Kulistak Petr

Příspěvek, přednesený na konferenci „Jak motivovat osoby s dysfunkcemi mozku k rehabilitaci“
Praha – Vyšehrad, 11. října 2006
Strana 1
PhDr. Petr Kulišťák, CSc.
Neurologická klinika FTN, Vojenský rehabilitační ústav Slapy
Neuropsychologické souvislosti motivace u osob po poškození mozku
Autor pracuje jako odborný asistent – neuropsycholog na Katedře neurologie Institutu pro další
vzdělávání ve zdravotnictví ve Fakultní Thomayerově nemocnici v Praze, dále pak jako
neuropsycholog ve Vojenském rehabilitačním ústavu ve Slapech nad Vltavou. Přednáší
neuropsychologii a fyziologickou psychologii na Katedře psychologie Filosofické fakulty Univerzity
Karlovy v Praze. V osobním životě se mu podařilo vychovat několik dětí, v současnosti pak
pečuje o jednoho psa, dvě vodní želvy, dva křečky a asi 25 rybiček v akváriu.
Kontakt na autora příspěvku
[email protected]
Něco málo úvodu
-
-
-
-
-
existují desítky „teorií motivace“, z nichž každá něco nového přináší, ale
celkově – jak se v současnosti zdá – podstata komplexního jevu (stavu)
motivace není ještě zdaleka dořešena
zájemcům o podrobnější studium teorie motivace i jejího využití v různých
oblastech praxe lze doporučit literaturu, uvedenou v závěru
jak můžeme vidět z tohoto krátkého přehledu literatury, týkajícího se
aplikačního využití „motivace“ v různých oblastech lidské činnosti, jen jedna
publikace (v češtině) se věnuje „motivaci nemocných“ – rehabilitovaných
– jedinců; většina se totiž zaobírá problematikou ekonomickou, tj. obvykle
tématem „jak vydělat více peněz“, neboť peníze a jiné formy odměny jsou od
vzniku lidské civilizace nejvíce motivujícím faktorem
a dokonce i zvířata si navyknou velmi rychle na „odměňování“ slastí (např.
potkani se velmi rychle naučí stisknout páčku, když jim pak vypadne
„pamlsek“; naši vývojově „bližší“ tvorové, opice, jsou v tomto směru ještě
vynalézavější)
ale tento „motivační faktor“ (někdy též „motivátor“) do naší specifické oblasti
přináleží obvykle jen okrajově (nemám ovšem široký přehled – možná se
někde rehabilitujícímu jedinci za pokroky třeba i platí)
spíše v této souvislosti lze hovořit o sekundárním/perspektivním zisku,
tj. budu-li aktivně a úspěšně rehabilitovat, čeká mě „sladká“ odměna návratu
do běžného života, třeba i pracovního a tedy snad i „finančních
zisků“ (obchodovat na burze, anebo řídit velkou společnost může
i kvadruplegik)
Příspěvek, přednesený na konferenci „Jak motivovat osoby s dysfunkcemi mozku k rehabilitaci“
Praha – Vyšehrad, 11. října 2006
Strana 2
-
a na závěr tohoto úvodu jeden malý rébus od známého psychologického
faktorového analytika Cattella (též autora jedné „motivační teorie“) s otázkou
„Co by to mohlo být?“
Něco málo teorie
-
mluvíme-li o motivaci, mohli bychom téma shrnout do odpovědi na otázku
„Proč člověk dělá to, co dělá?“
pojmy, které se obvykle užívají v této souvislosti jsou např.: potřeba, přání,
cíl, podnět, pud, pohnutka (incentiva)
lze tedy na otázku motivace obecně odpovědět, že se „jedná o stav, který
aktivizuje chování a dává mu směr“
subjektivně je vnímán jako vědomá touha: přání jíst
pít
milovat se
(+ další, které Lion
Feuchtwanger uvádí ve svém
románu „Ošklivá vévodkyně“;
kdo jej nezná, mohl by si ho
přečíst jako „domácí úkol.“ )
-
zmíněné teorie motivace lze v základu rozdělit na:
-
pudové - kladou důraz na vnitřní faktory (fyziologické potřeby)
jedná se uspokojení základních pudů
incentivní – motivační roli hrají vnější pobídky nebo předměty touhy
(peníze, auto, jachta, vrtulník atp.), ty slouží zároveň jako
odměna
Příspěvek, přednesený na konferenci „Jak motivovat osoby s dysfunkcemi mozku k rehabilitaci“
Praha – Vyšehrad, 11. října 2006
Strana 3
- následující obrázek 1 naznačuje procesy probíhající při vzniku základních
„motivů“
-
incentivní „motivační stav“ výrazně ovlivňuje také souvisící afekt (pocit,
prožitek), který může být příjemný či nepříjemný – oba jsou „motivátory“
slouží jako určitá „psychologická měna“
všechny incentivy aktivují – předpokládá se – společný mozkový systém (viz
obr. 2 a 3)
(obr. 2. pro „méně motivované“)
-
-
(obr. 3. pro „motivovanější“)
na obrázku vlevo vidíme, že to v našem mozku „s motivací“ není tak složité,
upřeme-li ovšem svůj zrak napravo, přejde nás chuť se o mozkové struktury
