Open file

KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ
TERAPIE
U BIPOLÁRNÍ PORUCHY
Místo psychoterapie u bipolární
poruchy
•
stabilizátory nálady neochrání cca 20-40% bipolárních pacientů od
relapsů a recidiv
Moncrief 1995; Solomon et al. 1995, Bowden et al 2000
specifické psychoterapeutické přístupy pro BP se objevily až
•
v posledních deseti letech
•
studií prokazující efektivitu je velmi málo
•
Ján Praško
Psychiatrické centrum Praha
3. lékařská fakulta UK
Model vulnerabilita – stres předpokládá, že farmaka ovlivňují biologickou
podstatu poruchy, zatímco psychoterapie se soustředí na zvýšení
odolnosti ke stresu, zlepšení rodinného prostředí, rekonstruuje
dysfunkční
kognitivní procesy a vede pacienta k harmonizaci režimu dne
Lam 2002
•
všechny psychoterapeutické přístupy předpokládají vždy kombinaci
s farmakoterapii
•
načasování psychoterapie – kdykoliv v průběhu nemoci, nejméně možná v
mánii a hluboké depresi – zde se redukuje na podpůrnou psychoterapii
Cíle psychoterapie u
bipolární poruchy
•
zlepšení spolupráce při užívání léků
• snížení obav, souvisejících s poruchou
• zlepšení psychosociálního fungování mezi
epizodami
Příznaky deprese nebo mánie
EGO
konflikt
Ideální já
Percipovaný Konflikt
sebeobraz
VĚDOMÍ
Konflikt
Superego
NEVĚDOMÍ
konflikt
ID
potlačená přání
(sexuální a agresivní)
• snížení pravděpodobnosti, tíže a délky trvání
následných epizod
PSYCHODYNAMICKÝ POHLED
Cíle léčby
Problémová témata u BP
akceptace nemoci a léčby - dlouhodobá spolupráce
subsyndromální a residuální projevy nemoci
n emoční následky proběhlých epizod často s emoční nestabilitou
n vysoká emoční expresivita v komunikačním stylu rodiny
n stigmatizace a s ní spojené pocity sníženého sebevědomí a
vulnerability,uvědomění závažnosti a možné chronicity poruchy
n zpoždění nebo deviace v osobním zrání a vývoji psychiky
n strach z relapsu nemoci s následnou inhibicí samostatného
psychosociálního fungování
n potíže v mezilidských vztazích, včetně problémů s partnerstvím,
manželstvím a výchovou dětí
n problémy v pracovním zařazení a postupu
n právní, sociální a emoční problémy, které jsou důsledkem
lehkomyslného, neadekvátního, nespolečenského nebo násilného
chování v období epizod
n
n
Hlavní oblasti zájmu u
psychoterapie
Důležitá témata psychosociálního výzkumu
bipolární poruchy související s psychoterapii:
Lam2002
n vyjádřené
emoce (expressed emotion – EE) u
rodinných příslušníků
n monitorování
n narušení
prodromů bipolární poruchy
sociálních zvyklostí (rytmicita)
n Získat
ke spolupráci (psychoterapeutické
vedení)
n Léčba
akutní epizody (zejména
farmakoterapie)
n Řešení
aktuální problémů v životě (zejména
psychosociální přístupy)
n Profylaxe
(farmakoterapie, psychoedukace)
n Životní
strategie snižující pravděpodobnost
relapsu (psychosociální přístupy)
Rizikové faktory relapsu
g Nedůslednost v braní léků:
náhlé přerušení užívání stabilizátoru nálady, časté vynechávání dávek
Problémy
ve vztazích a rodině:
g
nadměrná kritika ze strany rodičů , partnera nebo sourozenců;
provokativní nebo hostilní vztahy v rodině nebo na pracovišti
g Narušení sociálních rytmů a spánková deprivace:
jet-lag, šturmování před zkouškou, náhlé změny režimu spánek-bdění
g Stresující životní události:
ztráta práce, známosti, rozvod, narození dítěte
