Základní funkce jater

Indikační soubor laboratorních vyšetření v hepatologii
Laboratorní vyšetření v hepatologii je soubor biochemických vyšetření, která mohou odhalit
poškození jater (funkční či morfologické) a současně posoudit závažnost tohoto poškození.
Laboratorní vyšetření jsou ve většině doplněna zobrazovací metodou, event. jaterní biopsií.
Používané laboratorní testy můžeme rozdělit do několika skupin:
1. testy odrážející poškození hepatocytu (ALT, AST)
2. testy odrážející poruchu na úrovni žlučovodů a kanalikulárního pólu jaterní buňky (ALP,
GGT)
3. testy měřící syntetickou činnost jater (albumin, prealbumin, cholinesteráza, protrombinový
komplex / koagulační faktory)
4. testy měřící kapacitu jater transportovat organické anionty a odstraňovat endogenní
a exogenní látky z cirkulace (bilirubin, žlučové kyseliny)
5. testy měřící schopnost a kapacitu jater metabolizovat endogenní a xenogenní látky (např.
amoniak, CDT, lidocain, aminopyrin)
6. vyšetření nespecifických protilátek v diagnostice jaterních onemocnění
7. imunologická a sérologická diagnostika hepatitid
8. biochemická vyšetření u vybraných jaterních chorob
1. Testy odrážející poškození hepatocytu
Alaninaminotransferáza (ALT) je cytoplazmatický enzym vysoce specifický pro jaterní buňku. V
menší míře se nachází např. v myokardu nebo kosterním svalu. Při mírném poškození jaterní buňky se
ALT dostává do krve ve zvýšené míře. Průkaz zvýšené katalytické koncentrace ALT v krevním séru je
velmi specifickým ukazatelem poškození jaterní buňky. Fyziologická hodnota ALT v krevním séru
dospělého jedince je kolem 0,1–0,78 µkat/l.
Aspartátaminotransferáza (AST) je lokalizovaná v cytoplazmě i v mitochondriích jaterních buněk
(cytoplazmatická a mitochondriální izoforma). AST není specifická jen pro játra, vyskytuje se v celé
řadě dalších tkání (ledviny, srdeční sval, kosterní sval, mozek, slinivka břišní, červené krvinky).
Cytoplazmatický izoenzym AST se dostává do krve, stejně jako ALT, i při jen lehkém postižení
jaterních buněk. Mitochondriální izoenzym AST se uvolňuje do krve až při nekróze jaterních buněk.
Fyziologická hodnota AST v krevní séru dospělého jedince je asi 0,05–0,72 µkat/l. Výraznější zvýšení
sérové hodnoty AST je prognosticky závažnější než zvýšení ALT, protože signalizuje uvolnění
cytoplazmatické i mitochondriální frakce
2. Testy odrážející poruchu na úrovni žlučovodů a kanalikulárního pólu jaterní buňky
(ALP, GGT)
Alkalická fosfatáza (ALP) se nachází v několika izoformách (jaterní, kostní, střevní, placentární, …)
ve všech buňkách lidského organismu. U zdravých jedinců je sérová koncentrace ALP podmíněna
především její jaterní a kostní izoformou. Fyziologická hodnota koncentrace ALP v krevním séru
dospělého jedince je asi 0,66–2,2 µkat/l. Zvýšené hodnoty doprovázejí především cholestázu
(městnání žluči buď v játrech a/nebo mimojaterních žlučových cestách). Mezi další stavy zvyšující
sérovou koncentraci ALP patří nemoci kostí (nádory včetně metastáz), nemoci jater včetně jejich
metastatického postižení, revmatologické choroby či zvýšená funkce příštítných tělísek.
Gama-glutamyltransferáza (GGT) je enzym fyziologicky přítomný v membránách buněk s vysokou
sekreční nebo absorpční aktivitou (játra, slinivka břišní, slezina, ledviny, prostata, srdce, mozek,
placenta). V játrech se nachází v membráně jaterních buněk a v membráně buněk vystýlajících žlučové
cesty (endotelové buňky žlučových cest). Fyziologická hodnota koncentrace GGT v krevním séru