a s nimi spojené děje při „motivování“ zajímat
základním okruhem neurotransmiterových odměn je aktivita
v mezolimbickém dopaminovém systému mozku (krysy i člověka)
důležité je povšimnout si, že dva hlavní okruhy, vycházející z černé hmoty
(substantia nigra), směřují jednak do bazálních ganglií (regulují pohyby
a důsledkem nedostatku neurotransmiteru z černé hmoty – dopaminu – je
Příspěvek, přednesený na konferenci „Jak motivovat osoby s dysfunkcemi mozku k rehabilitaci“
Praha – Vyšehrad, 11. října 2006
Strana 4
-
-
Parkinsonova choroba) a druhý míří do frontálního laloku mozku (především
jeho prefrontální kůry a zde nedostatek dopaminu způsobuje problémy
s motivací; situace je poněkud složitější tím, že jeden vzestupný dopaminový
systém směřují také do jádra accumbens, dále amygdaly a zmíněných čelních
laloků mozku a vytváří „sytém odměny“ – často též „závislosti“)
o významu obou mozkových „motivačních“ obvodů budeme hovořit
v souvislosti s rehabilitací osob po poranění mozku různé etiologie
(kraniocerebrální trauma, cévní mozková příhoda, infekční onemocnění
mozku apod.)
v této souvislosti se musíme ještě zmínit o pojmu frustrace (obr. 4)
naráží-li motivované chování na překážku, prožíváme uvedený stav
– frustraci
a navíc, střetnou-li se dva nebo více motivů, vzniká psychický konflikt (obr.
5)
Obr. 4. Alternativy řešení frustrační situace
1
2
3
4
5
–
–
–
–
–
submisivně, neschopností akce
překonáním překážky
obejitím překážky
hledáním náhradního cíle
stažením se ze situace
Obr. 5. Základní formy konfliktových situací
z hlediska teorie polí.
P = osoba
A, B = cílové objekty s pozitivní
nebo negativní výzvou
a, b = síly odpovídají charakteru
výzvy cílů
Rehabilitace, reedukace, restituce a motivace
-
-
zjednodušeně bychom ve vztahu k motivaci mohli rehabilitaci rozdělit na
osoby bez poranění hlavy a mozku a jedince s tímto specifickým postižením
při rehabilitaci osob bez kraniocerebrálního traumatu lze s motivací „pracovat
téměř jako u zdravého člověka“, ovšem v této specifické situaci – změně
životní situace a s tím souvisejícími důsledky
ale lze říci, že komplexní funkce „motivace“ u takových jedinců „funguje“ a je
možné ji v procesu rehabilitace adekvátně využívat
mnohem složitější je situace u osob s poškozením mozku – lézemi různé
etiologie (cévní mozkové příhody, traumata, novotvary, infekce, demence
atd.) – kdy musíme počítat s různým stupněm narušení funkčnosti
„motivačních procesů“
Příspěvek, přednesený na konferenci „Jak motivovat osoby s dysfunkcemi mozku k rehabilitaci“
Praha – Vyšehrad, 11. října 2006
Strana 5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
a skutečně nejobtížnější rehabilitační (reedukační, restituční) problém
nastává, dotkne-li se léze (proces) shora uvedené oblasti frontálních laloků
mozku
tehdy lze říci, že za určitých konstelací komplexní jev „motivace“ mizí
částečně, v nejhorším případě úplně
ovšem je třeba – s ohledem na složitost a dosud ne úplnou objasněnost
funkce „motivace“ – chápat výše popsané stavy jako odrazy
neurobiologického postižení CNS
zastánci různých psychoterapeutických směrů budou v tomto okamžiku zcela
jistě namítat, že motivace může být pozměněna nebo téměř „nebýt“ i u zcela
zdravého člověka
mají jistě pravdu – všichni známe jedince, kteří již třeba několik desítek let
„přestávají kouřit“ apod., ale jejich „motivace“ není dostačující, aby skutečně
s kouřením skončili
zde právě interferuje výše uvedený „mechanismus odměny – až závislosti“,
jež osobu (potkana) nutí navozovat si neustále slast, tedy příjemný pól
kontinua a vyhýbat se druhému konci – stavu nepříjemnému (v tomto
případě abstinenčnímu syndromu, který vyvolává deficit nikotinu na
synapsích u člověka; u potkana nekuřáka to může být např. nedostatek
„pelet-pamlsků“, které mu padají ze zásobníku po zmáčknutí páčky, anebo
nedostatek slasti sexuální, kterou mu navozuje elektroda, umístěná
v mozkovém centru závislosti)
o motivaci u osob s polytraumaty, jejichž následkem je např. transverzální
léze míšní hovoří na tomto semináři jiní odborníci, kteří mají se specifickou
problematikou velké zkušenosti
budu se proto věnovat především jedincům s poraněním mozku, jeho
„nejdůležitější“ části, tj. frontálních laloků (sice člověk může fungovat i bez