Abusus
alkoholu a drog:
g
excesy v pití, experimentování s kokainem, Extází, LSD, marihuana
g Osobnostní rysy:
perfekcionismus,přecitlivělost na odmítnutí nebo kritiku, narcistické
nebo hraniční rysy
Hammen a Gitlin 1997, Makoff-Schwartz a spol. 1998, Johnson a kol. 2000,
Honig a spol. 1997, Miklowitz a spol. 1998, O´Connell a spol. 1991, Gonzales et al. 2004
Protektivní faktory vůči relapsu
n Pravidelné užívání medikace a návštěvy lékařů
důslednost v medikaci, psychoterapie, podpůrné skupiny
Cíle psychoterapie
Zlepšení spolupráce při užívání léků
Snížení obav souvisejících s BP
Zlepšení psychosociálního fungování mezi epizodami
n Sledování a monitorování výkyvů v náladě a spouštěčů
změny
deník nálady, deník sociálních rytmů
n Pravidelný režim spánku a bdění
pravidelný sociální režim
n Spoléhání na podporu rodiny
přehledné vztahy, pomoc rodiny v nouzových situacích
Hammen a Gitlin 1997, Makoff-Schwartz a spol. 1998, Johnson a kol. 2000,
Honig a spol. 1997, Miklowitz a spol. 1998, O´Connell a spol. 1991, Gonzales et al. 2004
Zaměření psychoterapie u
bipolární poruchy
n
n
n
n
n
n
n
n
Orientace v minulých i aktuálních epizodách
Dlouhodobé plánování s ohledem na možnost
vzniku dalších epizod
Záchyt varovných iniciálních příznaků před
rozvojem fáze
Pomoc přijmout dlouhodobou léčbu a adaptovat
se na ni
Identifikovat a naučit se strategie jak zvládat
stres
Zvýšení odolnosti
Zlepšení fungování v rodině a práci
Vyrovnání se s potencionálním stigmatem nemoci
Snížení pravděpodobnosti, tíže a délky trvání následných epizod
Zvládání komorbidní úzkostné a jiné symptomatologie (závislosti)
Orientace v minulých i aktuálních epizodách
Dlouhodobé plánování s ohledem na možnost vzniku dalších epizod
Záchyt varovných iniciálních příznaků před rozvojem fáze
Pomoc přijmout dlouhodobou léčbu a adaptovat se na ni
Identifikovat a naučit se strategie jak zvládat stres
Zvýšení odolnosti
Zlepšení fungování v rodině a práci
Vyrovnání se s potencionálním stigmatem nemoci
Kahn 1993, Jones 2004
Model vulnerabilita-stres
Model vulnerabilita – stres předpokládá, že
farmaka ovlivňují biologickou podstatu poruchy,
zatímco psychoterapie se soustředí na zvýšení
odolnosti ke stresu, zlepšení rodinného prostředí,
rekonstruuje dysfunkční kognitivní procesy a vede
pacienta k harmonizaci režimu dne
(Lam 2002)
Základní prostředky psychoterapie u
bipolární poruchy
podpora, empatie, strukturování (podpůrná psychoterapie)
psychoedukace (podpůrná psychoterapie, KBT)
řešení problémů v životě (všechny psychoterapie)
monitorování varovných příznaků
udržování sociálních rytmů (edukace, monitorování,
posilování)
snížení emoční expresivity v rodině
nácvik sociálních dovedností
nácvik zvládání stresu
rehabilitace pracovních dovedností
Studované psychoterapeutické
přístupy u bipolární poruchy
Strategie psychoterapeutické léčby předpokládají kombinaci
s farmakoterapii.
Součastné studované přístupy jsou následující:
léčba zaměřená na rodinu
interpersonální terapie a léčba sociálních rytmů
monitorování prodromálních symptomů
kognitivně behaviorální terapie
O ostatních psychoterapeutických směrech – nejsou výzkumně
potvrzené výsledky
Konsensus však vládne v tom, že u řady pacientů jsou indikované i další,
zejména psychodynamické a humanistické přístupy.
