Proton Journal 10/2015 Protonová léčba karcinomu prsu

Proton Journal 10/2015
pravidelné novinky z oblasti léčby
Menší zátěž na srdce i plíce u pacientek
s nádory prsu
Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným onemocněním u žen a druhou nejčastější příčinou úmrtí na onkologické onemocnění. V ČR byla
v roce 2012 incidence karcinomu prsu 6.852 případů. Z těchto nemocných bylo přibližně 10% diagnostikováno ve věku méně než 45 let
a 20% ve věku pod 50 let. Zhruba 75% žen má v době diagnosy onemocnění I nebo II stadia, s dlouhou očekávanou dobou dožití. Protonová léčba bude mít velký přínos také pro některé z pacientek s touto diagnózou. Na přínos protonové léčby a její indikaci jsme se
zeptali MUDr. Alexandry Hlaváčové, která má léčbu prsních karcinomů v Protonovém centru na starosti.
Patří karcinom prsu ke světově uznávaným diagnózám pro protonovou léčbu?
Převážná většina dat pochází z USA, kde protonovou léčbu pro tento typ onemocnění běžně používají. Byl prokázán přínos protonové terapie, která nejenže dosahuje srovnatelných výsledků,
navíc však s minimální toxicitou - tj. nežádoucím ozářením zdravé tkáně.
Kdy se při léčbě tohoto onemocnění používá ozařování?
Protonovým svazkem můžeme ozařovat hrudní stěnu po mastektomii, nicméně vzhledem k trendu
v dnešní době - což je parciální resekce prsu - se jedná nejčastěji o kombinaci pooperačního ozařování po částečném výkonu.
V čem je hlavní přínos oproti ostatním metodám?
Hlavní přínos spočívá v minimalizaci toxicity na zdravé tkáně - především na srdce, plíce a kontralaterální prso, kde může i minimální dávka způsobit vznik tzv. sekundárního nádoru.
Protonová léčba má hlavní přínos pro mladé pacientky s onemocněním levostranného prsu, které
se s větší pravděpodobností dožijí možných komplikací, spojených s běžným ozařováním. Těmi
jsou ischemická choroba srdeční, různé typy arytmií apod. Tento okruh pacientek je také více
ohrožen aplikací kardiotoxické chemoterapie a biologické léčby, které mohou mít negativní dopad
na srdce.
Kolik žen by mohlo mít ročně přínos
z protonového ozařování?
MUDr. Alexandra
Hlaváčová
Absolvovala Lékařskou Fakultu Masarykovy univerzity v Brně. Od roku
2006 do roku 2008 pracovala na Oddělení klinické a radiační onkologie,
Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně,
poté od ledna 2009 na Onkologické
klinice 2.LF UK Motol v Praze, kde
působí doteď.
V roce 2012 získala specializovanou
způsobilost v oboru radiační onkologie
Specializuje se na nádory prostaty,
plicní nádory a nádory dětského věku.
Nově má na starosti také program
léčby karcinomu prsu. Hovoří česky,
slovensky, anglicky a německy.
Zveme Vás na seminář
o léčbě onemocnění mozku a CNS
14. 10. 2015
Registrace možná ZDE.
Editor: [email protected]
Vhodnými kandidátkami pro léčbu protonovým
svazkem jsou především mladé pacientky do
45 let věku s levostranným karcinomem prsu,
u kterých je nutno redukovat kardiotoxicitu
a pneumotoxicitu.
Další možnou skupinou jsou nemocné s preexistujícím kardiálním onemocněním, u kterých
může radioterapie vést k významnému zhoršení existujícího kardiálního onemocnění. Celkově počet pacientek odhadujeme na 250 žen
ročně. Pacientky budou muset zvládnout
nácvik pravidelného a stejného dýchání, což
znamená, že budou ozařovány podobně jako
v případě plicních onemocnění pomocí systému
DynR. To v praxi znamená, že paprsek září jen
v konkrétní a vždy stejné fázi nádechu, aby se
neozářilo okolí nádoru.
S jakými pracovišti se chystáte v rámci
tohoto programu spolupracovat?
Léčba tohoto onemocnění vyžaduje stejně jako
většina onkologických onemocnění multidisciplinární přístup. Proto je žádoucí úzká spolupráce
s Komplexními onkologickými centry a zavedenými mammologickými centry, a to zejména ve
věci správného výběru nemocných k protonové
radioterapii.
Co je Dyn’R systém?
