Zde si můžete stáhnout celý článek.

Implantologie
Tvarování měkkých tkání ve frontálním úseku. Kazuistika
Jon A. Ruel, DMD, MscD*
Ordinaci navštívil 48letý muž s otokem, zarudnutím a s palpační a poklepovou citlivostí v
okolí zubu 21. Rentgenový snímek ukázal, že zub je endodonticky ošetřený a v periapikální
oblasti je projasnění. Guttaperčová kořenová výplň zasahovala 3 mm přes apex kořene zubu a čep pod keramickou korunkou (obr. 1). Extrakce zubu se jevila jako nejlepší řešení.
Pacient vyžadoval maximálně estetickou náhradu chybějícího zubu, při které současně nedojde k poškození sousedního intaktního zubu 22. Léčebný plán odsouhlasený pacientem
zahrnoval následující etapy: extrakce zubu 21 doprovázená okamžitou augmentací; zavedení implantátu; výroba provizorní fixní náhrady pro tvarování měkkých tkání a vytvoření
optimálního emergence profile. Pro výrobu definitivního abutmentu se použila CAD/CAM
technologie, tvarově abutment kopíroval kontury měkkých tkání vytvořené provizorní náhradou.
Souhrn
(Poprvé zveřejněno v Clinical Perspectives BIOMET 3i, Volume 7, Issue 3, 2009)
Diagnóza
– Konzervativně neošetřitelný zub 21 s periapikálním
projasněním
– Gingivitida a nerovnoměrný průběh gingivy
– Nedostatečná kvalita a kvantita kosti neumožňující
okamžité zavedení implantátu
– Dostatek místa v okluzi pro ošetření fixní náhradou
nesenou na implantátu
Léčebný plán
– Extrakce neošetřitelného zubu 21, odstranění periapikální granulační tkáně a provedení ošetření kostního
lože pro budoucí zavedení implantátu
– Adhezivní nasazení fixního pryskyřičného provizoria
zubu 21 s oválnou modelací gingivální části a zhotovení nové provizorní korunky na zub 11
– Zavedení NanoTite™ Certain® implantátu; načasování zatížení a nutnost augmentace se posoudí až během
výkonu
– Zavedení PreFormance® Post pro zhotovení provizorní náhrady sloužící ke tvarování měkkých tkání
a k vytvoření emergence profile
Obr. 1 Guttaperčový čep zasahující 3 mm přes apex kořene
zubu.
– Výroba Robocast a CAD designu definitivního Encode® abutmentu
– Výroba definitivních celokeramických korunek
– Nasazení definitivního Encode® abutmentu a celokeramické korunky na zub 21 a celokeramické korunky
na zub 11
– Sejmutí provizorní korunky a umístění vhojovacího
válečku Encode® osm týdnů po nasazení provizoria;
otisk vhojovacího válečku a protější čelisti
Chirurgický výkon
*Private practice, New Bedford, Massachusetts, USA
Po odsouhlasení léčebného plánu pacientem se zhotovily studijní modely, wax-up a implantační šablona.
Před extrakcí a augmentací se aplikovala infiltrační lokální anestezie. K extrakci zubu 21 se použila atraumatická technika s cílem o minimální traumatizaci alveolu.
Quintessenz, 19. ročník, prosinec 2010
41
Implantologie
Tvarování měkkých tkání ve frontálním úseku. Kazuistika
Stěny lůžka a periapikální léze se pečlivě očistily ručními a rotačními nástroji od zbytků granulačních tkání. Při
vyšetření integrity alveolu se odhalil velký vertikální
kostní defekt a tenká vestibulární a palatinální kostní lamela, což kontraindikovalo možné okamžité zavedení
implantátu. Augmentace proběhla s využitím xenogenního kostního materiálu a místo se překrylo kolagenní
resorbovatelnou membránou. Pacient byl odeslán
k ošetřujícímu zubnímu lékaři pro umístění provizorní
adhezivní náhrady, kterou bude nosit během hojení
a regenerace extrakčního alveolu.
New Jersey). Provizorní náhrada byla uchycena na zubech 11 a 22. Mechanická retence na palatinální straně
zubu 22 byla zajištěna síťkou, která se upevnila světlem
tuhnoucí pryskyřicí.
Zavedení implantátu
Korunka na zubu 11 se sejmula a upravil se průběh
preparační hranice. Spojené provizorní korunky se vyrobily z chemicky tuhnoucí akrylátové pryskyřice pomocí
razidla (TempART®, Sultan Chemists, Inc., Englewood,
Vzhledem k omezeným finančním možnostem se pacient k implantaci dostavil až devět měsíců po extrakci
a augmentaci. Hojení extrakční rány pod provizorní
náhradou proběhlo bez komplikací. Po sejmutí provizoria se odklopil mukoperiostální lalok. Do regenerovaného extrakčního lůžka po zubu 21 se podle doporučeného protokolu zavedl NanoTite™ Certain® implantát
(4 mm x 13 mm). Implantát se opatřil krycím šroubkem
a rána se zašila resorbovatelnými vlákny (obr. 2).
