Hypertenze, hypotence - II. interní klinika kardiologie a angiologie

Arteriální hypertenze a
hypertenzní krize
MUDr. Aleš Král, PhD
II. interní klinika kardiologie a angiologie VFN a 1.LF UK
Epidemiologie a klasifikace
•
arteriální hypertenze je jedním z hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních,
cerebrovaskulárních onemocnění a renálního selhání
•
prevalence narůstá s věkem, 20-50% v dospělé populaci ve vyspělých zemích
•
essenciální hypertenze (90%) – známá řada patogenetických mechanismů, ale ne
konkrétní příčina u daného nemocného
•
sekundární formy hypertenze (do 10%) – hypertenze je projevem či důsledkem
jiného onemocnění
Regulace krevního tlaku
krevní tlak (TK) je determinován průtokem systémovým cévním
řečištěm (minutovým srdečním výdejem) a systémovou cévní
rezistencí (SVR)
Regulace minutového srdečního výdeje (CO)
• LVEDV (preload)
• kontraktilita myokardu
• afterload (velikost odporu proti kterému LK
vypuzuje krev)
• srdeční frekvence
Regulace SVR
• vazokonstrikční a vazodilatační mediátory
Humorální regulace TK
1.
Presorické (vazokonstrikční) a natriumretenční mediátory
•
katecholaminy (noradrenalin, adrenalin)
•
renin-angiotenzin-aldosteronový systém (RAAS)
•
Vasopresin (ADH)
•
endotelin
•
tromboxan A2 (TXA2)
2.
Vazodilatační a natriuretické mediátory
•
kalikrein-kininový systém
•
PGE2, PGI2
•
natriuretické peptidy (ANP, BNP, CNP)
•
oxid dusnatý (NO)
•
oxid uhelnatý (CO)
Essenciální hypertenze - patogeneze
•
multifaktoriální onemocnění s neznámou primární příčinou
•
genetické faktory + vliv zevního prostředí + porucha vnitřních regulačních
mechanismů
Genetické faktory: cca 30% podíl na vzniku hypertenze
•
rodinný výskyt hypertenze
•
ve většině případů polygenní typ dědičnosti
•
polymorfismy genů pro angiotenzinogen, eNOS
Esenciální hypertenze – faktory zevního prostředí
•
zvýšený přívod sodíku: redukce soli v dietě má příznivý účinek na výši TK
•
zvýšený přívod kalorií: hypertenze je 2-3x častější u obézních osob
(zvýšený přivod sodíku ve větším objemu potravy + insulinorezistence)
•
zvýšený přívod alkoholu: ↑ sympatoadrenální aktivity, ↓ magnézia a další
mechanismy
•
kouření: mobilizace vazokonstrikčních látek vč. katecholaminů, progrese
aterosklerózy
•
snížená fyzická aktivita
•
chronický psychický stres
Endogenní mechanismy
•
porucha rovnováhy presorických a vazodilatačních mechanismů
•
změny transportních mechanismů elektrolytů přes buněčnou
membránu → zvýšená citlivost hladkého svalstva cév vůči
presorickým podnětům
•
↑ aktivita sympatiku
•
finálním výsledkem působení řady podnětů je remodelace stěny
cév a myokardu charakteru hypertrofie
Metabolický syndrom
•
arteriální hypertenze
•
insulinorezistence s hyperinsulinemií → porucha glukózové tolerance až
diabetes mellitus 2.typu
•
abdominální obezita
•
dyslipidemie ↑ TAG, ↓ HDL-cholesterolu
•
hyperurikémie
•
Významně zvýšené KV riziko!!
Izolovaná systolická hypertenze
•
STK ≥ 140, DTK < 90 mmHg - až 70% forem hypertenze u starších osob
•
zvýšená rigidita a snížená compliance cévní stěny velkých cév
•
snížená senzitivita baroreceptorů
•
omezená schopnost ledvin vylučovat sodík a snížená syntéza renálních
prostaglandinů
•
sympatická aktivita bývá zvýšená
Sekundární formy arteriální hypertenze
•
hypertenze je důsledkem nebo příznakem jiného primárního
onemocnění, při léčbě základního onemocnění je potenciálně vyléčitelná
•
renoparenchymatózní
•
renovaskulární
•
endokrinní
•
koarktace aorty
•
neurogenní– medikamentózně navozená
•
iatrogenní
Kdy myslet na sekundární hypertenzi..
1.
u těžké diastolické hypertenze > 130 mm Hg u pacientů > 30 let
2.
u diastolické hypertenze > 110 mm Hg u pacientů < 30 let
3.
u hypertenze rezistentní na léčbu (přes 3-kombinaci antihypertenziv
včetně diuretika)
4.
u hypertenze náhle zhoršené
5.
specifické anamnestické údaje, odchylky ve fyzikálním vyšetření či v
laboratorním nálezu
Renoparenchymatózní a renovaskulární formy
•
akutní a chronická onemocnění renálního parenchymu -glomerulonefritida,
pyelonefritida, tubulointersticiální nefritidy, polycystické ledviny, urátová nefropatie,
hydronefróza, diabetická glomerulopatie, hypertenzní nefropatie
- léčba základního onemocnění, hypertenze často rezistentní
•
renovaskulární - stenóza renální arterie na
podkladě aterosklerózy či fibromuskulární dysplaziem
-léčba endovaskulární, vyjímečně chirurgická
Endokrinní hypertenze
•
feochromocytom – nadprodukce katecholaminů
•
primární hyperaldosteronismus – nadprodukce aldosteronu
•
Cushingův syndrom nebo choroba – nadprodukce kortisolu
•
primární hyperparatyreóza – zvýšená tvorba parathormonu
•
akromegalie – nadprodukce růstového hormonu (STH)
Koarktace aorty
•
vrozená stenoza lumen aorty v oblasti
istmu - za odstupem a. subclavia
•
hypertenze na horních končetinách
•
systolický šelest mezi lopatkami
•
oslabení (vymizení) tepů na femorální
tepně
•
léčba chirurgická či perkutánní (PTA)
Neurogenní hypertenze
•
intrakraniální hypertenze
•
stav po traumatu mozku
•
stav po encefalitidě
•
hypoperfuze CNS
•
poliomyelitida
•
polyradikuloneuritida
•
tumory mozku
Typické odchylky u nejběžnějších forem sekundární
hypertenze
•
renovaskulární hypertenze – náhlý vznik, šelest nad renálními tepnami,
asymetrie velikosti ledvin a asymetrie při scintigrafii ledvin
•
primární aldosteronismus - hypokalemie, metabolická alkalóza (MAL),
↑plasmatický aldosteron, ↓ plazmatická reninová aktivita
•
Cushingův syndrom - charakteristické známky při fyzikálním vyšetření,
často DM, ↑ volného kortisolu, odpadů kortisolu v moči
•
feochromocytom – u části pacientů labilní hypertenze s velkými výkyvy
tlaku, jindy fixovaná hypertenze, paroxysmální palpitace, cefalea,
zblednutí, hypermetabolismus, ↑ hladiny katecholaminů v séru a moči
Medikamentózně navozená hypertenze
•
perorální antikoncepce
•
glukokortikoidy
•
cyklosporin
•
sympatomimetika
•
tricyklická antidepresiva
•
inhibitory MAO
•
nesteroidní antirevmatika !!
Hypertenze v těhotenství
•
Hypertenze zpomaluje intrauterinní růst plodu a může vést k
intrauterinnímu úmrtí plodu
Klasifikace hypertenze v těhotenství
1.
Preexistující hypertenze
2.
Gestační hypertenze (těhotenstvím indukovaná) - vznikající po 20.týdnu
3.
