí návrhu zákona, která se týkala veřejné zdravotnické organizace. Tato část byla tedy zřejmě pro snazší průchod zákona vyškrtnuta. Další zásadní nesouhlas krajských samospráv s tímto návrhem zákona se objevil v části o veřejných službách ve zdravotnictví, přidané do návrhu zákona v květnu 2005. Řada krajů (Liberecký, Jihomoravský, Plzeňský, Ústecký, Středočeský a Vysočina) nesouhlasila s §37 odst.1 poslední verze návrhu zákona z 19.7.2005, kde je uvedeno, že kraj odpovídá za zajištění veřejných služeb na svém území podle plánu veřejných služeb. A nelze – li veřejné služby zajistit ve zdravotnických zařízeních provozovaných na území kraje a ani ve zdravotnických zařízeních na území jiného kraje, zřizuje kraj k zajištění veřejných služeb organizační složky a příspěvkové organizace; právnické osoby založené krajem mohou zajišťovat veřejné služby, pokud nejsou založeny za účelem podnikání. Představitelé krajů argumentovali, že je-li krajům dána možnost zakládat akciové společnosti a společnosti s ručením omezeným (§14 odst.3 zákona č. 129/2000 Sb., o krajích a §23 odst.1 zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů), není možné je omezovat v tom, mohou – li být založeny za účelem podnikání. Ministerstvo zdravotnictví se naopak bránilo tvrzením, že zajišťování potřeb občanů v oblasti zdravotní péče prostřednictvím právnické osoby založené krajem za účelem podnikání neodpovídá postavení kraje jako veřejnoprávní korporace. Nicméně, v Poslanecké sněmovně ČR prošel prvním čtením zákon v takové úpravě, kde byla celá tato sporná věta vyškrtnuta. 182 V(d)ěčné spory o krajské nemocnice Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 Asociace krajů Asociace krajů se zabývá otázkou transformace krajských nemocnic na obchodní společnosti dlouhodobě. Již na jednání 8. října 2004 vzniklo usnesení, ve kterém Asociace krajů odmítá politizaci otázky právní formy krajských nemocnic a konstatuje, že změna právní formy přinesla u řady krajských nemocnic výrazné zlepšení jejich hospodaření při zachování dostupnosti veškeré odborné péče o nemocné a kritizuje Ministerstvo zdravotnictví ČR, že dlouhodobě neřeší otázku finanční nerovnováhy a negativní bilance zdravotnického systému v ČR. Rada Asociace krajů ČR zásadně odmítá návrh zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních (sněmovní tisk 810) v té podobě, v jaké byl předložen poslanecké sněmovně a také opětovně vyslovuje zásadní nesouhlas s blokačním ustanovením zákona o ochraně veřejného zdraví. Takové ustanovení vnímá Asociace jako zásah do ústavních práv vyšších územních samosprávných celků. Rada Asociace krajů ČR se zároveň rozhodla požádat prezidenta republiky, aby předmětný zákon nepodepsal a vrátil jej Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR. V důsledku schválení zákona o ochraně veřejného zdraví se hejtmani 9. října 2005 prostřednictvím Asociace krajů shodli na koordinaci postupu při podání ústavní stížnosti proti novele zákona o ochraně veřejného zdraví. Česká lékařská komora Postoje České lékařské komory (ČLK) vyplývají z jejího postavení samosprávné nepolitické stavovské organizace (podle zákona č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře). Komora má za úkol vykonávat dohled nad kvalitou výkonu povolání při poskytování zdravotní péče, nad odborností lékařů a zda je jejich činnost v souladu s lékařskou etikou, dále hájí práva a profesní, sociální a hospodářské zájmy lékařů. Někdy bývá ČLK kritizována za odchýlení od předpokladů její činnosti a za tvrdé hájení a prosazování především ekonomických zájmů svých členů, a to někdy i na úkor veřejného zájmu (Potůček 1997). Česká lékařská komora je zásadně proti plošným a masivním převodům nemocnic na obchodní společnosti. Tento svůj názor opakovaně zveřejňuje již několik let. Hlavními argumenty proti privatizaci, které uvádí, jsou netransparentnost, protože všechny informace podléhají hospodářskému tajemství, a nízká garance jejich existence. Dalším důvodem je nižší úroveň platů zdravotníků v soukromých nemocnicích, která se pohybuje pod úrovní platů v nemocnicích, které mají formu příspěvkových organizací (Rath 2004). ČLK je pro změnu současného stavu, tj. pro změnu příspěvkových organizací, a za op- timální považují formu veřejných neziskových nemocnic. Bývalý prezident ČLK David Rath prosazoval model, kdy by v ČR se snížil počet nemocnic na 110, které by zůstaly veřejné a neziskové, a zbylá zařízení by mohla být pronajata, prodána nebo přeměněna na akciové společnosti. Mezi samotnými lékaři však na transformaci neexistuje jednotný názor. Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ve své argumentaci používá velmi podobné argumenty jako ČLK a staví se proti nemocnicím ve formě obchodních společností. Transformaci nemocnic na obchodní společnosti prohlašují za „nevyzkoušený experiment“. Mezi hlavní argumenty kromě nižších platů zdravotníků v soukromých nemocnicích patří i zhoršení dostupnosti a kvality zdravotní péče, pokles přímé působnosti krajů, snížení možnosti veřejné kontroly. Odborový svaz doporučuje zachovat formu příspěvkové organizace do doby, než bude přijat zákon o veřejných zdravotnických zařízeních a nesouhlasí zejména s převedením nemocnic do právní formy s.r.o., neboť tuto formu spojuje se snížením garance pro pacienty. Ve srovnání se společností s ručením omezeným (s.r.o.) považuje akciovou společnost za relativně lepší formu než s.r.o., ale přesto ji nepovažuje za vhodnou, protože účelem a.s. je dosahovat zisk a zdravotnická péče je veřejnou službou. V případě převodu nemocnic na obchodní společnosti hrozí i právně nevyřešený přechod práv a povinností v rámci pracovně právních vztahů. Pacienti Pacienti hrají v celém systému několik rolí – spotřebitelé zdravotní péče, plátci zdravotního pojištění a účastníci některých funkcí např. v dozorčích či správních radách nemocnic a zdravotních pojišťoven. Pacienti si na ochranu a formulaci svých zájmů vytvářejí různé organizace, patří mezi ně např. Svaz pacientů ČR či Občanské sdružení na ochranu pacientů. Představitelé některých organizovaných skupin pacientů, např. Svaz pacientů ČR se vyjadřuje negativně k zavádění tržních mechanismů do zdravotnictví a převodu nemocnic na formu obchodní společnosti nevidí z pohledu pacientů žádné velké zlepšení, protože kvalita péče zůstává pro pacienty stejná po privatizaci jako před ní. Objevují se však i názory, kdy obchodní společnost není považována za optimální, ale v rámci současných možností za nejpřijatelnější, jak prezentuje například občanské sdružení Občan. Zároveň připouští, že by teoreticky mohla nastat situace, kdy v určitém regionu ovládne nemocniční péči jeden majitel (podobně jako se www.zcr.cz o to snaží společnost Nemocnice Podlesí) a při vyjednávání se zdravotními pojišťovnami používat nátlaku, že v případě nezvýšení plateb nebude ošetřovat jejich pojištěnce. 4. Závěr Postoj aktérů zdravotní politiky k otevřeným cestám vývoje nemocnic není jednotný. Nejvyhraněnnější postoje a zároveň zainteresovanost mají Ministerstvo zdravotnictví a kraje, díky čemuž mezi nimi dochází k největším diskusím. Oba aktéři používají pro odůvodnění svých postojů k převodu krajských nemocnic na obchodní společnosti neslučitelné argumenty, proto zatím nenalezli společné řešení. Ministerstvo zdravotnictví se zpětně snažilo o určité stabilizační kroky formou návrhů novelizace zákona o krajích a obcích, které měly těmto samosprávným jednotkám zakazovat změnu právní formy nemocnic. Takové zásahy do práv samosprávy byly ale vnímány jako ústavně právně nepřípustné. Stejným výsledkem skončil i poslanecký návrh blokačního ustanovení v zákonu o hluku. Tato hranice míry zásahů do samosprávy krajů byla prolomena na konci září 2005, kdy byl poslaneckou sněmovnou schválen a ve Sbírce zákonů vyhlášen zákon o ochraně veřejného zdraví, kde je zakomponováno blokační ustanovení – zákaz převodu nemocnic na obchodní společnosti do doby přijetí zákona o veřejných ústavních zdravotnických zařízeních. Poslanecký návrh zákona o veřejných ústavních zdravotnických zařízeních je v současné době v legislativním procesu, ale obsahuje řadu věcných i legislativních nedostatků. Dalším návrhem zákona vztahující se k postavení nemocnic, který je projednáván poslaneckou sněmovnou je ministerský návrh zákona o zdravotnických zařízeních a veřejných službách ve zdravotnictví. Ve vztahu k různorodému postavení nemocnic však tento zákon postrádá nástroje, kterými by stát zajistil vytvoření sítě zdravotnických zařízení poskytujících veřejné služby ve zdravotnictví. Další aktéři (odbory, ČLK, Svaz pacientů apod.) se ke změně právní formy nemocnic na obchodní společnosti staví spíše negativně, i když jejich důvody jsou rozdílné – od obav ze změny pracovních a platových podmínek pro zaměstnance až po snížení dostupnosti zdravotní péče pro pacienty. Přestože však především odbory a ČLK prezentují veřejně své výhrady k transformaci nemocnc, v rámci postojů jejích jednotlivých členů není stoprocentní názorová shoda. Kromě již zmíněných aktérů zde hrají roli i další, kteří své zájmy neprezentují veřejně, přesto se o situaci velmi intenzivně zajímají. Jedná se zejména o dodavatele zdravotnické techniky, léčiv a materiálu a o zahraniční investory. Na základě veřejně prezentovaných postojů lze rozdělit aktéry do dvou hlavních skupin. Do www.zcr.cz první z nich, která podporuje transformaci nemocnic do formy obchodních společností, jednoznačně patří politické strany ODS a US-DEU a kraje (odráží i se podíl politických stran na krajských zastupitelstvech). Můžeme sem zařadit i některé představitele občanského sektoru (např. občanské sdružení Občan), kteří mají určité výhrady k obchodní formě, ale považují ji za lepší než současnou příspěvkovou podobu nemocnic. Druhá skupina, která je zásadně proti nemocnicím ve formě obchodních společností, se skládá v první řadě z ministerstva zdravotnictví a dále z ČLK, odborových organizací, politických stran ČSSD a KSČM a Svazu pacientů. Jejich názory na řešení situace se vzájemně liší jen málo, všichni se shodnou na formě neziskové. Ministerstvo zdravotnictví a odborové organizace zdůrazňují veřejnoprávní aspekt, mluví o veřejnoprávní organizaci, zatímco ČLK nebo např. Svaz pacientů zdůrazňují více neziskový aspekt a z jejich pro- hlášení vyplývá, že už není tak důležité, zda bude nezisková nemocnice veřejná nebo nestátní. Vzhledem k současné patové legislativní situaci, kdy sice existuje účinný zákaz převodu nemocnic na obchodní společnosti, který ovšem kraje nechtějí respektovat, a zároveň nejednotnému přístupu ostatních aktérů, lze předpokládat, že spory o organizačně právní formu nemocnic v nejbližší době neskončí. Dva současné návrhy zákonů, které jsou v legislativním procesu, zatím nejsou ve znění, které by uspokojilo obě strany. Navíc téma nemocnic je relativně zajímavé téma pro politickou kampaň a tak toto téma zůstane aktuální minimálně do parlamentníchvoleb v červnu 2006. Článek byl v upravené podobě prezentován na VI. Mezinárodní konferenci Veřejná ekonomika a správa 2005 v Ostravě. Článek je částečeně financován z grantu MPSV číslo 1J 075/05-DP2 literatura 1] Edwards, N.: International trends in the provision and utilisation of hospital care.British Medical Journal, 1999, Vol. 319, No 7213, pp. 845. 2] Gladkij, I. a kol.: Management ve zdravotnictví. Computer Press 2003. 3] Grospič, J., Vostrá, L.: Reforma veřejné správy v teorii a praxi. Nakladateltví Aleš Čeněk, s.r.o. 2004. 4] Ham, Ch.: Health Policy in Britain. Palgrave 2004. 5] Háva, P.: Restrukturalizace lůžkové zdravotní péče v ČR. In: Purkrábek, M. a kol.: Centrální rozhodování v ČR 1. díl.ISS FSV UK, Praha 1998. 6] Havlan, P.: Majetek obcí a krajů. Linde Praha 2004 7] Hendrych, D.: Správní věda – Teorie veřejné správy. Praha: ASPI Publishing, 2003 8] Maxwell, R.J.: Decentralizing Autority to health Facilities: A Framework for Descriptive Analysis and Assessment of Hospitál Autonomy. WHO August 1997. 9] McKee, M., Healy, J.: Hospitals in a changing Europe. Open University Press, Buckingham 2002. 15] Stanovisko ČLK ke změnám právního statutu nemocnic. Publikováno 25.10.2004 na www. lkcr.cz. 10] Posnett, J.: Is bigger better? Concentration in the provision of secondary care in British Medical Journal. p. 1063:1065, Oct 1999. 16] Zákon č. 129/2000 Sb., o krajích 11] Potůček, M.: Nejen trh. Sociologické nakladatelství, Praha 1997. 12] Preker, A., Jakab, M., Harding, A.: Linking organizational structure to the external environment: experiences from hospital reform in transition economies. In: McKee, Healy: Hospitals in changing Europe. Open University Press, Buckingham 2002. 13] Saltman, R.B., Busse, R., Mossialos, E.: Regulating entrepreneurial baheviour in European health care systems. European Observatory on Health Care Systems Series, Open University Press, Buckingham 2002. 