Standard pro endovaskulární výkony na tepnách hlavy a krku u

Standard pro endovaskulární výkony na tepnách hlavy a krku u

1
Standard pro endovaskulární výkony na tepnách hlavy a krku u
dospělých
I. Úvod
Mezi endovaskulární výkony na tepnách hlavy a krku prováděné na RDG oddělení
NNH patří zejména:
- lokální intraarteriální trombolýza
- perkutánní angioplastika mozkové cévy bez či se zavedením stentu
- endovaskulární léčba mozkové výdutě
- embolizační léčba v cévním (nejčastěji tepenném, méně žilním) řečišti.
Výkony jsou spojeny s provedením cerviko-cerebrální angiografie.
Jedná se o invazivní výkony jejichž indikace je třeba pečlivě zvažovat. Proto je
rozhodnutí o indikaci k tomuto výkonu je vždy týmové a mezioborové (neurolog,
radiolog, neurochirurg, v případě potřeby další).
II. Klinická podstata a indikace k jednotlivým výkonům
- Lokální intraarteriální trombolýza (LIT) je invazivní léčebná metoda používaná
k rozpuštění akutního uzávěru některé z mozkových tepen krevní sraženinou.
Nejčastějšími indikacemi jejího použití je uzávěr mozkové tepny na podkladě
trombózy (vznik krevní sraženiny v místě poškození nebo zúžení tepny) nebo
následkem embolizace (vmetení krevní sraženiny z jiného místa, nejčastěji ze
srdce).
- Perkutánní transluminální angioplastika (PTA) bez či se zavedením stentu do
mozkového tepenného řečiště je invazívní léčebná metoda určená k léčbě (rozšíření
průsvitu) klinicky významných stenóz mozkových tepen. Stenóza mozkové tepny
může způsobovat ischemizaci příslušné oblasti mozku a vést k různě závažnému
neurologickému deficitu až ke smrti pacienta. Indikací k výkonu je zejména zúžení
některé z mozkových tepen, které způsobilo klinické obtíže a není spolehlivě
kontrolovatelné pouze léky ovlivňujícími krevní srážlivost.
- Endovaskulární léčba mozkových výdutí je invazivní léčebná metoda. Výduť
(aneuryzma) může být klinicky němá nebo se může projevovat opakovanými
bolestmi hlavy či jinými obtížemi. Nejčastějším a nejzávažnějším klinickým
projevem aneuryzmatu je však život ohrožující subarachnoidální krvácení a
intracerebrální krvácení. Indikací k výkonu je endovaskulárně přístupná výduť
příznivé morfologie a vhodný celkový stav pacienta.
- Embolizační léčba v mozkovém řečišti je invazívní léčebná metoda používaná
k vyřazení části cévního (nejčastěji tepenného a kapilárního) řečiště z krevního
oběhu nebo ke snížení krevního průtoku v určité oblasti. Nejčastějšími indikacemi
jejího použití jsou arterio-venózní malformace (přímé zkraty mezi tepenným a
žilním řečištěm, většinou vrozené) a ostatní patologické zkraty mezi tepnou a žílou.
2
Další indikací jsou bohatě prokrvené nádory, u kterých lze snížením prokrvení
zlepšit jejich operabilitu a snížit krevní ztráty v průběhu operace.
II. Kontraindikace, alternativní diagnostické postupy
Kontraindikace - obecné
- nejzávažnější kontraindikací je přecitlivělost na jodové kontrastní látky
používaným v angiografické diagnostice, tedy údaj o závažné reakci po podání
kontrastní látky v anamnéze. Jedná se však o kontraindikaci relativní, protože
výjimečně a jen z velmi naléhavé zdravotní či vitální indikace lze i u takovýchto
nemocných angiografii provést. Avšak pouze po anesteziologickém konziliu, po
náležité přípravě ordinované anesteziologem, pod jeho dohledem a v jeho
přítomnosti. Vždy je nutné zvážit, není-li možné nemocného vyšetřit alternativní
zobrazovací metodou bez zátěže jodovou kontrastní látkou.
