docABSOLVENTSKÁ PRÁCE Praha 2014 Andrea Palkosková
download 
Stížnost Transkript
ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Praha 2014 Andrea Palkosková
VOŠZ A SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Praha 2014 Andrea Palkosková PŘÍSTROJOVÉ SCALERY V ORDINACI DENTÁLNÍ HYGIENISTKY Absolventská práce Andrea Palkosková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: Mgr. Markéta Michálková Datum odevzdání práce: 19. dubna 2014 Datum obhajoby: Praha 2014 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 2014 Podpis Děkuji Mgr. Markétě Michálkové za odborné vedení absolventské práce. Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis ABSTRAKT Palkosková Andrea Přístrojové scalery v ordinaci dentální hygienistky Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Mgr. Michálková Markéta Absolventská práce, Praha:VOŠZ a SZŠ, 2014, 85 stran Práce se zabývá přístrojovými scalery v ordinaci dentální hygienistky, které zefektivňují práci ošetřujících a zároveň zpříjemňují ošetření pacientům. První část je zaměřená na stavbu zubu, jejíž dokonalá znalost je velmi důležitá při používání přístrojových scalerů, dále na zubní plak a zubní kámen, které jsou odstraňovány právě pomocí přístrojových scalerů, druhy přístrojových scalerů, jejich kontraindikace k použití, systém chlazení a správné použití. Dále je v této části uvedeno, jak provést správný výběr koncovek dle typu ošetření a jejich působení na tvrdé zubní tkáně. Druhá část práce je zaměřena na seznámení s technologií Piezon, Piezon no pain a jejími výhodami, na rozdělení přístrojových scalerů a na výhody a nevýhody jednotlivých přístrojových scalerů. Praktická část je především zaměřena na uvedení koncovek nejznámějších a nejrozšířenějších firem na českém trhu a jejich použití. Neméně důležitou součástí jsou obrázky o nastavení správného úhlu při práci s přístrojovými scalery. Příloha obsahuje tabulku, která by měla posloužit v ordinacích dentálních hygienistek k rychlejšímu a snazšímu výběru koncovek v závislosti na typu ošetření. Práce vytváří přehled o použití přístrojových scalerů a správném výběru koncovek k danému ošetření. Klíčová slova: Přístrojové scalery. Zubní kámen. Zubní plak. Supragingivální. Subgingivální. Scaling. ABSTRAKT Palkosková Andrea Přístrojové scalery v ordinaci dentální hygienistky Instrumental Scalers in Practice of Dental Hygienists Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Mgr. Michálková Markéta Absolventská práce, Praha:VOŠZ a SZŠ, 2014, 85 stran The thesis deals with instrumental scalers in practise of dental hygienists. These devices are supposed to facilitate the treatment and render it more comfortable to patients. The first part focuses on the structure of the tooth, whose perfect knowledge is very important when using the instrumental scalers, further dental plaque and tartar, which are removed just by the instrumental scaler, then the types of instrument scalers, their counter-indications in use, their cooling system and how to use instrumental scalers properly. Finally, this section describes how to select the correct tip according to the type of treatment and how the tips affect dental hard tissues. Part two is concerned with introduction of the “Pizeon and Pizeon no pain technology“ and its advantages with the classification of instrumental scalers and with advantages and disadvantages of the particular sorts. The practical section provides a survey of the most common tips by the renowned companies available in the Czech Republic. No less important component of this section are the schemes of the correct angle setting when using instrumental scalers. The appendix contains a table which is designed to help dental hygienists to select the right tip quickly and easily in dependence on the given treatment. The thesis thus provides a survey of employing instrumental scalers and in particular forms a practical guide to selecting the right tips in practice. Key words: Instrumental scalers. Tooth tartar. Tooth plaque. Supragingival. Subgingival. Scaling. Obsah Úvod ................................................................................................................................. 10 Teoretická část ................................................................................................................... 11 1 Stavba zubu............................................................................................................. 11 1.1 Dentin ...................................................................................................................... 11 1.2 Sklovina – enamelum ............................................................................................... 12 1.3 Zubní cement – cementum ........................................................................................ 12 1.4 Zubní dřeň – pulpa dentis ......................................................................................... 13 2 Zubní plak ............................................................................................................... 15 2.1 Tvorba a vývoj zubního plaku................................................................................... 15 2.1.1 Pelikula .................................................................................................................... 16 2.1.2 Tvorba zubního plaku ............................................................................................... 16 3 Zubní kámen ........................................................................................................... 18 3.1 Význam zubního kamene .......................................................................................... 18 3.2 Supragingivální a subgingivální zubní kámen ........................................................... 19 3.3 Struktura zubního kamene ........................................................................................ 19 3.4 Tvorba zubního kamene a jeho složky ...................................................................... 20 3.5 Tvorba a uložení zubního kamene ............................................................................. 20 3.6 Upevnění zubního kamene a jeho lokalizace ............................................................. 21 3.7 Patogeneze zubního kamene a faktory ovlivňující jeho tvorbu .................................. 22 3.8 Retenční místa pro zubní plak ................................................................................... 23 3.9 Faktory ovlivňující zdraví parodontu ........................................................................ 24 4 Odstraňování zubního kamene a zubního plaku pomocí přístrojových scalerů .. 27 4.1 Druhy přístrojových scalerů ...................................................................................... 27 4.2 Vector ...................................................................................................................... 29 4.3 Kontraindikace k používání přístrojových scalerů ..................................................... 30 4.4 Systém chlazení zvukových a ultrazvukových scalerů ............................................... 31 4.5 Práce s přístrojovými scalery .................................................................................... 31 4.6 Výběr koncovek dle typu ošetření ............................................................................. 32 4.7 Jak působí přístrojové scalery na tvrdé zubní tkáně ................................................... 32 Praktická část ..................................................................................................................... 34 5 Seznámení s metodou Piezon a technologií Piezon no pain ................................... 34 5.1 Technologie Piezon no pain a její výhody ................................................................. 36 5.2 Rozdělení přístrojových scalerů ................................................................................ 36 5.3 Výhody a nevýhody jednotlivých přístrojových scalerů ............................................ 38 6 Koncovky od firmy Kavo ....................................................................................... 40 6.1 Obrázky koncovek od firmy Kavo ............................................................................ 42 7 Koncovky od firmy NSK ........................................................................................ 44 7.1 Obrázky koncovek od firmy NSK ............................................................................. 47 8 Koncovky od firmy Mectron .................................................................................. 52 8.1 Obrázky koncovek od firmy Mectron ....................................................................... 54 9 Koncovky od firmy EMS ........................................................................................ 58 9.1 Obrázky koncovek od firmy EMS ............................................................................. 60 10 Koncovky od firmy LM .......................................................................................... 63 10.1 Obrázky koncovek od firmy LM ............................................................................... 67 11 Koncovky od firmy Dürr Dental ............................................................................ 72 11.1 Obrázky koncovek od firmy Dürr Dental .................................................................. 74 Závěr ................................................................................................................................. 76 Seznam obrázků ................................................................................................................. 77 Seznam tabulek .................................................................................................................. 81 Seznam zkratek .................................................................................................................. 82 Seznam použité literatury a zdrojů informací .................................................................. 83 Seznam příloh .................................................................................................................... 