Zánětlivá bolest: revmatoidní artritida a bolest

• FACT SHEET No. 10
Zánětlivá bolest: revmatoidní artritida a bolest
Yvonne Lee, MD, MMSc
Zánětlivá bolest kloubů vzniká v důsledku kaskády zánětlivých cytokinů, které aktivují a senzitizují
periferní nervová zakončení. Zánětlivá bolest kloubů se vyskytuje u celé řady zdravotních stavů.
K nejčastějším z nich patří revmatoidní artritida (RA), systémové zánětlivé onemocnění charakterizované
bolestí a otoky malých kloubů na rukou a na nohou.
Patofyziologie
•
•
•
•
•
Prozánětlivé cytokiny rekrutují zánětlivé buňky do kloubní výstelky v okolí kloubu.
Prostaglandiny a bradykinin v kloubní výstelce přímo aktivují nervová zakončení.
Cytokiny, chemokiny a růstové faktory senzitizují periferní nervová zakončení.
Glutamát, excitační neurotransmiter podílející se na signálu bolesti, působí na receptory
v kloubu a může dále propagovat zánětlivou kaskádu.
Vedle bolesti způsobené přímo zánětem mohou navíc existovat abnormality v regulatorním
mechanismu centrální nervové soustavy, které mohou u osob s RA a jinými systémovými
zánětlivými stavy zesilovat bolest.
Diagnóza
Podle klasifikačních kritérií RA Americké vysoké školy revmatologie/Evropské ligy proti revmatismu z
roku 2010 se skutečná RA vyznačuje synoviálním zánětem ve ≥ 1 kloubu, bez jiné diagnózy, která by
synovitidu lépe vysvětlovala, a skórem ≥ 6 na základě:
_____________________________________________________________________________________________
© Copyright 2016 Mezinárodní asociace pro studium bolesti . Všechna práva vyhrazena.
IASP sdružuje vědci, kliničtí lékaři , poskytovatelů zdravotní péče , a politikům má podněcovat a podporovat
studium bolesti a překládat tyto znalosti do lepší úlevu od bolesti po celém světě.
•
•
•
•
počtu postižených kloubů
přítomnosti revmatoidního faktoru nebo protilátek proti cyklickému citrulinovanému proteinu
zvýšení sedimentace erytrocytů nebo C-reaktivního proteinu
trvání symptomů
Tato kritéria představují klasifikační kritéria používaná pro zařazení do výzkumných studií, ale mohou být
použita rovněž jako vodítko pro stanovení diagnózy RA. V klinické praxi však mohou mít diagnózu RA i
pacienti, kteří nesplňují tato kritéria, v závislosti na konkrétní klinické situaci.
Management
Management bolesti při onemocnění RA by se měl zaměřit na léčení zánětu, stejně jako samotné bolesti,
a měl by zahrnovat farmakologické i nefarmakologické metody léčby.
• První linii léčby RA představuje metotrexat, syntetický antirevmatický lék modifikující průběh
nemoci (DMARD).
• Pokud pacienti navzdory podávání syntetického DMARD nadále vykazují aktivitu zánětlivého
onemocnění, přidává se inhibitor TNF-α (faktoru způsobujícího nekrózu nádoru alfa) a další
biologické léky typu DMARD.
• K léčbě přetrvávající bolesti a bolesti spojení s exacerbací RA se doporučuje acetaminofen a léky
typu NSAID. Pokud ani jeden z léků samostatně od bolesti neulevuje, lze zvážit kombinaci obou.
• Někteří odborníci navrhují jako adjuvantní léčbu bolesti tricyklická antidepresiva nebo
neuromodulátory působící na centrální mechanismus bolesti. Pro tato doporučení však nemáme
dostatek ověřených informací.
• Pokud bolest neustupuje navzdory léčbě jinými léky, lze zvážit slabé opiáty; ty by však měly být
podávány pouze co nejkratší, nezbytně nutnou dobu.
• Při volbě medikace k léčbě bolesti při RA je nutno vzít v úvahu také komorbidity (např.
kardiovaskulární, gastrointestinální, renální) a souběžně podávané léky, které zvyšují riziko
vedlejších účinků.
• Další pozitivní vliv na snížení bolesti mohou mít psychologické intervence (např. kognitivní
behaviorální terapie) a aerobní cvičení.
Ostatní zánětlivé stavy kloubů
Zánětlivý kloub může být symptomem jiných zdravotních stavů, k nimž patří mimo jiné:
• Artropatie spojené s krystalizací - k nejčastějším patří dna a pseudodna. Akutní ataky dny jsou
způsobeny zánětlivou reakcí na krystaly monosodium urátu. Pseudodna je spojena se zánětlivou
reakcí na krystaly kalcium pyrofosfátu.
_____________________________________________________________________________________________
© Copyright 2016 Mezinárodní asociace pro studium bolesti . Všechna práva vyhrazena.
IASP sdružuje vědci, kliničtí lékaři , poskytovatelů zdravotní péče , a politikům má podněcovat a podporovat
studium bolesti a překládat tyto znalosti do lepší úlevu od bolesti po celém světě.
