Plicní hypertenze, Dr. Carlos Agudelo, Ph.D.
Transkript
Plicní hypertenze, Dr. Carlos Agudelo, Ph.D.
Plicní hypertenze Carlos F. Agudelo Plicní hypertenze - Komplexní fenomén Nebalancovány vliv faktorů vedoucí vasokonstrikci, vasodilataci, aktivaci destiček a buněčné proliferaci v cévách plicní systolický tlak: 18 to 25 mm Hg (> 30 mm Hg) plicní diastolický tlak: 6 to 10 mm Hg (> 15 mm Hg) plicní střední tlak: 10-15 mm Hg (> 20 mm Hg) Plicní hypertenze Pod-diagnostikovaná!! různá klinická prezentace nutnost celkem specializované testy jako echokardiografie a arteriální katetrizace Plicní tlak - úvod plicní oběh nízký tlak / nízká odolnost / dostatečná poddajnost * Arterovenózní tlakový rozdíl je 2 až 10 mm Hg (systémový oběh = 90 mm Hg) *http://www.anesthesiaweb.org/hypotension.php Plicní oběh - fyziopatologie Plicní oběh má nízký tlak, nízkou odolnost a dostatečnou poddajnost Plicní artérie jsou elastické s poddajnými stěnami Histopatologické leze: koncentrické zesílené tunica intima a hypertrofie a proliferace s fibrózou tunica media hladké svaloviny U pokročilých případů: plexiformní leze (nepravidelné výrůstky z tunica intima k lumenu) a nekróza stěny Plicní tlak - úvod tlak/průtok vede k strukturálním změnám v plicních cévách a pravé komoře Vaskulární změny: vasokonstrikce, trombóza, buněčná proliferace hladké svaloviny a endotelu Morfologické změny: hypertrofie tunica media a intima, skleróza menších a středních artérii. Pam Mouser, DVM, MS, DACVP, Angell Animal Medical Center’s Department of Pathology Plicní hypertenze – příčina a klasifikace systém Evian (WHO) = dle patofyziologických mechanismů, klinických projevů a léčby třída I: arteriální vaskulární onemocnění A. idiopatická: nejběžnější forma u lidi Plicní hypertenze – příčina a klasifikace Třida I – arteriální PH B. Vrozené zkraty (PDA, VSD, atd.) -fibróza / hypertrofie malých svalových plicních tepen a arteriol a jeji obliterací -Eisenmenger syndrom: závažnou plicní arteriální hypertenzí sekundární k vrozené srdeční vady. těžká cyanóza, polycytémie, a městnavé srdeční selhání (10 až 12x zvýšená úmrtnost) Plicní hypertenze – příčina a klasifikace Třida I C. Srdeční červivost -Akutní příznaky PH: ucpání cév mrtvými parazity (Dirofilaria immitis) (spojeno také s třídou IV) - Angiostrongylus vasorum -dlouhodobější onemocnění vede k plicní vaskulární proliferaci, nezvratný strukturální poškození, zánětu a vaskulární dysfunkce (typická pro PH I třídy) Plicní hypertenze – příčina a klasifikace Třida I D. nekrotická arteritida Plicní hypertenze – příčina a klasifikace třída II: žilní plicní hypertenze sekundární PH po levostranné srdeční chorobě (DCM, DMVD) -zvýšený tlak v levé předsíni a následný zvyšování plicní žilní tlak. -plicní žilní tlak přesahuje 25 mm Hg = nepoddajnost plicních artérii hypertrofie -66% případů PH (98% DMVD) -méně často myokarditida a fibrilaci síní Plicní hypertenze – příčina a klasifikace Třída III: primární plicní onemocnění nebo hypoxie -u lidí: chronické obstrukční onemocnění dýchacích cest, intersticiální plicní onemocnění a poruchy dýchání ve spánku -plicní fibróza, zápal plic, tracheo-bronchiální onemocnění, a neoplasia. -až 40% WHWT s chronickým onemocněním plic Plicní hypertenze – příčina a klasifikace Třída IV: plicní tromboembolie -u lidí: tromboembolické nemoci, nádory a cizí tělesa. -u psů: imunitně zprostředkované hemolytické anémie, neoplasie, proteiny ztrácí nefropatie a enteropatie, hyperadrenokorticismus, sepse a trauma (určitá možnost dirofilariózy může byt zahrnutá v této kategorii) -u koček: ATE Plicní oběh - fyziopatologie Alveolární hypoxie = plicní vasokonstrikce (umožňuje krev bez