85 Úvod Tématem absolventské práce jsou přístrojové scalery v ordinaci dentální hygienistky. V dnešní době se stále častěji v praxi dentálních hygienistek setkáváme s přístrojovým vybavením. Ruční nástroje, které se používají především pro konzervativní léčbu v parodontologii, jsou efektivní, ale jejich použití je fyzicky a časově náročné a proto jsou postupně doplňovány přístroji, které slouží k rychlejšímu a snadnějšímu odstranění velkých nánosů supragingiválního a subgingiválního zubního kamene. Dochází tak k zefektivnění práce ošetřujícího a ošetření se tak stává příjemnějším i pro naše pacienty. Ve své práci se věnuji přístrojovým scalerům používaných při odstraňování zubního kamene a zubního plaku. V teoretické části je popsána stavba zubu, zubní plak, zubní kámen, odstraňování zubního kamene a zubního plaku pomocí přístrojových scalerů, druhy přístrojových scalerů, kontraindikace k použití, systém chlazení, práce s přístrojovými scalery, výběr koncovek dle typu ošetření a jejich působení na tvrdé zubní tkáně. Praktická část zahrnuje seznámení s metodou Piezon a technologií Piezon no pain a její výhody, rozdělení přístrojových scalerů, výhody a nevýhody uvedených přístrojových scalerů, popsání jednotlivých typů koncovek, jejich použití a obrázková dokumentace o nastavení správného pracovního úhlu. Cílem práce je vytvoření přehledu o práci s přístrojovými scalery, správného výběru koncovek v závislosti na typu ošetření a uvedení všech nabízených koncovek nejrozšířenějších výrobců na českém trhu. 10 Teoretická část 1 Stavba zubu Zub je tvořen dentinem, sklovinou a cementem, což jsou tvrdé zubní tkáně a měkkou zubní dření, která se nachází uvnitř zubu. 1.1 Dentin Dentin (dentinum, substantia eburnea) je základní stavební částí zubu. Tvoří ze všech zubních tkání nejsilnější vrstvu, určuje tedy základní tvar zubu. Vzniká formativní činností odontoblastů na povrchu zubní dřeně. Obklopuje dřeňovou dutinu i kořenový kanálek. Dentin je tvrdší nežli kostní tkáň, protože obsahuje více jak 70% anorganických látek. Má nažloutlou barvu. Jemná kolagenní fibrila a základní interfibrinální hmota patří mezi dvě hlavní složky dentinu. V dentinu jsou přítomny dentinové tubuly, v nichž proudí tekutina. Teplotní a objemové změny této tekutiny jsou určitým způsobem přenosu informace od povrchu zubu ke dřeni. Při přítomnosti většího zánětu dřeně mikroorganismy proniknou do dentinových tubulů a mohou tak zkomplikovat ošetření. Při vývoji zubu vzniká primární dentin. Tvorba se zpomaluje po dokončení vývoje zubu, ale v malém množství se tvoří sekundární dentin. Díky tvorbě sekundárního dentinu dochází s věkem ke zmenšování objemu cavitas dentis. Posléze se dentin přemění na sklerotický a to v důsledku plnění dentinových kanálků solemi kalcia. V přítomnosti zubního kazu, se jeho tvorba urychluje a tento nově vzniklý průsvitný, někdy tmavě zabarvený dentin bývá tvrdší než normální dentin. Díky přítomnosti zubního kazu, erozi, termickému poškození nebo po traumatu, může dojít k reakci, ze které vznikne dentin terciální, nahrazující ztracený dentin. Počet kanálků je většinou nižší než u normálního dentinu a jejich průběh je nepravidelný. Je žluté až hnědé barvy a je odolnější proti demineralizaci a proteolýze. Osteodentinem nazýváme tkáň, která vzniká rychlou tvorbou terciálního dentinu, na jejímž základě v novotvořeném dentinu zůstávají zachycené zbytky odontoblastů. 11 1.2 Sklovina – enamelum Pokrytí dentinu sklovinou je v rozsahu zubní korunky a části zubního krčku. Nejsilnější sklovinu nacházíme na okluzi a nejslabší v místě krčku zubu. Její barva je namodrale bílá, u silnějších vrstev je pak bělejší. Hladká sklovina slouží jako ochrana proti zubnímu kazu. Prizmata jsou šestiboké zvápenatělé hrboly tvořící sklovinu, které jsou k sobě poutány interprizmatickou substancí. Sklovina je považována za nejtvrdší tkáň lidského těla a je tvořena 98% anorganických látek. Organická část – matrix je složená z proteinů – amelogeninu a enamelinu. Při větší mineralizaci skloviny a při větším počtu prizmat, dochází k většímu propouštění světla. Tento jev nazýváme translucencí. Při větším počtu interprizmatických substancí je nižší stupeň translucence. Povrch skloviny je krytý tenkou vrstvou aprizmatické skloviny dříve nazývanou cuticula dentis. U dospělých se aprizmatická sklovina vyskytuje tam, kde není výrazná abraze, většinou u krčku zubu. Tvrdost skloviny dosahuje tvrdosti křemene. 1.3 Zubní cement – cementum Cementem je pokrytý kořen a krček zubu, někdy i v menším rozsahu sklovina na zubním krčku. Díky nedokonalému pokrytí dentinu v oblasti kořene se mohou vyskytovat políčka obnaženého dentinu neovlivňující funkci zubu. Koronální šířka cementu je okolo 50 – 150 mikrometrů a apikálně 200 – 600 mikrometrů. Sharpeyova vlákna je soubor vláken, která se upevňují do cementu a zabezpečují úpon ligament přes vrstvu cementu i do hmoty dentinu. Tento soubor umožňuje zpevnění úponové části ligament periodontia. Většinou má cement nažloutlou barvu a je tvořen 70% anorganických látek. Tvrdostí se cement podobá kostní tkáni a označujeme ho jako substantia ossea dentis. Avšak v cementu nenalezneme systém Haversových kanálků a lamel, nenajdeme zde ani krevní či lymfatické cévy. Když srovnáme zubní cement se sklovinou, tak zubní cement je méně odolný. Máme několik typů cementů. Acelulární cement – cementum acelullare (primární bezbuněčný), který pokrývá zubní kořen a cementum celullare (sekundární buněčný), vznikající druhotně a většinou ho nacházíme v oblastech apikálních a v místech bifurkací, podobá se vláknité kosti. Na produkci cementu se podílejí cementoblasty, které jsou obsaženy v celulárním cementu. Mikroorganismy subgingiválního zubního plaku se vždy zachytávají v povrchových nerovnostech cementu. Ulpívají zde i krystaly zubního kamene. V těchto místech dochází vždy k větší retenci zubního plaku, než na hladkých plochách zubní skloviny. V parodontologii je používáno 12 ohlazování volné části kořene. Při tlakových podnětech cementu přibývá a tento jev je nazýván apozicí. Může docházet i k hypercementóze, což je patologické zmnožení cementu. Dentino – cementová hranice, je tvořena acelulárním cementem, který je na povrchu kořenového dentinu. Ten může vysílat do cementu dentinové tubuly. Hranice někdy bývá nezřetelná. Cemento – sklovinná hranice, někdy též používán název krčková linie. Cement, který přesahuje přes sklovinu, se vyskytuje v 60%, cement, který se skloviny dotýká, bývá v 30% a cement, který se nedotýká skloviny vůbec, je přibližně v 10%. Když se nedotýkají vůbec, tak zde mohou vznikat místa pro retenci zubního plaku, jelikož se zde nachází pouze obnažený dentin. Cemento – sklovinná hranice je místo, kde nedochází k tvorbě sekundárního cementu. 1.4 Zubní dřeň – pulpa dentis Zubní dřeň je měkká hmota růžové barvy tvořená z větší části rosolovitým vazivem. Jsou v ní obsaženy krevní cévy, mezi nimiž probíhá síť většinou nemyelinizovaných senzitivních nervových vláken zvaných Raschkovův plexus. V zubní dřeni nejsou obsaženy lymfatické cévy a jejich úlohu zde přebírá tkáňový mok. V pulpě jsou přítomny kmenové buňky podobající se kmenovým buňkám kostní dřeně. Mezi hlavní funkce pulpy patří funkce formativní, zahrnující tvorbu a regeneraci dentinu, funkce nutriční, představující výživu zubu, funkce senzitivní, která zahrnuje převod informací o bolesti, změnách tlaku a teploty v zubu do centrálního nervového systému a funkce ochranná, což je imunitní ochrana zubu. Funkce formativní je považována za nejvýznamnější, protože tvoří základ primárního, sekundárního a terciálního dentinu a podílí se na vzniku, vývoji a reparativních schopnostech zubu. Dentin vzniká činností odontoblastů, což je vrstva buněk na povrchu pulpy. Oba útvary označujeme názvem pulpodentinální orgán. Zmenšování dřeňové dutiny s postupujícím věkem probíhá na základě těsného funkčního vztahu a uvnitř pulpy dochází ke tvorbě dentiklů, tzv. dentinových částeček. 13 Funkčně má pulpa vztah s periodonciem. Orgán je označován jako pulpoperiodontální komplex a to z důvodu možnosti šíření zánětu oběma směry. Pro pulpu se někdy používá termín endodont, od kterého je odvozena endodoncie, což je stomatologický obor, který se zabývá ošetřením kořenových kanálků a onemocněními dřeně. Správně provedené endodontické ošetření zajišťuje plnohodnotnost zubu, i když je fakt, že zub bez zubní dřeně se postupně stává křehčím. Pulpitis je termín používaný pro zánět zubní dřeně vykazující odlišnosti v porovnání se záněty v ostatních částech těla a to díky rigiditě dentinu, odkud není možno expandovat. Proto se pulpitida nedá léčit antibiotiky, ale musí se odstranit zubní dřeň. Odstranění zubní dřeně může být částečné, tzv. pulpotomie, nebo úplné – extrakce pulpy (exstirpace pulpy, pulpektomie). (Šedý, 2009) 14 2 Zubní plak Z hlediska mikrobiálního složení dutina ústní představuje jedinečné prostředí, které nenajdeme jinde v lidském těle. Nepatří mezi uniformní prostředí, jelikož se skládá z více biotopů, např. slina, jazyk, gingiva, zuby a sliznice tváří. Vlastnosti těchto biotopů se liší jak v daném čase, tak v průběhu. Tím je dána i složitost a proměnlivost fyziologických a patologických vlivů, jež se mohou uplatňovat při vzniku dvou nejčastějších onemocnění ústní dutiny – zubního kazu a plakem podmíněných parodontopatií. Hlavní úlohu v etiopatogenezi těchto nemocí hrají mikroorganismy ústní dutiny, vlastnosti zubních tkání, sliny, gingivální tekutiny a jejich vzájemné vztahy uplatňující se zejména ve tvorbě a vývoji zubního plaku. Zubní plak je vysoce organizovaná ekologická jednotka sestávající z velkého množství bakterií usazených v makromolekulární matrix bakteriálního a slinného původu. Lne pevně k povrchu zubu a možnost odstranění je pouze mechanická, na rozdíl od materia alba, což je krémovitá hmota bílé barvy, která vzniká kumulací zbytků potravy a lze jí odstranit proudem vody. Mineralizací zubního plaku vzniká zubní kámen. Zubní plak se může dále vyskytovat na arteficiálních ploškách a na sliznicích. Zubní plak se neustále mění a vyvíjí a jeho složení se liší dle lokalizace. 2.1 Tvorba a vývoj zubního plaku Při tvorbě a vývoji zubního plaku záleží především na složení mikroflóry, která se mění s věkem. Dále na ploškách zbavených zubního plaku hygienickými prostředky. Složení mikrobiální flóry Sterilní dutinu ústní nacházíme pouze u novorozenců, což se časem změní díky přenosu z osob, které s dítětem přicházejí do styku, nebo z osob, které o dítě pečují. Streptococcus salivarius je přítomen již za 18 hodin po narození a postupně přibývají další druhy jako např. Lactobacillus acidophilus. K dalším změnám ústní mikroflóry dochází s postupným prořezáváním zubů. Mikrobiální obraz, který může mít kariogenní účinky, je závislý na přítomnosti zubů. Patogenní kmeny se objevují zejména v pubertě. To může souviset se změnami v hormonální rovnováze. Do složení orální mikroflóry jedince se promítá také 15 prořezávání zubů tím, že přibývají plochy pro kolonizaci. Naopak ztráta zubů ústí v omezení výskytu některých bakteriálních kmenů. Mezi další faktory patří způsob výživy a úroveň ústní hygieny. Očištěné plošky Na očištěných plochách dochází ke dvěma fázím a to ke tvorbě a vývoji pelikuly a osídlení pelikuly mikroorganismy. 2.1.1 Pelikula K tvorbě pelikuly dochází přibližně 60 sekund po jejím očištění. Je to tenká vrstva nacházející se mezi koloniemi bakterií a povrchem zubu. Proteiny pocházející ze slin jsou považovány za její hlavní složku. Mezi další patří např. albumin, lysozym, glykosyltransferázy, imunoglobuliny IgA a IgG. K největšímu nárůstu pelikuly dochází zhruba za 60 – 120 minut po jejím očištění. K dalšímu nárůstu pak dochází během několika dnů. K narušení pelikuly může dojít díky působení kyselin ve vyšších koncentracích, slabším koncentracím pelikula odolává. Funkce pelikuly jsou především – ovlivňování adheze ústních mikroorganismů, ochrana povrchu skloviny, je substrátem pro kolonizaci mikroorganismů a zásobníkem iontů některých prvků (Ca, P). 