•
•
•
Seronegativní spondyloartropatie: do této skupiny patří ankylosní spondylitida, zánětlivá
artritida spojená se zánětlivým onemocněním střev, psoriatická artritida a reaktivní artritida.
Vedle periferní artritidy jsou charakterizovány zánětlivou bolestí zad.
Systémová revmatická onemocnění: bolestí kloubů se může projevovat systémový lupus
erythematosus, Sjögrenův syndrom, smíšené onemocnění pojivové tkáně a dermatomyositida.
Tyto nemoci lze odlišit od RA na základě přítomnosti specifických systémových symptomů (např.
vyrážky, suché oči, sucho v ústech, svalová slabost).
Virová polyartritida: virovou polyartritidu může běžně způsobit parvovirus B19, virus hepatitidy,
enterovirus, Epstein-Barr virus a virus zarděnek. Zánětlivá bolest kloubů spojená s virovou
infekcí trvá obvykle několik dnů až týdnů a bývá „self-limited“, tzn. že spontánně sama odezní.
Reference
1. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO 3rd, Birnbaum NS, Burmester GR, Bykerk
VP, Cohen MD et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of
Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010;
62:2569-81.
2. Bonnet CS, Williams AS, Gilbert SJ, Harvey AK, Evans BA, Mason DJ. AMPA/kainite glutamate receptors
contribute to inflammation, degeneration and pain related behavior in inflammatory stages of arthritis.
Ann Rheum Dis. 2015; 74:242-51.
3. Colebatch AN, Marks JL, van der Heijde DM, Edwards CJ. Safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs
and/or paracetamol in people receiving methotrexate for inflammatory arthritis: a Cochrane systematic
review. J Rheumatol Suppl. 2012; 90:62-73.
4. Crofford L. Use of NSAIDs in treating patients with arthritis. Arthritis Res Ther. 2013; 15 Suppl3:S2.
5. Lee YC, Lu B, Edwards RR, Wasan AD, Nassikas NJ, Clauw DJ, Solomon DH, Karlson EW. The role of sleep
problems in central pain process in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2013; 65:59-68.
6. Lopez-Olivio MA, Siddhanamatha HR, Shea B, Tugwell P, Wells GA, Suarez-Almazor ME. Methotrexate for
treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 6:CD000957.
7. Marks JL, van der Heijde DM, Colebatch AN, Buchbinder R, Edwards CJ. Pain pharmacotherapy in patients
with inflammatory arthritis and concurrent cardiovascular or renal disease: a Cochrane systematic review.
J Rheumatol Suppl. 2012; 90:81-4.
8. Radner H, Ramiro S, van der Heijde DM, Landewe R, Buchbinder R, Aletaha D. How do gastrointestinal or
liver comorbidities influence the choice of pain treatment in inflammatory arthritis? A Cochrane
systematic review. J Rheumatol Suppl. 2012; 90:74-80.
9. Walsh DA and McWilliams DF. Mechanisms, impact and management of pain in rheumatoid arthritis. Nat
Rev Rheumatol. 2014; 10:581-92.
10. Whittle SL, Colebatch AN, Buchbinder R, Edwards CJ, Adams K, Englbrecht M, Hazlewood G, Marks JL,
Radner H, Ramiro S et al. Multinational evidence-based recommendations for pain management by
pharmacotherapy in inflammatory arthritis: integrating systemic literature research and expert opinion of
a broad panel of rheumatologists in the 3e Initiative. Rheumatol 2012; 51: 1416-25.
_____________________________________________________________________________________________
© Copyright 2016 Mezinárodní asociace pro studium bolesti . Všechna práva vyhrazena.
IASP sdružuje vědci, kliničtí lékaři , poskytovatelů zdravotní péče , a politikům má podněcovat a podporovat
studium bolesti a překládat tyto znalosti do lepší úlevu od bolesti po celém světě.
O Mezinárodní asociace pro studium bolesti ®
IASP je přední profesionální fórum pro vědu , praxi a vzdělání v oblasti
bolesti. Členství je otevřené pro všechny profesionály zapojené do
výzkumu, diagnostiky , nebo léčbu bolesti . IASP více než 7000 členů ve
133 zemích , 90 národních kapitol a 20 zájmových skupin.
V plánu spojit své kolegy na 16. Světovém kongresu o bolesti , září 2630 , 2016 , v Jokohamě , Japonsko.
V rámci Global roku boje proti bolesti kloubů , IASP nabízí řadu 20 listů, které pokrývají konkrétní
témata vztahující se k bolesti kloubů . Tyto dokumenty byly přeloženy do mnoha jazyků a jsou k
dispozici ke stažení zdarma. Navštivte www.iasp-pain.org/globalyear pro více informací.
_____________________________________________________________________________________________
© Copyright 2016 Mezinárodní asociace pro studium bolesti . Všechna práva vyhrazena.
IASP sdružuje vědci, kliničtí lékaři , poskytovatelů zdravotní péče , a politikům má podněcovat a podporovat
studium bolesti a překládat tyto znalosti do lepší úlevu od bolesti po celém světě.