17] Zákon č. 2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní správy 18] Zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře 19] Zákon č. 586/1992 Sb., o dani z příjmu 20] Zákon č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu 21] Zákon č.250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů 22] Zdravotnictví ČR 2003 ve statistických údajích. ÚZIS ČR, Praha 2004 14] Saltman, R.B., Figueras, J.: European health care reform. Analysis of current strategies. WHO regional publications, 1997. o autorkách Ing.Mgr. Pavla Hanušová Ing.Mgr. Olga Angelovská (Vyskočilová) autorky jsou vědeckými pracovnicemi Institutu zdravotní politiky a ekonomiky V(d)ěčné spory o krajské nemocnice 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 183 SUMMARY: HEALTH CARE INCIDENT REPORTING IN CZECH HOSPITALS D. Marx, I. Gladkij There is no national reporting system of errors or other incidents in health care in the Czech Republic. Individua facilities tend to have some individual systems more or less comparable. The authors have used a questionnaire to map the present situation in Czech hospitals and they compared individual definitions of health care incidents. They present an overview of reported incidents. Hlášení mimořádných událostí při poskytování zdravotní péče v nemocnicích České republiky David Marx, Ivan Gladkij Úvod Od roku 1999, kdy byla zveřejněna zpráva Institute of Medicine v USA, která kvantifikovala dopad chyb při poskytování zdravotní péče včetně údaje o téměř 100 tisících úmrtí v USA ročně, se stala epidemiologie pochybení ve zdravotnictví předmětem stále narůstajícího počtu výzkumných studií, jejichž cílem je odpovědět na následující otázky: ¤ Jak často dochází při poskytování zdravotní péče k chybám nejrůznějšího rázu? ¤ Jak často jsou tyto chyby odhaleny a analyzovány, jak často je kvantitativně hodnocena jejich závažnost? Pokud označíme epidemiologii výskytu chyb při poskytování zdravotní péče za poněkud nepřesnou, nebudeme daleko od pravdy. Nikde na světě není přesně zmapován výskyt chyb v různých typech zdravotnických zařízení, což je dáno jednak chybějící obecnou definicí chyby ve zdravotnictví, chybějící klasifikací chyb a v neposlední řadě nedostatečným systémem evidence chyb jak v rámci jednotlivých zařízení, tak centrálně – pozornosti se tedy dostává zejména závažným pochybením mnohdy s fatálním důsledkem, zatímco drobnější pochybení, či pochybení, která nevedla k závažnému poškození pacienta jakoby neexistovala. Publikované studie o chybách ve zdravotní péči užívají nejednotnou klasifikaci chyb (tak nejednotnou, že existuje samostatná práce, která se zaměřila na srovnání jednotlivých definic a klasifikačních systémů[1]). Někde se používá termín „komplikace léčeb- 184 Hlášení mimořádných událostí Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 né a ošetřovatelské péče“, jinde „mimořádné události“, „potencionální mimořádné události“ či „nežádoucí účinky léčby“. Používají se i termíny „iatrogenní poškození“ čí pouze „incident“. Bohužel v řadě publikací se uvedené termíny používají promisque, což nejednotnost klasifikace ještě umocňuje. Tak například Rubins a Moskowitz definují komplikaci jako „neúmyslné poškození vzniklé v důsledku diagnostického, preventivního či terapeutického výkonu nebo v důsledku náhodného poranění během hospitalizace“ [2]. Iezzoni ve své práci hovoří o „komplikacích zdravotní péče, kterým bylo možno předejít nebo je minimalizovat zvýšením kvality poskytované péče“ [3]. Rovněž definice „mimořádné události při poskytování zdravotní péče“ se v dostupné literatuře liší: Tzv. Harvardská studie definuje mimořádnou událost jako událost 1) způsobenou alespoň částečně systémem organizace a řízení lékařské péče v instituci a 2) vedoucí k prodloužení hospitalizace, nebo ke zhoršení zdravotního stavu po propuštění pacienta.[4] V další práci jsou mimořádné události definovány jako komplikace související s kvalitou péče, které vedou k velmi pravděpodobnému zvýšení morbidity, potřeby intenzivní péče nebo k prodloužení hospitalizace.[5] V již citované podrobné práci Flemingově [1] jsou mimořádné události definovány jako nežádoucí a nepředvídané výstupy zdravotní péče. Komplikace pak definuje jako nepředví- www.zcr.cz dané onemocnění nebo poranění způsobené lékařským nebo ošetřovatelským výkonem nebo průběhem onemocnění, iatrogenní poškození pak definuje jako nepředvídané onemocnění nebo poranění způsobené lékařským nebo ošetřovatelským výkonem. V ČR t. č. neexistuje jednotný systém sledování mimořádných událostí při poskytování zdravotní péče, který by umožňoval širokou analýzu jejich příčin a formulaci obecně použitelných preventivních opatření. Řada zdravotnických zařízení však rizikové situace sleduje – jednotlivé nemocnice přitom používají vlastní definice, případně definice převzaté z jiného zařízení a ve větší či menší míře modifikované. Cílem naší práce bylo zmapování rozsahu sledování mimořádných situací v nemocnicích ČR. Metodika a výsledky Pro účely naší studie jsme vypracovali anonymní dotazník, který jsme v roce 2004 rozeslali 201 nemocnicím poskytujícím na území ČR akutní péči. V dotazníku jsme nepředkládali žádnou z existujících definic mimořádných událostí, zajímalo nás totiž, zda mají nemocnice tuto definici vypracovánu vlastní, či zda používají definici zpracovanou odjinud. Spektrum sledovaných mimořádných událostí bylo rovněž otevřené. Dotazník vrátilo 57 nemocnic (28, 4 %) s celkovou lůžkovou kapacitou 29798 lůžek (44, 7 %). V 9 případech se jednalo o fakultní nemocnice, 3 nemocnice byly vojenské a 46 nemocnic bylo krajských, obecních či soukromých. V 68, 9 % nemocnic existuje vnitřní předpis, který upravuje způsob hlášení mimořádných událostí, jejich definice a typy, vlastní definici mimořádné události používá 65, 5 % nemocnic. Ostatní nemocnice mimořádné události nedefinují, resp. definují velmi obecně („vše, co není z hlediska provozu normální“). Spektrum hlášených mimořádných událostí uvádí tabulka č. 1. Jen ve dvou případech nemocnice uvedly, že za mimořádnou událost považují záměnu strany, orgánu či pacienta. Ve většině nemocnic má povinnost hlásit mimořádnou událost každý zaměstnanec (75, 9 %), ve zbytku se tato povinnost týká pouze vedoucích pracovníků (32, 8 %). Adresátem hlášení mimořádné události je v 53, 5 % ředitel nemocnice, ve 36, 2 % náměstek pro LPP a ve 31, 1 % hlavní sestra (některé nemocnice vyžadují podávat hlášení paralelně řediteli a některému z náměstků, proto je součet procent vyšší než 100). Pravidelnou analýzu hlášení mimořádných událostí provádí jen 50 % nemocnic. Na www.zcr.cz Tabulka č. 1 Spektrum hlášených mimořádných událostí Událost Nemocnice (%) Sebevražda pacienta 53, 5 Napadení pacienta 53, 5 Napadení zaměstnance 56, 9 Pády (veškeré) 55, 2 Pády (závažné) 10, 3 TRF pochybení 48, 3 Chyby při podání léčiv 56, 9 NUL 50, 0 Náhlé úmrtí pooperačně 37, 9 Ostatní náhlá úmrtí 44, 8 Selhání zdrav. technologií 48, 3 Selhání ostat. technologií 39, 7 Krádeže 53, 5 otázku, zda nemocnice sleduje „nedokonané“ mimořádné události, tedy situace, kdy sice vzniklo riziko poškození pacienta, ale nerealizovalo se díky zásahu třetí osoby, nebo pacienta samotného, odpověděla kladně pouze 3 zařízení. údaje – např. počet přijetí, průměrná délka hospitalizace, účty předkládané zdravotním pojišťovnám, údaje o prekripci léčiv apod.). Obvykle je to systém dvoustupňový, kdy ve druhém stupni se ověřuje, zda opravdu k mimořádné události došlo a zda byla v příčinné souvislosti s poskytnutou péčí. Ad 2) Při systému externí inspekce je na pracovišti přítomen školený externí inspektor, který pozoruje celý proces poskytování zdravotní péče. Výhodou tohoto systému je větší přesnost při hodnocení mimořádných událostí, nevýhodou je jeho vysoká pracnost – není proto příliš praktický pro hodnocení výskytu těch mimořádných událostí, které se vyskytují vzácně. Ad 3) Čistě epidemiologický přístup spočívá v aktivním sledování výskytu určených mimořádných událostí a v jejich povinném hlášení pověřeným osobám . Výhodou epidemiologických metod je včasnost informace a minimalizace možnosti zamaskování chyb, dále pak kontinuální zachycování a hlášení mimořádných událostí bez toho, že by se stanovovali viníci, rychlá zpětná vazba a prokázaná účinnost. Hlavní nevýhodou je časová náročnost. Diskuse Odborná literatura popisuje dva způsoby sledování výskytu chyb ve zdravotnictví – systém aktivního a pasivního dozoru. Aktivní dozor je založen na systematickém sledování výskytu chyb a jeho součástí je detailní prošetření každé události ve stanoveném termínu ( podobně jako např. při epidemiologickém dozoru). Pasivní dozor není systematický – lékaři, či zdravotní sestry mají v takovém systému hlásit mimořádné události, které sami zavinili, ty které zavinili druzí a ty, jejichž příčina není známa. Hlášení se provádí buď písemně, ústně ( například na ranním „hlášení“) či elektronicky. Existují čtyři základní systémy dozoru: 1) Skríningový systém 2) Systém externí inspekce 3) Epidemiologické metody 4) Systémy pasivního hlášení Ad 1) Skríningový systém je založen na systematickém sledování výskytu mimořádných událostí v řadě informačních zdrojů (zdravotnická dokumentace včetně dokumentace ošetřovatelské, administrativní statistické Ad 4) Pasivní hlášení je nesystematické – zachytí pouze dobrovolně nahlášené případy. V literatuře nacházíme řadu příkladů selhání takového systému hlášení, který je založen na dobrovolném hlášení vlastních či cizích pochybení. Lze tedy oprávněně předpokládat, že tyto systémy pravděpodobně neodhalí pravou příčinu či úplný rozsah mimořádné události. Obecně platí, že pasivní systémy odhalí mnohem menší počet mimořádných událostí, než systémy aktivní – důvody mohou být následující: ¤ Zaneprázdněnost zdravotnických pracovníků – nemají čas formulář vyplnit. ¤ Zaměstnanci nevidí žádný přínos hlášení, protože jim chybí zpětná vazba. ¤ Obava ze sankcí proti osobám odpovědným za mimořádnou událost, nebo proti těm, které událost hlásí. ¤ Nelékaři si „netroufají“ hlásit možné pochybení lékařů ¤ Zaměstnanci nerozpoznají, že k mimořádné události došlo. ¤ Zaměstnanci nevědí, které události je třeba hlásit. Hlášení mimořádných událostí 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 185 Naše výsledky svědčí o tom, že na úrovni managementu jednotlivých nemocnic narůstá potřeba sledovat mimořádné události při poskytování zdravotní péče. Relativně nízký počet vyplněných dotazníků nelze podle našeho názoru interpretovat jen jako absenci sledování mimořádných událostí, management některých zařízení uvedl, že dotazníky nebyly vyplněny z obav možného zneužití. Tento důvod není ojedinělý – svědčí o tom, že v ČR podobně jako v dalších evropských státech panuje „kultura dokonalosti ve zdravotnictví“ – prostředí, které se jen zvolna učí, že prvým krokem k minimalizaci rizik je jejich otevřené mapování. Relativně nízký počet zařízení zpracovalo vnitřní normu, která by definovala mimořádné události a jejich typy. V této souvislosti pokládáme za pozitivní, že z řady nemocnic společně s vyplněným dotazníkem byly zaslány žádosti o asistenci se zpracováním systému hlášení a analýzy mimořádných událostí. Spektrum hlášených mimořádných událostí uváděné v odpovědích na dotazníky odpovídá obdobným systémům hlášení v zahraničí. Fakt, že historie hlášení mimořádných událostí v nemocnicích ČR je krátká ovlivňuje i četnost jednotlivých typů mimořádných událostí – především nízký počet hlášení tzv. „nedokonaných chyb“. Hlavním přínosem systému hlášení mimořádných událostí jsou jejich pravidelné analýzy zajišťované multidisciplinárním týmem na celonemocniční úrovni. Pravidelné analýzy umožňují prioritizovat zavádění nápravných opatření na základě četnosti či závažnosti jednotlivých typů mimořádných událostí v daném zařízení, základní podmínkou je také zajištění důvěrnosti sdělení. [6] Závěr Provedená studie potvrzuje narůstající zájem o evidenci a analýzu mimořádných událostí při poskytování zdravotní péče v ČR. Podobně jako v dalších evropských státech je dosavadní přístup k problematice chyb ve zdravotnictví silně ovlivněn strachem ze sankcí v důsledku přiznání chyby, k níž došlo. Na úrovni jednotlivých zařízení existuje vysoká variabilita ve způsobech hlášení i v jednotlivých definicích, což znesnadňuje benchmarking na úrovni regionální, národní i mezinárodní. Cílem našich dalších aktivit bude zpracovat návrh jednotného spektra sledovaných mimořádných událostí ve zdravotnictví ČR včetně návrhu na sběr a systémovou analýzu dat s cílem účinné prevence pochybení při poskytování zdravotní péče. 186 Hlášení mimořádných událostí Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 SOUHRN V ČR zatím neexistuje jednotný národní systém sledování chyb či mimořádných událostí při poskytování zdravotní péče. Přitom oblasti pochybení a mimořádných událostí se v zahraničí věnuje stále větší pozornost. Jednotlivá zařízení zavádějí v závislosti na vlastní aktivitě různé formy sledování mimořádných událostí a vypracovávají jejich vlastní definice. I když je takový postup obecně pozitivní, brání nesoulad mezi definicemi a mezi jednotlivými kategoriemi mimořádných událostí srovnávání. Cílem práce bylo zmapovat aktuální situaci v nemocnicích a léčebnách v ČR z hlediska sledování mimořádných událostí, porovnat používané definice s spektrum sledovaných mimořádných událostí. Autoři předkládají výsledky v jednotlivých kategoriích mimořádných událostí a navrhují vypracování národního systému jejich sledování. literatura [1] Kohn, L., T., Corrigan, J. J., Donaldson, M. S.: To Err is Human (Building a Safer health System), Hational Academy Press, Washington, 2000, ISBN 0-309-06837 [1] Fleming, S., T.: Complications, adverse events and iatrogenesis. Clin. Perform. Qual. Health Care 4 (3):137-147, 1996 [2] Rubins, H., B., Moskowitz, M. A.: Complications of care in a medical intensive-care unit. J. Gen. Intern. Med. 55(2): 104-109, 1990 [3] Iezzoni, L., I. et al: Using administrative data to screen hospitals for high complication rates. Inquiry 31(1):40-55, 1994 [4] Brennan, T. A. at al.: Incidence of adverse events and negligence in hospitalized pateints. N. Engl. J. Med. 324(6): 370-376, 1991 [5] Geraci, J. M. et al.: Predicting the occurence of adverse events after coronary artery bypass surgery. Ann. Intern. Med. 118 (1): 18-24, 1992 [6] Morath, J., M., Turnbull, J., E.: To do no Harm, Josey Bass, San Francisco, 2005, ISBN 0-7879-6770-X, s 120-147 o autorech MUDr. David Marx Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky, LF UP, 77515 Olomouc, Hněvotínská 3 Fakta & souvislosti V listopadu byla vydána publikace Fakta & souvislosti (50 stran textu, brož. A5). Druhé vydání publikace WHO Social Determinants of Health: Solid Facts autorů Prof. R. Wilkinsona a Prof.M. Marmota vychází v českém překladu PhDr. Zdeňka Kučery. Publikace přináší řadu důkazů o vlivu sociálního prostředí na zdraví lidí, nastiňuje nejdůležitější aspekty tohoto nového poznání a jeho vztahu k veřejné politice v mnoha odvětvích společnosti. Deset oblastí, kterým je věnována tato publikace, zahrnuje celoživotní význam zdravotních determinant v raném dětství, důsledky chudoby, užívání drog, pracovní podmínky, nezaměstnanost, sociální oporu, dobrou výživu a dopravu. Výsledkem veřejných politik je formování sociálního prostředí, jakož i důležitých behaviorálních faktorů, jako je rodičovství, výživa, tělesné cvičení a abúzus drog. Značná pozornost je věnována i strukturálním problémům nezaměstnanosti, chudoby a pracovních zkušeností. Každá z deseti kapitol obsahuje stručné shrnutí toho, co bylo spolehlivě prokázáno výzkumem a rovněž seznam důsledků pro veřejnou politiku. Zdravotní politika byla kdysi považována za oblast jen nepatrně přesahující poskytování a financování lékařské péče, zatímco sociální determinanty zdraví byly diskutovány pouze mezi příslušníky akademické obce. To se nyní mění. Zatímco lékařská péče může prodloužit dožití a zlepšit prognózu po prodělání nějaké závažné choroby, mnohem závažnější pro zdraví populace jako celku jsou sociální a ekonomické podmínky, které vedou k onemocnění lidí a potřebě lékařské péče. Všeobecná dostupnost lékařské péče je sice jednou z důležitých sociálních determinant zdraví, nikoli však jedinou nebo nejdůležitější. Reflexe sociálních determinant zdraví vymezuje v péči o zdraví nemalou zodpovědnost mnoha aktérům mimo resort zdravotnictví, kteří v rámci svých aktivit významně ovlivňují zdraví populace. Ing. Jana Havelková www.zcr.cz Přehled článků uveřejněných v roce 2005 v časopise Zdravotnictví v České republice Autor Název č./str. Barták M. Komise Evropských Společenství o službách v obecném zájmu… 3/107 Barták M. K plánování kapacity nemocnic a velkých přístrojů v Rakousku 2/81 Barták M., Horáková P. Projekt indikátorů kvality zdravotní péče OECD Bártová S. Zdravotní sestry v České republice Podpora 3/140-141 2/64-67 IGA MZ ČR NR / 7960-3 Beneš P. Informační technologie a elektronické komunikace – ICT Brůha D. a kol. Reformy a změny v právním postavení zaměstnanců ve zdravotnic… 3/124-131 1/30 projekt MPSV ČR 1J13 / 04-DP1 Bruthansová D. a kol. Odliv mozků ze zdravotnictví – možnost odchodu za prací… 3/132-139 projekt Riziko možného odlivu kval. prac… Čabanová B. a kol. Násilí na pracovišti ve zdravotnictví 3/115-123 projekt MPSV ČR 1J13 / 04-DP1 Čeladová L., Zavázalová H. Zdravotně sociální prevence u seniorů Černý V. Podpora zdraví Dlouhý M. Výzkumné výsledky IZPE v letech 2002–2004 2/59 Dlouhý M. Využití operačního výzkumu ve zdravotnictví 3/115 Dravecká J. Kritické body reformy zdravotníctva v Slovenskej republike Drbal C. Podpora zdraví: úvod do problematiky Gladkij I. Management kvality v českých fakultních nemocnicích Hanušová P., Angelovská O. V(d)ěčné spory o krajské nemocnice Havelková J. Podpora zdraví: hodnocení politiky podpory zdraví v České republice 3/96-103 Hnilicová H., Barták M. Zdravotnický systém v USA 4/166-172 Hnilicová H., Hnilica K. K životnímu stylu astmatických pacientů 2/44-45 1/38 4/162-165 3/88 2/56-58 4/178-183 1/18-22 výzk. záměr 1.LF UK CEZ:J13 / 98:111100007 IGA MZ ČR NO / 7700-3 Holčík J. Výchova v oblasti sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví 2/60-63 Hrkal J. Výsledky Světového šetření o zdraví v České republice 2/70-73 Kalina K., Jaroš J. Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování… Kokavec P. Ako ďalej s kartami? 1/31 Král Vladimír Programové vybavení “Utonulí” 1/17 4/148-155 Králová J. a kol. Obavy studentů všeobecnéh lékařství z nástupu do zaměstnání Kučera Z., Havelková J. Podpora zdraví: vývoj teoretických základů 3/89-91 Kuvíková H. Deskripcia a komparácia zdravotníckych systémov… 2/74-81 IGA MZ ČR 7726 – 2 (2003-2004) IGA MZČR NE / 7302-3 4/192-195 Kuvíková H., Štrangfeldová J. Ciele a princípy reformy zdravotníctva v Slovenskej republike Málková N. Konference, která se již stala tradicí.. 1/32- 33 Malý I., Pavlík M. K předpokladům úspěchu reformy 4/174-177 Marx D., Gladkij I. Hlášení mimořádných událostí při poskytování zdrav. péče... 4/184-186 Mazánková V. 45 let ÚZIS ČR 4/188-191 Mertl J. Konkurence za veřejné peníze? Programy hrazené z fondu prevence… Paleček M., Svobodová L. Násilí ve společnosti a na pracovištích Popovič I. Komplexní zjišťování výdajů na zdravotnictví Práznovcová L. Využití farmakoekonomiky v podmínkách nemocniční péče Richter J. a kol. Nerovnost zdraví populace v regionu Ross H. Podpora zdraví: financování v České republice a účelové daně Rylichová J. Kvalitně a komunitně 2/50-55 Sněhotová Z., Jarošová D. Péče o seniory ve Finsku a v České republice 2/46-49 Stožický A. Některé poznatky z krátké návštěvy Izraele 4/173 4/156-160 4/161 3/110-114 2/68-69 4/196-198 1/14-16 výzk. záměr MZČR ZÚ Ústí n/l. 00673536 3/104-106 Struk P. Konference “MEDTEL 2004/ eESCC 9” Struk P. a kol. Hodnocení primární péče – 2.část přehled výsledků 1/4-13 SÚKL Lékaři a informace o lécích – průzkum provedený v roce 2004 2/82-83 Švec P. Podpora zdraví: příležitosti a výzvy v oblasti veřejné správy 3/92-93 Valenta V. Podpora zdraví: nedílná součást Zdravotní politiky Libereckého kraje 3/94-95 Vévoda J. a kol. Pracovní motivace zdravotních sester 1/24-28 Vondráček L., Vondráček J. Interní předpis ve zdravotnickém zařízení 3/142 Vondráček L., Vondráček J. Sponzorský dar ve zdravotnickém zařízení 4/199-200 WHO / MZ ČR Bankokská charta pro podporu zdraví v globalizovaném světě 3/108-109 www.zcr.cz IGA MZ ČR NO / 7723 grant MPSV 1J075 / 05-DP2 výzk. záměr IZPE MZO 2002 01 IZPE 1/34-36 IGA MZČR NO / 7147-3 Přehled článků uveřejněných v roce 2005 v časopise Zdravotnictví v České republice 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 187 SUMMARY: 45 YEARS OF THE INSTITUTE OF HEALTH INFORMATION AND STATISTICS (IHIS) V. Mazánková The communication describes the origin and the 45 years long history of the Institute of Health Information and Statistics from the viewpoint of internal organization. It presents basic methodological materials and recent publications. This information is supplemented by description of the area of data monitored according to the Act on statistics, a survey of National Health Registers and other information systems processed by IHIS CR. KEY WORDS: IHIS, NHIS, Statistics, Statistical investigations, Publications 188 45 let ÚZIS ČR Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 45 let ÚZIS ČR Vlasta Mazánková Do roku 1950 byla v Československé repub- tak povinných hlášení o vybraných chorolice systematicky prováděna jen demografic- bách a stavech. V rámci Ústavů národního ká statistika. Ze statistik zdravotního stavu zdraví byla vytvořena oddělení zdravotnické byl sledován především výskyt přenosných statistiky, která měla na starosti sběr dat nemocí. Nositelé sociálního pojištění a poz- o činnosti jednotlivých zařízení a oddělení ve ději Ústřední národní pojišťovna prováděli své organizaci. Pro tato oddělení byly určeny šetření o ukončených případech pracovní ne- zvláštní sešity „Metodické pokyny pro zdraschopnosti pro nemoc a úraz, statistiku pří- votnickou statistiku“, které ústav vydával. čin invalidity a statistiku příčin pracovních Ústav pro zdravotnickou statistiku data neúrazů. V nemocnicích a léčebných ústavech jen shromaždoval, ale především analyzoval byla sledována statistika hospitalizovaných. a publikoval. Hlavní publikací byla ročenka Zdravotnickou statistiku zajišťovalo „Zdravotnictví“. Kromě ročenky vycházely dvě Ministerstvo zdravotnictví svým statistickým řady publikací. Jedna, s původním názvem oddělením. Po sjednocení zdravotnictví od „Zprávy a rozbory“, určená především jed1. ledna 1952 byl vytvořen zálohovaný útvar notlivým odborům a oddělením Ministerstva Ministerstva zdravotnictví – Středisko pro zdravotnictví. Druhá řada – „Informace zdrazdravotnickou statistiku. votnické statistiky“, později přejmenovaná Usnesením vlády č. 702/1960 bylo od na „Zdravotnická statistika ČSR“ (ČSSR, ČSFR, 1. listopadu 1960 převedeno Středisko pro ČR) byla určena široké odborné veřejnosti. zdravotnickou statistiku Ministerstva zdra- Dále vycházela publikace „Zdravotnictví ve votnictví na samostatnou rozpočtovou orga- statistických údajích“, jakási zúžená fornizaci pod názvem Ústav pro zdravotnickou ma ročních údajů, vydávaná v co nejkratším statistiku (ÚZSt). Hlavním posláním ústavu termínu po skončení sběru dat za předešlý bylo zpracování statistických údajů o zdra- rok. Od roku 1967 vycházel také časopis votním stavu obyvatelstva a činnosti zdra- REMESTA – revue medicínské statistiky. votnických zařízení. Pro zajištění používání jednotných postupů V prvním desetiletí své činnosti ústav na- při činnosti všech útvarů, podílejících se na vázal na činnost tohoto střediska. Zlepšoval sběru a zpracování zdravotnických statisticdosud používané statistické metody sledo- kých dat, vydával ústav od začátku publikaci, vání zdravotního stavu obyvatel i činnosti určenou pro vnitřní účely – „Informační zprázdravotnických zařízení. Vytvářel nový sys- vy“. V nich byla publikována legislativa, vztatém sběru dat ze zdravotnických zařízení, hující se ke zdravotnické statistice, přehledy rozšířil a zlepšil řadu metodických materi- schválených šetření, metodické postupy, ale álů a dále je rozvíjel a inovoval. Vydávání i některé rozbory. Publikace provází činnost metodických materiálů přešlo z působnosti ústavu až do současnosti a je potřebnou poMinisterstva zdravotnictví na ÚZSt. Původní můckou všech pracovníků ústavu. V sedmdesátých letech byly v rámci krajknižnice „Směrnice pro evidenci, výkaznictví a statistiku ve zdravotnictví“, vydávaná od ských ústavů národního zdraví vytvořeny roku 1955, byla přejmenována na „Směrnice samostatné odbory sociálního lékařství pro zdravotnickou statistiku“. Obsahem byly a organizace zdravotnictví, členěné na další metodické pokyny pro zdravotnická zařízení oddělení, z nichž jedno – zdravotnické stake sběru a předávání dat, jak formou výkazů, tistiky a informatiky – mělo na starosti sběr www.zcr.cz Seznam vydávaných publikací a) Celostátní publikace • Zdravotnická ročenka České republiky, česko-anglická verze • Zdravotnictví České republiky ve statistických údajích, česká a anglická verze (Kardex) • Adresář zdravotnických zařízení v ČR, 1. díl • Adresář zdravotnických zařízení v ČR, 2. díl – zařízení lékárenské péče • Činnost zdravotnických zařízení ve vybraných oborech léčebně preventivní péče • Ekonomické informace ve zdravotnictví • Ekonomika nemocnic • Hospitalizovaní • Lázeňská péče • Lékaři a farmaceuti • Lůžková péče • Narození a zemřelí do 1 roku • Narození s vrozenou vadou v roce dat a další – výpočetní techniky – zajišťovalo pořizování a zpracování dat. Pořizování dat tak bylo decentralizováno na tato pracoviště v krajích, která ústav metodicky řídil. V této době byla vytvářena jednotná resortní účelová informační soustava, vycházející z „Projektu zdokonalování a racionalizace informačních soustav v oboru působnosti MZ ČSR“. V roce 1975 byl projekt schválen Federální i Českou statistickou radou a postupně realizován jako Automatizované zdravotnické informační systémy – automatizované systémy řízení (AZIS – ASŘ). Původní poslání Ústavu pro zdravotnickou statistiku bylo vývojem postupně překonáno. Hlavní cíle a úkoly AZIS – ASŘ byly vyjádřeny v koncepci rozvoje na osmdesátá léta. Do zásad cílů byly zakomponovány i potřeby pro řízení zdravotnictví. Nová koncepce si vyžádala i změnu statutu ústavu, změnu jeho organizační struktury, ale i názvu. Nový statut, nyní už „Ústavu zdravotnických informací a statistiky“, byl vydán Ministerstvem zdravotnictví s platností od 1. ledna 1981. V něm bylo poslání ústavu určeno tak, že ústav metodicky vede a organizuje statistickou činnost ve zdravotnických zařízeních resortu zdravotnictví, zajišťuje vytváření informačních systémů ve zdravotnictví, zajišťuje informace pro řízení zdravotnictví, publikuje souhrnné výsledky v ročních a meziročních lhůtách a je vedoucím odvětvovým pracovištěm pro řízení a provádění automatizované zdravotnické informační soustavy a automatizovaných systémů řízení. www.zcr.cz • Nemoci z povolání • Novotvary • Péče o nemocné cukrovkou • Pohlavní nemoci • Potraty • Přenosné nemoci • Psychiatrická péče • Rodička a novorozenec • Síť zdravotnických zařízení • Tuberkulóza a respirační nemoci • Ukončené případy pracovní neschopnosti pro nemoc a úraz • Vývoj finančních ukazatelů makroekonomických a ze zdravotnictví • Zemřelí b) Krajské publikace • Zdravotnická ročenka kraje • Zdravotnictví kraje (Kardex) • Ambulantní péče v kraji • Lůžková péče • Primární péče v kraji v roce c) Mimořádné publikace • Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace – HIS CR • Zdravotní stav obyvatelstva České republiky – Zhodnocení stavu a vývoje zdravotní situace v ČR • Zdravotní stav obyvatelstva České republiky – Zhodnocení stavu a vývoje zdravotní situace v ČR na konci 2. tisíciletí z hlediska statistických údajů • Ženy a muži v číslech zdravotnické statistiky • Srovnání vybraných zdravotnických ukazatelů v EU a ČR • Světové šetření o zdraví v ČR Se změnou politické situace po roce 1989 zdravotnického informačního systému“ začala transformace i v systému zdravotní (NZIS). Koncepce byla přijata a schválena péče. Bylo nutné zabývat se také změnou Ministerstvem zdravotnictví v roce 1992 zdravotnického informačního systému. Byla a v září téhož roku byl vydán nový statut provedena důkladná analýza dosavadního „Ústavu zdravotnických informací a statistiky stavu zdravotnické informační soustavy České republiky“. Organizačně byly do ústavu (ZIS), jak z hlediska organizačního, tak ob- začleněny regionální odbory (dřívější OZIS sahového. KÚNZ, které na 2 roky po jejich rozvolněOrganizační struktura pracovišť ZIS se ní byly součástí přímo řízených nemocnic rozpadala v důsledku „rozvolňování“ OÚNZ v krajích) spolu s detašovanými pracovišti a KÚNZ. Snahou ústavu bylo zajistit v okre- v okresech. sech a krajích alespoň minimální množství Od roku 1993 začíná nová etapa ústavu – pracovníků, zajišťujících sběr a předzpra- etapa realizace NZIS s množstvím nových cování dat ze zdravotnických zařízení. cílů a prvků. Organizačně bylo třeba vybavit Podařilo se, prostřednictvím Ministerstva všechna pracoviště výpočetní technikou a zazdravotnictví, které vyčlenilo potřebné fi- jistit metodicky fungování všech organizačnanční prostředky, umístit zkušené pra- ních článků ústavu. covníky bývalých oddělení zdravotnických Koncepce NZIS ukládala kromě zajištění informací a statistiky OÚNZ a KÚNZ do vy- organizačního, také přehodnocení jeho občleněných zdravotnických zařízení, řízených sahu a následné realizace. Všechny systémy, buď okresními úřady, nebo Ministerstvem vycházející z povinných hlášení vybraných zdravotnictví přímo (v krajích). nemocí nebo stavů byly důkladně revidovány Obsah ZIS byl rovněž podroben inven- a upraveny pro nové potřeby. V této době tuře dosavadního stavu, obsahu a rozsahu vznikl systém zdravotního pojištění a snahou zjišťovaných informací a porovnán s nový- ústavu bylo nezatěžovat zdravotnická zařízemi potřebami zdravotnictví. Byl posouzen ní dvojí evidencí – pro systém pojištění a pro rozsah informací o činnosti zdravotnických zdravotnickou statistiku. Proto přehodnocezařízení, dosud zaměřený na některé obory ní systému hospitalizace bylo realizováno ve a na základě výsledku doporučeno rozšíře- spolupráci se Všeobecnou zdravotní pojišťovní sledování na všechny obory medicínské nou. Výsledkem byla jednotná dokumentace činnosti. Rovněž byla posouzena účelnost, pro lůžková zařízení, aby vyhovovala jak povyužitelnost a vypovídací schopnost jednot- třebám VZP tak NZIS. livých sbíraných údajů. V roce 1995 vstoupil v platnost nový zákon č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, Tato důkladná prověrka dosavadního stavu který pro jednotlivá statistická zjišťování zaZIS vedla ke zpracování koncepce „Národního 45 let ÚZIS ČR 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 189 Pŕehled hlavních informačních systémů zpracovávaných v ÚZIS ČR I. Okruhy dat sledovaných podle zákona o statistice (zákon č. 89/1995 Sb.) A - výkazy o činnosti ambulantních oddělení nebo pracovišť zdravotnických zařízení jednotlivých oborů léčebně preventivní péče a o činnosti zvláštních zdravotnických zařízení E - o ekonomice