2.1.2 Tvorba zubního plaku Osídlování pelikuly bakteriemi není náhodné, ale podléhá různým vlivům, jako jsou vlastnosti ústního prostředí, imunitní reakce organismu, samotným bakteriím, ale záleží také na způsobu výživy a úrovni ústní hygieny. Tvorba zubního plaku není pouhé zvětšování objemu jeho kumulací, ale z hlediska etiopatogeneze onemocnění jsou důležité změny, ke kterým dochází při jeho tvorbě. Mezi tyto změny patří především složení mikrobiální flóry, ekologie zubního plaku a jeho metabolismus. 16 Časné stádium formace zubního plaku a zrání zubního plaku až do vytvoření definitivní struktury jsou považovány za hlavní stádia tvorby. Časným stádiem je považován interval l4 – 48 hodin. Kolonizace bakterií má určité pořadí. Mezi prvními nacházíme grampozitivní koky adherující k zubní plošce. Mezi hlavní patří Streptococcus sanguis a Streptococcus mitis. Aktinomycety a Lactobacily byly z časného zubního plaku izolovány. Dále pak přibývají slinné glykoproteiny, epitelové buňky, polymorfonukleáry. Streptokoky najdeme v 24 hodinovém zubním plaku. Ke zdvojnásobení bakterií dochází každé 3hodiny. Když nerozrušujeme zubní plak chemicky ani mechanicky, objem se zvětšuje a též se mění mikroflóra. Bakteriální posloupností nazýváme jev, při němž dochází k nahrazování původních kmenů jinými. Při narůstání objemu zubního plaku se snižují aeroby ve prospěch anaerobů. Co se týče časového harmonogramu kumulace zubního plaku, v prvních dnech převládají grampozitivní koky, pak přibývají aktinomycety (Actinomyces naeslundii, Actinomyces viscosus) a posléze gramnegativní koky (Veillonella alcalescens). Ve druhé polovině týdne přibývají Filamenta (Fusobacterium nucleatum a spirochéty) a v dalším vývoji dochází k tvorbě matrix (intermikrobiální substance). Ta se sestává z extracelulárních polysacharidů (metabolických produktů určitých druhů mikroorganismů) a dále z mukopolysacharidů a proteinů pocházejících ze sliny, resp. sulkulární tekutiny. (Kilian, 1999). 17 3 Zubní kámen Tartar je termín, který se běžně pro zubní kámen používá. Tento termín byl zaveden v 16. století německo-švýcarským lékařem Paracelsem. Všiml si, že zubní kámen, žlučníkové kameny, kameny močového měchýře a kloubů postižených dnou připomínaly nánosy vinanu draselného nazývaného tartar na dně vinných sudů. Nesprávně však označil zubní kámen za příčinu onemocnění. (Michálková, 2013) 3.1 Význam zubního kamene Zubní kámen vzniká ukládáním fosfátových solí a kalcia v bakteriálním povlaku. Dlouho byl považován za původce onemocnění parodontu. Byl často spojován s infekcemi gingivy. Velké úsilí odstraňovat nánosy ze zubů vedlo ke zlepšení gingiválního zdraví. Může se vyskytovat u pacientů s onemocněním gingivy, ale ne nevyhnutelně na všech postižených místech. Většinou zubní kámen není příčinou onemocnění, ale jeho výsledkem. I za podmínky, že je bakteriální biofilm etiologický činitel, zubní kámen nepřispívá k rozvoji choroby. Má mineralizované plochy mikroskopicky se jevící jako kanálky, ve kterých jsou obsaženy bakterie a jiné zbytky. Kolonie bakterií v rámci zubního kamene nemůžeme odstranit žádným postupem ústní hygieny. Jakou mají úlohu bakterie ve vztahu k tvorbě zubního kamene, však není ještě úplně objasněno. Zubní kámen jsou mineralizované uloženiny nacházející se na povrchu zubu nebo jiném tvrdém povrchu (např. implantát, protéza) v dutině ústní. Vzniká usazováním zubního plaku, takže je někdy označován jako zmineralizovaný povlak. Podobně jako u povlaku rozdělujeme zubní kámen na subgingivální a supragingivální dle místa výskytu. Hlavní podíl na vzniku zubního kamene má slina, která je přesycena solemi vápníku a fosforu. Po třech týdnech tvorby zubního plaku se objevují mineralizační centra, která postupně splývají a mineralizace pokračuje, za předpokladu, že soli nedosáhnou 70 – 80 % hmotnosti zubního plaku. Jak vznikají mineralizační centra není známo, předpokládá se, že na jejich vzniku se podílejí některé bakterie. Začátek mineralizace je v intermikrobiální substanci (matrix). (Kilian, 1999, Mutschelknaus, 2002, Michálková, 2013) 18 3.2 Supragingivální a subgingivální zubní kámen Supragingivální zubní kámen bývá měkčí, žlutobílé barvy, po čase může ztmavnout. K jeho tvorbě dochází nad okrajem dásně. Většinou se nachází v oblasti vývodů velkých slinných žláz – na orálních plochách dolních předních zubů a na vestibulárních plochách horních molárů. K jeho usazování dochází i na korunkách zubů. Je snadno viditelný. Odstraňujeme ho pouze mechanicky. Subgingivální zubní kámen najdeme především v pravých a nepravých parodontálních váčcích, bývá tvrdší a více pigmentovaný, černé nebo tmavozelené barvy, nemá přesnou lokalizaci a jeho odstranění je mnohem těžší. Subgingivální zubní kámen je postupně zmineralizovaný zubní plak. Vzniká díky minerálním látkám pocházejících ze slin a sulkulární tekutiny, které se do něj ukládají. Na povrchu zubu a jeho kořeni jsou nánosy zubního plaku. Pod těmito nánosy dochází ke změnám v koncentraci látek. Přirozené látky jsou nahrazovány jinými minerály, které se pak vysrážejí do přítomného zubního plaku, což je zmiňovaná mineralizace zubního plaku a nastává tak tvorba zubního kamene. Nejprve jsou nánosy menšího rozsahu, posléze se minerály v zubním plaku ukládají masivně. Metabolicky aktivní bakteriální zubní plak vzniká pomocí minerálů supragingiválního zubního kamene. Přibýváním zubního kamene dochází k postupnému úbytku kostní tkáně. 3.3 Struktura zubního kamene V 70 – 80% převažují v zubním kameni anorganické sloučeniny. Nejvíce se vyskytují ve formě fosforečnanu a uhličitanu vápenatého. Co se týká prvků, tak je v zubním kameni nejvíce obsažen Ca, P, C, Mg, Na, F. Různé variace fosforečnanu vápenatého se vyskytují v subgingiválním zubním kameni, a to zejména v podobě hydroxyapatitu a whitlockitu, v supragingiválním zubním kameni v podobě oktakalciumfosfátu a brushitu. Proteiny a sacharidy patří do organické části zubního kamene. Také mikroorganismy nacházíme uvnitř zubního kamene. Pomocí zvápenatělé pelikuly je zubní kámen připojen k povrchu zubu. Tvorba zubního kamene je velmi individuální a závisí především na úrovni hygieny a kvalitě sliny. Detekci zubního kamene provádíme vizuálně a sondou u supragingiválního zubního kamene. Subgingivální zubní kámen detekujeme jednak pomocí sondy, dále pohledem pokud prosvítá a pomocí RTG. Zubní kámen je považován za nosiče zubního plaku a ztěžuje 19 hygienu dutiny ústní. Má zásluhu při rozvoji zubním plakem podmíněných parodontopatíí. (Kovaľová, 2006) 3.4 Tvorba zubního kamene a jeho složky Supragingivální zubní kámen ulpívá na zubech a může se objevovat na jakémkoliv zubu v ústech, nejčastěji v okolí vývodů podjazykové a podčelistní žlázy, v dolní čelisti na orálních plochách řezáků a Stenových vývodů (vývody příušních žláz), v horní čelisti na vestibulárních plochách stoliček. Supragingivální zubní kámen můžeme též nazývat zubním kamenem supramarginálním, extragingiválním nebo koronárním. Při nahromadění velkého množství supragingiválního zubního kamene může docházet k oslabení struktury zubu. Zbytky jídla se hromadí na povrchu zubního kamene, v horších případech vidíme pouze řezné hrany zubů. K hromadění dochází i na celém kořeni zubu. Při tvorbě zubního kamene se ukládají krystaly v organické matrix. Supragingivální zubní kámen bývá ukládán ve vrstvách. 80% supragingiválního zubního kamene je tvořen neorganickým minerálním obsahem. Mezi hlavní krystalické typy zubního kamene patří hydroxyapatit, který se vyskytuje v 58%, oktakalciumfosfát, vyskytující se v 21%, magnézium v 21% a brushite v 9%. Převládajícím typem se po několika týdnech stává hydroxyapatit. 15% – 20% tvoří organické složky, z nichž polovina jsou proteiny bakteriálních buněk, ale též jsou v zubním kameni obsaženy karbohydráty a lipidy z baktérií a slin. Karbohydráty se vyskytují v 1,9% – 9,1% organické složky supragingiválního zubního kamene a 5,9% – 8,2% z celkové hmotnosti tvoří slinné proteiny. 3.5 Tvorba a uložení zubního kamene U obou typů zubního kamene se jedná o zmineralizovaný biofilm. Nejdříve se vytvoří pelikula, posléze dochází k usazování subgingiválního zubního povlaku nebo dochází k rozšíření supragingiválního biofilmu a nakonec dochází k mineralizaci. Subgingivální zubní kámen se liší od supragingiválního zubního kamene tím, že minerály pocházejí ze sulkulární tekutiny a tekutiny parodontálního váčku a ne ze slin. 20 V subgingiválním zubním kameni je obsaženo více Ca, Mg a F, jelikož v sulkulární tekutině nacházíme větší koncentraci těchto látek. V subgingiválním zubním kameni není obsažen slinný protein a čím větší je hloubka parodontálních váčků, tím je vyšší obsah Na. Obsah váčků je následující: subgingivální zubní kámen přiléhající k povrchu kořene, upevněný biofilm a připojené nebo nepřipojené bakterie (plavající bakterie). Bakteriální buňky se mineralizují v zubním kameni, není to pevná masa, jsou zde kanálky, ve kterých bakterie přežívají. Zubní kámen je tedy naplněný bakteriemi udržující zánět. 3.6 Upevnění zubního kamene a jeho lokalizace Zubní kámen je upevněn k zubu díky bakteriálnímu povlaku. Glykoproteinová vrstva, nanesená na zubu ze sliny a sulkulární tekutiny, pevně spojená s povrchem zubu, se nazývá sekundární kutikula. Biofilm vzniká na kutikule s G- koky a posléze dochází ke kalcifikaci. Povlak se stává vláknitým po 5 dnech a připomíná nekalcifikovaný zubní kámen. Dendritové struktury mohou vznikat vrůstáním kutikuly do mikroskopických pórů a tím dochází k pevnějšímu uchycení zubního kamene. Tyto struktury se podílejí na pevnosti uchycení zubního kamene spolu s nepravidelnostmi upevnění zubního kamene a těsným přizpůsobením se tvaru zubu. Mineralizace povlaku začíná za 4 – 8 hodin. Povlak může zmineralizovat v 50% do 2 dnů, 90% povlaku mineralizuje po 12 dnech. Subgingivální zubní kámen je přichycen díky pelikule připevněné ke sklovině. Nánosy vznikají současně na a okolo mikroorganismů na nepravidelném povrchu cementu, který vzniká ztrátou Sharpeových vláken, tvorbou dutinek, nebo vznikem zubního kazu. Krystaly mohou pronikat do nepravidelností cementu, které jsou morfologicky podobné cementu a vykazují interkrystalické uchycení. Subgingivální zubní kámen je mnohem pevnější než supragingivální a hůře se odstraňuje. Subgingivální zubní kámen se od supragingiválního zubního kamene liší tím, že se neváže na určité místo. Můžeme ho v ústech najít kdekoli. Je nutné provést radiografické vyšetření spolu s detekcí parodontologickou sondou, abychom mohli vyhodnotit rozsah a umístění nánosů. Na RTG snímcích můžeme vidět meziální a distální nánosy, ne však vestibulární a orální plochy. Nadměrné zakřivení filmu a diagnostické nejasnosti v oblasti krčku mohou omezit spolehlivost radiografického zjištění. K zhodnocení množství subgingiválního zubního kamene je lepší používat obě metody - jak 21 RTG, tak i taktilní vyšetření sondou. Detekce sondou také není stoprocentní, a proto bychom vyšetření měli opakovat po určitém čase. Rozložení a lokalizaci zubního kamene je určitě dobré znát a pro dentální hygienistku je velmi užitečné. Supragingivální zubní kámen můžeme nejčastěji vidět na mandibulárních řezácích a maxilárních stoličkách, zejména u první stoličky, což úzce souvisí s otvory slinných vývodů. Subgingivální zubní kámen bývá rozložen nerovnoměrně. Zubní kámen se tvoří i u maxilárních předních zubů, i když méně často než na jiných místech. V 10% se mohou vyskytovat oba druhy zubního kamene. Minerální srážení povlaku může být v průběhu 1 – 14 dnů, ale může se objevit do 4 hodin. Ke kalcifikaci povlaku může docházet v 50% do 2 dnů, v 90% do 12 dnů. Ke tvorbě zubního kamene dochází díky Ca a P ze slin v povlaku za několik dní po profylaxi. Na tvorbě zubního plaku se též podílí strava a složení mikrobiální flóry. Podle Mendela se na tvorbě zubního plaku podílí: zvýšení pH sliny, koncentrace Ca ve slině, koncentrace slinných bakteriálních proteinů a lipidů, nízké individuální zpomalující faktory, zvýšená slinná urea a proteiny ze submandibulárních žláz, zvýšení celkové úrovně slinných lipidů. Původci jemného nánosu mají vyšší hodnotu parotického pyrofosfátu, který je podobný látce nacházející se v pastách proti zubnímu kameni. U pacientů beroucích nějaké léky, např. diuretika nebo betablokátory apod., se tvoří méně supragingiválního zubního kamene, než u jednotlivců, kteří neberou léky vůbec. 