Kombinace preexistující a gestační hypertenze - preexistující hypertenze
s dalším vzestupem TK po 20.týdnu
4.
Preeklampsie a eklampsie
Závažné formy hypertenze v těhotenství
Preeklampsie - nově vzniklá hypertenze po 20. týdnu spojená s proteinurií
(> 300 mg/24 hod) a otoky, pacientky jsou ohroženy eklampsií
Těžší formy preeklampsie doprovázeny TK > 160/110 mmHg, významnou
proteinurií, renální insuficiencí a neurologickými příznaky: cefalea, poruchy
visu
HELLP syndrom: hemolýza, ↑ jaterní enzymy, trombocytopenie
Eklampsie – těžká hypertenze s generalizovanými křečemi či komatem, nutné
urgentní ukončení těhotenství
Postup u suspektní arteriální hypertenze
1.
Stanovení dg hypertenze: opakované měření TK v ordinaci
(kazuální TK), ambulantní monitorace TK (ABPM), domácí
měření TK
2.
Anamnéza, fyzikální vyšetření, základní laboratorní a
zobrazovací vyšetření
3.
Stanovení celkového kardiovaskulárního rizika
Správné měření TK
•
po alespoň 5ti minutách klidu
•
30 minut před vyšetřením nekouřit, nepít kávu
•
vsedě (průměr ze 2 měření po 2 minutách)
•
při prvním vyšetření měřit TK na obou pažích
Diagnóza hypertenze:
•
140/90 a více při nejméně dvou návštěvách lékaře
•
domácí měření - zvýšená hodnota je nad 135/85
Klasifikace hodnot TK
Kategorie
systolický tlak [mm Hg]
diastolický tlak mm Hg]
Optimální TK
< 120
< 80
Normální TK
< 130
< 85
Vysoký normální
130 - 139
85 - 89
Hypertenze 1.st. (mírná)
140 - 159
90 - 99
Hypertenze 2.st. (středně závažná)
160 – 179
100 - 110
Hypertenze 3.st. (závažná)
≥ 180
≥ 110
≥ 140
< 90
Izolovaná systolická hypertenze
Anamnéza u nemocného s hypertenzí
rodinná anamnéza
•
výskyt hypertenze, předčasný výskyt KV a cerebrovaskulárních onemocnění
•
u sekundárních forem hypertenze je pozitivní vzácně
osobní anamnéza
•
výskyt konkomitantních onemocnění, která zvyšují KV riziko : diabetes mellitus,
hyperlipidemie, obezita, renální insuficience
abusus
kouření, příjem alkoholu
farmakologická anamnéza
léky zvyšující TK
Základní vyšetření u všech hypertoniků
•
Fyzikální vyšetření
•
Laboratorní vyšetření
-moč + sediment
-iontogram
-urea, kreatinin, k. močová, GFR, mikroalbuminurie
-lipidogram
-glykémie
-KO
•
EKG
•
RTG S+P
Další vyšetření vhodná u některých
nemocných
•
24-hodinová monitorace TK (ABPM) : při suspekci na syndrom bílého
pláště, zvýšená variabilita TK při měřeních, farmakorezistentní hypertenze,
hypertenze v těhotenství
•
screening subklinického orgánového postižení (SOP)
- ABI < 0,9
-USG karotid-tlouštka intima-media (IMT), aterosklerotické pláty
-echo (hypertrofie LK, dilatace ascendentní aorty)
-oční pozadí (změny retinálních arterií)
Stanovení celkového KV rizika
•
•
•
10-leté riziko fatálního
KV onemocnění
vysoké KV riziko ≥ 5%
velmi vysoké KV riziko
≥ 10%
Proč léčit arteriální hypertenzi?
•
hypertenze významně zvyšuje riziko CMP, ICHS, ICHDK, srdečního
selhání, renálního selhání
•
úspěšná léčba hypertenze snižuje kardiovaskulární a cerebrovaskulární
riziko
•
rozhodující faktory pro zahájení léčby: výše TK, celkové KV riziko,
přítomnost subklinického orgánového poškození, KV či renálního
onemocnění
Cíle léčby hypertenze
•