- další závažné a relativní kontraindikace jsou:
• jiné alergie a podobná onemocnění
• těžké celkové stavy (kardiální insuficience, plicní edém, akutní infarkt
myokardu, plicní hypertenze, těžší systémová hypertenze se systolou nad 27 kPa
tj. 200 mmHg)
• hypertyreóza, akutní a chronická renální a jaterní insuficience, dehydratace,
myelom, hyperurikémie, dekompenzovaný diabetes;
• koagulopatie a jiné krvácivé stavy, antikoagulační léčba;
• některá onemocnění pojivové tkáně (např Ehlers Danlos syndrom);
• těhotenství - ženy v reprodukčním věku (15 – 50 let) musí být cíleně dotázány
na možnost gravidity a datum posledních menses; pokud je známo, že žena
těhotná je, je nutno před výkonem zvážit potenciální radiační rizika pro plod
versus klinický benefit.
Kontraindikace – specificky k jednotlivým výkonům:
LIT - absolutní kontraindikací k výkonu je přítomnost vyvinutých ischemických
změn.
PTA – relativní kontraindikací jsou exulcerované pláty v ošetřované tepně.
Výdutě – kontraindikací jsou nepříznivé anatomické poměry intrakraniálního
mozkového řečiště (anomálie, stenózy…) či samotné výdutě.
Embolizace – kontraindikacemi jsou anomální komunikace mezi ACE a
intrakraniální porcí ACI nebo AV, široká komunikace mezi povodím ACE a žilním
systémem s rizikem vzniku plicní embolizace, ateromy s ulceracemi v bifurkaci
ACC.
Alternativní metody a jejich rizika
3
LIT - alternativou je pouze medikamentózní léčba – podávání trombolytik
nitrožilně, rozpouštění sraženiny je pomalejší a většinou z hlediska záchrany
mozkové tkáně nedostatečné.
PTA - alternativou je pouze medikamentózní léčba, při které jsou podávány
antitrombotika/trombolytika. Neřeší však vlastní zúžení tepny.
Výdutě - alternativou endovaskulární léčby je otevřený neurochirurgický přístup a
uzávěr aneuryzmatu kovovou cévní svorkou. Indikace k typu výkonu je výsledkem
týmového mezioborového rozhodnutí. Vychází zejména z klinického stavu pacienta
a ze zhodnocení typu a uložení výdutě.
Embolizace - v některých případech může být indikována léčba gama nožem
(radiochirurgická léčba – tj. přesně cílené ozáření patologického ložiska) nebo
neurochirurgická léčba. V některých případech je třeba použít některou z kombinací
endovaskulární, neurochirurgické a radiochirurgické léčby. Indikace k typu léčbu je
založena na typu chorobného ložiska, jeho cévním zásobení a na klinickém stavu
pacienta.
III. Kvalifikace a odpovědnost personálu
Minimální tým pro endovaskulární výkony na tepnách hlavy a krku pracuje ve složení
lékař, rentgenový laborant a sestra.
Lékař
Vyšetřující lékař musí být plně obeznámen s indikacemi a kontraindikacemi metody,
předprocedurálními vyšetřeními, přínosem, alternativami a riziky výkonu.
Musí znát dokonale vaskulární anatomii (včetně kongenitálních a vývojových variet a
kolaterálního oběhu), angiografické zařízení, instrumentarium potřebné k výkonu,
vybavení pro monitoraci nemocného, zásady radiační bezpečnosti, farmakologii
kontrastních látek a léčebný postup při nežádoucích reakcích, musí ovládat techniku
výkonu a umět rozpoznat a řešit periprocedurální komplikace, včetně neurologických a
mít k dispozici kvalifikovaný personál.
Musí být obeznámen s postprocedurálním ošetřováním nemocného zejména při
rozpoznání a léčbě komplikací souvisejících s výkonem.
Endovaskulární výkony na tepnách hlavy a krku provádí a interpretuje lékař s atestací
II. stupně z radiodiagnostiky, s dostatečným počtem úspěšných diagnostických
vyšetření a s přijatelným počtem komplikací;
může je provádět také lékař s nejméně první atestací z radiodiagnostiky a nejméně
roční praxí, avšak v tomto případě pod vedením zkušeného lékaře s atestací druhého
stupně.
Znalosti o nových poznatcích, technikách a vybavení si lékaři musí doplňovat
v postgraduálním studiu.