nich – viz psychochirurgické operace, oddělující přetětím spojů frontální lalok
od ostatních částí mozku, jež byly v určitém období let 40. velmi „módní“
– ale není to „ono“; pozbývá se tak hlavně naše „lidství“)
hlavním problémem jedinců s lézí čelních laloků je ztráta vnitřní iniciace
(motivace) jakékoliv činnosti
v podstatě – při těžkém poškození – člověk jen torpidně (strnule, nehybně,
netečně) sedí a je nezbytné je „řídit“ zvnějšku
z předchozího víme, proč tomu tak je: systémy prefrontální oblasti nereagují
na „motivační“ dopaminovou stimulaci (viz obr. 2)
jednoho takového jedince po těžkém úrazu této oblasti mozku – sice ne již
v iniciálním stádiu rehabilitace – vidíme na videozáznamu; a následuje
ukázka téže osoby po zhruba devítiměsíční rehabilitaci, zaměřené především
na odstranění kognitivních (poznávacích) deficitů (nedostatků) a také
obnovení motivace, nezbytné k vykonávání běžných sebeobslužných
činností
někdy se také setkáváme s výkladem tohoto stavu jako nedostatku „vůle“,
což je opět velmi komplexní psychologický, ale i běžné mluvě využívaný
pojem; velmi úzce souvisí právě s motivací
v první fázi práce s takovým jedincem – jak již bylo uvedeno – musíme
motivaci tedy vnášet vnějšími podněty
obvykle je nejideálnější, může-li to provádět tzv. rehabilitační asistent, který
je pacientovi k dispozici téměř celý den (jak je tomu např. na německých
neurologických rehabilitačních klinikách) – je to vlastně „chodící motivace“
poškozeného jedince
Příspěvek, přednesený na konferenci „Jak motivovat osoby s dysfunkcemi mozku k rehabilitaci“
Praha – Vyšehrad, 11. října 2006
Strana 6
-
-
-
-
-
-
-
ta se postupně kombinuje se základními potřebami pacienta, jež již vyvěrají
z jeho motivace vnitřní a jsou jejím „nejnižším“ stupněm (vhodné je také
– ale není nezbytné – může-li tuto funkci vykonávat osoba pacientovi blízká,
neboť ta nejlépe zná využitelné „motivátory“; což některá rehabilitační
zařízení umožňují formou tzv. doprovázející osoby; za určitých specifických
situací to však může být kontraproduktivní – viz komentář k videozáznamu
konkrétního pacienta)
pacient je tak zapojován do vlastní rehabilitace procesem „uvědomování si“ si
svého stavu a potřeby jej změnit právě rehabilitačními procedurami
a postupy (proces sebeuvědomování bývá také narušen u frontálního
poškození mozku a může se projevit jako „anosognosie“, tj. popírání
– nemusí být aktivní – nějakého onemocnění)
dalším komplikujícím faktorem – souvisícím přímo i nepřímo s čelními laloky
– bývá „anhedonie“ – nezájem a snížené potěšení z jakékoliv aktivity
chování a jednání směřující k nějakému cíli, který je ještě navíc anticipován,
opět téměř neexistuje u léze lokalizované v těchto místech mozku
pacient není schopen „poznat“ incentivy s odměnou a musí se to znovu naučit
cesta z tohoto stavu „netečnosti“, nemotivovanosti a nezájmu o cokoliv, je
obvykle časově velmi náročná
jsou vypracovány komplexní programy iniciace jednání kombinované
s odměnou, kdy jsou postupně řetězeny další a další prvky činnosti a
poznenáhlu odměna za jednotlivé akty vypouštěna a zařazována až po delším
řetězci konání
nepodaří-li se postup řetězení, anebo se přeruší v určité fázi, musíme se
vrátit o stupeň níže
tyto postupy musí být opakovány, ale citlivě je nutno předejít jevu
„přesycení“, který by mohl pacienta naopak demotivovat, takže bychom
dosáhli pravého opaku toho stavu, k němuž směřujeme
dále se snažíme aktivovat pacienta k samostatnému vytyčování napřed
bližších a dosažitelnějších a postupně vzdálenějších cílů jednání a činnosti
pokud je to možné, vždy po jejich splnění zařazujeme pozitivní odměnu
a snažíme se předejít neúspěchu a zklamání, jež se ovšem v pozdějších
fázích mohou též aktivně připravovat, protože „trénují“ pacientovu „frustrační
toleranci“ a navozují u něj snahu překonat napřed menší a postupně stále
těžší/větší překážky (viz výše schematické znázornění „alternativ řešení
frustrační situace“)
opět musíme být schopni velmi citlivě odhadnout „výši“ překážky
jedno selhání může mít někdy až nedozírné následky (viz komentář
k videozáznamu) pro další rozvoj vnitřní motivace pacienta
cíle musí být tedy reálné a dosažitelné a odměnou se pak stává „vlastní
potěšení“ z dosažení určitého výkonu, zvládnutí složitější činnosti, např.