dospělého je asi 0,14–0,84 µkat/l. GGT se stanovuje většinou společně s ALP při podezření na
onemocnění hepatobiliárního systému (jater a žlučových cest). Zvýšené sérové koncentrace nacházíme
při městnání žluči v játrech, při akutních i chronických onemocnění jater včetně nádorů jater a při
poškození jater dlouhodobým užíváním alkoholu. Hladina GGT však může stoupat i při některých
mimojaterních onemocněních (infarkt myokardu, cukrovka, nádory slinivky břišní, chronická
obstrukční bronchopulmonální nemoc apod.).
3. Testy měřící synteticku činnost jater (albumin, prealbumin, cholinesteráza,
protrombinový komplex / koagulační faktory, plazmatické lipidy a lipoproteiny)
Albumin je syntetizován v játrech v denním množství 12–15 g. Stanovení koncentrace albuminu
v krevním séru umožňuje odhadnout schopnost jater syntetizovat bílkoviny. Fyziologická koncentrace
sérového albuminu je asi 35–53 g/l. Sérová hladina albuminu je ovlivňována jeho syntézou, distribucí
a degradací, nutričním stavem, osmotickým tlakem i hormonálně (růstový hormon, kortikoidy, inzulin,
glukagon, thyroxin). Dehydratovaní pacienti a pacienti léčeni diuretiky mohou mít hladinu albuminu
zvýšenou. Snížená hodnota sérového albuminu může signalizovat jaterní onemocnění, onemocnění
ledvin, popáleniny, protein-ztrácející enteropatii, malabsorpci, nedostatečný přísun bílkovin stravou,
zánětlivé onemocnění aj.
Cholinesteráza je enzym vyskytující se v těle ve dvou formách - acetylcholinesteráza (též
cholinesteráza I; vytváří se v synapsích cholinergních nervů a v nervosvalových ploténkách a je
obsažena v erytrocytech) a selektivně hydrolyzuje acetylcholin, a příbuzný enzym (tzv.
pseudocholinesteráza, choliesteráza II; vzniká v ribozomech jaterních buněk a je secernována do
krve), který štěpí i jiné estery cholinu. V rámci diagnostiky onemocnění jater se používa stanovení
druhého z uvedených enzymů, tj. pseudocholiesterázy / cholinesterázy II a oba výše uvedené enzymy
tedy nelze zaměňovat. Nachází se v játrech, slinivce, srdci, séru a bílé hmotě mozkové. Snížení sérové
aktivty značí snížení syntetické funcke jater a poukazuje na závažnou hepatopatii.
Koagulační faktory - v játrech je syntetizována řada koagulačních faktorů – fibrinogen, protrombin,
faktory V, VII, IX a X. Většina těchto faktorů v séru je v nadbytku a pokles nastává až při významné
poruše jaterní proteosyntetické funkce. Nejčastěji užíváme stanovení protrombinového času – tzv.
Quickův test (hodnota INR), který zachycuje aktivitu zevního koagulačního systému. U akutních
i chronických chorob může protrombinový čas sloužit jako prognostický ukazatel.
Plazmatické lipidy a lipoproteiny – játra jsou významným místem syntézy a metabolismu lipidů
a lipoproteinů a jsou hlavním zdrojem plazmatických lipoproteinů. Při akutní jaterní lézi stoupají
sérové koncentrace triglyceridů, klesají hodnoty esterů cholesterolu a vznikají abnormity
v elektroforéze lipoproteinů, které jsou následkem jaterního deficitu lecitincholesterolacyltransferázy.
U chronických jaterních poruch se setkáváme s obdobnými nálezy, změny však jsou méně výrazné.
Hodnota cholesterolu je u nemocných většinou v normě a významně klesá až v pokročilé fázi jaterního
selhávání. Vzestup koncentrace cholesterolu a fosfolipidů a někdy i triglyceridů provází cholestatická
jaterní onemocnění.
4. Testy měřící kapacitu jater transportovat organické anionty a odstraňovat endogenní a
exogenní látky z cirkulace (bilirubin, žlučové kyseliny)