4
Rentgenový laborant nebo asistent
Má adekvátní vzdělání a praxi (jak je specifikováno ve standardu AOP.6.3.). Má
odpovědnost za uložení pacienta. Odpovídá za obsluhu injektoru, angiografického
zařízení, akvizici a ukládání dat a pomocné přístroje, sleduje během výkonu
nemocného.
Sestra
Má adekvátní vzdělání a praxi (jak je specifikováno ve standardu AOP.6.3.).
Spolupodílí se na přípravě pacienta před vyšetřením, sledování během a ošetřování
nemocného po výkonu. Podle pokynů lékaře podává nemocnému léky a zaznamenává
je do dokumentace. Odpovídá za spotřební materiál a jeho sterilitu a bezpečnost
v nakládání s kontaminovaným materiálem. Podle svých schopností a potřeb
vyšetřujícího asistuje při angiografii.
IV. Specifikace vyšetření
A. Vybavení angiografických zařízení a vyšetřoven
- minimálně 14-i palcový zesilovač s televizním řetězcem a obrazovou matrix 1024,
digitální angiografický systém s ukládáním dat na elektronická paměťová média a
odpovídajícími radiačními bezpečnostními limity;
- spotřební materiál jako jsou katetry, vodiče, jehly a sheathy; potřebná farmaka;
- angiografický automatický injektor s nastavitelným objemem a rychlostí podávání
kontrastní látky a bezpečnostním zajištěním proti vstřiku neadekvátního množství;
- dostatečně velká vyšetřovna umožňující přístup s lůžkem, místo pro
instrumentační stolek, místo pro monitorovací zařízení, pohyb ostatního personálu
a prostor pro vyšetřujícího na obou stranách vyšetřovacího stolu;
- pomocné prostory pro přípravu pacienta před vyšetřením a místo pro ošetření a
pozorování nemocného po angiografii.
- zobrazování a zaznamenávání obrazu se řídí obecnými principy – zejména je
snaha, aby pacient dostal co nejmenší dávku, která je pro daný diagnostický přínos
nutná (ALARA).
B. Fyziologické monitorování a resuscitační zařízení
- musí být přístup k pomůckám (defibrilátor, centrální rozvod kyslíku, masky,
pomůcky pro intubaci, odsávačka, žilní kanyly, atd.) a lékům pro neodkladnou
resuscitaci a léčbu alergických reakcí;
- mělo by být k dispozici dostatečné vybavení pro monitoraci tepové frekvence,
srdečního rytmu, krevního tlaku a pulzní oxymetr.
- v rámci NNH je pro případ urgentní potřeby dostupná urgentní resuscitace.
5
C. Chirurgické zajištění
V NNH je v případě urgentní potřeby dostupný neurochirurg a příslušná
anesteziologická péče.
D. Péče o pacienta
- před výkonem by měla být zkontrolována klinicky významná anamnestická a
laboratorní data, fyzikální a neurologický nález, měly by být dostupné nálezy
jiných diagnostických zobrazovacích a funkčních metod. Pokud to stav pacienta
umožňuje, je vyžádán informovaný souhlas;
- pokud je třeba, je indukována celková anestézie, jinak by pacient měl mít
monitorován oběh, saturaci a zajištěný žilní přístup, popřípadě zaveden močový
katétr. Průběžně se sleduje neurologický nález. Vyšetřující lékař bezprostředně po
vyšetření zajistí, že je dosaženo hemostázy v místě punkce a že je pacient
dostatečně oběhově a neurologicky stabilní, aby mohl být převezen k další péči
(většinou JIP). Dále vyšetřující lékař učiní stručný zápis do pacientovy
dokumentace, kde uvede datum, čas a typ výkonu, podané léky a kontrastní látky,
ordinace, doporučení pro další péči a případné komplikace a záznam v dekurzu
podepíše a označí svojí jmenovkou;
- po vyšetření je nemocný umístěn na JIP či standardní oddělení neurologie nebo
neurochirurgie, jsou ordinovány periodické kontroly zkušeným ošetřovatelským
personálem se zaměřením na místo punkce, celkový neurologický stav, diurézu,
stav oběhu a jiné ukazatele celkových i lokálních komplikací. Další péče se odvíjí
dle celkového stavu pacienta.
V. Komplikace
Nejdůležitějšími metodou postupu je výběr pacienta, samotné provedení výkonu a
sledování nemocného. Hlavními ukazateli úspěchu je úspěšnost výkonů a výskyt
komplikací.
