Pernod Ricard Pastis 110400077 š.16391

1c. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině uvedené na trh v České republice, která byla
vyrobena mimo území České republiky
Provozovatel potravinářského podniku
(jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob)
IČO, bylo-li přiděleno:
Rivona s.r.o.
28190963
Místo podnikání (u fyzických osob):
Obec:
Ulice/č.p.:
PSČ:
Tel.:
Ulice/č.p.:
Pod Vilami 802/7
PSČ:
Tel.:
+420739140705
Sídlo (u právnických osob):
Obec:
Praha 4 - Nusle
Obchodní název lihoviny:
Kategorie lihoviny:
Pernod Ricard Pastis
22087010
Velikost spotřebitelského balení, včetně
% obsahu alkoholu:
45,00%
0,700 L
Země původu lihoviny:
Francie
140 00
Množství ks spotřebitelského balení:
60
Číslo šarže/datum výroby:
110400077
16391
Množství v litrech 100%
etanolu:
18,90 L
/
Dodavatel:
Van Caem International BV
Odpovědná osoba provozovatele potravinářského podniku:
Jméno a příjmení:
Zdeněk Hegner
E-mail:
[email protected]
Tel.:
+420739140705
Datum:
12.10.2012
Otisk razítka:
Podpis:
3b. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která je předávána jinému provozovateli
potravinářského podniku
Provozovatel potravinářského podniku
(jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob)
IČO, bylo-li přiděleno:
Beverages, s.r.o.
27451739
Místo podnikání (u fyzických osob):
Obec:
Ulice/č.p.:
PSČ:
Tel.:
Ulice/č.p.:
Vyšehradská 1269/29
PSČ:
Tel.:
+420222101111
Sídlo (u právnických osob):
Obec:
Praha 2
Obchodní název lihoviny:
120 00
Kategorie lihoviny:
Pernod Ricard Pastis
22087010
Velikost spotřebitelského balení, včetně
% obsahu alkoholu:
45,00%
0,700 L
Množství ks spotřebitelského balení:
60
Číslo šarže/datum výroby:
110400077
0.1.1900
16391
Množství v litrech 100%
etanolu:
18,90 L
/
Odpovědná osoba provozovatele potravinářského podniku:
Jméno a příjmení:
Petr Sláma
E-mail:
[email protected]
Tel.:
+420222101111
Datum:
12.10.2012
Otisk razítka:
Podpis: