Akutní stavy v chirurgii Diferenciální diagnostika NPB

Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku
anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a
neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059
Těžké trauma - management
Anesteziologie, urgentní a intenzivní
medicína
URGENTNÍ MEDICÍNA
Obsah
• Názvosloví
• Přednemocniční péče
• Neodkladná nemocniční péče – TC a urgentní
příjem
Těžké trauma
• polytrauma
• sdružené poranění
• závažné monotrauma
• popáleniny a poleptání
Polytrauma
• = současně vzniklé poranění nejméně dvou
tělesných systémů, z nichž postižení alespoň
jednoho z nich nebo jejich kombinace ohrožují
bezprostředně základní životní funkce (dýchání,
KO, CNS, homeostázu)
WHO
Těžká traumata
• specifická léčebná taktika
• stanovení dominanující poranění
• priority léčebného postupu
Statisticky významné
• Index hodnocení závažnosti poranění
• ISS (Injury Severity Score)
• Hodnocení 3 nejzávažnějších poranění
• např. hlava-hrudník-končetiny (AIS body 4-3-1)
» ISS = 42 + 32 +12 = 16+9+1 =26
• ISS≥ 16 těžké poranění
• ISS≥ 25 u polytraumat běžné
ISS≤16
Lacerace měkkých tkání bérce
Lacerace měkkých tkání a nosu
ISS≥ 16
-Zlomenina baze lební
-Ruptura pravého očního bulbu
-Le Fort II
-zlomenina levého humeru
-poranění plexus axillaris vlevo
-devastace měkkých tkání
ISS≥ 25
-Kontuze mozku+edém mozku
-PNO vpravo
-Otevřená zlomenina femuru vpravo
-Devastace měkkých tkání
-SDH + kontuze mozku
-Maxillofaciální trauma
-Kontuze plic
-Amputace l. bérce
Fáze polytraumatu
 Akutní fáze
1-3 hodiny
Zajištění základních životních funkcí
Komplikace = dostupnost RLP, LZS, vyprošťování,…
 Primární fáze 3-72 hodin
Stabilizace pacienta, operace
První projevy ARDS, DIC
Komplikace = šokový stav se sníženou perfuzí,
opakovaný transport a překládání nemocného
Polytrauma v intenzivní medicíně, Drábková J., 2004
Traumacentrum
• vysoce specializovaná a komplexní péče o
poraněné z celého spádového území
• fakultní nebo krajské nemocnice na základě
přidělené licence
• TC = celé zdravotnické zařízení
• síť traumacenter pro dospělé a děti
Oddělení urgentního příjmu
• Podmínka systému neodkladné péče = plynulé
předávání pacientů z PNP do NNP
• Cíl = optimalizace přechodu zdravotní péče
z přednemocniční do nemocniční fáze
Poslání, struktura a činnost OUP (ČSUMaMK, Hubáček P., Buda O., Jelen S., 2005)
Oddělení urgentního příjmu
• personálně i materiálně vybaveno pro převzetí
akutně postižených od posádek ZZS (LZS, RLP,
RZP), ale i samostatně příchozích nemocných
• multioborové pracoviště
Poslání, struktura a činnost OUP (ČSUMaMK, Hubáček P., Buda O., Jelen S., 2005)
DIAGNOSTIKA V PNP
• tepenné a dutinové krvácení, tenzní PNO, poranění Cp,
KCT
• postup při vyšetřování :
Stav vědomí (GCS)
Stav dýchání
Stav oběhu
Celkový somatický nález
Kdy je ukončena přednemocniční péče?
TRANSPORT NA EMERGENCY - TRAUMACENTRUM
RIZIKO RYCHLÉHO ODSUNU
= pouze u nezvládnutelného stavu
(vnitřní krvácení)
NUTNÉ předběžně OHLÁSIT transport se sdělením
základních informací o raněném !!!
PŘEDÁNÍ RANĚNÉHO NA URGENTNÍM PŘÍJMU
(lékař ZZS kontroluje zajištění raněného s lékařem OUP?)
Co po vyšetření v terénu?
• Load And Go?
• Scoop And Run?
• Léčit?
ANALGÉZIE A ANALGOSEDACE
= analgetika vždy (opioidy) !!!!