kyslíku se přesunout do plicních oblasti s lepši ventilaci) = uvolňovaní růstových faktorů (ang. platelet-derived growth factors A and B, vascular endothelial growth factor, endotelin a serotonin) vedoucí k endoteliální buněční proliferaci a vaskulární remodelaci Adrenergní kontrola α-adrenergní receptory způsobuje plicní arteriální remodelace (vasodilatace se koná po stimulace receptorů β-adrenergní) Plicní oběh - fyziopatologie Prostaglandiny a tromboxany prostacyklin a prostaglandin E1 způsobují vasodilatace, vaskulární hypertrofie a remodelace a inhibice agregace destiček. Prostaglandin F2α a prostaglandin A2 způsobuji vasokonstrikce tromboxan A2 je spojený s vasokonstrikci, endoteliální proliferace hladké svaloviny a aktivace destiček lidé s PH mají nebalancovaný vztah prostacyklintromboxanu, spojené plicní vasoconstrikci, trombózou a proliferaci Plicní oběh - fyziopatologie Oxid dusný -způsobuje plicní vasodilatace přes inhibice uvolňováni vápníku z endoplasmického retikulu (omezena inaktivace cGMP). -inhibice hypertrofie hladké svaloviny a aktivace destiček Endotelin-1 způsobuje vasokonstrikci, stimulace růstových faktorů a bunečné proliferace hladké svaloviny a stimuluje vaskulární remodelace Plicní oběh - fyziopatologie serotonin -zvýšená aktivace destiček -lokální vázokonstrikce -růstový faktor: vaskulární hypertrofie a remodelace.buněk hladkého svalstva angiotensinu II vázokonstrikce i a cévní remodelace Plicní oběh - fyziopatologie Plicní hypertenze – klinika PH způsobuje tlakové přetížení pravého srdce (cor pulmonale) A. akutní cor pulmonale např. masivní tromboembolie -vážné příznaky bez možnosti adaptace (tlak vyšší než 50 mm Hg) -dilatace PK -trikuspidální regurgitace -dušnost -příznaky pravostranného srdečního selhání (ascites, hydrotorax, synkopa) -další dle primární patologie Plicní hypertenze – klinika B. chronické cor pulmonale Progresivní projeví příznaků v následku poruchy transportu kyslíku a snížení srdečního výdeje, -žádné!! -tachypnoe/dušnost -kašel -intolerance zátěž -kolaps -abdominální distenze -další dle primární patologie Plicní hypertenze – klinika Klinické vyšetření PH COPD DMVD normální dušnosta dušnost dušnost tachypnoe tachypnoe tachypnoe cyanóza cyanóza cyanóza abnormální plicní zvuky šelest srdeční rozštěpený zvuk S2 zvuk „lub-dudub" namísto "lubdub“ hlasité kašel abnormální plicní zvuky abnormální plicní zvuky obezita kašel ascites deficit tepu slabé pulsace chladné končetiny Plicní hypertenze - diagnostika Na základě anamnézy a klinických příznaků -více u psů -malá plemena střední/starší věk (shoda!: náchylní psi vzhledem k primárnímu plicnímu onemocnění a vysoká prevalence s pacienty s DMVD) Plicní hypertenze - diagnostika Srdeční katetrizace $$ - $$$ „gold standard“! vyhodnocení tlaku přes pravostrannou arteriální katetrizace (plus sledování účinek krátkodobě působící terapii) Proč?! -nedostatek technických zkušeností -těžká sedace nebo anestézie -riskantní u nestabilních pacientu (např. srdeční pacienti) -drahá Plicní hypertenze - diagnostika EKG $ Plicní hypertenze - diagnostika Echokardiografie $ - $$ - hypertrofie PK a IVS (tlakové přetížení pravého srdce) -dilatace plicnice Plicní hypertenze - diagnostika Paradoxní pohyb a oploštěný IVS Tpl plicní artérie Plicní hypertenze - diagnostika Trkuspidalní regurgitace > 3m/s a pulmonální regurgitace > 1,8 m/s + tlak PA (0-15 mmHg) mírná PH = systolický tlak pravé komory* 30-55 mm Hg střední = * 56-70 mm Hg těžkou = *> 70 mm Hg -objemové přetížení po levé straně (někdy) Plicní hypertenze - diagnostika RTG $ -normální -pravostranné kardiomegálie (i levostranná!) -dilatace plicních artérii -různé alveolární