Open file

BEHAVIORÁLNÍ
MEDICINA
Historické vymezení
n
od první poloviny 20.století - snaha o uplatnění
psychologických metod v somatické medicíně - koncepce
psychosomatické medicíny.
n
V posledních dvaceti letech - behaviorální medicína
n
Základní teze: vznik a průběh řady nemocí souvisí s určitým
chováním a určitým typem psychických reakcí.
Ján Praško
Např. choroby dýchacích cest jsou vyvolány kouřením, nemoci jater
Psychiatrická klinika University Palackého v Olomouci
požíváním alkoholu, choroby srdce souvisí se stravovacími návyky
a hypertenze s psychickým stresem.
Fakultní nemocnice Olomouc
n
Centrum neuropsychiatrických studií
Klasický medicínský model nemoci (zdraví jedince určeno
nekontrolovatelnými patofyziologickými faktory) je doplněn
modelem, podle nějž je vznik a průběh nemoci ovlivněn chováním,
postoji a myšlením nemocného.
Zaměření programů
behaviorální medicíny
Cíle behaviorální medicíny
uplatnit psychologické metody, které by:
n
g
g
n
Programy se zaměřují na:
snížily riziko vzniku určité somatické nemoci u rizikové
n
ovlivnění jednotlivých příznaků nemoci, např. bolesti
populace
n
zlepšení spolupráce pacienta s lékařem
n
dodržování léčebného režimu
n
pomoc při zvládání emočních důsledků nemoci
zlepšily průběh onemocnění u lidí, kteří již onemocněli
Pearce a Wardle, 1989
Nejde o vytvoření nových metod, ale o doplnění
léčebných programů o behaviorální a kognitivní
metody, zaměřené na:
Nejčastěji se v těchto programech kombinuje:
n
poučení pacienta o povaze jeho poruchy či onemocnění
n
zásady správné životosprávy
g
změnu životního stylu
n
nácvik relaxace a její uplatnění ve stresujících situacích
g
změnu rizikového chování
n
nácvik zvládání stresu
g
zlepšení schopnosti zvládat stresující situace
n
nácvik řešení problémů
g
dosažení relaxace.
n
kognitivní restrukturalizace, zaměřená na zmírnění úzkosti a deprese.
Compas et al. 1998
KBT léčebné programy
n
Hypertenze a choroby srdce, stavy po IM, NCMP apod.
n
Diabetes mellitus
n
Stavy po poranění CNS
n
Chronická bolest
n
Psychologické důsledky nákazy HIV
n
Obezita
n
Dysmenorrhea a premenstruální tenze,
n
Chronické respiračními potíže a programy pro odvykání
kouření.
n
Chronické poruchy spánku
n
Zvládání neurologických motorických a kognitivních
poruch
Pearce a Wardle 1989, Wilson a Powell 1994.
PSYCHICKÉ PORUCHY A SOMATICKÁ
ONEMOCNÉNÍ
Somatická
nemoc
Psychické či sociální
problémy
Psychické či sociální
problémy
Somatická
nemoc
Somatická
nemoc
Somatická
nemoc
Psychické či sociální
problémy
Psychické či sociální
problémy
Psychická porucha imitující
somatické onemocnění
VLIV PSYCHICKÝCH FAKTORŮ NA
SOMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ a NAOPAK
Nemusí mít žádný vztah se
somatickým onemocněním
O KTERÉ PSYCHICKÉ A SOCIÁLNÍ PROBLÉMY JDE?
n
n
Mohou způsobovat nebo
se spolupodílet na vzniku
somatického onemocnění
n
Mohou precipitovat
somatické onemocnění
PSYCHICKÉ A SOCIÁLNÍ
FAKTORY
Mohou být reakcí na
somatické onemocnění
n
Mohou zhoršovat
somatické onemocnění
Mohou udržovat
somatické onemocnění
Mohou být vyvolány
somatickým onemocněním
Psychoterapie u tělesně
nemocných
n
Je heterogenní:
n
SOMATICKÉ PORUŠE PŘEDCHÁZÍ:
zatím málo informaci i přes nadšení psychosomatické medicíny a medii byla nakonec většina spekulaci
studiemi zamítnutá
– zjevný „narušený životní styl“(kouření, závislosti, přejídání, málo bezpečný sexuální život)
– osobnost typu A
MOHOU PRECIPITOVAT:
– životní události
– dlouhodobý stres (konflikty)
– narušený životní styl
MOHOU BÝT REAKCÍ NA SOMATICKOU PORUCHU:
– obranné mechanismy
– akutní stresová reakce
– adaptační poruchy
SOMATICKÁ PORUCHA MŮŽE BÝT SPOUŠTĚČEM:
– depresivní poruchy
– úzkostné poruchy
– somatoformní poruchy
– psychotické poruchy
MOHOU MODIFIKOVAT NEBO UDRŽOVAT SOMATICKÉ ONEMOCNÉNÍ:
– obranné mechanismy
– maladaptivní životní styl
– deprese
– úzkostné poruchy
– psychotické poruchy
Freudová první teorie úzkosti:
Psychosomatická
n
1895-1925
n
Potlačené impulzy jsou konvertovány do stavů
– Přístupem: Suportivní, psychodynamická,
interpersonální, krátkodobá, kognitivně
napětí, které jsou zažívány jako tělesná úzkost
behaviorální atd.
nebo projevy v senzorickém či motorickém
– Specifická: bolest, rakovina, neurologie,
systému
gynekologie, gastroenterologie, rehabilitace
atd.
Freudová druhá teorie úzkosti:
Psychologická
n
1926 a později
n
Známá jako “Strukturální teorie” id,
ego, superego; také známá jako
“Standartní model”
n
Psychologický “konflikt” je základem
všech neuróz
Psychosomatika a emoce
n
Proměna konfliktu a úzkosti byla
součásti většiny teoretických modelů
psychoterapie u somaticky nemocných
n
Zvládání přidružených afektů zlosti,
deprese, viny, bezmoci, studu apod. je
součásti každého psychoterapeutického
setkání
Psychoanalytický
konstrukt
Alexander a Neo-Freudiani
n
Označili klasické psychosomatické poruchy
n
konflikt
n
obrany: zralé, nezralé, hraniční
kardiospasmus, dráždivý tračník, hypertenzní a ischemická
psychotické
tyreotoxikoza, mentální anorexie a glaukom)
n
charakterové typy (poruchy osobnosti)
n
vědomé chování vs. nevědomé významy
(vředová choroba žaludku a dvanácterníku,
choroba srdeční, astma bronchiale, hyperthyreosa a
n
Zdůraznili proaktivní terapeutický postoj vs.