zdravotnických zařízení, které vedou daňovou evidenci nebo účetnictví, o mzdách ve zdravotnických zařízeních, o počtech zaměstnanců ve všech zdravotnických zařízeních podle podrobných kategorií pracovníků, o práci přesčas a pracovní pohotovosti lékařů. Zároveň se na jednom z výkazů této řady sleduje využívání počítačů ve zdravotnických zařízeních majících přístup na Internet ke komunikaci s lékárnami, zdravotnickými zařízeními, pacienty, zdravotními pojišťovnami a k možnosti zdravotnických zařízení získávat informace o praktické medicíně, teoretické medicíně, farmaceutické medicíně apod. Dále se zde vede informace o používání počítače pro vedení zdravotnické dokumentace, která se týká samostatných ordinací lékařů a lékáren. Evidence počtu zdravotnických pracovníků podle kategorií je upravena v souladu s platnou legislativou – zákony č. 95/2004 Sb. a č. 96/2004 Sb. H - o evidenčním počtu zaměstnanců zdravot- vádí systém Programu statistických zjišťování na každý rok. Součástí tohoto programu jsou i statistická zjišťování resortů, tedy i zdravotnictví. Od roku 1995 zavádí zdravotnictví jednotný systém výkazů pro všechna zdravotnická zařízení, která poskytují zdravotní péči. Spolu s povinnými hlášeními jsou součástí Programu statistických zjišťování. Výkazy zjišťující stav sítě zdravotnických zařízení byly zrušeny a nahrazeny Hlášením vzniku, zániku a změny zdravotnického zařízení, které se stalo vstupním formulářem do nově vytvořeného Registru zdravotnických zařízení. Tato změna byla vyvolána prudkým nárůstem počtu zdravotnických zařízení, která vznikala v procesu privatizace zdravotnictví. Systém výkazů, jako součást Programu statistických zjišťování resortu zdravotnictví byl od roku 1995 doplněn i výkazy o ekonomice zdravotnických zařízení. Do roku 1990 fungoval Automatizovaný informační systém národních výborů (AIS NV), který 190 45 let ÚZIS ČR Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 L- T- VZ- O- ních ústavů a jejich činnosti a o evidenčním počtu zaměstnanců a správní činnosti orgánů ochrany veřejného zdraví výkazy o lůžkové péči na jednotlivých odděleních nemocnic a ostatních zařízení ústavní péče, využití lůžek, výkazy o péči v lázeňských léčebnách, výkaz o činnosti rehabilitačních center výkaz o vybavení zdravotnických zařízení vybranými druhy zdravotnických prostředků – přístrojů a podobné techniky, včetně stáří přístrojů a výkonů na nich všeobecné výkazy – výkaz o čerpání zdravotní péče cizinci hlášení vzniku, změně a zániku zdravotnického zařízení včetně aktualizace stávajících položek v Registru zdravotnických zařízení, výběrového šetření o stavu chrupu a ošetření vybraných věkových kategorií populace ČR doplňkový okruh – sledování činnosti knihoven; činnosti výrobců a distributorů léčiv (tato sledování zajišťuje Národní lékařská knihovna MZ a SÚKL) Výkazy neobsahují žádné osobní údaje. II. Národní zdravotní registry podle zákona o péči o zdraví lidu ( zákon č. 20/1966 Sb.) 1) Národní registr hospitalizovaných 2) Národní registr rodiček zajišťoval informace o ekonomice jednotně organizačně členěných a jednotně financovaných OÚNZ a KÚNZ. Postupným rozvolněním těchto organizací a vznikem zdravotnických zařízení jak privátních, tak řízených okresem nebo MZ, musel být nahrazen AIS NV novým zjišťováním. Nové ekonomické výkazy jsou určeny pro soukromá i pro státem spravovaná zařízení. Součástí Programu statistických zjišťování resortu zdravotnictví jsou rovněž výkazy o činnosti ambulantních zařízení všech oborů, případně dalších zvláštních zařízení, dále o činnosti lůžkových zařízení, o činnosti hygienické služby, o přístrojovém vybavení zdravotnických zařízení a další. Všechny výkazy jsou koncipovány tak, aby byly dobře zpracovatelné elektronicky. Ke všem výkazům je vypracován podrobný pokyn pro jeho vyplňování, včetně popisu datového rozhraní. Zdravotnická zařízení mohou předávat údaje jak na papírovém nosiči, tak formou elektronickou. 3) Národní registr novorozenců 4) Národní registr vrozených vad 5) Registr lékařů, zubních lékařů a farmaceutů 6) Národní registr potratů 7) Národní registr uživatelů lékařsky indikovaných substitučních látek 8) Národní onkologický registr 9) Národní registr cévní chirurgie 10) Národní kardiochirurgický registr 11) Národní registr kloubních náhrad 12) Národní registr kardiovaskulárních intervencí 13) Národní registr nemocí z povolání III. Zdravotní registry a informační systémy podle dalších předpisů 1) Národní registr osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů 2) Informační systém List o prohlídce mrtvého 3) Registr tuberkulózy 4) Registr pohlavních nemocí 5) Informační systém Infekční nemoci 6) Informační systém Narození 7) Informační systém Zemřelí 8) Informační systém Pracovní neschopnost S postupnými změnami v technologii práce a využití lidských zdrojů docházelo k dalším změnám. Jednotlivá okresní pracoviště byla postupně rušena a byly posilovány regionální odbory, které pak zajišťovaly sběr a zpracování dat ze všech zdravotnických zařízení už nejen resortu zdravotnictví, ale i ostatních resortů, které zdravotnická zařízení provozovaly. V průběhu let 1999 až 2002 tak byl zredukován počet pracovišť ústavu z 93 na 15 pracovišť, tj. osm regionálních odborů se šesti detašovanými pracovišti v příštích krajských městech. Ústav tak realizoval kroky ke změně organizační struktury v souvislosti s naplněním ústavního zákona o vytvoření vyšších územních samosprávních celků (14 krajů) v ČR. Významnou změnou prošla také činnost publikační, zveřejňování informací pro širokou i laickou veřejnost. Koncem devadesátých let byla zřízena webová stránka ústavu a tak se prostřednictvím internetu mohou zdravotnická zařízení seznámit se svými po- www.zcr.cz vinnostmi vůči NZIS, ale i s výsledky z NZIS. Jsou zde vystavovány publikace, databáze krajských a okresních ukazatelů a další analytické materiály, zpracované za ČR nebo kraje. Webové stránky ústavu jsou k dispozici v českém a anglickém jazyce. Od doby zveřejnění návštěvnost stránek ústavu neustále roste. Informace využívají média, zdravotnická zařízení, odborné lékařské společnosti a další resortní i mimorezortní organizace. Koncem roku 2001 byla Ministerstvem zdravotnictví vydána nová Zřizovací listina a Statut organizace, které ústav zakotvují jako součást státní statistické služby v souladu se zákonem č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů. Při nakládání s osobními údaji NZIS zajišťuje ústav úkoly správce a zpracovatele v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Základním účelem a předmětem činnosti ústavu je řízení a koordinace plnění úkolů Národního zdravotnického informačního systému, tj. především metodické, organizační a technické zajištění sběru dat ze zdravotnických zařízení, jejich zpracování a analýza, vedení národních zdravotních registrů a publikování a poskytování informací uživatelům. Současně je ústav od roku 2002 organizační složkou České republiky, jak vyplývá ze zákona o majetku ČR a rozpočtové skladbě, který takto převedl rozpočtové organizace. Činnost ústavu je legislativně zakotvena v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. V závislosti na výše popsaných normách byl zpracován nový organizační řád, který vstoupil v platnost dnem 1. ledna 2003. Důvodem bylo též vyšší využití lidských i technických zdrojů a racionalizace technologických postupů zpracování dat. Ustavených 14 krajských odborů, vytvořených postupně od roku 1999, slučováním okresních pracovišť, je umístěno v krajských městech a kopírují tak státoprávní uspořádání. V průběhu roku 2002 začal zkušební provoz internetových aplikací Registru zdravotnických zařízení a Registru ekonomických výkazů. V současné době jde již o provoz rutinní, tedy Registr zdravotnických zařízení je denně aktualizován, a tudíž dává v každém okamžiku reálný pohled na stav sítě zdravotnických zařízení. Informace z něj mohou přímo čerpat i krajské úřady, které mají zajištěn přímý vstup do aplikace. Registr ekonomických výkazů je koncipován tak, aby data mohla přímo vkládat zdravotnická zařízení. Tím je postupně nahrazován sběr dat na papírových nosičích sběrem elektronickým. www.zcr.cz Důležitou činností ústavu je ochrana individuálních a osobních dat. Při této činnosti se řídí jednak zákonem č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů a jednak zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. ÚZIS ČR se podílí i na přípravě a naplňování koncepce informatiky ve zdravotnictví a tvorbě Datového standardu, na tvorbě legislativních norem, které Ministerstvo zdravotnictví připravuje. Úzká je spolupráce ústavu s Koordinačním střediskem pro resortní zdravotnické informační systémy, které provozuje vybrané internetové aplikace Národních zdravotních registrů, jejichž správcem je ÚZIS ČR. Ústav po celou dobu své existence úzce spolupracuje s Českým statistickým úřadem. Spolupráce s ČSÚ se v současné době rozvíjí mnoha směry, včetně přípravy legislativy a úkolů spojených se členstvím v EU. Po dobu trvání Československa (ať jako ČSR, ČSSR či ČSFR), ústav velmi úzce spolupracoval se slovenským Ústavem zdravotnických informácií a štatistiky v Bratislavě. Většina prací, zjišťování i publikací se připravovala společně. Nyní se tato spolupráce přesunula do mezinárodních aktivit ústavu. Mezi stálé úkoly ústavu patří zlepšování řízení a koordinace úkolů Národního zdravotnického informačního systému. Důležitou prioritou zůstává zlepšování služeb uživatelům při poskytování informací z NZIS, kontrola dat, zvyšování jejich kvality a využití při maximálním zajištění jejich ochrany. Významně se rozšiřuje i mezinárodní spolupráce ústavu a to především s WHO, OECD, Eurostatem a účastí na řadě projektů dalších organizací. Všem poskytovatelům dat do NZIS a spolupracujícím organizacím děkujeme. Ke zlepšení výsledků NZIS a celkové práce ÚZIS v dalším období přivítáme konkrétní náměty a připomínky. o autorce Mgr. Vlasta Mazánková je ředitelkou Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Palackého náměstí č. 4 P.O. Box 60 128 01 Praha 2 European Health Forum 2005 Začátekm října letošního roku se v rakouském Bad Gastein konalo, v pořadí již osmé, Evropské zdravotnické fórum, které plní roli jakéhosi „neoficiálního summitu EU o zdraví“. Při této příležitosti se sešli evropský komisař pro otázky zdravotnictví Markos Kyprianou, rakouská ministryně zdravotnictví a žen Maria Rauch Kallat společně s dalšími ministry a vysokými vládními úředníky se zástupci nemocnic, farmaceutického průmyslu, výrobci zdravotnické techniky, ale také pacientských organizací, výzkumu a školství, aby diskutovali významné téma soudobého zdravotnictví – partnerství pro zdraví. Toto téma bylo diskutováno z různých úhlů pohledu, počínaje participací občanů ve zdravotnictví, přes rozvoj aktivit v oblasti e-health, až po rozvoj znalostí o zdraví, které jsou nutné pro správné rozhodování evropských občanů v otázkách zdravotnictví, zdravotní péče a podpory zdraví. Závěry z tohoto setkání špiček evropské zdravotní politiky mají jasnou zprávu pro všechny, kteří se ve zdravotnictví pohybují. Dobré zdraví je základním předpokladem pro ekonomický růst a mezinárodní konkurenceschopnost. Pro dosahování dobrého zdraví je třeba bezpodmínečně rozvíjet partnerství všech zúčastněných na mezinárodní, národní, ale zejména lokální úrovni tj. politiků a úředníků, výrobců léčiv a technologií, poskytovatelů, na kvalitu jejich péče budou kladeny stále vyšší nároky, ale především dobře informovaných, svých práv, ale také povinností si vědomích občanů EU. Evropa se stále potýká s problémy, jakými jsou kouření nebo obezita. Stálým tématem zůstává rovněž udržitelnost financování zdravotnictví. Letošní zdravotnické fórum významně přispělo k zdůraznění skutečnosti, že pokud má Evropa činit „zdravé volby a rozhodnutí“ a dosahovat ekonomického růstu současně s rozvojem sociální soudržnosti, musí se zasazovat a investovat do informování svých občanů o zdraví, o možnostech, které v rámci zdravotnického systému mají, o jejich právech, ale také o jejich povinnostech. PhDr. Miroslav Barták 45 let ÚZIS ČR 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 191 SUMMARY: CAREER WORRIES OF MEDICAL STUDENTS J. Králová, I. Zedková, M. Nakládalová, J. Potomková Anxiety, fear and worries are emotional states occurring during the whole human life, particularly in connection with changes. Beginning the first job belongs to a serious change in everybody’s personal life. The medical profession is specific. It ranks among the most prestigious jobs, being under permanent monitoring and pressure of the society and mass media. At the same time, it is most frequently endangered by professional burn-out. The authors of the paper as medical teachers were interested in medical students’ worries, fears and anxieties related to beginning their first job. A survey among the 5th year students confirmed the above psychological states, especially in connection with potential professional failure, the employer-employee relationships and working stress. Based on the results of the survey it may be concluded that there should be more attention paid to psychological training of medical students in view of their future jobs as well as to „fresh alumni“ to satisfy their current psychological requirements related to their first jobs. KEY WORDS: career worries, medical students, medical profession, psychological stress, psychological hygiene Obavy studentů všeobecného lékařství z nástupu do zaměstnání Jaroslava Králová, Iveta Zedková, Marie Nakládalová, Jarmila Potomková Úvod V listopadu 2004 Centrum pro výzkum veřejného mínění při Sociologickém ústavu AV ČR (Červenka, 2004) předložilo 1 027 respondentům seznam 26 vybraných profesí. Jednoznačně se prokázala výsadní pozice lékařů. Lékařská profese tak výrazně z hlediska prestiže překonala ostatní vysoce oceňovaná a kvalifikačně náročná povolání, která rovněž obsahují určitý étos, mají charakter služby společnosti a bývají občas vnímaná spíše jako poslání než jako způsob obživy (lékař – 89, 5 bodů, vědec – 80, 7, učitel na vysoké škole – 78, 5). Volba budoucí profese je doprovázená určitými představami a očekáváními. Králová (2003) informovala o výsledku sondy v roce 2003, kdy studentům 5. ročníku všeobecného lékařství Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci byla položena otázka: „Co všechno očekává pacient od lékaře – podle Vás?“. Byly získány odpovědi od 107 studentů z celkového počtu 122. Odpovědi byly zařazeny do následujících skupin: I. Očekávání týkající se odborné profesní stránky – 146krát (např. diagnóza, léčba, zbavení bolestí a utrpení, odbornost a profesionalita, důvěrné jednání a mlčenlivost). II. Komunikace – 124krát (např. vyslechnutí, pochopení, empatie, kladný přístup, čas, zájem, vstřícnost, podpora, naděje, opora, uklidnění). III. Rady a pomoc v jiných problémech – 32krát (např. problémy psychického, sociálního charakteru). 