3.7 Patogeneze zubního kamene a faktory ovlivňující jeho tvorbu Zubní kámen není primární příčinou onemocnění, ale i tak je velmi důležité jeho odstranění. Tvorba zubního plaku – biofilmu je příčina onemocnění gingivy a parodontu. Díky drsnosti a poréznosti supragingivální zubní kámen vytváří mřížku (matrix), na které zubní plak může růst. Podílí se na růstu a udržování bakteriálních kolonií a znemožňuje pacientům odstranění povlaku. Subgingivální zubní kámen se podílí na chronickém průběhu onemocnění parodontu. Vyskytuje se většinou v parodontologických váčcích, byť jen v mikroskopickém množství. Zubní kámen slouží jako prostor pro množení bakterií, zachytávání a uvolňování endotoxinů, 22 které mají vliv na průběh choroby. Subgingivální zubní kámen se podílí na onemocnění ve větší míře než povlak samotný. Je velké množství činitelů, které mohou snížit tvorbu supragingiválního zubního kamene. Tito činitelé fungují snižováním růstu krystalu hydroxyapatitu (inhibice), pyrofosfátem nebo difosfonátem přidávaných do zubních past. U pasty s fluoridy nebyly prokázány negativní účinky na remineralizaci zubů a nepůsobí při reakci fluoridů proti kazu. Je nutné, aby dentální hygienistka poučila své pacienty o účincích preparátů, které jsou bezpečné na používání a zabezpečují prevenci kazu. Působí na redukci vzniku nového supragingiválního zubního kamene, nesnižují však množství již vzniklého zubního kamene v ústech. Při dobrém čištění kartáčkem může dojít ke snížení vzniku nového zubního kamene až o 50% především na orálních plochách dolních předních zubů. Dentální hygienistka by měla znát využitelnost těchto preparátů, ale musí počítat s tím, že nezajistí kompletní kontrolu zubního kamene a že preparáty nenahradí přístrojovou techniku. 3.8 Retenční místa pro zubní plak Se zdravím parodontu souvisí faktory, jako jsou špatně zhotovené dentální výplně, obrysy korunek a jejich okraje, amalgámové převisy, částečně snímatelné náhrady apod. Dentální výplně – mohou ovlivnit zdraví celého parodontu a dásní tím, že zde dochází k zachytávání zbytků jídla. Do této skupiny patří odchylky, převisy, nevhodné okraje mezi hranami výplní a zubem, zvláště okraje umístěné subgingiválně. Dochází zde k zachytávání zubního plaku ve větší míře a tím jsou tyto faktory spojovány s onemocněním parodontu, drážděním a následným zánětem. Okraje větší než 0,2 mm patří mezi defekty, které jsou spojované se ztrátou kosti. Obrysy korunek a jejich okraje – zubní kámen se především hromadí u drsných a nepravidelných okrajů korunek. Nerovnoměrné okraje se tak stávají skrytým místem pro růst zubního plaku. 23 Amalgamové převisy – nejlépe je odhalíme RTG snímkováním, zhodnocením stavu tkání přiléhajícím k výplním a vyšetřením pomocí sondy. Menší převisy je možné upravit pomocí ručních nástrojů – kyretami, ultrazvukem, rotační bruskou nebo leštičkami. Po úpravách větších převisů může zůstávat špatně uhlazený amalgam s nezaplněnými prostory, které zůstávají zdrojem povlaku. Slabší výplně je nutné nahradit. Částečně snímatelné náhrady – vlastní funkční zuby spolu se snímatelnou náhradou mají větší sklon k tvorbě váčků a hlubokých parodontologických váčků. U můstků je také větší náchylnost k zubnímu kazu. V rámci ústní hygieny, je nutno dbát na tyto poznatky: při ošetření chrupu výplněmi musí být zdravý sulcus gingivalis – nutné pro stanovení výšky dásně ve vztahu k okrajům výplní okraje výplně by neměly zasahovat do dásně u provizorních korunek musí být co nejlépe přizpůsobené okraje a vyhlazením minimalizujeme jejich hrubost výplně musí respektovat mezery mezi zuby okraje korunek musí umožnit vykonávání ústní hygieny v místech mezi korunkami a mezičleny podle možností by se měly používat hygienické můstky, u kterých je ponechán prostor 3 mm pod spodní částí můstku taktéž u důkladně zhotovených pasujících okrajů korunky, které mají tenký okraj cementu, se hromadí zubní plak 3.9 Faktory ovlivňující zdraví parodontu Je hodně faktorů, které ovlivňují zdraví parodontu. K těmto faktorům patří ortodontické pomůcky, vady skusu, chybějící zuby bez náhrad, ztráta první stoličky již v dětském věku, ústní dýchání, konzumace tabáku a alkoholu. Ortodontické pomůcky – u dospělých podstupujících ortodontickou léčbu a absolvujících recall návštěvy po 3 měsících není prokázána ztráta úponu o nic větší, než u dospívajících nebo dospělých bez onemocnění parodontu. U pacientů s ortodontickými pomůckami dochází 24 ke snížené kontrole zubního plaku, avšak při správné motivaci a instruktáži nehrozí o nic větší nebezpečí než u jedinců bez ortodontických pomůcek. Vady skusu – patří mezi příčiny onemocnění parodontu. Nepravidelně zarovnané zuby způsobují změny mezer mezi nimi a komplikují každodenní péči o chrup. Nejsou však původci patologických změn. Chybějící zuby bez náhrad – u pacientů s onemocněním parodontu mohou způsobovat velké problémy. Díky chybějícím zubům dochází k soustředění okluzního tlaku na ostatní zuby, což přispívá k jejich migraci. Směr migrace je většinou do středu a sklonům nebo posunům ve frontě. Díky migraci se vytváří prostory komplikující odstraňování povlaku. Ztráta první stoličky – není prokázáno, že tato ztráta je počátkem onemocnění parodontu. Je však dávána do souvislosti se zánětem dásně a tvorbou váčků, pokud onemocnění pokročí. Při ztrátě první stoličky dochází k tomu, že druhá a třetí stolička se posunují meziálně, dojde ke sklonu a ztrátě vertikální dimenze, dolní premoláry se rozestupují do stran a mohou se sklonit. První stolička dolní čelisti se vtlačuje do mezery na oblouku dolní čelisti, přední vertikální překus se zvětšuje a dochází k tomu, že dolní přední zuby narážejí do řezáků horní čelisti. Dolní přední zuby se posunují směrem k jazyku a následkem zvýšeného tlaku dochází k rozestupu předních horních zubů. Ústní dýchání – způsobuje lokální zánět dásně, který se většinou vztahuje na labiální dáseň horních předních zubů. Dochází k otoku a zčervenání tkáně, snadnému krvácení, povrch dásně je lesklý, zánět nereaguje na léčbu onemocnění parodontu – přetrvává přes léčbu i dobrou ústní hygienu. K zánětu dochází důsledkem vysychání tkání. V těchto případech je nejlepší léčbou aplikace vazelíny na postiženou tkáň. Anatomické odchylky – mezi tyto odchylky patří orální rýha frontálních zubů, především pokud zasahuje pod okraj gingivy. Tabák a alkohol – konzumací alkoholu a tabáku, které se většinou vyskytují společně, roste riziko výskytu rakoviny žaludku, hrdla a dalších typů rakoviny postihující dutinu ústní. U kuřáků je riziko rakoviny 6x vyšší, u alkoholiků 7x vyšší a pokud jedinec pije i kouří, tak je riziko vyšší 38x. Konzumace tabáku představuje riziko při onemocnění parodontu. 25 Při konzumaci alkoholu se pacient stává mnohem náchylnějším na onemocnění parodontu. (Michálková, 2013) 26 4 Odstraňování zubního kamene a zubního plaku pomocí přístrojových scalerů V současné době se nabízí bohatý výběr instrumentaria. Vedle ručních nástrojů, které používáme v konzervativní fázi parodontologické léčby, stále častěji používáme různé typy přístrojů, které slouží k odstranění supragingiválního a subgingiválního zubního kamene, mikrobiálního povlaku a k vyhlazení a vyleštění povrchu kořene. K rozvoji přístrojového vybavení vedla především fyzicky a časově náročná práce s ručními scalery a kyretami. Tyto přístroje měly sloužit především k rychlejšímu a snadnějšímu odstranění velkých nánosů supragingiválního zubního kamene. V 50. letech minulého století se objevily první přístroje na ultrazvukové bázi a o 30 let později se objevily koncovky vhodné pro subgingivální ošetření. Současné přístroje, kterými se lze dostat na méně přístupná místa, jako jsou oblasti zubního kořene parodontálních chobotů, se stávají alternativou ručních nástrojů. K oblíbeným patří zejména zvukové a ultrazvukové přístroje. (Poskerová, 2011) 4.1 Druhy přístrojových scalerů Magnetické ultrazvukové scalery K tvorbě vlnění dochází díky střídavému magnetickému poli. Nikl – kobaltový lamelový svazek, který je v násadci, mění elektrickou energii na magnetickou a pak dále na mechanickou, která je přenášena na pracovní hrot a na boční plochy koncovky v podobě drobných elipsovitých vln. Je možné zvyšovat nebo snižovat množství vln v závislosti na přívodu energie. Za sekundu vyrobí magnetické ultrazvukové přístroje 18000 – 45000 vln. Odchylky vln se pohybují v rozmezí 0,05 mm – 0,1 mm. Pacienty s kardiostimulátory je nutno chránit zástěrou používanou při RTG a to z důvodu střídavého magnetického pole, které může ovlivnit jejich činnost. Z hrotu koncovky je vlnová energie přenášená podél všech čtyř bočních ploch. Na supragingivální scaling se používají speciální koncovky a násadce a pro práci v hlubokých váčcích se používají koncovky úzké. Koncovky pro supragingivální použití pracují na bázi miniaturních kladívek. Při odstraňování zubního kamene, přenáší pracovní konec energii na povrch ztvrdlých mineralizovaných nánosů a tím dojde k rozdrobení a odlomení zubního kamene od povrchu zubu. Práce se subgingivální 27 koncovkou v parodontálních váčcích je velmi podobná práci s parodontologickou sondou. Průměr koncovek je úzký. Vlnová energie je koncentrována v hrotu koncovky, ale dochází i k aktivaci čtyř bočních ploch v délce 4 mm od hrotu. Při práci v parodontálních váčcích používáme úzké koncovky a pracujeme boční stěnou. Při supragingivální depuraci používáme hrot koncovky. Piezoelektrické ultrazvukové scalery Základem piezoelektrických přístrojů je keramický generátor ultrazvukových vln. Elektrická energie se mění v přímočaré rovnoměrné vlnění, které je 25000 – 50000 vln za sekundu. Při magnetickém vlnění jsou aktivní všechny plochy koncovky, při práci s piezoelektrickými přístroji kmitá hrot pouze v jedné úrovni. Násadce pracují na bázi dlátka a kmity jsou dopředu a dozadu. Hrot nesmí být postavený proti povrchu zubu. Nesprávné nastavení úhlu a postavení hrotu může vést k poškození povrchu kořene. Při použití silnějšího tlaku na koncovku a přiložení koncovky pod úhlem 45° proti povrchu zubu může způsobit rovnoměrné vlnění aktivní koncovky rýhy silné 0,1 – 0,2 mm. Piezoelektrické přístroje neobsahují lamely produkující teplo, tím pádem nedochází k tvorbě tepla, ale přesto je nutné tyto přístroje při práci s nimi chladit. Při práci s koncovkou na povrchu zubu dochází k tvorbě tepla třením – až 50°C. Chladící tekutina je přiváděná do koncovky a v době vysokofrekvenčního vlnění má silnou energii, smrtící účinky na přítomné bakterie, odplavuje konkrementy a čistí povrch zubu. V případě použití dezinfekčního roztoku má účinky i dezinfekční. K odstranění a rozrušení zubního kamene dochází díky oscilacím špičky. Odplavení zubního kamene a hladkého povrchu zubu, dosáhneme správným nadávkováním spreje. Sprej nám také umožňuje jednouchou manipulaci s nástrojem, bez potřeby jiného chladícího zdroje. Důležité upozornění je, že piezoelektrické přístroje lze použít i u pacientů s kardiostimulátorem, jelikož nemají magnetické vlnění. Je nutné pracovat vždy boční plochou koncovky nasměrovanou ke kořeni zubu. Pneumatické scalery (airscalery) K jejich přednostem patří možnost napojení přímo na hadici se vzduchovým motorem nebo turbínkou. Za přítomnosti stlačeného vzduchu v násadci dochází k elipsovitým nebo kruhovým vlnám v rozmezí od 2000 – 7000 vln za sekundu. Magnetické a piezoelektrické přístroje mají vlnovou frekvenci vyšší než pneumatické scalery. Tím, že se frekvence 28 pneumatických scalerů pohybuje v oblasti zvukových vln, patří mezi zvukové, nikoli ultrazvukové přístroje. Nedochází zde k tvorbě tepla, ale i tak je nutné chlazení, které eliminuje teplo vznikající třením mezi koncovkou a povrchem. (Kovaľová, 2006) Obrázek 1 Oscilace koncovek Červeně jsou označeny pohyby koncovky, které pacientovi způsobují bolest. Modře jsou označené pohyby koncovky, které jsou pro pacienta příjemné a bezbolestné. 