Neutralita
n
Formulovali specifické interpretace pro různé
typy nemocí
Psychosomatické období
• Pomohlo zavést a rozšířit
psychoanalytickou a psychiatrickou
léčbu do somatické medicíny
• Zdůraznilo význam chování v nemoci
natolik, že se stal součásti objektivních
vědeckých pohledů a modelů nemoci
Psychosomatika - přesah
•
Abnormální afektivita v nemoci začala být
chápana nejen jako důsledek ale také jako příčina
tělesné nemoci
•
Formulkovité, často symbolické interpretace se v
rukou v rukou nezkušených praktiků změnily v
dogma
•
U řady původně „psychosomatických onemocnění“
byly objeveny kauzální somatické příčiny a došlo
k rozvoji kvalitnější léčby
Biopsychosociální model je
všezahrnující
Bio-psycho-sociální model
• Vytvořený Adolfem Meyerem v první
polovině 20. stolení na John Hopkins
Univerzitě
• Rozšířil se na celou psychiatrii a ovlivnil
DSM-III a následující klasifikace
Víceosý:
g
Psychiatrické poruchy: biologické a psychologické
g
Poruchy osobnosti
g
Tělesné a neurologické nemoci
g
Současné stresory
g
Normální fungování a sociální podpora
Psychosomatická
formulace
Žal a smutnění
• Vysvětluje nemoc a tělesné stavy jako
důsledek vlivů skrytých faktorů pocházejících z
•
Normalní reakce na ztrátu nebo nemoc
•
Části těla a funkce konstituující „tělové
schéma“ (body image) jsou hluboce
konstituovány
•
Jsou spojeny s afekty potlačení, hněvu,
úzkosti, bezmoci, emočním neklidem a
smutkem
•
Podstatné pro zpracování ztráty je přijetí změn
individuální historie a předešlých stresorů
(nebo traumat) a jejich vlivů na biologickou
vulnerabilitu a temperament
Psychoterapie:
všeobecný přístup
•
Důležitost empatie pro prozkoumání a
vyjádření pacientových pocitů
•
Naslouchání pro skryté významy
•
Manifestní chování vs. latentní obsah
•
Potlačení úzkosti pomocí podpůrných přístupů
vs. amplifikace úzkosti pomoci
psychologického zkoumání
Psychologické hrozby
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Základní ohrožení narcistické integrity
Strach z cizích osob
Separační úzkost
Strach ze ztráty lásky nebo uznání
Strach ze ztráty kontroly tělesného fungování
Strach ze zranění nebo ztráty části těla
Strach z odplaty za provinění
Strach z bolesti nebo utrpení
Strach ze ztráty emoční kontroly nebo zbláznění se
Vyšetření u psychoterapie
somaticky nemocných
n
Přístup s respektem (i u lůžka)
n
Rozvoj terapeutického vztahu a spolupráce
n
Podrobná anamnéza i průběh dosavadní nemoci i hospitalizace
n
Diskuze o práci a sociálním životě pak o detailech nynější
nemoci
n
Ujasnit sociální podporu
n
Postoje a kvalita vztahu k lékařům a zdravotníkům
n
Hodnocení myšlenek, postojů, emocí, chování, tělesných reakcí,
modulátorů, důsledků pro život včetně interpersonálních
n
Očekávání do budoucnosti
n
Vztah k víře, smysl života, transcedence
Dlouhodobá psychoterapie
v medicíně
•
Indikována pro pacienty se:
g
Závažným somatickým onemocněním
g
Anamnézou dlouhodobých potíží se zvládáním
g
Přítomností komorbidních psychických a somatických
onemocnění
g
Psychologickou regresí, která zahlcuje nebo mate
Verbalizace
Rezistence
• Nemoc je ego-dystonní a narušuje
• Pouhé ventilování zlosti nepomáhá a
přirozený narcismus. Reakce odmítnutí
je běžná a pokud je nemoc chronická,
je obtížné ji akceptovat
může zhoršit adaptaci pacienta pocity
bezmoci
• Jde o proces pomoci pacientovi najit
• Někteří pacienti mají větší potíže se
slova k vyjádření hlubšího emocionálního
kontextu takovým způsobem, který není
psychologicky zahlcující
Formulace pomáhající k
přijetí nemoci
•
„Všechny vaše očekávání o tom, co vše fyzicky
zvládnete, nemohou být bohužel dosaženy.“
•
„Některé aktivity, které jste zvládal v minulosti
a dělaly vám radost, nebudete moci nadále
udržovat.“
•
„Budeme muset bez skrývání společně probrat
jak se vaše zdraví změnilo.“
•
Formulace pomáhající k přijetí
nemoci - pokračování
•
„Je to těžké prožívat takovou bolest a utrpení,
přesto věřím, že dokážete najít ve svém životě další
cesty a věci, které vás budou bavit nebo naplňovat.“
•
„Máte možnost to přijmout a hledat novou cestu,
nebo trávit čas pocity křivdy, frustrace a bezmoci.
Je pochopitelné, že i druhou možnost někdy
potřebujeme využít.“
•
„Čekání na to, že někdy v budoucnu se to zlepší, je
riskantní. Nyní je to ve stavu, v jakém to bude
pravděpodobně dlouhodobě a pro vás bude důležité
najít tu nejlepší cestu, jak s tím žít.“
„I když došlo k podstatným změnám v tom, co
můžete, vaše osobní hodnota přetrvává.”
Budoucí studie
•
Výzkum toho, jak temperament a charakter ovlivňují zvládání
nemoci
•
Určení role emocí při spolupráci v léčbě
•
Manualizovaná psychoterapie v somatické medicíně a
doporučené postupy včetně:
•
zvládáním a komplikují si nemoc
nespolupráci.
g
Biopsychosocialní formulace
g
Diagnóz
g
Formace terapeutického vztahu
g
Rozhodovacím stromu s terapeutickými intervencemi
Vliv technologie na pacienty a protipřenosové reakce lékařů
PSYCHICKÁ REAKTIVITA PACIENTA
Nemoc, defekt, úraz
– často hrubý zásah do života pacienta a jeho nejbližších sociálních vztahů
– zátěž psychická, fyzická, finanční i vztahová
Jak se pacient i rodina vyrovná, záleží na:
informacích
postoji k nemoci
g
postoji ke zdravotníkům
g
léčebné a ošetřovatelské péči
g
průběhu onemocnění
g
osobnosti nemocného
HLAVNÍ OHROŽUJÍCÍ PROŽITKY:
n obavy a strach
n popření, racionalizace, bagatelizace, vyhýbání se léčbě
n zúžení horizontu vědomí
n regrese
n snížení sebevědomí a ztráta sebeúcty
n ambivalentní nebo nepřátelský vztah k lékaři, personálu, léčebným úkonům
n nedůvěra, nadměrná obezřetnost, střídání odborníků
n slepá důvěra, idealizace
n nadměrná bojovnost
g
g
STRATÉGIE ZVLÁDÁNÍ
REAKCE NA NEMOC
ADAPTIVNÍ:
STRATÉGIE REDUKCE PROBLÉMU:
n získávání informací o léčbě
n hledání pomoci a podpory
n systematické řešení problémů
n konfrontace - obrana vlastních práv a požadavky na druhé osoby
STRATÉGIE REDUKCE EMOCÍ:
n ventilace emocí
n vyhýbání se myšlenkám, lidem a situacím (+,-)
n pozitivní přerámování - dekatastrofizace
n přijetí nebo delegování zodpovědnosti
3 HLAVNÍ KOMPONENTY:
n
emoční reakce
n
tělesná reakce
n
psychologická reakce:
g stratégie
g obranné
MALADAPTIVNÍ:
zvládání
snižují krátkodobě emoční reakce, dlouhodobě se problém hromadí
n užívání alkoholu a zneužívání léků
n sebepoškozování
n histriónské chování
n hypochondrické chování
n agresivní chování
mechanismy
PSYCHICKÉ OBRANNÉ MECHANISMY - I
Jsou vnitřní strategie, jimiž řešíme rozpory a vyrovnáváme se se