Jejich účinnost však nebyla zkoumána (Hirschfeld et al. 2004).
Jakákoliv psychoterapie podporující kompliance a pomáhající řešit
rodinné, pracovní a širší sociální problémy pacienta je užitečná
Léčba zaměřená na rodinu
(Family-focus treatment – FFT)
Interpersonální terapie a léčba
sociálních rytmů – IPSRT
V rodinách, kde příbuzní nadměrně vyjadřují emoce;
jsou nadměrně kritičtí, nepřátelští nebo nadměrně emočně zaangažování, mají
pacienti bipolární poruchou významně horší průběh poruchy.
• IDEA - pravidelný režim aktivit, zejména spánku
(ale i stravování, cvičení a sociálních interakcí) a
snížení interpersonálního stresu vede ke zpevnění
cirkadiánní rytmicity a tím vede k poklesu nadměrné
stimulace, která předchází rozvoji epizod.
Léčba zaměřená na rodinu se věnuje v době po dosažení remise:
– psychoedukace o BP a její léčbě
– identifikace precipitujících stresorů
– anticipace budoucích životních problémů a příprava na jejich zvládání
– práce s postoji rodiny k medikaci
– nácviku komunikačních dovedností
– nácviku systematického řešení problémů
V průměru 6 sezení s rodinou
•
Clarkin et al. (1998) – kontrolovaná studie (n=42) – méně relapsů u žen, ne u
mužů v následujícím roce
•
Miklowitz et al. 2000, 2002 - kontrolovaná studie (n=101) během následujícího
roku významně méně relapsů u skupiny která prodělala FFT než u skupiny,
která měla jen dvě rodinná edukační sezení. Největší význam měla FFT pro
pacienty z rodin s vysokou emoční expresivitou.
• používá program IPT + monitorování sociálních
rytmů a jejich plánování
• Frank et al. (1997, 2000) ve své studii ukázali, že
IPSRT ve srovnání s klinickým vedením vedla
k významně větší stabilitě po dobu 1 roku
• Nemá žáden vliv v akutní léčbě (Cole et al. 2002)
Monitorování prodromálních
symptomů
IDEA – včasné zachycení příznaků umožňuje časnější zahájení léčby
Terapie je zaměřená na monitorování příznaků, zvládání nemoci a
rozpoznání rizikových faktorů, probíhá v 7-12 sezeních, která jsou
psychoedukační a nácviková
Kognitivně behaviorální terapie
nKBT je zaměřená na celkové zklidnění,
odstranění příznaků, přijetí nemoci,
odstranění maladaptivních vzorců
myšlení a chování, zlepšení
komunikace s okolím a nácvik řešení
problémů
Perry a spol. (1998) v randomizované kontrolované studii
69 pacientů, intervenční skupina (se 7-12 sezeními) a kontrolní
skupina s běžným klinickým vedením
v intervenční skupině se pacienti učili monitorovat prodromální
příznaky a vyhledat včas psychiatrickou pomoc
významná redukce manických epizod (nikoliv však depresivních)
ve sledovaném období 18 měsíců (27% relapsů versus 57%
relapsů; méně hospitalizaci)
npro nemocné s mírnou a středně
těžkou depresí, s hypománii a pacienty
s residuálními příznaky.