= benzodiazepiny
HEMORHAGICKO-TRAUMATICKÝ ŠOK
= hypovolemický + hemorrhagický
• = celková odezva organismu na trauma
• = účelná obranná reakce
• = život ohrožující snížení průtoku krve orgány –
porucha mikrocirkulace
• = nemožnost dodávky O2 a živin do tkání
• = porucha buněčných funkcí
• = nejčastější šok u polytraumatu
kardiogenní – kontuze myokardu
obstruktivní – tenzní PNO, tamponáda perikardu
Koncepty moderní terapie těžkých poranění
 Damage control resuscitation (DCR)
 permisivní hypotenze
 STK 80-100 mmHg (MAP 65-75)
 vyjma KCT (MAP >90)
 prevence hypotermie a acidózy
 neodkladná úprava koagulopatie -roTEM
 Damage control orthopedic (DCO)
 neodkladná stabilizace zlomenin pánve a dlouhých kostí
 pánevní svorka/pás – jednoduché osteosyntézy v resusc.fázi polytraumatu
 Damage control surgery ( DCS)
 včasný operační výkon a chirurgická hemostáza
 „zkrácená laparotomie“ - operace během resuscitační fáze polytraumatu
 Damage control angiography (DCA)
 endovaskulární hemostáza – embolizační metody
 intervenční radiologie u stabilních pacientů
IMOBILIZACE A TRANSPORT
IMOBILIZACE = pozor u vakuových dlah
(compartment syndrom)
IMOBILIZACE A TRANSPORT
TRANSPORT = rychlý, ale šetrný
• po zajištění vitálních funkcí, imobilizaci a zahájení náhrad
ztracené krve
• zranění hrudníku+respirační insuficience = v polosedě
• velká krevní ztráta = elevace končetin + mírné zvednutí hlavy
(KCT - nitrolební tlak)
• (stabilizovaná poloha = aspirace = RLP ne – OTI)
TRANSPORT
JAK?
KDY?
PROČ?
TRANSPORTNÍ TRAUMA
•
= sekundární vliv fyzikálních sil, které na raněného působí
během transportu do nemocničního zařízení
•
•
•
•
•
•
•
vibrace - krvácení, trombózy
decelerace - trhlina v Ao
dysbarismus - odstředivá síla, prokrvení
střídání tepla a chladu
opakované překládání pacienta
hluk nad 60 db - vrtulník – „hluchátka“
ostré světlo i u bezvědomí
ÚMRTÍ BĚHEM TRANSPORTU
• VYKRVÁCENÍ
• DEVASTUJÍCÍ KC TRAUMA
• NARŮSTAJÍCÍ PNEUMOTHORAX PŘI UPV
• TRAUMATICKO-HEMORRHAGICKÝ ŠOK
ZZS komunikace posádky s ED
1.
Identifikace posádky ZZS
2.
Věk + pohlaví pacienta
3.
Stav vědomí
4.
Dýchání – UPV
5.
Vitální funkce - oběhová stabilita
6.
Charakter poranění
7.
Diagnóza z terénu
8.
Dojezdový čas
Požadavek ED
Těžké trauma ve FNOL
LZZS + RLP
KARIM
DG. KOLEČKO
OP
Traumatým na OUP 1.
• Lékař OUP - Emergency
–
–
–
–
–
zajištění vitálních funkcí
léčba traumatického šoku
příprava pacienta k operaci
koordinátor zásahu
volán ihned po výzvě ZZS
• Traumatolog
–
–
–
–
určuje priority diagnostiky (spolupráce s ER)
určuje priority ošetření
spolupráce s konziliáři (NCH, plastik, stomchir.,...)
volán současně s lékařem OUP
Traumatým na OUP 2.
• 3 zdravotní sestry OUP (ARIP)
– 1 „medikamentosní“
– 1 „instrumentářka“
– 1 „dispečerka“ (žádanky, štítky, telefony)
• 2 sanitáři
– 1 asistující na šokové místnosti
– 1 „pochůzkář“ (odběry, krve,...)
Koncepty moderní terapie těžkých poranění
 Damage control resuscitation (DCR)
 permisivní hypotenze
 STK 80-100 mmHg (MAP 65-75)
 vyjma KCT (MAP >90)
 prevence hypotermie a acidózy
 neodkladná úprava koagulopatie -roTEM
 Damage control orthopedic (DCO)
 neodkladná stabilizace zlomenin pánve a dlouhých kostí
 pánevní svorka/pás – jednoduché osteosyntézy v resusc.fázi polytraumatu
 Damage control surgery ( DCS)
 včasný operační výkon a chirurgická hemostáza
 „zkrácená laparotomie“ - operace během resuscitační fáze polytraumatu
 Damage control angiography (DCA)
 endovaskulární hemostáza – embolizační metody
 intervenční radiologie u stabilních pacientů
TĚŽKÉ TRAUMA - ZÁVĚR
•
významná role časového faktoru – léčba, přežití
•
mortalita stoupá s prodlužující se dobou transportu do
traumacentra – emergency
•
pokrytí území ČR LZZS (do 15 minut)
•
síť traumacenter (MZ ČR)– specializovaný traumatým
KAŽDÉ TĚŽKÉ TRAUMA PATŘÍ
NA URGENTNÍ PŘÍJEM TRAUMACENTRA