1502 MSD Zpravodaj 01-2015 Společenská zvířata.indd

Zpravodaj společnosti
MSD Animal Health
01-2015
Zvládání intoxikace koček Permethrinem
U Avery, dvouleté, kastrované domácí krátkosrsté kočky, se náhle objevily třesy a záškuby.
Historie
Kočce byl mezi lopatky aplikován spot-on k ochraně proti klíšťatům a blechám pro psy s obsahem permethrinu. U Avery se
objevil třes a rozvinula se ataxie během 30 minut po aplikaci
spot-onu. Majitel kočku umyl vodou a tekutým mýdlem, ale když
ani po 90 minutách příznaky neustupovaly, vyhledal pomoc
veterinárního lékaře.
Klinické vyšetření
Vyšetření zjistilo ušní a obličejové fascikulace – záchvěvy podkožního svalstva, Avery ležela na boku, vykazovala generalizované
svalové třesy a záškuby, hypersalivaci a hyperesthesii. Během
vyšetření ukázala Grand Mal záchvat trvající 5 sekund (tonicko-klonické křeče). Teplota měřená v rektu zvýšená – 103,3 °F
(39.6 °C) (normální je 100,5–102,5 °F resp. 38–39,2 °C) (jiné
zdroje uvádějí až 37,5–39,5 °C, pozn. překl.).
Laboratorní vyšetření
Standardní biochemické vyšetření séra a kompletní krevní obraz
(CBC), včetně úrovně elektrolytů byly ve fyziologické normě.
Položte si následující otázky:
Jaký je u Avery nejlepší postup léčby?
A. Okamžitě vykoupat, poté aplikovat atropin i.m. a aktivní
uhlí orálně.
B. Okamžitě vykoupat, potom podat diazepam i.v.
C. Aplikovat methocarbamol i.v. a poté vykoupat.
D. Aplikovat atropin i.m. a aktivní uhlí orálně, potom
vykoupat.
Správná odpověď: C je správně, aplikujte methocarbamol i.venam a teprve potom kočku vykoupejte.
Vzhledem k tomu že manipulace a koupání kočky může zhoršit
nervové příznaky intoxikace- chvění a záchvaty, je zásadní nejprve
zvládnout právě je. Pro zvládání svalových třesů způsobených
intoxikací, v tomto případě permethrinem, je methocarbamol
administrovaný intravenosně obecně považován za účinnější,
než aplikace diazepamu. V případě že injekční methocarbamol
není dostupný, je aministrace diazepamu i.v. rozumnou volbou,
jde o rychle účinkující antikolvulzivum.
Pokud u kočky nedojde k významné expozici permethrinu
olizováním, nebývá obvykle orální dekontaminace nutná. Hypersalivace, pozorovaná u intoxikovaných koček, nesouvisí se
stimulací muscarinového receptoru.
Jak intramuskulární aplikace atropinu, tak orální užití aktivního
uhlí bylo u popsaného případu KONTRAINDIKOVÁNO, vzhledem
k Averyiným těžkým neurologickým příznakům. Atropin je indikován u bradykardie a dispnoe jako následku bronchiální (hyper-)
sekrece, které jsou obvykle pozorovány u otrav organofosfáty
(nikoli permethrinem). Navíc, kočky intoxikované permethrinem
bývají tachykardické a aplikace atropinu jejich stav jen zhorší.
Atropin může dále vést k hypertermii, chvění, agitaci a záchvatům.
Mechanismus účinku
Řada spot-onů určených pro ošetření psů obsahuje vysoké
koncentrace (44–65 %) syntetického pyrethroidu permethrinu.
Přírodní pyrethroidy – deriváty odvozené od rostlin Chrysanthemum spp. – jsou méně účinné a méně chemicky stabilní, než
syntetické produkty.