signifikantně významné zlepšení v sociálním fungování
Kognitivně behaviorální
terapie
Základní postupy:
Individuální KBT
•
vytvoření a udržení terapeutického spojenectví
porozumění bipolární poruše a jejím příznakům
zlepšení spolupráce v léčbě
Lam a spol. (2000) – 25 pacientů s častými relapsy na profylaktické
medikaci. - po 6 měsících významně méně epizod, a to jak manických,
tak depresivních, než kontrolní skupina
- vyšší úroveň sociálního fungování
nácvik komunikace a sociálních dovedností
• Scott a spol. (2001) 21 pacientů a 21 kontrol, randomizace
- po 6 měsících významně méně epizod a lepší sociálním fungování než
kontroly
- po 18 měsících snížen počet relapsů o 60% ve srovnání s obdobím
předchozích 18 měsíců před léčbou
nácvik relaxace
•
eliminace specifických stresorů
vytvoření vyrovnanějšího způsobů myšlení
účelné plánování aktivity s důrazem na rytmicitu
řešení problémů v životě
restrukturace kognitivních schémat
odstranění příznaků komorbidních poruch (panika, sociální fobie
apod.)
prevence relapsu a monitorování prodromálních příznaků
Lam a spol. (2002) 103 vulnerabilních BP randomizoli: KBT vers. klinické
vedení
- za 12-měsíců signifikantně menšímu počtu relapsů než u kontrol
- epizody byly kratší
- méně přijetí k hospitalizaci
- výrazně lepší sociální fungování.
Skupinová KBT
• Cochran (1984)
- u 28 pacientů randomizace: KBT (6 setkání)+lithium versus lithium
Fáze bipolární poruchy a indikace psychoterapie
FÁZE PORUCHY
PSYCHOTERAPEUTICKÝ
PŘÍSTUP
CÍLE
Manická fáze
Individuální psychoterapie
Rodinná nebo skupinová
psychoedukace
Depresivní fáze
Individuální psychoterapie
Skupinová psychoterapie
Rodinná terapie
Krizová intervence: přesvědčit o
nutnosti léčby eventuálně
hospitalizace
Podpůrná psychoterapie: zajistit
spolupráci při užívání léků, uklidnit
příbuzné
Edukovat blízké a bipolární poruše a
její léčbě, způsobech chování k
nemocnému
Snížení symptomatologie a zkrácení
fáze
Redukce množství relapsu a
prodloužení času do relapsu
Edukovat blízké a bipolární poruše a
její léčbě, způsobech chování k
nemocnému
Remise
Individuální psychoterapie
Skupinová psychoterapie
Rodinná terapie
- přerušená lithioprofylaxi pouze 21% pacientů KBT proti 57% kontrol
v průběhu roku
-méně hospitalizací
• Weiss a kol. (2000)
- duální diagnózy – BP se závislosti
- 21 pacientů léčených KBT se 24 léčených standardní péči
- skupinová KBT se významně více zlepšila psychopatologii i
abstinenci
- za 6 měsíců výsledky ještě významně lepší
ƒ příznaky
ƒ příčiny
Farmakoterapie
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
akutní léčba
udržovací léčba
profylaktická léčba
nežádoucí účinky léčby
• Psychoterapie
• Životospráva
• Prevence fází
G
G
A
-Nepodařilo
se prokázat
A
G
A
A
A
A
A
G
Mánie
Edukace
Informace o bipolární poruše
Snížit množství relapsů a recidiv
Snížit residuální symptomatologii
Zvýšit interpersonální fungování
Zlepšit sociální a pracovní adaptaci
Zvýšit kompliance
Léčit komorbidní poruchy
evidence
Základní projevy: bezúčelná hyperaktivita,
impulzivní chování, případně odbržděné sexuální
chování
n respekt, respekt, respekt
n snížení stimulace podněty
n hovořit klidně
n Přesvědčovat o nutnosti léčebné intervence
(hospitalizace) – stručně, opakovaně, jasně
n dát prostor k vyjádření
n nenechat se strhnout k hádce
n zklidnit medikací
Reakce na diagnózu - mánie
n
To je moje normální dobrá nálada, tak to mám vždycky, jsem jen
náladový!
n
Mám radost ze života, netrpím psychickou poruchou..
n
Proč bych měl být nemocen? Proč právě já?
n
Proč bych se měl léčit, když se cítím dobře?
n
Nejsem žádný pacient, jsem to já, mýlíte se? Jsem takový!