V PTC jsou dýchací pohyby sledovány pomocí přístroje Dyn’R, a to během
skenování na CT i během ozařování.
Při zadržení dechu ve fázi hlubokého
nádechu se zvyšuje přesnost ozáření
díky redukci pohybů cílového objemu.
Svazek je spouštěn pouze v této fázi
(hlubokého nádechu) a tak nedochází
k pohybu cílového objemu vlivem
dýchání.
Systém se skládá ze spirometru, náustku, kolíku na nos (proti úniku vzduchu) a brýlí, které přenáší pacientovi obraz dechového cyklu a pomáhají mu tak regulovat hluboký nádech
do předem individuálně stanovených
mezí.
PTC začalo jako první centrum na
světě používat propojení monitoringu
dechu (Dyn’R) s protonovým svazkem pro všechny nádory v oblasti
mezihrudí.
Více také v srpnovém vydání
Proton Journal ke stažení ZDE.
Proton Journal 10/2015
pravidelné novinky z oblasti léčby
Menší zátěž na srdce i plíce u pacientek s nádory prsu
LÉČBA KARCINOMU PRSU
Léčba karcinomu prsu je multidisciplinární a multimodální a v optimálních
případech centralizována v centrech komplexní onkologické péče. V terapii se uplatňuje chirurgie, hormonální léčba, chemoterapie, biologická
léčba a radioterapie. Při vysoké předpokládané době dožití u nemocných
s časnými stadii karcinomu prsu se pozdní a velmi pozdní toxicita léčby
stávají klíčovými faktory při volbě jednotlivých modalit. Zásadním pozdním nežádoucím účinkem společným několika modalitám (chemoterapie
anthracyklinovými přípravky, biologická léčba trastuzumabem a radioterapie) je kardiotoxicita.
KARDIOTOXICITA
Onemocnění srdce indukované ozářením (RIHD - radiation induced heart
disease) je jedním z nejzávažnějších a nejlépe doložených velmi pozdních účinků radioterapie. Manifestuje se jako akcelerovaná ateroskleroza
srdečních tepen, perikardiální a myokardiální fibrosa, poruchy vedení
rytmu a postižení srdečních chlopní. Postižení má progresivní charakter
a je prokázaná závislost na dávce a objemu. Snaha o redukci dávky na
srdce u mladých žen při ozařování levé stěny hrudní/prsu je častá a jedná se o velmi aktuální téma současné radiační onkologie. Používá se
buď techniky ozařování v hlubokém nádechu, parciálního ozáření prsu
nebo stále častěji protonové radioterapie.
PROTONOVÁ RT U KARCINOMU PRSU
Protonová radioterapie z dostupných přístupů nejlépe splňuje požadavek na redukci dávek na kritické orgány (srdce a plíce) zároveň, spolu
s významnou redukcí integrální dávky snižující i riziko indukce sekundárních malignit.
Použití protonové radioterapie vychází z předpokladu významné redukce
dávky na kritické orgány (srdce) při vynikajícím pokrytí cílového objemu,
jak bylo opakovaně prokázáno dosimetrickými analýzami. Studie publikovaná Cuaron a kol. provedená na souboru pacientek s nemetastatickým karcinomem prsu prokázala, že pooperační protonová RT je dobře
tolerovatelná s akceptovatelnou akutní kožní toxicitou. Pokrytí cílového
objemu, včetně interních mammárních uzlin, bylo vynikající, přičemž
dávky na rizikové orgány (srdce, plíce a kontralaterální prso byly signifikantně nižší, než lze očekávat od konvenční fotonové radioterapie.(1)
Časné výsledky prospektivní klinické studie z Bostonu popisují výbornou
toleranci pooperační protonové RT na oblast hrudní stěny po mastektomii (akutní kožní reakce max.G2 dle CTCAE - Common Terminology
Criteria for Adverse Event) a doporučuje indikaci protonové RT pro vybrané pacientky s nepříznivou srdeční anatomií a po okamžité rekonstrukci prsu. U levostranně ozařovaného prsu byla průměrná dávka
(Dmean) na srdce 0,44Gy (0,1-1,2Gy) a průměrný objem srdce, který
dostal dávku 20Gy (V20) 0,01% (0%-2,4%). Střední dávka na plíce byla
6 Gy (2,4-10,1 Gy) a dávka 20 Gy (V20) byla aplikována v průměru na
12,7% (4,4%-22,1%) objemu plic. (2)
Holandská komparativní plánovací studie srovnávala u 20 pacientek 4
dozimetrické plány – IMPT versus IMRT v řízeném nádechu a poté při
normálním volném dýchání. Minimálně 97% cílového objemu muselo být
pokryto minimálně 95% dávkou a analyzované parametry Dmean, Dmax
a V5-30 na LAD (left anterior desecending coronary artery), která má
díky své lokalizaci největší podíl na vývoji vzniku aterosklerozy po levostranné radioterapii pro karcinom prsu (7).