Topické prostředky pro psy obvykle obsahují koncentrovaný
permethrin, phenotrin nebo cypermethrin. Některé z nich jsou
registrovány a schváleny i pro ošetření koček, ale obsahují menší
koncentrace permethrinu (většinou méně než 1 %).
Pyrethroidy jsou klasifikovány do dvou skupin: na pyrethroidy
typu I a typu II. Permethriny typu I, neobsahující v molekule
alfa-kyano skupinu, jsou obecně považovány za méně toxické
než pyrethroidy typu II a na depolarizační membráně neuronů
působí opakovanou změnu potenciálu v důsledku zvýšení intenzity
depolarizace, vedoucí k výbojům na neuronech.
Pyrethroidy typu II (např. deltamethrin, cyhalotrin, fenvalerát,
cypermethrin) obsahují alfa-kyano skupinu jsou obvykle součástí
topických sprayů v nízkých koncentracích a způsobují dlouhodobou depolarizaci membrány, jejíž výsledkem je úplná blokace
vedení nervového vzruchu.
Srovnatelně s hmyzem, jsou savci ovlivněni méně vzhledem
k rychlejšímu metabolismu vylučování, vyšší tělesné teplotě
a nižší afinitě permethrinu k sodíkovým kanálům. Kočky jsou
na pyrethroidy citlivější pravděpodobně proto, že jejich metabolizace vyžaduje glukuronidaci. Schopnost koček metabolizovat
glukuronové sloučeniny je omezená. Kromě toho jsou pyrethroidy
metabolizovány také hydrolýzou esterické vazby, která je u koček
ve srovnání s ostatními druhy pomalejší.
Naopak u koček může způsobovat systemická absorbce po dermální aplikaci pyrethroidů ataxii, fascikulace, generalizované
svalové třesy, záškuby uší a tvářové oblasti, hyperestesii, hypersalivaci, záchvaty a hypertermii v důsledku zvýšené svalové
aktivity. Klinické příznaky se mohou rozvinout během nekolika
hodin po aplikaci nebo mohou být zpožděny na 12 až 24 hodin
po aplikaci.
Možnosti léčby
Vzhledem k olejovitému, lipidickému charakteru permethrinu jsou
pro dekontaminaci kůže vhodné šampony (folikulární?) , případně
prostředky na mytí nádobí. Pacienti se závažnými, život ohrožujícími projevy (jako třesy, škuby, záchvaty) by měli být nejprve
stabilizováni methocarbamolem i.v. nebo jiným antikonvulzivem
(viz. i.v. versus rekrální administrace methocarbamolu). Jakmile je
pacient takto stabilizován, lze jej vykoupat, jak je popsáno výše.
Dodatečně lze uplatňovat symptomatickou podpůrnou léčbu.
U pacientů s hypertermií v důsledku svalových třesů jsou vhodné i.v. roztoky. Zároveň je lze doporučit jako prevenci akutního
renálního selhání, podporou diurézy, vyplavování myoglobinu
z renálních tubulů. Termoregulaci pacientů s tremory je nutné
věnovat zásadní pozornost pro riziko fluktuace tělesné teploty
v důsledku koupání nebo aplikace svalových relaxantů.
Pyrethroidy jsou lipofilní a některé neoficiální zdroje předpokládají,
že koncentrované lipidické emulse aplikované i.v. mohou zmírňovat závažnost a délku projevů klinických příznaků intoxikace
permethrinem. Nicméně, neexistují žádná data podporující účinnost nebo bezpečnost tohoto postupu u koček. Navíc, s použitím
takových emulzí jsou spojena rizika hemolýzy, tukové embolie
a zvýšení elevace hodnot jaterních enzymů. Podle názoru autora
článku by měly být tyto postupy zvažovány teprve v případě, že
se ostatní již popsané léčebné postupy ukáží jako neúspěšné.