4.2 Vector Tento přístroj pracuje na zcela odlišné bázi. V hlavičce násadce je umístěno rezonanční kruhové tělísko, na které je přenášena energie ze zdroje ultrazvuku. Jeho frekvence je 25000 vln za sekundu s horizontální oscilací. Kroužkem jsou pak vibrace převáděny na vertikální pohyb, kde je amplituda 30 – 35 mikrometrů. U tohoto přístroje nejsou místa s maximálním nebo minimálním efektem, protože kmity koncovky jsou paralelní s dlouhou osou zubu a mají stejnou intenzitu. Pokud vyvíjíme na přístroj velký tlak a nastavíme špatnou polohu, přístroj se sám vypne. U Vectoru dochází k pomalejšímu zahřívání násadce, takže není zapotřebí 29 velkého množství vody k chlazení, stačí 6 ml za minutu a nedochází k rozptylu tekutiny v podobě aerosolu. Přístroj má zvýšený čistící účinek s antibakteriálním efektem díky hydrodynamické energii vodního sloupce, který vzniká pomocí chladícího média kolem koncovky. Takto přenášená energie je mnohem šetrnější a při odstraňování zubního kamene nedochází k poškozování měkkých tkání, dentinu či cementu. Systém Vector nám umožňuje přístup do všech oblastí zubů. Tvar jeho nástrojů je podobný nástrojům diagnostickým. Pružné nástroje Vectoru fungují pomocí ultrazvukové energie přímo na povrchu zubu a dalších tkáních. K rozdrobení usazenin zubního kamene dochází obdobně, jako když čistíme v ultrazvukové koupeli. Nástroj se pohybuje paralelně s povrchem zubu. Je oplachovaný nerozprašovanou tekutinou, která je vedená do váčku okolo nástroje. Díky rychlému ultrazvukovému pohybu dochází jednak k obalení nástroje tekutinou, dále k mohutnému víření, urychlení a kavitaci. Pomocí těchto tekutinových fenoménů dochází k odstranění usazenin z povrchů a zároveň k intenzivnímu výplachu obsahu váčků. Dochází k rozrušování bakterií přenosem energie. Jako další jsou z parodontálních váčků odstraňovány endotoxiny a fragmenty buněk. Vector nám umožňuje zanést do váčků pevné částice ve výplachové tekutině, což nám umožní rychlejší odstranění tvrdých usazenin. Díky tomuto systému probíhá ošetření parodontu efektivně, rychle, bez poškození povrchu kořene a měkkých tkání. Generalizovanou parodontitidu lze ošetřit s několika nástroji v jednom sezení, šetrně a s ohledem na pacienta. Vector můžeme použít v rozsahu ústní hygieny a je minimálně invazivní. Přístroj odstraňuje zubní kámen a povlaky. Je možné s ním i vyleštit sklovinu pokud přidáme hydroxyapatitovou tekutinu – Vector – Fluid polish. Opracování dentinu nebo skloviny můžeme provést při použití brusného prostředku Vector – Fluid abrasive. Systém Vector nám též umožňuje upravovat zubní náhrady, převisy, výplně, provádět mikroinvazivní preparaci a upravovat okraje kavit. (Poskerová, 2011, Kovaľová, 2006) 4.3 Kontraindikace k používání přístrojových scalerů Kardiostimulátor – moderní kardiostimulátory nejsou kontraindikací pro použití přístrojových scalerů, nicméně z bezpečnostních důvodů se doporučuje použití zástěry pro zhotovování RTG snímků. Při používání magnetoelektrických scalerů je ochrana nutná vždy. Vector 30 je striktní kontraindikací pro použití u pacientů s kardiostimulátorem. V případě jakýchkoliv nejasností je doporučena spolupráce s ošetřujícím lékařem. Demineralizace skloviny – povrch skloviny má měkkou strukturu, při práci s přístrojovým scalerem může dojít k dalšímu mechanickému poškození skloviny. Rizikový pacient – s krevními chorobami, s bakteriémií, která může vznikat při parodontalním ošetření nebo čištění zubů, pacient užívající antikoagulancia, pacient po infarktu do šesti měsíců. Po dohodě s ošetřujícím lékařem se ošetření provádí v ATB cloně. Dětský pacient – pro ošetření dětského pacienta musíme použít koncovky s nízkým výkonem. 4.4 Systém chlazení zvukových a ultrazvukových scalerů Při práci s přístrojovými scalery vytvářejí koncovky teplo, takže je nutné jejich chlazení minimálně 20 – 30 ml tekutiny za minutu. Vnitřní chlazení pracuje na principu tekutého média vně koncovky s ústím na konkávní ploše koncovky. Kovová kanyla umožňuje chlazení zevní. Zevní i vnitřní systém chlazení směřuje proud tekutiny na hrot nástroje a díky této tekutině dochází k vyplavení zubního plaku z parodontálního chobotu a pracovní pole se stává přehlednějším. Záleží na typu zařízení, u některých dochází k chlazení vodou, která je přiváděna do zubní soupravy, jiná zařízení mají svůj zdroj umožňující jeho naplnění antibakteriálním roztokem. (Poskerová, 2006) 4.5 Práce s přístrojovými scalery Práce s těmito přístroji se liší od práce s nástroji ručními. Koncovku upínáme do násadce přístroje. Její největší plochu přiložíme k zubu tak, aby nedošlo k bodovému kontaktu. Velmi důležité je nastavení hrotu koncovky, který musí směřovat paralelně k povrchu ošetřovaného kořene, maximálně do 15°. Při nesprávném nastavení mohou vznikat na jeho povrchu různě hluboké rýhy, které se mohou stát retenčním místem pro ukládání subgingiválního zubního plaku. Proto je vhodné ukončit ošetření kyretami nebo diamantovými brousky. Při práci nejvíce využíváme terminální část koncovky (špička), která je dlouhá 2 – 4 mm a kde 31 je koncentrovaná největší síla. Je potřeba vést koncovku v parodontálním chobotu tak, aby byla ošetřena celá plocha kořene. Pohybovat s koncovkou můžeme vertikálně, šikmo nebo horizontálně, vždy pod mírným tlakem, ne na jednom místě, aby nedocházelo k poškození tvrdých zubních tkání, k přehřátí zubu a koncovky. Práci zkontrolujeme sondou z důvodu nižší taktilní citlivosti. Ke vzniku infekčního aerosolu dochází díky směsi krve, slin a chladící tekutiny. Před zahájením práce s ultrazvukovými přístroji se doporučuje výplach dutiny ústní účinným antiseptikem z důvodu eliminace bakterií. Nutné a samozřejmé je použití ochranných pomůcek. (Poskerová, 2011, Slezák, 2007) 4.6 Výběr koncovek dle typu ošetření Při práci s přístrojovými scalery si vybíráme různé koncovky, které se od sebe liší tvarem, délkou, šířkou, zakřivením a výkonem. Výběr závisí na typu ošetření a v jaké fázi parodontální léčby jejich použití indikujeme. Supragingivální plochou silnou koncovku použijeme při odstranění větších nánosů supragingiválního zubního kamene v kratším časovém úseku. Slabší a delší koncovku, nepřesahující průměr 0,5 m použijeme do hlubokých parodontálních chobotů, kde můžeme dosáhnout až na dno chobotu. Díky různým tvarům koncovek můžeme pracovat i v distálních úsecích. Do mezikořenových prostorů používáme koncovky s kuličkovým zakončením. V oblastech furkací použijeme koncovky s kuličkovým nebo hruškovitým tvarem a diamantovým povrchem. Při udržovací terapii parodontitidy používáme subgingivální koncovku pro odstranění mikrobiálního zubního plaku z přetrvávajících parodontálních chobotů. 4.7 Jak působí přístrojové scalery na tvrdé zubní tkáně Při práci s přístrojovými scalery záleží především na typu přístroje a jeho výkonnosti, na tvaru a velikosti koncovky, na úhlu jejího nastavení, na síle, kterou vyvíjíme na nástroj a na době, 32 kterou je koncovka v kontaktu s ošetřovanou plochou zubu. K problémům dochází při špatném nastavení úhlu koncovky a vyvíjení velkého tlaku. K defektům tvrdých zubních tkání dochází při odklonu od paralelní polohy. Sílu do 0,5 N se zachováním paralelity nástroje použijeme především u piezoelektrických scalerů. Při odstraňování zubního kamene na demineralizovaných plochách nebo na plochách s iniciální kazivou lézí, můžeme špatným sklonem koncovky způsobit prohlubování těchto defektů. Hrozí poškození nejen tvrdých zubních tkání, ale i amalgámových, keramických a kompozitních materiálů v podobě vrypů, odlomení a zářezů. U implantátů není vhodné používat kovové koncovky z důvodu zdrsnění jejich povrchu. (Poskerová, 2011) 33 Praktická část 5 Seznámení s metodou Piezon a technologií Piezon no pain Původní Piezon metoda je navržena tak, že zajišťuje maximální ochranu dásní, téměř bezbolestné ošetření a komfort pro pacienty a to tím, že poskytuje řízené oscilační pohyby zarovnané s povrchem zubu. Při lineárním pohybu koncovky totiž nedochází k nárazu na povrch zubu a bolest při ošetření je tím eliminována na minimum. Výsledkem je rovnoměrně hladký povrch zubu, nedochází k poškození cementové vrstvy. Spolu s technologií Piezon no pain přináší lineární oscilační pohyby a kontrolu zpětné vazby. Pohyby nástroje jsou optimalizované kvůli přesnosti a komfortu, nabízí maximální zachování orálního epitelu gingivy a poměrně bezbolestné ošetření. Moderní přístrojové scalery s metodou Piezon mají navíc kromě odstraňování zubního kamene další dva účinky. Prvním z nich je akustické proudění, to znamená, že tekutina okolo koncovky rotuje a umožňuje se tímto oplachování nebo proplachování ošetřovaného místa. Obrázek 2 Akustické proudění Druhým účinkem je tzv. kavitace – to znamená, že při práci se scalerem dochází k tvorbě kavit (vzduchových bublin), které při svém zhroucení uvolňují do okolí velké množství energie – tepla. Tímto mají letální účinek na bakterie, můžeme tedy říct, že ultrazvuk má do jisté míry i dezinfekční účinek. Obrázek 3 Kavitace 34 Obrázek číslo 4 znázorňuje zpětnou vazbu přístroje Piezon a Piezon no pain a koncovky, kdy dochází k regulaci výkonu přístroje tak, aby byl při ošetření vždy použit optimální výkon s ohledem na ošetřovanou plochu a prováděné ošetření. Obrázek 4 Princip technologie Piezon a Piezon no pain Obrázek níže popisuje možnosti regulace výkonu přístrojů Piezon a Piezon no pain. Přístroj Piezon umožňuje regulaci v pěti stupních a jeho rozsah neumožňuje endodontická ošetření a některá subgingivální ošetření vyžadující nízký výkon přístroje a nastavení vyššího výkonu pro ošetření supragingivální a preparaci kavit, které umožňuje přístroj Piezon no pain. Další výhodou přístroje Piezon no pain