n
Jak je to? Co jsem já a co je nemoc? Jak to můžete vědět?
n
Není možné, aby všechno, co se mi dařilo bylo pouze nemocí!
n
Reakce na léčbu
n
Užívání léků = znak osobní slabosti, nemoci a
neschopnosti se kontrolovat
n
Užívání medikace = stigmatizace
n
Medikace na mne neúčinkuje
To nemůžu mít ani radost, aby si ostatní nemysleli, že jsem
nemocný?!
n
Chybí mí moje dobrá nálada
n
Mám problémy ve vztazích… vyrovnat se se sebou…apod… nejsem
nemocný
n
Medikace mi bere kreativitu (může být pravda při
snížení hypománie)
n
Závidí mi!
n
To, co jsem dělal, jsem chtěl… a chci aby to tak bylo, hodně jsem
toho změnil a ostatním se to nelíbí, tak ze mě dělají blázna!
n
Cítím se teď dobře, tak proč potřebuji léky?
KBT model bipolární poruchy
- Vskutku neúčinkuje nebo neúčinkuje tak, jak si pacient
představoval?
Kognitivně behaviorální cyklus změn u bipolární
poruchy
Biologická predispozice (např.
geneticky vrozená zranitelnost
Změny v náladě
Maladaptivní schémata vzniklá výchovou
(např. jsem lepší, jsem horší než ostatní
Změny v tělesném stavu (obzvláště
příznaky narušení spánku
Precipitující událost
(např. nespavost při excitaci
z dokončování úkolu)
Modifikující
faktory
Zažívání stresu a nepohody
Kognitivně
behaviorální
cyklus změn
TERAPIE
Důsledky
(prožitkové, výkonové, intrapersonální a
interpersonální)
Změny v myšlenkách a pocitech
náladě
Změny v chování (včetně
nespolupráce při užívání
medikace)
Změny v psychosociálním fungování
Psychosociální problémy
podle Scott 2004
Pozitiva a negativa hypo/mánie
n SVĚTLÁ STRÁNKA
•
•
•
•
•
•
•
hodně energie a aktivity pracovní i sociální
zvýšené sebevědomí
humor
příjemné prožívání až štěstí, úbytek studu
řada plánu
zvýšená kreativita
menší potřeba spánku
n TEMNÁ STRÁNKA
• Mnohočetná ostuda
• netrpělivost a podrážděnost
• nadměrná rychlost a povrchnost, menší pozornost,
nedokončování a
• nadměrné utrácení
• zvýšené požívání návykových látek
• rizikové řízení automobilu
• rizikové sexuální chování
Jiřího analýza ztrát a zisků při užívání lithia (adaptováno podle Scott 2001)
VÝHODY UŽÍVÁNÍ LITHIA
ƒLéčba mě udržuje mimo nemocnici
ƒRodina má menší obavy, když beru lithium
ƒVím, že dělám vše proto, abych svojí
nemoc měl pod kontrolou
ƒZdá se, že mi to dělá dobře, už dva roky
jsem neměl fázi nemoci
NEVÝHODY UŽÍVÁNÍ LITHIA
ƒNesnáším odběry krve
ƒJako vedlejší účinek jsem přibral dost na
váze
ƒLithium může mít toxické účinky – např.
