anální fisura - Chirurgická klinika 1.LF UK a FTNsP

Naše zkušenosti
s ambulantní léčbou
hemoroidů a fisur
Herdegen P., Hoferka P.
Chirurgická klinika 1.LF UK a FTNsP Praha,
Přednosta: Doc.MUDr. Visokai V., PhD.
Nové Město na Moravě 2008
Hemoroidy
Rozšířené podkožní a podslizniční žilní
pleteně v konečníku a okolí anu.
Postihují 50% populace starší 40 let .
Haimorhois-haimorhoidos= krvácení.
Symptomatické a asymptomatické.
Nové Město na Moravě 2008
Vnitřní hemoroidy
-v konečníku nad hranicí kůže a
sliznice v tzv. linea dentata.
-typická lokalizace: koncové větve
rektálních arterií u č.3,7,11
-cirkulárně po celém obvodu
konečníku
Nové Město na Moravě 2008
Zevní řitní řasy (piles)
-podkožně v okolí anu
-téměř vždy se kombinují s vnitřními
-symptomatické hemoroidy jsou
nejčastěji kombinací vnitřních
hemoroidů a zevních řitních řas
Nové Město na Moravě 2008
Rozdělení hemoroidů
podle patologicko-anatomického stadia
1. stadium: jednoduché rozšíření hemoroidů s
krvácením na stolici nebo toal.papíru
2. stadium: občasný prolaps hemoroidů, které se
spontánně reponují s krvácením, svěděním a pálením
3. stadium: pravidelný prolaps hemoroidů s každou
defekací a zvýšením nitrobřišního tlaku s krvácením,
svěděním a nutností manuální repozice
4. stadium: trvalý prolaps hemoroidů, příliš
nekrvácejících s nemožností repozice nebo recidivou
prolapsu se zánětem, otokem, trombózou a
fissurami, bolestmi při stolici, svěděním, pálením,
pocitem „vlhké řiti“ a inkontinencí
Nové Město na Moravě 2008
Klinické příznaky
• Bolest
• Krvácení
• Pruritus
• Prolaps
• Výtok
Nové Město na Moravě 2008
Vyšetření
• Objektivní: per rectum
• Rektoskopie (anoskopie)
• Kolonoskopie (sigmoideoskopie)
• Irrigografie
Nové Město na Moravě 2008
Rizikové faktory
Nové Město na Moravě 2008
1. Konzervativní
Therapie
a) režimová opatření
b) masti, čípky
c) venotonika (Ginkor-fort, Detralex)
2. Semiinvazivní
a) elastická ligatura dle Barrona
b) sklerotizace
c) elektrokoagulace (Hemoron, Ultroid)
d) bipolární diatermie (BICAP)
e) laser
f) koagulace infračerveným zářením
g) ligace hemoroidálních arterií Dopplerem
3. Chirurgická
a) Milligan-Morgan
b) Ferguson
c) Whitehead
d) Parks
e) Longo
Nové Město na Moravě 2008
Therapie
Elastická ligatura dle Barrona (od r. 1994)
Anoskop, sací klobouček, gumové kroužky
Barronův přístroj (fa WOLF), odsávačka
Nové Město na Moravě 2008
Chir.klin.1.LFUK a FTNsP
1994-2007
3567 elastických ligatur
I.stadium
828
II.stadium
2034
III.stadium
705
Pohlaví
Muži
Ženy
Počet
2036
1531
Prům.věk
45
44
Nové Město na Moravě 2008
Chir.klin.1.LFUK a FTNsP
Obtíže
Krvácení
Bolesti, svědění
Obtížné vyprazdňování
Prolaps
Nové Město na Moravě 2008
Chir.klin.1.LFUK a FTNsP
Kontroly po výkonech (za 3-4 týdny)
bolesti
krvácení
Kontroly po skončení léčby (za 3,6,12 měsíců)
krvácení
prolaps
diskomfort
(pocity tlaku v anu, nucení na stolici, pocit nevyprázdnění apod.)
Nové Město na Moravě 2008
Chir.klin.1.LFUK a FTNsP
intenzita obtíží
Hodnocení bolesti a krvácení
Bolest po
ligatuře
Krvácení po
ligatuře
0
1
2
3
4
dny
5
6
7
Nové Město na Moravě 2008
Chir.klin.1.LFUK a FTNsP
Hodnocení výsledků léčby hemoroidů
metodou elastické ligatury dle Barrona
(počet nemocných n=3567)
Obtíže
Počet (%)
Bez obtíží
3210 (90%)
Krvácení
107 (3%)
Prolaps
107 (3%)
Diskomfort
143 (4%)
Nové Město na Moravě 2008
Závěr
-
ambulantní léčba hemoroidů je:
-
-
rychlá a bezpečná
elastická ligatura je účinná, snadno aplikovatelná, s dobrou
tolerancí
kratší doba pracovní neschopnosti
minimalizace klasických operačních výkonů s
hospitalizací
předcházení komplikovaných stadií onemocnění
ekonomicky výhodnější
Nové Město na Moravě 2008
Anální fisura
je akutní nebo chronický vřed
v řitním kanálu. Postihuje častěji
ženy než muže, obyčejně v mladém
a středním věku.