maximální snížení celkového KV rizika
1) léčba všech ovlivnitelných rizikových faktorů KV onemocnění
(diabetes, hyperlipidemie, kouření)
2) dosažení cílových hodnot TK
Nefarmakologická léčba hypertenze = režimová
opatření
•
indikována u všech pacientů s vysokým normálním TK a pacientů
vyžadujících antihypertenzní léčbu
•
redukce hmotnosti u osob s nadváhou či obezitou
•
redukce příjmu alkoholu – muži < 30g/den, ženy < 20g/den
•
aerobní cvičení (30-45 min 3-4x týdně)
•
redukce příjmu soli na 5 – 6 g denně
•
nekouřit
•
zvýšit příjem ovoce a zeleniny
•
snížit příjem nasycených mastných kyselin a cholesterolu
Algoritmus zahájení farmakoterapie
Farmakologická léčba
Základní třídy antihypertenziv
• ACE-inhibitory
• blokátory AT1-receptorů (sartany)
•diuretika
• inhibitory reninu (aliskiren)
• -blokátory
• kalciové blokátory
• -adrenergní blokátory
• centrálně působící látky
• přímá vazodilatancia
Léky první volby
•
•
•
•
•
ACE inhibitory
AT1 blokátory
kalciové blokátory
diuretika
(betablokátory)
ACE inhibitory
•
mechanismus účinku: brání konverzi angiotensinu I na angiotensin
II, degradaci bradykininu
•
pokles perif. cévní rezistence a mírná venodilatace
•
kardioprotektivní, vazoprotektivní, renoprotektivní účinky
•
NÚ: hypotenze po první dávce, zhoršení fce ledvin (stenóza renální
arterie), hyperkalémie, suchý kašel, angioedém
•
captopril, enalapril, perindopril, lisinopril, quinapril, ramipril, spirapril,
trandolapril
Antagonisté AT1 receptorů - sartany
• blokáda konečného působku RAAS - angiotensinu II (látka s
vazokonstričním, natriumretenčním, promitotickým působením na
myokard a cévní stěnu)
• neinterferují s degradaci bradykininu (výrazně nižší výskyt
suchého kašle oproti ACEi)
• losartan, valsartan, irbesartan, telmisartan, candesartan
Diuretika
•
thiazidová diuretika: blokáda resorpce Na+ v distálním tubulu → snížení
plazmatického volumu a vasodilatace
- hydrochlorothiazid, indapamid, metipamid, chlortalidon
•
antagonisté mineralokortikoidních receptorů - spironolakton, eplerenon
Kalciové blokátory
•
mechanismus účinku: změna kinetiky otvírání Ca2+ kanálů
buněčných membrán → ovlivnění koncentrace Ca2+ v cytoplasmě
→ ovlivnění cévního tonu → vasodilatace → pokles TK
•
léky volby při současné angině pectoris
•
bradykardizující Ca blokátory: verapamil, diltiazem
•
nebradykardizující ca blokátory: nifedipin, felodipin, isradipin,
nimodipin, nitrendipin, amlodipin, lacidipin
Betablokátory
•
mechanismus účinku: ↓ CO, ↓ sekrece reninu, ↓ sympatické aktivity
•
dělení dle afinity k beta-1 (myokard, ledviny) a beta-2 receptorům
(bronchy) a ISA (vnitřní sympatomimetická aktivita)
•
Beta-1 (kardio) selektivní: atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol,
nebivolol
•
Beta-1 selektivní s ISA: acebutolol, celiprolol
•
Neselektivní: metipranolol
•
kombinovaný alfa a beta účinek: carvedilol, labetalol
•
léky volby při současné ICHS, srdečním selhání
Alfa-adrenergní blokátory
• mechanismus účinku : blokáda alfa-1 receptorů v cévní
stěně → vasodilatace
• pouze součástí kombinační léčby u závažné či rezistentní
hypertenze
• vhodné při současné hyperplazii prostaty
