Prenatální diagnostika kongenitální toxoplasmózy a její úskalí

Prenatální diagnostika
kongenitální toxoplasmózy
a její úskalí
Markéta Geleneky
Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí .LFUK a Nemocnice Na
Bulovce Praha
Toxoplasmóza v graviditě
 Původce: Toxoplasma gondii, parazitický prvok
 Definitivní hostitel: kočkovité šelmy, Mezihostitel: teplokrevní
živočichové včetně člověka
 Přenos nákazy: potrava kontaminovaná kočičími exkrementy,
nedostatečně tepelně upravené maso mezihostitele, přenos
oocyst z půdy či zeleniny orofekální cestou,…
 Prevalence: 25- % v ČR
 Riziko nákazy u séronegativních žen během gravidity: cca ,5-1%
 Nejčastěji asymptomatické průběhy – znesnadnění diagnostiky
nákazy u matky
Prenatální screening toxoplasmózy
 Prenatální screening ve světě: prokázán významný efekt v redukci
počtu nakažených novorozenců v zemích, kde je povinný screening
zaveden
 Prenatální povinný screening toxoplasmozy v ČR: neexistuje,
toxoplasmóza patří pouze mezi doporučovaná vyšetření
 Nejlépe je testovat co nejdříve po otěhotnění . trimestr a dále pak
u séronegativních x v každém dalším trimestru
 Ženy, které toxoplasmózu prodělaly před otěhotněním jsou
chráněny a sledovat se nemusí
 Pacientky, které prodělávají akutní toxoplasmozu v graviditě patří do
rukou infektologa
Kongenitální toxoplasmóza
 Předpokládáná prevalence: , % nakažených novorozenců
údaje z regionů se zavedeným plošným screeningem!!)
 Riziko kongenitální toxoplasmózy vzniká POUZE při
primoinfekci matky v průběhu gravidity či těsně před ní
 S pokročilostí gravidity STOUPÁ riziko nákazy plodu (15% v
1.trimestru - % v . trimestru , ale zároveň KLESÁ tíže
postižení
 Forma symptomatická u % nakažených novorozenců
vs. asymptomatická – určení dle klinického nálezu v období
po porodu
Prenatální diagnostika
 Určení doby primoinfekce – dle toho stanovení
prognózy a dalšího postupu v diagnostice i léčbě
 Prenatální dg.: invazivní x neinvazivní metody
Neinvazivní prenatální metody
 Sérologie matky :
- při suspekci na akutní nákazu nutnost opakovaných odběrů
- důsledná interpretace výsledků, využití co nejvíce
diagnostických markerů (KFR/NIFR, IgG, IgM, IgA, IgE,
avidita IgG, WB)
 PCR DNA Toxoplasma gondii z krve matky (pozitivita jen
několik týdnů od nákazy
 UZ/MRI plodu k monitoringu případné fetopatie
Invazivní prenatální metody I
 Amniocentéza nejlépe po 18.tt – VP vyšetření na:
- PCR DNA T.g. rychlé zpracování, specificita až
%,
senzitivita cca 64%)
- protilátky ( IgG, IgM, IgA, komparativní WB IgG)
- biologický pokus na myši
Invazivní prenatální metody II
 Placentární biopsie CVS, odběr choriových klků v
12.tt –výjimečně, např. při současné suspekci na
chromozomální odchylku jde o časnější diagnostiku
 Kordocentéza se příliš nevyužívá pro vysokou
pravděpodobnost falešně pozitivních výsledků
kontaminace mateřskou krví
)nterpretace výsledků prenatální dg. )
 Sérologie matky: CAVE! nespecifické/falešné pozitivity
akutních markerů, zbytkové protilátky v latentní fázi,
protrahovaně nízká avidita IgG
 U matky jsou nutné opakované odběry/konfirmace
sérologie k určení přesné doby primoinfekce, interpretace
vyžaduje zkušenost
 Nesprávná interpretace výsledku vede často k non lege artis
indikovanému ukončení těhotenství
)nterpretace výsledků prenatální dg.
II
 Citlivost zpracování VP nižší ředění vzorku při sérologickém
vyšetření - již hraniční hodnoty bereme jako pozitivní, nutný rychlý
převoz ke zpracování, …
 Nespecifická pozitivita IgA ve VP zkušenost z praxe)
 IgG ve VP bývají přenesené mateřské , zatímco přítomnost IgM
značí v.s. fetální nákazu
 Limity sonografických nálezů, možno verifikovat MR)
 Sdělování negativní prognózy onemocnění až po verifikaci nálezu
stres gravidních žen je enormní)
Diagnostika kongenitální toxoplasmózy u
novorozence
 Klinická vyšetření: UZ mozku (hydrocefalus, intrakraniální
kalcifikace), oční vyšetření chorioretinitis), neurologické
vyšetření poruchy tonu, fokální neurologický nález
 Sérologie: základem je komparativní WB IgG matka/dítě,
citlivé zpracování, nízké hodnoty, možná opožděná tvorba
protilátek dítětem - nutno opakovat odběry
 PCR DNA T.g. z krve moči novorozence
 Ostatní: likvor, histologické vyšetření placenty, …
Možnosti terapie
 Prenatálně
- jako profylaxe fetální infekce: spiramycin, při nákaze v
pozdních fázích gravidity pyrimethamin+sulfadiazin
- jako terapie fetální infekce: pyrimethamin+sulfadiazin
- o efektivitě se neustále diskutuje
 Postnatálně
- pyrimethamin+sulfadiazin, u asymptomatických
novorozenců možno i v kombinaci s cykly spiramycinu, délka
léčby: rok
Kazuistika I
 Pacientka . gravidita, lékařka,
která se objevila kolem 24.tt
.tt, vyšetřována pro krční LAP,
 Sérologie toxoplasmózy:
( 29.tt) : IgG 1,67 +, IgM 0, hraniční, IgA negativní
( 31.tt): IgG 3,7 +, IgM 2,86+, IgA 1,536+, avidita IgG 16%
RE: RECENTNÍ NÁKAZA, PRIMOINFEKCE KOLEM 27.TT, RIZIKO KT PRO PLOD: 25-30%
 UZ kontrola: v 21.tt – v normě, kontrolní UZ v .tt s obrazem susp.
IC kalcifikací, oligohydramnionem a susp. hydrocefalem plodu
Kazuistika II
 Vzhledem k době primoinfekce přelom ))./))). trimestru a UZ
nálezu indikována terapie dvojkombinací pyrimethamin+
sulfadiazin

-
Po porodu novorozenec vyšetřen:
komparativní WB IgG 2x: přenesené IgG s poklesem
PCR DNA T.g. z krve: negativní
klinická vyšetření – oční pozadí, UZ mozku: vše v normě
V měsících věku dítěte: séronegativita
 Kongenitální toxoplasmóza VYLOUČENA
 Závěr:
I přes mnohé indicie nebývá diagnostika kongenitální
toxoplasmózy jednoduchá a může být často zavádějící.
Děkuji za pozornost!
[email protected]
www.toxoplasmoza.cz