Dotazník pro dárce krve nebo krevních složek

Hematologicko-transfuzní oddělení, Mladá Boleslav, V. Klementa 147, reg. č. C2071
objednávky osobně nebo na tel.č. 326 74 34 04, 731 54 28 96 (po 10. hodině)
Dotazník pro dárce krve nebo krevních složek
Jméno a příjmení
Rodné číslo
Číslo odběru (nevyplňujte)
Kontaktní telefon
/
Prosíme, vyjádřete se pravdivě k následujícím otázkám.
Zatajením údajů můžete vážně ohrozit zdraví své nebo příjemce krve!
Vzor vyplnění
SPRÁVNOU ODPOVĚĎ ZAKROUŽKUJTE!!!
ANO
NE
ANO
ANO
ANO
ANO
ANO
ANO
ANO
ANO
ANO
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
ANO
NE
ANO
NE
ANO
NE
ANO
ANO
ANO
ANO
NE
NE
NE
NE
17.
18.
19.
20.
Podrobil(a) jste se transplantaci (orgány, kostní dřeň, tvrdá plena, rohovka…), operaci či jinému
lékařskému zákroku (nitrožilní podání léků, endoskopické vyšetření), poranění injekční jehlou,
kontakt s krví (poraněním nebo sliznicí)? Jaké? Kdy?
Dostal(a) jste transfúzi krve nebo krevních složek? Kdy? Kde?
Bylo Vám provedeno tetování, piercing, propichování uší, akupunktura?
Byl(a) jste očkován(a)? Proti čemu?
Byl(a) jste v úzkém kontaktu (rodina, pohlavní styk) s nemocným infekční žloutenkou,
HIV infekce (AIDS), jiným infekčním onemocněním nebo s nitrožilním uživatelem drog?
Jakým? Kdy?
Byl(a) jste léčen(a) pro pohlavní chorobu (kapavka, syphilis…)?
Pracujete v rizikovém (zdraví škodlivém, infekčním) prostředí? V jakém?
Pobýval(a) jste v nápravném zařízení (vězení)?
Pobýval(a) jste v zahraničí? Kde? Kdy?
ANO
ANO
ANO
ANO
NE
NE
NE
NE
21.
Byl(a) jste v posledním roce pokousán(a) zvířetem?
ANO
NE
SOUČASNÝ ZDRAVOTNÍ STAV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Seznámil(a) jste se s „Poučením dárce krve“ a rozumíte mu?
Patříte do některé skupiny s rizikovým chováním (viz. Poučení dárce krve)?
Cítíte se zdráv(a)?
Měl(a) jste v posledním měsíci zdravotní potíže (nachlazení, opar, průjem, zvracení)?
Jste nyní v pracovní neschopnosti?
Užíváte pravidelně léky (včetně hormon. antikoncepce)? Jaké?
Užil(a) jste v posledním měsíci nějaké jiné léky? Jaké?
Léčíte se nebo jste sledován(a) pro nějaké onemocnění? Jaké?
Podstoupil(a) jste v posledním týdnu stomatologický výkon (extrakce, plombování) nebo drobný
chirurgický výkon?
Prodělal(a) jste neočekávanou ztrátu tělesné hmotnosti, neobjasněné teploty, noční pocení,
zduření mízních uzlin (na krku, v podpaží, v tříslech)?
Měl(a) jste v posledním měsíci přisáté klíště?
ZMĚNY ZDRAVOTNÍHO STAVU ZA POSLEDNÍCH 6 MĚSÍCŮ
12.
13.
14.
15.
16.
POUZE PRO ŽENY
22.
23.
Byla jste v posledním roce či nyní jste těhotná?
Kolikrát jste byla těhotná?
ANO NE
počet těhotenství (vč. přerušení)………..
ODBĚRY V MINULOSTI
Byl(a) jste někdy odmítnut(a) jako dárce krve?
Důvod:
Otázky 25 a 26 prvodárci nevyplňují:
Měl(a) jste po minulém odběru komplikace (mdloby, kolaps, větší modřinu…)?
25.
26.
Darujete nebo jste daroval(a) krev nebo její složky v jiném zdravotnickém zařízení? Kdy? Kde?
24.
ANO
NE
ANO
ANO
NE
NE
č. 56
PRODĚLANÉ CHOROBY – ANAMNÉZA (OD NAROZENÍ DO DNEŠNÍHO DNE)
U každé otázky uveďte prosím rok onemocnění!
Infekční žloutenka, HIV infekce (AIDS), infekce virem HTLV I/II, pohlavní nemoc (syfilis, kapavka),
27.
tuberkulóza, jiné přenosné nemoci (inf. mononukleóza, klíšťová encefalitida, borelióza, brucelóza,
toxoplasmóza, listerióza, tularémie, malárie, babesióza, leishmaniáza (Kala-Azar), Chagasova
choroba, Q horečka, tyfus, paratyfus aj.)
Nemoci srdce, cév, vysoký krevní tlak
28.
Nemoci krve (chudokrevnost, krvácivost, polycytemie, thalasemie aj.)
29.
Nemoci zažívacího traktu (vředová choroba, záněty slinivky, střeva aj.)
30.
Nemoci žláz s vnitřní sekrecí (cukrovka, poruchy metabolismu, štítná žláza aj.)