• terapie feochromocytomu
• prazosin, doxazosin, metazosin, terazosin
Centrálně působící antihypertenziva
•
mechanismus účinku: stimulace centrálních 2 a imidazolinových (I1)
receptorů → pokles tonu sympatiku
•
clonidin - 2,I1-agonista - NÚ sedace, dyssomnie
•
methyldopa, guanfacin - 2
•
moxonidin, rilmenidin - I1 rec. - méně vyjářen sedativní účinek
•
urapidil (kombinované působení): blokáda postsynaptických 1-rec.,
aktivace 5-HT1Areceptorů v CNS
•
využítí v kombinační léčbě
Vasodilatancia
• mechanismus: přímé vazodilatační působení na cévní stěnu → pokles SVR
• častá reflexní tachykardie a zvýšené metabolické nároky na myokard
• v léčbě hypertenze perorální formy jen jako součást kombinační léčby
• dihydralazin (Nepresol): léčba těhotenské hypertenze, i.v. forma léčba
hypertenzní krize
• minoxidil: velké množství NÚ (hirsutismus), indikován jen u závažné
rezistentní hypertenze jako součást kombinační léčby
• parenterální nitráty - nitroglycerin, isosorbit - dinitrát, nitroprusid sodný
Kombinační léčba
•
Nutná o většiny hypertoniků
•
Nejčastěji využívané 2-kombinace
ACEi/AT1 blokátor+CaB = léčba 1.volby
ACEi/AT1 blokátor+thiazidové diuretikum
CaB+thiazidové diuretikum
CaB+betablokátor
•
3-kombinace 1. volby = ACEi/AT1 blokátor+CaB+thiazidové diur.
Nové trendy v léčbě rezistentní hypertenzerenální denervace
•
destrukce sympatických nervových vláken v adventicii a. renalis
radiofrekvenční energií endovaskulárně zavedeným katetrem
•
↓ renální sympatické aferentní a eferentní aktivity
•
↓ renalní vaskularní resistence,
↓ uvolňování reninu, ↓ reabsorpce Na
Efekt renální denervace???
•
studie Symplicity HTN-2, 106 pacientů s rezistenzní hypertenzí
•
prům. pokles TK u pacientů po renální denervaci 32/12 mm Hg
•
příznivé výsledky na redukci TK ve střednědobém sledování (1-3
roky), nízké riziko komplikací výkonu, žádné NÚ ve střednědobém
sledování
•
Symplicity HTN-3 (sham-procedure!), 535 pacientů, prim. endpoint
hodnota TK za 6 měsíců
-prům. pokles TK -14.13±23.93 mm Hg ve skupině renální
denervace, kontrolní skupina 11.74±25.94 mm Hg,
Závěr: nesignifikantní rozdíl
Léčba arteriální hypertenze v ČR
•
celoživotní prevalence 48% mužů, 34% žen
•
pouze 60% hypertoniků je léčeno
•
Jen 25-28% hypertoniků dosahuje cílových hodnot TK !!
•
monoterapie 40%, 2-kombinace 33%, 3 a více-kombinace 27%
Hypertenzní krize
= akutní, potenciálně život ohrožující stav způsobený náhlým výrazným
zvýšením TK (> 180/120 mmHg)
•
tíže stavu závisí nejen na hodnotě TK, ale také na rychlosti jeho vzestupu
•
emergentní - zvýšení TK provázené akutním poškozením cílových orgánů
•
urgentní - symptomy plynoucí se zvýšení TK bez známek orgánového
poškození
•
nejčastěji vzniká při nedostatečné léčbě hypertenze či vynechání léčby
•
celoživotní prevalence cca 1% hypertoniků, častější u nemocných s
nefrogenní hypertenzí a prim. hyperaldosteronismem
Emergentní hypertenzní krize
•
náhlý vzestup krevního tlaku spojený se známkami orgánového poškození či dysfunkce
•
život ohrožující stav vyžadující hospitalizaci na JIP a snížení TK parenterálními
hypotenzivy