zkušenostmi, které jsou neslučitelné s naším sebepojetím - tedy s tím, co
si myslíme a představujeme o sobě a pro nás významném světě či
budoucnosti
n
POPŘENÍ - ignorování jevů, které zneklidňují („pštrosí politika“), jedinec
nevidí, nepřiznává a neřeší zcela evidentní problémy
PSYCHICKÉ OBRANNÉ MECHANISMY - II
n
– v oblasti, kde jej postižený pociťuje: handicapovaný nemocný vydatně
rehabilituje
– náhradní: nezájem rodiny vede ke stěžování si na tělesné potíže a je
nahrazen péči zdravotník
n
– nemocný přichází pozdě v zanedbaném stavu
n
VYTĚSNĚNÍ - aktivní zapomínání obsahů, které jsou pro jedince
nepřijatelné („to není možné“, „to se mne přece netýká“)
n
PROJEKCE - jedinec přisuzuje druhému člověku vlastnosti, motivy,
úmysly a názory, které jsou jemu vlastní a brání se jejich uvědomení u
sebe. Jde zpravidla pro něj o nežádoucí vlastnosti
n
IDENTIFIKACE - nekritické ztotožnění a přijímání jevů vlastních jinému
– přebírání příznaků a postojů k nemoci či zdravotníkům od druhých
PSYCHICKÉ OBRANNÉ MECHANISMY - III
n
ODČINĚNÍ - nedobré chování či myšlení je odčiňováno nebo se mu
předchází „dobrými skutky“,
– úmyslné vystavování se nepříznivým podmínkám
– nadměrné mytí
– sebe-trestání v myšlenkách i skutcích
n
DISOCIACE - oddělení určitých nepříjemných stránek prožívání
(vzpomínek, myšlenek, emocí, pohybu) od celku prožívání
– vážně nemocný si plně uvědomuje svůj stav, ale emočně jej neprožívá,
jakoby se ho to vůbec netýkalo
– vzpomínky na traumatickou emočně silnou událost jsou zapomenuty
n
SOMATIZACE - úzkost mizí a je nahrazena tělesným příznakem
– nepříjemný pocit osamělosti přestává ovládat pacienta a ten se věnuje plně
palpitacím
n
REGRESE - jedinec se náhle začne chovat způsobem, který nedopovídá
jeho věku, ale je vývojově daleko mladší
– vážně nemocný najednou začne být vzdorovitý a silně egocentrický
– nemocný po traumatu se začne pomočovat
– pacienta s rakovinou začne používat zdrobněliny a chovat se jako malá
holčička
RACIONALIZACE - jedinec zdůvodňuje určité nepřijatelné chování
nebo skutečnosti motivy, které jsou únosné a přijatelné, ale
neodpovídají skutečnosti.
– Radioterapeuticky léčena pacientka tvrdí, že je takto léčena z preventivních
důvodů
– abusus alkoholu pacient vysvětluje neshodami s manželkou
– pacient nevezme na vědomí informaci o tíží event. nevyléčitelnosti nemoci
– zvýšeně agresivní člověk připisuje nepřátelství druhým
KOMPENZACE - prožívání, myšlení a jednání, které slouží vyrovnání
se s nedostatkem
n
SUBLIMACE - chování a vnitřní tendence, které jedinec považuje za
nežádoucí, nahrazuje všeobecně schvalovanými způsoby
n
REAKTIVNÍ VÝTVOR - jedinec nahradí nepříjemnou vnitřní tendenci
jejím pravým opakem
– agresivita je vybíjena v bojovém sportu
– strach z lékaře je popřen a pacient přechází v nadšeně obdivné chování
– příbuzná se chová až s nutkavou nadměrnou péči k postiženému, na
kterého má vlastně vztek
ROZHOVOR S PACIENTEM
Rozhovor pomáhá vytvořit pracovní společenství
Umožňuje důvěřovat více lékaři, pomáhá spolupráci a podporuje naději
Rozhovor má vždy dynamiku odrážející vzájemný vztah
n INDUKCE: jeden člen vyvolává v druhém psychické děje, často podobné, jaké
probíhají u něj samotného (klid-klid, hostilita-hostilita, distance-distance,
nervozita-nervozita apod.)
n SELEKTIVNÍ NASLOUCHÁNÍ
n TÁZÁNÍ
otevřené otázky,
otázky doplňující, upřesňující
katalogové
alternativní
účastné
sugestivní
n EMPATIE a POSILOVÁNÍ
n ZDVOŘILOST, SRUČNOST, SROZUMITELNOST, TRPĚLIVOST (nejde o
výslech)
Podle účelu v rozhovoru:
a) informace získáváme
b) informace dodáváme
c) navozujeme změnu psychického stavu, osobnosti, chování
ZEVRUBNÝ EXPLORATIVNÍ
ROZHOVOR- CÍLE A INDIKACE
ZEVRUBNÝ EXPLORATIVNÍ ROZHOVOR- FÁZE
ZAHÁJENÍ ROZMLUVY:
n
sdělíme záměr si „popovídat“ o něm a o tom jak žije nebo s tím, že chceme více poznat jeho
životní situaci, abychom mu mohli lépe pomoci
n
nesmíme vzbudit dojem, že pátráme po jeho psychickém zdraví - odpor (spíše připustí, že
jejich potíže mohou souviset se stresem (přepracováním))
3 cíle:
a) zjistit možné souvislosti mezi psychikou pacienta a zdravotními
potížemi, jimiž trpí
b) blíže určit nápadnější psychickou odezvu nemocného na fakt
onemocnění i způsob, jak se s nim vyrovnává
c) psychoterapeutické působení
Indikace:
n
pacient je psychicky nápadný (málo komunikuje, upozorňuje
na sebe, má nepřiměřené obavy, je apatický, depresivní,
máme podezření na psychickou poruchu)
n
nachází se ve svízelné, zátěžové životní situaci
n
sám chce mluvit o subjektivních a životních těžkostech
n
trpí somatickými potížemi bez adekvátního organického
podkladu
VLASTNÍ ROZHOVOR:
n
necháme pacienta volně mluvit
n
„trychtýř“, zprvu otevřené, později cílené otázky
n
je vhodné pokračovat „pozitivně“, projevit zájem o koníčky, co rád čte, dělá, volný čas
n
jakou má povahu, jak snáší nemoc
n
co se děje emočně, o čem přemýšlí, co ho stresuje, jak situaci hodnotí, čeho se obává apod.
n
co pro něj znamená onemocnění osobně, co pro jeho nejbližší, jak žil před nemoci, co nemoc
změnila a změní v životě, co by nastalo, kdyby byl zdráv,
n
pak explorace nejbližších osobních vztahů, kdo z rodiny má pro něj pochopení a naopak, co
nemoc dělá s rodinou, podobně práce a pracovní vztahy
n
co působí zvýšenou zátěž, frustraci, konflikty
n
necháme odžít negativní pocity
n
očekávání pacienta v budoucnosti, obavy a naděje
ZÁVĚR:
n
stručné shrnutí a uzavření
n
vřelé, citlivé rozloučení
PORUCHY PŘIZPŮSOBENÍ
n
n
n
Stavy subjektivních obtíží a poruch emotivity, které se vyvíjejí v
období adaptace na významnou životní změnu nebo na stresovou
životní událost
začínají v průběhu 1 měsíce, zpravidla odeznívají do 6 měsíců
nesplňují kritéria plné duševní poruchy
g
g
g
g
g
g
g
krátká depresivní reakce
prodloužená depresivní reakce
smíšená úzkostná a depresivní reakce
s převládajícími poruchami emotivity
s převládajícími poruchami chování
se smíšenými poruchami chování a emotivity
s převahou jiných nespecifických příznaků
STRESOR:
n
n
n
n
zasahuje integritu sociální sítě (rozchod, úmrtí)
širší systém sociální podpory a hodnot (emigrace)
vývojová změna nebo krize (rodičovství, důchod)
změna v životě díky nemoci nebo handicapu
Kognitivně behaviorální terapie
n
n
n
Dysfunkční přesvědčení jsou zabudována do
kognitivních struktur ve stabilních, přetrvávajících
vzorcích, nazývaných schémata, které přispívají k
dysfunkčnímu chování a distresu.