je jeho možnost plynulého nastavení výkonu, kdy při jeho regulaci nedochází ke skokovým změnám. Obrázek 5 Technologie Piezon vs Piezon no pain 35 5.1 Technologie Piezon no pain a její výhody Jemnější start, plynulejší nastavování výkonu, automatická kontrola hluku, větší rozsah výkonu (efektivnější při vyšším a šetrnější při nižším), prakticky bezbolestné ošetření, kavitace a akustický streaming, optimální ovládání přístroje, účinnost ve všech aplikacích, automatické nastavení napájení, žádné poškození orálního gingiválního epitelu, umožňuje více výkonu pro regenerační procedury, jemné a pohodlné pro endo aplikace. Jednoduše lze tedy říct, že několikrát během vteřiny je vysílán zpětný signál o tom, jak koncovka pracuje. Například, pokud odstraňujeme zubní kámen a dostaneme se na vrstvu cementu, do přístroje je vysílán automaticky zpětný signál a koncovka se zpomalí, resp. sníží se její výkon. Obrázek 6 Piezon no pain 5.2 Rozdělení přístrojových scalerů Přístroje dělíme na zabudované, externí, samostatné a chirurgické. Zabudovaný přístroj má výhodu v tom, že je zabudovatelný do všech zubních souprav a nezabírá tak v ordinaci místo (obrázek 7). Nevýhodou externích přístrojů je, že při odstraňování zubního plaku a zubního kamene k výplachům používáme pouze vodu (obrázek 8). Zato u samostatných přístrojů, které mohou mít jednu nebo dvě nádoby lze použít k výplachům i dezinfekční roztoky jako např. chlorhexidin, peroxid vodíku, chlordent apod. (obrázek 9). Chirurgické přístroje jsou používány především k chirurgickým výkonům, kde jako tekutina k výplachům slouží fyziologický roztok přispívající ke sterilnějšímu prostředí (obrázek 10). Obrázek 7 Zabudovaný přístroj 36 Obrázek 8 Externí přístroje Obrázek 9 Samostatné přístroje Obrázek 10 Chirurgický přístroj 37 5.3 Výhody a nevýhody jednotlivých přístrojových scalerů 4 inovativní funkce nožního ovládání 2 láhve (každá 350ml) 2 násadce, snadné a rychlé ošetření, méně častá výměna koncovek Zavlažování nastavitelné na rukojeti Regenerační ošetření Frekvence 28,5 – 32kHz Zavlažování musí být nastaveno na přístroji - nevyhovující 2 láhve (125 ml, 250 ml) Frekvence 24 – 28kHz Žádné regenerační ošetření Některé úpravy musí být stanoveny na přístroji 3 různé násadce, komplikované Obrázek 11 Výhody a nevýhody Piezon master 600 a Amdentu US 30 Frekvence (piezokeramický pohon) 28,5 – 32 kHz 2 násadce, snadné a rychlé ošetření, méně častá výměna koncovek Perio, endo a regenerační ošetření Široká škála hrotů (35ks) Zavlažování nastavitelné na rukojeti Frekvence (magnetokonstrikční pohon, méně konstantní) 30 kHz 1 násadec, častá výměna koncovek Pouze perio ošetření Malá škála hrotů (15) Zavlažování musí být nastaveno na přístroji - nevyhovující Obrázek 12 Výhody a nevýhody Piezon master 600 a Cavitronu SPS 38 Frekvence – 28,5 – 32kHz 2 násadce, snadné a rychlé ošetření, méně častá výměna koncovek 4 inovativní funkce nožního ovládání 2 lahve (každá 350ml), přípojka vody z vodovodu Zavlažování nastavitelné na rukojeti Frekvence 24,5 – 29,5kHz 1 násadec, častá výměna koncovek Některé úpravy musí být stanoveny na přístroji 1 lahev (250 ml), bez přípojky k vodovodu Zavlažování musí být nastaveno na přístroji - nevyhovující Obrázek 13 Výhody a nevýhody Piezon master 600 a Mectron multipiezo 4 inovativní funkce nožního ovládání 2 láhve (350 ml každá) 2 násadce, rychlé a snadné ošetření, méně častá výměna koncovek Zavlažování nastavitelné na rukojeti 1 násadec, častější výměna koncovek Některé úpravy musí být stanoveny na přístroji 1 lahev (350 ml) Zavlažování musí být nastaveno na přístroji - nevyhovující Obrázek 14 Výhody a nevýhody Piezon master 600 a NSK Varios 750 39 6 Koncovky od firmy Kavo Pro profylaxi se používají čtyři hroty: univerzální, srp, perio, perio extra dlouhý. Koncovky mají univerzální použití, lze s nimi šetrně odstraňovat zubní kámen a ošetření se tak stává příjemnější i pro naše pacienty. V parodontologii se používají koncovky, které chrání kolagenní měkké tkáně a povrch kořene před poškozením, je možné s nimi účinně čistit kapsy do hloubky 9 mm a účinně odstranit povlaky a konkrementy u implantátů. Dále slouží k efektivnímu ošetření hladkých ploch, větvení a pro chirurgickou léčbu. Lze je použít k výplachům, díky kterým dochází k odplavení konkrementů. Další použití koncovek je v endodoncii, v protetice, k minimálně invazivní léčbě, v chirurgii a k resekci kořenového hrotu. Jestliže používáme koncovky dlouhodobě, dochází k jejímu zkracování a ztenčení, tím dochází i ke snižování jejich účinnosti. U zkrácené koncovky o 2 mm dojde k padesátiprocentnímu snížení její účinnosti. Proto koncovky neustále kontrolujeme a včas vyměňujeme. Tabulka číslo 1 zobrazuje označení koncovek, použití a jejich výkon, který v tomto případě není uveden. Hrot číslo 5 má univerzální tvar, hrot číslo 6 je ve tvaru srpu, hrot číslo 7 má tvar perio, hrot číslo 8 je ve tvaru perio extra dlouhý, hrot číslo 60 je dlouhý, přímý hrot se zakulaceným povrchem, hrot číslo 61 je šikmý, zahnutý vlevo se zakulaceným povrchem, hrot číslo 24 je kontra šikmý pupen, malý, zahnutý vlevo a je to diamant D 25, hrot číslo 25 je také kontra šikmý pupen, malý a je to diamant D 25, hrot číslo 26 má univerzální tvar, pupen, malý, diamant D 25, hrot číslo 27 je extra dlouhý perio, pupen velký, diamant D 25, implant hrot – hrot ve tvaru klínu, jednorázový nástavec z umělé hmoty. 40 Tabulka 1 Koncovky od firmy Kavo Označení Hrot číslo 5 Výkon Není uveden Použití Odstranění velkých ploch zubního kamene Hrot číslo 6 Není uveden Odstranění supragingiválního a velkých ploch ZK Hrot číslo7 Není uveden Odstranění supragingiválního a velkých ploch ZK Hrot číslo 8 Není uveden Odstranění supragingiválního a subgingiválního zubního kamene Hrot číslo 60 Není uveden Šetrné čištění kapes při parodontologické léčbě, efektivní čištění kapes do hloubky 9 mm, pro oblast předních zubů a hladké plochy Hrot číslo 61 Není uveden Šetrné čištění kapes při parodontologické léčbě, čištění kapes do hloubky 9 mm Hrot číslo 62 Není uveden Šetrné čištění kapes při parodontologické léčbě, čištění kapes do hloubky 9 mm Hrot číslo 24 Není uveden Pro těžko přístupná větvení, taktéž u uzavřených řad zubů přístup k aproximálním větvení Hrot číslo 25 Není uveden Pro těžko přístupná větvení, taktéž u uzavřených řad zubů přístup k aproximálním větvení Hrot číslo 26 Není uveden Efektivní čištění hladkých ploch a konkavit Hrot číslo 27 Není uveden Efektivní čištění hladkých ploch a konkavit Implant hrot Není uveden Odstranění subgingiválních povlaků a konkrementů u implantátů 41 6.1 Obrázky koncovek od firmy Kavo Obrázek 15 Hrot číslo 5 Obrázek 16 Hrot číslo 6 Obrázek 17 Hrot číslo 7 Obrázek 18 Hrot číslo 8 Obrázek 19 Hrot číslo 60 Obrázek 20 Hrot číslo 61 Obrázek 21 Hrot číslo 62 42 Obrázek 22 Hrot číslo 24 Obrázek 23 Hrot číslo 25 Obrázek 24 Hrot číslo 26 Obrázek 25 Hrot číslo 27 Obrázek 26 Implant hrot 43 7 Koncovky od firmy NSK Špice Varios od firmy NSK se prvotně používají pro periodontální ošetření a supragingivální scaling. Deset jejich variací umožňuje odstranění supragingiválního zubního kamene, interdentálního zubního kamene a zubního kamene z krčku zubu. Pro perio použití jsou špice tenké používané především k ohlazování kořenů a údržbu (narušení biofilmu). Jejich tvar nám umožňuje přístup k rozvětveným a zahnutým kořenům. Dále koncovky používáme pro efektivní čištění zbytků po scalingu (vyplachování a čištění) a pro údržbu protéz a implantátů. Koncovky od firmy NSK lze použít též v endodoncii, pro preparace (minimálně invazivní metoda) a v protetice. Velmi důležité je při častém a dlouhodobém používání koncovek, kdy dochází k opotřebení a tak k snížení jejich účinnosti, koncovky často kontrolovat a včas měnit. Tabulka číslo 2 zobrazuje označení koncovek, jejich použití a výkon, který v tomto případě není uveden. Koncovka G1 má univerzální tvar, koncovky G2 a G3 jsou ploché, koncovka G4 je kruhového průřezu, koncovka G7 má silnou plochu, koncovka G11 se podobá Graceyho kyretě 1/2, koncovka G13 má tvar srpku a řez ve tvaru diamantu, koncovka P1 je podobná Graceyho kyretě 5/6, koncovka P1D je podiamantovaná a svým vzhledem podobná též Graceyho kyretě 5/6, koncovka P10 je ostrá, koncovka P2D je podobná Graceyho kyretě 13/14 a je podiamantovaná, koncovka P3D se podobá Graceyho kyretě 13/14 a je podiamantovaná, koncovka P20 je úzká a s kruhovým průřezem, koncovka P21R je jemně zahnutá, P21L je jemně zahnutá, koncovka P25R je zahnutá doprava, koncovka P25L je zahnutá doleva, koncovka P40 má 3 mm silnou značku umístěnou 6 mm od konce špice, koncovka P41 je obdoba koncovky P40, koncovka V – P10 je vyráběna ze speciálních materiálů pro bezpečné čištění bez poškození kovů a implantátů. 44 Tabulka 2 Koncovky od firmy NSK Označení G1 Výkon Není uveden Použití Odstranění supragingiválního a interdentálního ZK G2 Není uveden Odstranění masivního zubního kamene a skvrn v supragingivální oblasti G3 Není uveden Odstranění masivního zubního kamene a skvrn v supragingivální oblasti a mezi zuby G4 Není uveden Supragingivální jemný scaling a interdentální scaling G5 Není uveden Odstranění ZK mezi moláry G6 Není uveden Odstranění supra a subgingiválního zubního kamene a do interdentálních mezer G7 Není uveden Odstranění supragingiválního a interdentálního kamene G11 Není uveden Scaling předních zubů a molárů G 12 Není uveden Odstranění supragingiválního zubního kamene G 13 Není uveden Odstranění supragingiválního zubního kamene P1 Není uveden Údržba a dočišťování při ohlazování kořenů na předních zubech a premolárech P1D Není uveden Scaling obtížně dosažitelných oblastí jako oblasti blízko kořenů a úzké mezery P10 Není uveden Pro snadný přístup do chobotů, pro ošetření ve všech oblastech dutiny ústní a odstranění tvrdého zubního kamene 45 Označení P2D Výkon Není uveden Použití Ošetření meziálních a distálních stran molárů a rozvětvení P3D Není uveden Ošetření meziálních a distálních stran molárů a rozvětvení P20 Není uveden Dočišťování a údržba zubních ploch bez poškození povrchu, snadný přístup do chobotů, použití ve všech oblastech dutiny ústní P21R Není uveden Snadný přístup do úzkých mezer mezi moláry P21L Není uveden Snadný přístup do úzkých mezer mezi moláry P25R Není uveden Scaling v rozvětvení kořenů P25L Není uveden Scaling v rozvětvení kořenů P40 Není uveden Efektivní čištění zbytků po scalingu P41 Není uveden Efektivní čištění zbytků po scalingu V – P10 Není uveden Pro údržbu protéz a implantátů 46 7.1 Obrázky koncovek od firmy NSK Obrázek 27 Koncovka G1 Obrázek 28 Koncovka G2 Obrázek 29 Koncovka G3 Obrázek 30 Koncovka G4 Obrázek 31 Koncovka G5 47 Obrázek 32 Koncovka G6 Obrázek 33 Koncovka G7 Obrázek 34 Koncovka G11 Obrázek 35 Koncovka G12 Obrázek 36 Koncovka G13 48 Obrázek 37 Koncovka P1 Obrázek 38 Koncovka P1D Obrázek 39 Koncovka P10 Obrázek 40 Koncovka P2D Obrázek 41 Koncovka P3D 49 Obrázek 42 Koncovka P20 Obrázek 43 Koncovka P21R Obrázek 44 Koncovka P21L Obrázek 45 Koncovka P25R Obrázek 46 Koncovka P25L 50 Obrázek 47 Koncovka P40 Obrázek 48 Koncovka P41 Obrázek 49 Koncovka V – P10 51 8 Koncovky od firmy Mectron Koncovky firmy Mectron se používají při scalingu – odstraňování supra i subgingiválního kamene, velkých nánosů zubního kamene, kamene z