hypertenzní encefalopatie

hypertenze u CMP

hypertenze u akutních koronárních syndromů

hypertenze s akutním srdečním selháním

hypertenze u akutní dissekce aorty

hypertenze s akutním renálním selháním

hypertenzní krize u feochromocytomu

perioperační hypertenze

hypertenze po požití rekreačních drog

eklampsie
Urgentní hypertenzní krize
•
náhlé, výrazné zvýšení krevního tlaku doprovázené symptomy bez známek
orgánového poškození či dysfunkce
•
hospitalizace na standardním lůžkovém oddělení či ambulantně
•
rychlé a příliš razantní snížení TK potenciálně rizikové
•
symptomy: cefalea, oprese na hrudi, slabost, dušnost, epistaxe, nausea,
agitovanost

pooperační hypertenze

akcelerovaná hypertenze

hypertenze u chronického srdečního selhání

hypertenze při preeklampsii
Léčba hypertenzní krize
•
výběr léčby závisí na absolutní výši TK, projevech hypertenzní
krize a přidružených onemocněních
•
emergentní HK je vždy léčena parenterálními hypotenzivy
•
urgentní HK obvykle může být zvládnuta posílením perorální léčby,
parenterální léčba až při neúspěchu
Parenterální hypotenziva (ČR)
•
nitráty - nitroglycerin, isosorbid-dinitrát, nitroprusid sodný
•
dihydralazin
•
clonidin (centrální alfa-2 mimetikum)
•
urapidil
•
enalaprilát (ACEi)
•
furosemid
•
kalciové blokátory - verapamil
•
bebablokátory - metoprolol, esmolol, (labetalol-alfa-1+betablokátor)
Léčba hypertenzní krize asociované s
postižením CNS
•
léky volby nitráty, urapidil, betablokátory, enalaprilát
•
ischemická CMP- snižovat TK > 200/120, v prvních hodinách ↓ TK o max.
10% výchozí hodnoty
•
hemorhagická CMP - snižovat TK > 160/100
-subarachnoidální krvácení - nimodipin (Ca blokátor) - prevence spasmů
intrakraniálních tepen
•
hypertenzní encefalopatie (zmatenost, somnolence, koma, epi
paroxyzmy)
-cave urapidil-sedativní účinek
Léčba dalších typů emerg. hypertezní krize
•
Akutní dissekce aorty - nutné okamžité snížení STK < 100
-léky volby nitroprusid sodný+betablokátor, event. urapidil
•
Akutní levostranné srdeční selhání - cílový TK < 140/90
-léky volby nitráty, furosemid, urapidil, enalaprilát
•
Akutní koronární syndromy - iniciálně nutná analgosedace, léky volby nitráty,
betablokátory
•
Akutní renální selhání - nutné pozvolné snižování TK
-léky volby urapidil, clonidin, při současné hypervolemii furosemid či CRRT
•
Preeklampsie a eklampsie - léčba TK > 170/110
-léky první volby labetalol (Trandate), MgS04, nitráty, betablokátory+urapidil
Závěr
•
Arteriální hypertenze je onemocnění s vysokou a narůstající prevalencí ve
vyspělých zemích
•
Významný rizikový faktor kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních
onemocnění
•
Multifaktoriální mechanismus vzniku u essenciální hypertenze, která
představuje 90% forem hypertenze
•
Emergentní hypertenzní krize je akutní, život ohrožující stav způsobený
náhlým výrazným zvýšením TK vyžadující neodkladnou léčbu