AKUTNÍ REAKCE NA STRES
n
n
n
Přechodná porucha, hodiny až dny, vzniká jako reakce na
fyzickou nebo duševní zátěž u duševně zdravé osoby
INDIVIDUÁLNÍ ZRANITELNOST x ADAPTAČNÍ KAPACITA
Příznaky:
g smíšené a proměnlivé
g iniciální stádium „omráčení“ s určitým zúžením vědomí,
neschopností pochopit situaci, podněty, orientovat se
g může následovat - uzavření se do sebe
(až disociační stupor)
- agitovanost a nadměrná aktivita
(úniková reakce nebo fuga)
g vegetativní příznaky úzkosti (tachykardie, pocení, dušnost,
třes,závrať, červenání apod.)
g příznaky se objeví v průběhu minut a mizí do 2-3 dnů,
zpravidla během hodin
g může být částečná ale i úplná amnézie
Kognitivně behaviorální terapie
n
úzkostných poruch, fobií, poruch osobnosti
(zejména hraniční), závislostí na návykových
látkách, hráčství, poruch příjmu potravy,
KBT se zaměřuje na zvědomění falešných
percepcí, používá kognitivní restrukturalizaci a
nácvik zvládání příznaků i distresu.
Aktivní participace terapeuta je v průběhu časově
vymezeného rámce zaměřená na vědomé
problémy
Dobře prokázána je účinnost u deprese,
agresivního chování, chronického únavového
syndromu v kombinaci s léky u schizofrenie atd.
n
Pro jednotlivé poruchy byly vypracovány specifické
postupy.
Obecné principy KBT somatických
problémů (White 2000)
Kognitivně behaviorální terapie
•
Vytvoření terapeutického vztahu a atmosféry spolupráce,
zdůraznění „svépomoci” ze strany pacienta
•
•
Určení, v čem jeho problém spočívá, nikoli v čem nespočívá.
•
Vytváření realistických a adaptivních postojů a podpora jejich
uplatňování v každodenním životě
diabetu zlepšuje kontrolu glykémie.
•
sklerosis multiplex KBT redukuje proinflammatorní cytokiny, IFN-gamma.
Rozlišovat mezi poskytováním potřebných informací a
poskytováním ujištění pomocí nepotřebných nebo opakujících
se informací
•
Učení se dovednostem, které zlepší pacientovo sebeovládání
a zvládání nemoci.
•
Vytváření preventivních postupů
n Mortalita
and morbidita deprese
komorbidní se somatickou nemocí může
být pomocí KBT dobře léčena.
n KBT
nU
zvyšuje komplianci.
nU
Identifikace vztahů mezi událostmi, automatickými
myšlenkami, emočními, tělesnými a behaviorálními reakcemi
Kognice spojené s maladaptivním
chováním u vybraných onemocnění
Kognitivně behaviorální terapie
n Specialní KBT přístup k insomnii vede ke
zlepšení spánkových parametrů, snížení
únavy, zvýšení kvality života a ke snížení
bolesti.
Nemoc
Kognice
Chování
Typ
maladaptivního
chování
Dráždivý tračník
Co když neovládnu
nutkání na stolici.
Vyhýbá se místům bez WC.
Opakované vyprazdňování.
Vyhýbavé
Ujišťovaní
Chronická bolest
Bolest je nebezpečná,
značí zhoršení stavu.
Postupné omezování pohybu.
Neustálé monitorování
stupně bolesti
Zabezpečovací
Ujišťovaní
Stav po srdečním
infarktu
Dostanu další infarkt a
umřu.
Vyhýbá se všem aktivitám
zvyšujícím srdečný tep
Vyhýbavé
Diabetes mellitus
Jsem jiný než ostatní,
protože si píchám
inzulín. Stydím se za
to.
Vynechává inzulínovou
terapii. Píchá si inzulín
nepravidelně.
Sebedestruktivní
Zhoubná nemoc
Můj život končí. Není
proč se snažit.
Přestává se snažit o
spolupráci. Dělá jakoby
nic. („Nezdravé” popření)
Pasivní
Stav po operaci
Když se hnu, poškodím
si ránu.
Zcela znehybní, dostatečně
neprovádí rehabilitaci
Zabezpečovací
Sebedestruktivní
n KBT se může zaměřit na zdravotní
edukaci, komunikaci, asertivitu, zvládání
emocí a poskytovat sociální podporu
Klíčová témata pro vytvoření individuálních
modelů nemoci (Moss-Morris et al. 2002)
Téma
Obsah tématu
Příklady
Průběh nemoci
Očekávaný průběh akutní vs. chronický
Tahle nemoc už se mnou bude navždy.
Možná se příznaky za pár dnů ztratí.
Výskyt
příznaků
Mizící příznaky a jejich
návrat, či
nevypočitatelnost
příznaků
Nejsem moc schopen předpokládat, jak
se budu zítra cítit.
Když začne pršet, bude mi hůře.
Důsledky
nemoci
Dopad nemoci na pacienta
i ostatní
Za čas budu nesoběstačný.
Přijdu o práci .
Budu rodině na obtíž.
Kontrola léčby
Které léčbě věřit, míra
účinnosti léčebných
přístupů
Někdy bolest neustupuje ani po morfiu.
Lékaři ještě nenašli vhodnou léčbu mé
nemoci.
Srozumitelnost
a pochopení
nemoci
Rozumím všemu ohledně
nemoci? Dává mi to
smysl? Chápu to správně?
Doktoři někdy mluví dost
nesrozumitelně.
Mám přesně ty příznaky co jsem si
přečetla.
Emoční
doprovod
Emoce vzniklé na základě
nemoci
Ta nemoc mě rozčiluje.
Štvou mě doktoři, že na to nepřišli
dříve.
Moc se bojím, co bude dál.
Příklady typických všeobecných
postojů k nemoci a zdraví
• Změny v těle vždy znamenají, že něco je
špatně.
• Pokud nebudu mít obavy o své zdraví,
stane se něco špatného.
• Detailní vyšetření a testy jsou jediným
způsobem, jak opravdu vyloučit nemoc
• Pokud mě lékař posílá na vyšetření, má
také strach, že se něco vážného děje
Kognitivně behaviorální terapie u
„psychosomatických poruch“
Zabezpečovací chování u lidí trpících
nadměrnými obavami o zdraví
• vlastní zabezpečování před nemoci nebo jejími důsledky, jako je
chození v teplém oděvu, preventivní užívání léků, vitamínů, „zdravé
vaření“,
n
Počet sezení je různý u různých tělesných nemocí.
n
Řada studií u somatických onemocnění však by
měla být replikována, protože často jde o
ojedinělou práci.
n
Dostupné jsou počítačové verze léčebných
programů (bolesti hlavy, dráždivý tračník)
n
U pacientů s roztroušenou sklerózou, telefonicky
administrovaná KBT byla účinnější ve zmírnění
deprese než kontrolní telefonické rozhovory.