192 Obavy studentů všeobecného lékařství z nástupu do zaměstnání Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 IV. Informace – 24krát (např. vysvětlit jim, co se s nimi děje a to pravdivě, srozumitelně, nedělat z nich „blbce“). V. Nereálná očekávání – 17krát (např. zázraky, léčbu za co nejméně peněz). Získané odpovědi naznačují představu studentů týkající se profilu budoucího povolání – lékaře. Z toho můžeme vyvozovat i jejich očekávání od studia – co jim má poskytnout, nebo čím je má vybavit. Beran (2004) sestavil sborník vybraných esejů napsaných studenty 3. ročníku LF UK v Plzni v rámci výuky předmětu lékařská psychologie a komunikace s nemocným. Tyto eseje přibližují myšlení a názory mediků. Mnohdy vypovídají o jejich hlubokém zájmu o pacienty, o jejich představách o etice, o odborné a psychické náročnosti jejich budoucí profese. Někdy se jedná o problematiku komunikace nejen s pacientem, ale i se sebou samým. Např. Glogarová ve svém zamyšlení „Komunikace s nevyléčitelně nemocným“ si klade otázku: „Jak ale mohu s někým komunikovat o něčem, z čeho máme oba strach, jak to, pokud jde o smrt, většinou bývá, když sama v sobě se této otázce vyhýbám a nechci ji řešit?“ Evropská agentura pro bezpečnost a zdraví při práci působící v rámci Evropské unie vydává publikace a v nich se např. uvádí, že druhým nejčastějším problémem souvisejícím s prací je, po bolestech páteře, stres související s prací (work related stress-WRS), který postihuje 28 % pracovníků EU (Zprávy a informace, 2003). Nešpor (2001) zdůraz- www.zcr.cz ňuje, že lékaři a zdravotní sestry jsou v důsledku stresu značně ohrožení návykovými nemocemi. K tomuto přispívá i skutečnost, že mladí lékaři přicházejí do praxe po dlouhém a náročném studiu. O jejich přijímaní do pracovního poměru projevují zaměstnavatelé malý zájem. Nároky praxe vyžadují osvojit si řadu nových pracovních návyků a finanční příjem začínajícího lékaře bývá nízký. Lékař se s tím musí vyrovnat, je ovšem otázkou, za jakou cenu. Ukazuje se, že nadměrným stresem mohou být ohroženy zejména mladé lékařky. Nakládalová (Sovová et al, 2003) seznamuje s důležitostí prevence kardiovaskulárních chorob u zdravotnických zaměstnanců a Vavřinová (2004) seznamuje s novými úkoly lékaře pracovně lékařské péče. Quin (2002) uvádí, že bullying1 je jedním z hlavních pracovních stresorů. Britská lékařská asociace rozeslala jednomu tisíci lékařů anonymní dotazník zaměřený na osobní zkušenost s tímto druhem chování za posledních 12 měsíců. Odpovědělo 62 % dotázaných a z nich 37 % kladně. Paice s kolektivem (2004) zkoumali, zda lékaři na stáži byli objektem takového dlouhodobého chování ze strany jiných, které mělo dopad na jejich sebedůvěru a sebeúctu. Průzkum byl realizován ve 21 nemocnicích a 6 zdravotnických zařízeních Londýna. Celkový ohlas byl 72 % (2.730/3.779). Kladně odpovědělo 18 % respondentů. Také u nás se problematice násilí2 a šikany3 na pracovišti dostává zvýšené pozornosti. Zdravotnické noviny se zejména v druhé polovině roku 2004 intenzivně věnovaly problematice šikany na zdravotnických pracovištích. Odborníci na pracovní právo tvrdí, že jejímu výskytu nahrává prostředí nemocnic, kde se jí daří lépe než v jiných profesích. Mezi nejčastější případy patří podceňování práce, ponižování před ostatními kolegy, přebírání zásluh, postihy za to, že se zaměstnanec domáhá svých práv, přidělování nesplnitelných úkolů, výhružky, zesměšňování. Pracovní stres, odborná selhání i pracovně právní vztahy vzájemně souvisejí, přičemž velmi klíčovým ve smyslu prevence se jeví pracovně právní vztahy. Starší kolega, který je nejen odborník ve své profesi, ale je i chápající, vstřícný, spravedlivý a přitom náročný, může svým chováním výrazně eliminovat obavy vyplývající z odborného selhání a pracovního stresu. Profese lékaře je pod značným drobnohledem jedinců i společnosti. Zde se odborná selhání téměř neodpouštějí. Jsou v centru pozornosti medií, protože jsou přitažlivým tématem pro čtenáře, diváky a média si takto zvyšují popularitu a tím i zisk. Zdraví se stabilně umísťuje v žebříčcích hodnot jedince i společnosti na předních příčkách. Nabývá stále větší důležitosti jako pracovní a tedy ekonomická deviza. skupinách. V r. 2004 odpovědělo 110 ze 132 studentů a 22 studentů se dostavilo na seminář později, kdy již ostatní své odpovědi odevzdali. V r. 2005 odpovědělo 109 studentů ze 121 a 12 studentů se dostavilo na seminář později. Respondenti pocházeli z České republiky a ze Slovenské republiky. Sběr odpovědí probíhal v měsících únor až květen roku 2004, únor až květen roku 2005. Výsledky Cíl a metoda Úzkost, strach, obavy jsou emocionální stavy, které se objevují během celého lidského života. Strach bývá označován jako reakce na aktuální ohrožení a úzkost na ohrožení očekávané. Obavy převážně vyjadřují pocit neklidu vyplývající z rozumové kalkulace. Uvedené stavy jsou významně spjaty se změnami ať už řádu prvního (změny některých faktorů uvnitř systému, který zůstává relativně stabilní), nebo druhého (změna samotného systému). Jednou ze zásadních změn v životě studenta je nástup do zaměstnání. Cílem této studie byla sonda v oblasti obav, úzkostí a strachů studentů V. ročníku všeobecného lékařství Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci ve vztahu k jejich nástupu do zaměstnání. Autoři chtěli lépe poznat očekávání studentů ve vztahu k výkonu profese, na kterou se studiem připravují. Toto by umožnilo pedagogům klást si otázku, čím mohou přispět ke snížení těchto obav, úzkostí a strachů. Výběr respondentů byl proveden na základě dostupnosti. Respondentům byla předložena jedna otevřená otázka. Jako metoda zpracování dat byla použita obsahová analýza. Studujícím 5. ročníku šestiletého oboru všeobecného lékařství Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc byla položena otázka: „Čeho se nejvíce obáváte, z čeho máte strach, úzkost, až nastoupíte do zaměstnání?“ Studentům bylo vysvětleno, proč je jim tato otázka kladena. Čas pro odpověď nebyl vymezen, stejně tak jako její rozsah. Studenti v podstatě nepřekročili časový limit 10 minut. Mohli se rozhodnout, zda odpoví či nikoli. Žádný z nich neodmítl. Odpovídali anonymně, neuváděli ani pohlaví, ani národnost. Otázka jim byla položena na počátku semináře – studenti odpovídali ve výukových Ve skupině z roku 2004 pouze jedna odpověď byla zcela prosta obav, úzkostí či strachů a zněla: „Z budoucnosti strach nemám. Ani z osobního ani z profesního hlediska. Jsem přizpůsobivý a snažím se pracovat na tom, abych byl schopen racionálně a hlavně aktuálně vyhodnocovat reálně vzniklé problémy. Proto vím, že své uplatnění naleznu za jakýchkoliv podmínek.“ Ve skupině z roku 2005 se vyskytla také jedna odpověď tohoto typu: „Zatiaľ nemám žiadny strach, úzkosť, obavy.“ V šesti odpovědích se objevil názor, že obavy a strachy, které mají (byly konkrétně uvedeny), berou jako něco přirozeného. Odpovědi byly pomocí obsahové analýzy roztříděny a metodikou rozčleňování seskupeny do tří hlavních kategorií. Tyto byly následně rozčleněny do 13 podskupin obav, úzkostí a strachů: I. Oblast pracovních vztahů a pracovní komunikace. 1. Pracovně právní vztahy. V podstatě se jednalo o obavy, jak bude čerstvý absolvent /ka přijat staršími kolegy, jak se mu podaří mezi ně zařadit. Např.: „ponižování staršími kolegy; rivalita a nedobré vztahy na pracovišti; jestli najdu staršího, shovívavého kolegu, který by mi předal zkušenosti a pomohl mi tak lépe vstoupit do praxe; pohrdavý a nepřátelský přístup kolegů; nebude nikdo, kdo by mi poradil, když nebudu vědět; špatný kolektiv; špatné vztahy; nebudu se mít koho zeptat a o koho se opřít; zkušení lékaři mě mezi sebe nepřijmou; opovrhován staršími a tudíž zkušenějšími kolegy; budu potřebovat více času na stanovení diagnózy a tím zdržovat chod oddělení; nepřátelství nových kolegů; prvních pár měsíců neschopna komplexně řešit bez pomoci zkušeného lékaře; nekalé soutěžení mezi mladými doktory; ponechána bez jakéhokoli vysvětlení 1) Bullying, mobbing – opakované a při delším působení urážlivé chování projevující se invektivami, krutými nebo zlomyslnými pokusy ponížit nebo zesměšnit jednotlivce nebo skupinu zaměstnanců. 2) Obecná definice násilí na pracovišti: Případy, kdy jsou zaměstnanci uráženi, je jim spíláno, vyhrožováno nebo jsou napadeni při výkonu své práce na pracovišti nebo cestou do práce a z práce, případy, které obsahují skryté nebo otevřené ohrožení jejich bezpečnosti, pohodlí a zdraví. (Upraveno podle Evropské komise) 3) Šikana : český termín pro označení mobbingu, bullyingu. www.zcr.cz Obavy studentů všeobecného lékařství z nástupu do zaměstnání 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 193 či pomoci; nadřízení se nepostaví za svého lékaře; diskriminovaná mezi muži lékaři; příliš velké nároky na počátku a být na to sám; obhájit a prosadit svůj názor před autoritou“. 2. Pracovní stres. Zahrnuje pocity velké zodpovědnosti, únavy, vyhoření, ztráty iluzí, vysoké pracovní tempo, časový stres, atestace apod. 3. Najít práci. Všeobecný nedostatek pracovních míst a to zejména pro ženy. 4. Najít práci v oboru, který mne zajímá. Obavy, že budou muset pracovat v oboru, který je nebude uspokojovat a zajímat, což může být zdrojem celkové nespokojenosti včetně vyhoření. II. Oblast výkonu profese. 5. Odborná selhání. Zejména ve smyslu opomenutí něčeho, nevědomé ublížení, způsobení poškození, zapříčinění smrti. 6. Nedostačující znalosti, zejména praktické. Stesky, že teoretické informace výrazně převládají, neví jak nabyté vědomosti analyzovat a syntetizovat, poskládat je do celku. 7. Zvládání administrativního systému. 8. Komunikace s pacienty a jejich rodinou. 9. Soudní žaloby, nežádoucí medializace. III. Osobní sféra 10. Nízké finanční ohodnocení v práci. S ním je spojena dlouhodobá závislost na finanční podpoře rodiny; zda bude možné založit vlastní rodinu. 11. Zvládání práce a rodiny. 12. Ztráta volného času. Nedostatek času pro odpočinek, obava, že se nebude umět bavit o ničem jiném než o medicíně. 13. Nejistota z budoucnosti. Včetně vlastního onemocnění. Diskuse a závěr Vysoká očekávání a nároky vůči lékařům v oblasti odbornosti a komunikace vytvářejí specifický a trvalý stres. Navíc začínající lékař/ka jsou velmi závislí na pomoci starších a zkušených kolegů. Odborná selhání, pracovně právní vztahy a stres jsou jevy, které jsou v pozadí obav, úzkostí a strachů ve vztahu k nástupu do zaměstnání. Velmi závažného zabarvení pak tyto obavy nabývají z pohledu možnosti zapříčinit, byť neúmyslně, smrt či trvalé poškození pacienta. S ohledem na pravidelnou evaluaci výuky a vyhodnocování vyjádření studentů na námi kladené otázky, jsme ve školním roce 2002/2003 zavedli v rámci výuky Sociální lékařství a lékařská etika u 3. ročníku 194 Tabulka č. 1: Výskyt obav, úzkostí a strachů studentů z nástupu do zaměstnání Kategorie odpovědí I. Oblast pracovních vztahů a pracovní komunikace 2004 četnost % 153 39, 3 2005 četnost % 200 1. pracovně právní vztahy 61 59 2. pracovní stres 60 85 3. najít práci 23 18 4. Najít práci v oboru, který mne zajímá 9 38 II. Oblast výkonu profese 196 5. odborná selhání 80 71 6. nedostačující znalosti, zejména praktické 50 54 7. zvládání administrativního systému 27 1 8. komunikace s pacienty a jejich rodinou 27 10 9. soudní žaloby, nežádoucí medializace 12 1 III. Osobní sféra 40 50, 4 10, 3 137 29 10. nízké finanční ohodnocení 21 17 11. zvládání práce a rodiny 9 9 12. ztráta volného času 5 3 13. nejistota z budoucnosti 5 0 Celkem 389 100 366 54.6 37, 4 8, 0 100 všeobecného lékařství semináře zaměřené situacemi, jak se objevují během praktik, na oblast komunikace lékaře s pacientem. je student ponechán sám. Výzkumy Erona Studenti, kteří tyto semináře absolvovali, a Beckera (Otten, 1997) týkající se změvyjadřovali méně obav z komunikace s paci- ny postojů u studentů medicíny docházejí enty a jejich rodinami (rok 2005) než před- k závěru, že u této skupiny dochází během chozí ročník, který tyto semináře neměl ve let studia k nárůstu cynismu a oslabení výuce zařazeny. Současně však vyjadřovali humanitně zaměřených postojů. Po počáčastěji své obavy z pracovního stresu. teční deziluzi v preklinice doufá student Rýsuje se tedy potřeba věnovat cílenou ve zlepšení situace v klinické části studia, pozornost i psychické stránce přípravy kde má přinejmenším příležitostně kontakt studentů ve vztahu k výkonu jeho budou- s pacienty. Avšak pacienti jsou mu předstací profese. H. Otten (1997) upozorňuje vováni jako „případy“, musí se naučit přena americké výzkumy, které ukázaly, že devším fakta, hovoří se o „nemoci“, nikoliv v průběhu studia medicíny dochází k posu- „nemocném“, a už vůbec ne o vztahu k nenu postojů. Zpočátku je student medicíny mocnému, který se při vyšetření a exploraci idealisticky motivován. Převažuje sociál- vyvinul. Změna postojů směrem k cynismu ní orientace (směřovaná na člověka a na jako reakce na podmínky studia by měla přání pomáhat a léčit), kterému protiřečí zase odeznít, jakmile přejde student do zasilně vědecká orientace docentů, zejména městnání a zabývá se nemocným člověkem. preklinických oborů. S emočně zátěžovými Výzkumy Reinhardta a Graye (1972) ukazu- Obavy studentů všeobecného lékařství z nástupu do zaměstnání Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 www.zcr.cz jí, že tohle lze skutečně pozorovat u praktických lékařů a psychiatrů, kteří mají s pacientem intenzivní kontakt a u kterých lze předpokládat sebereflexi. V ostatních oborech slouží cynismus i nadále jako obranný mechanismus. Rosenberg a Weber (1973) zjistili, že při výuce orientované na studenta a na pacienta je vývoj k cynismu menší. Posun k cynismu je nahlížen jako intrapsychická obrana k ochraně sebe sama, kterou student a pozdější lékař potřebuje, aby mohl dostát nárokům povolání, aby se nenechal každou pracovní situací emočně strhnout, nýbrž mohl vytvořit distancovaný, neosobní, afektivně neutrální postoj ke svým pacientům. Sociální a afektivní oblast tak zůstává ušetřena. Schüffel (Otten 1997) vidí důvod ke změně postojů k cynismu v nedostatku příležitosti studenta ref lektovat vlastní zkušenosti během studia a vyjádřit je před svými kolegy a učiteli. Namísto popírání a potlačování emoční zátěže by o ní měl student mít příležitost hovořit. Zavedením malých studijních skupin během klinické části studia (tzv. anamnestické skupiny) je studentovi tato možnost nabídnuta, takže je podpořen obrat k medicíně orientované na pacienta. Také zastává názor, že protiváhu k jednostranně na nemoc orientovanému studiu mohou tvořit i studentské balintovské skupiny, které zpracováváním zkušeností studentů v kontaktu s pacienty přibližují studentům význam individuálně zaměřeného terapeutického postoje lékaře. Prezentované obavy, úzkosti a strachy v souvislosti s nástupem do zaměstnání jsou v podstatě zdrojem možného vyhoření (burnout). S tím souvisí i skutečnost, že lékařská profese je uváděná na prvním místě profesí ohrožovaných vyhořením. Jedna z odpovědí naší studie z letošního roku zní: „Dále mě děsí, že se nesplní mé sny a že skončím v práci, která mě nebude uspokojovat a přestane mě bavit. Bojím se toho, že za 10 let budu vypadat a chovat se jako některé pani doktorky v této nemocnici (netečné, nevlídné, špatně se chovající ke studentům i pacientům – syndrom vyhoření?