samostatné orientace v dosud neznámém prostředí, cesta do obchodu a zpět
atd. atd.
posilujeme též motivaci k „řízení vlastního osudu“, což je již jedna z vyšších
fází restitučního procesu u jedinců s poraněním hlavy a mozku
omezujeme aktivně „negativní myšlení“, tj. nahlížení svého stavu jako
„absolutně bezvýchodného“ jehož následkem může být hluboká deprese,
která nám zničí veškeré dosažené úspěchy v podpoře vnitřní motivovanosti
a může „poranit“ i naše uspokojení a satisfakci z rehabilitační činnosti
Příspěvek, přednesený na konferenci „Jak motivovat osoby s dysfunkcemi mozku k rehabilitaci“
Praha – Vyšehrad, 11. října 2006
Strana 7
-
-
-
-
-
-
stav zklamání pacienta/klienta může navodit i naši dysforii (rozladu) a
pozměnit též motivaci pro opětnou „mravenčí“ práci s pacientem téměř od
počátku
lépe jsou na tom samozřejmě lidé „od přírody“ optimističtějšího myšlení než
skeptici, vidící vše „černě“
na druhé straně falešný optimismus u terapeuta může být právě pacientem
s dosud „omezenou racionální složkou vidění světa“ velmi rychle odhalen
intuitivním (podvědomým) vnímáním (vždyť city a cítění jsou funkcí „nižších
etáží“ mozku)
velmi důležitým faktorem je „odhalení“ celkové osobnosti pacienta, abychom
právě na její komplikovanější struktuře co nejlépe postihli význam
motivačních faktorů
to vyžaduje člověka již skutečně zralého – což psychologové bývají málokdy
– který vlastní tzv. zdravý (selský) rozum; psychologové totiž bývají občas
jedinci, kteří se „tak trochu“ (někdy i více) nevyznají sami v sobě a právě
proto jdou studovat psychologii; to jim však málokdy pomůže
jsou však i lidé, kteří tvrdí, že „dobrým profesionálem se může stát i člověk
citově otupělý“ (viz dnešní úspěšní manažeři – těm by cit bránil v jejich
činnosti; u nich jsou hlavním motivačním „činidlem“ úspěch a prosperita
firmy, tedy větší a větší zisky)
přeneseno do problematiky našich pacientů, stále větší a větší zisky
z rehabilitačního procesu se mohou stát tou nejúčinnější motivací
Literatura (výběr):
Adair, J.(2004), Efektivní motivace. Praha: Alfa Publishing
Canfield, J., Wells, H.C. (1995), Hry pro zlepšení motivace a sebepojetí žáků. Praha
Cattell, R.B. (1957), Personality structure and motivation and measurement. World Book
Cattel., R.B. (Cattel Motivation Analysis Test (MAT).
Cattel, R.B., Child, D. (1975), Motivation and dynamic structure.London: Hort, Rinehart
Cattel, R.B., Cline, P. (1977), The scientific analysis of personality and motivation. New York:
Academic Press
Dzido, P. (2006), Rady, inspirace a motivace pro život na vozíčku. Magazín VOZKA,
Ostrava: Ostravská organizace vozíčkářů
Helms, W. (1996), Lépe motivovat - méně se rozčilovat. Praha: Portál
Hošek, V.(1985), Motivace sportovního tréninku. Praha: UK
Hrabal, V., Man, F., Pavelková, I.(1984), Psychologické otázky motivace ve škole. Praha
Madsen, K.B. (1972), Teorie motivace. Praha: Academia
Madsen, K.B. (1979), Moderní teorie motivace. Praha : Academia
Mayerová, M. (1997), Stres, motivace a výkonnost. Praha: Grada
Lokšová, I., Lokša, J.(1999), Pozornost, motivace, relaxace a tvořivost dětí ve škole.
Růžička, J. (1992), Motivace pracovní činnosti. Praha: VŠE
Sweney, A.B., Cattell, R.B., Krug, S.E. (1970), Motivation Analysis Test. Champaign,
Ill.: Institute for Personality & Ability Testing