31.
Nemoci ledvin (záněty, kameny, kolika aj.)
32.
Nemoci dýchacích orgánů (astma, rozedma plic, chronický zánět průdušek aj.)
33.
Nemoci kostí a kloubů (záněty, revmatická horečka, osteomyelitis)
34.
Nádorové onemocnění
35.
Nemoci nervové soustavy, nemoci oka, psychická onemocnění (epilepsie, křečové stavy,
36.
roztroušená skleróza, deprese, psychóza aj.)
Operace a všechny větší úrazy; transplantace
37.
Jaké, kdy:
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
Transfuze krve?
Kdy, kde (uveďte stát):
Byla Vám implantována tvrdá plena mozková, rohovka nebo ušní bubínek?
Alergie, poruchy imunity, kožní onemocnění. Jaké?
Byla u Vás nebo v rodině zjištěna Creutzfeldt-Jacobova choroba nebo její variantní forma (lidská
obdoba „nemoci šílených krav“)?
Užíval(a) jste někdy následující léky: isotretinoin (např. Accutane), etretinát (např. Tigason),
acitretin (např. Neotigason), finasterid (např. Proscar, Propecia), dutasterid (např. Avodart),
vismodegib (Erivedge) aj.
Byl(a) jste někdy léčen(a) růstovým hormonem nebo extraktem z hypofýzy či slinných žlaz?
Užíval(a) jste někdy drogy (zejména nitrožilní aplikace), případně injekční léky nepředepsané
lékařem (anabolika, steroidy apod.)?
Byl(a) jste léčen(a) pro alkoholovou, lékovou nebo drogovou závislost?
Pobýval(a) jste v období 1980-1996 déle než 6 měsíců ve Francii nebo Velké Británii?
Narodil(a) jste se nebo žil(a) posledních 10 let v zahraničí? Kde?
Máte zaměstnání či koníčka se zvýšenou fyzickou zátěží nebo nároky na pozornost?
(řidič z povolání, pilot, práce ve výškách, horolezectví, potápění atd. ...)
Prohlášení dárce
ANO
NE
ANO
ANO
ANO
ANO
ANO
ANO
ANO
ANO
ANO
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
ANO
NE
ANO
NE
ANO
ANO
ANO
NE
NE
NE
ANO
NE
ANO
ANO
NE
NE
ANO
ANO
ANO
ANO
NE
NE
NE
NE
Stvrzuji, že jsem nezamlčel(a) žádné závažné skutečnosti a všechny informace, které jsem poskytl(a), jsou dle mého
nejlepšího vědomí a svědomí pravdivé – jsem si vědom(a), že zamlčení skutečností, které mohou ohrozit zdraví nebo život
příjemce transfuze, je zákonem postižitelné.
Seznámil(a) jsem se s „Poučením dárce krve“ a jeho obsahu rozumím. Ve smyslu znění „Poučení dárce krve“ se považuji za
vhodného dárce, jehož krev neohrozí zdraví příjemce.
Byl(a) jsem poučen(a) o průběhu odběru a rizicích s ním spojených a s odběrem souhlasím. Byl(a) jsem poučen(a) o tom, že mám právo klást
otázky týkající se odběru a právo kdykoliv od odběru ustoupit. Potvrzuji, že na každou položenou otázku jsem dostal(a) uspokojivou odpověď.
Byl(a) jsem poučen(a) o možnosti diskrétního samovyloučení. Souhlasím s vyšetřením mé krve všemi potřebnými testy, včetně testu na AIDS
a s uchováním vzorků krve pro případné dodatečné vyšetření krví přenosných infekcí a krevních skupin. Souhlasím s tím, aby v případě
nevyhovujících výsledků byla odebraná krev použita v rámci zdravotní péče k jiným než transfúzním účelům. Byl(a) jsem poučena, že
v případě nevyhovujících vyšetření budu informován(a). Prohlašuji, že nepřicházím darovat krev za účelem vyšetření na AIDS. Beru na
vědomí, že nejméně 30 minut po odběru bych měl(a) odpočívat a teprve poté se aktivně účastnit silničního provozu.
Souhlasím s tím, že mé osobní údaje a údaje o mém zdravotním stavu budou evidovány při dodržování povinné mlčenlivosti dle platného
zákona a při dodržování zásad lékařského tajemství budou využívány v rámci transfuzní služby (např. referenční laboratoře pro infekční
choroby, registr vyřazených dárců krve, registr dárců krve se vzácnou krevní skupinou, aj.) a v rámci výuky studentů ve zdravotnictví.
Souhlasím s tím, že mé osobní údaje budou sděleny subjektům ČČK pro potřeby oceňování dárců.
Souhlasím s tím, aby léčivé přípravky, vyrobené z mé krve (nebo plazmy), byly použity v souladu s medicínskými, etickými a humanitárními
principy k léčbě nemocných a v rámci platné legislativy pouze v případě, že budou vyhovovat požadavkům na jejich bezpečnost a jakost.
V případě vzniku přebytku vyrobených léčivých přípravků v ČR souhlasím s jejich vývozem za účelem léčby nemocných v jiných zemích.
Podpis dárce:
Datum:
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE
Schopen odběru:
ANO
NE
z důvodu:
Podpis lékaře:
č. 56