“ Na druhé straně, studium medicíny je náročné na čas, energii i peníze a to jak ze strany studenta/ky, tak i ze strany jeho blízkých a společnosti. Opět citujeme ze získaných odpovědí: „Mám obavy z vysokých nároků na mou osobu v důsledku zátěže mé lékařské rodiny s vysokou profesní reputací.“ Osoba lékaře/ky jeve zdravotnickém systému klíčová. Je tedy žádoucí věnovat se www.zcr.cz cíleně a systémově primární prevenci ve smyslu health promotion už v rámci profesní přípravy a v době bezprostředního nástupu do prvního zaměstnání. Uvažujeme, ve spolupráci s vedením fakulty, nabídnout našim studentům vzdělávací a zážitkové aktivity na bázi dobrovolné účastí. Tato nabídka bude specifikovaná dle cílové skupiny. 1. Cílová skupina – studenti. Nabídnuté aktivity by měly studentům umožnit reflexi vlastních zkušeností během studia, poskytnout základy psychohygieny a protistresové obrany. 2. Cílová skupina – absolventi. Vycházíme z myšlenky sociální opory, a tudíž bychom jim rádi umožnili vzájemné setkání s cílem předat si zkušenosti ze zaměstnání a nabídnout jim dle potřeby zejména tématicky zaměřené pracovní dílny. Uvedenou sondu chápeme jako jednu z možných forem jak získat určitý druh zpětné vazby pro zkvalitnění vlastní výuky. Současně jsme tímto nastartovali proces pravidelného sběru a vyhodnocování těchto dat, abychom mohli sledovat změny a reagovat na ně. SOUHRN Úzkost, strach a obavy jsou emocionální stavy, které se objevují během celého lidského života. Zejména ve spojení se změnou. Nástup do zaměstnání mezi závažné změny v životě jedince patří. Profese lékaře/ky je specifická. Patří mezi společensky nejprestižnější povolání. Je jednou z těch, které jsou pod stálým drobnohledem a tlakem společnosti a medií a současně je tou, která je nejvíce ohrožená vyhořením pracovníků. Jako učitelé na lékařské fakultě nás zajímalo, jaké obavy, strachy a úzkosti pociťují naši studenti ve vztahu k nástupu do prvního zaměstnání. Bylo zjištěno, že studenti V. ročníku pociťují tyto stavy zejména ve vztahu k možnostem odborného selhání, pracovně právním vztahům a pracovnímu stresu. Tyto poznatky nás vedou k závěru, že bychom měli věnovat cílenou pozornost psychické stránce přípravy studentů ve vztahu k jejich profesi a také čerstvým absolventům ve vztahu k jejich aktuálním psychickým potřebám souvisejícím s prvním zaměstnáním. KLÍČOVÁ SLOVA: obavy spojené se zaměstnáním, studenti medicíny, lékař, psychologický stres, psychohygiena. literatura BERAN, J. (Ed.): O čem také přemýšlejí naši medici. Sborník studentských esejů. Plzeň, Psychiatrická klinika FN a LF UK v Plzni 2004. ČERVENKA, J.: Prestiž povolání. Tisková zpráva Eu 50103. Praha, Centrum pro výzkum veřejného mínění, Sociologický ústav AV ČR 2004. [cit.200501-27]. Dostupný z WWW: http://www.cvvm.cas. cz/index.php?lang=0&disp=zpravy&r=1&s=2 GLOGAROVÁ, M.: Komunikace s nevyléčitelně nemocným. In: Beran, J, (Ed.), O čem také přemýšlejí naši studenti. Sborník studentských eseji. Plzeň, Psychiatrická klinika FN a LF UK v Plzni 2004, 19-20. KRÁLOVÁ, J.: Co všechno očekává pacient od lékaře. Had. Časopis pro všechny studenty Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Říjen, 2003, 8. NEŠPOR, K., CSÉMY, L.: Návyková rizika a stres u zdravotnických profesí. Praha, Sportpropag 2001. OTTEN, H.: Balintgruppenarbeit. Psychotherapiewoche Langeoog 1997. PAICE, E. et al. : Bullying among doctors in training: cross sectional questionnaire survey. BMJ, 329, 2004, 658-659. QUINE, L.: Workplace bullying in junior doctors: questionnaire survey. BMJ, 324, 2002, 878-879. REINHARDT, A. M., GRAY, R. M.: A social psychological study of attitude change in physicians. Journal of Medical Education, 47, 1972, 112-117. ROSENBERG, P. P., WEBER, R. G.: The Effect of curriculum change on the „New Medical Student“. Journal of Medical Education, 48, 1973, 366-368. SOVOVÁ, E. at al: Projekt prevence kardiovaskulárních chorob u zdravotnických zaměstnanců. Pracovní lékařství 55, 2003, 105-108. VAVŘINOVÁ, J.: Podpora zdraví na pracovišti – nový úkol pro lékaře pracovně lékařské péče. České pracovní lékařství 5, 2004, 123-125. Zprávy a informace. České pracovní lékařství 4, 2003, 35-37. o autorkách PhDr. Jaroslava Králová Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky, LF UP Olomouc MUDr. Iveta Zedková Psychiatrická klinika, FN Olomouc MUDr. Marie Nakládalová, Ph.D. Klinika pracovního lékařství, LFUP a FN Olomouc Mgr. Jarmila Potomková Informační středisko, LF UP Olomouc Obavy studentů všeobecného lékařství z nástupu do zaměstnání 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 195 SUMMARY: THE IMPLEMENTATION OF PHARMACOECONOMIC METHODS IN HOSPITALS Práznovcová L. Article summarised principles of the rational using of druha in hospitals of the Czech Republic. The financial value of drugs using in hospitals was in year 2004 6.519 billion Czech crown, it is more as 28 % compare with year 1996. Growth rate of pharmaceutical expenditures was approximately half compare with rate of total costs. Proportion of drugs from costs in hospitals was 7.8 % in year 2004, in year 1996 it was 10.2 %. The implementation of pharmacoeconomic methods in clinical practice and drug policy in hospitals could be recognised as one of the important instrument for the process of rational using drugs in hospitals in the Czech Republic. In article there are basic approaches of pharmacoeconomic analysis with reference to special literature in this area. SOUHRN V článku jsou shrnuty principy racionální lékové politiky na podmínky nemocnic ČR. V roce 2 004 bylo v nemocnicích ČR spotřebováno léčiv v celkové hodnotě 6, 519 miliard Kč, to je o 28 % více v porovnání s rokem 1996. Tempo růstu nákladů na léčiva spotřebovaná v nemocnicích bylo přibližně poloviční v porovnání s tempem růstu celkových nákladů nemocnic vynaložených v tomto období. Podíl nákladů na léčiva v celkových nákladech nemocnic činil v roce 2004 7, 8 %, v roce 1996 to bylo 10, 2 %. Implementace metod farmakoekonomické analýzy v klinické praxi a v lékové politice nemocnic může být dalším užitečným nástrojem v racionalizaci spotřeby léčiv v nemocnicích ČR. V článku jsou uvedeny základní přístupy farmakoekonomické analýzy s odkazem na speciální literaturu zabývající se touto oblastí. 196 Využití farmakoekonomiky v podmínkách nemocniční péče Lenka Práznovcová 1. Úvod; farmakoterapie jako součást komplexní léčby hospitalizovaných pacientů V roce 2003 existovalo v ČR celkem 202 nemocnic s 67 031 lůžky, 196 z nich náleželo do resortu zdravotnictví, zřizovatelem ostatních nemocnic byly některé centrální orgány. Z hlediska zřizovatelů nemocnic v resortu zdravotnictví vypadá situace přibližně takto (20): ¤ ministerstvo zdravotnictví je zřizovatelem necelých 10 % zařízení kraje jsou zřizovatelem více než 42 % ne¤ mocnic ¤ město či obec je zřizovatelem přibližně 15 % zařízení ¤ kolem třetiny nemocnic je ve vlastnictví fyzických či právnických osob, jejich zřizovatelem jsou soukromé osoby či instituce V posledních pěti letech je ve všech nemocnicích každý rok hospitalizováno kolem dvou milionů obyvatel a vyprodukováno kolem 16 870 milionu ošetřovacích dnů při průměrné délce ošetřovací doby 8, 4 dne. Výdaje na nemocniční péči resortu zdravotnictví činily v roce 2004 kolem 84, 67 miliard Kč, z toho činily náklady na léčiva 7, 7 %, to je 6, 52 miliard Kč (všechny resorty). Vedle toho byly v nemocnicích vydány recepty na léky v hodnotě kolem jedné miliardy Kč (20). Farmakoterapie náleží k základním terapeutickým nástrojům lékařů nemocnic. To platí nejen o interních oborech, ale farmakoterapeutické postupy jsou významnou součástí komplexní léčby i v oborech chirurgických. Základní kritéria farmakoterapie Využití farmakoekonomiky v podmínkách nemocniční péče Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 jsou společná, jak pro ambulantní tak lůžková zařízení a byla explicitně definována v řadě dokumentů WHO, poprvé v r. 1985 (3); jsou to: ¤ bezpečnost farmakoterapeutické léčby s minimalizací nežádoucích vedlejších účinků zvoleného léku na pacienta ¤ účinnost léku ve smyslu přínosu pro zdravotní stav pacienta ekonomická racionalita; lékař by měl brát ¤ v úvahu vztah mezi účinností v úvahu přicházejících terapeutických alternativ a náklady, které implementace jednotlivých alternativ vyvolá pro plátce zdravotnických služeb Kritéria optimalizace farmakoterapeutických postupů obsahují v systémových vazbách kritéria klinická, organizační, etická a ekonomická. I když rozhodující úlohu v oblasti farmakoterapie hrají jednotliví lékaři, nezanedbatelná úloha v racionální farmakoterapii náleží i ostatním pracovníkům nemocnice. Jestliže lékaři hrají rozhodující úlohu při výběru vhodných léčiv pro pacienty, farmaceuti mají významnou úlohu v nakupování léčiv, při vyjednávání s velkodistributory léčiv o cenách nakupovaných léčivých přípravků. Pro lékaře plní také důležité informační funkce, informují je o účinnosti a cenách léčiv. Podílejí se rovněž významně na tvorbě pozitivních (negativních) seznamů léčiv. Významnou úlohu mají i zdravotní sestry, které jsou pověřeny podáváním léčiv pacientům. Chyby v této oblasti mohou být závažné až osudné pro pacienty a mohou mít www.zcr.cz nežádoucí ekonomické důsledky pro celou nemocnici. Významnou úlohu v hospodaření s léčivy hraje i management nemocnice, který vytváří lékovou politiku dané nemocnice a plní také úlohu regulátora spotřeby léčiv ve vztahu k jednotlivým oddělením. Pojem „účelná (racionální) farmakoterapie“ není pozůstatek z éry socialistického zdravotnictví, jak občas ještě zaslechneme, ale je to organická součást efektivního řízení nemocnic v průmyslově vyspělých zemích světa, která je orientována na to, aby se s disponibilními prostředky dosahovalo maximálních efektů. Za účelnou farmakoterapii je považována taková léková terapie, která na základě nejnovějších a v daných podmínkách realizovatelných podmínkách soudobé lékařské vědy dosahuje co nejlépe a co nejjednoduššími terapeutickými prostředky potřebného cíle (1, 11, 14). Účelná farmakoterapie tedy není vulgární ekonomizace a nevhodné zasahování do klinických kompetencí lékařů, ale tak, jak je dnes chápána v řízení nemocnic průmyslově vyspělých zemí, je to především nástroj, jak s disponibilními prostředky dosahovat maximálních efektů při realizování terapeutických cílů a uspokojování zdravotních potřeb pacientů. Léková politika nemocnic včetně směrnic (formulary) pro preskripci je organickou součástí tak zvaného klinického řízení (clinical goverments). Tak např. v nemocničních trustech britské Národní zdravotní služby (NHS) bylo v r. 2003 uplatněno 34 standardů týkajících se řízení preskripce v nemocnicích. V dokumentu „Medicines Management in Hospitals“ se ukládají konkrétní úkoly vrcholovému managementu nemocnic. Standardy se dále týkají: informací, finančního zabezpečení nákupu léčiv, lékové politiky nemocnic, způsobu obstarávání léčiv, uspořádání lékových služeb pro pacienty, motivace lékařů k účelné farmakoterapii a jejich doškolování, řízení rizik spojených s farmakoterapií. V nemocnicích trustů jsou zřízeny Komise pro léčiva a terapeutické prostředky (The Drugs and Therapeutic Commitee) nebo obdobné orgány složené z kompetentních odborníků. Podle standardu č. 4 členy citovaného dokumentu členy komise tvoří: ¤ lékařský ředitel ¤ vedoucí lékárny ¤ ředitel(ka) ošetřovatelských služeb ¤ finanční ředitel ¤ odborný poradce pro léčiva ¤ vybraní specialisté pro některé lékařské obory (podle povahy projednávaných problémů) lékař mikrobiolog ¤ zástupce pacientů (nezdravotník) ¤ člen výboru nemocničního trustu ¤ www.zcr.cz Tabulka č. 1: Ukázka rozhodovací tabulky při pěti možných alternativách Kritérium Léčebný postup: Váha A B C D E kritéria % Účinnost % 75 88 67 82 75 ? Bezpečnost % 96 89 97 86 90 ? 20, 9 25, 8 16, 4 22, 4 19, 8 ? ? ? ? ? ? 100, 0 Cena léčení tis. Kč Celková efektivita % Poznámka: Čísla v tabulce jsou smyšlená a mají ilustrační charakter, v reálném životě se potřebné údaje odvozují z validních klinických studií a metaanalytických studií. Podrobný popis metody je uveden v pracích 13 a 17. Obdobné orgány existují také v nemocnicích řady průmyslově vyspělých zemí. S velmi propracovaným systémem řízení lékové politiky jsem se setkala např. v Austrálii, ve které jsou farmakoanalytické postupy uplatňovány jak v oblasti státní lékové politiky, tak na úrovni jednotlivých zdravotnických zařízení. 2. Náklady na léčiva v nemocnicích ČR Náklady na léčiva v nemocnicích tvoří významnou část věcných nákladů nemocnic ČR. V důsledku řady faktorů v průmyslově vyspělých zemích světa včetně ČR, náklady na léčiva trvale rostou a jak jsme již naznačili, existují snahy, jak tempo růstu těchto nákladů brzdit. V resortu zdravotnictví ČR bylo vynaloženo na léčiva v roce 2004 6, 277 miliard Kč, to je 7, 63% z celkových nákladů nemocnic. Budeme-li brát v úvahu všechny resorty, spotřeba léčiv v nemocnicích se zvýšila v roce 2004 v porovnání s rokem 1996 o 28 %, zatímco celkové náklady nemocnic vzrostly ve stejném období o 69, 3 %. To svědčí o tom, že náklady na léky rostly přibližně polovičním tempem v porovnání s růstem ostatních nákladových položek. O tomto trendu svědčí mimo jiné i pokles podílu léčiv v celkových nákladech nemocnic. Jestliže tento podíl činil v r. 1996 10, 18%, v roce 2004 to bylo jen 7, 77 %. K snižování podílu léčiv přispělo mimo jiné i zkrácení průměrné délky ošetřovací doby v nemocnicích. K absolutnímu růstu nákladů na léčiva přispívá především zavádění nových druhů léčiv do terapeutické praxe a faktory inflační povahy. K těmto údajům ještě dodejme, že na odděleních interního typu podíl léčiv na celkových nákladech nemocnic se pohybuje mezi 14 až 16 %, na odděleních chirurgických oborů mezi 12 až 14 %, na ostatních odděleních tvoří tento podíl kolem 4, 5 % z celkových nákladů. Vezmeme-li v úvahu celkový distribuovaný objem léčivých přípravků v posledních třech letech, potom podíl léčiv spotřebovaný v nemocnicích a vydaný na recepty předepsané v nemocnicích se pohybuje kolem 13% všech distribuovaných léčivých prostředků. V Anglii, která má jeden z nejlevnějších zdravotnických systémů ze zemí EU činil tento objem v letech 2001 a 2002 přibližně 20 %. 