Bilirubin je žlučové barvivo. Vzniká degradací hemoglobinu pocházejícího z rozpadlých červených
krvinek. Degradace hemoglobinu se odehrává v buňkách retikuloendotelového systému, což je systém
fagocytujících buněk vyskytujících se především v játrech, slezině a lymfatické tkáni. V malém
množství vzniká bilirubin i z jiných hemoproteinů (např. z myoglobinu, cytochromů, katalázy). Lidský
organismus denně vytvoří asi 300 mg bilirubinu. Vzniklý bilirubin je krví transportován do jater, kde
dochází k jeho konjugaci s kyselinou glukuronovou. Konjugace bilirubinu je proces, kterým se
bilirubin stává rozpustným ve vodě. Ve vodě rozpustná forma bilirubinu se označuje termínem
konjugovaný (přímý) bilirubin. Konjugovaný bilirubin je jakožto součást žluče transportován z jater
žlučovými cestami do tenkého střeva. V zažívacím traktu je bilirubin dekonjugován, vzniká tak
nekonjugovaný (nepřímý) bilirubin, který je dále degradován (redukován). Nejdůležitějším
degradačním produktem bilirubinu je urobilinogen. Laboratorní stanovení koncentrace bilirubinu
v krevním séru je důležitým testem, který informuje o rozpadu červených krvinek, funkčním stavu
jater a průchodnosti žlučových cest. Současně lze testovat i přítomnost konjugovaného bilirubinu a
urobilinogenu v moči. Fyziologická koncentrace celkového bilirubinu (konjugovaného i
nekonjugovaného) v krevním séru dospělého jedince činí asi 2,0–17,0 µmol/l. Fyziologická
koncentrace konjugovaného bilirubinu v krevním séru dospělého jedince činí 0,0–5,1 µmol/l. Zvýšení
bilirubinu v krevním séru nad 17 µmol/l se označuje jako hyperbilirubinémie. Při zvýšení nad
35 µmol/l bilirubin přestupuje z krve do tkání (sliznice, kůže, oční spojivka) a způsobuje jejich žlutavé
zbarvení (ikterus).
5. testy měřící schopnost a kapacitu jater metabolizovat endogenní a xenogenní látky
Amoniak je v těle tvořen při deaminaci aminokyselin a také činností střevní mikroflóry. Játra jsou
vybavena enzymatickými systémy k degradaci amoniaku, který je ve zvýšené koncentraci pro
organizmus toxický. Při jaterním onemocnění, a tudíž snížené schopnosti jater eliminovat amoniak, se
projevují jeho účinky zejména ve smyslu jaterní encefalopatie.
6. Vyšetření nespecifických protilátek v diagnostice jaterních onemocnění
Vyšetření jsou prováděna u všech onemocnění, kde předpokládáme podíl autoimunity – především
u autoimunitních hepatitid, primární biliární cirhózy, sklerózující cholangoitidy, autoimunitní
cholangoitidy. Autoprotilátky jsou však přítomny i u vysokého počtu nemocných s chronickou infekcí
HCV. Protilátky jsou druhově nespecifické, mohou se přechodně vyskytnout i u zdravých osob.
Laboratorně je autoimunitní hepatitida charakterizována především elevací aminotransferáz. Zvýšení
aminotransferáz je vyšší než vzestup bilirubinu a obstrukčních enzymů, ale vzácně může mít
onemocnění i cholestatický charakter. Charakteristická je výrazná hypergamaglobulinémie.
Základní serologické nálezy u autoimunitních hepatitid jsou:
-
pozitivita protilátek
proti buněčným jádrům – ANA
proti mitochondriím – AMA
proti jaterním a ledvinných mikrosomům – LKM
proti hladkému svalu – ASMA
proti aktinu – AAA
proti cytoplazmě neutrofilů – pANCA
proti dvouvláknové DNA – dsDNA
-
tkáňová typizace – pozitivita antigenu B8 a DR 3. Protilátky proti aktinu jsou velmi
specifické, ale zatím špatně dostupné, určitou náhradou je vysoký titr protilátek proti
hladkému svalu (ASMA).
7. Imunologická a sérologická diagnostika hepatitid
Hepatitida A