poškodit ledviny, pokud je jeho hladiny
v krvi nadměrná
VÝHODY NEUŽÍVÁNÍ LITHIA
NEVÝHODY NEUŽÍVÁNÍ LITHIA
ƒNemusel bych stále myslet na to, zda jsem
si vzal léky
ƒNekontrolovali by mě dále tablety, ale
mohl bych se kontrolovat sám
ƒVelké riziko relapsu nemoci
ƒHrozila by hospitalizace, což by ohrozilo
moje zaměstnání
ƒPokud by to zjistila moje žena, cítila by se
ohrožená
ƒPsychiatr mi bez lithia nezaručuje, že se
nadále budu cítit dobře
ƒKdyž jsem byl v depresi, bylo mi tak
hrozně, že jsem se chtěl zabít – nechtěl
bych to zažívat znovu
Metoda dvou sloupců při kognitivní rekonstrukci dysfunkční „nápadu“ v hypománii
Můj nápad: Odejdu z práce, za ušetřené peníze koupím si statek budu dále žít svobodně na
čerstvém vzduchu, bohatě si vydělám na chovu zvířat
Důvody k realizaci tohoto nápadu (pozitiva pro mě a pro
druhé, konstruktivní aspekty, zisky)
Důvody proti realizaci tohoto nápadu (rizika pro mě i pro
druhé, destruktivní aspekty, ztráty)
Vždy jsem snil o životě na venkově, teď to mohu
konečně realizovat.
Moje žena preferuje život ve městě.
Děti by musely odejít ze školy uprostřed studia, musely
by změnit kolektiv a dojíždět.
Žena i děti by přerušili kontakt se svými přáteli.
Když budu dělat zemědělce, naučím se spoustu nových
dovedností a budu mít úplně nové zážitky.
Nemám nejmenší představu, jak se vede takový statek
ani jak se chovají zvířata.
Doma by vzniklo napětí, protože moje žena by se také
musela učit spoustu nových dovedností. Pokud by to
nechtěla, pravděpodobně bychom se hádali a náš vztah
by to mohlo ohrozit.
Žena ani děti se nechtějí na venkov stěhovat ani se učit
žít v zemědělství.
Budu si moci dělat co se mi zachce, nikdo mi nebude
poroučet ani mě ponižovat, budu si vstávat jak budu
chtít
Farmaření je velká dřina a neskýtá mnoho svobody, spíše
mnoho úkolů, které nejde odložit, je možné, že bych měl
méně svobodného času, než mám teď.
Budu muset vstávat podle toho, jak budou potřebovat
zvířata, ne podle toho, jak budu chtít já.
Beztak brzy ráno vstávám celý život a vůbec mi to
nevadí.
Vydělám na chovu zvířat spoustu peněz pro sebe, rodinu,
a budu mít dost i na charitu
Většina lidi
prodělečný.
Miluji čerstvý vzduch a přírodu.
Na čerstvý vzduch a do přírody mohu chodit na výlety,
nemusím se rovnou na venkov stěhovat.
říká,
že
chov
zvířat
je
dnes
spíše
Závěr: Přemýšlel jsem o tom, že by bylo hezké se přestěhovat na venkov, ale nemusí to zrovna
znamenat koupit si farmu a dřít na ní. Ještě si to rozmyslím.
Varovné příznaky relapsu – příklad podle Scott (2001)
ZVÝŠENÁ NÁLADA
(radostná nebo podrážděná)
DEPRESIVNÍ NÁLADA
(smutná nebo úzkostná)
Moje běžné varovné příznaky pro mánii
jsou:
•Zvýšený pocit energie a aktivity
•Nehlídám se
•Zvýšeně utrácím
•Nepotřebují tolik spát
•Moje pozornost snadno přechází
z jedné věci na druhou
•Jsem nadměrně kamarádský
Běžné varovné příznaky před depresi
jsou:
(1) Nerozhodnost a odkládání úkolů
(2) Pocity zpomalenosti
(3) Ztráta chuti k jídlu a váhy
(4) Vyhýbání se společenským
kontaktům
(5) zhoršení spánku s předčasným
probouzením
(6) nedostatek energie, pocity
letargie
Méně časté varovné příznaky pro mánii
jsou:
•Nadměrný optimismus
•Nadměrné rýmování a prozpěvování při
řeči
•Zvýšená hádavost a výbušnost
•Nadměrné riskování
Méně časté varovné příznaky před
depresi jsou:
(1) Pesimistický pohled na budoucnost
(2) Nadměrné obavy o maličkosti
(3) Pocity viny a neschopnosti
(4) Myšlenky na to, že by bylo lepší
nežít