Výsledky ukázaly statisticky významné snížení dávky u IMPT na srdce
i LAD jak při technice řízeného nádechu, tak při volném dýchání. (3)
Lepší dávkovou distribuci protonové RT prokázaly i dozimetrické studie
provedené pro ABPI (accelerated partial breast irradiation). (5) Dosavadní publikované výsledky dokazují, že protonová radioterapie je v léčbě
karcinomu prsu vhodnou metodou, která ve srovnání s technikami mo-
derní fotonové radioterapie dosahuje stejného nebo lepšího pokrytí cílového objemu s významnou (násobnou) redukcí dávky na srdce, koronární arterie, plíce a celkové integrální dávky.
Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem jsou vhodnými kandidátkami
pro léčbu protonovým svazkem především mladé pacientky do 45 let
věku s levostranným karcinomem prsu, u kterých je nutno redukovat
kardiotoxicitu a pneumotoxicitu (oba tyto nežádoucí účinky mohou být
přítomny již po systémové terapii (antracykliny, trastuzumab). Další
možnou skupinou jsou nemocné s preexistujícím kardiálním onemocněním, u kterých může fotonová radioterapie vést k významnému zhoršení
existujícího kardiálního onemocnění.
Obecně platí, že riziko vzniku velmi pozdních následků RT musí být
zvažováno u všech nemocných, kteří jsou ozařování v relativně nízkém
věku a mají vysokou šanci na dlouhodobé přežívání. Jedinou v současnosti známou prevencí těchto pozdních nežádoucích účinků je minimalizace dávek na kritické struktury na co možná nejnižší dosažitelnou míru.
Za nemocné vhodné k protonové radioterapii považujeme:
Nemocné s karcinomem levého prsu, věk < 45 let,
klinické stadium I a II, po parciálním výkonu na prsu, které jsou
indikovány k adjuvantní radioterapii
Nemocné s karcinomem levého prsu, klinické stadium I a II,
po parciálním výkonu na prsu, které jsou indikovány k adjuvantní
radioterapii s preexistujícím závažným kardiálním onemocněním
Nemocné s karcinomem levého prsu, klinické stadium I a II,
po parciálním výkonu na prsu, které jsou indikovány k adjuvantní
radioterapii a zároveň mají familiární predispozici k jiným typům
nádorového onemocnění (dědičné syndromy)
Vzhledem k multidisciplinárnímu přístupu v léčbě karcinomu prsu je nutná velmi úzká spolupráce s Komplexními onkologickými centry a zavedenými mammologickými centry na správném výběru nemocných k protonové radioterapii.
Odkazy
(1) John J.Cuaron et al. : Early Toxicity in Patients Treated with Postoperative Proton Therapy for Locally Advanced Breast Cancer, Int.J
of Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 92, No.2, pp.284-291, 2015
(2) Shannon M. MacDonald et al.: Proton Therapy for Breast Cancer
After Mastectomy: Early Outcomes of a Prospective Clinical Trial, Int.J
of Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 86, No.3, pp.484-490, 2013
(3) Mirjam E. Mast et al.: Whole breast proton irradiation for maximal
reduction of heart dose in breast cancer patients, Springer Breast Cancer Res Treat (2014) 148:33–39
(4) Sigole`ne Galland-Girodet et al.: Long-term Cosmetic Outcomes
and Toxicities of Proton Beam Therapy Compared With Photon- Based
3-Dimensional Conformal Accelerated Partial-Breast Irradiation: A Phase
1 Trial, Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 90, No. 3, pp. 493e500, 2014
(5) Xiaochun Wang et al.: External –Beam Accelerated Partial Breast
Irradiation Using Multiple Proton Beam Configurations,, Int. J. Radiation
Oncology Biol. Phys., Vol. 80, No. 5, pp. 1464–1472, 2011
(6) Darby SC et al.: Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med 2013 368:987-998
(7) Nilsson G. Et al.: Distribution of coronary artery stenosis after radiation for breast cancer . J Clin Oncol 30(4): 380-386