3. Možnosti implementace farmakoekonomiky v podmínkách nemocnic U různých autorů je farmakoekonomika definována různým způsobem. V nejširším pojetí je farmakoekonomika chápána jako aplikace ekonomické teorie na vývoj, výrobu, rozdělování a spotřebu léčivých přípravků. Jiní autoři redukují předmět farmakoekonomiky pouze na klinickou farmakoekonomiku a aplikaci některých metod ekonomiky zdravotnictví na proces volby farmakoterapeutických postupů při léčení konkrétních pacientů nebo skupin pacientů s určitými zdravotními problémy. V tomto užším pojetí se vlastně odpovídá farmakoekonomika na otázky: ¤ „Jaký lék z množiny v úvahu připadajících léků vybrat, aby se dosáhlo žádoucích zdravotních efektů (odvrácení nemoci, prodloužení života, zlepšení kvality života) za použití minimálních finančních zdrojů?“ „Jak vysoké jsou náklady na léčbu určité¤ ho pacienta (skupiny pacientů) s určitou nemocí při různých variantách léčby, které v daném případě přicházejí v úvahu?“ Názorně můžeme tyto problémy znázornit pomocí tzv. rozhodovacích stromů nebo rozhodovací tabulky. V obecné formě může mít rozhodovací tabulka tento tvar (viz tabulka č. 1). Je jasné, že kritéria účinnosti i bezpečnosti musí být explicitně stanovena kompetentními odborníky. Totéž platí i o váze Využití farmakoekonomiky v podmínkách nemocniční péče 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 197 jednotlivých kritérií. Ani stanovení ceny léčení není triviálním problémem, jak by se na první pohled zdálo. Jde o to, zda budou uvažovány jen tzv. přímé náklady zdravotnického zařízení (nemocnice), nebo přímé náklady společnosti, případně celkové náklady včetně nákladů nepřímých. Celková efektivita řešení závisí do velké míry na tom, jaká váha se přiřadí jednotlivým kritériím. K řešení těchto otázek se používá specifických metod, jakými jsou např.: ¤ metoda minimalizace nákladů (cost-minimisation analysis) ¤ metoda náklady-účinnost (cost-effectiveness analysis) ¤ metoda náklady-užitek (cost-utility analysis) ¤ metoda náklady-prospěch (cost-benefit analysis) V české literatuře jsou tyto metody podrobně popsány v práci Práznovcové a Strnada (17), v zahraniční literatuře zejména v práci Bootmana a spol. (1) Tyto metody jsou pomocnými nástroji v praxi klinického rozhodování a je žádoucí, aby s nimi byli seznámeni především kliničtí lékaři. Při farmakoekonomických analýzách je možno dospět i k rozporným výsledkům. Mnohé závisí na tom, které druhy nákladů a jaké typy nákladů bereme v úvahu a rovněž na způsobu měření výsledků. Při tvorbě lékové politiky v nemocnicích je vhodné používat však i jiných metod farmakoekonomiky (ekonometrických metod, faktorových indexů, produkčních funkcí atp.), ale také elementárních výpočtů. Základní vzorec pro vyhodnocování míry efektivity farmakoterapeutického postupu má vždy tento tvar: náklady E= klinické, ekonomické, či jiné přínosy V klinické praxi nemocnic často dochází ke srovnávání nově zaváděného léku s lékem dosud používaným (komparátorem). V tomto případě možno pro vyhodnocení efektivity použít vzorce: Náklady na nový lék – Náklady komparátoru E= Cena nejlevnějšího léku na DDD v dané skupině léků Odečtením čísla 100 od výsledku získáme podíl navýšené ceny vyjádřený v procentech v poměru k ceně nejlevnějšího léku v dané skupině. Příklady vzorců, které jsou uvedeny výše, mohou být použity samozřejmě také při vytváření lékové politiky nemocnice. Závěry Jak ukazují zkušenosti z našich i zahraničních nemocnic, vývoj nákladů na léčiva v nemocnicích lze účelně ovlivňovat zejména pomocí těchto opatření: ¤ účelnou generickou politikou ¤ vytvářením vlastních guidelines opírajících se o spolehlivé zdroje a farmakoekonomické analýzy ¤ efektivní komunikací mezi farmaceuty a lékaři nemocnic ¤ efektivní komunikací mezi lékaři nemocnic, praktickými lékaři a ambulantními odborníky, kteří se podílejí na léčbě hospitalizovaných osob ¤ vhodnou negociační strategií nemocnice s dodavateli léčiv ¤ objektivním a kritickým posuzováním drahých, nově zaváděných léčiv;v těchto případech by měly být vždy srovnávány náklady k objektivně stanovené účinnosti a bezpečnosti hodnoceného léčiva; zvláště v tomto případě mohou být farmakoanalytické studie velmi prospěšné ¤ účelnou centralizací nákupu léčiv ¤ soustavným monitorováním spotřeby jednotlivých druhů léčiv ¤ seznamováním lékařů s principy a praktickým uplatňováním farmakoekonomické analýzy Farmaekonomiku není možno chápat jako všelék pro řešení problémů účelné a efektivní farmakoterapie v našich nemocnicích. Smyslem jejího použití je dosáhnout jednoty a účelného sloučení medicínských, ekonomických a organizačních principů v praxi klinického rozhodování. o autorce Přínosy získané novým lékem – Přínosy získané komparátorem Užitečným orientačním ukazatelem pro ohodnocení ceny léků se stejným nebo podobným účinkem je ukazatel v podobě vzorce: 198 (Cena léku A, B, C …… až N na DDD) v dané kategorii léků*100 PharmDr. Lenka Práznovcová, Ph.D. je vedoucí oddělení lékové politiky katedry sociální a klinické farmacie Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové Využití farmakoekonomiky v podmínkách nemocniční péče Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 literatura 1. BOOTMAN, J.L. and oth.: Principles of Pharmaco-economics. W Harvey Whitney Books Comp., Cincinnati, 1991. 2. COCHRANE, E. L.: Effectiveness and efficiency: random reflections on the health services. Oxford Univ. Press, London, 1971. 3. DiMASI, J. A., COGLARCAN, E., WOOD-ARMANY, M.: Emerging Role of Pharmacoeconomics in the Research and Development Decision – Making Process. Pharmacoeconomics 2001:19 (7) 4. DONALDSON, C., GERARD, K.: Economics of Health Care Financing. Macmillan, Aterdun, 1994. 5. DRUMMOND, M. and oth.: Methods for the economic evaluation of health care programmes (2nd edn.) Oxford: OUP, 1997. 6. Health economics of statin. Bandolier. file:/ A:/Health economics of statin. htm. 7. JEFFERSON, T., DEMICHELI, V., MUGFORD, M.: Elementary Economic Evaluation in Health Care. Second ed. 2000. BMJ – Books, London. 8. Implementing QALYs. Aventis Pharma. www.evidence-based-medicine.co.uk. 9. Interpreting pharmacoeconomics. Bandolier. 10. www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band112/ bl12-5html 11. KAVANOS, P. and oth.: The Economic Impact of Pharmaceutical Parallel Trade in European Union Member States: A Stakeholders Analysis. London School of Economics and Political Science, 2004. 12. Farmakoekonomika (ed. Foltán, V., Tesař, T.) Bratislava, 2003. 13. Management ve zdravotnictví. (kol. autorů), Computer Press Brno, 2003. 14. MAYNARD, A.: Logic in medicine: an economic perspective. BMJ 1987; 295:1541. 15. MORRISON, A., WERTHEIMER, A. I.: Pharmacoeconomics: A Primer for the Pharmaceutical Industry. Temple University, 2002. 16. Murray, Ch.J.L. and oth.: Development of WHO Guidelines on Generalized Cost-Effectiveness Analysis. Health Economics 9:235-251 (2000). 17. PRÁZNOVCOVÁ, L., STRNAD, L.: Farmakoekonomika pro lékaře, farmaceuty a manažery zdravotnických zařízení. ASTRAZENECA Edition 2005. 18. ROBINSON, R.: Economic evaluation in health care. What does it means? BMJ 1993; 307: 670–3. 19. ROBINSON, R.: Economic evaluation in health care. The policy context. BMJ 1993; 307:944-6. 20. ÚZIS ČR: Aktuální inform., roč. 2004, 2005. 21. VLČEK, J., MACEK, K., H. MULLEROVÁ: Farmakoepidemiologie-FarmakoekonomikaFarmakoinformatika. UK Praha, 1999. 22. WHITE, T. J.: Making Pharmacoeconomics In Formulary Development a Reality. Managed Care Febr. 2001 23. Zdravotnická ročenka ČR, r. 1995–2003. ÚZIS Praha www.zcr.cz Sponzorský dar ve zdravotnickém zařízení JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček, Mgr. Jan Vondráček Pojem sponzorský dar není nikde v právním řádu přesně definován. Pouze zákon o regulaci reklamy uvádí, co se v souvislosti s reklamou míní sponzorováním. Z hlediska praktického je třeba rozlišit sponzorování od sponzorského daru. Sponzorováním ve smyslu zákona o regulaci reklamy se rozumí příspěvek poskytnutý s cílem podporovat výrobu neb prodej zboží, poskytování služeb nebo jiné výkony sponzora. Sponzorem se rozumí právnická nebo fyzická osoba, která takový příspěvek k tomu účelu poskytne. Pokud je sponzorování spojeno s reklamou, pak je tady za příspěvek požadováno plnění a tím je reklama, což by bylo v rozporu s darem. Sponzorský dar při poskytování zdravotní péče je možné definovat jako specifický příspěvek poskytnutý s cílem podporovat výzkum a provádění konkrétní zdravotní péče, výrobu zdravotnických pomůcek, léčebných přípravků a jiné činnosti související s poskytováním zdravotní péče. Přitom je třeba respektovat, že sponzorský dar musí splňovat všechna kriteria daru ve smyslu občanského zákoníku. Darem se ve smyslu občanského zákoníku, který tuto oblast upravuje, rozumí to, co je dárcem dobrovolně přenecháno obdarovanému s jeho souhlasem, aniž by za to byla dárci poskytována jakákoliv protihodnota, což někteří označují za převod vlastnického práva k věci z dárce na obdarovaného. Pokud tedy jde o finanční dar pak je to převedení částky peněz z dárce na obdarovaného, který s přijatou částkou pak může v dohodnutých mezích disponovat, pokud dar příjme. Darem a to i darem zdravotnickému zařízení může být finanční částka, věc movitá (sanitní vůz, přístroj) ale i věc nemovitá (pozemek, garáž). Aby bylo možné kvalifikovaně označit postup za darování, musí být splněny základní pojmové znaky daru. Bezplatnost čímž se míní, že dar nesmí být a skutečně není vázán na žádné protiplnění. Což při poskytování zdravotní péče znamená, že dárce sponzorského daru za dar nesmí požadovat předností ošetření, či jiné výhody a obdarovaný se nesmí zavázat k žádné protislužbě tedy, že bude dárce přednostně ošetřovat či jinak upřednostňovat. Dobrovolnost znamená, že dar není plnění nějaké povinnosti, nebo a to častěji, že www.zcr.cz není zjevně nebo skrytě vynucen. Dar není dobrovolný, pokud je délka čekací doby na operační zákrok příznivě ovlivněna velikostí sponzorského daru. Často se poukazuje na vztah sponzorského daru k délce hospitalizace na lůžku LDN. Pochybnosti o bezplatnosti a dobrovolnosti vyvolává sponzorský dar ve výši 5000 Kč zasílaný zdravotnickému zařazení pravidelně každý měsíc k úhradě nájemného. Pochybnosti bezplatnosti a dobrovolnosti vyvolává i sponzorský dar pacienta, který po operaci nebo úraze bude dlouhodobě docházet a potřebovat zdravotní péči v obdarovaném zdravotnickém zařízení. Sponzorský dar je zpravidla akt jednorázový, i když lze připustit i jeho opakovatelnost. Sponzorský dar není určen pouze pro velká lůžková zdravotnická zařízení. To jest pouze pro nemocnice či specializované lůžkové ústavy. Sponzorský dar může být darován a přijat i ambulantním specialistou a z hlediska práva nic nebrání tomu, aby to byl i praktický lékař pro dospělé. Diskutována může být otázka velikosti finanční částky, která je sponzorským darem pro zdravotnické zařízení. Jsou nejasnosti, zda částka 50 Kč, kterou dává pacient v ordinaci praktického lékaře bez písemného dokladu o převzetí této částky, splňuje kriteria sponzorského daru. Obecně se má za to, že menší částky, zejména opakované nebo dávané více pacienty nelze akceptovat jako sponzorské dary ve smyslu občanského zákoníku. Příjemce sponzorského daru, to je obdarovaný, může být jak právnická osoba tak i osoba fyzická. V praxi se často setkáváme s problémy a spory, které vyvolává dar, který je jmenovitě adresován pouze jednomu členu týmu, který péči konkrétnímu pacientovi poskytoval a to zejména je-li určen pouze k osobnímu užití obdarovaného. Ostatní členové týmu, který péči poskytoval, poukazují na svůj význam a požadují odpovídající část daru (tak například byl sponzorský dar adresován pouze vedoucímu zaměstnanci oddělení k vybavení jeho kanceláře). Lze konstatovat, že v případě, kdy je obdarována právnická osoba, to je zdravotnické zařízení, nemá žádný z jeho zaměstnanců právní nárok na získání části daru. Ale nic tomu nebrání, pokud by se tak stalo, jednalo by se však o další darování. V případě, že je obdarovaným fyzická osoba, to je konkrétní zaměstnanec, nemá právo na část daru naopak zdravotnické zařízení, které ho zaměstnává. Dárce sponzorského daru musí být osoba způsobilá k právním úkonům. Proto je rizikové přijímat sponzorské dary od osob, kde je pochybnost o způsobilosti k právním úkonům stavu či schopnost právní úkon činit, zejména vzhledem ke zdravotnímu stavu (stavy po cévní mozkové příhodě, větší stupeň povšechné arteriosklerosy, pokročilý věk). Dárce je oprávněn a často tak činí, vázat využití sponzorského daru na určitý konkrétní čin. Na zakoupení konkrétního lékařského přístroje nebo konkrétních léků nebo na konkrétní činnost (výzkum nádorů). Dárce, kterým může být právnická i fyzická osoba, může dar věnovat pouze nemocnici, LDN či specializovanému ústavu jako celku. Dárce nemůže sponzorský dar věnovat oddělení, kde byl ošetřován nebo jinému celku zdravotnického zařízení, neboť to nemá právní subjektivitu. Dárce nemusí uvádět důvody, které ho k darování vedou. Dárce může sponzorský dar věnovat konkrétní osobě, operatérovi či přednostovi oddělení. Dárce je oprávněn požadovat doklad o přijetí sponzorského daru. Pokud je dar vázán na konkrétní osobu jmenovitě a je určen pro jeho osobní potřebu, nemá obdarovaný povinnost tuto částku peněz dávat zdravotnickému zařízení k disposici. Obdarovaný nemá povinnost sponzorský dar přijmout, a pokud tak učiní, nemá povinnost svoje jednání zdůvodňovat. Povinností obdarovaného je: ¤ vystavit řádný písemný doklad o převzetí částky peněz ¤ dar řádně vést v účetnictví včetně jeho zdanění ¤ užít dar v souladu s podmínkami dárce a to ať je částka jakkoliv veliká ¤ dodržovat povinnou mlčenlivost a anonymitu dárce ¤ zveřejnit jméno dárce pouze s jeho souhlasem ¤ plnit podmínky jestliže obdarovaný dar zatížený podmínkou přijal Darováním vzniká právní vztah mezi dárcem a obdarovaným, který je v případech sponzorského daru vhodné řešit písemnou formou Sponzorský dar ve zdravotnickém zařízení 4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice 199 darovací smlouvy. Zaměstnavatel obvykle požaduje, aby pokud vnitřní předpis zdravotnického zařízení písemnou formu stanovuje, aby zaměstnanec postupoval v souladu s vnitřní normou a písemnou formu smlouvy dodržel. Pokud v závěti fyzická osoba odkazuje v pozůstalosti finanční částku či jinou věc zdravotnickému zařízení nejedná se o sponzorský dar. Je vhodné, zejména u větších