mezizubních prostor a zadních ploch zubů. Koncovky umožňují perio ošetření – optimální přístup k povrchu kořenů. Anatomický tvar perio umožňuje odstranění biofilmu a konkrementů z hlubokých parodontálních chobotů a furkací. Další použití koncovek je v endodoncii a k minimálně invazivnímu ošetření. Důležitá je opět častá kontrola a včasná výměna koncovek. Tabulka číslo 3 zobrazuje označení koncovek, jejich použití a výkon. Koncovka S1 má půlkruhový průměr, pracovní výkon je 100%, koncovka S2 je univerzálního tvaru se zakřivenými plochami a 100% pracovním výkonem, koncovka S3 má zaoblené hrany a 100% pracovní výkon, koncovka S4 je trojúhelníkovitého tvaru s úhlem 45°, pracovní výkon je 100%, koncovka S5 má podobný tvar jako koncovka S1, ale je delší a tenčí, pracovní výkon je 100%, koncovka S6 je univerzální s půlkruhovým průřezem a 100% pracovním výkonem, koncovka S7 má trojúhelníkový tvar s mírně zakřivenými plochami, pracovní výkon je 100%, koncovka S8 je pravoúhlá s plochým pracovním povrchem 100% pracovním výkonem, koncovka P1 je dlouhá, rovná, s kruhovým průřezem, pracovní výkon je 50%, koncovka P2 je zahnutá s kruhovým průřezem a 50% pracovním výkonem, koncovka P3 je dlouhá, rovná s krátkou pracovní částí a kruhovým průřezem, pracovní výkon je 50%, koncovka P4 je extra dlouhá, s rovnou špičkou a kruhovým průřezem, pracovní výkon je 50%, koncovka P10 je extra dlouhá, zahnutá, s kruhovým průřezem, pracovní výkon je 50%, koncovka P 11 je doprava zahnutá, s kulatou špičkou a 50% pracovním výkonem, koncovka P 12 je také zahnutá, s kulatou špičkou, pracovní výkon je 50%, koncovka P 13 je doprava zahnutá o průměru 0,8mm, s kuličkou na konci, pracovní výkon je 50%, koncovka P14 je doleva zahnutá o průměru 0,8mm, pracujeme s 50% pracovním výkonem. 52 Tabulka 3 Koncovky od firmy Mectron Označení S1 Výkon 0 – 100% Použití Odstranění velkých nánosů zubního kamene S2 0 – 100% Odstranění zubního kamene z mezizubních prostor a zadních ploch S3 0 – 100% Supragingivální S4 0 – 100% Odstranění supragingiválního a subgingiválního kamene S5 0 – 100% Odstranění supragingiválního a subgingiválního kamene S6 0 – 100% Odstranění velkých nánosů zubního kamene S7 O – 100% Odstranění zubního kamene z mezizubních prostor a zadních ploch S8 0 – 100% Odstranění supragingiválního zubního kamene P1 0 – 50% Odstranění konkrementů z povrchu kořene P2 0 – 50% Odstranění konkrementů a biofilmu z povrchu kořene P3 0 – 50% Odstranění konkrementů a biofilmu ve furkacích P4 0 – 50% Odstranění konkrementů a biofilmu z povrchu kořene P10 0 – 50% Odstranění konkrementů z povrchu kořene P11 0 – 50% Odstranění subgingiválních konkrementů P12 0 – 50% Odstranění subgingiválních konkrementů P13 0 – 50% Odstranění biofilmu z furkací P14 0 – 50% Odstranění biofilmu z furkací 53 8.1 Obrázky koncovek od firmy Mectron Obrázek 50 Koncovka S1 Obrázek 51 Koncovka S2 Obrázek 52 Koncovka S3 Obrázek 53 Koncovka S4 54 Obrázek 54 Koncovka S5 Obrázek 55 Koncovka S6 Obrázek 56 Koncovka S7 Obrázek 57 Koncovka S8 55 Obrázek 58 Koncovka P1 Obrázek 59 Koncovka P2 Obrázek 60 KoncovkaP3 Obrázek 61 Koncovka P4 56 Obrázek 62 Koncovka P10 Obrázek 63 Koncovka P11 Obrázek 64 Koncovka P12 Obrázek 65 Koncovka P13 Obrázek 66 Koncovka P14 57 9 Koncovky od firmy EMS Koncovky od firmy EMS se používají při scalingu – odstraňování supragingiválního a subgingiválního kamene, na čištění linguálních povrchů s pigmentem a kamenem, na odstranění zbytků bondu. Dále pro perio ošetření – odstranění kamene z chobotů a interproximálních prostor, recall návštěvy, odstranění zubního kamene z furkací a konkavit, čištění a dezinfekci chobotů, šetrnému čištění implantátů a protetických náhrad. Další užití je v endodoncii, k preparacím kavit a k restorativnímu ošetření. Každá koncovka má nastavený optimální rozsah výkonu, aby nedocházelo k jejímu předčasnému opotřebování, zároveň je optimální výkon nastaven tak, aby ošetření nebylo pro pacienty nepříjemné. Každou koncovku je potřeba pravidelně kontrolovat. K tomu slouží tester, na kterém jsou nejčastěji používané koncovky. Zkrácení koncovky o 2 mm snižuje výkon koncovky o 50%, navíc nedochází ke správnému chlazení koncovky, takže se koncovka může při práci přehřívat (to může mít za následek dráždění pulpy, minimálně je to pro pacienty nepříjemné). Obrázek 67 Tester Piezon nástrojů Tabulka číslo 4 zobrazuje označení koncovek, jejich výkon a použití. Koncovka A má univerzální tvar, koncovka P je ve tvaru perio slim, B a C jsou ploché koncovky, koncovka PS je ve tvaru perio slim, koncovka PL1 je zahnutá doleva, koncovka PL2 je zahnutá doprava, koncovka PL3 je tenká a zahnutá, koncovka PL4 je zahnutá doleva, s průměrem 0,6 mm, zakončená kuličkou, koncovka PL5 je zahnutá doprava, koncovky HPL3 a HPL4 mají diamantový hrot, koncovka PI je vyráběna ze speciálních materiálů pro bezpečné čištění bez poškození kovů a implantátů. Se 100% výkonem pracujeme u koncovky A, u ostatních pracujeme se 60% pracovním výkonem. 58 Tabulka 4 Koncovky od firmy EMS Označení A Výkon Použití Odstranění supragingiválního 100% zubního kamene ve všech kvadrantech P Odstranění supra Max. 60% a subgingiválního zubního kamene ve všech kvadrantech B Čištění linguálních povrchů Max. 60% s pigmentem a kamenem C Odstranění povlaku, pigmentů Max. 60% a zbytků bondu PS Odstranění kamene z chobotů Max. 60% všech kvadrantů a pro interproximální a subgingivální přístup PL1 Pro odstranění zubního kamene Max. 60% zejména z interproximálních prostor, recall návštěvy PL2 Pro odstranění zubního kamene Max. 60% zejména z interproximálních prostor PL3 Čištění a dezinfekce Max. 60% periodontálních chobotů PL4 Pro odstranění zubního kamene Max. 60% ve furkacích a konkavitách PL5 Pro odstranění zubního kamene Max. 60% ve furkacích a konkavitách HPL3, DPL3 Vyhlazení výčnělků výplní i Max. 60% rozšiřujících se kořenových furkací PI Účinné a šetrné čištění Max. 60 % implantátů a protetických náhrad 59 9.1 Obrázky koncovek od firmy EMS Obrázek 68 Koncovka A Obrázek 69 Koncovka P Obrázek 70 Koncovka PS Obrázek 71 Koncovka B Obrázek 72 Koncovka C 60 Obrázek 73 Koncovka PL1 Obrázek 74 Koncovka PL2 Obrázek 75 Koncovka PL3 Obrázek 76 KoncovkaPL4 61 Obrázek 77 Koncovka PL5 Obrázek 78 Koncovka HPL3/DPL3 Obrázek 79 Koncovka PI 62 10 Koncovky od firmy LM Koncovky od firmy LM slouží k odstraňování supragingiválního zubního kamene z linguálních, bukálních a aproximálních prostor, odstranění skvrn, subgingivální scaling, kde naúhlování koncovek umožňuje lepší přístup do furkací. Dále používáme koncovky pro čištění implantátů, korunek a protetických náhrad. Koncovky lze použít i k minimálně invazivní léčbě, pro zvláštní účely, v endodoncii, apikální chirurgii. Při dlouhodobé práci s koncovkami a při vyšších pracovních výkonech dochází k rychlejšímu opotřebení. U zkrácení koncovky o 2 mm dochází ke snížení účinnosti o 50%. Proto je nutná častá kontrola koncovek. Ke kontrole opotřebení koncovek používáme LM tester. Obrázek 80 Tester LM nástrojů Tabulka číslo 5 zobrazuje označení koncovek, výkon a jejich použití. Koncovka PE – 31 a PE – 32 jsou univerzálního tvaru, koncovka PE – 39 je univerzálního tvaru, koncovka PE – 41A má také univerzální tvar, koncovka PE – 37 je univerzální typ, koncovka PE – 37L je univerzální typ, zahnutá vlevo koncovka PE -37R je univerzální typ, zahnutá vpravo koncovka PE – 41P je univerzální typ, koncovka E – 41AF a PE – 41PF jsou ploché koncovky, koncovka PE – 33 je rovná dlouhá, koncovka PE – 33L je zahnutá vlevo, PE – 33R je zahnutá doprava, koncovka PE – 38 je dlouhá, rovná, koncovka PE – 38L je dlouhá, zahnutá vlevo, koncovka PE – 38P je zahnutá vpravo, koncovka PE – 40 je dlouhá, rovná, koncovka PE – 40L je zahnutá vlevo, koncovka PE – 40R je zahnutá vpravo, koncovka PE – 40H je dlouhá, zahnutá, koncovka PE – 41PS je dlouhá, rovná, koncovky IM – 1 a IM –2 jsou vyráběny ze speciálních materiálů pro bezpečné čištění bez poškození kovů a implantátů, pracujeme s nimi pouze se 40% výkonem. Se 100% výkonem pracujeme u koncovek PE – 32, PE – 39 a PE – 41 A. U ostatních používáme 70% pracovní výkon. 63 Tabulka 5 Koncovky od firmy LM Označení PE – 31 Výkon Použití Odstranění tvrdého zubního Max70% kamene z linguálních, bukálních a aproximálních prostor PE – 32 Odstranění supragingiválního 100% tvrdého zubního kamene na linguálních a bukálních plochách PE – 39 Linguální a bukální 100% supragingivální scaling PE – 41 A Linguální a bukální 100% supragingivální scaling PE – 37 Subgingivální scaling, do Max. 70% furkací, pro jemný supragingivální scaling a k odstranění skvrn PE – 37L Subgingivální scaling, zahnutí Max. 70% koncovky vlevo umožňuje lepší přístup do furkací, pro jemný supragingivální scaling a k odstranění skvrn PE -37R Subgingivální scaling, zahnutí Max. 70% vpravo umožňuje lepší přístup do furkací, pro jemný supragingivální scaling a k odstranění skvrn PE – 41P Supragingivální scaling na Max. 70% linquálních a bukálních plochách E – 41AF Supragingivální scaling na Max. 70% linquálních a bukálních plochách PE – 41PF Subgingivální scaling Max. 70% linquálních, bukálních a aproximálních ploch PE – 33 Subgingivální scaling a do Max. 70% furkací 64 Označení PE – 33L Výkon Použití Subgingivální scaling, koncovka Max. 70% zahnutá doleva pro lepší přístup do furkací PE – 33R Subgingivální scaling, koncovka Max. 70% zahnutá doprava pro lepší přístup do furkací PE – 38 Subgingivální scaling linguálních Max. 70% a bukálních ploch, do furkací, pro jemný supragingivální scaling a odstranění skvrn PE – 38L Subgingivální scaling, koncovka Max. 70% zahnutá vlevo pro snadnější přístup do furkací, pro jemný supragingivální scaling a odstranění skvrn PE – 38R Subgingivální scaling, koncovka Max. 70% zahnutá vpravo pro lepší přístup do furkací, pro jemný supragingivální scaling a odstranění skvrn PE – 40 Hlubší subgingivální scaling Max. 70% linguálních a bukálních ploch, jemný supragingivální scaling a odstranění skvrn PE – 40L Hlubší subgingivální scaling, do Max. 70% furkací u molárů, koncovka je zahnutá doleva PE – 40R Hlubší subgingivální scaling, do Max. 70% furkací u molárů, koncovka je zahnutá doprava PE – 40H Hluboký subgingivální scaling, Max. 70% na linguálních plochách řezáků 65 Označení PE – 41PS Výkon Použití Hlubší subgingivální scaling Max. 70% lingválních a bukálních ploch, jemný supragingivální scaling a odstranění skvrn IM – 1 Čištění implantátů, korunek Max. 40% a protetických náhrad IM – 2 Čištění implantátů, korunek Max. 40% a protetických náhrad, i do méně přístupných míst 66 10.1 Obrázky koncovek od firmy LM Obrázek 81 Koncovka PE – 31 Obrázek 82 Koncovka PE – 32 Obrázek 83 Koncovka PE – 39 Obrázek 84 Koncovka PE – 41A Obrázek 85 Koncovka PE – 37 67 Obrázek 86 Koncovka PE – 37L Obrázek 87 Koncovka PE – 37R Obrázek 88 Koncovka PE – 41P Obrázek 89 Koncovka PE – 41AF Obrázek 90 Koncovka PE – 41PF 68 Obrázek 91 Koncovka PE – 33 Obrázek 92 Koncovka PE – 33L Obrázek 93 Koncovka PE – 33R Obrázek 94 Koncovka PE – 38 Obrázek 95 Koncovka PE – 38L 69 Obrázek 96 Koncovka PE – 38R Obrázek 97 Koncovka PE – 40 Obrázek 98 Koncovka PE – 40L Obrázek 99 Koncovka PE – 40R Obrázek 100 Koncovka PE – 40H 70 Obrázek 101 Koncovka PE – 41PS Obrázek 102 Koncovka IM – 1 Obrázek 103 Koncovka IM – 2 71 11 Koncovky od firmy Dürr Dental Koncovky a paro sondy od firmy Dürr Dental používáme pro odstranění supragingiválního a subgingiválního zubního plaku, pro subgingivální ošetření labiálních, bukálních, orálních ploch a kapes do 5 mm. Mezi další ošetřované plochy patří proximální a aproximální prostory, interradikulární mezery. Též se paro sondy využívají při recall návštěvách a dále pak pro jemné ošetření a oplachování implantátů, či zubních povrchů. Stejně tak jako u předchozích koncovek platí častá kontrola a jejich včasná výměna. Tabulka číslo 6 zobrazuje označení, použití a výkon, který není v tomto případě uveden. Koncovka P4 je univerzálního tvaru, koncovka P1 je rovná, koncovka P2 je zahnutá doprava, koncovka P3 je zahnutá doleva, paro lanceta 2030 – 151 – 02E je lanceta ve tvaru nástroje, paro kyreta 2030 – 151 – 04E je úhlový nástroj, recall kyreta 2030 – 153 – 05E je úhlová, semiflexibilní kyreta, rovná paro sonda 2030 – 151 – 01E je parodontální sonda, ohnutá paro sonda 2030 – 151 – 03E je Naber sonda, paro sonda plus 2031 – 400 – O6E je parodontální sonda, recall rovná sonda 2030 – 153 – 02E má tvar sondy a je to semiflexibilní nástroj, flexibilní sonda 2030 – 152 – 01E ve tvaru sondy je vysoce flexibilní nástroj. 