Obr. 2 Zavedený implantát s krycím šroubkem.
Obr. 3 Bezproblémové zhojení implantátu.
Obr. 4 Sejmutí původního provizoria.
Obr. 5 Nacementovaná provizorní náhrada.
42
Quintessenz, 19. ročník, prosinec 2010
Implantologie
Tvarování měkkých tkání ve frontálním úseku. Kazuistika
Provizorium
Osm týdnů po zhotovení provizoria na implantát se
pacient dostavil ke kontrole. Lalok měkké tkáně se zhojil a vyzráním se obnažil PreFormance® Post a okraj provizorní korunky na implantátu (obr. 7). Aby se dosáhlo
podobného průběhu emergence profile jako u sousední
korunky u zubu 11, bylo nezbytné měkké tkáně
u implantátu vytvarovat. Provizorní náhrada a PreFormance® Post se odstranily a proběhla jejich modifikace.
PreFormance® Post se umístil do laboratorního analogu
a vybrousily se na něm drážky pro vytvoření mechanické retence. Následně se postupnou aplikací malého
množství kompozitní pryskyřice (obr. 8 výřez) vytvořil
optimální emergence profile odpovídající zubu 11.
Modifikovaný PreFormance® Post se vložil do vnitřní
části implantátu a dotáhl na 20 Ncm. Otvor pro šroubek
se uzavřel kompozitní pryskyřicí (obr. 8). Provizorní korunka se zevnitř vybrousila a přes PreFormance® Post
zrebazovala chemicky tuhnoucí prysyřicí, aby se zohlednil tvar gingivy vytvořený modifikovaným PreFormance® Post. Po cementaci provizorní korunky se zkontrolovaly okluzní kontakty (obr. 9).
Po šesti týdnech se pacient opět dostavil ke kontrole.
Měkké tkáně v okolí modifikované provizorní korunky
zubu 21 vypadaly stabilně. Provizorní korunky ze zubů
11, 21 se odstranily a následně se vyšrouboval i PreFormance® Post (obr. 10). Do vnitřní části implantátu se našrouboval vhojovací váleček Encode® dosedající přesně
na krček implantátu. Vybrala se taková výška, aby vhojovací váleček přesahoval okolní dáseň alespoň o 1 mm
(obr. 11). Pro kontrolu úplného dosednutí vhojovacího
válečku na implantát se zhotovil intraorální rentgenový
snímek (obr. 12). Do sulku zubu 11 se zavedlo retrakční
vlákno a pořídil se otisk polyvinylsiloxanovým materiálem (Aquasil Ultra®, Dentsply International), který zachytil tvar gingivy u zubu 11, ale i tvar gingivy vytvořené provizoriem u implantátu v pozici 21.
Poznámka: Obrázky 13–16 znázorňují tvar měkkých
tkání a emergence profile vytvořený nejdříve provizorní
náhradou a následně přenesený na pracovní model otiskem vhojovacího válečku Encode®.
Lžíce se naplnila otiskovacím materiálem v konzistenci tmelu (heavy body). Po dosazení otiskovací lžíce
do úst se materiál nechal dotuhnout na dobu uváděnou
výrobcem. Po vyjmutí lžíce se provedla kontrola, zda je
zreprodukovaný celý okluzní povrch vhojovacího válečku Encode®, kontury měkkých tkání a preparační hranice. Následně se pořídil alginátový otisk protější čelisti.
Obr. 6 Kontrolní intraorální RTG snímek.
Obr. 7 Obnažený PreFormance® Post po zhojení měkké tkáně.
Osm týdnů po zavedení implantátu se pacient dostavil
k 2. chirurgické fázi a zhotovení provizoria. Hojení proběhlo bez problémů (obr. 3). Po sejmutí původního provizoria (obr. 4) se obnažil krček implantátu a do vnitřní
části implantátu se umístil 4,1 mm PreFormance® Post
s 5 mm gingiválním trychtýřem, označil se a potom se
v laboratoři modifikoval v analogu implantátu. Modifikovaný PreFormance® Post se nasadil do implantátu
a dotáhl na 20 Ncm. Přes vestibulární část implantátu se
umístil laterálně posunutý lalok a zašil. Na zub 11 se
zhotovila provizorní pryskyřičná korunka a v místě zubu
21 se do připraveného fóliového razidla nalila tekutá
pryskyřice, které se dosadilo na místo. Provizorní náhrada se opracovala, vyleštila a následně nacementovala
(obr. 5). Pro kontrolu odstranění přebytků cementu se
zhotovil intraorální rtg. snímek (obr. 6). Po upravení
okluzních kontaktů a hygienické instruktáži se pacient
odeslal domů.
Tvarování měkkých tkání
Quintessenz, 19. ročník, prosinec 2010
43
Implantologie
Tvarování měkkých tkání ve frontálním úseku. Kazuistika
Obr. 8a (výřez) Vytvoření optimálního emergence profile na
PreFormance® Post aplikací kompozitní pryskyřice.
8a
Obr. 8 Uzavření otvoru pro šroubek kompozitní pryskyřicí.
Obr. 9 Nacementovaná provizorní korunka.