V případě včasného ošetření klinické projevy intoxikace často
ustoupí mezi 24 až 72 hodinami a prognóza bývá obvykle
dobrá. Jako následek intoxikace a komplikace léčby se mohou
sekundárně objevit rhabdomyeloza, sekundární poškození ledvin,
diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC) a ischemie
mozkové tkáně.
www.msd-animal-health.cz
Výsledek
Avery byla léčena intravenózně methocarbamolem, diazepamem,
fenobarbitalem a i.v. roztoky. Čtyři hodiny po ošetření se u Avery
projevila hypotermie (35.6 °C / 96 °F) a začalo se s tepelnou
podporou pacientky. Klinické příznaky vymizely během 26 hodin.
Poučení z případu Avery
• Pyrethroidy NEJSOU organofosfáty a intoxikovaní
pacienti by NEMĚLI být léčeni atropinem. U pacientů
s projevem symptomů intoxikace pyterhroidy je aktivní
uhlí kontraindikováno a je vhodné pouze v případech
masivní orální expozice.
• V případě okamžitého ošetření je obecně prognóza dobrá
• I jen blízký kontakt mezi ošetřeným psem a kočkou může
způsobit intoxikaci. Informujte chovatele o tomto riziku.
Intravenozní versus orální/rektální aplikace
methocarbamolu
I když je upřednostňována i.v. aplikace methocarbamolu,
může se podat i orálně v dávce 50 až 100 mg/kg, případně
rektálně rozdrcený a smíchaný s vodou či slinami v dávce 100
až 150 mg/kg. Aplikace se může opakovat do dosažení účinku
každé 4 až 8 hodin a dávka upravena dle účinku.
Orální a rektální aplikace má zpomalený nástup účinku, takže by
neměly být uplatňovány v počáteční fázi léčby. Ostatní alternativy
zahrnují fenobarbital, propofol, diazepam nebo inhalační anestezii.
Pro připomenutí
Pyrethroidy zpomalují otevírání a uzavírání sodíkových kanálů
neuronů. Hmyz hyne v důsledku zpomalené repolarizace membrán a paralýzy způsobené hyperexcitací nervového systému.
Intoxikace na první pohled
• Je-li pacient asymptomatický, je doporučena okamžitá
dekontaminace kůže vykoupáním s použitím detergentu – tekutého prostředku na nádobí. Symptomatičtí
pacienti by měli být stabilizování ještě před koupáním.
• Tremory šetřete methocarbamolem (55–220 mg/
kg ne více než 330 mg/kg/den). Záchvaty by měly
být ošetřeny fenobarbitalem (2–5 mg/kg pomalu i.v.
po dosažení účinku) nebo inhalační anestezií. V případě,
že se popsané postupy ukáží neúčinnými, lze zvážit
ošetření diazepamem (0.5–1 mg / i.v.) nebo proofolem (3–6 mg/kg pomalu i.v. po dosažení účinku nebo
0,1–0,6 mg/kg/min. CRI). V případě nedostupnosti i.v.
methocarbamolu může pomoci u pacientů s mínými až
středně těžkými příznaky i orální nebo rektální aplikace.
• Jako podpůrná léčba se doporučují i.v. roztoky.
• Tepelná podpora může být nezbytná.
CZ/EXS/0215/0003
Klinické příznaky
Při exspozici na kůži mohou pyrethroidy ovlivňovat přímo nervová
zakončení a způsobovat opakované pálení. Nejčastější nežáoucí
účinek pyrethroidů se projevuje ve formě paresthesie – mravenčení
a jiných poruch kožního čití. Klinické projevy zahrnují pruritus
vedoucí k vykusování v místě aplikace, svíjení kůže na hřbetě.
Zároveň se projevují poruchy chování, vokalizace, neochota
k pohybu, agitace, nervozita a úplna ztáta chůze (typické jako
sekundární projevy paresthesie). U psů se obvykle v souvislosti
s pyrethroidy systemické nebo generalizované neurologické
projevy neobjevují, neboť mají větší schopnost tyto produkty
metabolizovat, než je tomu u koček.