• vyhýbavé chování (snaha se vyhnout situacím, kde se mohou
objevit silné emoce, katastrofické myšlenky nebo obávané tělesné
příznaky);
• kontrolování – sem patří měření teploty, kontroly barvy kůže,
prohmatávání částí těla, sledování moči, stolice, hlenu apod. – sem
patří žádosti o opakovaná vyšetření, prohlídky, hospitalizace.
• ujišťování se – jak u blízkých tak u lékařů, léčitelů, spolupacientů
apod. Patří sem i studium zdravotnické literatury.
KBT a medicínsky nevysvětlitelné příznaky
(Medically Unexplained Symptoms - MUS)
n MUS
nemají známou patofyziologii.
MUS
n Somatoformní
poruchy
– Briquetová nemoc
– Konverzní poruchy
n Lidé
trpící MUS se zpravidla brání psychiatrii.
n MUS
výrazně narušují kvalitu života měřenou
Health Related Quality of Life Scale (HRQLF).
– Dysmorfofobie
– Hypochondrická porucha
– Chronický únavový syndrom
– Fibromyalgie
– Dráždivý tračník
Diagnostická dilemata
MUS
n
Nejsou rozpoznávány v DSM-IV-TR, ale jsou
diagnostikovány podle ICD-10
n
Evidenced-based léčba je potvrzená u
etablovaných, validních diagnóz
n
Neznáma tělesná nebo psychologická etiologie
n
Lékař a pacient musí mluvit stejným jazykem
n
Pacient často končí na psychiatrii, protože:
n
Somatický lékař také musí používat stejný
jazyk jako pacient
n
Somatičtí lékaři mluví o funkčních poruchách,
ale tento název se neprobojoval do klasifikace
– Psychoterapie a psychofarmakologie může pomoci.
– KBT může pomoci zvýšit kvalitu života a snížit příznaky.
KBT a dráždivý tračník, chronická
únava a fibromyalgie
n
Sharpe popsal kroky KBT u CFS
n
Cíle:
Cochrane Database
n KBT je v léčbě MUS účinná.
– Speckens at al.: po KBT léčbě, snížení
frekvence a intenzity příznaků, méně omezení
v aktivitě, pokles chování v nemoci v 6 a 12měsíčních katamnézách proti kontrolám.
– Reformulovat pohled na nemoc - ze stabilní nemoci, nad
kterou člověk nemá kontrolu k alternativnímu pohledu o
možnostech vlastní kontroly příznaků.
– Kroenke a Swindle zjistili podobné výsledky v
přehledu kontrolovaných studií KBT (2000).
Ovšem 31 studií se věnovalo heterogenním
skupinám pacientů.
– Pomoci pacientovi přijmout účinnější zvládací strategie.
– Vytvořit realističtější model nemoci.
– Pomoci snížit sebe-kriticismus, zvýšit sebepřijetí a
rozvinut aktivní dovednost řešit problémy.
KBT and chronický únavový
syndrom (CFS)
n
Price a Couper (2000) udělali přehled všech RCT,
které použily KBT u CFS.
n
Různorodé výsledky:
– Rozporné nebo žádné zlepšení u ambulantních
CFS patientů.
– Sharpe našel zlepšení po 16 hodinách
terapeutické léčby u trénovaných terapeutů v
zlepšení fungování, snížení přesvědčení o
vážnosti nemoci, a ve zvládání v chování.
KBT and chronický únavový
syndrom (CFS)
n
relaxační techniky a výsledky se udržely po 6 měsících.
n
Hypotézy u IBS:
– Někteří pacienti věří, že mají organickou GI
abnormalitu.
– Hyperalgesie je důsledkem zaměření
pozornosti na GI senzace.
Od roku 2000 a přehledu Price a Coupera, pozitivní efekt
KBT oproti kontrolám byl publikován několika výzkumnými
skupinami.
n
Srovnání s jinými druhy individuální psychoterapie nebo
poradenství chybí.
KBT a dráždivý tračník
(Irritable Bowel Syndrome = IBS)
n
Deale: KBT vedlo k významně většímu zlepšení než
KBT a dráždivý tračník (IBS)
n
KBT se zaměřuje na změnu falešných
přesvědčení.
n
KBT významně lepší než samotná edukace
(Drossman 2003).
n
– Geneticky pre-determinovaná viscerální
hypersensitivita.
Boyce 2000 však nenašel rozdíl mezi KBT a
jinými přístupy nebo běžným klinickým vedením.
n
Není rozdíl mezi skupinovou a individuální KBT
(Van Dulmen et al 1996).
n
n
KBT and Fibromyalgie (FBM)
Cochrane Database RCT u FBM
FBM je porucha periferního a centrálního
n Mezi KBT, edukací a čekajícími kontrolami není
mechanismu zpracování bolesti, která vede ke
rozdíl, co se týče intenzity bolesti, kontroly
generalizované hyperalgezii.
bolesti, zvládacím chováním a afektivitou
Základním cílem KBT je změnit fyziologické
reakce pomoci změny kognicí (Adams and Sim,
n Není rozdíl mezi tělesným cvičením a KBT
(Redondo 2004).
2005).
n
(Vlaeyen 1996).
Dosavadní studie však trpí metodologickými
omezeními (Adams and Sim 2005).
n KBT vykazuje větší zlepšení než standardní léčba
u 25% of patientů (Williams et al. 2002).
Cochrane Database RCT u FBM
n Souhrn
– Je málo kvalitních RCT ukazuje na mírný
Bariery v léčbě
n Mohou
pacienti přijmout léčbu na
psychiatrii, když věří, že jejich nemoc je
organická?
efekt KBT na bolest, únavu a tělesné
fungování (Sim et al. 2002, Goldenberg
n KBT
vyžaduje čas a náklady.
et al. 2004, Williams 2003).
Budoucí směr
n
RCT ukazují na to, že KBT je u některých skupin
Základní prvky terapeutické
komunikace
EMPATIE
Pacient cítí
pochopení
Větší ochota
převzít
zodpovědnost
Spoluodpo
vědnost
RESPEKT
Pacient cítí,
že má
hodnotu
Větší ochota
rozhodovat
Posílení
zvládání
AUTENTIČ
NOST
Pacient má
pocit, že je
všechno
jasné,
zřetelné
Větší ochota
spolupracovat
Spolupráce
pacientů účinná, nejvíce důkazů je u chronického
únavového syndromu, dráždivého tračníku a
fibromyalgie
n
Je však potřeba dalších studii, u řady tzv.
funkčních poruch.
n
I v jednotlivých skupinách je potřeba identifikovat
subpopulace, kde je efekt nejvyšší
Hypertenze
Hypertenze
•
•
souvisí s dlouhodobou zvýšenou aktivaci sympatického systému
•
zvýšený srdeční výdej a/nebo zvýšení periferní cévní rezistence
•
interakce mnohých vnitřních (dědičnost, typ osobnosti,
g
•
systému) i zevních faktorů (výživa, užívání alkoholu, kouření,
nadměrný příjem potravy, nedostatek fyzické aktivity,
nadměrný stres).