vzor Plicní hypertenze - diagnostika RTG $ -insp-exp Plicní hypertenze - diagnostika Klinická patologie Doporučeno! krevní obraz $ stresový leukogram Polycytemie, mladé formy červených krvinek (hypoxie) eosinofilie nebo bazofilie BĆH $ Žádné specifické abnormality. Plicní hypertenze - diagnostika Klinická patologie *Koagulace $ PH sekundární k trombóze (hyperkoagulabilita) -produkty degradace fibrinu -D-dimerů *test dirofilariózy $ *Biomarkery -NT zvýšené v poměru onemocnění - troponin I jsou běžně zvýšené u psů ve všech třídach PH Plicní hypertenze - diagnostika Diferenciální diagnózy - PS nebo jiné obstrukce RVOT -trikuspidální dysplazie nebo chronické změny -DCM Plicní hypertenze - terapie Řešení PH je komplexní: 1)Prevence -Levo-pravý zkraty = operace -Brachycefalický syndrom = plastika -Srdeční/plicní červavost = avermektiny / jiné -TE (cushing, AIHA, atd) = trilostan, steroidy, diety 2) Léčba primární patologie P-L zkraty / DMVD = betablokátory, diuretika, pimobendan, spironolakton, antiarytmika nitráty, ACEi, Plicní hypertenze - terapie Chronické onemocnění dýchacích cest = atb, steroidy, bronchodilatace, nebulizace TE = heparin, aspirin, Plicní hypertenze spekulativní = inhibitory fosfodiesterázy +/- antagonisty endotelinových receptorů +/- pimobendan +/- arginin +-/ aminofyllin +/- atd. Plicní hypertenze - terapie Cíle -zlepšení klinických příznaků: zátěž, dušnost, kašel a synkopy -snížit dobu hospitalizace -zlepšit kvalitu života -prodloužit dobu přežití Plicní hypertenze - terapie Akutní PH Všeobecný postup -klidový režim -kyslíková terapie!! (kyslík je silný plicní vazodilátor) + NO -sedace -řešení hypo/hypertermie -infuzni terapie: ?? objemové přetížení pravé straně srdce -bronchodilatace Aminofylin: mírná vázodilatace plicních artérii (nespecifická inhibice fosfodiesterázy) Plicní hypertenze - terapie Akutní PH specificky *analog prostacyklinu (epoprostenol, iloprost) IV CRI nebo inhalační aplikace - plicní vasodilatace, antagonizace antiproliferativní vlastnosti treprostinil destiček -drahé! -veterinární medicína ? -anémie, trombocytopenie, hypotenze **pimobendan: inhibitor PDE a antagonizace destiček nebo a má Plicní hypertenze - terapie -Sildenafil (inhibitor PDE 5) -zvyšuje oxidu dusnatého -1-3 mg/kg PO 2-3x denně -systémová hypotenze, GIT Plicní hypertenze - terapie Antagonisty endotelinových receptorů Bosentan blokuje ETA a ETB -zlepšení tolerance na zátěž -snížení plicní arteriální tlak a plicní vaskulární rezistence u lidí -velmi drahý (3000 US/měsičně) zvýšení jaterních enzymů aktivity. Plicní hypertenze - terapie dlouhodobější PH *Sildenafil / tadalafil (1x) / vardenafil (?) **Theofylin (PH III): neselektivní inhibitor PDE a bronchiálním onemocněním. ***Pimobendan (levosimendan) (PH II): pozitivní inotropní a vasodilatační účinek (inhibice PDE3) ****Kyslík *****Klidový režim +/-isosorbid dinitrát ? L-arginin je prekurzor oxidu dusnatého Plicní hypertenze - terapie dlouhodobější PH +/- suplementace rybím olejem (snižuje zánět a adhezi destiček) ? +/- aspirinu v nízké dávce ? +/- blokátory vápníkových kanálů (10% úspěšnost) ? Plicní tlak – monitoring vyhodnocení dychani arteriální krevní plyn (aspon saturace arteriální krve) krevní tlak seriové echokardiografie (50% neodpovidajicí) Kontrolní RTG Omezit pobyt ve výškách a leteckou dopravu Prevence červivost Plicní tlak – prognóza prognóza je hospitalizace otevřená: těžké formy nepřežiji ani PH a srdeční onemocnění mají lepší prognózu Efekt sildenafilu = průměr 91 dnů (2 roky) Negative prognostické faktory: Pokročilá PH, vysoký tlaku ve pravé síně, těžká dysfunkce pravé komory, zvýšení hodnoty NT-proBNP Děkují za pozornost…