72 Tabulka 6 Koncovky od firmy Dürr Dental Označení P4 Výkon Není uveden Použití Odstranění supragingiválního zubního plaku P1 Není uveden Odstranění subgingiválního zubního plaku v hlubokých kapsách P2 Není uveden Odstranění subgingiválního zubního plaku v hlubokých kapsách P3 Není uveden Odstranění subgingiválního zubního plaku v hlubokých kapsách 2030 – 151 – 02E Není uveden Subgingivální ošetření labiálních, bukálních, orálních ploch a kapes do 5 mm 2030 – 151 – 04E Není uveden Ošetření supragingiválních a subgingiválních proximálních ploch 2030 – 153 -05E Není uveden Ošetření proximálních ploch a recall ošetření 2030 – 151 – 01E Není uveden Supragingivální a subgingivální ošetření labiálních, bukálních a orálních ploch 2030 – 151 – 03E Není uveden Ošetření interradikulárních mezer 2030 – 400 – 06E Není uveden Ošetření aproximálních, orálních, vestibulárních ploch a kapes v aproximální oblasti do 5 mm 2030 – 153 – 02E Není uveden Supra a subgingivální ošetření orálních, bukálních a labiálních ploch 2030 – 152 – 01E Není uveden Jemné čištění a oplachování implantátů či zubních povrchů 73 11.1 Obrázky koncovek od firmy Dürr Dental Obrázek 104 Koncovka P4 Obrázek 105 Koncovka P1 (rovná)P2 (zahnutá doprava) P3(zahnutá doleva) Obrázek 106 Paro lanceta 2030 – 151 – 02E Obrázek 107 Paro kyreta 2030 – 151 – 04E Obrázek 108 Recall kyreta 2030 – 153 – 05E Obrázek 109 Rovná paro sonda 2030 – 151 – 01E 74 Obrázek 110 Ohnutá paro sonda 2030 – 151 – 03E Obrázek 111 Paro sonda plus 2031 – 400 – O6E Obrázek 112 Recall rovná sonda 2030 – 153 – 02E Obrázek 113 Flexibilní sonda 2030 – 152 – 01E 75 Závěr Záměrem mé absolventské práce bylo popsání práce s přístrojovými scalery, ale především sestavení uceleného přehledu a použití dostupných koncovek používaných v dentální hygieně, kterých se nabízí nepřeberné množství. Souhrn, který byl touto prací vytvořen, není publikovaný v žádné dostupné odborné literatuře. Tato práce je určená především pro všechny budoucí i současné dentální hygienistky. Vytváří pojem o práci s přístrojovými scalery, seznamuje s výběrem nabízených koncovek nejrozšířenějších firem na českém trhu a především s tím, jak vybrat správnou koncovku v závislosti na typu ošetření. K tomuto účelu by měla posloužit tabulka zařazená v přílohách, která byla vytvořena k používání v ordinacích dentálních hygienistek pro rychlejší a snazší výběr koncovek pro dané ošetření. 76 Seznam obrázků Obrázek 1 Oscilace koncovek Obrázek 2 Akustické proudění Obrázek 3 Kavitace Obrázek 4 Princip technologie Piezon a Piezon no pain Obrázek 5 Technologie Piezon vs Piezon no pain Obrázek 6 Piezon no pain Obrázek 7 Zabudovaný přístroj Obrázek 8 Externí přístroje Obrázek 9 Samostatné přístroje Obrázek 10 Chirurgický přístroj Obrázek 11 Výhody a nevýhody Piezon master 600 a Amdentu US 30 Obrázek 12 Výhody a nevýhody Piezon master 600 a Cavitronu SPS Obrázek 13 Výhody a nevýhody Piezon master 600 a Mectron multipiezo Obrázek 14 Výhody a nevýhody Piezon master 600 a NSK Varios 750 Obrázek 15 Hrot číslo 5 Obrázek 16 Hrot číslo 6 Obrázek 17 Hrot číslo 7 Obrázek 18 Hrot číslo 8 Obrázek 19 Hrot číslo 60 Obrázek 20 Hrot číslo 61 Obrázek 21 Hrot číslo 62 Obrázek 22 Hrot číslo 24 Obrázek 23 Hrot číslo 25 Obrázek 24 Hrot číslo 26 Obrázek 25 Hrot číslo 27 Obrázek 26 Implant hrot Obrázek 27 Koncovka G1 Obrázek 28 Koncovka G2 Obrázek 29 Koncovka G3 Obrázek 30 Koncovka G4 Obrázek 31 Koncovka G5 Obrázek 32 Koncovka G6 77 Obrázek 33 Koncovka G7 Obrázek 34 Koncovka G11 Obrázek 35 Koncovka G12 Obrázek 36 Koncovka G13 Obrázek 37 Koncovka P1 Obrázek 38 Koncovka P1D Obrázek 39 Koncovka P10 Obrázek 40 Koncovka P2D Obrázek 41 Koncovka P3D Obrázek 42 Koncovka P20 Obrázek 43 Koncovka P21R Obrázek 44 Koncovka P21L Obrázek 45 Koncovka P25R Obrázek 46 Koncovka P25L Obrázek 47 Koncovka P40 Obrázek 48 Koncovka P41 Obrázek 49 Koncovka V – P10 Obrázek 50 Koncovka S1 Obrázek 51 Koncovka S2 Obrázek 52 Koncovka S3 Obrázek 53 Koncovka S4 Obrázek 54 Koncovka S5 Obrázek 55 Koncovka S6 Obrázek 56 Koncovka S7 Obrázek 57 Koncovka S8 Obrázek 58 Koncovka P1 Obrázek 59 Koncovka P2 Obrázek 60 KoncovkaP3 Obrázek 61 Koncovka P4 Obrázek 62 Koncovka P10 Obrázek 63 Koncovka P11 Obrázek 64 Koncovka P12 Obrázek 65 Koncovka P13 Obrázek 66 Koncovka P14 78 Obrázek 67 Tester Piezon nástrojů Obrázek 68 Koncovka A Obrázek 69 Koncovka P Obrázek 70 Koncovka PS Obrázek 71 Koncovka B Obrázek 72 Koncovka C Obrázek 73 Koncovka PL1 Obrázek 74 Koncovka PL2 Obrázek 75 Koncovka PL3 Obrázek 76 KoncovkaPL4 Obrázek 77 Koncovka PL5 Obrázek 78 Koncovka HPL3/DPL3 Obrázek 79 Koncovka PI Obrázek 80 Tester LM nástrojů Obrázek 81 Koncovka PE – 31 Obrázek 82 Koncovka PE – 32 Obrázek 83 Koncovka PE – 39 Obrázek 84 Koncovka PE – 41A Obrázek 85 Koncovka PE – 37 Obrázek 86 Koncovka PE – 37L Obrázek 87 Koncovka PE – 37R Obrázek 88 Koncovka PE – 41P Obrázek 89 Koncovka PE – 41AF Obrázek 90 Koncovka PE – 41PF Obrázek 91 Koncovka PE – 33 Obrázek 92 Koncovka PE – 33L Obrázek 93 Koncovka PE – 33R Obrázek 94 Koncovka PE – 38 Obrázek 95 Koncovka PE – 38L Obrázek 96 Koncovka PE – 38R Obrázek 97 Koncovka PE – 40 Obrázek 98 Koncovka PE – 40L Obrázek 99 Koncovka PE – 40R Obrázek 100 Koncovka PE – 40H 79 Obrázek 101 Koncovka PE – 41PS Obrázek 102 Koncovka IM – 1 Obrázek 103 Koncovka IM – 2 Obrázek 104 Koncovka P4 Obrázek 105 Koncovka P1 (rovná)P2 (zahnutá doprava) P3(zahnutá doleva) Obrázek 106 Paro lanceta 2030 – 151 – 02E Obrázek 107 Paro kyreta 2030 – 151 – 04E Obrázek 108 Recall kyreta 2030 – 153 – 05E Obrázek 109 Rovná paro sonda 2030 – 151 – 01E Obrázek 110 Ohnutá paro sonda 2030 – 151 – 03E Obrázek 111 Paro sonda plus 2031 – 400 – O6E Obrázek 112 Recall rovná sonda 2030 – 153 – 02E Obrázek 113 Flexibilní sonda 2030 – 152 – 01E 80 Seznam tabulek Tabulka 1 Koncovky od firmy Kavo Tabulka 2 Koncovky od firmy NSK Tabulka 3 Koncovky od firmy Mectron Tabulka 4 Koncovky od firmy EMS Tabulka 5 Koncovky od firmy LM Tabulka 6 Koncovky od firmy Dürr Dental 81 Seznam zkratek C - uhlík Ca - vápník F - fluor IgA - imunoglobulín A IgG - imunoglobulín G Mg - hořčík Na - sodík P - fosfor RTG - rentgen ZK - zubní kámen 82 Seznam použité literatury a zdrojů informací [1] ŠEDÝ, Jiří a René FOLTÁN. Klinická anatomie zubů a čelistí. Praha: Triton, 2009. ISBN 978–807–3873–127. [2] KILIAN, Jan. Prevence ve stomatologii. 2. vyd. Praha: Galén, 1999. ISBN 80–726– 2022–23. [3] MICHÁLKOVÁ, Markéta. Zubní kámen. [přednáška]. Praha: VOŠZ A SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6, 8. října 2013. [4] MUTSCHELKNAUSS, Ralf E. Praktická parodontologie: klinické postupy. Praha: Quintessenz, 2002. ISBN 80–902–1188–7. [5] KOVAĽOVÁ, Eva, Tatiana KLAMÁROVÁ a Alica MÜLLER. Orálna hygiena IV. Prešov: Vydavateľstvo Prešovskej univerzity, 2012. ISBN 978–80–555–0567-1. [6] KOVAĽOVÁ, Eva. Orálna hygiena I. Prešov: Akcent, 2006. ISBN 8096941933. [7] POSKEROVÁ, Hana. Praktický rádce zubního lékaře: krok za krokem. Praha: Verlag Dashofer, 2011. ISSN 1801–8122. [8] SLEZÁK, Radovan. Preklinická parodontologie. Hradec Králové: Nucleus HK, 2007. Edice zubního lékařství. ISBN 978–808–7009–185. [9] KARKUS, Radovan. E.M.S. ELECTRO MEDICAL SYSTEMS S.A. Ultrazvukové prístroje Piezon a Piezon NO PAIN. 2013. [10] Swiss instrumentsPM. E.M.S. ELECTRO MEDICAL SYSTEMS S.A, 2013. Metoda piezon, swiss instruments, ultrazvukové nástroje piezon pro kompletní škálu ošetření. Seznam internetových zdrojů [11] E.M.S. Electro Medical Systems S.A. [online]. E.M.S. Electro Medical Systemsčř S.A. [cit. 2013-12-09]. Dostupné z: http:// new.ems– company.com/en/dental/piezon-method/piezon-products.html [12] KaVo [online]. Spofa Dental a.s. [cit. 2013–08–05]. Dostupné z: http://www.kavo.cz/produkty/kniha_sonicflex_hrotu.pdf [13] NSK [online]. © NSK 2012. [cit. 2013–09–03]. Dostupné z: http://www.nskdental.com/images/stories/pdf/tip-book-varios-nsk.pdf 83 [14] Mectron s.p.a. [online]. © mectron s.p.a. 2008. [cit. 2013–09–25]. Dostupné z: http://www.mectron.com/fileadmin/user_upload/PDF/english/bro_ultrasound_inser ts.pdf [15] Electro Medical Systems S.A. [online]. E.M.S. Electro Medical Systems S.A. [cit. 2013-10-05]. Dostupné z: http://new.ems – company.com/en/dental/piezonmethod/swiss-instruments.html [16] LM-Instruments Oy. [online]. © LM-Instruments Oy. [cit. 2013–10–14]. Dostupné z: http://www.lmdental.com/sites/lminstruments.com/files/materials/tip_book_lm_1113_en_low.pdf [17] DÜRR DENTAL AG. [online]. © DÜRR DENTAL AG. [cit. 2013–11–03]. Dostupné z: http://www.duerrdental.com/en/products/dental-care/vectorscaler/instruments-and-materials/ 84 Seznam příloh Příloha 1 Přehled koncovek a jejich použití 85 Příloha 1 Přehled koncovek a jejich použití Andrea Palkosková 2014
Podobné dokumenty
Metodika
pohlcovač par, který je napojen na vodovodní řad. Mineralizace vzorku probíhá cca 2 hodiny
při teplotě 400 °C. Mineralizuje se přesně 20 min po okamžiku, kdy obsah baňky se stane
čirým a nazelenalý...
Vliv fixních retainerů na hygienu dutiny ústní Absolventská práce
Vliv fixních retainerů na hygienu dutiny ústní
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: MUDr. Václav Mrovec
Absolventská práce, Praha:...
2013 - 1 - Akupunktura.cz
Pokud pomineme, že modrozelené řasy daly opodstatnění panspermickému názoru na vznik života,
pak je zřejmé, že na základní organické sloučeniny jako čpavek a metan, působily vnější periodické
změn...
chirurgická léčba gliomů chiasmatu u dětí surgical treatment of
Pøístroj souèasnì umoòuje i odsávání nádorové tkánì a proplachování operaèního pole fyziologickým roztokem. Jedním z prvních pracovi, které se zabývalo uitím Cavitronu nejdøíve v experimentu ...
Ambulantní bělení zubů
naopak se snažíme dodržet čas aktivity gelu, tj. do 15 minut. V této době
postupně osvětlujeme každý zub (resp.
dvojici zubů). Během fotoiniciace dochází k uvolňování kyslíku ve stavu zrodu, což je...
od 7 697 Kč PRO ZUBNÍ ORDINACE
Pasta s hydroxidem vápenatým, působící alkalicky, s dezinfekčním a protizánětlivým účinkem. Významně podporuje tvorbu
obranného dentinu.