Pacienti mívají nadváhu, hůře kontrolují zlostné afekty, často
jsou přepracovaní a mají problémy se zvládáním času
•
úprava životosprávy a jejímu dlouhodobé dodržování
g
tělesný pohybu
g
snížení nadváhy
g
snížení celkového napětí,
g
nácvik kontrolovaného dechu
g
kontrola zlostných afektů
g
nácviku zvládání stresu (plánování času, relaxace a asertivní komunikace).
příznaky, dostávají se do léčby zpravidla relativně pozdě.
g
HRV biofeedback - zlepšení koordinace dechu a tepu - zvyšuje variabilitu
tepové frekvence a vede ke zlepšení adaptace na stres.
Kardiální problémy
Nejčastější příčina úmrtí ve vyspělých zemích
• Mezi nejzávažnější problémy patří ischemická choroba srdeční a její
komplikace, stavy po infarktu myokardu, operace na koronárních
cévách a arytmie.
• Často doprovázeny úzkostnými stavy, mohou precipitovat panickou
poruchu, vést k rozvoji deprese.
• Ještě častěji spojeny s méně zjevnými změnami na úrovni
adaptačních poruch, se ztrátou sebevědomí, pocity bezmoci,
přecitlivělosti, strachu z aktuálních nebo očekávaných ztrát.
• Reakcí na operaci srdce - často subjektivní pocity srdeční
insuficience, poruchy spánku, zlost, podrážděnost, konflikty
v partnerských vztazích a narušení sexuálních funkcí.
• Behaviorální faktory:
g Spolupůsobící při vzniku, např. osobnost typu A (viz dále),
hostilita, workhoholismus,
g Uplatňující se negativně při zvládání nemoci – vyhýbání se
aktivitám, pasivita či naopak nepřiměřená aktivita i přes poučení
ze strany lékařů, výkonově orientovaná schémata a s nimi
související hektický styl života.
KBT intervence:
•
•
•
Nácvik zvládání úzkosti snížil riziko kardiální mortality a recidivy infarktu
•
U„vysoce rizikových“ pacientů po IM se KBT ukázala být jednou
hned po operaci na koronárních cévách a užívání aspirinu
adaptačních poruch).
•
také zhodnocení stavu kardiovaskulární soustavy,
testování fyzické zdatnosti a zhodnocení typu osobnosti.
Diabetes mellitus
•
Diagnóza diabetes mellitus - důsledky pro psychické a společenské
fungování a vyžaduje věnovat hodně času a energie svépomocnému
zvládání. Nárok, aby pacient akceptoval potřebu komplexní změny
životního stylu
•
•
Chyby v dodržování režimu – komplikace - mohou ohrozit zdraví i život
•
Důsledkem frustrace z neustálé nutnosti kontroly svého stavu:
– měření glykémie
– aplikace inzulínu
– kontrolovaného příjmu potravy (doba, složení i množství jídla je
stanovená ).
Vyhýbavé chování (neúčast na společenských aktivitách, výletech do
přírody, táborech apod.) Myšlenky se často dotýkají:
– pocitů méněcennosti
– nesnesitelnosti kontroly a důslednosti při dodržování léčebného
režimu
– obav z pozdních komplikací – katastrofizace.
– ujišťování a zabezpečování ( „Mám u sebe dost jídla, inzulínu..)
zvládání hněvu), změny kognitivní (práce s myšlenkami a postoji, které jsou
zaměřené na výkon jako jediný cíl v životě) a změny fyziologické (relaxace,
Skorodenský 1991
Programy intenzivní změny životního stylu: Nejznámější program dr.
Deana Ornisha, který v první fázi má 12týdenní program s 3x týdně 5,5 hodiny
a ve druhé fázi 40týdenní program 2x týdně 4 hodiny (nízkotučnou dieta,
aerobní cvičení (cvičení ve vodě, chůze, rotoped a veslování), nácvik vládání
stresu - relaxace, jógy a meditace, psychoedukace ve skupině.
kromě běžných komponent KBT vyšetření (myšlení, postoje,
emoce, chování, důsledky, modifikující faktory) je důležité
času, snížení zátěže, pravidelný denní režim, nácvik komunikace a nácvik
cvičení).
při řešení psychických komplikaci kardiálních onemocnění
Hodnocení:
Ketterer 1993
V KBT postupná změna osobnosti typu A skrze změny chování (plánování
sekundární prevence (zvládání stresu, nácvik zvládání
(léčba deprese, nadměrných obav o zdraví, úzkostných a
Frasure-Smith 1991
z nejvýznamnějších metod ke snížení rizika dalších infarktů a kardiální smrti,
primární prevence (zdravý životní styl)
konfliktů, ovlivnění rysů A typu osobnosti)
•
Kardiální problémy – KBT programy
•
Sebe-sledování
g
většina pacientů s hypertenzí neprožívá žádné subjektivní
Kardiální problémy
•
nespolupráce v léčbě, špatná životospráva, zvýšený sympatikotonus,
častější depresivní, zlostné a úzkostné stavy, nadměrný příjem potravy,
nedostatek tělesného pohybu a zvládání stresu.
Stratégie:
g
inulinová rezistence, dysfunkce autonomního nervového
•
Základní problémy:
•
Behaviorální faktory komplikujícími zvládání nemoci: nespolupráce při
dodržování režimu (dietní chyby, sebepoškozovací chování, např.
záměrné vypínání inzulínové pumpy).
KBT model maladaptivního chování
u diabetes mellitus
Spouštěč: vysoká hladina cukru
v krvi
Chování: Přestává používat
předchozí strategie zvládání,
jí přes míru
Kognice: „Co když to
nedokážu zvládnout ?! Jsem k
ničemu!”
Diabetes mellitus - problémy
•
Role nemocného - posilována neustálou kontrolou ze strany
okolí - příbuzných, lékařů, diabetických sester, přátel, izolací
od vrstevníků, kdy trpí zejména dospívající,
•
Ke společenské izolaci a změnám v zaběhnutých vztazích
dochází i u starších diabetiků, u kterých je diabetická dieta
vnímána jako drastická změna dosavadních návyků.
•
Formulace problému - zaměřit na ty oblasti, ve kterých má
pacient nejvíce potíží. Nejčastěji jde o oblasti dietetických
pokynů, cvičení, monitorování krevního cukru a podání
inzulínu.
•
Z psychologických problémů se nejčastěji vyskytují
interpersonální potíže, pracovní stres, deprese a úzkost,
zlostnost, ale např. i fobie z jehel, strach z oslepnutí,
amputace apod.
„Myslel jsem, že to
dělám dobře…“
Zvýšená aktivace
sympatiku hyperglykémie
Obavy, úzkost, vztek
Snížená sebedůvěra
Bludný kruh maladaptivního chování u
pacienta s diabetes mellitus
Spouštěč: Matka se mě zeptala,
jestli jsem si měřil cukr
Proč se nestará o sebe,
pořád mě sleduje
1.Hádka s mámou
Vztek, frustrace
KBT u diabetes mellitus
•
Terapie se zaměřuje na řešení stresu a každodenních problémů
života s diabetem, na psychologické důsledky diabetických krizí a
na rodinné problémy pacienta
•
Cíle terapie se obvykle týkají snížení frekvence propadů nálady,
zlepšení jednotlivých prvků starostlivosti o vlastní osobu a přímého
nebo nepřímého zlepšení kontroly glykémie.
•
Psychoedukace – na akceptaci cukrovky a důležité kroky
životosprávy, typické psychologické problémy, které lidé s diabetem
mellitus mají.