Obr. 10 Odstraněné provizorní korunky.
Obr. 11 Našroubovaný vhojovací váleček Encode®.
Obr. 12 Kontrolní rtg snímek.
44
Quintessenz, 19. ročník, prosinec 2010
Implantologie
Tvarování měkkých tkání ve frontálním úseku. Kazuistika
Obr. 13 Znázornění tvaru měkkých tkání a emergence profile
vytvořený provizorní náhradou.
Obr. 14 Znázornění tvaru měkkých tkání a emergence profile
vytvořený provizorní náhradou.
Obr. 15 Znázornění tvaru měkkých tkání a emergence profile
s našroubovaným vhojovacím válečkem Encode®.
Obr. 16 Znázornění tvaru měkkých tkání a emergence profile,
otisk vhojovacího válečku Encode®.
Do laboratoře se společně s otisky odeslal i barevný protokol a skusový registrát.
V laboratoři se odlily otisky s využitím supertvrdé
sádry pro zhotovení pracovního modelu. Modely se pomocí skusového registrátu umístily do artikulátoru
(Stratos® 100 s Adesso Split Plates, Ivoclar Vivadent,
Inc. Amherst, NY). Do centra BIOMET 3i se odeslaly
Encode Complete Work Order a pracovní modely pro
výrobu definitivního Encode® abutmentu. Otisky se odlily ještě jednou pro zhotovení děleného modelu sloužícího k výrobě korunky na zub 11 (obr. 17).
Po nasnímání pracovního modelu se vytvořil virtuální
abutment. S využitím těchto dat se do modelu umístí
analog robotickou rukou, kterou řídí počítač (obr. 18).
Z bločku titanu se vyfrézuje definitivní Encode® abut-
ment (obr. 19). Pro přirozený pilíř 11 a Encode® abutment se zhotoví Lava™ zirkoniové kapny a celokeramické korunky (obr. 20, 21).
Před odevzdáním se ze zubu 11 sejmulo provizorium
a z implantátu v pozici 21 se vyšrouboval PreFormance®
Post. Definitivní Encode® abutment se dosadil do vnitřní
části implantátu s jasným akustickým a taktilním zacvaknutím, což je známkou kompletního dosazení.
Abutment se zafixoval pomocí Gold-Tite® fixačního
šroubku a dotáhnul ráčnou kontrolovaně na 20 Ncm
(obr. 22). Pro kontrolu dosazení se pořídil intraorální
rentgen (obr. 23). Po zkoušce se definitivní korunka na
zub 11 nacementovala na MaxcemTM (Kerr Dental)
a korunka na implantát se nacementovala pomocí
Premier® Implant Cement™ (Premier Dental Products).
Quintessenz, 19. ročník, prosinec 2010
45
Implantologie
Tvarování měkkých tkání ve frontálním úseku. Kazuistika
Obr. 17 Odlitý sádrový model.
Obr. 18 Roboticky umístěný laboratorní analog.
Obr. 19 Zhotovený titanový Encode® abutment.
Obr. 20 Celokeramická korunka pro Encode® abutment.
Obr. 21 Celokeramické korunky.
Obr. 22 Finální Encode® abutment zafixovaný zlatým šroubkem.
46
Quintessenz, 19. ročník, prosinec 2010
Implantologie
Tvarování měkkých tkání ve frontálním úseku. Kazuistika
Obr. 23 Kontrolní rtg snímek.
Obr. 24 Situace po šesti měsících dokumentující výbornou
adaptaci měkkých tkání.
Obr. 25 Kontrolní rtg snímek dokumentující přijatelnou úroveň kosti v okolí implantátu.
Přebytky cementu se pečlivě odstranily a pro kontrolu se
zhotovil rentgenový snímek. Pacient byl instruován
v provádění dentální hygieny a objednán na pravidelné
kontroly. Při kontrole šest měsíců po odevzdání korunek
byla pořízena fotografie, která ukazuje výbornou adaptaci měkkých tkání (obr. 24). Provedl se také kontrolní
rentgenový snímek ukazující přijatelnou úroveň kosti
v okolí implantátu (obr. 25).
11. Po vyzrání měkkých tkání v okolí provizoria se na
implantát umístil vhojovací váleček Encode®. Pořídil se
otisk vhojovacího válečku a preparovaného zubu uzavřenou metodou, který přenesl nezbytné informace pro výrobu definitivního Encode® abutmentu. Celokeramické
náhrady se vyrobily s ohledem na emergence profile vytvořený v průběhu provizorního ošetření.
Závěr
Kazuistika popisuje etapovité ošetření pomocí implantátu v estetické oblasti. Fixní provizorní náhrada
upevněná na implantátu sloužila k vytvarování měkkých
tkání a k vytvoření optimálního emergence profile, který
se bude podobat emergence profile u sousedního zubu
Quintessenz, 19. ročník, prosinec 2010
Spolupráce
Chirurgie: Kevin Quinn, DDS, Dartmouth, USA
Laboratoř: Richard Napolitano, CDT, Precision Craft
Dental Laboratory, Inc., Smithfield, USA
47