zdravotnických zařízení oblast sponzorského daru upravit vnitřním předpisem, kde je přesně stanoven konkrétní postup zaměstnanců a jehož přílohu tvoří vzor standardní darovací smlouvy. Jestliže však ve vnitřním předpise zaměstnavatel stanoví, že zaměstnanec nesmí v souvislosti s poskytováním zdravotní péče přijmout sám jako fyzická osoba pro sebe sponzorský dar, může být úspěšně tato část předpisu napadnuta jako protiprávní neboť nepřípustným způsobem omezuje smluvní volnost zaměstnance (zdravotní sestra v ordinaci praktického lékaře nesmí přijímat sponzorské dary pro ordinaci bez svolení lékaře, který jí zaměstnává). I když tomu tak není, je v obecném povědomí přesvědčení, že hranice mezi sponzorským darem a úplatkem je velice neostrá a křehká. Úplatek nelze dávat právnické osobě ale pouze osobě fyzické, sponzorský dar ano. Tento názor není obecně přijímán. Úplatek je trestným činem a jako takový je sankcionován. Postihován je jak ten, kdo úplatek poskytuje, tak i ten kdo úplatek přijímá. Se zaměstnancem, který přijal úplatek v souvislosti s výkonem svého povolání, může zaměstnavatel ukončit pracovní poměr (pokud by bylo kvalifikovaně doloženo, že si lékař skutečně vzal částku 5000, -Kč aby pacient byl přednostně zařazen jako čekatel na TEP kyčle a přednostně operován, jednalo by se o úplatek). Darování stejně jako příjímání sponzorského daru, pokud je poskytován a přijímán v souladu s předpisy, které tuto oblast upravují, není možné postihovat jako úplatek. Dárce sponzorského daru nelze postihnout ani v případě, že byl dán nedobrovolně. Přijetí sponzorského daru nemůže být důvodem k ukončení pracovního poměru. Pokud je sponzorský dar vynucován, může dojít k naplnění skutkové podstaty trestného činu ve smyslu § 237 Trz, kde je stanoveno, že kdo jiného nutí, zneužívaje jeho tísně nebo závislosti, aby něco konal, opomenul nebo trpěl, bude potrestán odnětím svobody až na šest měsíců. V případě vynucování sponzorského daru žadatel daru nutí toho, kdo je v tísni darovat. V souladu s ustanovením zákona č.160/ 1992 Sb. o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, orgán příslušný k registraci může registraci zrušit, jestliže registrovaný požaduje v rozporu s obecně závaznými právními předpisy finanční úhradu za zdravotní péči nebo za přijetí pacienta do péče. Zdravotní pojišťovna by mohla v závažnějších případech, zejména u malých zdravotnických zařízení jako například u ordinací praktických lékařů nebo ordinací ambulantních specialistů vypovědět smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. Vynucování sponzorského daru může být také kvalifikováno, zejména v ambulantních praxích, jako disciplinární delikt za porušení stavovského předpisu ČLK kde je uvedeno, že lékař nesmí zneužít ve vztahu k nemocnému jeho důvěru a závislost jakýmkoliv způsobem. Sponzorské dary jsou vítanou součástí vícezdrojového financování zdravotnického zařízení, i když nikdy nebudou tvořit podstatnou část příjmové části rozpočtu. Sponzorování zdravotnického zařízení je věc velmi citlivá. Přijetí sponzorského daru se musí dít citlivě a eticky, vždy v souladu s platnými právními předpisy. Pouhé podezření na nesprávný postup či nesprávné použití finančních prostředků, je zneužíváno sdělovacími prostředky a společnosti hodnoceno velice negativně. Prameny práva Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění. Zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, v platném znění Zákon č. 140/1991 Sb., trestní zákon, v platném znění Zákon č. 200/2000 Sb., o přestupcích, v platném znění Zákon č. 65/1965 Sb., zákoník práce, v platném znění Zákon č. 160/1992 Sb., o péči v nestátních zdravotnických zařízeních, v platném znění Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a změně a doplnění některých souvisejících zákonů, v platném znění Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, v platném znění. Zákon č.40/1995 Sb., o regulaci reklamy Vyhláška MZ ČRič.457/2000 kterou se vydávají rámcové smlouvy Konference „Generace 50 plus“ Konference, kterou 6.–7. října 2005 uspořádala Zdravotně sociální fakulta Jihočeské University z Českých Budějovic (www.zsf.jcu.cz) se zúčastnilo na devět desítek odborníků z Česka, Maďarska, Slovenska a Velké Britanie. Slavnostnímu zahájení konference byli přítomni hejtman Jihočeského kraje RNDr. Jan Zahradník; prorektorka Jihočeské univerzity doc. Jana Šemberová; CSc. děkan Zdravotně sociální fakulty prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc.; děkan ZSF Ostravské univerzity doc. MUDr. Jaroslav Horáček; CSc., děkan Lékařské fakulty z maďarského Debrecenu prof. MUDr. Ivan Lukaczko a další vzácní hosté. 200 Sponzorský dar ve zdravotnickém zařízení Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005 Během dvoudenního rokování účastníci konference diskutovali nejrůznější aspekty stárnoucí evropské populace. Nejstarší populaci v Evropě vykazuje Německo, nejmladší Irsko. V roce 2001 bylo v EU zaměstnáno téměř 38 % obyvatel ve věku nad 64 let. Při pokračování dosavadního vývoje stárnutí, provázeného nízkou plodností, bude nejstarší obyvatelstvo v Itálii, Španělsku a ČR, kde vzroste počet seniorů z dnešních 16 % na 30 % v roce 2050. Fyziologické projevy stárnutí se projeví v myšlení a rozhodování široké části obyvatel. Po roce 2030 dosáhne polovina obyvatel Evropy věku 50 a více let, jejich podíl na řízení a rozhodování společnosti se proti současnosti zvýší. Na tuto část obyvatel se bude postupně orientovat marketing a reklama bez nadbytečných frází s konkrétními údaji nabídky služeb v lázeňství, rehabilitaci, chirurgii, kosmetice, rekreaci, turistice a nových farmaceutických produktů. Ekonomické důsledky stárnutí pozmění tezi o těch, kteří svou prací financují vzdělávání svých dětí a zajišťují důchody rodičů. Lze doufat, že úsilí organizátorů, vedených proděkanem ZSF JU Doc. MUDr Vurmem, CSc. bude mít pokračování i v dalším ročníku této konference. –edge- www.zcr.cz INFORMACE O PROJEKTU Síť dalšího vzdělávání ve zdravotnické telematice a eZdraví eZdraví je využívání informačních a komunikačních technologií pro potřeby občanů, pacientů, zdravotníků, zdravotních pojišťoven, zdravotnického managementu a státní zdravotní správy Dne 1. 9. 2005 jsme začali budovat „Síť podpory vzdělávání ve zdravotní telematice a eZdraví“. Tento projekt je změřen na rozvoj lidských zdrojů formou vzdělávacích a informačních akcí, poradenství a technologické demonstrace v oblasti zdravotnické telematiky a eZdraví. Je založen na partnerství obecně prospěšné společnosti MEDTEL, Fyziologického ústavu 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze, Oddělení medicínské informatiky Ústavu informatiky AV ČR, dvou pražských společností APROKS s. r. o. a IMA s. r. o, zabývajících se informačními a telematickými technologiemi a Hospodářské komory hl. m. Prahy. Společně připravujeme vzdělávací akce – kurzy, semináře a konference, poskytujeme poradenství a přinášíme vhodnými cestami nejnovější informace z oblasti eZdraví. V rámci projektu vybudujeme pražské školicí a poradenské středisko, připravíme potřebné vzdělávací programy, využívající postupy e-learning, ověříme potřebné poradenské postupy, položíme základy informačního portálu a zprovozníme technologický demonstrátor. V projektu zajistíme účelný přenos informací z Evropské asociace zdravotnické telematiky EHTEL a Evropské asociace medicínské informatiky EFMI. Navrhujeme spolupráci na projektu všem zájemcům, zejména základním cílovým skupinám - zdravotníkům, zdravotnickým informatikům, pracovníkům státní zdravotní správy, zdravotních pojišťoven a managementu i zaměstnancům informatických společností, které poskytují nebo hodlají poskytovat své služby a výrobky do oblasti zdravotnické telematiky a eZdraví. Služby projektu nabízíme i širší veřejnosti, seniorům, osobám se zdravotním postižením a jejich rodinám. Projekt je součástí programu JPD3 pod číslem CZ.04.3.07/4.2.01.1/0013, je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. KONTAKT A BLIŽŠÍ INFORMACE: Kancelář projektu je v 2. poschodí Fyziologického ústavu 1. LF UK, Albertov 5, Praha 2, [email protected], www.medtel.cz UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE, 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA 1. lékařská fakulta je součástí Univerzity Karlovy v Praze od roku 1348, je nejstarší lékařskou fakultou ve střední Evropě a patří k největším v České republice. V roce 2005 byla vyhodnocena v kategorii „Nejlepší vzdělávací instituce“ u příležitosti vyhlášení „Českých 100 nejlepších“. Výuka, vědecká a výzkumná práce je soustředěna v teoretických ústavech a na klinických pracovištích Všeobecné fakultní nemocnice, Fakultní nemocnice Motol, Fakultní nemocnice Na Bulovce s poliklinikou, Fakultní Thomayerovy nemocnice a Ústřední vojenské nemocnice. Je vedoucí českou lékařskou fakultou ve vědecké práci v oblasti biomedicínského výzkumu. Je akreditována pro 32 oborů, ve kterých provádí habilitační a jmenovací řízení. Spolupracuje s Výzkumným ústavem stomatologickým, s Revmatologickým ústavem, s Ústavem hematologie a krevní transfúze, s IPVZ a IKEM. Získala jako první z lékařských fakult v ČR osvědčení o účasti na programu finanční pomoci ministerstva školství USA a byla jako první akreditována pro tento účel v USA a je uvedena v seznamu akreditovaných VŠ (Directory of Postsecondary Institutions), vydaným touto institucí. Organizuje v rámci celoživotního vzdělávání Univerzitu třetího věku, celoživotní profesní specializační vzdělávání podle § 60 zákona č. 111/1998 a za úplatu podle § 60 odst. 2 zákona 147/2001 v rámci akreditovaného studijního programu všeobecné lékařství. Pro zájemce o studium mediciny pořádá fakulta za úhradu dvousemestrový přípravný kurs. CO 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA NABÍZÍ? Studium v magisterských studijních programech v oborech všeobecné lékařství (6-leté studium v prezenční formě) a zubní lékařství (5-leté studium v prezenční formě). Studium v doktorském studijním programu (Ph. D.) v českém i v anglickém jazyce v oborových radách sdružených v postgraduálním doktorském studiu v biomedicíně na UK v Praze společně s AV ČR a dalšími institucemi. Studium pro studenty–samoplátce programu všeobecné lékařství a programu zubní lékařství v anglickém jazyce. Studium vysokoškolské bakalářského směru v oboru ošetřovatelství (3-leté studium v prezenční formě) a v programu specializace ve zdravotnictví (3-leté studium v prezenční formě) v oborech: adiktologie, ergoterapie, fyzioterapie, zdravotnická technika. Studium v navazujících magisterských studijních programech: studijní program specializace ve zdravotnictví (2-leté studium v prezenční formě) obor zdravotnická technika a informatika. KONTAKT Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta Kateřinská 32, 121 08 Praha 2 tel: 22496 1111, fax: 22491 5413 www.lf1.cuni.cz III. mezinárodní konference o efektivních zdravotnických systémech a technologiích Informační systémy a telekomunikační služby ve zdravotnictví Brno, hotel Holiday Inn, 21. a 22. března 2006 Informační a komunikační technologie vyvolávají převratné změny prakticky ve všech hospodářských a společenských oblastech. Digitální zpracování informací a telekomunikace dramaticky mění pracovní postupy i obchodní procesy. Odhady říkají, že až 40 % výkonů ve zdravotnictví má něco společného se sběrem dat a s elektronickou komunikací. Tento trend je rostoucí. A právě zde se nabízejí velké možnosti pro zvýšení účinnosti systému a úsporu nákladů, ale především pro zlepšení kvality lékařské péče. Hlavní témata konference: - zdravotnictví ve znalostní společnosti - význam ICT pro ekonomiku zdravotnictví - optimalizace zdravotní péče jako sociální úkol - mezinárodní přehled systémů zdravotní péče - role zdravotních pojišťoven v ekonomice zdravotnictví - psychologické a organizační překážky zavádění ICT ve zdravotnictví - elektronické zdravotní záznamy - komunikační infrastruktura pro eHealth - ochrana a bezpečnost dat jako kritický faktor úspěšnosti eHealth - optimalizace lékařské péče prostřednictvím nemocničních informačních systémů - moderní bezfilmové diagnostické metody - technologie pro neodkladnou lékařskou péči - senzorika životních funkcí - telemedicína a její aplikace Panelová diskuse: Přispějí informační a komunikační technologie k inovaci zdravotního systému? O záštitu nad konferencí ISTSZ jednají organizátoři s ministerstvy zdravotnictví a informatiky Očekáváme, že III. ročník konference v roce 2006 bude unikátní příležitostí k setkání lékařů, techniků a vedoucích pracovníků, jejichž společným zájmem jsou nové technologie a vyšší efektivita a kvalita zdravotnické péče. Pořadatelem a organizátorem konference je vydavatelství časopisů o elektronických komunikacích, nových technologiích a lidech kolem nich Sdělovací technika spol. s r. o. Uhříněveská 40 100 00 Praha 10 Tel.: 274 819 625, 272 700 019 E-mail: [email protected] ; [email protected], Normal people. Serious Diseases. Genzyme is dedicated to making a major positive impact on the lives of people with serious diseases including Gaucher Disease, Fabry Disease, MPS I and Pompe Disease. Genzyme products for debilitating inherited lysosomal storage disorders are currently helping patients in more than 80 countries. If you would like more information about Genzyme products, please visit our exhibition booth or contact your local Genzyme office. e-mail: [email protected] GEN/00/P019/0-06-05 For more information: www.gaucherregistry.com www.mps1disease.com www.fabrycommunity.com www.pompe.com www.genzyme.com
Podobné dokumenty
Celé číslo 2/2006 v pdf - Zdravotnictví v České republice
Ing., Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.
Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc.
Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
PhDr. Zdeněk Kučera
MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA
Mgr. Vlasta Mazán...
Celé číslo 1/2006 v pdf - Zdravotnictví v České republice
Ing., Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.
Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc.
Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
PhDr. Zdeněk Kučera
MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA
Mgr. Vlasta Mazán...
Celé číslo 4/2010 v pdf - Zdravotnictví v České republice
(červenec – prosinec 2007), kdy se portugalské vedení specificky zaměřilo na oblast migrace a zdraví a vytvořilo základ pro další politické aktivity na mezinárodní úrovni. Organizace, které se nejv...
Ochrana obojživelníků - Mokřady
překonávání této překážky stává obětí automobilů. I tímto způsobem
může dojít k zániku celých populací. Vyřešení ochrany v době tahu je
tedy také velmi důležité.
4) Ochrana genofondu − jednou z důl...