•
Problémy s akceptací často souvisí se zkreslenými anebo
nepřesnými výroky o diabetu (např. „Lidé s cukrovkou se nikdy
nebaví“; „Lidé s cukrovkou musí jít dříve nebo později na
amputaci“). Akceptace se stává lehčí, pokud je diabetes spojován
s pozitivnějšími výroky a s vyšší efektivností udržování
životosprávy.
2.Odchod z domova –
vynechání večeře
Zvýšená kontrola rodiči
Nežádoucí změny glykémie
Tělesná reakce
– zvýšení
glykémie
Vnitřní postoje pro dobrou
komunikaci s pacientem
Při komunikaci s pacientem důležité následující vnitřní postoje:
Respekt a úcta – je důležité si vážit pacienta jako plnohodnotného člověka a
v rozhovoru mu dávat najevo, že je rovnocenným partnerem.
n Vřelá atmosféra – umožňuje pacientovy cítit se být přijatým a chráněným. Vyžaduje
soustředění se na pacienta a vytvoření si jeho „pozitivní diagnózy“.
n Důvěryhodnost – pacient k nám potřebuje získat důvěru, pocit, že jsme na jeho straně,
nevyzradíme jeho tajemství, fandíme mu, pomůžeme mu jak nejlépe budeme umět.
n Ochota naslouchat a rozumět - tím, že pacientovi věnujeme pozornost a čas,
vyjadřujeme, jak mu rozumíme, dáváme najevo, že mu chceme pomoci, zpevňujeme
terapeutický vztah, zvyšujeme pravděpodobnost, že bude dobře spolupracovat a
zvyšujeme jeho naději na zlepšení zdravotního stavu.
n Kongruence - ochota být sebou samým a nepředstírat pomáhá pacientovi, aby nám
mohl důvěřovat.
n Takt – s pacientem mluvíme citlivě a jemně, snažíme se jej nezraňovat a zbytečně
nevystavovat utrpení nebo studu. Pokud se nemůžeme dorozumět, je potřebné citlivě a
taktně hledat příčinu a nebát se ji jemně odstranit.
n Tolerance a flexibilita postojů – lidské postoje jsou různé a „pravdy“se liší. Pro dobrou
léčbu potřebujeme být tolerantní k všemožným postojům i různorodému chování a být
také ochotní někdy se vzdát svých dogmatických přesvědčení.
n
Sdělování nepříznivé zprávy
n
jasná a krátce formulovaná nepříznivá zpráva
včetně důsledků, které z ní vyplývají;
n
vysvětlení, proč tomu tak musí být;
n
umožnit pacientovi odreagovat negativní emoce;
n
empatie do pocitů pacienta;
n
nabídka možných řešení a pomoci, kroky, které
budou následovat.
ZÁKLADNÍ FÁZE PROCESU SMUTNĚNÍ
1) počáteční šok, popírání ztráty: její nepřijetí, který trvá
minuty, dny až týdny a může se projevovat protestováním,
nevěřícnosti nebo „očekáváním návratu“ zemřelého;
2) přechodné období akutního diskomfortu a sociální izolace:
trvá týdny až měsíce: postižený se často vrací ve vzpomínkách
k zemřelé osobě, izoluje se částečně od světa, vlnovitě
přicházejí tělesné příznaky distresu, objevuje se hněv,
iritabilita, pocity viny, neklid až agitace, ztráta dalších cílů a
motivace
3) restituce a reorganizace: může trvat měsíce až roky,
postižený se loučí se starou rolí a nachází si novou, vrací se
potěšení v životě, zapojení do sociálních kontaktů.
Období smutnění je spojeno s vyšší morbiditou a mortalitou.
INTERVENCE U PROCESU TRUCHLENÍ
Nekomplikované procesy truchlení a smutku
n
n
Většinou za účasti blízkých osob.
Zřídka vyžadují psychiatrickou nebo psychoterapeutickou intervenci
Komplikovaný proces truchlení
n
Vhodná intervence odborníka
Terapie pomáhá smutkové práci tím, že:
n
n
n
Informuje, co může postižený v tomto období očekávat, které
problémy se mohou objevit a co jsou přirozené reakce na ztrátu
podporuje plné vyjádření všech emočních stavů (včetně bolesti,
hněvu a ambivalentních pocitů k zemřelému) pomocí rozmluvy o
zemřelém, psaním dopisů na rozloučení, hraním rolí apod.
postupně pomáhá najít novou roli v životě, vytvořit novou sociální
síť a najít aktivity, které postiženému dávají smysl a potěšení.
Pokud je smutek komplikován depresí, je na místě podávat
antidepresiva, podobně je tomu při komplikací posttraumatickou
stresovou poruchou nebo jinou úzkostnou poruchou
SPECIFICKÝ SYNDROM
ZTRÁTY – TĚLESNÉ NAPĚTÍ
• tělesné napětí opakovaně ve vlnách trvajících
asi 20 minut
– stažené hrdlo
– dušnost
– dechová nedostatečnost → vzdychání
– Nedostatek svalové síly
– Intenzivní subjektivní úzkost = duševní bolest
• často vyvolané zmínkou o zemřelém,
přijímáním soustrasti
KOMPLIKOVANÉ PROCESY TRUCHLENÍ
• CHRONICKÉ SMUTNĚNÍ – častěji v případech, kdy vztah mezi
truchlícím a zemřelým byl velmi těsný, ambivalentní nebo závislý, nebo
když chybí truchlícími podpůrná sociální síť.
• HYPERTROFOVANÉ SMUTNĚNÍ - nejčastěji po náhlé, nečekané
smrti blízkého, kdy projevy smutku jsou extrémně intenzivní.
Tradiční smuteční rituály nejsou schopny ztišit úzkost a projevy
distresu. Hypertrofovaný smutek u jednoho člena rodiny může výrazně
narušit její stabilitu.
• ODLOŽENÉ TRUCHLENÍ - chybějící nebo inhibovaný proces
smutnění -výsledek dlouhodobého popření. Hněv a pocity viny se však
často objevují a komplikují průběh.
• TRAUMATICKÉ SMUTNĚNÍ - smutek je jak hypertroficky, tak
chronický. Popírání smrti blízkého, úzkostné příznaky, zabývání se
zemřelou osobou a okolnostmi úmrti, vulnerabilita, hyperarousal,
dysforie, někdy depersonalizace - neúměrně intenzivní a trvají dlouhou
dobu, narušují fungování postiženého, často vedou k sociální izolaci a
znemožňují plně vykonávat každodenní činnosti.