Prokazujeme anti-HAV protilátkami, provádí se vyšetření specifických protilátek IgM v séru
(anti-HAV-IgM), zvýšení transamináz a bilirubinu, mírné zvýšení ALP.

Negativita testu u imunokompetentních osob nákazu vylučuje.

IgM přetrvávají v séru 3–6 měsíců po nákaze, IgG přetrvávají dlouhodobě.
Hepatitida B
Antigeny:
HBsAg (surface, Australský Ag) – 3 podtypy, umožňuje průnik viru do hepatocytu. Jeho průkaz je
známkou přítomnosti viru v organismu (v jakémkoli období infekce, u hepatidy akutní i chronické – v
replikační i integrační fázi).
HBcAg (core) – protein obaluje DNA viru, prokazatelný na membráně hepatocytu (imunofluorescence
v biopsii), kde je vystaven ve vazbě na MHC II a rozpoznáván TC a NK buňkami, je prokazatelný
pouze v období replikace (akutní a chronická replikační fáze). HBeAg (secretory) – část HBcAg, která
je vylučována pouze během replikace viru (u tzv. wild type virů), jsou možné i mutanty, které HBeAg
netvoří, ukazuje na aktivní replikaci viru v jaterní buňce (u akutní a chronické replikační hepatitidy), je
známkou vysoké infekciozity nemocného.
Protilátky:
Anti-HBs – neutralizační (vazbou na HBsAg na povrchu viru brání jeho vstupu do buňky), je v séru
osob, které někdy v životě prodělaly HBV infekci (pak bývají přítomny i anti-HBc a anti-HBe), anebo
u osob očkovaných (isolovaná anti-HBs positivita).
Anti-HBc – nejspecifičtější a nejcitlivější protilátka u HBV infekce – je přítomna při jakékoli exposici
viru (je stopou, kterou po sobě virus v organismu zanechá).
Anti-HBe – bývá po prodělané infekci (nikoli v období aktivní replikace viru, kdy převažuje HBeAg).
antiHBsAg
IgG anti- IgM anti- HBV
HBe
HBc
HBc
DNA
HBeAg
HBs
Akutní VH B
anti-
+
–
+
–
+
+
+
Chronická VH B-aktivní +
–
+
–
+
+/–
+
replikace
Chronická VH B+
–
–
+
+
–
–
Prodělaná infekce
–
+
–
+
+
–
–
Úspěšná vakcinace
–
+
–
–
–
–
–
inaktivní nosičství
V období aktivního zánětu (akutní hepatitida B a chronická hepatitida v replikační fázi) jsou tedy
prokazovány HBsAg a HBV DNA (PCR) jako známky přítomnosti viru a dále anti-HBc (s přítomností
HBcAg v membráně hepatocytů) a HBeAg.
Při inaktivním nosičství není prokazatelná HBV DNA, v membráně hepatocytů nejsou HBcAg, tudíž
se ani neprokazují HBeAg (jsou však protilátky anti-HBc a anti-HBe) – serokonverse HBeAg – antiHBe.
Po prodělané infekci se prokazují jen protilátky, nikoliv antigeny (serokonverse HBsAg – anti-HBs,
HBeAg – anti-HBe)
Hepatitida C
Základním průkazem je sérologicky protilátka anti-HCV (není pouze u infikovaných osob, ale i u těch,
které virus eliminovaly spontánně nebo protivirovou léčbou), ukazatelem aktivní infekce je PCR
průkaz virové RNA.
Anti-HCV je prokazatelná cca 3 týdny po expozici, nemá preventivní účinek proti reinfekci.
Proto se častěji musíme uchýlit k jaterní biopsii.
Tvorba Ig může být opožděna, při podezření na akutní VHC, je potřeba opakovat.
U chronické hepatitidy C je třeba biopsie se stagingem (pokročilost jaterní fibrózy), který ukáže riziko
progrese do jaterní cirhózy.
Virus se nedaří pěstovat na tkáňových kulturách, proto se prokazuje PCR či Ig anti-VHC
Hepatitida D
Provádí se průkaz specifických protilátek proti antigenu delta metodou ELISA
Hepatitida E
průkazem anti–HEV;
průkaz protilátek IgG a IgM;
Hepatitida G
diagnostika HGV RNA, průkaz anti–HGV svědčí spíše o prodělané infekci, často se kombinuje s VHB
nebo VHC
8. Biochemická vyšetření u vybraných jaterních chorob
Hemochromatóza

Vysoká saturace transferinu (více než 60% u mužu, 50% u žen), zvýšená koncentrace
plazmatického železa, snížená celková vazebná schopnost séra pro železo

Zvýšená koncentrace ferritinu (norma u mužu do 300Ug/g/l, u žen do 200 pro
hemochromatózu svědčí obvykle hodnoty vyšší než 1000

Potvrzení: jaterní biopsie – průkaz nahromadění železa

Molekulárně genetické vyšetření – změna na krátkém raménku 6.chromozomu, u 80%
postižených mutace C282Y nebo H63D
Wilsonova choroba

Snížení koncentrace ceruloplazminu pod 0,2 g/l snížení sérové koncentrace mědi, zvýšení
frakce volné mědi v séru nad 2,0 Umol/l, zvýšené vylučování mědi močí nad 1,5 Umol/ den

Potvrzení: zvýšený obsah mědi v jaterní tkáni (pozitivní nález zvýšení nad 250 Ug/g jaterní
tkáně

Molekulárně genetické vyšetření – přímá DNA diagnostika – nejčastější mutace H1069Q
Hepatocelulární karcinom (HCC)
Zvýšení alfa- fetoproteinu (AFP)
Zvýšení koncentrace Ca 19-9
HBV, HCV, hemochromatóza
Použitá literatura:
Zima T.: Laboratorní diagnostika, Galén
Klener et al.: Vnitřní lékařství, 2000
Češka a kolektiv: Interna, Triton
Internet : http://www.wikiskripta.eu/