Nové Město na Moravě 2008
Vznik řitní fisury podporuje:
tuhá stolice
paradoxně průjem
anální striktury různého původu
Nové Město na Moravě 2008
Příznaky akutní fisury:
- kruté bolesti s iradiací
- krvácení
- poruchy vyprazdňování
- ztížené močení
Nové Město na Moravě 2008
Příznaky chronické fisury:
- intermitentní bolest
- krvácení
- spasmus anu
- obtížné vyprazdňování
- svědění
Nové Město na Moravě 2008
Anální fisura
akutní
akutní
chronická
Nové Město na Moravě 2008
Terapie fisury:
Klasické konzervativní postupy:
- péče o pravidelnou stolici
- důsledná hygiena anu
- teplé sedací koupele
- masti a čípky
Nové Město na Moravě 2008
Chirurgické metody:
1. Divulse
Nové Město na Moravě 2008
Chirurgické metody:
2. Zavřená laterální sfinkterotomie
Nové Město na Moravě 2008
Chirurgické metody:
3. Otevřená laterální sfinkterotomie
Nové Město na Moravě 2008
Chirurgické metody:
4. Y-V plastika
Nové Město na Moravě 2008
Chirurgické metody:
5. Excise + sfinkterotomie
Nové Město na Moravě 2008
Ostatní metody:
Masti s Nitrátem
Nové Město na Moravě 2008
Ostatní metody
Nové Město na Moravě 2008
Ostatní metody:
Botulotoxin
Nové Město na Moravě 2008
V letech 1997 – 2008 bylo
na chir.klinice 1.LFUK a FTNsP
v Praze ošetřeno
456 análních fisur.
Nové Město na Moravě 2008
456 análních fisur
242 ak. fisur
216 chron.fisur
175 konzervativně
67 divulzí
72 chirurgicky
32 ZLS
12 OLS
15 E+S
13 Y-V
64 konzervativně
80 botulotoxin
Nové Město na Moravě 2008
Botulotoxin
(Dysport inj., Boton inj.)
přirozený bakteriální toxin,
produkovaný anaerobní bakterií
Clostridium Botulinum. Blokuje
uvolňování acetylcholinu
na neuromuskulární ploténce.
K léčebné praxi je připravován
botulotoxin typu A.
Nové Město na Moravě 2008
Dysport
(fy Beaufor Ipsen International)
500 UI se aplikuje do oblasti
vnitřního svěrače.
Nové Město na Moravě 2008
Dysport
ředění: 2.5 ml FR
aplikace: 20 UI oboustranně
laterálně od fisury
délka hojení: 2-3 týdny
Nové Město na Moravě 2008
rectum
m.puborectalis
m.sphincter ani ext.
m.sphincter ani int.
fissura ani
DYSPORT
Nové Město na Moravě 2008
Aplikace Dysportu
Nové Město na Moravě 2008
Dysport
Sledování:
- klinicky – za 1 týden
- za 1 měsíc
- za 6 měsíců
- manometrie – před výkonem
- za 1 měsíc po výkonu
Nové Město na Moravě 2008
Výsledky 80 chronických fisur
ošetřených botulotoxinem
(dysport) na chir.klinice 1.LFUK
a FTNsP za 6 měsíců:
sníž.bolest
8
10,0 %
krvácení
3
3,8%
pruritus
2
2,5%
zhojení fiss.
63
78,7%
relaps fiss.
4
5,0%
Nové Město na Moravě 2008
Závěr
-
-
-
-
při ošetřování anální fisury musí být vždy zohledněn
nejen bezprostřední efekt léčby, což je vyhojení
fisury, ale také zachování normálního funkčního
stavu análního svěrače
v konzervativní terapii se osvědčilo používání mastí s
nitráty a čípky s belladonou, doplněné preparáty
Detralex a Ginkor-fort
významným přínosem je použití botulotoxinu,
zejména k uvolnění spasmu svěrače, a tím snížení
subjektivních obtíží a zhojení fisury
chirurgické přístupy volíme v případě neúspěchu
konzervativní léčby
Děkujeme za pozornost
Děkujeme za pozornost.