SPECIFICKÝ SYNDROM
ZTRÁTY (LINDEMANN 1944)
bezprostředně po smrti blízké osoby
• tělesné napětí
• pocit viny ve vztahu k zemřelému a příčinám jeho
smrti
• nepřátelské reakce
• ztráta modelu chování
• zabývání se představami o zemřelém
• objevení se rysů zesnulého v chování
SPECIFICKÝ SYNDROM
ZTRÁTY - POCITY VINY
• pocity viny ve vztahu k zemřelému
nebo příčinám jeho smrti
• pátrá po důkazech, že zemřelému
nějak neublížil
SPECIFICKÝ SYNDROM ZTRÁTY
– NEPŘÁTELSKÉ REAKCE
SPECIFICKÝ SYNDROM ZTRÁTY –
ZTRÁTA MODELU CHOVÁNÍ
• sklon reagovat podrážděně a zlostně (přejí
si nebýt obtěžování)
• nemožnost fungovat jako před ztrátou
• znepokojují nejen truchlící ale i jejich
blízké (bývají považovány za příznaky
blížící se duševní nemoci)
• malá schopnost dokončit nějakou
smysluplnou činnost
• může vést k ochladnutí vztahů
• uvědomují si, jak mnoho činnosti mělo
význam pouze ke vztahu k zemřelému a
nyní ztratilo svůj smysl
SPECIFICKÝ SYNDROM ZTRÁTY –
ZABÝVÁNÍ SE PŘEDSTAVAMI O
ZEMŘELÉM
• stále myslí na svého zemřelého a
mají – li možnost, chtějí o něm mluvit
• Neklid, tendence bezcílně se pohybovat
• vše dělají automaticky
NEKOMPLIKOVANÉ
TRUCHLENÍ
n projevy
na emocionální úrovní
n projevy
na tělesné úrovni
n projevy
na úrovni myšlení
n projevy
zármutku v chování
Kubíčková 2001
TRUCHLENÍ – PROJEVY NA
EMOCIONÁLNÍ ÚROVNÍ
•
•
•
•
•
•
•
•
smutek, zármutek, žal, hoře
sklíčenost
vymizení radosti
šok (hodiny až dny) – i u anticipovaného úmrti
touha (hledat ztracenou osobu)
TRUCHLENÍ – PROJEVY NA
EMOCIONÁLNÍ ÚROVNÍ
• hněv - představa přítomné nebo budoucí frustrace
– nemožnost zabránit smrti
– neschopnost představit si svůj další život
– musí se pohybovat
– navzdory únavě špatně usíná a brzy se budí
– připadá si, jako by byl někam hnán
• důležité téma terapie
– hněv přiměřeným způsobem zaměřený na zemřelou osobu
– hrozí přesun proti jiné osobě (zdravotní personál, příbuzní, bůh) –
hledání a potrestání viníka
strach
– že vše nezvládnout, že jsou odkázání jen sami na sebe
– uvědomění si vlastní smrtelnosti
úzkost – trvalý pocit psychického napětí
bezmoc a beznaděj (ze zármutku se „nikdy nemohou dostat“,
„život ztratil smysl“, už nikdy nebudou šťastní“)
– extrémně bezmocné se cítí především vdovy
• žárlivost a závist
– těžko se svěřují (všichni mluví hezky o zemřelém, pozůstalý
zůstává sám)
• vina a sebeobviňování
Kubíčková 2001
Kubíčková 2001
TRUCHLENÍ – PROJEVY NA
EMOCIONÁLNÍ ÚROVNÍ
•
•
•
•
•
•
•
osamělost – základní prožitek charakterizující truchlení, i když
truchlí více osob
opuštěnost – hlavně po ztrátě životního partnera (neumí si
představit, že by si našli někoho jiného, bojí se, že to sami
nezvládnou)
pocit omrzelosti životem – mohou vést až k TS úvahám, i když
je většinou nerealizují, zanedbávají své zdraví, často vede k
tomu, že umírají do roka
vysvobození – po smrti tyrana nebo nevyléčitelně nemocného
– zakazují si tento pocit
ulehčení – když blízký umíral ve velkých bolestech
radost a smích – paradoxní reakce
otupělost – vnitřní prázdnota, útlum, omámení (obranný
mechanismus před hrozícím zhroucením)
TRUCHLENÍ – PROJEVY NA
TĚLESNÉ ÚROVNÍ
• třes
• sevřené hrdlo
• změna intonace (když mluví o zemřelém)
• dušnost a dechová nedostatečnost
• svalová ochablost = slabost
• únava
• nedostatek energie
• zpomalenost v pohybech
Kubíčková 2001
Kubíčková 2001
•
•
•
•
•
•
TRUCHLENÍ – PROJEVY NA
TĚLESNÉ ÚROVNÍ
TRUCHLENÍ – PROJEVY NA
ÚROVNI MYŠLENÍ
svírání u srdce
senzorická přecitlivělost
nespavost
poruchy příjmu potravy (nechutenství, někdy
přejídání)
porucha imunitního systému
další: mdloby, poruchy vidění, zvýšená potivost,
svědění, vyrážky, gastrointestinální poruchy, ztráta
sexuální apetence, změny krevního tlaku, alergické
reakce, padání vlasů, poruchy krevního oběhu,
studené ruce a nohy, neobratnost – snadno zranění
•
depresivní myšlenky
– Už mě nikdo nepotřebuje
– Bez něho nedokážu žít
•
odmítání skutečnosti
•
•
•
•
zmatenost
•
sny o zemřelém
– myslí si, že to byl omyl
dezorientace
zabývání se představou zemřelého
pocit přítomnosti zemřelého
– iluzorní nebo halucinatorní zážitky – většinou příjemné
Kubíčková 2001
Kubíčková 2001
TRUCHLENÍ – PROJEVY
ZÁRMUTKU V CHOVÁNI
• pláč
• vzdychání
• hledání a volání (i v duchu, i u zvířat)
• únikové reakce (alkohol, drogy, léky, denní snění,
TRUCHLENÍ – PROJEVY
ZÁRMUTKU V CHOVÁNI
•
změny v sexuálním životě
•
•
rezignace na sociální kontakty
g
hyperaktivita, náboženské zanícení a mystika, únik
do nemoci, krajní forma úniku - sebevražda)
• změna stravovacích návyků
•
– není pro koho vařit, předplacení obědů jinde,
změna jídelníčku
Kubíčková 2001
ztráta apetence ale i promiskuita
vyhýbání se vzpomínkám na zemřelého (příznak
ambivalentního vztahu, příčinou může být snaha potlačit
negativní emoce k zemřelému)
g
rychlé zbavovaní se věcí zemřelého
g
hrozí komplikované truchlení
vyhledávání míst nebo předmětů, které zemřelého připomínají
g
z bytu dělají muzeum zemřelého – mumifikace
g
nošení věcí zemřelého, spaní v jeho posteli apod.
Kubíčková 2001
Cíle
INTERVENCE U PROCESU TRUCHLENÍ
Nekomplikované procesy truchlení a smutku
• Přijmout ztrátu jako realitu
• Prožít zármutek
• Zadaptovat se ve světě ve kterém
schází ten, kdo umřel
• Citově se odpoutat od zemřelého a
investovat do jiného vztahu
n
n
Většinou za účasti blízkých osob.
Zřídka vyžadují psychiatrickou nebo psychoterapeutickou intervenci
Komplikovaný proces truchlení
n
Vhodná intervence odborníka
Terapie pomáhá smutkové práci tím, že:
1. Informuje, co může postižený v tomto období očekávat, které
problémy se mohou objevit a co jsou přirozené reakce na ztrátu
2. podporuje plné vyjádření všech emočních stavů (včetně bolesti,
hněvu a ambivalentních pocitů k zemřelému) pomocí rozmluvy o
zemřelém, psaním dopisů na rozloučení, hraním rolí apod.
3. postupně pomáhá najít novou roli v životě, vytvořit novou sociální síť a
najít aktivity, které postiženému dávají smysl a potěšení.
Pokud je smutek komplikován depresí, je na místě podávat antidepresiva,
podobně je tomu při komplikací posttraumatickou stresovou poruchou
nebo jinou úzkostnou poruchou