Méně závažné komplikace jsou takové, které nevyžadují další léčbu nebo jen
nominální léčbu a observaci a nezanechávají následky (např. malý hematom v místě
punkce, mírné projevy alergie jako urtika, transientní neurologické symptomy apod.).
Závažné komplikace jsou takové, které vyžadují další léčbu, prodloužení
hospitalizace nebo způsobí trvalé následky nebo smrt.
Při výkonu se mohou vyskytnout komplikace související s angiografickým
vyšetřením a dále komplikace, související se samotným výkonem. Komplikace
mohou být nezávažné, mohou však vést k závažnému poškození zdraví nebo až
smrti pacienta.
6
Komplikace v souvislosti s diagnostickou angiografií se vyskytují maximálně u 2 %
pacientů.
Komplikace související s jednotlivými intervenčními výkony se vyskytují v cca od 3
do 15 % výkonů, podle závažnosti klinického stavu pacienta v době výkonu, typu
onemocnění a stavu ostatního mozkového řečiště. Intervenční léčba může přinést
nečekané komplikace, jejich řešení si může vyžádat další invazivní léčebné postupy
nebo akutní operaci. Tato léčba nesnese odkladu, je proto na vyšetřujícím lékaři, aby
rozhodl, jaké opatření zvolí.
Komplikace ve vztahu k angiografii:
•
hematom v místě vpichu, zkrat mezi stehenní tepnou a žilou, trombóza
stehenní tepny nebo žíly, embolizace trombu do periferie končetiny
•
alergické reakce na kontrastní látku
•
poškození funkce ledvin
•
možnost embolizace do mozkových či jiných tepen (bez klinických
následků nebo s neurologickým postižením různé závažnosti)
•
podrobněji viz Standard pro cerviko-cerebrální angiografie.
Komplikace ve vztahu k lokální trombolytické léčbě :
•
manipulace s instrumentariem může způsobit poškození tepny s možným
krvácením nebo zúžením až okluzí tepny
•
obnovení průtoku do oblasti ischemie a podání trombolytika může
zapříčinit závažné až smrtelné krvácení.
Komplikace ve vztahu k angioplastice:
•
manipulace s instrumentariem může způsobit poškození tepny s možným
krvácením nebo zúžením až okluzí tepny
•
uvolnění trombu ze stěny cévní nebo z povrchu katétru, mikrokatétru nebo
stentu, opět s možným uzávěrem části mozkového řečiště.
Komplikace ve vztahu k uzávěru výdutě:
•
poškození tepny nebo stěny výdutě s možným krvácením nebo zúžením až
okluzí tepny
•
předčasné uvolnění nebo vyklouznutí spirálky do řečiště mimo výduť
s možným uzávěrem části mozkového řečiště
•
uvolnění trombu z výdutě, stěny cévy nebo z vrcholu vodícího katétru nebo
mikrokatétru, opět s možnou okluzí části mozkového řečiště.
Komplikace ve vztahu k embolizační léčbě:
•
manipulace s instrumentariem může způsobit poškození tepny s možným
krvácením nebo zúžením až okluzí tepny
•
uvolnění trombu ze stěny cévní nebo z vrcholu katétru nebo mikrokatétru,
opět s možným uzávěrem části mozkového řečiště
•
nežádoucí únik embolizačního materiálu mimo plánovanou oblast.
VI. Dokumentace
7
Po provedení výše uvedeného výkonu je vyhotovena zpráva obsahující všechny
náležitosti dle obecných pravidel, specificky technické aspekty vyšetření a použitý
materiál. Pokud se vyskytnou komplikace, jsou náležitě zmíněny jak v radiologické
zprávě, tak v dokumentaci pacienta.
Dodatek:
Výše uvedené standardy nejsou striktními pravidly, spíše snahou o definici optimální
praxe, která by měla ve svém důsledku vést ke zkvalitnění péče. Lékař a spolupracující
personál může existující standardy modifikovat v závislosti na individuálním
pacientovi, momentální situaci a dostupnosti zdrojů. Přísné plnění výše uvedených
pokynů nemůže zaručit ve všech případech optimální výsledek. Odchylka od výše
uvedených bodů neznamená pochybení v lékařské péči či postup non lege artis.